Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Эндогенные депрессии юношеского возраста (клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое и фармако-терапевтическое исследование)

На правах рукописи

ОЛЕИЧИК Игорь Валентинович

4840211

ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ ЮНОШЕСКОГО

ВОЗРАСТА

(клинико-психоиатологическое, клиннко-катамнестическое и фармако-терапевтическое исследование)

14.01.06. - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 МАР 2011

Москва-2011

4840211

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских н Научный центр психического здоровья РАМН

Научный консультант

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Тиганов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Калинин Владимир Вениаминович

доктор медицинских наук, профессор

Аведисова Алла Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор

Колюцкая Елена Владимировна

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова Росздрава.

Защита состоится 25 апреля 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 В Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан О V февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Настоятельная необходимость углубленного изучения проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, чрезвычайной распространенностью этих расстройств, трудностями распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний и ее высоким суицидальным риском.* Об актуальности ранней диагностики, прогностической оценки, лечения и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной на современном этапе информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе [Копейко Г.И. с соавт., 2007; Мазаева H.A., Кравченко Н.Е., Иванова Е.И., 2008; Zuckerbrot R.A. et aL, 2007; Tsapakis Е.М. et al., 2008; Rohde Р., 2009]. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. В частности, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских депрессий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.

Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению юношеских депрессий, выполнены на основании результатов исследования больных с более ранним возникновением заболевания, т.е. в старшем детском и подростковом возрасте [Иовчук Н.М., Батыгина Г.З., 1999; Asamow J.R. et al., 2009]. Недостатком методического подхода, использовавшегося в данных исследованиях, является также отбор депрессивных больных только по нозологическому принципу, что обусловливало рассмотрение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп [Озерецковский С.Д., 1990; Козидубова В.Н., 1992; Усов М.Г., 1996]. Негативную роль играет также отсутствие целенаправленных катамнестических исследований. В то же время имеющиеся рабо-

'По последним эпидемиологическим данный [Rushton J. L. et al., 2002; Wasserman D. et al., 2005; Pfeffer C.R., 2007; Meichenbaum D„ 2010] распространенность депрессий среди юношей составляет от 8 до 20%, при этом пик суицидов в общей популяции населения приходится на возрастную группу от 15 до 25 лет.

ты, посвященные проблеме юношеских депрессий, указывают на знач тельный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [Влад мирова Т.В., 1986; Копейко Г.И., 1999; Кравченко Н.Е., 2006, 2007; Rosn R., 2003; Brent D.A., Weersing V.R., 2008; Lewis C.C., Simons A.D., 2009 Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских депреса крайне редко встречаются клинические формы, характерные для эндоге ной аффективной патологии зрелого возраста. Здесь, напротив, часто н' блюдаются особые варианты депрессивного синдрома, в формировани клинической картины которых важную роль играет патопластическое патогенетическое влияние возрастного фактора.

Необходимость специального изучения ряда существенных особег ностей, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется ос бенно важной при решении и терапевтических задач, так как недооцен психобиологических, и, в частности, нейрофизиологических и нейроэ докринных особенностей юношеского возраста, приводит к просчетам построении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого ко тингента больных [Cheung А.Н. et al., 2005; Green W.H., 2007; Richardso L.P., 2010]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юнош скими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, социальная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих с стояниях в зрелом возрасте [Казьмина О.Ю. с соавт., 2002; Richmond T.K Rosen D.S., 2005].

Особую роль при юношеских депрессиях играет применение адеква ных психотерапевтических методик, так как в противном случае, при игн рировании этого положения, в силу психологических особенностей бол ных данного возраста (оппозиционность, пубертатный негативизм), сотру ничество пациента с врачом и обществом в целом порой бывает крайне з труднено [Weisz J.R. et al., 2006; Kelley I. D., Bickman L., Norwood E. 2009].

Современные зарубежные исследователи [Gowers S.G., 2001; Lewi М. et al., 2007; Zuckerbrot R.A. et al., 2007; Geller В. et al., 2009] при изуче нии депрессий подросткового и юношеского возраста ограничиваютс ориентацией преимущественно на так называемые "объективные" методи ки (шкалы, опросники и пр.), игнорируя клинико - психопатологически метод и нозологическою оценку заболевания в целом. В то же время оте чественным исследователям, владеющим методами клинико психопатологического анализа, не хватает интегративности, они не ис пользуют в должной степени дименсиональные методики, а также уделяю недостаточно внимания корреляциям психопатологических данных с па топсихологическими, нейрофизиологическими, нейропсихологическими

• 9. Мелешко Т.К., Критская В.П., Олейчик И.В., Копейко Г.И. Патопсихологические особенности больных с эндогенными депрессиями юношеского возраста и их значение для нозологической дифференциации // «Психиатрия» 2007, № 6. - С. 17-25.

Ю.Абрамова Л.И., Иванец H.H., Андреев Б.В., Кинкулькина М.А., Олейчик И.В., Макерова Е.А. Терапевтическая эффективность и переносимость ципралекса (эсциталопрама) при тяжелых эндогенных депрессиях (мультицентровое исследование) //«Психиатрия»,2007,№ 1.-С.40-51.

11. Копейко Г.И., Олейчик И.В. Вклад пубертатных психобиологических процессов в формирование и клинические проявления юношеских депрессий // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 2007, № 3. -С. 4-17.

12.Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Крылова Е.С., Олейчик И.В., Демене-ва A.A., Дикая Т.И. Церебролизин как средство оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий // «Психиатрия», 2008. - № 4-6. - С. ' 70-83.

13.Олейчик И.В. Юношеские эндогенные депрессии (современное состояние проблемы) // «Психиатрия», 2010, =№ 5,- С. 56-69.

14.Олейчик И.В., Копейко Г.И. Эффективность и безопасность монотерапии антидепрессантами эндогенных юношеских депрессий // Росс, псих, журн., 2011, -№1, - С. 62-68.

15.Олейчик И.В. Психопатология, типология и нозологическая оценка юношеских эндогенных депрессий (клинико-катамнестическое исследование) // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 2011,- № 2, -С. 10-18.

В периодической печати, материалах научных конференций и конгрессов

16. Абрамова Л.И., Пантелеева Г.П., Олейчик И.В. Ципрамил в лечении эндогенных депрессий // Журнал Соц. и Кл. психиатрии, 1999, № 4 -С. 73-79.

17.Олейчик И.В., Артюх В.В. Новые подходы к лечению юношеских депрессий с преобладанием когнитивных расстройств // Матер. Всеросс. науч. конф. "Актуальные проблемы пограничной психиатрии". - С-Пб, 1998.-С. 132-134.

18.Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., Олейчик И.В. Малопрогре-диентная форма шизофрении с течением в виде атипичного затяжного пубертатного приступа. // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (под ред. А.Б. Смулевича). - М., 1999. - С. 362-365.

45

19.Цуцульковская МЛ., Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Казьми 0.10. и др. Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типол гия, нозологическая оценка, лечение) // Пособие для врачей. - М., 200 -32 с.

20.01eichik I. V., Mikhailova E.S., Davidov D.V. Deviated hemisphiri asymmetry of facial emotion recognition in depressed patients: ERP study Abstract of the 10th European Congress of Clinical Neurophysiology. Franc Lyon, 2000. Clinical Neurophysiology. Vol.111 (S.l). - P.155.

21.Максимова М.Ю., Олейчик И.В., Чемекова Е.Б. Оценка премо бидных особенностей больных юношескими депрессиями и их диагн стическое значение // Клиническая психология / Материалы 1-й Межлу нар. конф. памяти Б.В. Зейгарник. - М., Центр СМИ МГУ, 2001. -161-164.

22.0лейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф A.M. Новые концепции и пе спективы в терапии юношеских эндогенных депрессий // В сб.: Мат риалы конгресса по детской психиатрии. - М., 2001. - С. 251-252.

23. Владимирова Т.В., Олейчик И.В. Место антидепрессантов новог поколения в терапии юношеских эндогенных депрессий // Аффективны и шизоаффективные психозы / Мат. науч.-практ. конф. с междунар. уч стием, - М., 1998. - С. 340-346.

24.Олейчик И.В. Особенности клиники и терапии юношеских депре сий с обсессивно-компульсивными расстройствами. // В кн.: Тревога обсессии (под ред. А.Б. Смулевича). - М., 1998. - С. 346-347.

25.Максимова М.Ю., Олейчик И.В Форпост-симптомы в преморбид больных юношескими депрессиями и их диагностическое значение // сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии. -М., 2001. - С. 40^42

26.Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В., Каледа В.Г., Копейко Г.И., Из нак А.Ф., Коляскина Г.И., Корсакова Н.К., Мельниченко Г.А. О необхо димости специальных подходов к психофармакотерапии эндогеннь расстройств юношеского возраста // Материалы IX Росс. нац. конг. «Че ловек и лекарство». - М., - 2002. - С. 491.

27.01eichik I.V., Vladimirova T.V., Artioukh V.V. Age Specificity in th Psychopharmacotherapy of Endogenous Depressions in Adolescency //19 Eu гор. Psychiatry. Stockholm, Sweden. - 2002, Vol.1, № 2. - P. 97.

28.Олейчик И.В., Артюх B.B., Крылова E.C. Терапия эндогенных де прессий юношеского возраста // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002,т. 4,№4.-С. 150-153.

29.Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Антидепрессанты групп СИОЗС в терапии эндогенных депрессий юношеского возраста // В сб.

Полученные результаты исследования используются в практической работе ПНД № 10, ПНД № 13 и ПНД № 18 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15 г. Москвы, постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии". Результаты исследования могут найти применение в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению данного контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема своевременного распознавания юношеских эндогенных депрессий является актуальной и имеет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость.

2. Юношеский возраст в силу специфических для него психобиологических характеристик является мощным патогенетическим и патопластическим фактором, обусловливающим возрастную специфичность и особенности феноменологии, психопатологии и клиники депрессий, манифестирующей в юношеском периоде онтогенеза.

3. Будучи нозологически неспецифичным, фактор юношеского возраста в патогенезе депрессивных состояний выступает в совокупности с другими патогенетическими условиями и при их непременном участии, но в цепи патогенетических механизмов именно он обуславливает возрастную специфичность и своеобразие психопатологических проявлений и структуры депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, по сравнению с картиной классической эндогенной депрессии: дисгармоничное соотношение и атипию проявлений основных компонентов депрессивной триады, полиморфизм клинической картины, незавершенность и возрастное своеобразие феноменологических проявлений, участие сверхценных образований пубертатного содержания, высокий суицидальный риск поведения больных.

4. С учетом предпочтительности специфически возрастной феноменологии разработана типологическая классификация юношеских депрессий, которая включает 5 синдромальных вариантов (с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобический, метафизический, гебоидный и психастеноподобный); другие 3 варианта (деперсонализационный, сенесто-ипохондрический и обсессивно-фобический) не несут в своей картоне возрастной специфичности.

5. Разработанная типология юношеских депрессий обнаруживает взаимо связь с нозологической характеристикой заболевания, имеет разное прогности ческое значение для течения и исхода заболевания, ее клиническая адекват ность подтверждается показателями нейрофизиологического, эксперименталь но-психологического и нейропсихологического обследования больных.

6. Разработка и усовершенствование методов лечения юношеских эндо генных депрессий требует учета их типологической характеристики, особенн* стей спектра психотропного действия и степени индивидуального лекарствен того ответа отдельных представителей разных химических групп антидепрес сайтов и нейролептиков. Оптимальным является использование комбинир< ванной терапии серотонинергическими антидепрессантами и антипсихотикам разных поколений, выбор которых позволяет значительно повышать эффек тивность монотерапии тимолептиками и преодолевать резистентность к пред шествующему лечению.

7. Важным подходом к обеспечению социально-трудовой реабилитации повышению комплаентносгги больных при лечении юношеских депрессий яв ляется сочетание методов психофармакотерапии с психотерапевтическими психокоррекционными мероприятиями на различных этапах оказания меди цинской помощи данной категории больных.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 48 научных публикациях в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК. Обобщенные данные, полученные в настоящей работе, доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 21 декабря 2010 г. Основные положения диссертации представлены: на Российской конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)." (М., 1998); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии», (СПб, 1998); на XI Международном конгрессе по клинической нейрофизиологии, (Чехия, Прага, 1999); на XIII съезде психиатров России (М., 2000); на I Международной конференции памяти Б.В. Зейгарник (М., 2001); на конференции «Психическое здоровье населения России» (М., 2001); на Конгрессе по детской психиатрии (М., 2001); на IX, X и XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (М., 2002, 2003, 2005); на международной конф. «Аффективные расстройства: (фундаментальные, клинические, экзистенциальные проблемы)" (Томск, 2003); на конференции "Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств" (СПб, 2003); на Российской конф. "Аффективные и шизоаффективные расстройства", (М., 2003); на III международном конгрессе "Молодое поколение XXI ве-

ка. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья" (Казань, 2006); на Росс. конф. «Психическое здоровье молодого поколения» (Барнаул-Томск, 2009); на 2-м Конгрессе Ассоциации стран Восточной Европы и Балкан (совместно с конференцией РОП) «Сотрудничество в целях психического здоровья» (М., 2009); на школе молодых ученых "Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний" (Кострома, 2010); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 312 страницах основного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 807 наименование (358 работ отечественных и 449 зарубежных авторов) и приложения. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. В заключении обобщены результаты исследования, представленные десятью выводами. В приложении приведено 8 клинических иллюстраций. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 57 рисунками.

Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в группе психических расстройств юношеского возраста (рук. - проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученная выборка включала 751 больного мужского пола1 в возрасте 16-25 лет из числа проходивших стационарное и амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1983 по 2006 год, в том числе - с 1983 г. по 1993 г. - катамнестическая группа (358 чел.) и с 1994 г. по 2006 г. - клиническая группа (393 чел.)2.

Основанием для включения больных в обследуемые группы являлись следующие критерии: наличие эндогенного депрессивного состояния непсихотического уровня; начало заболевания в подростково-

1 В исследование включались лица только мужского пола, чтобы исключить влияние ген-дерного фактора на клинические проявления и динамику депрессивных состояний.

2 В первичном и катамнестическом обследовании больных на разных его этапах участвовали сотрудники группы по изучению психической патологии юношеского возраста отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН (ранее НИИ психиатрии АМН СССР) к.м.н. Т.В. Владимирова, к.м.н. В.В. Артюх, к.м.н. Е.С. Крылова, к.м.н. A.M. Этингоф,.K.M.H. М.Ю. Максимова, н.с. Г.В.Савенко.

юношеском периоде с манифестацией депрессии в собственно юнош ском возрасте (от 16 до 25 лет); длительность наблюдения не менее лет (для катамнестической группы). Критериями исключения из мат риала исследования являлись: наличие у обследуемых пациентов признак органического заболевания ЦНС, хронических соматических заболеваний стадии декомпенсации, психических и поведенческих нарушений вследств употребления психоактивных веществ, алкоголизма, наркомании (710^19 МКБ-10), умственной отсталости (Р70-Р79); присутствие в клинической ка тине грубых дефицитарных шизофренических проявлений; наличие в кл нической картине психотических расстройств.

Согласно систематике МКБ-10, пациенты, включенные как в клинич скую, так и в катамнестическую группы, относились к следующим диапгосп ческим рубрикам: депрессивный эпизод (Т32.0; Р32.1; Р32.2) - 2,9%, реку рентное депрессивное расстройство (ТЗЗ.О; Р33.1; Р33.2) - 13,1%; циклсптан (Т34.0) - 19,4%; шизотипическое расстройство (Р21+Р31.3; Р21+Р32. Р21+Р33.1)'-64,6%.

В исследовании больных использовались: клинию психопатологический, клинико-катамнестический и психометрически методы, а также сравнительный межгрупповой анализ ряда клинию патогенетических параметров (наследственность, преморбид, возраст к на чалу инициального и манифестного этапов болезни), физикальные и инст рументальные методы исследования соматического состояния больных Наряду с этим были проведены в сотрудничестве с соответствующими от делами и лабораториями НЦПЗ РАМН дополнительные исследован! больных, включавшие экспериментально-патопсихологические, нейрофи зиологические и нейропсихологические методы обследования2. Статиста ческая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью па кета программ ЗТАТКТЮА 6.0.

Проведенное клинико-катамнестическое обследование больных по казало, что из-за атипичности протекания в юношеском возрасте депрес сивных фаз дать адекватную синдромальную и нозологическую квалифи кацию этих состояний при первичной госпитализации больных иногда не

' Шизотипическое расстройство в соответствии с МКБ-10, адаптированной для использования в РФ, рассматривается как заболевание шизофренического спектра (аналог малопро-гредиентной шизофрении в традиционной отечественной классификации).

! Данный раздел работы проводился совместно с сотрудниками лаборатории медицинской психологии и нейропсихологии (руководитель - к.п.н. С.Н.Ениколопов) к.п.н. Т.К.Мелешко, к.п.н. В.П.Критской и к.п.н. Т.В.Филатовой, лаборатории нейрофизиологии (руководитель -д.б.н., проф. А.Ф.Изнак) д.б.н. Е.С.Михайловой.

представляется возможным. Так, если первоначально отобранная для ка-тамнестического исследования выборка больных с эндогенной юношеской депрессией составляла 368 человек, то в последующем она сократилась до 358 больных, вследствие уточнения диагнозов в процессе катамнеза и исключения из числа наблюдений 10 больных с психотическими формами шизофрении (приступообразной и параноидной), дебютировавших депрессивными состояниями. При этом, в целом, во всей катамнестической группе первоначальный диагноз был изменен лишь у 25 больных (6,8%). Таким образом, отобранная по результатам катамнестического. исследования выборка включала: 124 (34,6%) больных с верифицированным диагнозом аффективное заболевание (маниакально-депрессивный психоз), 234 больных с диагнозом малопрогредиентная шизофрения, в том числе: в вялотекущей форме - 153 (42,7%) человека и с течением по типу затяжного атипичного пубертатного приступа - 81 (22,6%) больного.

По возрастным параметрам контингент катамнестически обследованных больных был достаточно однороден. Средний возраст пациентов во время первичного обследования составлял 19,9±1,3 лет, на момент катамнестического обследования - 34,2±0,9 года. Клинико-катамнестическое обследование позволило выявить особенности течения и отдаленных исходов депрессий по минованию больными юношеского возраста. При этом сравнение катамнестической и клинической групп по основным демографическим и патогенетическим данным, распределению больных по их типологической принадлежности и некоторым другим характеристикам, почерпнутым из историй болезни, заполнявшихся в той же клинике НЦПЗ РАМН при первой госпитализации, показало отсутствие между ними статистически достоверных различий, что позволило расценить их как сопоставимые, из чего проистекала правомочность объединения всех пациентов в единую т.н. "Общую выборку" наблюдений, включавшую 751 чел., и считать обоснованной экстраполяцию критериев нозологической оценки, установленных на катамнестическом материале, на больных, входящих в клиническую группу.

Исследования экспергшенталъно-патопсихологическим методом проводились на основе изучения параметров психической деятельности, входящих в структуру патопсихологического синдрома, описанного В.П.Критской, Т.К.Мелешко и Ю.Ф. Поляковым (1991) при изучении репрезентативной выборки больных с эндогенными психическими заболеваниями. Больные (103 чел., в том числе 48 чел. с аффективным заболевани-

ем, 30 чел. с вялотекущей шизофренией и 25 чел. с атипичным затяжны! "шизофреническим пубертатным приступом) обследовались дважды: сраз после госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН и на этапе становления ре миссии.

При психофизиологическом изучении нервных процессов, лежащих основе опознания человеком эмоциональной лицевой экспрессии с после дующим выявлением взаимосвязи изученных показателей с нозологиче ской природой заболевания и глубиной клинических проявлений депрес сии были обследованы при поступлении в клинику НЦПЗ РАМН 16 больных, входивших в клиническую выборку и проходивших лечение период с 1999 по 2003 г. У 89 из них было диагностировано аффективно заболевание, у 75 - юношеская малопрогредиентная шизофрения (вялотекущая форма и затяжной атипичный пубертатный приступ). 79 из 164 больных через 8 недель (в состоянии ремиссии) прошли повторное обследование на фоне редукции депрессивной симптоматики. Контрольную группу составили 35 здоровых юношей. Были проведены две серии исследований: психофизиологическая - с регистрацией вероятности правильных и ошибочных ответов при опознании лицевой эмоциональной экспрессии на предъявляемых больным рисунках или фотографиях и нейрофизиологическая - с многоканальной регистрацией зрительных вызванных потенциалов (ВП) в ответ на те же сигналы. При этом использовали два варианта зрительной стимуляции: с предъявлением стимулов в центр поля зрения и в его правое и левое полуполя.

В рамках нейропсихологического исследования, проводимого с применением классического блока методик А.Р.Лурии, усовершенствованного впоследствии в исследованиях Т.В.Филатовой (2000); Н.К.Корсаковой, Л.И. Московичюте (2003) было изучено 60 больных с юношескими эндогенными депрессиями (в рамках аффективного заболевания - 22 человека; вялотекущей шизофрении - 21 человек; затяжного атипичного пубертатного приступа - 17 человек). 42 больных с ЮЭД были обследованы в динамике: до начала лечения и после завершения 6-недельного курса терапии. В процессе исследования были изучены такие высшие психические функции больных юношеской депрессией, как память, гнозис в разных его модальностях, праксис, мышление, внимание, а также интегративные составляющие познавательной сферы - произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры.

В соответствие с задачами поиска путей эффективного и безопасного лечения юношеских депрессивных состояний и их профилактики было проведено комплексное клинико-терапевтическое исследование, включающее как оценку использования монотерапии антидепрессантами, так и разработку адекватных комбинированных терапевтических методик. Оценка эффективности и безопасности терапии больных юношескими депрессиями проводилась с учетом их типологической и нозологической принадлежности, преобладания в клинической картине позитивной или негативной аффективности (согласно разработанной под руководством А.Б.Смулевича бинарной двухуровневой модели депрессии) [Смулевич А.Б., 2001; Смулевич А.Б. с соавт., 2005], характера ведущего аффекта, динамики проявления у больных антидепрессивных эффектов и частоты возникновения нежелательных явлений при использовании каждого из включенных в круг исследования психотропных препаратов. Для установления указанных взаимосвязей между терапевтическим эффектом и клинико-психопатологическими вариантами депрессивных состояний, дебютирующих в юношеском возрасте, было проведено исследование, основанное на детальном анализе 329 курсов монотерапии антидепрессантами и 158 курсов сочетанной терапии у 116 больных юношеского возраста с депрессиями в рамках аффективного заболевания и малопрогредиентной шизофрении с аффективными расстройствами (213 человек, в том числе: вялотекущая форма - 132 больных и с течением в виде затяжного атипичного пубертатного приступа - 81 больной).

Схема исследования предусматривала проведение 3 последовательных курсов терапии:

- монотерапия одним из 8 изучавшихся антидепрессантов (препараты класса СИОЗС: флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам и паро-ксетин; трициклический препарат амитриптилин; мапротилин - ингибитор обратного захвата норадреналина; миансерин - селективный блокатор обратного захвата норадреналина);

- сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением атипичных антипсихотиков с бимодальным действием на позитивную и негативную симптоматику шизофрении с минимумом побочных эффектов (кветиапин, оланзапин, зипрасидон и амисульприд);

- сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением к терапевтической схеме вместо атипичных антипсихотиков одного из

классических нейролептиков со стимулирующим действием (трифлуопе разин, флупентиксол, перфеназин) и нейролептика с седативным действи ем (хлорпротиксен).

Для проведения исследования все больные были разделены на 8 те рапевтических групп примерно одинаковой численности. Состояние все больных и динамика антидепрессивного действия препаратов при монотерапии оценивались в течение 6 недель. Оценка выраженности депрессии и психического состояния в целом проводилась в динамике методом клинического наблюдения, а также с использованием трех оценочных шкал: Шкалы Гамильтона для оценки депрессий, состоящей из 21 пункта (ШГ), Шкалы Общего Клинического Впечатления (CGI) и Шкалы оценки побочных эффектов (UKU). В качестве ответной реакции на лечение по ШГ определялось число больных, положительно отреагировавших на терапию (снижение среднего суммарного балла на 50% и более), условно считавшихся респондерами, больные, не ответившие на терапию, считались нон-респондерами; больные, незначительно прореагировавшие на терапию, относились к парциальным респондерам; пациенты, у которых средний суммарный балл снижался до 10 пунктов ШГ и ниже, считались достигшими уровня терапевтической ремиссии. О положительном результате терапии свидетельствовала и доля больных с оценками "заметное" и "значительное" улучшение по шкале CGI. В динамике оценивалась степень редукции среднего суммарного балла по ШГ от первого (нулевого) визита до пятого, соответствовавшего 42 дню исследования; относительное число и структура нежелательных явлений (НЯ) согласно критериям шкалы UKU, свидетельствовали о переносимости терапии. В качестве дополнительных параметров оценки ответной реакции на лечение рассматривались степень клинического улучшения, общее число случаев отмены лечения из-за развития опасных или субъективно тяжело переносящихся больными побочных эффектов и число больных с суицидальными тенденциями и/или с суицидальными попытками. По завершении курса монотерапии, больные с положительным ответом на проводимое лечение исключались из дальнейшего исследования. Нонреспондерам и парциальным респондерам назначали следующий - четырехнедельный - курс сочетанной терапии тем же антидепрессантом с присоединением атипичного антипсихотика (1-й этап), а в последующем - традиционного нейролептика вместо атипичного антипсихотика (2-й этап).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе проведенного исследования было установлено наличие ряда общих психопатологических особенностей манифестных эндогенных депрессий юношеского возраста. К ним, прежде всего, относятся: выраженный полиморфизм клинической картины с незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады. Анализ показал, что особенности депрессивных состояний у изученных больных и их своеобразие следует объяснять существенным вкладом пубертатных психобиологических факторов в их формирование, что приводит к выходу на первый план характерных для подростково-юношеского возраста когнитивных, поведенческих и сомато-вегетативных расстройств, не только маскирующих их депрессивную основу, но и затрудняющих правильную трактовку отдельных симптомов заболевания. В связи с этим наибольшие затруднения при диагностике вызывали не развернутые формы депрессий, а относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективными, невротическими, сверхценными и психопатоподобными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онтогенеза носит наиболее сложный характер. Так, при детальном анализе структуры юношеских депрессивных состояний было определено, что только у 15,3% больных клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста типичной меланхолической депрессии, все же отличаясь при этом от последней отсутствием гармонично представленной "классической" депрессивной триады и несколько иным соотношением ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. Остановимся на особенностях каждого из этих компонентов.

а) У юношей в структуре депрессивного синдрома, прежде всего, обращает на себя внимание незначительная выраженность и рудиментар-ность собственно тимического компонента, а также особенности соотношения проявлений в его клинической картине разных вариантов преобладающих аффектов. Здесь доминирующим является апато-адинамический аффект (37,2%), при меньшей частоте дисфорического (25,3%), тревожного (22,2%) и тоскливого (15,3%). При доминировании апато-адинамического аффекта состояние больных нередко ошибочно оценивается как апато-абулические проявления в дебюте юношеской шизофрении. При этом, в отличие от апато-адинамических депрессий зрелого возраста, у больных не отмечалось выраженной моторной заторможенности. Последняя проявлялась лишь в обедненной мимике и дисгармоничности движений. Как правило, у больных преобладало падение жизненного тонуса, а основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой

"умственной истощаемости", "рассеянности", "морального бессилия" "нравственного безразличия". Проявления подобных идеаторных рас стройств обычно преобладали над типичными признаками депрессивног синдрома. Кроме того, отдельные больные высказывали идеи самообвине ния, собственной неполноценности, суицидальные мысли. При доминиро вании дисфорического аффекта клиническая картина характеризовалас состоянием типа "ипЬМ": мрачным настроением с угрюмостью, выражен ным недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражитель ностью, взрывчатостью и даже агрессией с психомоторным возбуждением что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными ( том числе гебоидными) проявлениями. Как правило, эти дисфорически депрессии были трудны для распознавания вследствие "маскирования" на рушениями поведения, антисоциальными поступками, учебной и социаль ной дезадаптацией. Больные данной группы часто отрицали наличие у ни депрессии, или эти жалобы были крайне скудны, что также затрудняло диагностику. При доминировании тревожного аффекта в, клинической картине юношеских депрессий у больных отмечалась суетливость, ускоренная речь, вплоть до двигательного возбуждения и ажитации (раптуса). При этом тревога у некоторых больных ощущалась физически (в груди, голове), что позволяло говорить о ее витальном характере. Кроме того, у части больных наблюдались суточные колебания с наибольшей выраженностью тревоги во вторую половину дня (в отличие от депрессий с другими видами аффекта). При депрессиях с доминированием в клинической картине аффекта тоски отмечалось относительно редкое наличие чувства ее телесной локализации, "витальности", столь свойственных эндогенным депрессиям зрелого возраста. Чаще витальные расстройства у юношей выражались жалобами на падение "жизненного тонуса", "отсутствие энергии" или на ощущение душевного дискомфорта. В ряде случаев об этом же свидетельствовали идеи собственной малоценности, мрачной оценки будущего, доминирование воспоминаний о грустных и неприятных событиях жизни, пессимистические размышления о бесцельности человеческого существования, со временем оформлявшиеся в систему метафизического сверхценного депрессивного мировоззрения.

б) Другой отличительной особенностью юношеских депрессий являлась относительная редкость признаков двигательной заторможенности в клинической картине. По субъективным оценкам самих больных в их моторике появлялась лишь некая неловкость, своеобразная "неуклюжесть", скованность движений. Значительная степень моторной заторможенности, проявлявшейся в замедленности темпа движений, скудности

мимики, скорбном, застывшем выражении лица, была зафиксирована лишь у 14,5% этих пациентов.

в) Особо следует остановиться на особенностях идеаторных нарушений у больных при юношеских депрессиях, занимающих у большинства из них доминирующее положение в клинической картине. Эти расстройства разной качественной структуры выявлялись практически у всех больных. Наряду с этим симптомокомплексом, больных беспокоили нарушение памяти и внимания, что также свидетельствовало о заторможенности интеллектуальных процессов. В числе отличительных особенностей, свойственных юношеским депрессиям, следует отметить также высокую частоту особых идеаторных построений, близких к проявлениям, свойственным пубертатным кризам. Так, у 16,3% изученных больных здесь наблюдались расстройства, касающиеся ценностно-смысловой сферы, с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования, что способствовало формированию особого депрессивного мировоззрения. В других случаях сверхценные образования при юношеских депрессиях имели дисморфофо-бическую фабулу. Она находила отражение в идеях самообвинения и самоуничижения, часто имевших связь с сексуальными проблемами, сопровождаясь сенситивными идеями отношения.

Типология юношеских эндогенных депрессий

Наряду с выявленным у обследованных больных общими психопатологическими особенностями клинической картины, обнаружена клиническая гетерогенность депрессивного синдрома, диктующая необходимость разработки типологической классификации юношеских депрессий. При этом, как отмечают многие исследователи [Вертоградова О.П. и со-авт., 1982; Владимирова Т.В., 1987; Лекомцев В.Т. и соавт., 2000; Цуцуль-ковская М.Я. и соавт., 2000, Копейко Г.И. и соавт., 2007], именно синдро-мальная квалификация депрессивных состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте.

Проведенное исследование показало, что практически все особенности синдромальных проявлений депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие восемь вариантов депрессивных состояний: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастенопо-добные, деперсонализационные, сенесто - ипохондрические депрессии, а также депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами (рис. 1). Причем, если первые 5 вариантов депрессий являются характерными только для подростково - юношеского периода, то остальные 3 могут встре-

15

чаться как в юношеском, так и в зрелом возрасте. Кроме того, обращало на себя внимание преобладание тех клинических вариантов юношеских депрессий, в которых доминировала так называемая негативная аффектив-ность по сравнению с вариантами с преобладанием позитивной аффектив-ности (в соответствии с классификацией депрессий, предложенной А.Б.Смулевичем (2003)).

ОС картиной ЮАН 31,4% ■ Психастеноподобная 12,5%

□ Дисморфофобическая 11,7% □ Метафизическая 10,8%

■ Деперсонализационная 9,9% □ Гебоидная 9,1%

■ Обсессивно-фобическая 7,9% □ Сенесто-ипохондрическая 6,8%

Рис. 1 - Типологическая дифференциация юношеских эндогенных депрессий (общая выборка)

При юношеских депрессиях по типу юношеской астенической несостоятельности (ЮАН) - 31,4% от общего числа наблюдений - для клинической картины оказались наиболее характерными: доминирование когнитивных нарушений (идеаторное торможение, повышенная интеллектуальная утомляемость, снижение концентрации внимания при умственной деятельности, несостоятельность в учебе), снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы при незначительной выраженности собственно тимического и моторного компонентов депрессии.

При дисморфофобическом варианте юношеских депрессий (11,7%) главной особенностью клинической картины являлось доминирование сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшихся с сенситивными идеями отношения, которые нередко сопровождались обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

При наличии у больных депрессивного синдрома с явлениями "метафизической интоксикации" (10,8%) на передний план клинической картины выступала выраженная рефлексия с фиксацией на своем "духовном Я" с поиском философских истин, созданием мировоззренческих систем, ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выра-

16

женности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереали-зационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дис-морфофобического содержания, сенситивных идей отношения и пр.).

При гебоидном варианте депрессивного синдрома (9,1%) в клинической картине депрессий на передний план выходили психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциальными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза и проявляющимися утрированным протестом против общепринятых норм общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, конфликтностью, растормаживанием сексуального влечения, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком при редкости эпизодов собственно тоски, тревоги и апатии.

При юношеских психастеноподобных депрессиях (12,5%), характеризующихся появлением несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства "внутренней напряженности" в присутствии посторонних. У большинства больных преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности, часто развивались учебные фобии.

При деперсонализационных депрессиях (9,9% больных) собственно депрессивная симптоматика проявлялась в основном в виде угрюмо-дисфорического настроения, реже - тоски и тревоги. Деперсонализацион-ные проявления здесь были представлены преимущественно аутопсихиче-ской деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженное™, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.

При депрессиях с преобладанием обсессивно-фобических расстройств (7,9%) у больных имели место навязчивые страхи, практически всегда обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии, которая обычно проявлялась ослаблением контактов, ангедонией, склонностью к пессимизму. У многих больных отмечался аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идея-

ми собственной малоценности, бесперспективности будущей жизни. Важной особенностью этого типа депрессий являлось фактически одномоментное с появлением идеаторных обсессий формирование сложной системы избегающего поведения.

При сенесто-ипохондрических депрессиях (6,8%), практически у всех больных собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой вычурного, причудливого содержания. Больные сосредотачивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Се-нестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с предположением пациентов о том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. При этом практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный аффекты с выраженной их изменчивостью.

Нозологическая квалификация юношеских депрессий

Одним из центральных вопросов в изучении эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, является вопрос их нозологического разграничения. Исходя из концепции «nosos и pathos» в психиатрии [Снежневский A.B., 1972], и обусловленности нозологической самостоятельности психического заболевания единством этиологии и патогенеза, при нозологической квалификации ЮЭД мы ориентировались не только на установленную при их обследовании психопатологическую характеристику и основные закономерности течения, но и на клинико-патогенетические данные, полученные при проведении нейропсихологи-ческих, нейрофизиологических и патопсихологических исследований больных, но особое внимание при определении нозологической принадлежности эндогенных юношеских депрессий было уделено анализу данных, полученных при обследовании катамнестической группы больных, у которых, благодаря длительному периоду наблюдения, нозологический диагноз можно было считать клинически верифицированным. Таким образом, в ходе интегративного анализа полученных результатов был выявлен ряд особенностей клинических проявлений депрессий, возникающих в юношеском возрасте, условий их формирования и динамики, различных для каждой из нозологических групп. Остановимся на этих данных.

Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках аффективного заболевания (A3), были диагностированы у 262 больных (34,9% от численности общей выборки). В том числе: 138 чел. в клинической группе (35,1%) и у 124 чел. - в катамнестической (34,6%). Среди преморбидных типов здесь доминировали сензитивные

18

шизоиды (32,1%), психастенические (29,0%) и гипертимные (18,7%) личности. Для всех больных был характерен относительно высокий качественный уровень преморбидного статуса, исчерпывавшегося акцентуацией характера. Манифестации депрессии предшествовал инициальный этап болезни различной длительности (от 1 года до 6 лет), исчерпывавшийся усилением лабильности настроения и появлением неразвернутых аффективных расстройств. Манифестная депрессия, как правило, совпадающая по времени с моментом первичной госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН, у большинства больных (70,3%) происходила в возрасте от 18 до 23 лет (средний возраст больных составлял 20,9±1,7 лет). Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ при поступлении больных в стационар составляла, в среднем, 23,2 балла, при этом доминировали депрессии средней тяжести (54,3%). Преобладали депрессии с картиной ЮАН (36,3%), дисморфофобические (15,3%) и обсессивно-фобические депрессии (10,3%). Депрессивные состояния при АЗ отличала простота аффекта и синдромальной картины, гармоничная депрессивная триада. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостности, грусти, реже тоскливым настроением, достаточно отчетливо выступали признаки идеа-торной и моторной заторможенности. У большинства больных удавалось выявить суточные колебания состояния, нарушения сна и аппетита, сверхценные идеи малоценности, сензитивные идеи отношения, отдельные дисморфофобические переживания. Как показало обследование катамнести-ческой группы, у 58 человек (46,8%) депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста, у других 66 (53,2%) больных аффективные фазные состояния возникали неоднократно и в зрелом возрасте, в том числе у 28 из них (42,4%) отмечались лишь депрессивные фазы (монополярная форма АЗ), у остальных 38 больных (57,6%) - как депрессивные, так и маниакальные фазы. Сопоставление таких показателей, как частота и продолжительность повторных фазно-аффективных состояний у больных с моно- или биполярными разновидностями юношеского аффективного заболевания выявило различия, тесно связанные с характером его течения. Так, при монополярных формах болезни обнаруживалось редкое возникновение повторных депрессивных фаз, характеризующихся затяжным характером и относительно продолжительными ремиссиями. При этом, чем более отчетливо в течении болезни проявлялась биполяр-ность аффективных расстройств, тем более возрастала частота фаз, соответственно укорачивалась и длительность ремиссий. Во всех случаях клиническая картина фазных состояний не выходила за рамки аффективного синдрома. В ремиссиях у 37 больных (56,1%) сохранялись аффективные нарушения, у остальных какие-либо продуктивные расстройства отсутст-

вовали. В целом, как показало катамнестическое изучение, в группе больных с АЗ, исход болезни оказался достаточно благоприятен: по минованию депрессивного состояния у больных полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков негативных расстройств, все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь у 10 больных (8,0%), однако все они работали.

Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках вялотекущей шизофрении (ВТШ), были диагностированы у 310 больных (41,3% от численности общей выборки). В том числе: 157 чел. (39,9%) в клинической группе и 153 чел. (42,7%) - в катамнести-ческой. Возраст начала заболевания преимущественно составлял 14-19 лет. При оценке конституционально-личностных особенностей больных выявилась значительная частота аномальных личностей типа мозаичных, пассивных и сензитивных шизоидов: 37,1%, 18,4% и 17,4% больных, соответственно. Уровень преморбидных личностных аномалий у большинства больных (55,5%) оценивался как психопатический. При этом у 44,2% больных был выявлен искаженный тип раннего онтогенеза, у 25,5% - задержанный. Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию инициальный этап, наблюдавшийся у всех больных, как правило, был длительным, растянутым на годы (у 14,5% больных - свыше 6 лет). Наиболее частыми здесь являлись неврозоподобный (47,4%) и психопатоподобный (38,4%) его варианты. На инициальном этапе у большинства больных наблюдалось углубление преморбидного склада, астеническая аутизация, легкое эмоционально-волевое обеднение, реже - изменения по типу "фершробен". Манифестация депрессий при юношеской ВТШ чаще происходила в возрасте 17-19 лет. Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ на момент поступления больных в стационар составляло, в среднем, 28,9 баллов с преобладанием депрессий средней тяжести. Депрессивные состояния были представлены всеми описанными ранее типологическими вариантами депрессий, однако здесь прослеживалось явное преобладание доли депрессий с картиной ЮАН (33,9%), психастенопо-добного (18,4%) и деперсонализационного (14,5%) типов депрессивных состояний. Особенностью депрессивного аффекта при юношеской ВТШ была его сложность с сочетанием угрюмой раздражительности, злобности и чувства безразличия. Полиморфизм картины депрессии в данной группе был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, соматоформных, эпизодов острой деперсонализации, вычурных сенестопатий, ипохондрических нарушений). Важным отличием этих депрессий являлись обнаруживаемые у всех больных рас-

стройства мышления процессуального характера (обрывы и наплывы мыслей, параллельные мысли, соскальзывания, элементы паралогии мышления), а в ряде случаев - когнитивные расстройства, близкие к рудиментарным проявлениям малого идеаторного автоматизма. Как показало катам-нестическое изучение, по минованию манифестной депрессии в юности у этих больных не происходило полной редукции позитивных неврозопо-добных и психопатоподобных расстройств: продуктивная симптоматика здесь чаще продолжала усложняться, однако аффективные нарушения, более очерченные на первых этапах болезни, со временем сглаживались, и лишь периодически, по некоторому усилению вялости, апатии, замкнутости больных можно было заподозрить у них стертый депрессивный аффект. К моменту сбора катамнеза лишь у 26,2% больных наблюдалось повышение трудоспособности, у 24,8% больных трудоспособность сохранилась на прежнем уровне, у остальных же больных (49,0%) наблюдалось существенное снижение трудоспособности вплоть до инвалидности (28,1%). У всех больных с депрессиями в рамках ВТШ отмечались негативные шизофренические расстройства различного уровня. Наиболее частыми были здесь психастеноподобные изменения (28,8%) и изменения личности типа "фершробен" (17,0%). В структуре дефицитарных изменений значительное место занимали также черты психофизического инфантилизма, который у большинства больных (60,9%) носил тотальный характер. По минованию юношеского возраста состояние больных оказывалось относительно стабильным. Отмечались лишь единичные повторные ста-ционирования длительностью 2-3 месяца. Вместе с тем резидуальные продуктивные расстройства в этих случаях были достаточно глубоки и в комплексе с негативными проявлениями определяли в значительной степени характер жизненного уклада и поведения больных.

Юношеские депрессии, манифестирующие в рамках затяжных атипичных пубертатных шизофренических приступов (АПП), были диагностированы в общей выборке у 179 (23,8%) больных: в клинической группе - у 98 чел. (24,9%), в катамнестической - у 81 (22,6%) больного. Среди преморбидных типов у больных с АПП доминировали сензитивные и мозаичные шизоиды. Психопатологические эпизоды в преморбиде отмечались более чем у половины больных, наиболее часто встречались исте-роформные реакции, обсессивно-фобические расстройства, аффективные нарушения. Длительность инициального этапа, наблюдавшегося у всех больных, в большинстве случаев колебалась от 1 года до 6 лет. Чаще всего он протекал с преобладанием сверхценных расстройств пубертатного содержания, несколько реже носил психопатоподобный характер с проявлениями, близкими к картине утрированно протекающего пубертатного кри-

за. Манифестация депрессии оказалась здесь экзогенно спровоцированной более чем в половине случаев. Выраженность депрессивной симптоматики по ШГ на момент поступления больных в стационар составляла, в среднем, 26,7 баллов. У большинства пациентов отмечались депрессивные расстройства средней тяжести. Практически все депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках АПП, характеризовались специфическим пубертатным содержанием. Чаще других в изученной группе больных встречались депрессии с картиной ЮАН (20,1%), метафизические (19,6%), дис-морфофобические (17,9%) и гебоидные депрессии (14,0%). В целом, здесь отмечалось преобладание дисфории, взбудораженное™, характерными были сложные когнитивные расстройства, специфические для шизофрении (дезавтоматизация мышления с ощущением утраты контроля над мыслительным процессом вплоть до малых идеаторных автоматизмов), идеи малоценное™ и самоуничижения сочетались с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исюпочительно-ста, непонятое™ "серой массой" людей. Как показало катамнестическое изучение, депрессии, развившиеся в рамках АПП, как правило, отличались наиболее затяжным характером течения, охватывая практически весь юношеский период и исчерпывая собой всю картину шизофренического приступа. Приблизительно у трети больных депрессивные состояния на протяжении юношеского периода неоднократно сменялись гипоманиа-кальными. На момент сбора катамнеза по завершению юношеского периода ни у одного из больных с верифицированным диагнозом АПП не было обнаружено продуктивных расстройств; имеющиеся изменения личноста, как правило, были неглубоки и ограничивались у большинства больных углублением преморбидного склада, явлениями стенической и астенической аутизации, тесно переплетающимся с парциальным психическим ювенилизмом. К моменту катамнестического обследования у этих больных обнаруживалась менее глубокая степень негатавных изменений, чем это представлялось при первичном обследовании в юношеском возрасте, что, по-видимому, было связано с доминированием в картине манифестной депрессии утрированных черт пубертатной психики. Как показало катамнестическое исследование, постепенная компенсация патологического состояния с заметной стабилизацией процесса и последующей редукцией продуктивных (аффективных, неврозоподобных, психопатоподобных) расстройств происходила к 25-28 годам. С этого же времени исчезали признаки, свидетельствующие о дальнейшей прогредиентности процесса (повторные экзацербации, нарастание изменений личноста и др.). Объективная картина состояния обследуемых больных на момент катамнеза в большинстве случаев свидетельствовала о стойкой ремиссии на уровне практи-

ческого выздоровления. С годами у больных возрастала степень социальной и трудовой адаптации (умеренный рост трудоспособности - у 28,4% больных, значительное повышение трудоспособности - у 48,1%, неуклонный профессиональный рост - у 14,8% больных). На момент катамнеза 67,9% больных имели высшее и незаконченное высшее образование. 65,4% больных состояли в браке, более половины из них имели детей.

Данные экспериментально-психологического исследования больных с ЮЭД В последние годы в ряде совместных работ психологов и клиницистов НЦПЗ РАМН, анализировавших психическую деятельность больных с эндогенными расстройствами с позиции понятия "патопсихологического синдрома", [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003; 2009], было установлено, что его главным компонентом, характеризующим как аффективную, так и шизофреническую патологию, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь - потребности в общении. Снижение у больных этой функции выступает как фактор, тесно связанный с рядом особенностей психики, входящих в систему патопсихологического синдрома и определяющих особенности патогенеза депрессивных состояний. Данные, полученные в настоящей работе при экспериментально-психологическом исследовании больных с ЮЭД, манифестировавшими в рамках трех нозологических форм, позволили выявить неравнозначную представленность этих характеристик психической деятельности, коррелирующих с их нозологической природой. Кроме того, сопоставление данных, полученных в начале заболевания и при выходе больных в состояние ремиссии, показало разные тенденции в динамике изучаемых характеристик при разной нозологической принадлежности депрессий.

В целом наиболее информативными при нозологической оценке депрессивных состояний оказались результаты, полученные при использовании группы методик, выявляющих устойчивые, конституционально обусловленные психологические характеристики больных, в первую очередь -особенности стиля познавательной деятельности (уровень избирательности познавательных процессов, когнитивный стиль - символичность/конкретность), уровень обобщения и социальной перцепции. Исследование показало, что степень выраженности снижения избирательности познавательной деятельности была самой высокой у больных вялотекущей шизофренией, а наименьшей в группе больных с аффективным заболеванием (р<0,05). Сравниваемые группы статистически достоверно различались также по характеристикам когнитивного стиля: больные с аффективным заболеванием лучше структурировали познавательный материал

23

(р<0,01), используя при этом категориальные признаки, что отражалось в более высоких показателях уровня обобщения. Изучение показателей мотивации, саморегуляции деятельности и психической активности у больных с юношескими депрессиями показало, что больные ВТШ на первом этапе исследования обнаружили более низкие значения, по всем анализируемым показателям по сравнению с больными АЗ (р<0,05) и незначительно превышали те же характеристики в нозологической группе АПП. Важно отметить, что во всех трех нозологических группах указанные параметры психической деятельности по мере выхода больных из депрессии претерпевали определенную положительную динамику. При этом наиболее значимые положительные изменения (р<0,01) были характерны для группы больных с аффективным заболеванием, в двух других нозологических группах динамика изученных показателей была менее выраженной. Анализ таких социально-личностных характеристик больных, как коммуникативные процессы, особенности самооценок, эмоциональное реагирование на успех/неуспех в ходе эксперимента, самоощущение в жизни, интересы и планы на будущее, также показал, что данные характеристики у больных с депрессиями в рамках АЗ статистически достоверно (р<0,05) отличаются от результатов, характерных для больных двух других нозологических групп.

Полученные при изучении особенностей патопсихологического синдрома данные позволили прийти к заключению о наличии трех возможных вариантов выхода больных юношеского возраста из эндогенной депрессии: 1) благоприятного - с адекватной самооценкой, реалистическим самоощущением себя в жизни, достаточно широким кругом интересов, способствующих формированию зрелой личности, встречающегося только при депрессиях в рамках аффективного заболевания (около четверти испытуемых от их общего числа в этой группе); 2) относительно благоприятного - с тенденцией к завышению самооценок, построению нереальных планов на будущее, переоценкой своих возможностей, с формированием сверхценных односторонних интересов и "ложного" Я в качестве механизма психологической защиты. Таких больных в группе с депрессиями в рамках АЗ было около 60%, в группе с АПП - 36%, в группе с ВТШ - 30%; 3) неблагоприятного исхода - с формированием пассивной жизненной позиции, выражающейся в сниженной активности, инициативности и самооценки, в трудностях установления контактов и в пессимистическом ощущении себя в жизни. Наибольшее число таких пациентов отмечалось в группе больных ВТШ (70%), несколько меньше их было при депрессиях в рамках АПП (64%) и лишь 15% - в группе больных с аффективным заболеванием.

Таким образом, анализ результатов экспериментального клинико-психологического обследования больных с эндогенными депрессиями, манифестирующими в юношеском возрасте, выявил существенное значение характеристик патопсихологического синдрома для нозологического разграничения депрессивных состояний, оценки их клинической динамики и прогноза, а также для понимания особенностей их патогенеза.

Данные экспериментально-нейрофизиологического обследования больных с ЮЭД Современные литературные источники [Михайлова Е.С. с соавт., 2000; Орехов Ю. В., Голикова Ж.В., Стрелец В.Б. 2004] свидетельствуют о том, что нейрофизиологическое обследование больных методом оценки способности к опознанию лицевой экспрессии человеком тесно связано с его эмоциональным состоянием и меняет свой характер при депрессиях эндогенной природы. В настоящей работе с использованием данного метода было проведено нейрофизиологическое обследование 164 больных юношеского возраста. При этом было установлено, что степень нарушения функции опознания эмоций у больных, их чувствительность к тому, в каком полуполе зрения предъявляется распознаваемый стимул и отношение их к его эмоциональному содержанию, а также восстановление этих функций в период ремиссии тесно коррелируют с нозологической природой депрессивного синдрома. Важной характеристикой различий между аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией являлось отсутствие у больных депрессией в рамках шизофрении положительной динамики выраженности нарушения функции распознавания эмоционального выражения лица во время терапевтической ремиссии, что на этапе выхода больных из депрессии могло быть связано с эмоциональной дефицитарностью, характерной для личности этих пациентов. Существенными для возникновения обнаруженных различий являются особенности межполушарных отношений в нижневисочных и лобных областях коры мозга больных, которые оказались неодинаковыми в этих двух нозологических группах. При этом было установлено, что у больных аффективным заболеванием опознание осуществляется при достаточно высоком уровне межполушарных связей в нижневисочных областях коры. В то время как у больных малопрогредиентной шизофренией имеет место низкий уровень межполушарной интеграции в нижневисочных областях коры, свидетельствующий о функциональном разобщении полушарий на этом уровне [Орлова В.А., 2000; David А., 1993; Нбррпег J. et al., 2001]. Таким образом, полученные данные о нейрофизиологических характеристи-

ках измененного опознания эмоций у больных юношескими эндогенными депрессиями имеют существенное значение для понимания патогенеза этой формы психических расстройств, а данные о различном характере нарушений у больных аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией могут служить основой для разработки дополнительных диагностических критериев, позволяющих уточнять нозологическую природу юношеских депрессивных состояний и их прогноз.

Данные нейропсихологического обследования больных с ЮЭД Проведенное сравнительное нейропсихологическое исследование больных с различными симптомокомплексами нарушения высших психических функций (ВПФ), показало, что разные нозологические группы больных эндогенными юношескими депрессиями, несмотря на сходство у них общей картины когнитивных расстройств, различаются по частоте, степени выраженности и локализации почти всех нейропсихологических симптомов. Так, данные проведенного клинико-экспериментального нейропсихологического исследования подтвердили гипотезу о прямой взаимосвязи между нозологической принадлежностью юношеских депрессий и особенностями конфигурации нейропсихологической картины нарушений ВПФ. В частности, установлены специфичные для каждой из изученных нозологических групп варианты нейропсихологического синдрома, различающиеся по "акценту" преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в группе с аффективным заболеванием - левополушарные, в группе с вялотекущей шизофренией - правополушарные, при выраженности билатеральных проявлений в группе больных с АПП. Кроме того, у больных с депрессиями, относящихся к группе юношеской вялотекущей шизофрении, по сравнению с группой больных с аффективным заболеванием, установлены более выраженные нарушения нейродинамических параметров произвольной регуляции: нарушения кинестетического и кинетического праксиса, зрительной памяти, оптико-пространственного гнозиса, сферы вербального и невербального мышления.

Таким образом, результаты нейропсихологического исследования, свидетельствующие о наличии специфичных для каждой из изученных нозологических групп больных юношескими депрессиями вариантов нейропсихологического синдрома, различающихся по "акценту" преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в подгруппах АЗ - левополушарные, при ВТШ - правополушарные, в подгруппе больных с АПП -

выраженные признаки билатеральное™, позволяет рассматривать эти характеристики как дополнительный критерий нозологической дифференциации.

Вопросы оптимизации терапевтической тактики при ЮЭД Во- •

просы оптимизации терапевтической тактики при юношеских эндогенных депрессиях и способов надежной профилактики их рецидивов остаются одной из актуальных проблем психиатрии, поскольку специфический психобиологический фон, свойственный юношескому возрасту, с одной стороны определяет существенные особенности реакции больных на психотропную терапию, а с другой часто делает терапевтическое вмешательство неотложным в связи с наличием высокого суицидального риска у этих больных [Каледа В.Г., 2006; Копейко Г.И. и соавт., 2007; Everett A.V., 2002; Green W.H., 2007; Burns C.D. et al., 2008; Tanielian Т. et al„ 2009; Richardson L.P. et al., 2010].

Как было указано выше, оценка эффективности психотропной терапии у изученных больных в настоящей работе проводилась поэтапно. В результате выполнения первого этапа настоящего исследования была изучена эффективность восьми антидепрессантов, использовавшихся в качестве монотерапии 329 больных с депрессиями юношеского возраста1, вошедших в клиническую выборку. Были получены данные, свидетельствующие как о сходстве, так и о различиях свойств изученных препаратов. Результаты экспериментального изучения эффективности каждого из этих 8 антидепрессантов, оценивавшиеся по трем основным показателям (число респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ на 42 день исследования в % к показателю 0 дня, доля больных в %, положительно ответивших на антидепрессивную монотерапию по шкале Общего клинического впечатления - CGI), представлены на рис. 2.

Как видно из представленной гистограммы, наиболее эффективными препаратами по всем оцениваемым показателям у больных с ЮЭД явля-

1 Поскольку, на момент начала исследования из-за отсутствия клинической проверки на контингенте больных подросткового возраста таких СИОЗС, как пароксетин, флуоксетин и циталопрам, в инструкциях по применению перечисленных препаратов не было рекомендаций их использования с 16 лет, в группу больных, включенных в фармако-терапевтическое исследование, были включены только юноши, достигшие 18-летнего возраста. Этим объясняется уменьшение числа больных, вошедших в экспериментальную когорту по сравнению с клинической группой с 398 до 329 чел.

ются серотонинергические антидепрессанты и, в первую очередь - паро-ксетин, циталопрам и флуоксетин.

О Доля респондеров ■ Редукция среднего балла по ШГ □ Эффективность по CGI

Рис. 2 - Сравнительная эффективность изучаемых антидепрессантов при монотерапии больных с ЮЭД

Преимущество сертралина и флувоксамина над остальными препаратами не выглядит столь однозначно. Так, если общая эффективность серо-тонинергических препаратов по числу респондеров составляла 70,2%, по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ - 71,7%, а по шкале CGI - 68,3%, то эффективность мапротилина составляла, соответственно, 57,5, 61,3 и 55,0%, амитриптшшн обеспечил эффективность, соответственно, 53,5, 65,3 и 55,8%. Наиболее низкой эффективность монотерапии оказалась у миансерина: 48,8, 62,8 и 53,6%, соответственно. В то же время, широкий разброс данных, свидетельствующих о суммарной эффективности каждого антидепрессанта, привел нас к необходимости изыскать дополнительные критерии для сравнения изучавшихся препаратов. Одним из таких интегральных критериев мог бы служить метод ранжирования [Janknegt R. с соавт, 2003] с присвоением занятого места (с 1 по 8) по каждому из показателей эффективности в соответствующих терапевтических группах с последующим суммированием занятых мест (рангов). На основе такого подхода было установлено, что при терапии депрессий у больных юношеского возраста наиболее эффективными антидепрессантами следует признать пароксетин (сумма рангов равна 3), флуоксетин (7) и циталопрам (8). Несколько уступали им в эффективности сертралин и флувоксамин (сумма рангов в обоих случаях равна 14). Остальные 3 препарата, уступая

по эффективности всем серотонинергическим антидепрессантам, расположились в следующем порядке: мапротилин (сумма рангов равна 20), амитриптилин и миансерин (сумма рангов в обоих случаях равна 21).

При изучении терапевтической эффективности в группах пациентов с преобладанием позитивной (161 чел.) или негативной (168 чел.) аффективное™, было установлено, что применение СИОЗС в целом оказалось более эффективным как по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ (70,1% против 68,3%), так и по числу респондеров (71,4% против 69,0%) при терапии больных юношескими депрессиями с преобладанием негативной аффективности. Однако эти различия не были статистически достоверными. Что касается каждого из серотонинергических антидепрессантов, то 4 из них (за исключением циталопрама) оказались более эффективными при терапии больных депрессиями с преобладанием негатавной аффективности. Аналогичное соотаошение эффективности продемонстрировали также амитриптилин и миансерин. При терапии мапротилином больных депрессиями с преобладанием позитивной аффективное™ доля респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ оказалась более высокой, чем в группе больных с преобладанием негатавной аффективности.

Сравнительная оценка эффективности изучаемых антидепрессантов при лечении юношеских депрессий различной тяжести показала, что эффективность применения СИОЗС как по количеству респондеров, так по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ оказалась более высокой (р<0,05) в группе больных с депрессиями легкой й средней тяжеста по сравнению с тяжелыми депрессивными состояниями (73,7% и 72,3% против 63,9% и 65,7%, соответственно). При этом каждый из серотонинергических антидепрессантов по обоим показателям также был эффективнее при терапии больных с более легкими депрессиями, чем с тяжелыми: разница между числом респондеров в исследуемых группах варьировала от 1,1% (сертралин) до 16,7% (флувоксамин), а между степенью редукции среднего суммарного балла по ШГ колебалась от 1,9 (флуоксетин) до 10,3% (сертралин). Остальные препараты продемонстрировали ту же тенденцию: их эффектавность по обоим показателям была более высокой при лечении больных с депрессиями легкой и средней тяжести (в среднем -66,7% и 63,8% протав 58,4% и 57,7%, соответственно).

Сравнительный анализ эффективности применения антидепрессантов при эндогенных депрессиях юношеского возраста показал значительные различия в реализации антидепрессивной активности каждого из тимолеп-тических препаратов при терапии больных с депрессивными состояниями разной нозологической принадлежности. Так, было выявлено, что эффек-

тивность терапии больных депрессиями, оцениваемая как по числу рес-пондеров, так и по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ, оказалось примерно одинаковой при аффективном заболевании и при атипичном пубертатном приступе (67,2% и 62,2% против 65,4% и 63,3%, соответственно). При этом в обоих случаях эффективность препаратов группы СИОЗС статистически достоверно (р<0,05) превышала уровень терапевтического ответа на терапию остальными антидепрессантами. Наиболее эффективными здесь оказались пароксетин, флуоксетин и циталопрам. В то же время при лечении СИОЗС больных с юношескими депрессиями в рамках вялотекущей шизофрении достигнуты более скромные результаты по каждому из показателей терапевтической эффективности (67,5% и 66,3%). При этом бесспорным лидером здесь также оказался пароксетин, несколько уступали ему флуоксетин и циталопрам. Можно предположить, что относительно невысокую эффективность серотонинергических антидепрессантов в группе пациентов с вялотекущей шизофренией следует связать с тем, что в развитии депрессивных расстройств у этих больных играют роль нарушения не только обмена серотонина, но и других ней-ротрансмиттерных систем, в первую очередь - дофаминовой.

Среди антидепрессантов других групп наиболее эффективным, особенно при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания, оказался мапротилин (64,3% и 66,2%). При курации больных с депрессиями в рамках АПП данный препарат был менее активным, а при лечении вялотекущей шизофрении его терапевтическая эффективность снижалась до 50,0% и 54,7%, соответственно. Амитриптилин, оказавшийся в целом менее эффективным, чем мапротилин, а тем более - СИОЗС, показал более высокую терапевтическую активность при лечении АЗ. Миансе-рин, продемонстрировавший наименьшую эффективность при лечении больных в каждой из нозологических групп, наиболее успешно применялся для терапии депрессивных расстройств в группе больных с АПП (54,5 и 52,6%) и был несколько менее активным при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания и вялотекущей шизофрении. В целом все 3 препарата по обоим показателям терапевтической эффективности заметно уступали антидепрессантам группы СИОЗС.

Что касается оценки соотношения эффективности терапии и структуры доминирующего аффекта, то следует указать, что у больных с преобладанием апато-адинамического аффекта, получавших СИОЗС, число рес-пондеров составляло, в среднем, 71,6% с колебаниями от 64,3% (при лечении сертралином) до 81,2% (при терапии больных пароксетином). Терапевтический ответ на применение других препаратов существенно уступал всем серотонинергическим антидепрессантам, составляя, в среднем, 52,3%

с варьированием от 46,7% (миансерин) до 57,1% (мапротилин). Аналогичная картина наблюдалась и при лечении больных депрессиями с преобладанием дисфорического аффекта. За исключением того, что наиболее эффективными здесь оказались флуоксетин (83,3% респондеров) и пароксе-тин (81,8%). Эффективность СИОЗС по усредненным данным оказалась здесь на 22,5% выше, чем при использовании препаратов сравнения (72,5 против 50,0%). При лечении депрессий с доминированием тревожного аффекта наиболее эффективными оказались пароксетин (80,0%) и циталоп-рам (77,8%), а по скорости редукции среднего балла ШГ -пароксетин и флуоксетин. Эффективность препаратов сравнения здесь также значительно уступала показателям СИОЗС (56,7 против 69,4%). Однако терапевтический ответ на применение мапротилина (63,6%) был таким же, как у сер-тралина и превышал эффективность флувоксамина (55,6%). При лечении больных с преобладаниеми тоскливого аффекта средние показатели эф-| фективности СИОЗС оказались более низкими по сравнению с другими видами аффекта (64,5%). Наиболее эффективными здесь были: циталоп-рам (71,4%), пароксетин и сертралин (по 66,7%). Самую низкую эффективность среди СИОЗС показал в данном случае флувоксамин (57,1%). Среди прочих препаратов - миансерин (50,0%).

} а СИОЗС а Амитриптипин □ Мапротилин ~ □ Миансерин |

Рис. 3 - Эффективность монотерапии больных с ЮЭД различной типологической принадлежности

Другой важной задачей исследования было выяснение взаимосвязи между типологическими вариантами эндогенной юношеской депрессии и эффективностью проводимой терапии. Как показано на рис. 3, антиде-

прессанты группы СИОЗС оказались наиболее эффективными при терапии метафизических, гебоидных, деперсонализационных депрессий и депрессивных состояний с картиной ЮАН.

Среди препаратов сравнения наиболее высокую эффективность при терапии гебоидных и сенесто-ипохондрических депрессий продемонстрировал амитриптилин. Мапротилин оказался более эффективным при лечении метафизических и обсессивно-фобических депрессий. Миансерин продемонстрировал наименьшую терапевтическую активность, однако наиболее эффективным среди препаратов сравнения он оказался при терапии деперсонализационных депрессий.

Таким образом, как показало изучение эффективности монотерапии больных ЮЭД каждым из изученных антидепрессангов, уровень терапевтического ответа на применение СИОЗС был существенно выше, чем при использовании препаратов сравнения. При этом изученные антидепрессанты по убы-Бающей интегративной оценке эффективности монотерапии расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувок-самин, мапротилин, амитриптилин и миансерин, что позволяет позиционировать серотонинергические антидепрессанты в качестве препаратов выбора для лечения эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте.

Оценка эффективности комбинированной терапии (антидепрессанты и атипичные антипсихотики) у больных с ЮЭД Как было показано в предыдущем разделе, результаты проведенного изучения эффективности монотерапии антидепрессантами больных юношескими депрессиями показали, что количество больных, не прореагировавших либо отреагировавших на терапию лишь частично, составило 36,2% (119 человек), из чего вытекала необходимость обратиться к подбору адекватных схем комбинированной терапии. Исходя из этого, нами был проведен второй этап исследования, задачей которого была оценка совместного воздействия на юношеские депрессивные состояния тимолептиков и новых (атипичных) антипсихотических препаратов. С этой целью, при продолжении курации больных (нонреспондеров) теми же антидепрессантами, что и при монотерапии, в схему лечения был добавлен в малых дозах один из следующих атипичных антипсихотиков: кветиапин (се-роквель), зипрасидон (зелдокс), оланзапин (зипрекса) и амисульприд (солиан). При этом принималось во внимание, что у вышеназванных препаратов порог терапевтической эффективности, как правило, ниже порога возникновения экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), в результате чего данные нейролептики имеют благоприятное соотношение эффективности и побочных эффектов. Результаты этого этапа комбинированной терапии оценивались после 4-недельного исследования по та-

ким показателям эффективности, как число респондеров и редукция среднего суммарного балла по шкале Гамильтона.

Как свидетельствуют полученные результаты, доля респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ к моменту завершения исследования при терапии больных юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с каждым из антипсихотиков варьировали в небольшом интервале. Так, эффективность по данным показателям сочетания антидепрессантов с зипрасидоном составила соответственно 53,3 и 68,1%; с амисульпридом - 50,0 и 66,4%; с кветиапином - 48,3 и 64,3%; с оланзапином - 46,7 и 56,9%. Необходимо отметить, что различия по оцениваемым показателям во всех случаях не достигали уровня статистической достоверности, следовательно эффективность терапии каждым из данных антипсихотиков в сочетании с изученными антидепрессантами можно считать приблизительно равнозначной.

Оценивая в целом когорту больных, получавших комбинированную терапию антидепрессивными препаратами и атипичными антипсихотика-ми, следует отметить, что доля респондеров составляла здесь 49,6%, а степень редукции средних баллов по ШГ - 63,2%. Учитывая, что в данном случае речь идет о больных, оказавшихся резистентными или малочувствительными к монотерапии антидепрессантами, мы полагаем, что приведенные показатели эффективности можно считать достаточно высокими. Что касается оценки эффективности отдельных антидепрессантов в сочетании со всеми антипсихотиками, то наиболее высокий уровень терапевтического ответа сопровождал применение пароксетина (66,7 и 75,8% соответственно), далее в убывающем порядке следовали: флуоксетин, цита-лопрам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитриптилин. Замыкал этот ряд миансерин (42,9 и 52,2% соответственно).

Оценка эффективности комбинированной терапии (антидепрессанты и традиционные нейролептики) больных с ЮЭД Как показали вышеприведенные данные, комбинированная терапия больных с юношескими депрессиями антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками также не обеспечила в течение 4-недельного курсового лечения купирование депрессивной симптоматики у всех больных: количество пациентов, не прореагировавших на терапию, или ответивших на нее лишь частично, составило 50,4% (60 человек из 119). Исходя из этого, в настоящем исследовании был предпринят второй этап комбинированной терапии, включающий замену атипичных антипсихотиков приемом традиционных нейролептиков (трифлуоперазина, флу-пентиксола, перфеназина, хлорпротиксена) в сочетании с теми же антидепрессантами.

При анализе общих итогов данного этапа комбинированной терапии получены следующие результаты: число респондеров по суммарным данным составило 46,7% (28 больных из 60), соответственно доля больных, недостаточно отреагировавших на лечение, превысила половину наблюдений - 53,3%. При этом эффективность терапии больных юношескими депрессиями комбинацией изученных антидепрессантов и четырех нейролептиков равнялась, в среднем, 46,7% по доле респондеров и 61,6% по степени редукции средних баллов. Уровень терапевтического ответа на комбинацию всех нейролептиков с СИОЗС статистически достоверно (р<0,05) превышал таковой при использовании прочих антидепрессантов (50,0 против 43,7%). Анализ результатов терапии больных каждым из нейролептиков в сочетании с оцениваемыми антидепрессантами показал, что наиболее эффективными как по числу респондеров (60,0%), так и по степени редукции среднего балла (64,3%) оказался трифлуоперазин. За этим нейролептиком, несколько отставая, следовали флупентиксол (53,3 и 62,9%) ■и перфеназин (40,0 и 61,51%). Наименее эффективным оказалось применение хлорпротиксена (33,3 и 56,3%, соответственно). Исследование также показало, что наиболее терапевтически эффективными сочетаниями разных антидепрессантов с каждым из нейролептиков, явились следующие 10 вариантов: пароксетин в сочетании с трифлуоперазином и перфеназином; флуоксетин с перфеназином и трифлуоперазином; циталопрам с флупен-тиксолом и хлорпротиксеном; сертралин с трифлуоперазином и флупен-тиксолом; флувоксамин с перфеназином и мапротилин с флупентиксолом.

Особенности побочных эффектов при монотерапии и комбинированных методах лечения больных с ЮЭД Как было установлено в настоящем исследовании, структура, характер и частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при монотерапии больных с юношескими депрессиями отличались как выраженным разнообразием, так и определенной взаимосвязью с применявшимися антидепрессантами. В целом, побочные эффекты сопровождали терапию депрессий серотонинергическими антидепрессантами у 199 больных (60,5%), причем у 97 из них (29,5%) НЯ встречались в сочетании двух и более их видов. Чаще других нежелательных явлений отмечались: сухость во рту, тремор кистей рук, головная боль, излишняя седация, нарушения сна, астения, половая дисфункция, когнитивные нарушения, запоры или диарея, повышенное потоотделение, дизурия, тошнота или рвота, кожный зуд. Частота вышеперечисленных побочных эффектов по шкале ЦКИ здесь варьировала от 3,0 до 5,8%. Остальные НЯ наблюдались реже, возникая с частотой от 0,6 до 2,1%. Что касается частоты возникновения побочных эффектов при терапии больных каждым из антидепрессантов, то последние по мере возрастания относи-

тельного числа больных с НЯ располагались в следующем порядке: цита-лопрам (53,8%, в том числе сочетанные НЯ - 23,1%), миансерин (56,1 и 19,5% соответственно), сертралин (57,5 и 20,0%), пароксетин (58,1 и 20,9%), флувоксамин (58,5 и 24,4%), флуоксетин (59,5 и 23,8%), мапроти-лин (62,5 и 22,5%) и амитриптилин (78,4 и 32,6%). Таким образом, изучение профиля и частоты возникновения побочных эффектов при монотерапии больных юношескими депрессиями показало, что наиболее безопасными антидепрессантами являются препараты группы СИОЗС и миансерин, а чаще всего НЯ наблюдались при терапии больных амитриптилином.

При комбинированной терапии больных антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками частота НЯ незначительно превышала уровень, характерный для монотерапии: в среднем - 63,9% при 26,9% сочетанных побочных эффектов. Чаще всего у больных отмечались: излишняя седация и сонливость, когнитивные нарушения, половая дисфункция, сухость во рту, запоры или диарея, тахикардия или аритмия, прибавка в весе, дизурия, бессонница, тревога, тремор кистей рук, головная боль, повышенное потоотделение и тошнота. Данные НЯ наблюдались с частотой от 3,4 до 10,9%. Прочие побочные эффекты наблюдались реже, возникая у 0,8 - 2,5% больных. При этом самый высокий уровень НЯ и сочетанных НЯ был отмечен при сочетании антидепрессантов с оланзапином (66,7 и 30,0% соответственно), самое низкое число НЯ (60,0%) наблюдалось при использовании зипрасидона. Прием кветиапина сопровождался НЯ у 65,5% больных, амисульприда - в 63,3% случаев. Отмена нейролептиков из-за возникновения экстрапирамидных побочных эффектов, была предпринята только у двух пациентов.

Что касается анализа частоты и структуры побочных эффектов, возникающих при терапии больных с юношескими депрессиями тимолепти-ками в сочетании с традиционными нейролептиками, то здесь следует отметить, что полностью завершили 4—недельный курс этого второго этапа комбинированной терапии 49 из 60 пациентов (81,7%), т.е. преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов потребовалась 11 больным (18,3%). Причем отмена терапии из-за экстрапирамидных побочных эффектов была зарегистрирована у 5 пациентов. При использовании в схеме терапии сочетания антидепрессантов и нейролептиков общее число больных с побочными эффектами существенно возрастало, составляя 71,7% при наличии 43,3% сочетанных НЯ. В группе больных, получавших трифлуоперазин, количество НЯ составляло 66,7%. При терапии флупентиксолом и перфеназином -73,3%. Применение хлорпротиксена сопровождалось максимальным числом НЯ (80,0% больных) и сочетанных НЯ - 53,3%.

Чаще всего больных беспокоили тремор кистей рук, сухость во рту, половая дисфункция, прибавка в весе, седация, когнитивные нарушения (от 5,0 до 6,7%). Далее с частотой 3,3% следовали такие НЯ, как ажитация и бессонница, астения или усталость, акатизия, атаксия, ортостатическая гипотензия, дизурия, кишечный дискомфорт и кожный аллергический зуд. Остальные НЯ сопутствовали терапии гораздо реже.

Завершая анализ результатов изучения эффективности и безопасности психофармакотерапии больных юношескими депрессиями следует отметить, что широкий разброс данных, свидетельствующих о суммарной эффективности каждого из антидепрессантов, как при монотерапии, так и в сочетании с препаратами иных групп, привел нас к необходимости изыскать дополнительные критерии для сравнения изучавшихся препаратов. Одним из таких интегральных критериев может служить метод ранжирования |7апк1^1 Я. с соавт, 2003] с присвоением занятого места (с 1 по 8) по каждому из изученных показателей эффективности в соответствующих терапевтических группах с последующим суммированием занятых мест (рангов). Полученные ранговые оценки продемонстрировали, что наименьшее количество баллов набрали: пароксетин (сумма рангов равна 28,9), флуоксетин (58,0) и циталопрам (59,6). Несколько уступали им в эффективности сертралин (77,6) и флувоксамин (90,2). Остальные 3 препарата, уступая по эффективности всем серотонинергическим антидепрессантам, расположились в следующем порядке: мапротилин (112,6), амитрип-тилин (129,6) и миансерин (144,5).

Таким образом, в порядке возрастания набранных баллов, а соответственно и занятых мест, изученные антидепрессанты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, флувоксамин, сертралин, мапротилин, амитриптилин и миансерин. Эти данные, наряду с результатами клинических наблюдений, могут быть использованы при построении адекватных терапевтических стратегий при курировании больных с юношескими депрессиями, а также послужить основой для разработки принципов лечения пациентов этой возрастной когорты.

Психотерапия и групповая психокоррекционная терапия больных с ЮЭД Как показали исследования, проведенные в НЦПЗ РАМН в течение ряда лет [Хломов Д.Н. с соавт., 1988; Казьмина О.Ю. с соавт., 2002], и продолжающиеся в настоящее время, оптимальным для больных юношеского возраста, в том числе с эндогенными депрессиями является сочетание психофармакотерапии с групповой психокоррекционной терапией, направленной на тренинг социальных навыков, а также использование специально разработанных когнитивно - бихевиоральных подходов. При этом на стадии выхода изученных нами больных из активной фазы

36

депрессии с последующим переводом их на амбулаторно-консультативное наблюдение, наиболее эффективным оказалось амбулаторное сочетанное использование психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральной терапии [Beck А.Т., 1976] для воздействия на резидуальные симптомы депрессии и в частности на когнитивный дефицит, а также специально разработанная для юношеского возраста программа тренинга социальных навыков, обеспечивающих качество их социальной реабилитации [Казьмина О.Ю., Вильдавская Л.М., 1993; Казьмина О.Ю. и соавт., 1995,1998,2002].

Учитывая установленную при проведении настоящего исследования, определяющую роль семьи в компенсации и успешности процессов социальной реадаптации, а также качества жизни больных юношеского возраста, кроме указанных психотерапевтических подходов, эффективной также оказалась специально разработанная для юношеского возраста программа семейной психотерапии [Вильдавская Л.М., 1995]. Важнейшей ее задачей являлась помощь родителям в преодолении критической ситуации, связанной с психическим заболеванием, формирование адекватных родительских представлений о больном и его возможностях, помощь в овладении формами поведения, стимулирующими социальную адаптацию больных.

В ряде случаев была показанной и индивидуальная психотерапия, целью которой было определение у больных зоны внутренних конфликтов и формирования конструктивных способов их разрешения, с учетом особенностей системы самооценки, "Я-концепции" пациента, коррекции его представлений о своих задачах и возможностях. Но преимущество всегда оставалось за групповой терапией, базирующейся на принципе взаимодействия и совместной деятельности. В процессе этой работы быстрее достигалось повышение уровня психической активности больных, сначала в контексте групповой ситуации, а затем и в реальной жизни. Одновременно вырабатывались конструктивные способы разрешения межличностных проблем, новые формы адекватного поведения и выражения своих чувств, т.е. расширялся диапазон средств и способов саморегуляции поведения больных, развивалась и смысловая структура их личности, изменялись и модели общения. С приобретением ощущения принадлежности к группе, а также идентификации себя с другими, больной юношеского возраста получал возможность установления реальных социальных связей и адекватного понимания нахождения своего места в обществе. Кроме того, разрабатывалась способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем над своим поведением.

выводы

1. На современном этапе развития психиатрии проблема своевременного распознавания и лечения эндогенных депрессивных состояний в юношеском возрасте в силу их широкого распространения, высокого суицидального риска и выраженной социальной дезадаптации является чрезвычайно актуальной и имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость в свете задач реабилитации и оздоровления молодого поколения.

2. Формирование юношеских эндогенных депрессий находится под мощным патогенетическим и патопластическим воздействием психобиологических особенностей юношеского возрастного периода, включая свойственные ему незрелость психических функций, характерные нарушения поведенческих и адаптационных реакций, а также выраженные психоэндокринные и соматические изменения, возникающие на данной стадии онтогенеза

2.1. Специфичный для юношеского онтогенетического периода психобиологический фон, выступая в совокупности и взаимодействии с рядом дополнительных патогенетических условий возникновения депрессий (генетическая предрасположенность, конституционально-личностные особенности, психогенные стрессовые. воздействия), способствует преодолению индивидуальных защитных свойств организма и, будучи нозологически независимым, выступает как патогенетическая основа, определяющая формирование, возрастную специфичность феноменологической картины и динамики депрессивных состояний в юности.

2.2. Особые свойства юношеской фазы созревания оказывают значительное патопласгическое влияние на особенности клинических проявлений, динамику и прогноз эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, определяя возрастную специфичность их феноменологии и психопатологической картины.

3. Общей особенностью психопатологической структуры юношеских эндогенных депрессий является выраженный полиморфизм клинической картины, дисгармоничное соотношение основных компонентов депрессивной триады, незавершенность и возрастное своеобразие феноменологических проявлений, в совокупности определяющих атипичный характер картины депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, по сравнению с картиной классической эндогенной депрессии.

3.1. Характерным для депрессивной триады в юношеском возрасте является преобладание идеаторного компонента, проявляющегося картиной нарушения когнитивных функций различной качественной структуры (от легкой рассеянности внимания, трудностей сосредоточения и усвоения новых знаний до выраженных нарушений идеаторной деятельности и их деперсонализации с

38

ощущением полной утраты умственных способностей).

3.2. Собственно тимический компонент депрессивной триады в юности атипичен и чаще всего представлен апато-адинамическим аффектом (37,2%), реже - дисфорическим (25,3%) и тревожным (22,2%) и, особенно редко, тоскливым (15,3%).

3.3. Моторный компонент депрессивной триады при юношеской депрессии проявляется картиной вялости, адинамии, анергии с ощущением физического и морального бессилия и сопровождающихся отсутствием осознания депрессивного генеза этих проявлений.

4. Усиление до патологического уровня возрастных психологических особенностей и незрелость психических функций (отсутствие зрелой социальной позиции, юношеский максимализм, неадекватная оценка своих возможностей, слабость самоконтроля) предопределяет высокую суицидальную активность пациентов и крайне высокий суицидальный риск при депрессиях юношеского возраста, являясь одной из самых значимых их особенностей: доля пациентов с суицидальными мыслями составляла 68,1%, а число больных, совершивших суицидальные попытки, достигало 38,5%, что значительно превышает аналогичные показатели у больных с депрессиями зрелого возраста.

5. При типологической дифференциации юношеских эндогенных депрессий наиболее значимым оказалось их разделение в зависимости от участия в формировании клинической картины патологически видоизмененных пубертатных кризовых проявлений. С учетом всех особенностей специфической возрастной клинической феноменологии установлены пять синдромальных вариантов, предпочтительных для юношеской депрессии: с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, ге-боидные и психастеноподобные. Описанные кроме этого три варианта депрессий (деперсонализационные, сенесто-ипохондрические и, сопровождающиеся обсессивно-фобическими расстройствами) не являются сугубо специфичными для юношеского периода и могут встречаться также и в зрелом возрасте.

6. Эндогенные депрессии, манифестирующие в юношеском возрасте, но-зологически неоднородны: у 34,9% больных они были диагностированы в рамках аффективного заболевания (МДП и циклотимия); у 65,1% больных депрессии манифестировали в рамках малопрогредиентной шизофрении: при вялотекущей форме (41,3%) и в картине затяжного атипичного пубертатного приступа (23,8%). Для каяедой из нозологических групп установлены различия в клинических особенностях юношеских депрессий, условиях их формирования и динамики, и предпочтительности их типологических вариантов.

6.1. Аффективное заболевание в виде развернутых фаз маниакально-депрессивного психоза (10,3%) и более мягкой (циклотимической) формы болезни (24,6%) манифестировало в юношеском возрасте чаще всего депрессия-

ми с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (36,3%), реже -дисморфофобическими депрессиями (15,3%) и с явлениями метафизической интоксикации (8,8%). Депрессивные состояния при аффективном заболевании отличала: простота аффекта и синдромальной картины, редкость и рудимен-тарность психопатологических расстройств другого уровня, относительно гармоничная депрессивная триада, отчетливые суточные колебания настроения и вегето-сосудистые расстройства

6.2. Картину депрессивных состояний, манифестировавших в юношеском возрасте в рамках вялотекущей шизофрении, характеризовали полиморфизм структуры, наличие коморбидных расстройств, усложняющих собственно депрессивные проявления (обсессивно-фобических, сенесто-ипохондрических, деперсонализационных, сверхценных), процессуальные нарушения мышления, в ряде случаев приближающиеся к рудиментарным идеаторным психическим автоматизмам. Преобладающими являлись депрессии, протекающие по типу юношеской астенической несостоятельности (33,9%), психастеноподобные (18,4%) и деперсонализационные (14,5%).

6.3. В картине атипичного протрагированного пубертатного приступа 59,0% всех наблюдений составляли депрессии с преобладанием патологически видоизмененных специфических пубертатных проявлений: дисморфофобиче-ские, метафизические, гебоидные и с картиной юношеской астенической несостоятельности. При этом психопатологическая симптоматика приступа ограничивалась однобоко-утрированными, гротескно-измененными, доходящими до субпсихотического уровня расстройствами, свойственными пубертатному кризу, а дебют депрессий и наиболее выраженные клинические показатели их динамики совпадали с границами юношеского возраста.

7. Закономерности динамики, проявлений и исходов юношеских эндогенных депрессий тесно взаимосвязаны с их нозологической принадлежностью.

7.1. Депрессии, манифестировавшие в юношеском возрасте в рамках аффективного заболевания, характеризуются, в основном, благоприятным исходом: все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь в 8,0% наблюдений. По мере редукции депрессивных состояний, симптоматика, феноменологически близкая к процессуальным негативным расстройствам в виде волевого и эмоционального снижения, полностью редуцировалась; при этом изменений структуры личности не выявлялось. У 46,8% человек депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста У 53,2% больных аффективные фазные состояния возникали повторно и в зрелом возрасте, в том числе у 42,4% из них отмечались лишь депрессивные фазы (монополярный тип течения), у остальных 57,6% больных имели место как депрессивные, так и маниакальные со-

стояния (биполярный тип течения).

7.2. При юношеских депрессиях, развивающиеся в картине вялотекущей шизофрении, течение заболевания было различным. Только в 31,5% случаев имело место сохранение непрерывного вялого течения с продолжающимся усложнением продуктивных расстройств до уровня неврозоподобных и психопа-топодобных регистров, при неуклонном нарастании дефицитарных изменений по типу "фершробен" и снижении работоспособности. Напротив, в 68,5% случаев, по миновании юношеского возраста в картине заболевания оставались лишь циклотимоподобные расстройства, проявления которых с возрастом становились все менее отчетливыми, теряли специфическую пубертатную окраску, постепенно приближаясь к картине апато-адинамических и энергических депрессий. Негативные расстройства здесь ограничивались явлениями астенической аутизации с парциальным психическим ювенилизмом.

7.3. Депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках затяжного атипичного пубертатного приступа, характеризовались относительно благоприятным исходом: имела место постепенная компенсация патологического состояния с последующей редукцией продуктивных расстройств к 25-28 годам и заметной стабилизацией процесса; уровень негативных изменений в большинстве случаев ограничивался углублением преморбидного склада личности (35,8%) или явлениями нажитой шизоидгоации (35,2%). Признаки эмоционально-волевого обеднения наблюдались лишь в 23,7% случаев. У 91,3% больных с годами возрастала степень социальной и трудовой адаптации.

8. Данные экспериментального патопсихологического, нейрофизиологического и нейропсихологического обследования больных, проведенных в динамике, правомерно рассматривать как дополнительные патогенетические показатели, подтверждающие адекватность проведенной клинической, нозологической и прогностической дифференциации ЮЭД.

9. Применение восьми антидепрессантов различных фармакологических груш (флувоксамин, сергралин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин, амит-риптилин, мапроталин, миансерин) как в условиях монотерапии, так и при их сочетании с атипичными антипсихотиками (кветиапин, оланзапин, зипрасидон, амисульприд) и традиционными нейролептиками (трифлуоперазин, флупен-тиксол, перфеназин, хлорпротиксен) выявило определенные различия в эффективности и безопасности каждого из препаратов и их комбинаций, что позволило разработать основные принципы терапии эндогенных юношеских депрессий, тесно взаимосвязанные с их клинико-психопатологическими особенностями.

9.1. Применение серотонинергических антидепрессантов у больных с эндогенными юношескими депрессиями обеспечивает уровень терапевтического ответа в среднем у 70,2% больных (с варьированием результата от 61,0 до 79,1%), а три- и полициклических антидепрессантов (мапротилина, амитрипти-

41

лина и миансерина) - в 53,2% (от 48,8% до 57,5%). По убывающей интегратив-ной оценке эффективности монотерапии антидепрессантами изученные препараты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталоп-рам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитриптилин, миансерин.

9.2. Использование сочетанной терапии антидепрессантами и атипичными антипсихотиками у больных, не ответивших положительно на предшествующую монотерапию антидепрессантами, показало следующие результаты: метод комбинации с зипрасидоном обеспечил терапевтический отвегг в 53,3% случаев, с амисульпридом - в 50,0%, с кветиапином - в 48,3% и с олагоапином -в 46,7%.

9.3. Назчение тех же антидепрессантов в сочетании с традиционными нейролептиками больным, не отреагировавших ранее на сочетанную терапию тимолептиками и атипичными антипсихотиками, позволило улучшить показатели эффективности терапии: при применении трифлуоперазина - до 60,0%, флупентиксола - до 53,3%, перфеназина - до 40,0%, хлорпротиксена - до 33,3%.

10. Оптимизация методов лечения юношеских эндогенных депрессий при стабилизации состояния больных достигается при комплексном применении психофармакотерапии и адекватных психотерапевтических мероприятий. Среди них как наиболее целесообразный показал себя метод сочетанного использования психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральной терапии с воздействием на резидуальные симптомы депрессии с последующим присоединением групповой психокоррекционной терапии, направленной на восстановление временно нарушенных социальных навыков, обеспечение учебно-трудовой реадаптации больных, повышение их комплайентности (в комплексе с семейной психотерапией) в отношении медицинских мер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика депрессивных состояний в юношеском возрасте существенно затруднена в связи с их выраженной атипией, трудностями дифференциации с картиной утрированного пубертатного криза, что требует учета при работе специалистов служб психического здоровья с данным контингентом больных.

2. Осуществление научно обоснованной диагностики ЮЭД должно основываться не только на установлении формального диагноза болезни в соответствии с критериями МКБ-10, но также и на комплексной оценке клинико-психопатологической структуры аффективного состояния с учетом синдромальной и нозологической принадлежности депрессии, наличия сопутствующих соматических заболеваний, степени выраженности симптоматики, а также характеристик инициального этапа болезни, генетической предрасположенности и особенностей преморбидного периода.

3. Основными задачами лечения юношеских депрессий, помимо редукции

депрессивной симптоматики с последующим ее полным купированием, является восстановление социальных, учебных и трудовых функций больного до максимально возможного уровня и сведение к минимуму риска нового обострения и повторного приступа болезни.

4. Основу обеспечения эффективной терапии юношеских эндогенных депрессий составляют: ранняя диагностика, своевременная госпитализация больного, обусловленная выраженностью депрессивного аффекта, наличием суицидального риска и тяжелых сопутствующих заболеваний, а также строгое соблюдение терапевтических предписаний.

5. Особо значимым для успешного курирования ЮЭД является разработка индивидуального плана терапевтического вмешательства, а также обеспечение высокого уровня комплаентности на основе установления доверительных отношений между врачом и пациентом, способствующим соблюдению режима терапии и сохранению приемлемого качества жизни больных.

6. При построении индивидуального терапевтического плана, подразумевающего как выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов, так и использование адекватных терапевтических схем, необходимо учитывать характер доминирующего в клинической картине депрессивных состояний аффекта, типологическую и нозологическую принадлежность депрессии, особенности динамики заболевания, связанные с психобиологическими характеристиками юношеского периода

7. При выборе психотропных средств необходимо учитывать доказанное в многочисленных исследованиях положение, что рутинные трициклические антидепрессанты малоэффективны при лечении ЮЭД и их применение связано с большим, чем у больных зрелого возраста, риском развития побочных эффектов. Препаратами выбора в данном случае являются серотонинергические ан-тадепрессанты.

8. Ввиду наличия в картине юношеских депрессий сверхценных образований, когнитивных и поведенческих (психопатоподобных) расстройств является целесообразным сочетанное применение антидепрессантов с небольшими дозами нейролептиков типа стелазина, этаперази-на, сонапакса и неулептила, а также современных атипичных антипси-хотиков (кветиапин, амисульпирид, оланзапин, зипрасидон и др.).

9. Обязательным условием курирования больных с юношескими депрессиями является проведение более длительной, чем у больных зрелого возраста, под держивающей и профилактической терапии, что обусловлено высокой частотой рецвдивирования депрессий в пределах юношеского возрастного периода и затяжным характером их течения.

10. При лечении больных с юношескими депрессиями особую значимость имеет комплексный подход, включающий, помимо психофармакотерапии, психокоррекционные мероприятия (когнитивно-бихевиоральная, групповая и семейная психотерапия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Олейчик И.В. Синдром юношеской астенической несостоятельности // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 1998, № 2. - С. 1319.

2. Михайлова Е.С., Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Нейрофизиологические корреляты когнитивной дисфункции у больных юношеской депрессией с картиной астенической несостоятельности // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 1998,- № 2.- С. 20-25.

3. Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., Олейчик И.В. Хананашвили М.М. Особенности клинического действия паксила при лечении эндогенных депрессий // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 1998. - № 6,-С. 26-31.

4. Михайлова Е.С., Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Нейрофизиологические механизмы нарушения распознавания эмоций при эндогенной депрессии // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 2000. -№1._ С. 38-43.

5. Казьмина О.Ю., Владимирова Т.В., Олейчик И.В., Цуцульковская М.Я и др. Место группового психокоррекционного метода в комплексной психофармако- и психотерапии юношеских эндогенных депрессивных расстройств // Журн. неврол. психиатр, им. С.С.Корсакова - 2000, № 2. - С. 27-30.

6. Казьмина О.Ю., Олейчик И.В., Зезюля Т.Н., Крылова Е.С. Когни-тивно-бихевиоральная терапия резидуальных симптомов депрессии юношеского возраста // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова -2002.-№9.-С. 22-25.

7. Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик И.В., Владимирова Т.В. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии // «Психиатрия». - 2003, № 5. - С. 21 - 28.

8. Мосолов С.Н., Вертоградова О.П., Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Олейчик И.В., Морозова М.А., Костюкова Е.Г. Профилактическая эффективность тианептина при реккурентной депрессии с частыми обострениями // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова - 2004. - № 9. -С. 32-38.

нейроиммунологическими, нейроэндокринными, биохимическими и генетическими параметрами. Характерно, что до настоящего времени депрессии в юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе комплексного клинического и экспериментально-биологического исследования.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель ы основные задачи исследования Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей юношеских эндогенных депрессий и закономерностей их динамики и проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения и реабилитации.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучение особенностей психопатологии и динамики впервые возникающих в юношеском возрасте депрессивных состояний, проведение их сравнительно-возрастного анализа, определение роли возрастного фактора в формировании картины юношеских депрессий.

2. Выделение основных типологических вариантов депрессивного синдрома в юношеском возрасте и проведение сравнительно-нозологического анализа с выделением критериев нозологического разграничения.

3. Определение взаимосвязи особенностей течения эндогенных заболеваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте, с психопатологическими вариантами депрессивных состояний.

4. Выявление клинико-биологических маркеров юношеских эндогенных депрессий и их корреляций как с различными вариантами данных состояний, так и с различными нозологическими группами.

5. Определение наиболее значимых параметров для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом вклада клинико-патогенетических факторов в формирование клинической картины изучаемой патологии.

6. Клинический и психометрический анализ различий терапевтической реакции больных на психотропные препараты разных фармакологических групп, включая антидепрессанты, атипичные ангапсихотики и традиционные нейролептики.

7. Определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения эндогенных юношеских депрессий на основе выявленных клинико-фармакологических особенностей.

Научная новизна исследования Впервые в течение длительного периода (не менее 10 лет) прослежена когорта больных с эндогенными депрессивными состояниями, манифестировавшими в юношеском возрасте в рамках разных нозологических форм, в результате чего установлены основные тенденции течения и различные типы личностной динамики, коррелирующие со структурой манифестной депрессии, рядом преморбидных характеристик и нозологической природой заболевания. Решена проблема оценки влияния возрастного фактора на формирование клинической картины юношеских эндогенных депрессий (ЮЭД), выделены основные их типологические варианты. На основании обширного клинического материала определены основные клинические и клинико-патогенетическис критерии прогноза, обобщены результаты оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных с манифестными депрессивными состояниями в юношеском возрасте, обоснована необходимость их комплексного лечения и сформулированы основные принципы психофармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования Комплекс данных, полученных при изучении феноменологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, способствует решению сложных диагностически проблем, возникающих при клинической квалификации патологически состояний, манифестирующих в юношеском возрасте. Разработанная в на стоящем исследовании типология юношеских депрессий и предложенны критерии дифференциации обеспечивают четкое нозологическое разгра ничение рассматриваемых состояний. Выявленные закономерности фор мирования ЮЭД, стереотипов их динамики и структуры соотношени" преобладающего аффекта и пубертатных особенностей психики легли основу определения терапевтического и социального прогноза. Предло женные в работе комплексные методы лечения ЮЭД, предусматривающи применение широкого круга современных медикаментозных средств включая схемы комбинированного применения психофармако- и психоте рапии, а также социореабилитационных мероприятий, способствуют оп тимизации терапии, обоснованию методов реабилитации. На основани изучения всех параметров, способных повлиять на результативность фар мако- и психотерапии изученной выборки больных, а также на основ собственного клинико-эмпирического опыта и аналитической оценки ли тературных данных сформулированы основные принципы терапевтиче ской тактики, обеспечивающие её эффективность и безопасность при ле чении юношеских эндогенных депрессий. Результаты исследования нашл отражение в пособии для врачей "Юношеские эндогенные депрессии (пси хопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)".

Мат. конф. "Современные аспекты клиники и терапии эндог. псих, расстройств". - СПб, 2003. - С. 125-127.

ЗО.Казьмина О.Ю., Крылова Е.С., Олейчик И.В. Клинико-психологические аспекты юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» // Сб. Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). - Томск, - 2003. - С. 150-157.

31.Олейчик И.В., Этингоф A.M. К вопросу о типологии юношеских депрессий с дисморфофобическим симптомокомплексом // Материалы конф. «Аффективные и шизоаффективные растройства», М., 2003. - С. 199.

32.Олейчик И.В., Артюх В.В. Клиническое действие циталопрама при юношеских депрессиях // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003, №5.-С. 209-211.

33.Олейчик И.В., Артюх В.В. Эффективность и переносимость золоф-та (сертралина) при лечении юношеских депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004, - № 1. - С. 16-19.

34.Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. Применение золофта для лечения юношеских депрессий с преобладанием обсессивно-фобических расстройств // Мат. XI. Росс. Нац. Конг. «Человек и лекарство». - М., 2004.-С. 279.

35.Олейчик И.В., Артюх В.В. Клинические аспекты применения золофта при юношеских депрессиях // Вопросы псих, здоровья детей и подростков (научно-практ. журн. психиатрии, психотер. и смежн. дисц.). -М, 2004, (4).-С. 50-59.

36.Олейчик И.В. Пубертатная динамика психопатии в форме аффективных фазовых состояний // Мат. Всероссийской научно-практической конф. «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». Санкт-Петербург, 2005. - С. 66-67.

37.Цуцульковская М.Я., Олейчик И.В. Юношеские депрессии: клини-ко-психопатологические и терапевтические аспекты // Материалы XIV съезда психиатров России, М., 2005. - С. 293.

38.Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Артюх В.В., Казьмина О.Ю. Юношеские депрессии: психопатология, типология, нозология, лечение // «Психиатр» - 2005, - № 5. - С. 17-27.

39.0лейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова O.A. Опыт применения антидепрессантов из группы СИОЗС при лечении депрессий юношеского возраста // Матер, межрегиональной научно - практической конф. «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств», Иркутск, 2005. - С. 223 - 226.

40. Олейчик И.В., Щелокова O.A. Типологическая дифференциация юношеских эндогенных депрессий с обсессивно-фобическими расстройствами // В сб.: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии / Матер, науч.-практ. конф. ЮФО. -Ростов-на-Дону, 2006. - С. 213-216.

41. Олейчик И.В. Клинический патоморфоз юношеских депрессий, обусловленный влиянием современных социальных преобразований // П-й национальный конгресс по социальной психиатрии с международным участием "Социальные преобразования и психическое здоровье". -М., 2006.-С. 151-152.

42.Олейчик И.В., Артюх В.В., Щелокова O.A. Особенности применения антидепрессантов из группы СИОЗС у больных депрессиями юношеского возраста // III междун. конгресс «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Сб. материалов конгресса, Казань, 2006. - С. 388.

43.0Ieichik I.V., Kopeyko G.I. Pubertal psychobiological processes as pathoplastic and pathogenetic factors of adolescent depressions // Materials 15-th World Congress WADP. Russia, St Petersburg, 2007. - P.42.

44.0лейчик И.В., Копейко Г.И. Эффективность и безопасность применения кветиапина в качестве монотерапии эндогенных юношеских депрессий // Матер, конф. "Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СЗР РФ" Санкт-Петербург, 2008, стр. 149-150.

45.Олейчик И.В. Эндогенные депрессии в юношеском возрасте (психопатологические особенности, типологическая дифференциация, нозологическая оценка, вопросы терапии) // Научно-практ. мед. журнал Док-тор.ру (неврология, психиатрия), -2008, -№ 4, с. 64-68.

46. Олейчик И.В. Особенности психопатологии эндогенных юношеских депрессий и некоторые закономерности монотерапии антидепрессантами этого контингента больных // Матер, научно-практической конф. «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты», Барнаул-Томск, 2009 -с. 178-179.

47. Олейчик И.В. Особенности психопатологии и лечения юношеских депрессий непсихотического уровня при шизотипическом расстройстве // Мат. 2-го Конгресса Ассоциации стран Восточной Европы и Балкан «Сотрудничество в целях психического здоровья» М., 2009, стр. 114.

48.Олейчик И.В. К вопросу о целесообразности использования комбинированной психофармакотерапии при лечении эндогенных депрессий // Материалы XV съезда психиатров России, Москва, 2010, стр. 196-197.

Подписано в печать 16.02.и Формат 60x84/16 Бумага офисная «Буе^Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 198 Отпечатано на УМТ РОЩ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность исследования

Настоятельная необходимость углубленного изучения проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, широкой распространенностью этих расстройств, трудностью распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний и высоким суицидальным риском.1 Об актуальности проблем ранней диагностики, клинических проявлений, лечения, прогностической оценки и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе [Копейко Г.И. с соавт., 2007; МазаеваНА., Кравченко Н.Е., Иванова Е.И., 2008; Zuckerbrot R.A. et al., 2007; Tsapakis E.M. et al, 2008; Rohde Р., 2009]. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Так, например, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских депрессий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.

Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению депрессий, выполнены на основании результатов исследования больных с более ранним возникновением заболевания, т.е. в старшем детском и подростковом возрасте [Иовчук Н.М., Ба-тыгина Г.З., 1999; Asarnow J.R. et al., 2009]. Недостатком методического подхода, использовавшегося в данных исследованиях, является также отбор депрессивных больных только по нозологическому принципу, что обусловливало рассмотрение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп [Озерец

1 Так, по современным эпидемиологическим данным [Kendler K.S., 1995; Von Knorring A.L., 1996; Olsson G., 1998; Lewinsohn P.M., et al., 1998; Weissman M.M., 1999; Rióle S. A., 2002; Rushton J. L. et al., 2002; Wasserman D. et al., 2005] распространенность депрессий в популяции 15-20-летних составляет от 8 до 20% и более 50% всей психической заболеваемости юношеского возраста, а пик суицидов приходится на возрастную группу от 15 до 25 лет. ковский С.Д., 1990; КозщдубоваВ.Н., 1992; УсовМ.Г., 1996; Brent D.A., Weersing V.R., 2008]. Негативную роль играло также отсутствие целенаправленных катамнестических исследований. В то же время имеющиеся научные работы, посвященные проблеме юношеских депрессий, указывают на значительный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [Владимирова Т.В., 1986; Иовчук Н.М. с соавт., 1995; Копейко Г.И., 1999; Кравченко НЕ, 2006,2007; Williamson D.E., 2000; Parker G., Roy К, 2001; Rosner R, 2003; Essau C.A., 2007; BrentDA., Weersing V.R, 2008; Lewis C.C., Simons A.D., 2009]. Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских депрессий редко встречаются клинические формы, характерные для эндогенной аффективной патологии зрелого возраста. Здесь, напротив, наблюдаются особые варианты депрессивного синдрома, в формировании клинической картины которых особую роль играет патопласгическое и патогенетическое влияние возрастного фактора.

Необходимость специального изучения ряда психобиологических, и в частности нейрофизиологических и нейроэндокринных особенностей юношеского возраста, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется чрезвычайно важной при решении и терапевтических задач, так как их недооценка приводит к просчетам в построении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого контингента больных [Cheung А.Н. et al., 2005; Green W.H., 2007; Richardson L.P., 2010]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юношескими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, а социальная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих состояниях в зрелом возрасте [Казьмина О.Ю. с соаяг., 2002; Richmond Т.К., Rosen D.S., 2005].

Особую роль при лечении больных юношескими депрессиями играет применение адекватной психотерапии, так как в противном случае, в силу психологических особенностей больных данного возраста (оппозиционность, пубертатный негативизм), сотрудничество пациента с врачом и обществом в целом порой бывает крайне затруднено [Weisz J.R et al., 2006; McCarty C.A., Weisz J.R, 2007; Kelley I. D., Bickman L., Norwood E., 2009].

Современные зарубежные исследователи [McClellan J., Weny J., 1997; Geller В., Luby J., 1997; Jellinek M.S., Snyder J. В., 1998; Gowers S.G., 2001; Lewis M. et al., 2007; Zuckerbrot RA. et al., 2007; Geller В. et al., 2009] при изучении депрессий подросткового и юношеского возраста ограничиваются ориентацией преимущественно на так называемые "объективные" методики (шкалы, опросники и пр.), игнорируя клинико-психопатологический метод и нозологическою оценку заболевания в целом. В то же время отечественным исследователям, использующим преимущественно методы клинико-психопатолошческого анализа, не хватает интегративности, они не используют в должной степени дименсиональные методики, а также корреляции психопатологических данных с патопсихологическими, нейрофизиологическими, нейропсихологическими, нейроиммунологическими, нейроэндокринными, биохимическими и генетическими параметрами. Характерно, что до настоящего времени депрессии в юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе комплексного клинического и экспериментально-психологического исследования.

Таким образом, вышеизложенные положения обусловили необходимость проведения научно-исследовательской работы, посвященной комплексному изучению проблемы юношеских эндогенных депрессий, на основе изучения клинических, клинико - патогенетических и терапевтических аспектов данных состояний.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, изучение закономерностей динамики их проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения, реабилитации и профилактики.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучение особенностей психопатологии и динамики впервые возникающих в юношеском возрасте депрессивных состояний, проведение их сравнительно-возрастного анализа, определение роли возрастного фактора в формировании картины юношеских депрессий.

2. Выделение основных типологических вариантов депрессивного синдрома в юношеском возрасте и проведение сравнительно-нозологического анализа с выделением критериев нозологического разграничения.

3. Определение взаимосвязи особенностей течения эндогенных заболеваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте, с психопатологическими типами депрессивных состояний.

4. Выявление клинико-биологических маркеров юношеских эндогенных депрессий и их корреляций как с различными типами данных состояний, так и с различными нозологическими группами.

5. Определение наиболее значимых параметров для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом вклада клинико-патогенетических факторов в формирование клинической картины изучаемой патологии.

6. Клинический и психометрический анализ различий терапевтической реакции больных на психотропные препараты разных фармакологических групп, включая антидепрессанты, атипичные аншпсихотики и традиционные нейролептики.

7. Определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения эндогенных юношеских депрессий на основе выявленных кгашико-фармакологических особенностей.

Научная новизна.

Впервые в клинике подростково-юношеского возраста представлен психопатологический анализ всего спектра эндогенных депрессивных состояний, что было достигнуто путем обследования всех больных с признаками данной патологии, поступивших в клинику НЦПЗ РАМН за значительный период времени. Это позволило:

- выявить возрастные особенности феноменологии депрессивных синдромов в юности, обусловленные вкладом пубертатного периода в формирование клинической картины манифестных эндогенных депрессий;

- определить критерии синдромальной квалификации депрессий при различных нозологических формах;

- выделить основные типологические варианты эндогенных юношеских депрессий, определить их статистическое соотношение, установить закономерности их динамики. Впервые в течение длительного времени (не менее 10 лет) прослежена когорта больных с депрессивным состоянием в юности в рамках различных нозологических форм, в результате чего определены основные тенденции течения и различные типы личностной динамики, коррелирующие с рядом преморбидных характеристик, структурой манифестной депрессии и нозологической природой заболевания.

Впервые на основе клинико-динамического подхода был осуществлен всесторонний анализ феноменологических особенностей эндогенных юношеских депрессий, что позволило определить валидные дифференциально-диагностические характеристики психической патологии данного возрастного периода.

Впервые осуществлен юшнико-члшисгический анализ индивидуальных проявлений и отдаленных исходов депрессивных состояний у длительно наблюдавшихся больных, позволивший определить основные критерии прогностической оценки эндогенных юношеских депрессий.

Впервые на основании обширного клинического материала обобщены результаты оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных с манифестной депрессией, развившейся в юношеском возрасте, обоснована необходимость комплексного лечения и сформулированы основные принципы психофармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проблема своевременного распознавания юношеских эндогенных депрессий является актуальной и имеет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость.

2. Юношеский возраст в силу специфических для него психобиологических характеристик является мощным патогенетическим и патопластическим фактором, обусловливающим возрастную специфичность и особенности феноменологии, психопатологии и клиники депрессий, манифестирующей в юношеском периоде онтогенеза.

3. Будучи нозологически неспецифичным, фактор юношеского возраста в патогенезе депрессивных состояний выступает в совокупности с другими патогенетическими условиями и при их непременном участии, но в цепи патогенетических механизмов именно он обуславливает возрастную специфичность и своеобразие психопатологических проявлений и структуры депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, по сравнению с картиной классической эндогенной депрессии: дисгармоничное соотношение и атипию проявлений основных компонентов депрессивной триады, полиморфизм клинической картины, незавершенность и возрастное своеобразие феноменологических проявлений, участие сверхценных образований пубертатного содержания, высокий суицидальный риск поведения больных.

4. С учетом предпочтительности специфически возрастной феноменологии разработана типологическая классификация юношеских депрессий, которая включает 5 синдро-мальных вариантов (с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофо-бический, метафизический, гебоидный и психастеноподобный); другие 3 варианта (деперсо-нализационный, сенесто-ипохондрический и обсессивно-фобический) не несут в своей картине возрастной специфичности.

5. Разработанная типология юношеских депрессий обнаруживает взаимосвязь с нозологической характеристикой заболевания, имеет разное прогностическое значение для течения и исхода заболевания, ее клиническая адекватность подтверждается показателями нейрофизиологического, экспериментально-психологического и нейропсихологического обследования больных.

6. Разработка и усовершенствование методов лечения юношеских эндогенных депрессий требует учета их типологической характеристики, особенностей спектра психотропного действия и степени индивидуального лекарственного ответа отдельных представителей разных химических групп антидепрессантов и нейролептиков. Оптимальным является использование комбинированной терапии серотонинергическими антидепрессантами и ан-типсихотиками разных поколений, выбор которых позволяет значительно повышать эффективность монотерапии тимолептиками и преодолевать резистентность к предшествующему лечению.

7. Важным подходом к обеспечению социально-трудовой реабилитации и повышению комплаентности больных при лечении юношеских депрессий является сочетание методов психофармакотерапии с психотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями на различных этапах оказания медицинской помощи данной категории больных.

Практическая значимость исследования. Комплекс данных, полученных в ходе исследования, способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации патологических состояний, манифестирующих в подростково-юношеском возрасте. Разработанная в процессе исследования типология юношеских депрессий и предложенные критерии их дифференциации обеспечивают четкое нозологическое разграничение рассматриваемых заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры соотношений преобладающего аффекта и возрастных особенностей юношеских депрессий легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные подходы к лечению эндогенных юношеских депрессий, предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств, включая схемы комбинированного применения психофармако-и психотерапии, а также социореабилитационных мероприятий, способствуют оптимизации терапии, обоснованию методов реабилитации. На основании изучения всех параметров, способных повлиять на результативность фармако- и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного клинико-эмпирического опыта и аналитической оценки литературных данных сформулированы основные принципы терапевтической тактики, обеспечивающие её эффективность и безопасность при лечении юношеских эндогенных депрессий. Результаты исследования нашли отражение в пособии для врачей "Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)".

Полученные результаты используются в практической работе психоневрологических диспансеров № 10, 13 и 18 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно - реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15, постоянно действующего при НЦПЗ РАМН Семинара: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии". Результаты исследования могут найти применение в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению данного контингента больных. Рекомендации, вытекающие из сути проведенного исследования, будут полезны при решении экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, особенно важных для лиц юношеского возраста, а также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 288 страницах основного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 845 наименований (323 работы отечественных и 522 зарубежных авторов) и приложения. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. В заключении обобщены результаты исследования, представленные десятью выводами. В приложении приведено 8 клинических иллюстраций. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 64 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе развития психиатрии проблема своевременного распознавания и лечения эндогенных депрессивных состояний в юношеском возрасте в силу их широкого распространения, высокого суицидального риска и выраженной социальной дезадаптации является чрезвычайно актуальной и имеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость в свете задач реабилитации и оздоровления молодого поколения.

2. Формирование юношеских эндогенных депрессий находится под мощным патогенетическим и патопластическим воздействием психобиологических особенностей юношеского возрастного периода, включая свойственные ему незрелость психических функций, характерные нарушения поведенческих и адаптационных реакций, а также выраженные психоэндокринные и соматические изменения, возникающие на данной стадии онтогенеза

2.1. Специфичный д ля юношеского онтогенетического периода психобиологический фон, выступая в совокупности и взаимодействии с рядом дополнительных патогенетических условий возникновения депрессий (генетическая предрасположенность, конституционально-личностные особенности, психогенные стрессовые воздействия), способствует преодолению индивидуальных защитных свойств организма и, будучи нозологически независимым, выступает как патогенетическая основа, определяющая формирование, возрастную специфичность феноменологической картины и динамики депрессивных состояний в юности.

2.2. Особые свойства юношеской фазы созревания оказывают значительное патопла-стическое влияние на особенности клинических проявлений, динамику и прогноз эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, определяя возрастную специфичность их феноменологии и психопатологической картины.

3. Общей особенностью психопатологической структуры юношеских эндогенных депрессий является выраженный полиморфизм клинической картины, дисгармоничное соотношение основных компонентов депрессивной триады, незавершенность и возрастное своеобразие феноменологических проявлений, в совокупности определяющих атипичный характер картины депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, по сравнению с картиной классической эндогенной депрессии.

3.1. Характерным для депрессивной триады в юношеском возрасте является преобладание идеаторного компонента, проявляющегося картиной нарушения когнитивных функций различной качественной структуры (от легкой рассеянности внимания, трудностей сосредоточения и усвоения новых знаний до выраженных нарушений идеаторной деятельности и их деперсонализации с ощущением полной утраты умственных способностей).

3.2. Собственно тимический компонент депрессивной триады в юности атипичен и чаще всего представлен апато-адинамическим аффектом (37,2%), реже - дисфорическим (25,3%) и тревожным (22,2%) и, особенно редко, тоскливым (15,3%).

3.3. Моторный компонент депрессивной триады при юношеской депрессии проявляется картиной вялости, адинамии, анергии с ощущением физического и морального бессилия и сопровождающихся отсутствием осознания депрессивного генеза этих проявлений.

4. Усиление до патологического уровня возрастных психологических особенностей и незрелость психических функций (отсутствие зрелой социальной позиции, юношеский максимализм, неадекватная оценка своих возможностей, слабость самоконтроля) предопределяет высокую суицидальную активность пациентов и крайне высокий суицидальный риск при депрессиях юношеского возраста, являясь одной из самых значимых их особенностей: доля пациентов с суицидальными мыслями составляла 68,1%, а число больных, совершивших суицидальные попытки, достигало 38,5%, что значительно превышает аналогичные показатели у больных с депрессиями зрелого возраста.

5. При типологической дифференциации юношеских эндогенных депрессий наиболее значимым оказалось их разделение в зависимости от участия в формировании клинической картины патологически видоизмененных пубертатных кризовых проявлений. С учетом всех особенностей специфической возрастной клинической феноменологии установлены пять синдромальных вариантов, предпочтительных для юношеской депрессии: с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, ге-боидные и психастеноподобные. Описанные кроме этого три варианта депрессий (деперсо-нализационные, сенесго-ипохондрические и, сопровождающиеся обсессивно-фобическими расстройствами) не являются сугубо специфичными для юношеского периода и могут встречаться также и в зрелом возрасте.

6. Эндогенные депрессии, манифестирующие в юношеском возрасте, нозологически неоднородны: у 34,9% больных они были диагностированы в рамках аффективного заболевания (МДП и циклотимия); у 65,1% больных депрессии манифестировали в рамках мало-прогредиентной шизофрении: при вялотекущей форме (41,3%) и в картине затяжного атипичного пубертатного приступа (23,8%). Для каждой из нозологических групп установлены различия в клинических особенностях юношеских депрессий, условиях их формирования и динамики, и предпочтительности их типологических вариантов.

6.1. Аффективное заболевание в виде развернутых фаз маниакально-депрессивного психоза (10,3%) и более мягкой (циклотимической) формы болезни (24,6%) манифестировало в юношеском возрасте чаще всего депрессиями с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (36,3%), реже ~ дисморфофобическими депрессиями (15,3%) и с явлениями метафизической интоксикации (8,8%). Депрессивные состояния при аффективном заболевании отличала: простота аффекта и синдромальной картины, редкость и рудимен-тарность психопатологических расстройств другого уровня, относительно гармоничная депрессивная триада, отчетливые суточные колебания настроения и вегето-сосудистые расстройства.

6.2. Картину депрессивных состояний, манифестировавших в юношеском возрасте в рамках вялотекущей шизофрении, характеризовали полиморфизм структуры, наличие ко-морбидных расстройств, усложняющих собственно депрессивные проявления (обсессивно-фобических, сенесто-ипохондрических, деперсонализационных, сверхценных), процессуальные нарушения мышления, в ряде случаев приближающиеся к рудиментарным идеа-торным психическим автоматизмам. Преобладающими являлись депрессии, протекающие по типу юношеской астенической несостоятельности (33,9%), психастеноподобные (18,4%) и деперсонализационные (14,5%).

6.3. В картине атипичного протрашрованного пубертатного приступа 59,0% всех наблюдений составляли депрессии с преобладанием патологически видоизмененных специфических пубертатных проявлений: дисморфофобические, метафизические, гебоидные и с картиной юношеской астенической несостоятельности. При этом психопатологическая симптоматика приступа ограничивалась однобоко-утрированными, гротескно-измененными, доходящими до субпсихотического уровня расстройствами, свойственными пубертатному кризу, а дебют депрессий и наиболее выраженные клинические показатели их динамики совпадали с границами юношеского возраста.

7. Закономерности динамики, проявлений и исходов юношеских эндогенных депрессий тесно взаимосвязаны с их нозологической принадлежностью.

7.1. Депрессии, манифестировавшие в юношеском возрасте в рамках аффективного заболевания, характеризуются, в основном, благоприятным исходом: все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь в 8,0% наблюдений. По мере редукции депрессивных состояний, симптоматика, феноменологически близкая к процессуальным негативным расстройствам в виде волевого и эмоционального снижения, полностью редуцировалась; при этом изменений структуры личности не выявлялось. У 46,8% человек депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста. У 53,2% больных аффективные фазные состояния возникали повторно и в зрелом возрасте, в том числе у 42,4% из них отмечались лишь депрессивные фазы (монополярный тип течения), у остальных 57,6% больных имели место как депрессивные, так и маниакальные состояния (биполярный тип течения).

7.2. При юношеских депрессиях, развивающиеся в картине вялотекущей шизофрении, течение заболевания было различным. Только в 31,5% случаев имело место сохранение непрерывного вялого течения с продолжающимся усложнением продуктивных расстройств до уровня неврозоподобных и психопатоподобных регистров, при неуклонном нарастании дефицитарных изменений по типу "фершробен" и снижении работоспособности. Напротив, в 68,5% случаев, по миновании юношеского возраста в картине заболевания оставались лишь циклотимоподобные расстройства, проявления которых с возрастом становились все менее отчетливыми, теряли специфическую пубертатную окраску, постепенно приближаясь к картине апато-адинамических и энергических депрессий. Негативные расстройства здесь ограничивались явлениями астенической аушзации с парциальным психическим ювенилизмом.

7.3. Депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках затяжного атипичного пубертатного приступа, характеризовались относительно благоприятным исходом: имела место постепенная компенсация патологического состояния с последующей редукцией продуктивных расстройств к 25-28 годам и заметной стабилизацией процесса; уровень негативных изменений в большинстве случаев ограничивался углублением преморбидного склада личности (35,8%) или явлениями нажитой шизоидизации (35,2%). Признаки эмоционально-волевого обеднения наблюдались лишь в 23,7% случаев. У 91,3% больных с годами возрастала степень социальной и трудовой адаптации.

8. Данные экспериментального патопсихологического, нейрофизиологического и нейропсихологического обследования больных, проведенных в динамике, правомерно рассматривать как дополнительные патогенетические показатели, подтверждающие адекватность проведенной клинической, нозологической и прогностической дифференциации юэд.

9. Применение восьми антидепрессантов различных фармакологических групп (флу-воксамин, сертралин, флуоксеган, циталопрам, пароксетин, амитриптилин, мапротилин, миансерин) как в условиях монотерапии, так и при их сочетании с атипичными антипсихо-тиками (квегиапин, оланзапин, зипрасидон, амисульприд) и традиционными нейролептиками (трифлуоперазин, флупенгаксол, перфеназин, хлорпротиксен) выявило определенные различия в эффективности и безопасности каждого из препаратов и их комбинаций, что позволило разработать основные принципы терапии эндогенных юношеских депрессий, тесно взаимосвязанные с их клинико-психопатологическими особенностями.

9.1. Применение серотонинергических антидепрессантов у больных с эндогенными юношескими депрессиями обеспечивает уровень терапевтического ответа в среднем у 70,2% больных (с варьированием результата от 61,0 до 79,1%), а три- и полициклических антидепрессантов (мапротилина, амитриптилина и миансерина) - в 53,2% (от 48,8% до 57,5%). По убывающей интегративной оценке эффективности монотерапии антидепрессантами изученные препараты расположились в следующем порядке: пароксетин, флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитриптилин, миансерин.

9.2. Использование сочетанной терапии антидепрессантами и атипичными антипси-хотиками у больных, не ответивших положительно на предшествующую монотерапию антидепрессантами, показало следующие результаты: метод комбинации с зипрасидоном обеспечил терапевтический ответ в 53,3% случаев, с амисульпридом - в 50,0%, с кветиапи-ном - в 48,3% и с оланзапином - в 46,7%.

9.3. Назчение тех же антидепрессантов в сочетании с традиционными нейролептиками больным, не отреагировавших ранее на сочетанную терапию тимолептиками и атипичными антипсихотиками, позволило улучшить показатели эффективности терапии: при применении трифлуоперазина - до 60,0%, флупентиксола - до 53,3%, перфеназина - до 40,0%, хлорпротиксена- до 33,3%.

10. Оптимизация методов лечения юношеских эндогенных депрессий при стабилизации состояния больных достигается при комплексном применении психофармакогерапии и адекватных психотерапевтических мероприятий. Среди них как наиболее целесообразный показал себя метод сочетанного использования психофармакотерапии и кошигивно-бихевиоральной терапии с воздействием на резидуальные симптомы депрессии с последующим присоединением групповой психокоррекционной терапии, направленной на восстановление временно нарушенных социальных навыков, обеспечение учебно-трудовой реадаптации больных, повышение их комплайентности (в комплексе с семейной психотерапией) в отношении медицинских мер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широко публикующиеся в последние годы сведения о возрастании распространенности депрессивных расстройств среди подростков и юношей выводят данную проблему на одно из центральных мест как в психиатрической, так и в общемедицинской практике. Кроме того, высокая частота суицидальных попыток и завершенных суицидов обусловливает отношение к этим состояниям как к жизненноопасным, требующим неотложного вмешательства, а затяжное течение таких депрессий, их терапевтическая резистентность, возрастной патоморфоз клинической картины и особое реагирование на фармакотерапию обусловливают значительные трудности при выборе правильной терапевтической тактики. Наряду с этими аспектами необходимо отметить, что депрессивные расстройства, возникающие в юношеском возрасте, нередко приводят к значительной дезадаптации с нарушением социального развития, способного оказать необратимое влияние на всю судьбу молодого человека.

Об актуальности проблем ранней диагностики, клинических проявлений, лечения, прогностической оценки и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных дня них клшшко-патогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики.

Таким образом, вышеизложенные положения обусловили необходимость проведения научно - исследовательской работы, посвященной комплексному изучению проблемы юношеских эндогенных депрессий, на основе комплексного изучения клинических и клинико -патогенетических закономерностей их проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения и терапевтических аспектов данных состояний с целью выработки оптимальных под ходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения, реабилитации и профилактики.

Исходя из этого, в рамках настоящего исследования было проведено юшнико-психопатолошческое и клинико-катамнестическое изучение группы из 751 больного юношеского возраста с эндогенными депрессиями различной типологической и нозологической принадлежности, включающей клиническую (393 пациента мужского пола) и катамнестическую группы (358 больных того же пола). В процессе исследования был установлен ряд общих интернозологических особенностей непсихотических манифестных эндогенных депрессий юношеского возраста: полиморфизм клинической картины, незавершенность, фрагментарность, изменчивость психопатологических симптомов, нечеткая оформ-ленность аффективной триады. Своеобразие депрессивных состояний выражается здесь синдромальной незавершенностью, редуцированностью или атипичносгью их клинических проявлений, а также выступающими на первый план характерными для подростково-юношеского возраста когнитивными, поведенческими, сверхценными и сомато-вегетативными расстройствами, не только маскирующими депрессивную основу психопа-то- и астеноподобными проявлениями, особыми идеаторными построениями, но и затрудняющими их правильную трактовку. Последнее было связано с тем, что большинство изученных юношеских депрессий было представлено относительно неглубокими состояниями, ограничивающимися аффективными, невротическими, сверхценными и психопатопо-добными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онтогенеза носит наиболее сложный характер.

К указанным отличиям относятся особенности характера преобладающих аффектов в клинической картине юношеских депрессий. А именно: только у 15,3% больных клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста типичной меланхолической депрессии, отличаясь от последней отсутствием гармонично представленной "классической" депрессивной триады. У юношей отмечалось несколько иное соотношение тимического, идеаторного и моторного компонентов депрессивного симптомоком-плекса, не зависящее от его нозологической принадлежности. Так, обращала на себя внимание незначительная выраженность и рудиментарность собственно тимического компонента, который был представлен апато-адинамическим (37,2%), дисфорическим (25,3%), тревожным (22,2%) и тоскливым (15,3%) аффектами.

Состояние большинства обследованных больных с преобладанием в клинической картине депрессий апато-адинамического аффекта характеризовалось выраженным снижением энергии и инициативы, в ряде случаев сходных с апато-абулическимс проявлениями в дебюте юношеской шизофрении. В отличие от апато-адинамических депрессий зрелого возраста, несоблюдение гигиенических процедур, отказ от какой-либо деятельности, избегание прогулок здесь не сопровождались выраженной внешней заторможенностью. Последняя выражалась лишь в обедненной мимике и дисгармоничности движений, ощущением общей мышечной слабости, разбитости, невозможности выполнения физической или умственной работы на фоне сохраняющихся побуждений к деятельности. Проявления подобных идеаторных расстройств обычно преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома, приводя к идеям самообвинения, собственной неполноценности и суицидальным тенденциям.

При доминировании дисфорического ведущего аффекта1, клиническая картина характеризовалась состоянием типа "Unlust": мрачным настроением с угрюмостью, недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией с психомоторным возбуждением, что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными (в том числе гебоидными) проявлениями. Дисфорические депрессии, как правило, были трудны для распознавания вследствие их "маскирования" нарушениями поведения, антисоциальными поступками, учебной и социальной дезадаптацией. У больных данной группы часто отсутствовали жалобы на проявления депрессии, либо они были крайне скудны, что также затрудняло диагностику. Трудность лечения этих пациентов дополняла крайняя оппозиционность к терапии и медицинскому персоналу. Обычно выраженных признаков идеомоторного торможения здесь не обнаруживалось, наоборот, отмечалось известное моторное беспокойство.

При превалировании в клинической картине депрессий тревожного аффекта в состоянии больных доминировало чувство тревоги, беспокойства, суетливость, двигательное возбуждение, ажитация, ускоренная речь. При этом тревога у некоторых больных ощущалась физически (в груди, голове), что позволяло говорить о ее витальном характере. У части больных наблюдались суточные колебания состояния с наибольшей выраженностью тревоги во второй половине дня (в отличие от депрессий с другими видами аффекта).

При депрессиях с доминированием в их клинической картине аффекта тоски в состоянии больных превалировали подавленность, угнетенность, уныние, утрата чувства радости. О собственно тоскливом настроении больные говорили сравнительно редко и, как правило, не могли локализовать это чувство телесно. В подавляющем большинстве случаев признаки "витальной тоски", свойственной эндогенным депрессиям зрелого возраста, отсутствовали. Витальные расстройства у юношей выражались преимущественно жалобами на падение "жизненного тонуса", "отсутствие энергии" или на ощущение душевного дискомфорта. В ряде случаев имели место идеи собственной малоценносги, мрачная оценка будущего, доминирование воспоминаний о грустных и неприятных событиях жизни. Характерными были пессимистические размышления о бесцельности человеческого существования, со временем оформлявшиеся в систему метафизического сверхценного депрессивного мировоззрения. Отмечалась выраженность идеомоторного торможения, скорбное выражение лица, скупая, маломодулированная речь.

1 Вввду высокой частоты присутствия в психопатологической каргпше ЮЭД выраженной дисфории мы сочли необходимым выделил» в структуре тимического компонента депрессивной триады ведущий дисфорический аффект в качестве самостоятельной квалификационной категории.

Особенностью юношеских депрессий являлась также относительная редкость выраженной двигательной заторможенности, что отличало их от депрессивных состояний у больных зрелого возраста. По субъективным оценкам самих больных в их моторике появлялась лишь некая неловкость, своеобразная "неуклюжесть", скованность движений. Значительная степень моторной заторможенности, проявлявшейся в замедленности темпа движений, скудности мимики, скорбном, застывающем выражении лица, была зафиксирована лишь у 14,5% пациентов.

Особый интерес представляли идеаторные проявления в клинической картине юношеских депрессий. Эти расстройства разной качественной структуры (от легкой рассеянности, забывчивости и невозможности сосредоточиться, до "обрывов", "наплывов " и "параллельности" мыслей) выявлялись практически у всех больных. Наряду с этим симптомо-комплексом, больных беспокоило ощущение общей слабости, разбитости, отсутствия воли и внимания, что также можно было связать с заторможенностью интеллектуальных процессов. В числе отличительных особенностей, свойственных юношеским депрессиям, следует отметить также высокую частоту особых идеаторных построений, близких к проявлениям пубертатных кризов. Так, у 16,3% больных здесь наблюдались расстройства, касающиеся ценностно-смысловой сферы с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования, что способствовало формированию особого депрессивного мировоззрения, включающего аутодеструктивные тенденции вплоть до попыток самоубийства.

Отметим, что в силу атипичности изученных депрессивных фаз послед ние при первичной диагностике нередко вообще не расценивались в рамках аффективной патологии и лишь более углубленное проспективное наблюдение с обращением к результатам проведенного катамнестического исследования позволяло дать адекватную синдромальную и нозологическую квалификацию этих состояний.

Изученная катамнестическая выборка больных эндогенной юношеской депрессией, составлявшая 358 наблюдений, включала 124 больных аффективным заболеванием, в том числе: маниакально-депрессивным психозом — 40 человек (11,2%), 84 больных циклотимией (23,5%), и 234 больных малопрогредиентной шизофренией, из них: ВТШ - 153 наблюдения (42,7%) и 81 наблюдение (22,6%) - с течением по типу затяжного атипичного пубертатного приступа По возрастным параметрам контингент обследованных был достаточно однороден.

Проведенный анализ показал, что в 93,2% случаев первая диагностическая оценка, осуществленная в условиях стационара, была правильной. У 25 из 368 больных диагноз по данным катамнестического обследования изменился. Так, если число больных с диагнозом аффективного заболевания при первоначальном обследовании составляло 125 человек, то при уточнении диагноза по данным катамнеза к этой группе было отнесено лишь 117 пациентов (93,6%). Диагноз вялотекущей шизофрении, поставленный при первичной госпитализации 158 больным, при катамнестическом обследовании был подтвержден у 148 человек (93,7%). Диагноз малопрогредиентной шизофрении, протекающей по типу Ai 111, не изменился у 78 больных из 85 (91,8%). Таким образом, полученные при катамнестическом исследовании данные, с одной стороны, свидетельствовали о сложности осуществления точной нозологической квалификации заболеваний, манифестирующих депрессивными состояниями в юношеском возрасте при их первичном обследовании, с другой стороны, в целом подтвердили эту возможность, но показали необходимость длительного квалифицированного наблюдения за особенностями течения и клиническими проявлениями юношеских депрессий.

Кагамнестическое обследование больных позволило выявить особенности исходов заболеваний по миновании юношеского возраста. Так, депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках A3, характеризовались, в основном, благоприятным исходом: все больные были полностью адаптированы в жизни, признаки снижения трудоспособности отмечались лишь у 8,0% больных, однако все они работали. По выходу из депрессий, д лившихся у всех больных не более 1 года, болезненные проявления полностью редуцировались, признаков изменения структуры личности, эмоционально-волевого снижения не выявлялось. У 46,8%о человек депрессивные состояния наблюдались лишь в границах юношеского возраста. У 53,2% больных аффективные фазные состояния возникали неоднократно и в зрелом возрасте, в том числе у 28 из них отмечались лишь депрессивные фазы, (монополярная форма A3), у остальных 38 больных - как депрессивные, так и маниакальные фазы. Во всех случаях клиническая картина фазных состояний не выходила за рамки аффективного синдрома В ремиссиях у 37 больных сохранялись аффективные нарушения, у остальных какие-либо продуктивные расстройства отсутствовали.

Группа больных юношескими депрессиями в рамках вялотекущей шизофрении характеризовалась определенной неоднородностью в динамике клинической картины, выраженности позитивной и негативной симптоматики и уровню трудовой и социальной адаптации. Длительность манифестного депрессивного состояния у большинства больных (71,2%) этой группы не превышала 1 года, свыше 3 лет заболевание продолжалось у 17,0% больных. Продуктивная симптоматика, ограничивающаяся кругом неврозоподобных расстройств (обсессивно-фобические, сенестопатические, ипохондрические), у 46,9% больных продолжала усложняться. Деперсонализационные расстройства, имевшие на первых этапах болезни тревожно-депрессивную аффективную окраску, со временем теряли свою остроту.

Аффективные нарушения, более очерченные на первых этапах болезни, со временем сглаживались, и лишь периодически, по некоторому усилению вялости, апатии, замкнутости больных можно было заподозрить у них стертый депрессивный аффект.

К момешу сбора катамнеза лишь у 26,2% больных наблюдалось умеренное улучшение трудоспособности, у 24,8% больных трудоспособность сохранилась на прежнем уровне. У остальных же больных (49,0%) наблюдалось существенное снижение трудоспособности вплоть до инвалидности (28,1%). У всех больных отмечались негативные шизофренические расстройства различного уровня, наиболее частыми были психастеноподобные изменения (28,8%) и изменения личности типа "фершробен" (17,0%). В структуре дефици-тарных изменений значительное место занимали также черты психофизического инфантилизма, который у большинства больных (60,9%) носил тотальный характер. По минованию юношеского возраста состояние больных оказывалось относительно стабильным. Отмечались лишь единичные повторные стационирования длительностью до двух — трех месяцев. Вместе с тем резидуальные продуктивные расстройства в этих случаях были досточно глубоки и, наряду с дефицитарными проявлениями, определяли в значительной степени характер жизненного уклада и поведения больных.

Депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках Al Ш, характеризовались более благоприятным исходом, чем у больных предыдущей группы. Несмотря на наличие у многих больных затяжных депрессий, в некоторых случаях охватывавших практически весь юношеский период, к моменту катамнеза ни у кого из обследованных пациентов не обнаруживалось продуктивных расстройств, а уровень негативных изменений ограничивался углублением преморбидного склада личности (35,8%), явлениями нажитой шизоиди-зации (35,2%), чаще астенического полюса, или признаками легкого эмоционально-волевого обеднения (23,7%). Постепенная компенсация патологического состояния с заметной стабилизацией процесса и последующей редукцией продуктивных (аффективных, неврозоподобных, психасгеноподобных) расстройств происходила к 25-28 годам. С этого же времени исчезали признаки, свидетельствующие о дальнейшей прогредиентности процесса. Объективная картина состояния обследуемых больных на момент катамнеза в большинстве случаев свидетельствовала о ремиссии с шизоидизацией личности. С годами происходило заметное возрастание степени социальной и трудовой адаптации.

Наряду с выявленной у обследованных больных общностью психопатологической картины, обнаружена клиническая гетерогенность депрессивного синдрома, диктующая необходимость разработки синдромальной классификации юношеских депрессий с последующей оценкой типологической принадлежности ЮЭД. При этом мы ориентировались на позицию большого числа исследователей, полагающих, что именно синдромальная квалификация данных состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте.

Проведенное исследование показало, что практически все особенности синдромаль-ных проявлений депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие 8 типов депрессивных состояний: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, «метафизические», гебоидные, психастенопо-добные, деперсонализационные, сенесто-ипохондрические депрессии, а также депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами. Причем, если первые 5 типов депрессий однозначно относились к типологическим вариантам, характерным только для подростково-юношеского возраста, то остальные 3 могли встречаться как в юношеском, так и в зрелом возрасте. При решении вопроса о принадлежности депрессий к тому или иному из выделенных типов депрессивных состояний, решающим в каждом конкретном случае, по нашему мнению, является характер доминирующих в клинической картине психопатологических проявлений.

Группа больных с депрессией типа юношеской астенической несостоятельности оказалась самой многочисленной (31,4% от общего числа наблюдений). Для клинической картины здесь наиболее характерными являлись: доминирование в структуре депрессии когнитивных нарушений: идеаторного торможения, расстройств мышления, обусловливающих затруднения в восприятии учебного материала, и в связи с этим - несостоятельность в учебе, повышенная интеллектуальная утомляемость, снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы, при незначительной выраженности собственно тимиче-ского и моторного компонентов депрессии и других позитивных проявлений болезни.

При дисморфофобическом варианте юношеских депрессий (11,7%) главной интернозологической особенностью являлось доминирование в клинической картине сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшихся с сенситивными идеями отношения. Последние нередко сочетались с обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

При наличии в структуре депрессивного синдрома явлений симптомокомплекса "метафизической интоксикации" (10,8%) на передний план клинической картины выступала выраженная рефлексия с фиксацией на своем "духовном Я", с поиском философских истин, созданием мировоззренческих систем с ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выраженности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дисморфофобического содержания, сенситивных идей отношения и пр.). Доминирование пессимистических размышлений свидетельствовало о депрессивном генезе таких состояний, а более детальное клиническое обследование позволяло обнаружить и основные компоненты депрессивного синдрома, к которым относились: депрессивная триада, расстройства сна, суточные колебания настроения, соматовегегативные проявления, идеи малоцен-ностии суицидальные мысли.

Гебоидный вариант депрессивного синдрома был выявлен у 9,1% наблюдавшихся больных. В клинической картине депрессий этого типа на передний план выходили психо-патоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциальными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза и проявляющимися утрированным протестом против существующих норм общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, конфликтностью, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков, растормаживанием сексуального влечения. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим опенком.

Юношеские психастеноподобные депрессии, характеризующиеся появлением на фоне быстрой утомляемости несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, мнительности, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства "внутренней напряженности" в присутствии посторонних, были диагностированы у 12,5% наблюдавшихся больных. У большинства из них преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности. У некоторых больных развивались школьные фобии. В тесной связи с этими нарушениями находилось возникавшее у больных ощущение робости, неловкости, повышенной застенчивости при общении с людьми.

Деперсонализационные депрессии наблюдались у 9,9% больных. Собственно депрессивная симптоматика проявлялась здесь в основном в виде угрюмо - дисфорического настроения, реже - тоски и тревоги. При этом не выявлялось признаков идеомоторного торможения или оно было крайне незначительным. В ряде случаев, напротив, имели место ускорение темпа речи и моторики. Деперсонализационная симптоматика была представлена преимущественно аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. Характерными являлись идеи собственной мало-ценности, несостоятельности, никчемности, в отдельных случаях достигавшие уровня идей самоуничижения. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.

При депрессиях с преобладанием обсессивно-фобических расстройств (7,9%) у больных имели место навязчивые страхи, практически всегда обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии. Последняя проявлялась подавленностью, ослаблением контактов, мнительностью, ангедонией, склонностью к пессимизму. У некоторых больных отмечался аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идеями собственной малоценносги, никчемности, бесперспективности будущей жизни. Важной особенностью обсессивно-фобических депрессий являлось фактически одномоментное с появлением идеаторных навязчивых расстройств формирование сложной системы избегающего поведения.

При депрессиях, сопровождавшихся сенесто-ипохондрическими расстройствами (6,8%) практически у всех больных выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный типы аффекта. При этом следует отметить, что собственно депрессивные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой вычурного, причудливого содержания. Больные в большинстве случаев сосредоточивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Сенесгопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с предположением пациентов в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием.

Одним из центральных вопросов в изучении эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, является вопрос их нозологического разграничения. При нозологической квалификации эндогенных юношеских депрессий, мы ориентировались не только на психопатологическую характеристику и основные закономерности течения и исхода заболевания, но и на клинико - патогенетические данные, полученные при проведении нейропсихологических, нейрофизиологических и патопсихологических исследований больных с депрессивными состояниями. Особый акцент при этом был сделан на катамне-сгической группе больных, у которых, благодаря длительному периоду наблюдения, диагноз можно было считать верифицированным. Эти данные способствовали уточнению диагностического подхода к оценке каждого клинического случая. Таким образом, в ходе анализа полученных результатов был выявлен ряд особенностей клинических проявлений депрессий, возникающих в юношеском возрасте, условий их формирования и динамики, различных для каждой из нозологических групп.

Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках аффективного заболевания, были диагностированы у 138 больных в клинической группе исследования (35,1%) и у 124 больных — в катамнестической (34,6%). Манифестации депрессии предшествовал инициальный этап болезненных расстройств различной длительности (от 1 года до 6 лет), исчерпывавшийся усилением лабильности настроения и появлением неразвернутых аффективных, чаще сезонных, расстройств. Большинство больных поступало на лечение в возрасте от 18 до 22 лет. Средний возраст больных составлял 20,9 лет. Выраженность депрессивной симптоматики, оценивавшейся по Шкале Гамильтона на момент поступления больных в стационар, составляла в среднем 23,2 балла, при этом преобладали депрессии средней тяжести. Длительность депрессивного эпизода составляла, в среднем, 7,3 месяца. Среди преморбидных типов доминировали сенситивные шизоиды (32,1%), психастенические (29,0%) и гипертимные (18,7%) личности. При этом у всех больных отмечался относительно высокий качественный уровень преморбиднош статуса (акцентуация характера). По клинической картине депрессивных состояний, относящихся к этой нозологической группе, преобладали депрессии по типу ЮАН (34,7%) и депрессивные состояния с дисморфофобическими расстройствами (13,7%). Значительно реже встречались другие типологические варианты. Депрессивные состояния отличала простота аффекта и синдромальной картины, гармоничная депрессивная триада. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостности, грусти, реже тоскливым настроением, достаточно отчетливо выступали признаки идеаторной и моторной заторможенности. По миновании депрессивного состояния у больных полностью восстанавливалась трудоспособность, редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков негативных расстройств. Сопоставление таких показателей, как частота и продолжительность фаз-но-аффективных состояний, у больных с моно- или биполярными разновидностями юношеского аффективного заболевания выявило различия, тесно связанные с характером его течения. Так, при монополярных формах болезни обнаруживалось редкое возникновение повторных депрессивных фаз, характеризующихся затяжным характером и относительно продолжительными ремиссиями. При этом, чем более отчетливо в течении болезни проявлялась биполярность аффективных расстройств, тем выше становилась частота фаз. У больных, перенесших депрессию в юности, повторные депрессивные фазы теряли свою атипичность, специфическую пубертатную окраску и все больше приобретали характер классических тоскливых или тревожных депрессий. В целом в группе больных АЗ исход болезни оказался достаточно благоприятным. У большинства больных отмечалось повышение трудоспособности в той или иной степени, достаточно высокий уровень социальной адаптации, стабильный семейный статус, в ряде случаев - профессиональный рост.

В группу больных ЮЭД, дебютировавших в рамках вялотекущей шизофрении, входили 157 чел. (39,9%) в клинической выборке и 153 больных (42,7%) - в катамнесгической. Начинались заболевания преимущественно в возрасте 14-19 лет. Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию инициальный этап, наблюдавшийся у всех больных, как правило, был длительным, растянутым на годы. По клинической картине инициального этапа наиболее частыми являлись неврозоподобный (47,4%) и психопатоподобный (38,4%) варианты. К концу инициального этапа заболевания у больных вялотекущей шизофренией с нарастающей частотой возникали депрессивные расстройства, относящиеся к кругу негативной эффективности. Манифестация депрессий при юношеской вялотекущей шизофрении чаще происход ила аутохтонно - в возрасте от 17 до 19 лет, реже ей предшествовали экзогенные вредности. В момент поступления больных в стационар преобладали депрессии средней тяжести. Депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках В1Ш, были представлены всеми описанными ранее типологическими вариантами с преобладанием депрессий с картиной ЮАН (34,5%), психастеноподобных (19,4%) и деперсонализаци-онных (11,7%) типов.

Особенностью депрессивного аффекта при юношеской ВТШ была его сложность с наличием угрюмой раздражительности, злобности и чувства безразличия. Полиморфизм картины депрессии в данной группе был обусловлен сочетанием с аффективными нарушениями иных психопатологических расстройств (обсессивно-фобических, соматоформных, эпизодов острой деперсонализации, вычурных сенестопатий, ипохондрических нарушений). Важным признаком депрессий при вялотекущей шизофрении являлись также обнаруживаемые у всех больных расстройства мышления процессуального характера (параллельные мысли, их обрывы, наплывы и соскальзывания, элементы паралогии мышления), а в ряде случаев - когнитивные расстройства, близкие к рудиментарным проявлениям малого идеаторного автоматизма.

Как показал катамнез, у большинства больных длительность депрессивных состояний при вялотекущей шизофрении не превышала 1 года, однако в ремиссии у подавляющего большинства пациентов не происходило полной редукции позитивных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств и все более отчетливыми становились негативные изменения личности с заметным снижением психической активности.

Юношеские депрессии, манифестировавшие в рамках затяжных атипичных пубертатных шизофренических приступов, составляли в клинической группе 24,9%, в катамнесгической - 22,6%. При анализе раннего онтогенеза здесь обнаруживалось преобладание искаженного типа развития. Протекание детских возрастных кризов в большинстве случаев отличалось сглаженностью. Психопатологические эпизоды в преморбиде отмечались более чем у половины больных. Длительность инициального этапа, наблюдавшегося у всех больных, в большинстве случаев колебалась от 1 года до 7 лет. Чаще всего он протекал с преобладанием сверхценных расстройств пубертатного содержания. Несколько реже носил пси-хопатоподобный характер с проявлениями, близкими к картине утрированно протекающего пубертатного криза Манифестация депрессии оказалась экзогенно спровоцированной более чем в половине случаев. У большинства пациентов отмечались депрессивные расстройства средней тяжести. Практически все депрессивные состояния, манифестировавшие в рамках АЛЛ, характеризовались специфическим пубертатным содержанием и встречались в изученной группе приблизительно с одинаковой частотой: метафизические депрессии (19,6%), дисморфофобические (17,9%), гебоидные (15,6%) и депрессии с картиной ЮАН (17,9%). Все наблюдавшиеся в этой группе состояния характеризовались рядом общих признаков: сложность и атигшя тимического компонента, выраженный полиморфизм и изменчивость всей клинической картины в целом, преобладание дисфории, взбудоражен-ности. Характерными были сложные когнитивные расстройства, специфические для шизофрении (дезавтоматизация мышления с ощущением утраты контроля над мыслительным процессом). Дисгармоничность депрессивного синдрома проявлялась также в сосуществовании идей малоценности и самоуничижения с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности. Депрессии, развивавшиеся в рамках АПП, как правило отличались затяжным течением. Более чем у половины больных продолжительность депрессии составляла от 2 до 7 лет, охватывая практически весь юношеский период. Приблизительно у трети больных депрессивные состояния были значительно короче и на протяжении юношеского периода неоднократно сменялись гипоманиями. На момент катамнесгического обследования ни у одного из больных не было обнаружено продуктивных расстройств, определялись лишь признаки негативных изменений различной выраженности, однако, как правило, они были неглубоки, ограничиваясь у большинства больных углублением преморбидного склада, явлениями стенической и астенической ауги-зации. Как показало катамнесгическое обследование, постепенная стабилизация состояния и редукция продуктивных расстройств происходили к 25-30 годам. Более чем у половины пациентов отмечалось значительное повышение трудоспособности с определенным профессиональным ростом и социальной адаптацией пациентов.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование показало, что основные патопсихологические параметры юношеских депрессий коррелируют с их нозологической природой, при этом динамика данных параметров в посгремиссионном периоде является дополнительным маркером нозологической квалификации депрессивного эпизода. В целом наиболее информативными в отношении нозологической оценки депрессивных состояний были признаки нарушения стилевых характеристик познавательной деятельности - показатели уровней обобщения, избирательности и социальной перцепции для больных с депрессией в рамках ВТШ. В то же время у больных, отнесенных к группе АЗ, на первый план выступал достаточно широкий спектр показателей, укладывающихся в индивидуальные отличия юношеского возраста. Анализ стилевых характеристик познавательной деятельности при АЛЛ показал, что уровень обобщения здесь был самым низким по сравнению с имевшими место при депрессиях в рамках АЗ и ВТШ, тогда как показатели избирательности познавательной деятельности и социальной перцепции, наоборот, были наиболее высокими. Экспериментально-психологическое исследование больных с юношеской депрессией в рамках ВТШ и АЗ, проведенное в период ремиссии, выявило разнонаправленные тенденции динамики личностных изменений у больных сопоставляемых групп: при шизофрении по мере развития болезненного процесса отмечалось углубление нарушений психической деятельности, а у больных аффективным заболеванием эти нарушения наблюдались значительно реже и оставались либо на прежнем уровне, либо отчасти компенсировались. Незначительные, но разнонаправленные изменения претерпевали показатели символичности и конкретности познавательной деятельности у больных, относящихся к разным нозологическим группам.

Устойчивость стилевых характеристик психической деятельности позволяет рассматривать их в системе конституциональных предиспозиционных типологических особенностей личности. Изменение других компонентов патопсихологического синдрома было, вероятно, связано с нарастанием дефекта у больных с вялым течением шизофрении. В области социально-личностных характеристик обнаружилось стабильное превышение изучаемых показателей в группе больных АЗ по сравнению с нозологической группой ВТШ. Таким образом, применение клинико-патопсихологического метода обследования продемонстрировало, что показатели нарушения характера познавательной деятельности, мотиваци-онной сферы и психической активности а также изменения социально-личностных характеристик имеют дифференциально-диагностическое значение и являются важными показателями при оценке формирования шизофренического дефекта.

Известные по литературным данными сведения о том, что опознание лицевой экспрессии человеком тесно связано с его эмоциональным состоянием и меняет свой характер при депрессиях эндогенной природы, были подтверждены в процессе проведенного нами нейрофизиологического обследования 164 больных юношеского возраста. Кроме того, было показано, что степень нарушения функции опознания эмоций, а также их восстановление в период ремиссии, зависят от нозологической природы депрессивного синдрома Так, у больных аффективным заболеванием функция распознавания эмоционального выражения лица была нарушена в значительно большей степени, чем у больных малопрогре-диентной шизофренией. Важной характеристикой различий между аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией являлось отсутствие у больных депрессией в рамках ВТШ положительной динамики функции опознания лицевой экспрессии во время терапевтической ремиссии, что могло быть связано с эмоциональной дефицитарностью, характерной для личности этих больных. Обнаруженное в сенсорно-специфических областях коры мозга больных депрессией увеличение латентности относительно ранних волн ВП свидетельствовало о замедлении процесса первичного анализа зрительной информации. Существенными для возникновения обнаруженных изменений являются особенности межполушарных отношений в нижневисочных и лобных областях коры мозга больных, которые отличаются в двух нозологических группах: у больных аффективным заболеванием опознание осуществляется при достаточно высоком уровне межполушарных связей в нижневисочных областях коры. У больных малопрогредиентной шизофренией низкий уровень межполушарной интеграции в нижневисочных областях коры свидетельствует о функциональном разобщении полушарий на этом уровне. Эта устойчивая и воспроизводимая в потомстве особенность мозга больных шизофренией считается одним из биологических маркеров данного заболевания.

Таким образом, полученные в работе данные о нейрофизиологических характеристиках измененного опознания эмоций у больных юношеской эндогенной депрессией имеют существенное значение для понимания патогенеза этой формы психических расстройств, а данные о различном характере нарушений у больных аффективным заболеванием и малопрогредиентной шизофренией могут служить основой для разработки дополнительных диагностических критериев, позволяющих уточнять нозологическую природу юношеских депрессивных состояний.

В процессе нейропсихологического исследования обнаружены характерные отличия в группах больных депрессиями разной типологической и нозологической принадлежности. Так, при депрессивных состояниях с картиной ЮАН у больных была выявлена диффузная нейропсихологическая симптоматика, указывающая на снижение уровня функционирования глубинных структур мозга в сочетании с более выраженной дефицитарностью лобных и теменно-затьшочных отделов. У больных с другими типологическими вариантами депрессий эти изменения были менее заметны. При этом недостаточность пре-фронтальных структур проявлялась больше в левом полушарии мозга, а дисфункция задних отделов в большей степени проявлялась правополушарными симптомами. Здесь, в основном, наблюдалась недостаточность нейродинамических параметров деятельности и её произвольной регуляции. Результаты исследования позволяют предполагать, что в группе больных A3 имеется функциональная недостаточность дгонцефальных образований мозга в сочетании с дисфункцией теменно-загылочных отделов левой гемисферы и снижение уровня активности лобных долей мозга. По сравнению с этой подгруппой у больных депрессиями в рамках ВШ1 наблюдались нарушения нейродинамических параметров деятельности, что свидетельствовало о недостаточности глубоких структур мозга, височных отделов обоих полушарий, а также теменно-загылочных отделов правой гемисферы.

Таким образом, данные нейропсихологического исследования позволили установить специфичные для каждой из изученных групп больных юношескими депрессиями варианта нейропсихологического синдрома, различающиеся по характеру преимущественной латерализации мозговых дисфункций: в подгруппах A3 - левополушарные, при ВТШ -правополушарные, в подгруппе больных с Allil - выраженные признаки билатеральности. Сравнение симптомокомплексов нарушения ВПФ, наблюдавшихся в различных нозологических подгруппах больных юношеской эндогенной депрессией, показало, что, несмотря на сходство общей картины когнитивных расстройств, у больных с диагнозом АПП имела место более высокая частота и степень выраженности почти всех нейропсихологических симптомов по сравнению с подгруппами больных с депрессиями в рамках A3 и юношеской • ВТШ. Наименее выраженное проявление нарушений ВПФ, наблюдалось в нозологической подгруппе аффективного заболевания. Сравнение профилей когнитивных нарушений при эндогенных депрессиях различной типологической структуры, но одной и той же нозологической принадлежности свидетельствует как о наличии прямой взаимосвязи между нозологической принадлежностью болезни и структурой нейропсихологических нарушений, так и о наличии специфики последних в зависимости от ведущего психопатологического симпгомокомплекса.

Актуальность оптимизации терапевтической тактики при эндогенных депрессиях, дебютирующих в юношеском возрасте, не требует дополнительной аргументации. Именно тем фактом, что депрессия в юношеском возрасте имеет уникальные специфические черты, атипичные по сравнению с клиническими проявлениями болезни в зрелом возрасте, подтверждается необходимость разработки специальных методов и принципов фармакотерапии данных состояний, а также способов надежной профилактики их рецидивов.

В результате проведенной оценки эффективности восьми антидепрессантов при монотерапии 329 больных депрессиями юношеского возраста, были установлены как сходство, так и различия изученных препаратов. Так, при оценке общего антидепрессивного эффекта по степени редукции среднего суммарного балла ШГ на 42 день исследования препараты группы СИОЗС расположились в следующем порядке: пароксетин (76,4%), цита-лопрам (75,5%), флуоксетин (75,1%), сертралин (64,2%), флувоксамин (63,5%), В среднем для всех 5 препаратов - 71,7%. Эта же показатели для антидепрессантов других групп составляли: для мапротилина - 65,3%, для миансерина - 62,8%, для амитриптилина — 61,3%. В среднем- 63,1%.

При оценке эффективности антидепрессантов по количеству респондеров получены следующие результаты: пароксетин - 79,1%, флуоксетин — 73,8%, циталопрам - 71,8%, сертралин - 65,0% и флувоксамин - 61,0%. В среднем - 70,2%. У остальных антидепрессантов эти показатели были заметно ниже: мапротилин — 57,5%, амигриптилин - 53,5%, миансерин - 48,8%.

Оценка эффективности антидепрессантов по шкале CGI продемонстрировала следующее распределение: пароксетин - 76,7%, флуоксетин - 73,8%, циталопрам - 69,2%, сертралин - 62,5%, флувоксамин - 58,5%, амигриптилин - 55,8%, мапротилин - 55,0%, миансерин - 53,6%. Здесь можно видеть незначительные отличия от распределения значений эффективности по числу респондеров, однако они не являлись статистически значимыми.

Для сравнения эффективности изучаемых препаратов по трем основным показателям применялся метод ранжирования с присвоением места (с 1 по 8) каждому из показателей в соответствующих терапевтических группах. Анализ показал, что при терапии депрессий у больных юношеского возраста наиболее эффективными антидепрессантами следует признать пароксетин (сумма рангов=3), флуоксетин (7) и циталопрам (8). Несколько уступают им в эффективности сертралин (13) флувоксамин (15). Остальные 3 препарата, уступая по эффективности всем серотонинергическим антидепрессантам, расположились в следующем порядке: амигриптилин (сумма рангов=20), мапротилин (21) и миансерин (21).

При изучении терапевтической эффективности антидепрессантов по числу респондеров и доле больных, достигших терапевтической ремиссии, в группах пациентов, разделенных по признаку принадлежности к пихопатологическому ряду позитивной (161 человек) и негативной (168 человек) аффективности, было показано, что применение СИОЗС в целом оказалось более эффективным при терапии юношеских депрессий у больных с преобладанием негативной аффективности как по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ (70,1% против 68,3%%), так и по числу респондеров (71,4% против 69,0%), однако эти различия не были статистически достоверными. Что касается каждого из серотонинергических антидепрессантов, то 4 из них (за исключением циталопрама) были более эффективными при терапии больных юношескими депрессиями с преобладанием негативной аффективности. Разница здесь по доле респондеров колебалась от 0 до 5,6% и от 1,4% до 4,8% - по степени редукции среднего суммарного балла по ШГ. Изучение эффективности прочих антидепрессантов показало, что в группах больных, принимавших амитриптилин, доля респон-деров и степень редукции среднего суммарного балла ШГ была выше на 2,8% и на 1,1% соответственно при лечении больных с депрессиями, относящимися к психопатологическому ряду негативной аффекгавности. Примерно такая же тенденция прослеживалась и при лечении больных депрессией миансерином. Однако из-за сравнительно малых изучаемых выборок можно говорить лишь о некоторой тенденции к более высокому терапевтическому ответу на антидепрессивную монотерапию больных ЮЭД с преобладанием признаков негативной аффекгавности.

Результаты оценки эффективности терапии юношеских депрессий различной тяжести показали, что все серотонинергические антидепрессанты тоже продемонстрировали более высокую степень редукции среднего балла ШГ, чем препараты сравнения, как при тяжелых депрессиях, так и при более легких. Так, если среднее значение редукции симптоматики, свидетельствующей о наличии у больного депрессии, при лечении СИОЗС в среднем снизилось на 72,3 %, то остальные антидепрессанты обеспечили снижение суммарного балла лишь 65,7%), что, однако, не позволяло говорить о достоверности статистических различий. Эффективность применения отдельных СИОЗС как по количеству респондеров, так и по числу лиц, достигших терапевтической ремиссии, оказалась более высокой (р<0,05) в группе больных с депрессиями легкой и средней тяжести по сравнению с тяжелыми депрессивными состояниями (74,4% и 56,9% против 61,2% и 44,7% соответственно). Разница между числом респондеров в исследуемых группах варьировала от 5,6% (сертралин) до 19,3% (циталопрам), а между долями больных, достигших терапевтической ремиссии, колебалась от 3,8 (пароксетин) до 17,1% (циталопрам). Среди остальных препаратов только амитриптилин выходил за рамки общей тенденции: в то время как мапротилин и миансе-рин проявили более высокую эффективность при лечении больных с депрессиями лепсой и средней тяжести, амитриптилин продемонстрировал обратное соотношение показателей эффективности.

Изучение эффективности применения антидепрессантов при эндогенных депрессиях у больных юношеского возраста с различным диагнозом показало, что нозологическая принадлежность депрессивных состояний играет существенную роль в реализации антидепрессивной активности различных тимоаналептичееких препаратов. Так, при сравнении терапевтической эффективности изученных лекарственных средств, как по числу респондеров и степени редукции среднего суммарного балла по ШГ, так и по показателям шкалы CGI в трех нозологических группах, было выявлено, что наиболее значительных результатов удалось достичь при лечении больных с депрессиями в рамках аффективного заболевания препаратами группы СИОЗС. При этом наиболее эффективными оказались антидепрессанты пароксетин, флуоксетин и циталопрам. Почти такую же эффективность обеспечили СИОЗС при лечении больных с депрессиями в рамках малопрогредиентной шизофрении, протекающей по типу А! III. Наибольшую эффективность здесь продемонстрировали пароксетин и сертралин. В то же время при лечении СИОЗС больных с юношескими депрессиями в рамках вялотекущей шизофрении достигнуты более скромные результаты по каждому из показателей терапевтической эффективности. При этом бесспорным лидером здесь также оказался пароксетин. Несколько уступали ему флуоксетин и циталопрам. Можно предположить, что относительно невысокую эффективность серотонинергических антидепрессантов (за исключением пароксетина) в группе пациентов с вялотекущей шизофренией следует связать с тем, что в развитии депрессивных расстройств у этих больных играют роль нарушения не только обмена серотонина, но и других нейротрансмиттерных систем, в первую очередь - дофаминовой. Среди антидепрессантов группы сравнения наиболее эффективным, особенно при лечении больных с депрессиями в рамках АПП, оказался мапротилин. При курации больных с депрессиями в рамках АЗ и ВТШ данный препарат был одинаково активным, однако уступающим по основным показателям терапевтической эффективности препаратам группы СИОЗС. Амитриптилин, оказавшийся в целом менее эффективным, чем мапротилин, а тем более - СИОЗС, показал более высокую терапевтическую активность при лечении АЗ и АПП, чем при ВТШ. Миансерин, продемонстрировал наименьшую эффективность при лечении больных в каждой из нозологических групп.

В исследованиях, посвященных изучению терапии депрессий, многими авторами подчеркивается, что при выборе адекватной терапевтической стратегии существенную роль играет структура доминирующего аффекта [Вертоградова О.П. 1980; Волошин В.М. 1980; Пантелеева Г.П. 1999]. В настоящем исследовании оценка соотношения эффективности терапии и структуры доминирующего аффекта показала, что у больных с преобладанием апато-адинамического аффекта, получавших СИОЗС, число респондеров составляло, в среднем, 71,6% с колебаниями от 64,3% (при лечении сертралином) до 81,2% (при терапии больных пароксетином). Терапевтический ответ на применение других препаратов существенно уступал всем серотонинергическим антидепрессантам, составляя, в среднем, 52,3% с варьированием от 46,7% (миансерин) до 57,1% (мапротилин). Аналогичная картина наблюдалась и при лечении больных депрессиями с преобладанием дисфорического аффекта, за исключением того, что наиболее эффективными здесь оказались флуоксетин (83,3% респондеров) и пароксетин (81,8%). Эффективность СИОЗС по усредненным данным оказалась здесь на 22,5% выше, чем при использовании препаратов сравнения (72,5 против 50,0%). При лечении депрессий с доминированием тревожного аффекта наиболее эффективными оказались пароксетин (80,0%) и циталопрам (77,8%). Эффективность препаратов сравнения здесь также значительно уступала показателям СИОЗС (56,7 против 69,4%). Однако терапевтический ответ на применение мапротилина (63,6%) был таким же, как у сертралина и превышал эффективность флувоксамина. При лечении больных с преобладаниеми тоскливого аффекта средние показатели эффективности СИОЗС оказались самыми (64,5%). Наиболее эффективными здесь были: циталопрам (71,4%), пароксетин и сертралин (по 66,7%). Самую низкую эффективность среди СИОЗС показал в данном случае флувоксамин (57,1%). Среди прочих препаратов -миансерин (50,0%).

Одной из задач исследования было выяснение взаимосвязи между типом эндогенной юношеской депрессии и эффективностью проводимой терапии. Однако статистически достоверных различий в характере ангадепрессивного действия каждого из антидепрессантов при разных типологических вариантах юношеских депрессий не зафиксировано. Отметим только, что серотонинергические препараты, в целом, были существенно эффективнее остальных антидепрессантов как по числу респондеров, так и по степени редукции среднего суммарного балла ШГ.

Анализ результатов проведенного изучения эффективности монотерапии больных с юношескими депрессиями разными антидепрессантами показал, что количество больных, не прореагировавших либо отреагировавших на терапию лишь частично, составляло здесь 36,2% (119 человека), из чего вытекала необходимость обратиться к подбору адекватных схем комбинированной терапии. Одной из перспективных схем терапии, как показало настоящее исследование, оказалось сочетанное применение антидепрессантов и современных антипсихотиков.

С целью оценки сочетанного воздействия на юношеские депрессивные состояния ти-моаналептиков и новых антипсихотических препаратов мы, продолжая курацию больных, не в полной мере ответивших на проведенный курс монотерапии антидепрессантами, добавляли в схему лечения один из следующих атипичных антипсихотиков: кветиапин, зип-расидон, оланзапин и амисульприд. Результаты этого этапа комбинированной терапии оценивали после 4-недельного исследования по таким показателям эффективности, как число респондеров и редукция среднего суммарного балла ШГ.

Как свидетельствуют полученные результаты, доля респондеров и степень редукции среднего суммарного балла по ШГ к моменту завершения исследования при терапии больных с юношескими депрессиями всеми антидепрессантами в сочетании с каждым из нейролептиков варьировала в небольшом интервале. Так, эффекгивноосгь по данным показателям сочетания всех антидепрессантов с зипрасидоном составила соответственно 53,3 и

68,1%; с амисульпридом - 50,0 и 66,4%; с кветиапином - 48,3 и 64,3%; с олаюапином -46,7 и 56,9%. Необходимо отметить, что различия по оцениваемым показателям во всех случаях не достигали уровня статистической достоверности, следовательно эффективность терапии каждым из данных антипсихотиков в сочетании с разными антидепрессантами можно считать равноценной.

Оценивая в целом когорту больных, получавших комбинированную терапию антидепрессивными препаратами и атипичными антипсихотиками, следует отметить, что доля респондеров составляла здесь 49,6%, а степень редукции средних баллов по ШГ - 63,2%. Учитывая, что в данном случае речь идет о больных, оказавшихся резистентными или малочувствительными к монотерапии антидепрессантами, приведенные показатели эффективности молено считать достаточно высокими. Что касается оценки эффективности отдельных антидепрессантов в сочетании со всеми антипсихотиками, то наиболее высокий уровень терапевтического ответа сопровождал применение пароксетина (66,7 и 75,8% соответственно), далее в убывающем порядке следовали: флуоксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, мапротилин, амитрип-тилин. Замыкал этот рад миансерин (42,9 и 52,2% соответственно).

Анализ результатов исследования эффективности комбинированной терапии больных с юношескими депрессиями разными антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками показал, что этот метод лечения также не позволил обеспечить в течение 4-недельного курсового лечения купирование депрессивной симптоматики у всех больных: количество пациентов, не прореагировавших, или ответивших на терапию лишь частично, составило 42,0% (60 человек из 119), включая больных, преждевременно выбывших из исследования.

Исходя из этого, на 2 этапе комбинированной терапии мы, продолжая курацию больных теми же антидепрессантами, что и при монотерапии, заменили в схеме лечения атипичные антипсихотики следующими выбранными на основе эмпирического опыта традиционными нейролептиками: трифлуоперазин, флупентиксол, перфеназин, хлорпротик-сен. При этом мы учитывали, что высокий аффинитет к дофаминовым рецепторам четко коррелирует со свойством всех нейролептиков первого поколения вызывать побочные экстрапирамидные эффекты.

При анализе общих итогов 2 этапа комбинированной терапии получены следующие результаты: число респондеров по суммарным данным составило 46,7% (28 больных из 60), соответственно доля больных, недостаточно отреагировавших на лечение, превысила половину наблюдений - 53,3%. При этом степень редукции средних баллов по ШГ к заключительному дню терапии у респондеров равнялась 61,6%.

Уровень терапевтического ответа на комбинацию всех нейролептиков с СИОЗС статистически достоверно (р<0,05) превышал таковой при использовании прочих антидепрессантов (50,0 против 43,7%). Анализ результатов терапии больных каждым из нейролептиков в сочетании с оцениваемыми антидепрессантами показал, что наиболее эффективными как по числу респондеров (60,0%), так и по степени редукции среднего балла (64,3%) оказался трифлуоперазин. За этим нейролептиком, несколько отставая, следовали флупентиксол (53,3 и 62,9%) и перфеназин (40,0 и 61,5%). Наименее эффективным оказалось применение хлорпротиксена (33,3 и 56,3%, соответственно). Исследование также показало, что наиболее терапевтически эффективными сочетаниями разных антидепрессантов с каждым из нейролептиков, явились следующие 10 вариантов: пароксетин в сочетании с трифлуоперазином и перфеназином; флуоксетин с перфеназином и трифлуоперазином; циталопрам с флупентиксолом и хлорпро-тиксеном; сертралин с трифлуоперазином и флупентиксолом; флувоксамин с перфеназином и мапротилин с флупентиксолом.

В связи с тем, что все антидепрессанты, как и нейролептики, оказывая основное терапевтическое действие, способны вызывать различные по частоте и выраженности побочные эффекты, отражающиеся как на эффективности проводимой терапии, так и на выборе лекарственных средств, была проведена оценка частоты и профиля нежелательных явлений при всех изученных схемах лечения.

Установленные в настоящем исследовании структура, вид и частота возникновения НЯ при монотерапии больных юношескими депрессиями отличались выраженным разнообразием в зависимости от применявшихся антидепрессантов. В целом, побочные эффекты сопровождали терапию депрессий серотонинергическими антидепрессантами у 199 больных (60,5%), причем у 97 из них (29,5%) НЯ встречались в сочетании двух и более их видов. Чаще других нежелательных явлений отмечались: сухость во рту, тремор кистей рук, головная боль, излишняя седация, нарушения сна, астения, половая дисфункция, когнитивные нарушения, запоры или диарея, повышенное потоотделение, дизурия, тошнота или рвота, кожный зуд. Частота вышеперечисленных побочных эффектов по шкале 1ЛШ здесь варьировала от 3,0 до 5,8%. Остальные НЯ наблюдались реже, возникая с частотой от 0,6 до 2,1%. Что касается частоты возникновения побочных эффектов при терапии больных каждым из антидепрессантов, то последние по мере возрастания относительного числа больных с НЯ располагались в следующем порядке: циталопрам, миансерин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, мапротилин и амигриптилин. Таким образом, изучение профиля и частоты возникновения побочных эффектов при монотерапии больных юношескими депрессиями показало, что наиболее безопасными антидепрессантами являются препараты группы СИОЗС и миансерин. Чаще всего НЯ наблюдались при терапии больных амитриптилином.

При комбинированной терапии больных антидепрессантами в сочетании с атипичными антипсихотиками частота НЯ незначительно превышала уровень, характерный для монотерапии: в среднем - 63,9% при 26,9% сочетанных побочных эффектов. Чаще всего у больных отмечались: излишняя седация и сонливость, когнитивные нарушения, половая дисфункция, сухость во рту, запоры или диарея, тахикардия или аритмия, прибавка в весе, дизурия, бессонница, тревога, тремор кистей рук, головная боль, повышенное потоотделение и тошнота. Данные НЯ наблюдались с частотой от 3,4 до 10,9%. Прочие побочные эффекты наблюдались значительно реже. При этом самый высокий уровень НЯ был отмечен при сочетании антидепрессантов с оланзапином (66,7 %), самое низкое число НЯ (60,0%) наблюдалось при использовании зипрасидона. Прием кветиапина сопровождался НЯ у 65,5% больных, амисульприда- в 63,3% случаев.

При использовании в схеме терапии сочетания антидепрессантов и нейролептиков общее число больных с побочными эффектами существенно возрастало, составляя 73,3% при наличии 43,3% сочетанных НЯ. В группе больных, получавших трифлуоперазин, количество НЯ составляло 66,7%. При терапии как флупентиксолом, так и перфеназином -73,3%. Применение хлорпротиксена сопровождалось максимальным числом НЯ (80,0% больных) и сочетанных НЯ - 53,3%.

Чаще всего больных беспокоили тремор кистей рук, сухость во рту, половая дисфункция, прибавка в весе, седация, когнитивные нарушения (от 5,0 до 6,7%). Далее с частотой 3,3% следовали такие НЯ, как ажитация и бессонница, астения или усталость, акатизия, атаксия, ортосгатическая гипотензия, дизурия, кишечный дискомфорт и кожный аллергический зуд. Остальные НЯ сопутствовали терапии гораздо реже. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов потребовалась 11 больным (18,3%), получавшим традиционные нейролептики. Причем из-за экстрапирамидных побочных эффектов терапия была отменена у 5 пациентов.

Завершая анализ результатов изучения эффективности и безопасности моно- и комбинированной терапии больных с юношескими депрессиями, мы прибегли к методу ранжирования каждого из показателей, прямо или косвенно свидетельствующего об эффективности антидепрессивных препаратов, применявшихся изолированно или в рамках комбинированной терапии, с учетом безопасности и переносимости использовавшихся психотропных средств. Численные эквиваленты рангов (занятые препаратами места) выражались в баллах, суммирующихся для итоговой оценки. Таким образом, количество набранных баллов в обратной пропорции свидетельствовало о предпочтительности того или иного антидепрессанта, как в процессе монотерапии больных с юношескими депрессиями, так и при комбинированных терапевтических стратегиях. Полученные ранговые оценки показали, что наименьшее количество баллов набрал пароксегин (46,8), что свидетельствовало о его самой высокой эффективности. Миансерин же, наоборот, набрав самое большое количество баллов (194,5), занимал в рейтинге последнее место. Таким образом, в порядке возрастания набранных баллов, а соответственно и занятых мест, изученные антидепрессанты расположились в следующем порядке: пароксегин, флуоксетин, циталопрам, флу-воксамин, сертралин, мапротилин, амитриптилин и миансерин. Эти данные, наряду с результатами клинических наблюдений, могут быть использованы при построении адекватных терапевтических стратегий при курировании больных с юношескими депрессиями, а также послужить основой для разработки принципов лечения пациентов этой возрастной когорты.

Как показали исследования, проведенные в НЦПЗ РАМН в течение ряда лет [Хломов Д.Н. с соавт, 1988; Казьмина О.Ю. с соавт, 2002], и продолжающиеся с нашим участием в настоящее время, оптимальным для больных с юношеской депрессией является сочетание психофармакотерапии с групповой психокоррекционной терапией, направленной на тренинг социальных навыков, а также использование специально разработанных ког-нитивно-бихевиоральных подходов. При наступлении стабильного улучшения после выписки из стационара и перевода больных на амбулаторно - консультативное наблюдение, оказалось наиболее эффективным сочетанное использование психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральной терапии [Beck А.Т, 1976] для воздействия на резидуальные симптомы депрессии и в частности на когнитивный дефицит, а также специально разработанная для юношеского возраста программа тренинга социальных навыков, обеспечивающих качество их социальной реабилитации [Казьмина О.Ю, Вильдавская JIM,. 1993; Казьмина О.Ю. и соавт, 1995,1998,2002].

Учитывая установленную при проведении настоящего исследования, определяющую роль семьи в компенсации и успешности процессов социальной реадаптации, а также качества жизни больных юношеского возраста, кроме указанных психотерапевтических подходов, применялась специально разработанная для юношеского возраста программа семейной психотерапии. Важнейшей ее задачей являлась помощь родителям в преодолении критической ситуации, связанной с психическим заболеванием, формирование адекватных родительских представлений о больном и его возможностях, помощь в овладении формами поведения, стимулирующими социальную адаптацию больных [Вильдавская JIM, 1995].

Наряду с этим, в ряде случаев применялась и индивидуальная психотерапия, целью которой было определение у пациентов зоны внутренних конфликтов и формирования конструктивных способов их разрешения, с учетом особенностей системы самооценки, "Я-концепции" пациента, коррекции его представлений о своих задачах и возможностях, но преимущество имела групповая терапия, базирующаяся на принципе взаимодействия и совместной деятельности. В процессе этой работы быстрее достигалось повышение уровня психической активности больных, сначала в контексте групповой ситуации, а затем и в реальной жизни. Одновременно вырабатывались конструктивные способы разрешения межличностных проблем, новые формы адекватного поведения и выражения своих чувств, т.е. расширялся диапазон средств и способов саморегуляции поведения больных, развивалась и смысловая структура их личности, изменялись и модели общения. С приобретением ощущения принадлежности к труппе, а также идентификации себя с другими, больной получал возможность установления реальных социальных связей и адекватного понимания нахождения своего места в обществе. Кроме того, разрабатывалась способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем над своим поведением [Казьмина OJO. с соавт., 1993].

Как было установлено в процессе настоящего исследования, проведение терапии больных депрессиями, манифестирующими в юношеском возрасте, требует обязательного учета их психобиологических особенностей, клинико-патопсихологических параметров, психопатологических, клинико-патогенетических и синдромально - типологических характеристик. На основании изучения всех этих параметров, результатов фармако- и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного клинико-эмпирического опыта и аналитического обзора доступных нам литературных источников, были сформулированы следующие основные принципы терапевтической стратегии, обеспечивающие её эффективность и безопасность при юношеских эндогенных депрессиях. При этом мы акцентировали внимание на том, что основными задачами лечения юношеских депрессий, помимо редукции депрессивной симптоматики с последующим ее полным купированием, является восстановление социальных, учебных и трудовых функций больного до максимально возможного уровня и сведение к минимуму риска вероятного обострения и повторного приступа болезни. Весь перечень разработанных «Принципов терапевтической стратегии.» подробно изложен в завершающем разделе VI главы настоящего исследования.

Таким образом, завершая изложение материалов исследования, хотелось бы выразить надежду, что комплекс данных, полученных при изучении феноменологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, будет способствовать решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации патологических состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, а выявленные закономерности формирования ЮЭД, стереотипов их динамики и структуры соотношений преобладающего аффекта и пубертатных особенностей психики смогут лечь в основу определения терапевтического и социального прогноза. Мы также надеемся, что предложенные в работе комплексные подходы к лечению ЮЭД, предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств, включая схемы комбинированного применения психофармако- и психотерапии, а также социореабилитационных мероприятий, будут способствовать оптимизации терапии и обоснованию методов реабилитации.