Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности личности больных депрессиями юношеского возраста и ее динамика на преморбидном этапе (клинический и патопсихологический анализ)

г: од

11аправах рукописи_

МАКСИМОВА Мария Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЯМИ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА И ЕЁ ДИНАМИКА НА ПРЕМОРБИДНОМ ЭТАПЕ (клинический и патопсихологический анализ)

14.00.18. - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор МЛ. Цуцульковская

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки профессор Б.В. Шостакович - доктор медицинских наук Э.Б. Дубницкая

Ведущая организация-

Московский НИИ Психиатрии МЗРФ.

//

Защита состоится «у» июня 2002 года в /КУчасов На заседании диссертационного совета Д 001.028.01 В Научном центре психического здоровья РАМН По адресу: 115552, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центр психического здоровья РАМН. Автореферат разослан «¿¡Л апреля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук И.Ю.Никифорова

Р^зэ. 6о

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ктуальность исследования

Юношеский возраст характеризуется большой частотой дебютов депрес-1вных состояний. При этом, несмотря на значительное синдромальное сходство ■озрастной изоморфизм), юношеские эндогенные депрессии непсихотического зовня обладают разной нозологической пр!фодой: эти состояния могут быть роявлением эндогенного аффективного заболевания, иметь шизофренический :нез, либо развиться в рамках пубертатной динамики психопатий. На совре-енном этапе многие исследователи уделяют большое внимание изучению фак-эров, не только оказывающих влияние на клиническую картину депрессии, но и юсобных дать информацию относительно особенностей дальнейшего течения юолевания и его нозологической принадлежности. В связи с этим особое значение жобретает изучение особенностей преморбидного периода и той конституциональной почвы, 1 которой развивается болезненное состояние. Вместе с этим, при исследовании данной роблемы на популяции больных депрессиями, в одних случаях отмечается тен-гнция ограничиваться ориентацией на использование только стандартизирован-ых психодиагностических и клинических методик (тестов, шкал, опросников и д.), в других - отдавать предпочтение только клинико-психопатологическому одходу, данные которого, при всей тонкости и глубине, с трудом поддаются ишдизации и статистической оценке. В связи с этим, особое значение приобре-1ет целостный анализ особенностей личности больного, включающий как кли-ико-психопатологический подход, так и использование различных психодиагно-гических методов.

В настоящее время существует несколько направлений в оценке взаимо-зязи личностных особенностей и клинической картины заболевания. Так, одни сследователи отводят решающую роль конституционально-генетическим харак-гристикам, рассматривая их как определяющие дальнейшее течение и проявле-

-1-

тая заболевания (Schneider К., 1928; Kretschmer Е., 1930; D.Klein, G.Milk 1993); другие отмечают лишь пшшпастичесгое шдаие премсрбадного личностного скла на клиническую картину депрессии (Zerssen D. Von, Asukai N., Tsuda H., Ono Y., Kiza Y., Cho Y., 1997); третьи выделяют определенные личностные черты, как предрасюлага щие к развитию депрессии. (Abracham К.,1912; Shimoda M.,1941; Perris С. et al., 198 Kraus А.Д985; Tellenbach H.19B6; Akiskal H.S.,1989). Некоторые исследователи boo6i отрицают существование взаимосвязи между возникновением эндогенной депрессии и iç морбвдной струюурой личности (Stern W.,1919; Tolle R.,1987). Многие авторы отда предпочтение типологическому разделению бальных аффекгавным расстройством в соотш схвии с личностным характеристиками (Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л.,1970; Владим: рова Т.В.,1987; Борисова O.A.,1989; Гиндикин В .Я, Гурьева В.А.,1999).Балыпинс во современных исследователей стремятся выявил, ведущий поведенческий паттерн у болып депрессией (Siever L.J., Bernstein D.P., Silverman J.M. 1991; Klein D., Miller G. 199 Keller M.B., Hirschfeld R.M.A., Hanks D. 1997; Банников Г.С., 1998). Так, часть иссг дователей, опираясь на DSM-3-R, указывает на преобладание в структуре личности бальш депрессией зависимого и уклоняющегося шперш поведения (Siever L.J., Bernstein D.I Silverman J.M. 1991), другие на преобнадзние пограничного (Klein D., Miller G. 1993), даже шизотапического паттерна (Siever L.J., Bernstein D.P., Silverman J.M.,1991). Bn-ere с этим, большинство исследований проведено на популяции бальных зрелого возраст Трудности изучения конеппуциональноличностнош склада у больных с дебютировали депрессии в юношеском возрасте в большой степени связано с тем, что это период динамик ского ффмирования личности, на протяжении которого особенно большое значение приобр тают кргоовые и средовые влияния.

Все выше сказанное свидетельствует о недостаточной изученности конеппупиональн личностных характеристик, их динамики в преморбидном периоде у больных депрессия} юношеского возраста и их роли в генезе заболевания.

Деяьн задачи исследования

Целью настоящего исследования является определение особенностей лич-юстной структуры и их динамики в преморбидном периоде при депрессиях оношеского возраста, выявление соотношения этих параметров с клинической сартиной депрессии, оценка их нозологического и прогностического значения. Соответственно, в работе решаются следующие задачи:

■ клинико-психопатологическое изучение личностных особенностей при депрес-;иях, возникающих в юношеском возрасте.

■ характеристика преморбидного периода у больных юношескими депрессиями 'включая этап раннего онтогенеза, особенности протекания возрастных кризов, таличие. и вид патологических эпизодов). ,,. • .

• определение особенностей соотношения выделенных конституционально-тичностных типов (с учётом характеристик преморбидного периода и данных психодиагностических тестов ТС1-125 и БР(2-74) с клинической картиной депрес-:ивных расстройств в юношеском возрасте, а также их нозологической принад-тежности.

■ выделение основных параметров личности больных юношескими депрессиями I преморбидного периода (наличие и тип раннего дизонтогенеза, особенности тротекания возрастных кризов, наличие и вид патологических эпизодов), значимых для их диагностической и прогностической оценки депрессий в юношеском зозрасте.

Научная новизна ,

Впервые предпринята попытка комплексного изучения личностных особенностей и их динамики у больных депрессиями юношеского возраста, что позво-тило не только выявить конституционально-личностные особенности больных и характеристики их динамики в преморбидном периоде при различных нозологических фррмах, но и определить характер их статистического соотношения. В результате проведенной работы определены консппуционально-личностные, особенности бсшь-

бальных дегрессиями юношеского возраста, дана их типология, приведены характерисга преморбвдного периода, свойственных определенным личностным типам, установлены корр ляции между личностным типами, особенностями преморбвдзого периода и нозопогачеш принадлежностью заболевания, в рамках которого развилось депрессивное состояние.. Вьщея ны параметры, значимые доя дифференциально-диагностической и прогностической оценок. Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возн каюших при клинической квалификации депрессий юношеского возраста Разработанная ли носшая типология (с учетом характеристик преморбвдного периода) и выделенные параметр личности и преморбнщюш периода способствуют четкому клиническому и юзолотческ» разграничению депрессий, возникающих в юношеском возрасте, а также важны для прогност ческой оценки.. Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологического дистюнсе] №-21, медико-педагогическош лечебно-реабилитациошюго подросткоюго цгтра ПБ №-15 городской специализированной поликлиники (юродского молодежного центра) №-156 г. М сквы, а так же использовались три разработке методических рекомендаций «Юношеские эцд генные дегрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)», ушержде ных Министерством Здравоохранения России в 2000 году. Метод ические рекомендации и др гие результаты исследования могут быть использованы в работе врачей психиатров, что пом жег обеспечению более ранней диагностики, а также будут полезны для решения прогаостич ежих задач.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 9 научных публикация: список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссе{ тационной работы доложены на конференции молодых психиатров России «Пст хическое здоровье населения России» (Москва, март 2001 г.), на конференци молодых учёных, проведенной в НЦПЗ РАМН (май 2001 г.), а также на межотд< ленческой конференции НЦПЗ РАМН (11 апреля 2002 г.).

>бъём и структура работы

Диссертация изложена на _страницах машинописного текста (основ-

пой текст -_, указатель литературы -_) и состоит из введения, шести глав

(обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; основные конституционально-личностные и преморбидные характеристики больных юношескими депрессиями; нозологическая оценка юношеских депрессий; психологические особенности больных юношескими депрессиями по данным психодиагностических шкал (TCI-125 и SPQ-74); личностные характеристики больных юношескими депрессиями по данным эксперементально-психологического исследования), двух приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель

содержит_наименования (из них отечественных -_, иностранных -_).

Приведено_таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор мед. наук проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН A.C. Тиганов).

Изученную выборку составили 144 пациента (100 муж., 44 жен.) юношеского возраста (от 16 до 25 лет), проходивших стационарное лечение в период с 1997 по 2001 г.г.. с депрессивными состояниями непсихотического уровня в рамках различных клинико-нозологических форм (малопрогредиентной шизофрении, циклотимии юношеского возраста, психопатии на этапе формирования).

Критериями включения больных в обследуемую группу являлись: 1) возраст больных от 16 до 25 лет; наличие депрессии, соответствующей критериям депрессивного эпизода легкой, умеренной и тяжелой степени по МКБ-10 (рубрики F-31.3, F-31.4, F-32.0, F-32.1, F-32.2).

Критериями исключения являлись: 1) наличие выраженны

хронических соматических заболеваний, тяжелых черепно-мозговых травм : других органических поражений. 2) наличие галлюциноторных, бредовых, ката тонических, онейроидных*проявлений в картине депрессии.

Наряду с подробными клиническими историями болезни для возможног проведения статистического анализа на всех обследованных больных были за полнены стандартизированные карты формализованной оценки основных показа телей преморбидного периода, личностных характеристик и клинических пара метров депрессивного состояния. Помимо клинико-психопатологического изуче ния, были использованы патопсихологический, эксперементальнс психологический и психодиагностический методы исследования (методики ТС1 125 и SPQ-74), которые позволили не только оценить такие параметры, как урс вень избирательности познавательных процессов, характеристика социально перцепции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации регуляции деятельности, особенности энергетических ресурсов личности, xapai теристики эмоциональности и стиля межличностных отношений, но и объективг зировать полученную типологическую дифференциацию. Для оценки выраженной депрессии использовалась шкала Гамильтона. Технологически программы психодиа1 ностических тестов были выполнены на языке программирования Visual Basi 6.0. Статистическая обработка и подсчет показателей производился в пакете кок пьютерных программ Statistica 5.0.

Результаты исследования

На основании оценки совокупности характеристик индивидуальнс личностных особенностей обследованных больных, определяемых как при клг ническом, так и эксперементально-психологическом и психодиагностяческо! исследованиях, были сформированы группы случаев, сходных между собой по ряд основных параметров, которые позволили выделить семь конституциональнс личностных типов, характерных для больных депресииями юношеского возраст.

мозаичные шизоиды» (17,3%); «пассивные шизоиды», (9%); сеизитивные шизоиды», (14,6%); «истерошизоиды», (15,3%); «истеропсихасте-ики», (13,2%); «психастеники с тревожно-мнительными чертами», (10,4%); эмоционально-неустойчивые», 12,5%. Кроме перечисленных выше, среди об-недованных больных встретились личности типа «гипертимных» (2,7%), сте-ичньге шизоиды (1,3%) и истерические личности (2,%), однако, вследствие своей алочисленности и редкой встречаемости в изученной выборке, они не были ыделены в отдельные группы, использованные в работе для установления ряда гшнико-патогенетпческих и клинико-прогностических корреляций.

Тип "мозаичные шизоиды" (25 наблюдений - 17,3%), характеризовался очетанием основной шизоидной направленности личности (более или менее ыраженные аутистические установки, трудности контакта, эмоциональная иссоциация по типу психэстетической пропорции) с истериче-кими, психастеническими, возбудимыми чертами.

Тип ''пассивные шизоиды" (13 наблюдений - 9%), характеризовался, наряду выраженными шизоидными чертами, некоторым снижением в сфере эмоций, обуждений и активности.

При типе «сензитивные шизоиды» (21 наблюдении - 14,6%), в личностном труктуре больных, наряду с шизоидными особенностями, выявлялись овышенная чувствительность, впечатлительность, легкая ранимость и бидчивость.

Тип личности, сочетающий истерические и шизоидные черты (22 больных -5,3%), при преобладании шизоидных черт, характеризовался наличием стерических проявлений в виде склонности к фантазированию, потребности в ризнании, внешней эксцентричности и оригинальности интересов и увлечений, месте с этим выявлялась изменчивость настроения и черты реактивной абилыюсти.

Тип личности, сочетающий в себе истерические и психастенические черт (19 больных -13,2%), включал пациентов, у которых при преобладании истерич! ских черт в характере (выраженная потребность нравиться окружающим, демо] стративность, яркость эмоциональных проявлений при некоторой их поверхное ности, склонность к манипулятивному поведению, эгоцентризм, честолюби' имели место такие характерологические черты, как ранимость, впечатлител; ность, склонность к тревожным опасениям к утрированному самонаблюдении рефлексии ц длительной фиксации отрицательно окрашенных аффектов.

К типу личности «эмоционально-неустойчивые» (18 случаев - 12,5%) бьи отнесены больные, в структуре личности которых на передний план выступал особенно ярко проявляющиеся признаки аффективной и эмоциональной лабил ности, <в сочетании с выраженной импульсивностью, склонностью к аутодестру: тивным поступкам, а иногда девиациями в сфере влечений; кроме того, для пац] ентов с этим личностным типом была особенно свойственна нестабильность пр формировании объектных (межличностных) отношений.

Наряду с определением типа конституционально-личностной структур больных юношескими депрессиями, в работе была предпринята их клиник! нозологическая оценка. Анализ полученных данных выявил нозологическою гетероге ность исследуемой нами выборки По нозологической принадлежности обследованные бстыл образовали три группы. Первая группа (31,9%), включала в себя пациентов, у кот рых наряду с депрессивным состоянием, квалифицируемым, в большинстве сл чаев, как умеренно или легко выраженный депрессивный эпизод — рубрики Б 32 и 32.0 по МКБ-10, была диагностирована малопрогредиентная шизофрения (пи зотипическое расстройство, рубрика Б 21); Вторую группу (38,9%) составш больные, у которых депрессивное состояние, обычно легкой и средней степен (Р,32.0и 32.1) являлось фазой в рамках формирующейся психопатии (расстро: ства личности, рубрика Б 60). В третью группу вошли больные, у которых энд генная депрессия развилась как проявление циклотимии юношеского возраст

ipn этом, депрессивное состояние соответствовало рубрикам F-31.3, F-31,4, F-32.1 F-32.2 по МКБ-10, то есть, представляло собой умеренный или тяжелый эеккурентный депрессивный эпизод в рамках как моно, так и биполярного тече--шя аффективного расстройства. Эти больные составили 29,2% от общего числа зыборки.

Сопоставление выделенных нозологических групп больных юношескими депрессиями по частоте встречаемости отдельных типов личности выявило четкие различия между ними. Проверка статистической достоверности, проведенная по критерию ~/2 Пирсона, эбнаружила достоверность данных различий (Р<0,05; что соответствует уровню значимости - 95%). В группе больных малопрогредиенгаой шизофренией (шизотпическим расстройством) отмечалось явное преобладание личностей шизоидного круга. Так, одну из щзух крупных подгрупп составили мозаичные шизоиды (543%). У большинства больных этой подгруппы уровень личностных аномалий соответствовал конституционально психопатическому, а у некоторых других - псевдопсихопатпческому уровню, то есть вариашу личностной динамики, характертующейся процессуальными чертами. Вторую крупную подгруппу составили личности типа «пассивных шизоцдов» (28,3%). Уровень личностных аномалий в этой подгруппе практически во всех случаях соответствовал варианту псевдопспхопатш. Больные других личностных складов в этой группе (сензотивные шизоиды, стеничные шизоиды, эмоционально-неустойчивые) составили в целом 17,3%. Уровень личностных аномалии у этих больных варьировал от акцентуации характера до псевдопспхопатш i.

В группе пациентов, у которых депрессия в юности развилась в рамках формирующейся психопатии (расстройства личности), преобладали следую щйе личностные типы: личности, сочетающие в своей структуре истерические и психастенические черты (28,5%); личности которые характеризовалась сочетанием шизоидных и истерических черт (39,3%). У пациентов этих двух подгрупп, в соответствии с МКБ-10, было диагностировано смешанное расстройство личности (рубрика F-61). 26,8% составили личности типа эмоционально-неустойчивых1

(рубрика F-60.3). Незначительный удельный вес (5,35%) в этой групп заняли истерические личности (F-60.4). Уровень личностных аномалий всех эти больных закономерно расценен как психопатический. Установленное нами мне гообразие характерологических девиаций у психопатических личностей в юне шеском возрасте, парадоксальное сочетание взаимоисключающих личностны черт (например, психастенических и истерических), наблюдаемое в некоторы случаях, по-видимому, связано с известной мозаичностью личностных проявле ний на этапе формирования психопатии.

В группе больных циклотимией юношеского возраста (аффективным рас стройством) наблюдалось явное преобладание личностей типа психастенически с тревожно-мнительными чертами (35,7%), характерологические особенности : поведенческие паттерны которых феноменологически были близки тревожному (укле няющемуся) и зависимому личностньм расстройствам по МКВ-10 (рубрики F-60.6 и F-60.7); также личности, по своему ; психическому складу относящиеся к сензшивным шизоида (40,5%), феноменологически близкие шизоидному расстройству личности (рубрика F-60.1 Оставшиеся 23,8% в целом составили другие консттауционально-харакгеролошческих типо (гипергимные (F-60.8), истеропсихастеники (F-61.0), эмоционально-неустойчивые (F-60.3) Практически у всех бальных циклотимией юношеского возраста уровень личностных рас сгройств был оценен как акцентуация характера.

Достоверность установленных клинических закономерностей была проверена с помощы психодиагностических методик. Эта часть работы проводилась совместно с отделом кпишгк ской психологии НЦПЗ РАМН; руководитель - С.Н Ениколопов. Был использован Опрос ни структуры личности и темперамента (TQ-125), созданный CCloninger с соавторами, (апробг ция и адаптация этого опросника была проведши АЕ. Бобровым, СЛ. Еншсолоповым, AI Ефремовым в 2001г.). Полученные результаты сравнивались с таковыми в группе здоровы того же возраста (158 человек).

Были выявлены достаточно существенные различия в показателях как между больны разных консппуцнонально-личносшых типов, так и нозологических групп. Бальные малопс

-ю-

редиеншой шизофренией характеризовались низкими показателями по шкалам «Поиск новиз-ты» (7,7 при нормативном показателе-10,3), и «Зависимость от вознаграждения» (5,04 при нормативном показателе-7,65), что связано с нарушениями ишребноспю-мопшащюшюй сферы., зыраженной социальной отгороженпосшо, снижением эмоционального резонанса, низкой люсобносгью к кооперативной деятельности, характеризующими этих бальных. Показатели по лкале «Трансцендентность Я» у больных шизофренией оказались завышенными по сравнению : труппой нормы и двумя другими нозологическими группами (7,11 три нормативном показате-те-5,6); повышение значений по этой шкале указывает на определенное своеобразие суждений и дерархии ценностей, амбивалентность, тенденция к «магическому мышлению», высокую устойчивость к апуапиям «двойственности», что, является характерным как для шизоидов так я пациентов, сградаоших шизотипическим расстройством.

Для больных, у которых депрессия развилась в рамках формирующейся психопатии, эказалост. характерным сочетание высоких показателей по шкалам «Поиск новизны» (15,03 при нормативном значении - 10,31) и «Избегание вреда» (11,84 при нормативном показателе-7,65) с заниженными значениями шкал «Зависимость от вознаграждения» (5,13 при нормативном показателе - 7,65) и «Самонаправленность» (13,50 при нормативном показателе 14,89), что связано с такими чертами личности этих больных, как неустойчивость самооценки, выраженная склонность к импульсивным реакциям, аффективная нестабильность и эмоциональная незрелость. Кроме тою, значительное и равномерное повышение показателей по шкалам «Поиск новизны» и «Избегание вреда» свидетельствует о сосуществовании разнонаправленных тенденций: склонности к постановке нереалистичных целей, неоправданно завышенная самооценка, с одной стороны, и склонность к опасениям, сомнениям, высокая мотивация избегания неуспеха - с другой. Взаимодействие этих противоположных личностных качеств порождает хронический внутренний конфликт по типу «приближение - тбегание», что, по мнению авторов, повышает вероятность развили депрессии с высоким риском суицидального поведения.

В группе больных циклотимией юношеского возраста в большинстве случаев отмечалось сочетание низких показателей по шкалам «Поиск новизны» (6,93 три нормативном показателе -10,31), «Настойчивость» (1.8 при нормативном показателе -

2,11) и «Самонаправленность» (13,7 при нормативном показателе -14,9) со значи тельным повышением по шкалам «Зависимость от вознаграждения» (11,07 пр нормативном показателе -7,65) и «Сотрудничество» (21,93 при нормативном значе нии-17,98), что связано, по видимому, с такими чертами обследуемых, как спо собность к эмпатии, тревожность, склонность к сомнениям и опасениям, тен денция к социально одобряемому поведению, выраженная потребность в пози тивной оценке своей деятельности со стороны окружающих, определенный кон формизм, высокая способность к кооперации.

Поскольку в исследуемой выборке имелись больные с диагнозом малопро гредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство), то было проведен! дополнительное тестирование пациентов по методике 8РС2=74 (методика выра жеиности шизотипических черт) с целью установления отличий этой группь больных от двух других. В настоящей работе методика использовалась с цельк подтверждения и уточнения различий между больными малопрогредиентно] шизофренией и двумя другими формами психической патологии, а такж контрольной группой, состоящей из 55 здоровых.

Из полученных результатов видно, что в фуппе больных малопрогредиенгной шизофре нией значения факторов «шлерперсональные отношения», «когнигивно-перцегливный дефя ЦИ1» и: «дсзорганизащшя», составляющих структуру методики 8Р(2-74, значительно превос ходят показатели д вух других нозологических 1рупп и кошрсшьной выборки. Другими словам! у этих бальных установлено соответствие практически всем диагностическим признакам шизе типического расстройства по МКБ-10. Следовательно, можно сделать вывод, что резулкгать полученные при применении «Методики выраженности шизотипических черт» подтверждаю данные о нозологической принадлежности больных этой группы, полученные традиционныр клиническим способом.

Полученные данные позволили заключить, что обе использованные нам) психодиагностические методики (ТС1-125 и 8Р(2-74), с достаточной степеньк достоверности выявляют различия личностных характеристик больных, как пр!

равнении друг с другом, так и с показателями, полученными в гормативной выборке. Это свидетельствует о том, что определение с помощью (сиходиагностических тестов личностных маркеров юношеских депрессий может жазать помощь при установлении диагноза заболевания и прогноза его течения.

В работе также было применено эксперементально-психологическое иссле-ювание (проводимое совместно со старшими научными сотрудниками отдела :липической психологии В.П. Кринкой и Т.К. Мелешко), в котором использова-шсь методики, направленные на оценку уровня избирательности познавательных фоцессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, I также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные данные свидетельствуют о представленности во всех трех нозологических группах, хотя и в шравной степени, таких параметров, как снижение избирательности познава-•ельтгых процессов (актуализация необычных, нестандартных, латентных свойств I отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей), тенденция к иироким обобщениям, символичность и необычность опосредованных образов, )собый когнитивный стиль, связанный с высоким уровнем абстрактности, креа-"ивностью, выбором нестандартных стратегий при решении мыслительных задач, выявленные особенности, обусловлены, по видимому, юношеским возрастом »бследованных больных, который оказывает определенное влияние, как на орга-шзацию познавательных процессов, так и на особенности когнитивного стиля и юциалыюй перцепции. Кроме того, по данным эксперементалыго-юихологического исследования, в группе больных малопргредиентной шизофре-гией наблюдалось значительное снижение инициативности, уровня мотивации, ¡еленаправленности и осуществления контроля деятельности, свидетельствую-цее об общем снижении психической активности. У больных циклотимией по-Юбиые изменения личности практически отсутствовали, а больные формирующейся психопатией по большинству показателей занимали промежуточное положение. !ажно подчеркнуть, что наиболее выраженные различия между сопоставляемыми

нозологическими группами были выявлены по социально-личностньи характеристикам. В наибольшей степени коммуникативная функция оказалас нарушенной в группе больных малопрогредиентной шизофренией, где отмечает ся выраженное снижение способности к спонтанному (инициативному) и деловс му общению. По результатам, полученным после выхода больных из депрессш каждая из Сопоставляемых групп обнаружила свои особенности по показател! личностной самооценки: для большинства больных малопрогредиентной шизос) ренией была характерна заниженная самооценка, для группы больных с формг рующейся психопатией — противоречивая, для группы больных циклотимией завышенная самооценка.

Результаты, выявленные с помощью эксперементально-психологическог исследования, во первых, обнаруживают корреляции с показателями психодиа] ностических тестов ТС1-125 и 8Р(^-74, а во вторых, в значительной степени под тверждают, а также уточняют и дополняют клинические данные.

При детальном изучении, кроме приведенного выше, выявились четкие корреляции мевд личнхлным типом больных, клининопакопатолопиесжими особенностями дегрессии, разви шгйся в юности и её нозологической природой. Так, депрессш у мозаичных шизоидов отлич; лись Малой представленностью тимическош компонента и носили затяжной характер. Д -этого личностного типа были в большей степени свойственны депрессии, ведущими в карпп которых были обсессивно-компульсивные (32%), ипохондрические (16%), деперсонализацио] ные (12%) расстройства, а так же со сверхценные образования (12%). Аффекпшная составляй шая в большинстве случаев была представлена сочетанием адинамии и тревога. Обращает I себя внимание как разнообразие типов депрессий, так и полиморфизмом синдрс мальных проявлений внутри одной клинической картины, встречающееся у да! ного личностного варианта. Для пассивных шизоидов были характерны апато динамические депрессии с рудиментарными психопатоподобными и неврозоп добными проявлениями, обращала на себя внимание высокая частота встречаем ста депрессий с синдромом ЮАН (61,5%), в клинической картине которого пр

бладалн когнитивные нарушения по типу искажения и дезавтоматизации. десь депрессип в большинстве случаев так же характеризовались затяжным еч78ением.

Среди пациентов с диагнозом психопатии на этапе формирования (расстройства лично-ш) наблюдались несколько иные соотношения межпу типом личности и клинической картиной епрессии в юности. Так, для личностей, сочетающих в себе истерические и психастенические ерш, были характерны депрессии с тревожно-фобическими (42,1%) и психастеноподобными ассгройствами (31,5%), на фоне преобладающего аффекта тревоги. В группе истсрошюоидов реобладош депрессии типа экзистенциальных (54,5%), с формированием определенного, часто :!ерхпенного мировоззрения, а так же деперсонализационные депрессии с невротической (исте-ической) деперсонализацией (273%). В струюуре аффективной составляющей этих депрессий тачгоельный удельный вес занимало сочетание дисфорического и тревожного компонентов. У эльных, соответствовавших эмочионально-неусгойчиюму расстройству личности, возникали гпрессии с преобладанием дисфорического аф<[)екта и гебоидные депрессии с нарушением опадения и влечений (55,5%) и депрессии «с психогенным содержанием» (27,7%), которые ередко сопровождались импульсивными, часто аутошрессивными дейстаиями. Для истеро-псоидного и эмощюнально-пе^сгойчивого типов бьша характерна высокая частота суиццпальных опыток тш)'люш1юго и демонстративного характера (45,5% и 61% соответственно). Обрашз-г на себя внимание преобладание эндореактивного механизма возникновения депрессии у всех эльных с диап юзом формирующейся пст 1хопатии, независимо от типа личности.

У бальных циклотимией юношеского возраста, для обоих наиболее часто встречаемых ячносгаых типах (сеютивных шизоиды, и психастеники с тревожно-мнительными чертами) али характерны депрессии с картиной синпрома ЮАН (47,6% и 40% соответственно), но в гличие от больных шизофренией, здесь имел место вариант синдрома ЮАН с преобладанием згштшных нарушений по типу торможения. Для пспхастешнеских личностей достаточно 1СТЫМИ, помимо депрессий с картиной ЮАН, были «пснхастеноподобные депрессии» (46,6%) для сензтивных шизоидов - ипохощджческие депрессии с доминированием сомаговегетатив-зК расстройств (23,8%). Эта депрессии характеризовались сочетанием тоски, адинамии и трево-

га, с достаточной представленностью, по сравнению с другими нозологаческю группами, витального компонента в виде правильного суточного ршма, расстройств сна, апг лига, снижения веса. У всех бальных циклотимией юношеского возраста отмечается значигаг ное преобладание аугохгонного механшма возникновения депрессий.

Важным аспектом исследования являлось определение особенностей динамики личное бальных в преморбцдном периоде, Изучались особенности раннего развитая, характер прота ния возрастных кризов и наличие патологических эпизодов. Эти д анные сопоставлялись с тага личности больных и их нозологической принадлежностью. Установлено, что мозаичных и зоцды и пассивные шизоиды, то есть личностные типы, наиболее часто встречаемые при маг протредиеншой шизофрении, имеют значительные различия в характере протекания премс бцдного периода. В анамнезе пациентов юфуппы мозаичных шизоидов преоблад али приз! ки дизонгогенез по типу «искаженного» (в 76% случаев). Ершовые периоды, как правк протекали утрировано (64%) или же носили патологический характер (24%). Для них бы свойственно обилие психопатоподобных и неврозоподобных проявлений выражающихся нарушениях поведения, расстройстве адаптации своеобразной личностной хрупкости, про; ляюшейся в легкости возникновения тревожных, фобических, обсессивных симптомов, дай тельных стереотипий, возникавших спонтанно и носящих признаки стертых процессуаши черт. Пубертатный криз носил утрированный или патологический характер и сопровождо признаками дезадаптации, невроооподобными симптомами, появлением своеобразных све] ценных увлечений, часто по типу «юношеской метафизической интоксикации», которые хар теризовались абстрактностью, оторванностью от реальности, и, по большей части, были ш продуктивны. На момент обследования у большинства больных данного типа выявлялись с чегливые признаки психофизической незрелости в виде парциального инфантилизма

Для личностей типа «пассивных шиюцдов», напротив, было характерно наличие приз ков задержанного дазонтогенеза (76,9%), сглаженное протекание детских и пубертатного кри вых периодов, либо появление в эти периоды незначительных неврозоподобных и психош подобных расстройств не связанных с общим психическим складом. Обращали на себя вше ние признаки выраженной психофизической незрелости, представленной, практически во в<

лучаях, тотальным инфантилизмом. По миновании клинически очерченной де-[рессии у больных малопрогредиентной шизофренией не происходило полной )едукции позитивных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; бо-гее отчетливыми становились негативные изменения личности в виде аутизации, ■моцпональной нивелировки, снижения психической активности.

В группе формирующейся психопатии (расстройства личности) у больных уже с детства проявлялись те или иные аномальные черты, указывающие на возможное формирование в ¡удутцем соответствующей nci ixonan иеской структуры. Для всех личностных типов было войсгвенно раннее развитие с признаками ускоренного ддоонтогеиеза У пациентов отмечалась [егкосгью появления тревожно-фобических симптомов, отличавшихся психологической по-[ятносгао, простотой и быстро обходивнгихся без последствий. Невротические проявления по ремени возникновения были приурочены к детским крюовым периодам, протекавшим чаще трировано, либо появлялись после незггачшельной психогенной провокации. Помимо реактив-гой лабильности, для этих больных была характерна легкость возникновения кратковременных пизодов снижения настроения, наблюдавшихся у больных с детства и усиливовшаяся к пирату. Эш состояния возникали либо аугохтонно, либо в связгг с различными провоцирующими моторами, представленными сомаго- и психогеншми. Пубертатный криз в большинстве слу-:аев протекал ярко, утрировано, с выраженными реакциями оппозиции, отстаиванием собст-енной самобьпности и независимости. При этом, для истерошизоидов было характерно сверх-[ентгое увлечение философией, необычным направлениям в музыке и искусстве; истеропсиха-теникам было свойственно формироватпте сверхценностей, связанных со сферой межличностных оношений; у личностей тина эмоциоттально-неустойчивых. пубертатный период харакгеризо-ался вьграженными девиациями поведения, эпизодическим употреблением алкоголя и психоак-ивньгх веществ. В пзбертатный период у всех больных этой тгозалопнеской группы, снижение истроения в бальшшгстве случаев так же носило эцдореактивный характер и было тесно связа-ю с психотравмирующей ситуацией, которая имела высокую индивидуальную значимость и тражала особенности личностного реагирования больных. В этих случаях можно говорить о иличие механизма «ключевого переживания, при котором характерологические черты опреде-

ляюг субъективную значимость психотравмы. При этом, как правило, происходило усилена конспиупионально обусловленных личностных характеристик. Ввдмо, можно говорил, о •п® что подобные аффекшвные расстройства при формировании психопатии в подростковом юношеском возрасте занимают промежуточное положение между реакгавными и эндогенным депрессиями. В рамках субдепрессивных состояний в подростковом возрасте у этой групп больных в значительной степени актуализировались темы, отражающие специфическую ва растную проблематику: поиск смысла жизни, собственного предназначения, трудности взаимс отношений со сверстниками, недовольство своей внешностью и т. д. Эта состояния протекал на субюшническом уровне и не требовали сшщонирования. У большинства больных, с диапи зом расстройства личности, имели место признаки незрелости, представленные чертами парц: альнош ювенилизма. Обращало на себя внимание известное постоянство, неизмет ность и стабильность личностных качеств пациентов с расстройством личносп наблюдаемое до и по миновании депрессивного состояния в юности. Лишь в ш которых случаях отмечалось незначительное заострение личностных свойств, пр этом речь шла не о качественном, а только количественном видоизменении.

У больных циклотимией юношеского возраста, (как у сензитивных нп зоидов, так и у психастеников с тревожно-мнительными чертами), раннее разв! тие в'большинстве случаев протекало гармонично, проявления первого и второг детских кризовых периодов исчерпывались незначительным заострением личш стных черт, а также транзиторными, быстро проходящими невротическими сил птомами, которые возникали при резкой смене привычного жизненного стереот] па. Пубертатный криз протекал без выраженного заострения личностных качеств нарушений поведения, однако, у большинства больных возникала лабильност настроения, носящая, как правило, биполярный характер. При этом снижена настроения часто было спровоцировано переутомлением в результате учебны нагрузок и сопровождалось астеническими и астено-вегетативными проявлена ми. Эпизоды подъема настроения возникали аутохтонно, имели сезонную зав] симость (чаще весенне-летний период) и выражались в повышении интеллект;

тьной продуктивности, чувстве радости, уменьшении выраженности ;нзитивных и тревожно-мнительных черт характера. У большинства больных гой группы независимо от типа личности, не обнаруживалось признаков психо-изической незрелости. По миновании клинически очерченной депрессивной азы практически не отмечалось каких-либо эмоционально-личностных измене-ий.

Полученные данные указывают на четкую взаимосвязь конституционально-ичностных особенностей больных, их динамики в преморбидном периоде и этической картины депрессии, развившейся в юношеском возрасте, что подтвер-дается статистически достоверными различиями по этим параметрам между озологическими группами больных. Таким образом, конституционально-знетические характеристики выступают здесь не только в качестве патопласти-еского фактора, определяющего клиническую картину депрессии в юношеском озрасте, но и, наряду с возрастным фактором, играют важную патогенетическую оль в их возникновении и нозологической принадлежности, выводы

1. Юношеские депрессии, при их отчетливом возрастном клиническом изо-орфизме, нозологически гетерогенны и, в связи с этим, представляют особую рудность для дифференциально-диагностической оценки. Среди параметров, начимых для диагностики и прогноза, особую важность имеют особенности труктуры личности больных и их динамика в преморбидном периоде.

2. На основе детального анализа, включающего оценку особенностей консти-уционально-личностного склада больных юношескими депрессиями, их эмоцио-альной и коммуникативных сфер, характера реагирования на внешние средовые лияпия, степени психофизической зрелости и ряда других клинических особен-остей установлено, что для больных юношескими депрессиями характерна вы-аженная неоднородность личностной структуры, включающая, как различия по

основным типам личности, так и по степени выраженности личностных ан малий и их динамики в пределах юношеского возраста.

2.1. При дифференциации конституционально-личностных типов оказало наиболее правомерным выделение ряда их разновидностей, встречающихся разной частотой при каждой из нозологических форм: «мозаичные шизоидь: «пассивные шизоиды»; «сензитивные шизоиды»; «истеро-шизоиды»; «истеро сихастеники»; «психастеники»; «эмоционально-неустойчивые».

2.2 Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между типом личи ста и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого разв лось депрессивное состояние. Среди больных матопрогредиагпгой шизофренией (ши типическим расстройством) преобладают пассивные шизоиды и мозаичные шизоиды; доя пш енгов с д иагнозом психопатии (расстройством личности) на этапе формирования свойствен эмоционально-неустойчивые, истерошюоидные и исгеропсихасгенические личностные таг среда больных циклотимией юношеского возраста (аффективным расстройством) превалиру сензитивные шизоиды и личности психастенического типа.

2.3 Установлена взаимосвязь между типом личности и клинической карт ной депрессивного состояния, развившегося в юности. Так, для мозаичных шизощ характерны обсессивно-компульсивные, сенестоипохоцдрические, деперсонализационн депрессии; у пассивных шизоидов доминируют депрессии с синдромом ЮАН (ва{ ант с преобладанием когнитивных расстройств в виде дезавтоматизации и иа жения когнитивных процессов); личностям, сочетающим истерические и психастени ские черты, свойственны тревожно-фобические и психастеноподобные депрессии; у истероп зоццов преобладают экзистенциальные дегрессии и деперсонализационные депрессии с нев] тической (истерической) депфсонализацией; для больных, соответствующих эмоционалы неустойчивому расстройству личности, характерны гебовдные депрессии и депрессии «с пси генным содержанием»; у ткихасгенических личностей достаточно частыми, помимо депресси картиной ЮАН (вариант с преобладанием когнитивных расстройств в виде адеагорного т

ожения), являются психастеноподобные депрессии, а для сензшивных шизоидов -гтохондрические депрессии с доминированием сомаговегстшивных расстройств. ________

3. Изучение динамики личностных особенностей в преморбидном периоде больных »ношескими депрессиями, включающее оценку характера раннего онтогенеза, особенностей ротекания кризовых периодов и наличия возможных психопатологических эпизодов детского подросткового возраста выявило статистически достоверную взаимосвязь между картинами реморбидного периода и нозологической принад лежностью больных.

3.1. У больных малопротредиентной шизофренией доминировало наличие искаженного задержанного даюнгогенеза, этеодов симтоматаческой лабильности, рудиментарных суб-:ихотических проявлений, а также патологическое, либо сглаженное протекание возрастных зизов.

32. Пациентам с диагнозом психопатии на этапе формирования свойственен премор-эдный период с ускоренным дизонгогенезом, наличием выраженной реактивной и аффекгав-

эй лабильности, утрированным протеканием возрастных кризов, включая пубертат, с девиатами поведения и невротическими реакциями и сверхценными образованиями

3.3. Для бальных циклотимией характерно относ1пельно гармоничное раннее развшие, гсутегоие пртнаков ддоонгогенеза, появление в пубертате аффективной лабильности в виде шолярных расстройств настроения субклинического уровня.

4. Патопсихологическое исследование, направленное на изучение особенностей энерге-иеских ресурсов личности, ведущих характеристик эмоциональной сферы и стиля межлично-пых отношений выявило значительные различия как между отдельными личностными типа-и3 так и нозологическими формами, а также обнаружило сопоставимость этих результатов с шническими данными.

5. Психодиагностические методики ТС1-125 и 8Р(}-74 позволили с доста-)чной степенью достоверности выявить различия как между характеристиками гдельных личностных типов, так и нозологических форм. Выявленное значи-:льиое соответствие показателей психодиагностических тестов и клинических

данных подтверждает преимущество комплексного подхода щ

дифференциально-диагностической и прогностической оценке депрессий юнош ского возраста.

6. При применении эксперементально-психологического метода исследов ния на изученной выборке установлены статистически достоверные различ) между разными нозологическими формами по таким параметрам, как урове) избирательности познавательных процессов, характеристика социальной перце ции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации и per ляции деятельности, особенность коммуникативных процессов и самооценк Результаты, выявленные с помощью эксперементально-психологического иссл дования, обнаруживают корреляции с показателями психодиагностических те tob TCI-125 и SPQ-74, а также уточняют и дополняют клинические данные.

7. Установленная взаимосвязь между конституционально-личностной стру турой, характеристиками преморбидного периода, особенностями клиническ< картины депрессии и её нозологической принадлежности, позволяет говорить : только о патопластической, но и патогенетической роли конституциональн генетического фактора в развитии заболевания.

8. Выявленные клинические и психологические личностные маркеры юн шеских депрессий, имеющие статистически достоверные различия в зависимое от нозологической природы заболевания, можно рассматривать в качестве допс нительных дифференциально-диагностических критериев при оценке больш депрессиями юношеского возраста.

СПИСОК РАБОТ

опубликованных по теме диссертации

1. Чемекова Е.Б., Казьмина О.Ю., Егорова (Максимова) М.Ю., Савенко Г.В. Интегративный подход в комплексном лечении эндогенной депрессии у больных эношеского возраста» // В сб.: Материалы конференции «Современные подходы : диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», С-П., 2000, тр.115-116.

2. Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Савенко Г.В., Артюх В.В., Этингоф v.M., Егорова (Максимова) М.Ю. «Юношеские эндогенные депрессии (психопа-ология, типология, нозологическая оценка, лечение)» методическое пособие для ;рачей М., 2000 - 32 стр.

3. Максимова М.Ю. «Соотношение клинической картины депрессии, пре-юрбидного склада и структуры личности у больных юношеского возраста» // В б.: Материалы конференции молодых психиатров России «Психическое здоро-ъе населения России»; М., 2001 - стр. 41-42.

4. Максимова М.Ю., Олейчик И.Г. «Форпостсимптомы в преморбиде ¡ольных юношескими депрессиями и их диагностическое значение» // В сб.: Ма-ериалы конгресса по детской психиатрии, М. 2001 - стр. 40-42.

5. Чемекова Е.Б., Максимова М.Ю.,. Казьмина О.Ю, Олейчик И.Г. «Роль емейных отношений в комплексном подходе к терапии больных юношескими [епрессиями» // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии, М. 2001 -:тр. 159-160.

6. Максимова М.Ю., Чемекова Е.Б., Олейчик И.Г. «Оценка преморбидных »собенностей больных юношескими депрессиями и её диагностическое значение» / В сб.: Материалы первой международной конференции памяти Б.В. Зейгарник, А., 2001 - стр. 161-164.

7. Михайлова Е.С., НикитаеваЕ.С., Максимова М.Ю., Артюх В.В. «Опс знание страха больными депрессией» // В сб.: Материалы 6-й Междисциплинар ной регионарной конференции по биологической психиатрии. М., 2001- стр.81.

8. NMayeva Е S., Mikhaflova Е S., Maximova M.U., Oleichik LV. A differential cortici response to fearful anger and happi facial expression in depressed patient Jomal of biological psytiatr 2001/V2.S1.0 03609.

9. Максимова MJO, Ефремов AT. .«Клинико-психояогическая оценка личности особенностей больных депрессиями юношеского возраста, её диагностическое и прогаостич« ское значение» //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (сдано в печать).

Юношеский возраст характеризуется большой частотой дебютов депрессивных состояний. При этом, несмотря на значительное синдромальное сходство (возрастной изоморфизм), юношеские депрессии непсихотического уровня обладают разной нозологической природой: эти состояния могут быть проявлением эндогенного аффективного заболевания, иметь шизофренический генез, либо развиться в рамках пубертатной динамики психопатий. Последнее время многие исследователи уделяют большое внимание изучению факторов, не только оказывающих влияние на клиническую картину депрессии, но и способных дать информацию относительно особенностей дальнейшего течения заболевания и его нозологической принадлежности. В связи с этим, особое значение приобретает изучение особенностей той консппуционапыюй почт, на которой развивается болезненное состояние и её динамики. Вместе с тем, при исследовании этой проблемы на популяции больных депрессиями, в одних случаях отмечается тенденция ограничиваться ориентацией на использование только стандартизированных психодиагностических и клинических методик (тестов, шкал, опросников и т. д.), в других - только клинико-психопатологическим подходом, данные которого, при всей тонкости и глубине, с трудом поддаются валидизации и статистической оценке. В связи с этим, особое значение приобретает целостный анализ особенностей личности больного, включающий как клинико-психопатологический подход, так и использование различных психодиагностических методов.

В настоящее время существует несколько направлений в оценке взаимосвязи личностных особенностей и клинической картины заболевания. Так, одни исследователи отводят решающую роль конституционально-генетическим характеристикам, рассматривая их как определяющие дальнейшее течение и проявления заболевания (Schneider К., 1928; Kretschmer Е., 1930; D.KIein, G.Miller, 1993); другие отмечают лишь патопластическое влияние преморбида на клиническую картину депрессии (Zerssen D. Von, Asukai N., Tsuda H., Ono Y., Kizaki Y., Cho Y., 1997); третьи выделяют определенные личностные черты, как предрасполагающие к развитию депрессии. (Abracham К.,1912; Shimoda М.,1941; Penis С. et al.,1984; Kraus

А.,1985; Teilenbach Н.1986; Akiskal H S.,1989). Некоторые исследователи вообще отрицают существование взаимосвязи между возникновением эндогенной депрессии и преморбидной структурой личности (Stern W.,1919; Tolle R.,1987). Многие авторы отдают предпочтение типологическому разделению больных аффективным расстройством в соответствии с личностным характеристиками (Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л.,1970; Владимирова Т В., 1987; Борисова O.A., 1989; Банников Г.С.,1998; Гиндикин В.Я, Гурьева В.А.,1999). Большинство современных исследователей стремятся выявить ведущий поведенческий паттерн у бальных депрессией (Siever L.J., Bernstein DP, Silverman J.M. 1991; Klein D„ Miller G. 1993; Keller M.B., Hirschfeld R.M.A., Hanks D.1997; Банников Г.С., 1998). Так, часть исследователей, опираясь на DSM-3-R, указывает на преобладание в структуре личности больных депрессией зависимого и уклоняющегося паттерна поведения (Siever L.J., Bernstein D.P., Silverman J.M. 1991), другие на преобладание пограничного (Klein D., Miller G. 1993), и даже шизотипг лсого паттерна (Siever L.J., Bernstein D P., Silverman J.M.,1991). Вместе с этим, большинство исследований проведено на популяции больных зрелого возраста. Трудности изучения констшуционально-личностного склада у больных с дебютированием депрессии в юношеском возрасте в большой степени связано с тем, что это период динамического формирования личности, на протяжении которого особенно большое значение приобретают кризовые и средовые влияния.

Все выше сказанное свидетельствует о недостаточной изученности конституционально-личностных характеристик и особенностей преморбидного периода у больных депрессиями юношеского возраста и их роли в генезе заболевания.

В связи с этим целью настоящего исследования является определение личностной структуры и особенностей преморбидного периода и при депрессиях, дебютирующих в юношеском возрасте, выявление их соотношения с типом клинически очерченного депрессивного состояния, оценка их нозологического и прогностического значения. Исходя из этого, задачи определяются следующим образом:

1. Клинико-психопатологическое изучение личностных особенностей при депрессиях, дебютирующих в юношеском возрасте.

2. Характеристика преморбидного периода (включая этап раннего онтогенеза, особенности протекания возрастных кризов, наличие и вид патологических эпизодов).

3. Определение особенностей соотношения выделенных конституционально-личностных типов (с учётом характеристик преморбидного периода) и клинической картины депрессивных расстройств в юношеском возрасте, а также их нозологической принадлежности.

4. Выделение основных параметров преморбидного периода (наличие и тип дизонтогенеза, особенности протекания возрастных кризов, наличие и вид патологических эпизодов) и личности больных юношескими эндогенными депрессиями, значимых для их диагностической и прогностической оценки

Материал исследования составили данные обследования 144 больных юношеского возраста (100 юношей, 44 девушки), от 16 до 25 лег, с депрессиями непсихсггического уровня, проходивших стационарное лечение в клинике НЦПЗ РАМН с 1998 по 2001 г.г.

При изучении больных наряду с клиническим, клинико-психопаггологическим, патопсихологическим методами, был использованы психодиагностические методики: Типологический личностный опросник Клонинджера (TCI-125), Методика оценки выраженности шизотипических черт Рейна (SPQ-74). Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала Гамильтона.

Новизна научной работы состоит в том, что впервые была предпринята попытка комплексного изучения личностных особенностей и характеристик преморбидного периода у больных депрессиями юношеского возраста. Особенностью проведенной работы было сплошное обследование всех больных с юношескими депрессиями, поступивших в клинику НЦПЗ РАМН за определенный период времени, что позволило не только изучить кон-спттуционально-личносгные черты больных и характеристики преморбидного периода при различных нозологических формах, но и определить некоторые тенденции их статистического соотношения.

В результате проведенной работы были определены конституционально-личностные особенности больных депрессиями юношеского возраста, дана их типология, приведены характеристики преморбидного периода, свойственных определенным личностным типам, установлены корреляции между личностным складом, особенностями преморбидаого периода и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развилось депрессивное состояние (малопрогредиентная шизофрения (шиэотипическое расстройство личности; рубрика И 21 по МКБ-10), психопатия на этапе формирования (расстройство личности; рубрика И 60 ); циклотимия юношеского возраста (аффективное расстройство; рубрики Р 31, 32 по МКБ-10). Выделены критерии, значимые для дифференциально-диагностической и прогностической оценок.

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологического диспансера №-21, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ №-15 и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра) №-156 г. Москвы, а так же использовались при разработке методических рекомендаций «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)», утвержденных Министерством Здравоохранения России в 2000 году Методические рекомендации и другие результаты исследования могуг быть использованы в работе врачей психиатров, что поможет обеспечению более ранней диагностики, а также будут полезны для решения прогностических задач.

Выводы

1. Юношеские депрессии, при их отчетливом возрастном клиническом изоморфизме нозологически гетерогенны и, в связи с этим, представляют особую трудность для дифференциально-диагностической оценки. Среди параметров, значимых для диагностики и прогноза, особую важность имеют особенности структуры личности больных и их динамика в преморбидном периоде.

2. На основе детального анализа, включающего оценку особенностей конституционально-личностного склада больных юношескими депрессиями, их эмоциональной и коммуникативных сфер, характера реагирования на внешние средовые влияния, степени психофизической зрелости и ряда других клинических особенностей установлено, что для больных юношескими депрессиями характерна выраженная неоднородность личностной структуры, включающая, как различия по основным типам личности, так и по степени выраженности личностных аномалий и их динамики в пределах юношеского возраста.

2.1 При дифференциации конституционально-личностных типов оказалось наиболее правомерным выделение ряда их разновидностей, встречающихся с разной частотой при каждой из нозологических форм, «мозаичные шизоиды»; «пассивные шизоиды»; «сензитивные шизоиды»; «истеро-шизоиды»; «истеропсихасте-ники»; «психастеники»; «эмоционально-неустойчивые».

2.2 Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между типом личности и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развилось депрессивное состояние. Среди больных малопрогредиентной шизофренией (ши-зотипическим расстройством) преобладают пассивные шизоиды и мозаичные шизоиды; для пациентов с диагнозом психопатии (расстройством личности) на этапе формирования свойственны эмоционально-неустойчивые, истерошизоид-ные и истеропсихастенические личностные типы; среди больных циклотимией юношеского возраста (аффективным расстройством) превалируют сензитивные шизоиды и личности психастенического типа.

2.3 Установлена взаимосвязь между типом личности и клинической картиной поппогсивного состояния, развившегося в юности. Так, для мозаичных шизоидов характерны обсессивно-компульсивные, сенестоипохондрические, деперсо-нализационные депрессии; у пассивных шизоидов доминируют депрессии с синдромом юношеской астенической несостоятельности (ЮАН) (вариант с преобладанием когнитивных расстройств в виде дезавтоматизации и искажения когнитивных процессов); личностям, сочетающим истерические и психастенические черты, свойственны тревожно-фобические и психастеноподобные депрессии; у истерошизоидов преобладают экзистенциальные депрессии и деперсона-лизационные депрессии с невротической (истерической) деперсонализацией; для больных, соответствующих эмоционально-неустойчивому расстройству личности, характерны гебоидные депрессии и депрессии «с психогенным содержанием»; у психастенических личностей достаточно частыми, помимо депрессий с картиной ЮАН (вариант с преобладанием когнитивных расстройств в виде идеа-торного торможения), являются психастеноподобные депрессии, а для сензитив-ных шизоидов - ипохондрические депрессии с доминированием соматовегета-тивных расстройств.

3. Изучение динамики личностных особенностей в преморбидном периоде больных юношескими депрессиями, включающее оценку характера раннего онтогенеза, особенностей протекания кризовых периодов и наличия возможных психопатологических эпизодов детского и подросткового возраста выявило статистически достоверную взаимосвязь между картинами преморбидного периода и нозологической принадлежностью больных.

3.1. У больных малопрогредиентной шизофренией доминировало наличие искаженного и задержанного дизонтогенеза, эпизодов симтоматической лабильности, рудиментарных субпсихотических проявлений, а также патологическое, либо сглаженное протекание возрастных кризов.

3.2. Пациентам с диагнозом психопатии на этапе формирования свойственен преморбидный период с ускоренным дизонтогенезом, наличием выраженной реактивной и аффективной лабильности, утрированным протеканием возрастных кризов, включая пубертат, с девиациями поведения и невротическими реакциями и сверхценными образованиями.

3.3. Для больных циклотимией характерно относительно гармоничное раннее развитие, отсутствие признаков дизонтогенеза, появление в пубертате аффективной лабильности в виде биполярных расстройств настроения субклинического уровня.

4. Патопсихологическое исследование, направленное на изучение особенностей энергетических ресурсов личности, ведущих характеристик эмоциональной сферы и стиля межличностных отношений выявило значительные различия, как между отдельными личностными типами, так и нозологическими формами, а также обнаружило сопоставимость этих результатов с клиническими данными.

5. Психодиагностические методики ТС1-125 и 8РО-74 позволили с достаточной степенью достоверности выявить различия как между характеристиками отдельных личностных типов, так и нозологических форм. Выявленное значительное соответствие показателей психодиагностических тестов и клинических данных подтверждает преимущество комплексного подхода при дифференциально-диагностической и прогностической оценке депрессий юношеского возраста.

6. При применении экспериментально-психологического метода исследования на изученной выборке установлены статистически достоверные различия между разными нозологическими формами по таким параметрам, как уровень избирательности познавательных процессов, характеристика социальной перцепции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации и регуляции деятельности, особенность коммуникативных процессов и самооценки. Результаты, выявленные с помощью экспериментально-психологического исследования обнаруживают корреляции с показателями психодиагностических тестов ТС1-125 и 8РО-74, а также уточняют и дополняют клинические данные.

7. Установленная взаимосвязь между конституционально-личностной структурой, характеристиками преморбидного периода, особенностями клинической картины депрессии и её нозологической принадлежности, позволяет говорить не только о патопластической, но и патогенетической роли конституционально-генетического фактора в развитии заболевания.

8. Выявленные клинические и психологические личностные маркеры юношеских депрессий, имеющие статистически достоверные различия в зависимости от нозологической природы заболевания, можно рассматривать в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев при оценке больных депрессиями юношеского возраста.

Заключение

На современном этапе, несмотря на большое число клинических работ, особенности личностной структуры, характеристики преморбидного периода больных депрессиями юношеского возраста и их роль в развитии заболевания, в рамках которого возникло депрессивное расстройство, а также значение в решении вопросов дифференциальной диагностики и прогноза не получили окончательной оценки.

С целью установления возможных соотношений между структурой личности, характеристиками преморбидного периода, особенностями клинической картины и нозологической принадлежности депрессивного расстройства, а также определения их диагностической и практической значимости были проанализированы особенности личностного склада 144 больных (100 муж, 44 жен.) юношеского возраста (от 16 до 25 лет). При изучении материала, помимо подробных клинических историй болезни, на всех больных заполнялись стандартизированные карты формализованной оценки основных клинических и клинико-патогенетических параметров заболевания, необходимых для проведения статистического анализа. Изучение личности больных проводилось с учётом особенностей раннего развития, характера протекания возрастных кризов, наличия и вида патологических эпизодов в преморбидном периоде, а также наличия и степени выраженности психофизической незрелости. Помимо типологической принадлежности структуры личности исследуемых больных, в работе определялась степень выраженности аномалий конституционально-личностного склада, в соответствии с ранее проведенными разработками в отделе юношеских эндогенных и аффективных расстройств НЦПЗ РАМН (Л.Г.Пекунова, 1974). Помимо клини-ко-психопатологического изучения, были проведены патопсихологическое, экспериментально-психологическое и психодиагностическое исследования (методики ТС1-125 и 8Р()-74), которые позволили не только оценить такие параметры, как уровень избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, особенности когнитивного стиля, психической активности, коммуникации и самооценки, энергетических ресурсов личности, характеристики эмоциональности и стиля межличностных отношений, но и объективизировать полученную клиническим методом типологическую дифференциацию. На основании оценки совокупности признаков, характеристик индивидуально-личностных особенностей и психического состояния обследованных больных, определяемых как при клиническом, так и патопсихологическом исследовании, были сформированы группы случаев, сходных между собой по ряду основных параметров, которые позволили выделить семь основных конституционально-личностных типов, характерных для больных депрессиями юношеского возраста: «мозаичные шизоиды» (17,3%); «пассивные шизоиды», (9%); «сензитивные шизоиды», (14,6%), «истеро-шизоиды», (15,3%); «истеропсихастеники», (13,2%); «психастеники с тревожно-мнительными чертами», (10,4%); «эмоционально-неустойчивые», 12,5%.

Кроме перечисленных выше, среди обследованных больных встретились личности типа «гипертимных» (2,7%), стеничные шизоиды (1,3%) и истерические личности (2,%), однако, вследствие своей малочисленности и редкой встречаемости в изученной выборке, они не были выделены в отдельные группы, использованные в работе для установления ряда клинико-патогенетических и кли-нико-прогностических корреляций.

Тип "мозаичные шизоиды" (25 наблюдений - 17,3%) характеризовался сочетанием основной шизоидной направленности личности (более или менее выраженные аутистические установки, трудности контакта, эмоциональная диссоциация по типу психэстетической пропорции) с истерическими, психастеническими, возбудимыми чертами

Тип "пассивные шизоиды" (13 наблюдений - 9%) характеризовался, наряду с выраженными шизоидными чертами, некоторым снижением в сфере эмоций, побуждений и активности.

Тип «сензитивные шизоиды» (21 наблюдение - 14,6%) отличался наличием в личностном складе, наряду с шизоидными особенностями, выявлялись повышенная чувствительность, впечатлительность, легкая ранимость и обидчивость.

Тип личности, сочетающий истерические и шизоидные черты (22 обследованных - 15,3%), при преобладании шизоидных черт, характеризовался также наличием истерических проявлений в виде склонности к фантазированию, потребности в признании, внешней эксцентричность и оригинальности интересов и увлечений. Вместе с этим, выявлялась изменчивость настроения и черты реактивной лабильности.

Тип личности, сочетающий в себе истерические и психастенические черты (19 обследованных - 13,2% случаев) включал больных, у которых при преобладании истерических черт в характере (выраженная потребность нравиться окружающим, демонстративность, яркость эмоциональных проявлений при некоторой их поверхностности, склонность к манипулятивному поведению, эгоцентризм, честолюбие) имели место такие характерологические черты, как ранимость, впечатлительность, склонность к тревожным опасениям к утрированному самонаблюдению; рефлексии и длительной фиксации отрицательно окрашенных аффектов.

К типу личности «эмоционально-неустойчивые» (18 случаях -12,5%) были отнесены больные, в структуре личности которых на передний план выступали особенно ярко проявляющиеся признаки аффективной и эмоциональной лабильности, в сочетании с выраженной импульсивностью, склонностью к аутодеструк-тивным поступкам, а иногда девиациями в сфере влечений; кроме того, для пациентов с этим личностным типом была особенно свойственна нестабильность при формировании объектных (межличностных) отношений.

Вместе с этим, анализ полученных данных выявил нозологическую гетерогенность исследуемой выборки. По нозологической принадлежности обследованные больные образовали три группы. Первая группа (31,9%), включала в себя пациентов, у которых наряду с депрессивным состоянием, квалифицируемым, в большинстве случаев, как умеренно или легко выраженный депрессивный эпизод - рубрики Р 32.1 и 32.0 по МКБ-10, была диагностирована малопрогреди-ентная шизофрения (шизотипическое расстройство, рубрика Р 21); Вторую группу (38,9%) составили больные, у которых депрессивное состояние, обычно легкой и средней степени, (F 32.0 и 32.1) являлось фазой в рамках формирующейся психопатии (расстройства личности, рубрика F 60). В третью группу вошли больные, у которых эндогенная депрессия развилась как проявление циклотимии юношеского возраста, при этом, депрессивное состояние соответствовало рубрикам F-31.3, F-31,4, F-32.1 F-32.2 по МКБ-10, то есть, представляло собой умеренный или тяжелый реккурентный депрессивный эпизод в рамках как моно, так и биполярного течения аффективного расстройства. Эти больные составили 29,2% от общего числа выборки.

Были выявлены четкие различия между нозологическими группами больных юношескими депрессиями по частоте встречаемости отдельных типов личности. Проверка статистической достоверности проводилась по критерию у! Пирсона; при этом обнаружилось статистически достоверное различие (Р<0,05; что соответствует уровню значимости - 95%).

В группе больных малопрогредиентной шизофренией (шизотипическим расстройством) отмечалось явное преобладание личностей шизоидного круга. Так, одну из двух крупных подгрупп составили мозаичные шизоиды (54,3%). У большинства больных этой подгруппы уровень личностных аномалий соответствовал конституционально психопатическому, а у некоторых других - субклиническому проявлению шизофрении по типу так называемой «псевдопсихопатии», то есть варианту личности, характеризующемуся процессуальными чертами. Вторую крупную подфуппу составили личности типа «пассивных шизоидов» (28,3%). Уровень личностных аномалий в этой подгруппе практически во всех случаях соответствовал псевдопсихопатическому. Больные других личностных складов в этой группе (сензитивные шизоиды, стеничные шизоиды, эмоционально-неустойчивые) составили в целом 17,3%. Уровень личностных аномалий у этих больных варьировал от акцентуации характера до псевдопсихопатии.

В группе пациентов, у которых депрессия в юности развилась в рамках формирующейся психопатии (расстройства личности), преобладали следующие личностные типы: личности, сочетающие в своей структуре истерические и психастенические черты (28,5%); больные, личность которых характеризовалась сочетанием шизоидных и истерических черт составили 39,3%. У пациентов этих двух подгрупп, в соответствии с МКБ-10, было диагностировано смешанное расстройство личности (рубрика Р-61). 26,8% составили личности типа эмоционально-неустойчивых (рубрика Р-60.3). Незначительный удельный вес (5,35%) в этой группе заняли истерические личности (Р-60.4). Уровень личностных аномалий этих больных закономерно расценен как психопатический. Установленное нами многообразие характерологических девиаций у психопатических личностей в юношеском возрасте, парадоксальное сочетание взаимоисключающих личностных черт (например, психастенических и истерических), наблюдаемое в некоторых случаях, по-видимому, связано с известной мозаичностью личностных проявлений на этапе формирования психопатии.

В группе больных циклотимией юношеского возраста (аффективным расстройством) наблюдалось явное преобладание личностей типа психастенических с тревожно-мнительными чертами (35,7%), характерологические особенности и поведенческие паттерны которых феноменологически были близки тревожному (уклоняющемуся) и зависимому личностным расстройствам по МКБ-10 (рубрики Р-60.6 и Р-60.7); а также личности, по своему психическому складу относящиеся к сензитивным шизоидам (40,5%), феноменологически близкие шизоидному расстройству личности (рубрика Р-60.1). Оставшиеся 23,8% в целом составили другие конституционально-характерологические типы (гипертимные (Р-60.8), истеропсихастеники (Р-61.0), эмоционально-неустойчивые (Р-60.3)). Практически у всех больных циклотимией юношеского возраста уровень личностных расстройств был оценен как акцентуация характера.

Достоверность установленных клинических закономерностей была проверена с помощью психодиагностических методик. Эта часть работы проводилась совместно с отделом клинической психологии НЦПЗ РАМН; руководитель -С.Н. Ениколопов. Был использован Опросник структуры личности и темперамента (ТО-125), созданный С.С1опн^ег с соавторами, (апробация и адаптация этого опросника была проведена А.Е. Бобровым, С.Н. Ениколоповым, А.Г. Ефремовым в 2001г.). Полученные результаты сравнивались с таковыми в нормативной выборке того же возраста (158 человек). Были выявлены достаточно существенные различия в показателях как между больных разных конституционально-личностных типов, так и нозологических групп. Больные малопрогреди-ентной шизофренией характеризовались низкими показателями по шкалам «Поиск новизны» (7,7 при нормативном показателе-10,3), и «Зависимость от вознаграждения» (5,04 при нормативном показателе-7,65), что связано с нарушениями потребностно-мотивационной сферы, выраженной социальной отгороженностью, снижением эмоционального резонанса, низкой способностью к кооперативной деятельности, свойственными этим больным. Показатели по шкале «Трансцендентность Я» у больных малопрогредиентной шизофренией завышены по сравнению с группой нормы и двумя другими нозологическими группами. (7,11 при нормативном показателе-5,6); повышение значений по этой шкале указывает на определенное своеобразие суждений и иерархии ценностей, амбивалентность, тенденцию к «магическому мышлению», высокую устойчивость к ситуациям «двойственности», что, является характерным как для шизоидов так и пациентов, страдающих шизотипическим расстройством.

Для больных, у которых депрессия развилась в рамках формирующейся психопатии, оказалось характерным сочетание высоких показателей по шкалам «Поиск новизны» (15,03 при нормативном значении - 10,31) и «Избегание вреда» (11,84 при нормативном показателе-7,65) с заниженными значениями шкал «Зависимость от вознаграждения» (5,13 при нормативном показателе - 7,65) и «Самонаправленность» (13,50 при нормативном показателе 14,89), что связано с такими чертами личности этих больных, как неустойчивость самооценки, выраженная склонность к импульсивным реакциям, аффективная нестабильность и эмоциональная незрелость. Кроме того, значительное и равномерное повышение показателей по шкалам «Поиск новизны» и «Избегание вреда» свидетельствует о сосуществовании разнонаправленных тенденций: склонность к постановке нереалистичных целей, неоправданно завышенная самооценка, с одной стороны, и склонность к опасениям, сомнениям, высокая мотивация избегания неуспеха - с другой. Взаимодействие этих противоположных личностных качеств порождает хронический внутренний конфликт по типу «приближение -избегание», что, по мнению авторов, повышает вероятность развития депрессии с высоким риском суицидального поведения.

В группе больных циклотимией юношеского возраста в большинстве случаев отмечалось сочетание низких показателей по шкалам «Поиск новизны» (6,93 при нормативном показателе -10,31), «Настойчивость» (1.8 при нормативном показателе - 2,11) и «Самонаправленность» (13,7 при нормативном показателе -14,9) со значительным повышением по шкалам «Зависимость от вознаграждения» (11,07 при нормативном показателе -7,65) и «Сотрудничество» (21,93 при нормативном значении-17,98), что связано, по видимому, с такими чертами обследуемых, как синтонность, способность к эмпатии, тревожность, склонность к сомнениям и опасениям, тенденция к социально одобряемому поведению, выраженная потребность в позитивной оценке своей деятельности со стороны окружающих, определенный конформизм, высокая способность к кооперации.

Поскольку в исследуемой клинической выборке имелись больные с диагнозом малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство), то было проведено дополнительное тестирование пациентов по методике ЭРО=74 (методика выраженности шизотипических черт) с целью установления отличий этой группы больных от двух других. В настоящей работе методика использовалась с целью подтверждения и уточнения различий между больными малопрогредиентной шизофренией и двумя другими формами психической патологии, а также контрольной группой, состоящей из 55 здоровых.

При сравнении результатов, полученных при тестировании больных трех нозологических групп между собой, видно, что наиболее вариативным является фактор «Интерперсональных отношений», среднее значение которого в нормативной выборки составляет 2,17. Наиболее высоко его значение в группе больных с малопрогредиентной шизофренией. Общее значение фактора по группе -5,26. Второе место занимает группа больных циклотимией юношеского возраста. Общее значение фактора по группе - 3,00. Наименьшее значение фактора принадлежит группе больных с формирующейся психопатией - 2,5.

Фактор «Когнитивно-перцептивного дефицита» так же имеет наибольшее значение в группе больных малопрогредиетной шизофренией (3,48). Показатели по этому фактору в группе больных циклотимией юношеского возраста практически не отличается от нормы (1,85). Группа больных, у которых депрессия развилась в рамках формирующейся психопатии, занимает промежуточное положение (2,4). Среднее значение данного фактора в нормативной выборке составляет 1,75.

По уровню значений фактора «Дезорга! изации» также на первом месте стоит группа больных малопрогредиетной шизофренией, здесь общее значение фактора по группе - 3,19 (при нормативном показателе - 1,25). Значения фактора «дезорганизации» в группе больных с диагнозом «формирующаяся психопатия» и циклотимией юношеского возраста приближены к средненормативкчм: 2,1 и 1,8 соответственно, при нормативном показателе 1,25.

Из полученных результатов видно, что в группе больных малопрогредиент-ной шизофренией значения таких факторов как интерперсональные отношения, когнитивно-перцептивный дефицит и дезорганизациия значительно превосходят показатели в двух других нозологических группах больных и контрольной группе. Таким образом, у этих больных установлено соответствие практически всем диагностическим признакам шизотипического расстройства по МКБ-10. Следовательно, можно сделать вывод, что результаты, полученные при использовании «Методики выраженности шизотипических черт» (8Р()-74) подтверждают данные о нозологической принадлежности больных этой группы, полученные традиционным клиническим способом.

Таким образом, можно заключить, что результаты, полученные с помощью использования психодиагностических методик (ТС1-125 и 8Р()-74), позволили с достаточной степенью достоверности выявить различия личностных характеристик больных, как при сравнении друг с другом, так и с показателями, полученными у здоровых. Это свидетельствует о том, что выявление личностных маркеров юношеских депрессий может оказать помощь при установлении диагноза заболевания и прогноза его течения.

В работе также было применено экспериментально-психологическое исследование, проводимое совместно со старшими научными сотрудниками лаборатории клинической психологии Т.К. Мелешко и В.П. Крицкой, в котором использовались методики, направленные на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного сгиля, психической активности, а также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные данные свидетельствуют о представленности во всех трех нозологических группах, хотя и в разной степени, таких параметров, как снижение избирательности познавательных процессов (актуализация необычных, нестандартных, латентных свойств и отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей), тенденция к широким обобщениям, символичность и необычность опосредованных образов, особый когнитивный стиль, связанный с высоким уровнем абстрактности, креативностью, выбором нестандартных стратегий при решении мыслительных задач. Выявленные особенности, обусловлены, по видимому, юношеским возрастом обследованных больных, который оказывает определенное влияние как на организацию познавательных процессов, так и на особенности когнитивного стиля и социальной перцепции. Различия между нозологическими группами здесь выявлялись и по другим показателям. Так, в группе больных малопрогре-диентной шизофренией наблюдалось значительное снижение инициативности, уровня мотивации, целенаправленности и осуществления контроля деятельности, свидетельствующее об общем снижении психической активности. У больных циклотимией подобные изменения личности практически отсутствовали, а больные формирующейся психопатией по большинству показателей занимали промежуточное положение. Важно подчеркнуть, что наиболее выраженные различия между сопоставляемыми нозологическими группами были выявлены по социально-личностным характеристикам. В наибольшей степени коммуникативная функция оказалась нарушенной в группе больных малопрогредиентной шизофренией, где отмечается выраженное снижение способности к спонтанному (инициативному) и деловому общению. По результатам, полученным после выхода больных из депрессии, каждая из сопоставляемых групп обнаружила свои особенности по показателю личностной самооценки: для большинства больных ма-лопрогредиентной шизофренией была характерна заниженная самооценка, для фуппы больных с формирующейся психопатией - противоречивая, для фуппы больных циклотимией - завышенная самооценка.

Необходимо добавить, что результаты, выявленные с помощью экспериментально-психологического исследования, во первых, обнаруживают корреляции с показателями психодиагностических тестов ТС1-125 и 8Р()-74, а во вторых, в значительной степени подтверждают, а также уточняют и дополняют клинические данные.

Кроме того, определенные дополнения к приведенным показателям были получены нами при патопсихологическом обследовании, проводимом с использованием проективных методик. Так, у мозаичных шизоидов выявлялись такие особенности личности, как преобладание характеристик астенического полюса, наличие эмоциональной диссоциации по типу «психэстетической пропорции», выраженная интровертированность. Среди пассивных шизоидов, также как и у мозаичных, отмечалось превалирование астенических черт и выраженная интровертированность, однако нарушение эмоциональной сферы оказалось более глубоким, и, в большинстве случаев, достигало степени эмоциональной тусклости. Обнаружились определенные различия между выделенными личностными типами больных с диагнозом формирующейся психопатии так у личностей, сочетающих истерические и психастенические черты, отмечалось преобладание характеристик астенического полюса, выявлялись признаки реактивной лабильности, то есть готовность к формированию психогений, а стиль межличностного общения можно было определить как смешанный. У истерошизоидов больший удельный вес имели характеристики стенического полюса, ведущей чертой эмоциональности являлась сензитивность, а стиль межличностного общения был ближе к интровертированному. Для большинства эмоционально-неустойчивых личностей было свойственно наличие выраженной импульсивности, по стилю объектных отношений практически все больные с данным личностным типом относилось к экстравертам и характеризовались преобладанием стенических и нормостенических особенностей. У психастенических личностей с тревожно-мнительными чертами выявлялись такие особенности, как синтонность, преобладание черт астенического полюса, смешанный стиль межличностных отношений. Для сензитивных шизоидов в большей степени были характерны сензитив-ность, интровертированность, преобладание астенических и нормостенических черт.

При детальном изучении, кроме приведенного выше, выявились четкие корреляции между личностным типом, клинико-психопатологическими особенностями и нозологической природой депрессии, развившейся в юности у обследованных больных. Так, депрессии у мозаичных шизоидов отличались малой представленностью тимического компонента и носили затяжной характер. Для этого личностного типа были в большей степени свойственны депрессии, ведущими в картине которых были обсессивно-компульсивные (32%), ипохондрические (16%), деперсонализационные (12%) расстройства, а так же со сверхценные образования (12%). Аффективная составляющая в большинстве случаев была представлена сочетанием адинамии и тревоги. Обращает на себя внимание как разнообразие типов депрессий, так и полиморфизмом синдромальных проявлений внутри одной клинической картины, встречающееся у данного личностного варианта. Для пассивных шизоидов были характерны апатоадинамические депрессии с рудиментарными психопатоподобными и неврозоподобными проявлениями, обращала на себя внимание высокая частота встречаемости депрессий с синдромом юношеской астенической несостоятельности (ЮАН) (61,5%), в клинической картине которого преобладали когнитивные нарушения по типу искажения и дезавтоматизации. Здесь депрессии в большинстве случаев так же характеризовались затяжным течением.

Среди пациентов с диагнозом психопатии на этапе формирования (расстройства личности) наблюдались описанные ниже соотношения между типом личности и клинической картиной депрессии в юности. Так, для личностей, сочетающих в себе истерические и психастенические черты, были характерны депрессии с тревожно-фобическими (42,1%) и психастеноподобными расстройствами (31,5%), на фоне преобладающего аффекта тревоги. В группе истерошизоидов преобладали депрессии типа экзистенциальных (54,5%), с формированием определенного, часто сверхценного мировоззрения, а так же деперсонализационные депрессии с невротической (истерической) деперсонализацией (27,3%). В структуре аффективной составляющей этих депрессий значительный удельный вес занимало сочетание дисфорического и тревожного компонентов. У больных, соответствовавших эмоционально-неустойчивому расстройству личности, возникали депрессии с преобладанием дисфорического аффекта и гебоидные депрессии с нарушением поведения и влечений (55,5%) и депрессии «с психогенным содержанием» (27,7%), которые нередко сопровождались импульсивными, часто аутоагрессивными действиями. Для истерошизоидного и эмоционально-неустойчивого типов была характерна высокая частота суицидальных попыток импульсивного и демонстративного характера (45,5% и 61% соответственно). Обращает на себя внимание преобладание эндореактивного механизма возникновения депрессий у всех больных с диагнозом формирующейся психопатии, независимо от типа личности.

Среди больных циклотимией юношеского возраста, как для личностей типа сензитивных шизоидов, так и для психастеников с тревожно-мнительными чертами были характерны депрессии с картиной синдрома ЮАН (47,6% и 40% соответственно), но в отличие от больных шизофренией, здесь имел место вариант синдрома с преобладанием когнитивных нарушений по типу торможения. Для психастенических личностей достаточно частыми, помимо депрессий с картиной ЮАН, были «психастеноподобные депрессии» (46,6%) а для сензитивных шизоидов - ипохондрические депрессии с доминированием соматовегетативных расстройств (23,8%). Депрессии характеризовались сочетанием тоски, адинамии и тревоги, с достаточной представленностью, по сравнению с другими нозологическими группами, витального компонента в виде правильного суточного ритма, расстройства сна, аппетита, снижения веса. У всех больных циклотимией юношеского возраста отмечается значительное преобладание аутохтонного механизма возникновения депрессий.

Ещё одним важным аспектом изучения являлась характеристика преморбидного периода выделенных личностных типов больных, с учетом особенностей раннего развития, характера протекания возрастных кризов и наличия патологических эпизодов. Среди больных малопрогредиентной шизофренией, при сравнении мозаичных шизоидов и пассивных шизоидов выявились значительные различия в протекании преморбидного периода. В анамнезе пациентов из группы мозаичных шизоидов преобладали признаки дизонтогенез по типу «искаженного» (в 76% случаев). Кризовые периоды, как правило, протекали утрировано (64%) или же носили патологический характер (24%). Для них было свойственно обилие психопатоподобных и неврозоподобных проявлений, выражающихся в нарушениях поведения, расстройстве адаптации, своеобразной личностной хрупкости, проявляющейся в легкости возникновения тревожных, фо-бических, обсессивных симптомов, двигательных стереотипий, возникавших спонтанно и носящих признаки стертых процессуальных черт (вычурность, неадекватность, психологическая непонятность). Отмечалось также наличие симптоматической лабильности, а так же возникновение наряду со стертыми аффективными расстройствами субкататонических, рудиментарных галлюцинаторных эпизодов, формированием транзиторных идей отношения. Пубертатный криз носил утрированный или патологический характер и сопровождался признаками дезадаптации, неврозоподобными симптомами, появлением своеобразных сверхценных увлечений, часто по типу «юношеской метафизической интоксикации», которые характеризовались абстрактностью, оторванностью от реальности, и, по большей части, были малопродуктивны. На момент обследования у большинства больных данного типа выявлялись отчетливые признаки психофизической незрелости в виде парциального инфантилизма. Для личностей типа «пассивных шизоидов», напротив, было характерно наличие признаков задержанного дизон-тогенеза (76,9%), сглаженное протекание детских и пубертатного кризовых периодов, либо появление незначительных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств не связанных с общим психическим складом. Обращали на себя внимание признаки выраженной психофизической незрелости, представленной, практически во всех случаях, тотальным инфантилизмом. По миновании клинически очерченной депрессии в юношеском возрасте у больных малопрогреди-ентной шизофренией не происходило полной редукции позитивных неврозопо-добных и психопатоподобных расстройств; более отчетливыми становились негативные изменения личности в виде аутизации, эмоциональной нивелировки, снижения психической активности.

В фуппе формирующейся психопатии (расстройства личности) у больных уже с детства проявлялись те или иные аномальные черты, указывающие на возможное формирование в будущем соответствующей психопатической структуры. Для всех личностных типов было свойственно раннее развитие с признаками ускоренного дизонтогенеза. У пациентов отмечалась легкостью появления тревожно-фобических симптомов, отличавшихся психологической понятностью, простотой и быстро обходившихся без последствий. Невротические проявления по времени возникновения были приурочены к детским кризовым периодам, протекавшим чаще утрировано, либо появлялись после незначительной психогенной провокации. Помимо реактивной лабильности, для этих больных была характерна легкость возникновения кратковременных эпизодов снижения настроения, наблюдавшихся у больных с детства и усиливавшаяся к пубертатл Эти состояния возникали либо аутохтонно, либо в связи с различными провоцирующими факторами, представленными сомато- и психогениями. Пубертатный криз в большинстве случаев протекал ярко, утрировано, с выраженными реакциями оппозиции, отстаиванием собственной самобытности и независимости, увлечением философией, необычным направлениям в музыке и искусстве, эпизодическим употреблением алкоголя и психоактивных веществ, что было в большей степени характерно для больных с истерошизоидной структурой личности и эмоционально-неустойчивых. В этот период снижение настроения в большинстве случаев так же носило эндореактивный характер и было тесно связано с психотравмирующей ситуацией, которая имела высокую индивидуальную значимость и отражала особенности личностного реагирования больных. В этих случаях можно говорить о наличие механизма «ключевого переживания, при котором характерологические черты определяют субъективную значимость психотравмы. При этом, как правило, происходило усиление конституционально обусловленных личностных характеристик. Видимо, можно говорить о том, что подобные аффективные расстройства при формировании психопатии в подростковом и юношеском возрасте занимают промежуточное положение между реактивными и эндогенными депрессиями. Вместе с этим, в рамках субдепрессивных состояний подросткового возраста в этой группе больных в значительной степени актуализировались темы, отражающие специфическую возрастную проблематику: поиск смысла жизни, собственного предназначения, трудности взаимоотношений со сверстниками, недовольство своей внешностью и т. д. Эти состояния протекали на субклиническом уровне и не требовали стационирования. У большинства больных, с диагнозом расстройства личности, имели место признаки незрелости, представленные чертами парциального ювенилизма. Обращало на себя внимание известное постоянство, неизменность и стабильность личностных качеств пациентов с расстройством личности, наблюдаемое до и по миновании депрессивного состояния, развившегося в юности. В некоторых случаях отмечалось незначительное заострение личностных свойств, при этом речь шла не о качественном, а только количественном видоизменении.

У больных циклотимией юношеского возраста, (как у сензитивных шизоидов, так и у психастеников с тревожно-мнительными чертами), раннее развитие в большинстве случаев протекало гармонично, проявления первого и второго детских кризовых периодов исчерпывались незначительным заострением личностных черт, а также транзиторными, быстро проходящими невротическими симптомами, которые возникали при резкой смене привычного жизненного стереотипа. Пубертатный криз протекал без выраженного заострения личностных качеств и нарушений поведения, однако, у большинства больных возникала лабильность настроения, носящая, как правило, биполярный характер. При этом снижение настроения часто было спровоцировано переутомлением в результате учебных нагрузок и сопровождалось астеническими и астено-вегетативными проявлениями. Эпизоды подъема настроения возникали аутохтонно, имели сезонную зависимость (чаще весенне-летний период) и выражались в повышении интеллектуальной продуктивности, чувстве радости, уменьшении выраженности сензитивных и тревожно-мнительных черт характера. У большинства больных этой группы независимо от типа личности, не обнаруживалось признаков психофизической незрелости. По миновании клинически очерченной депрессивной фазы практически не отмечалось каких-либо эмоционально-личностных изменений, полностью отсутствовали признаки прогредиентности.

Таким образом, установлены конституционально-личностные особенности и характеристики преморбидного периода имеющие патогенетическое значение. Взаимосвязь этих параметров с клинической картиной и нозологической принадлежностью депрессии, развившейся в юношеском возрасте, позволяет использовать их, как диагностические. Вместе с этим, данные параметры несут в себе информацию о дальнейшей динамике уже на ранних этапах заболевания, то есть имеют прогностическое значение.