Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертарной динамики расстройства личности

Бебуришвили, Анастасия Андреевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертарной динамики расстройства личности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бебуришвили, Анастасия Андреевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертарной динамики расстройства личности

На правах рукописи

БЕБУРИШВИЛИ Анастасия Андреевна

ЮНОШЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ СО СВЕРХЦЕННЫМИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСАМИ В РАМКАХ ДИНАМИКИ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое изучение)

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

У 77 1 1

003477711

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный центр психического здоровья РАМН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазаева Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич

Ведущая организация: ФГУ «Государственный Научный Центр Судебной и Социальной Психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава

Защита состоится 19 октября 2009 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан «_> сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Изученные состояния заслуживают отдельного рассмотрения в связи с тем, что в этих случаях полиморфная клиническая картина динамики расстройства личности в юности в виде депрессий со сверхценными симптомокомплексами, с одной стороны, имеет сходство с нормальными пубертатными проявлениями, с другой - с психопатоподобным дебютом эндогенных и аффективных заболеваний [Сухарева Г.Е., 1925, 1935; Пантелеева Г.П., 1965; Наджаров P.A., 1977; Мазаева H.A., Кравченко Н.Е., 2006; Цуцульковская МЛ., 1986, 1999, 2007; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003], что может привести к неверной диагностической, терапевтической и прогностической оценке, неадекватному решению экспертных вопросов.

В целом, рассмотрение этой недостаточно освещенной ранее проблемы в свете накопленных знаний о специфических юношеских сверхценных и аффективных синдромах [Коркина MB., 1959, 1986; Дубницкий Л.Б.,1977; Владимирова Т.В., 1987; Этингоф А.М., 2004; Крылова Е.С., 2004] и современных взглядов на феноменологию и динамику РЛ [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Личко А.Е., 1983; Дмитриева Т.Б., 1998; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2007, 2009; Kernberg О., 1982; Akiskal H.S., 1987; Kernberg P.F., 2000; Millón Т., 2004; Bleiberg Е., 2004; Cicchetti D., Cohen D., 2006; O'Donohue W., Fowler K.A., Lilienfeld S.O., 2007; Freeman A., Reinecke M.A., 2007] не представляется возможным без учета влияния возрастного фактора, который здесь не только оказывает патопластическое действие на клиническую картину болезни, но,

взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, играет важную роль в патогенезе специфических юношеских симптомокомплексов [Лебединская К.С., 1974; Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., 1999].

Актуальность настоящего исследования определяется также особо высокой суицидальной опасностью больных юношескими депрессиями со сверхценными расстройствами в рамках динамики РЛ, обусловленной недостаточной их психической зрелостью и особо выраженным искажением ценностных категорий у психопатических1 личностей в период адолесценции, в частности, с отсутствием у них осознания ценности собственной жизни и формальным отношением к смерти [Личко А.Е., 1983; Вроно Е.М., 1984; Шир Е., 1984; Laufer М, 1995; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003].

Таким образом, проблема своевременного выявления и выбора адекватного подхода к терапии специфических юношеских депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии имеет большое клиническое и социальное значение [Гурьева В.А., 1971; Кулаков B.C., 1977; Борисова Д.Ю., 2006; Western D., Chang С., 2000] и представляет значительные трудности для решения учебных, военно-призывных и других экспертных вопросов у этих больных [Исаченкова М.П., 1989; Шостакович Б.В., 1997,2006].

В связи с этим, и особенно в свете современных подходов к изучению РЛ, требуют своего дальнейшего изучения принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний в юношеском возрасте, их диагностической и прогностической оценки.

Цель и задачи исследования Целью настоящего изучения явилось определение клинических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ для выделения диагностических и прогностических критериев их оценки. Соответственно, в работе решаются следующие задачи:

Здесь и в последующем термины «расстройство личности» и «психопатия» нами используются как синонимы, что соответствует позициям в этом вопросе многих современных исследователей [Смулевич А.Б., 2007]. Также как применительно к пу&гртатному возрасту в качестве синонимов ими рассматриваются понятия «динамика» и «декомпенсация» состояния, которые определяются наличием расстройств психопатологического уровня у больных с психопатией.

1. Описание клинико - психопатологических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ и разработка их клинической типологии.

2. Определение основных типов РЛ у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации и их корреляции с выделенными клиническими разновидностями изученных депрессий.

3. Выявление патопсихологических особенностей изученных больных, обуславливающих развитие у них депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ.

4. Установление клинико-патогенетических корреляций у больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ для определения критериев их нозологической и прогностической оценки.

5. Разработка принципов оптимизации подходов к терапии изученных состояний.

Научная новизна работы Впервые было проведено специальное детальное изучение клинических и психопатологических особенностей депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертатной динамики РЛ, что позволило разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих, а также от характера аффекта и других сопутствующих психопатологических расстройств, были выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности исследованных состояний: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений», которые с разной частотой встречались при различных типах РЛ. На основе результатов комплексного психопатологического, патопсихологического и психодиагностического изучения впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, связанных как с патохарактерологическими проявлениями, так и с возрастным пубертатным фактором в качестве патопластического и патогенетического механизма. В рамках настоящего исследования уточнены с позиций современных диагностических критериев вопросы нозологической оценки больных депрессиями со

сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа психопатических личностей, перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ, и на основании этих данных выделены критерии клинического и социально-трудового прогноза этих состояний и определены закономерности динамики характерологической патологии у изученных больных в постпубертатном периоде.

Практическая значимость исследования Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ. Установленная клиническая типология этих состояний способствует их более четкому клиническому разграничению, которое играет важнейшую роль при выборе терапевтической тактики и в оценке прогноза. Соответственно, разработаны рекомендации по дифференцированной психофармако- и психокоррекционной помощи этим больным.

Результаты данного исследования нашли применение в практической работе ПНД № 18 г. и ПНД № 21 г. Москвы, Городской специализированной поликлиники № 156 (городской медицинский центр для молодежи), консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения ПБ № 15, Центра Психического Здоровья Детей и Подростков ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница», а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого НЦПЗ РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессии со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ развиваются на фоне затяжного состояния дистимии, охватывающей весь этот период, чаще по эндореактивному механизму при наличии сугубо специфических возрастных субъективно значимых психотравмирующих факторов.

2. Для пубертатной декомпенсации психопатии с картиной депрессии со сверхценными симптомокомплексами характерно

преобладание личностей шизоидного типа, включая стеничных, сензитинвых мозаичных шизоидов и истерошизоидов.

3. Независимо от типа личностной аномалии, изученных больных отличает наличие у них определенного набора патохарактерологических черт, который можно рассматривать как один из ведущих патогенетических факторов, способствующих формированию у них в юности депрессий с доминированием сверхценных расстройств.

4. При определении клинических разновидностей депрессий со сверхценными расстройствами в рамках пубертатной динамики PJI наиболее обоснованным является выделение трех их разновидностей («классической», «обсессивной» и «с доминированием влечений»), различающихся по соотношению выраженности в их картине структурных составляющих сверхценного симптомокомплекса, включающих идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений, ввиду их высокой информативности в качестве предикторов прогноза характера постпубертатной динамики PJI у этих больных, а также различий при них лечебно-реабилитационных и особенно психотерапевтических подходов на этапе выхода из болезненного состояния.

5. В развитии и клиническом оформлении депрессий со сверхценными расстройствами у изученных больных в равной степени участвуют как пубертатные психобиологические процессы, так и патологические особенности их личностного склада, которые в совокупности являются здесь мощными патогенетическими и патопластическими факторами.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (г.Москва, май 2008 г.), на Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г.Тула, сентябрь 2008 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (17 июня 2009 г.).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста (основной текст 202 е., указатель

литературы - 24 с.) и состоит из введения, шести глав: обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; клинико-психопатологические особенности юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJI; некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии нозологической и прогностической оценки больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI; патосихологические особенности больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии; основные подходы к терапии больных юношескими депрессиями со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJI; заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 295 наименований (из них отечественных - 152, иностранных - 143). В работе приведены 6 клинических наблюдений, 18 таблиц.

Материал и методы исследования Исследование выполнено в НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф. A.C. Тиганов) в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель - д.м.н., профессор М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - академик РАМН, проф. A.C. Тиганов).

Группе больных для настоящего исследования былЬ сформирована на основании следующих критериев: Критерии включения

1.Диагноз «Расстройство личности» (F 60.Х, F 61.Х) в соответствии с критериями адаптированной для РФ версии МКБ-10 (1998)2;

2. Депрессия со сверхценными расстройствами (F 32.Х)3;

3. Юношеский возраст больных на момент первичного обследования, к которому в соответствии с распространенной

2 В разделе Р60 «Специфические расстройства личности» МКБ-10 (1994, с. 199) представлено следующее определение: специфическое расстройство личности - это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденции индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17 летнего возраста.

3 Таким образом, в соответствии с МКБ-10 одновременное наличие у изученных больных характерологических и аффективных расстройств обозначалось путем сочетания в диагнозе двух шифров (И 60.Х + И 32.Х или Р 61.X + К 32.Х)

современной оценкой [Личко А.Е., 1985; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Отчет B03,J986, 2000; Bille-Brahe U., Shmidtke A., 1995; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й., 2000; Gerali S., 2006; Arnett J.J., 2007; Christner R., Stewart J., Freeman A., 2007] относят период от 16 до 24 лет.

4. Для катамнестической группы - длительность катамнестического наблюдения не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и динамики РЛ в целом по миновании у больных юношеского возраста. Критерии исключения

1. Наличие у больных эндогенных психических заболеваний;

2. Наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии: острых или хронических соматических и инфекционных заболеваний, нейроинфекции, эпилепсии, органического поражения ЦНС любой этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах и других поражений ЦНС.

Материалом настоящей работы явились данные обследования 96 больных (81 больного мужского и 15 женского пола), перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ. Из них в клиническую группу вошло 39 больных (35 человек находились на лечении в Клинике НЦПЗ РАМН и 4 - ГКПБ № 15 г. Москвы), а в катамнестическую - 57 больных4. Средний возраст обследованных больных к моменту первого стационирования составил 19.5±0.3 лет. Средняя длительность периода катамнестического периода составила 12.4±0.8.

В связи с обнаруженными нами при клиническом обследовании больных пубертатным искажением и нестабильностью многих присущих им характерологических черт, в ряде случаев оправданным оказалось допустимое составителями МКБ-10 выделение для их диагностической оценки некоторых смешанных типов РЛ. В итоге, при оценке конституционально-личностного типа в юношеском возрасте изученные больные распределились следующим образом: шизоидное РЛ - 56.6 %, в том числе сензитивные шизоиды (F 60.1) составили 17.7 %, стеничные

4 В катамнестическую группу были включены лишь те больные, впервые стационировавшиеся с 1982 по 2001гг. в Институт психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН) по поводу сверхценных депрессий при пубертатной декомпенсации психопатии, у которых на момент повторного обследования по миновании юношеского периода был подтвержден диагноз «расстройство личности».

шизоиды (F 60.1) - 14.6 %, нарциссическое PJI (истерошизоиды, F 61.0) - 26.0 %, мозаичные шизоиды (F 61.0) - 8.3 %; эмоционально неустойчивое РЛ (F 60.3) - 11.5 %; истерическое РЛ (F 60.4) - 7.3 %, тревожное РЛ F 60.6 -14.6 %.

Основными методами при проведении работы были избраны клинико - психопатологический и клинико - катамнестический. В качестве дополнительного к клиническому подходу, для реализации задачи определения критериев диагностики и прогноза изученных состояний, был применен патопсихологический метод изучения больных6, включавший экспериментально -патопсихологические и психодиагностические методики (тест смысло-жизненных ориентаций СЖО, шкала перфекционизма Бернса и диагностики межличностных отношений ДМО, шкала уровня страха смерти DCS-R). Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «Биостатистика» [ГланцС., 1998].

Длительность юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в большинстве изученных случаев составляла 6-8 месяцев, а интенсивность депрессивных расстройств по 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) по C.H. Мосолову (1995) у 60.4 % соответствовала депрессиям средней тяжести, у 31.3% - тяжелой, у 8.3 % - легкой. Суицидальные попытки в нашем материале имели место у 35 больных (36,4%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что изученные депрессии отличались полиморфизмом и изменчивостью аффекта, нестойкостью компонентов депрессивной триады и постепенным их замещением особыми идеаторными пессимистическими сверхценными построениями, чаще метафизического, дисморфофобического и ипохондрического содержания. Причем нередко отмечалось одновременное сосуществование всех этих видов с попеременным доминированием одного из них.

3 См. в приложении к МКБ-10 «Исследовательские диагностические критерии» ВОЗ (1994, с. 157).

6 Эта часть исследования была выполнена совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель к.п.н. С.Н. Ениколопов) к. п. н. Т.К.Мелешко, к.п.н. В.П.Критской, к.п.н. Казьминой О.Ю. и Воронцовой О.Ю.

Детальный клинико-пснхопатологический анализ изученных состояний позволил подтвердить их депрессивный генез, а также обнаружить различия в структуре сверхценных

симптомокомплексов, что и было положено в основу типологической систематики этих состояний. В зависимости от степени выраженности каждой из трех составляющих сверхценных симптомокомплексов, в том числе идеаторных разработок, аффективного их наполнения и компонента влечений, были условно выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, обозначенные как «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».

«Классическая» разновидность депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии характеризовалась равномерной выраженностью обозначенных компонентов сверхценного симптомокомплекса (37 человек, 38.5 %). Аффективно заряженные идеаторные пессимистические построения, чаще носящие по содержанию незрелый и наивный характер, тем не менее, были достаточно широко разработаны, а постулирующие их больные - относительно продуктивны в реализации имеющихся убеждений. Преобладали метафизический и, с меньшей частотой, дисморфофобический виды содержания сверхценных расстройств. Тимический компонент депрессивной триады был представлен, как правило, апатическим и дисфорическим аффектами, идеаторный и моторный компоненты были выражены незначительно. При этой разновидности изученных состояний больные зачастую высказывали нестойкие идеи малоценности, несостоятельности или физической непривлекательности, при этом сохраняя убежденность в собственном духовном или интеллектуальном превосходстве над «серой массой». Суицидальные попытки в большинстве случаев мало зависели от психотравмирующей ситуации, являясь результатом рационального расчета, но при этом нередко приобретали демонстративный характер. Другие психопатологические проявления здесь были представлены менее отчетливо, преимущественно, в виде конверсионных расстройств.

«Обсессивная» разновидность юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ характеризовалась преобладанием в структуре сверхценных

расстройств аффективного компонента (30 человек, 31.3%). Здесь пессимистические построения, оставаясь основой мировоззрения, приобретали неотвязный, повторяющийся, тягостный характер, достигая в отдельных случаях уровня депрессивных руминаций. При этой разновидности изученных депрессии чаще всего встречались ипохондрический и дисморфофобический виды содержания сверхценных построений. Тимический компонент депрессивной триады чаще был представлен тревожным или тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком и выраженными соматовегетативными проявлениями депрессии. Имело место идеаторное и моторное торможение. Как правило, именно у таких больных идеи малоценности и самоуничижения приобретали наибольшую актуальность, они были склонны считать себя неполноценными в физическом отношении, «неудачниками», «не оправдавшими надежды». Суицидальные попытки больные с «обсессивной» разновидностью изученных депрессий чаще совершали на высоте аффекта с целью избавления от тягостных размышлений. Для этих состояний были характерны такие невротические расстройства, как панические атаки, социофобии, контрастные фобии, навязчивые сомнения и воспоминания, а также соматоформные расстройства, в том числе в форме «органных неврозов».

При разновидности депрессий со сверхценными расстройствами «с доминированием влечений» при пубертатной декомпенсации психопатии (29 человек, 30.2 %) тенденция к доминированию в клинической картине компонента влечений проявлялась в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов больных на воплощении собственных идей. Характерным для этих больных было преобладание конкретной деятельности над собственно идеаторными разработками и чувство «аффективной удовлетворенности», получаемое от реализации подобной «одержимости», что, по мнению Наджарова P.A. (1972), и свидетельствует о доминировании влечений над сверхценностью. Содержание сверхценных построений здесь преимущественно составляли метафизические и дисморфофобические идеи. На первый план выходил дисфорический аффект по типу «unlust» с недовольством собой и/или окружающими, элементами «тревоги ожидания», чувства «внутреннего напряжения» в моменты бездействия. Также было отмечено идеаторное и моторное торможение. Характерные для этих больных идеи

малоценности, собственной несостоятельности не подвергались детальному анализу, а воспринимались ими скорее как данность. Здесь наиболее отчетливо, чем у больных с двумя другими разновидностями изученных состояний, были представлены идеи вины с направлением их вектора на родственников и социальное окружение. Пессимистическое мировоззрение этих больных отличалось примитивностью, нестойким и импульсивным характером логических построений и нередко сочеталось со склонностью к формированию аддиктивного поведения. Характер влечений при данном варианте приобретали и суицидальные тенденции, которые при психотравмирующих обстоятельствах развивались преимущественно импульсивно, чаще на фоне алкогольного или наркотического опьянения. Среди других психопатологических феноменов в этой группе больных наиболее часто встречались гебоидные проявления и контрастные навязчивости.

В рамках настоящего исследования были установлены отчетливые корреляции между типом РЛ у изученных больных и выявленными у них клинико - психопатологическими разновидностями сверхценных депрессий, что позволило сделать вывод о значительной роли характерологической аномалии в патогенезе этих состояний. Было установлено, что у больных из круга стеничных шизоидов (Б 60.1) достоверно чаще, по сравнению с двумя другими, развивалась «классическая» разновидность изученных депрессий; у сензитивных шизоидов (Б 60.1) чаще развивалась их «обсессивная» разновидность; у больных с истерическим РЛ (Р 60.4) - «с доминированием влечений»; у больных с тревожным РЛ (Р 60.6) достоверно более часто развивалась «обсессивная» разновидность сверхценных депрессий; у больных с эмоционально-неустойчивым типом РЛ (60.3) - «с доминированием влечений»; у истерошизоидов (нарциссическое РЛ) (Р 61.0) - «классическая» разновидность изученных депрессий; а у мозаичных шизоидов (Р 61.0) - «с доминированием влечений».

Именно ведущая роль аномальных личностных особенностей в процессе предпочтительного формирования обнаруженных психопатологических феноменов в наших случаях подтверждает справедливость отнесения изученных депрессий со сверхценными расстройствами к фазовым состояниям при пубертатной декомпенсации психопатии.

Правомерность этой диагностической оценки обследованных больных подтверждают и анамнестические данные, полученные при их клинико-психопатологическом обследовании. Уже с детского возраста у изученных больных обращали на себя внимания утрированные конституциональные черты. Разнообразные патологические эпизоды в этот период, возникая в условиях неблагоприятного внешнего воздействия практически у всех изученных больных, отличались непродолжительностью и относительной легкостью клинических проявлений.

В подростковом возрасте становились более отчетливыми аффективные расстройства с доминированием сниженного настроения и патологические эпизоды в виде соматовегетативной лабильности, истероформных реакции, невротических проявлений.

Наступление юношеского периода сопровождалось у изученных больных не только характерными для этого этапа изменением направленности интересов, усилением рефлексии, сензитивности, повышенным вниманием к собственной внешности, физиологическим функциям, но и появлением утрированной склонности к однонаправленной деятельности. Эмоционально значимые увлечения постепенно выходили у них на первый план среди ценностных категорий, что приводило к формированию специфического жизненного уклада, оказывало влияние на круг знакомств и сопровождалось постепенным развитием учебной дезадаптации. Все описанное охватывало у них весь юношеский период, приобретая черты клинически очерченного состояния, сходного с «эндореактивной дистимией» Н. \Veitbrecht (1967), «депрессиями фона» К. 81ше1с1ег (1959), «характерологической дистимией» [Ак1зка1 Н.Б., 1983; Колюцкая Е.В., 1991], что позволяет расценивать последнее как пубертатную декомпенсацию психопатии, особо четко формирующуюся к возрасту 16-17 лет.

Приведенные данные позволили заключить, что специфические особенности изученных депрессий при наличии определенной патологической конституционально - личностной структуры больных, были обусловлены патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора, который находит свое отражение как в возникновении этих состояний лишь в юношеском возрасте, так и в оформлении их клинической картины.

Для определения критериев прогностической оценки характера постпубертатной динамики психопатии у больных, перенесших в

юности депрессии со сверхценными расстройствами, в настоящем исследовании был проведен анализ имеющегося у нас катамнестического материала.

Проведенное исследование показало, что на протяжении всего катамнестического наблюдения пубертатный период оставался наиболее сложным этапом для изученных больных не только в отношении клинических проявлений, но и в сфере социально-трудовой адаптации.

Что касается психопатологической симптоматики, то по данным клинико-катамнестического наблюдения было установлено, что по окончании юношеского периода у изученных больных утрированные и патологические пубертатные проявления и аффективные расстройства в значительной степени редуцировались, и одновременно постепенно более отчетливо оформлялись специфические для того или иного типа РЛ патохарактерологические личностные проявления. Доминирующие сверхценные построения постепенно изменяли тематику, утрачивая оттенок пессимизма, однако склонность больных к их формированию, одностороннему направлению мышления и деятельности нередко сохранялась на протяжении всей жизни. В то же время, и по миновании юношеского возраста у всех изученных больных сохранялась сниженная резистентность к воздействию неблагоприятных внешних факторов, на фоне которых возникали психопатические реакции «в пределах ресурсов личности» как в форме «бурных аффективных разрядов» [Шостакович Б.В., 2006], так и стертых астено-депрессивных проявлений. У 31.5 % больных из катамнестической группы возникали повторные клинически очерченные депрессивные состояния. Суицидальные попытки, одна из которых завершилась самоубийством, за катамнестический период были выявлены у 7 (12.3 %) больных, что свидетельствует о сохранении у них опасности в отношении развития суицидальных действий.

В рамках настоящего исследования на основе данных клинико-катамнестического изучения был также рассмотрен вопрос об особенностях динамики и качестве компенсации психопатии в постпубертатном периоде у изученных больных в зависимости от типологических разновидностей перенесенных ими в юности сверхценных депрессий.

Как оказалось, по миновании юношеского возраста у больных, перенесших «классическую» разновидность» изученных состояний, чаще, чем при двух других разновидностях, сверхденные интересы находили место в профессиональной области, связанной с научной, творческой, преподавательской деятельностью. Компенсация состояния у больных, перенесших «обсессивную» разновидность, достигалась, как правило, за счет формирования специфического охранительного жизненного стереотипа, носящего ригидный характер. Наименее устойчивой оказалась компенсация состояния на момент катамнеза у больных депрессиями «с доминированием влечений», у многих из которых с течением времени имело место формирование стойких аддикций, в том числе патологических.

Таким образом, было установлено, что выделенные типологические разновидности депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии являются надежными критериями определения прогноза возможности и качества компенсации состояния у больных РЛ в зрелом возрасте. Причем, именно такая личностная черта, характерная для изученных нами больных, как склонность к односторонне направленной деятельности, изменив вектор своего приложения по миновании пубертатного периода, чаще приобретает роль компенсирующего фактора, способствуя их социализации.

Дополнительное применение в настоящей работе, наряду с клинико-психопатологическим подходом, экспериментально-психологических и психодиагностических методик позволило выявить патопсихологические особенности данного контингента больных и подтвердить отличия степени выраженности у них основных патопсихологических параметров от соответствующих нормативных величин, а также проследить варианты динамики этих показателей после выхода больных из депрессивного состояния. Кроме того, использование этих методик способствовало выявлению важного для понимания генеза изученных состояний определенного «набора» специфических черт, входящих в состав патопсихологического синдрома у больных сверхценными депрессиями при динамике РЛ. Прежде всего, это касается особенностей познавательного стиля больных - таких, как высокий уровень обобщения, выраженная склонность к актуализации латентных, нестандартных свойств и отношений предметов, речевых

1б

связей и перцептивных образов, тенденция к рассмотрению предметов и явлений в необычных аспектах, выраженная склонность к высвобождению их из социального контекста. При этом имеющиеся у них снижение уровня социальной регуляции и критичности создавало наиболее благоприятные условия для возникновения умозрительных построений и концепций, в том числе сверхценных, чему также во многом способствовал и присущий им высокий уровень мотивации в сферах умственной деятельности, связанных с их увлечениями. В свою очередь, такие установленные у этих больных мировоззренческие особенности, как отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни, повышенное влечение к смерти, тенденция к минимализации социальной направленности деятельности и перфекционизм, являлись предрасполагающими факторами для возникновения депрессивных состояний и значительного риска развития суицидальных тенденций.

Как следует из приведенного, выявленные основные психодиагностические показатели не только не противоречат данным клинического исследования, но во многом дополняя последние и подтверждая легитимность предложенной типологической дифференциации, диктуют необходимость их сочетанного использования в качестве вспомогательных диагностических критериев оценки изученных нами юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами при PJI, а также применения их при построении терапевтической программы.

возраста наиболее благоприятным профилем эффективности и переносимости, но преимущественно тех из них, которые характеризуются сбалансированным действием (пароксетин, сертралин, флувоксамин, миланципран). Ввиду наличия у больных в клинической картине сверхценных расстройств обязательным являлось включение в схему терапии низких доз нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуоперазин, флюпентиксол, кветиапин). Причем, если у больных с «классической» разновидностью изученных состояний именно повышение дозировок этих препаратов способствовало скорейшей дезактуализации доминирующих построений, то у больных с «обсессивной» разновидностью этот эффект достигался чаще за счет введения в основную схему терапии транквилизаторов, а в группе «с доминированием влечений» - так называемых «корректоров поведения» (неулептил, сонапакс). Для предотвращения инверсии фазы и коррекции эмоциональной лабильности, которые чаще наблюдались в группах у больных с «доминированием влечений» и с «классической» разновидностью, оказалось эффективным дополнительное назначение стабилизаторов настроения (карбамазепина, ламотриджина, вальпроата натрия). Назначение транквилизаторов находило свое применение лишь для купирования тревожной и фобической симптоматики, при условии полного исключения их в группе с разновидностью «с доминированием влечений», в связи со склонностью этих больных к формированию зависимости от психоактивных веществ. При наличии астенических проявлений с повышенной утомляемостью, интеллектуальной истощаемостью, которые чаще встречались у больных с «обсессивной» разновидностью, эффективным являлось дополнительное назначение ноотропных препаратов (церебролизина, ноотропила, аминоянтарной кислоты). В ряде случаев, в частности при депрессиях тяжелой степени оказалось эффективным сочетанное применение традиционных антидепрессантов преимущественно седативного действия (амитриптилин) и церебролизина путем внутривенного их вливания. При такой комбинации, с одной стороны, отмечалась более быстрая редукция депрессивной симптоматики, в том числе суицидальной активности, а также меньшая частота побочных эффектов, что, по-видимому, связано с дополнительным активирующим психотропным влиянием

церебролизина и его одновременно нейропротекторным свойством, уменьшающим нежелательные действия антидепрессанта.

По мере стабилизации психического состояния у изученных больных возрастала их потребность в психотерапевтических мероприятиях, особенно семейных и групповых, которые на этапе последующей реабилитации больных занимали ведущее место наряду с длительным сохранением поддерживающей психофармакотерапии.

Общей психотерапевтической стратегией, наиболее эффективной для данной категории больных, оказалась последовательная модификация дезадаптивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих установок, в рамках которой применялись методы симптомо-, личностно-, социоцентрированной направленности, сочетание которых различалось в зависимости от клинической разновидности депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии у конкретного больного. Так, было установлено, что для больных с «классической» разновидностью изученных депрессий наиболее эффективными являются техники когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью - методы арт-терапии, релаксационные тренинги, трениги ассертивности, а для больных «с доминированием влечений» чаще были показаны бихевиоральные методы психотерапии. Тренинг социальных навыков являлся обязательным звеном психотерапевтического лечения всех изученных больных.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина депрессий со сверхценными симптомокомплексами при динамике РЛ в юношеском возрасте характеризуется доминированием у больных специфического для этого периода пессимистического мировоззрения, чаще метафизического, дисморфофобического, реже ипохондрического содержания при атипичности и неравномерности проявлений депрессивной триады.

2. Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами при динамике РЛ психопатологически неоднородны по выраженности структурных компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. С учетом обнаруженных различий выделены три их основных типологические разновидности: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».

2.1. «Классическая» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами характеризуется равномерным по выраженности сочетанием основных их компонентов, что на фоне апато-дисфорического аффекта приводит к созданию и реализации больными определенного мировоззренческого стереотипа, носящего антивитальную (суицидальную) направленность.

2.2. «Обсессивная» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами характеризуется преобладанием в их структуре аффективного компонента преимущественно тревожно-тоскливого регистра, возникшего на фоне навязчивых идей малоценности и сформировавшего пессимистическое мировоззрение, которое здесь носит тягостный, неотвязный характер.

2.3. Клиническая разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами «с доминированием влечений» характеризуется тем, что в клинической картине на фоне дисфорического аффекта по типу «ип1изЪ> имеет место тенденция к преобладанию компонента влечений, проявляющаяся в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов и действий больных на воплощении собственных идей при малой их идеаторной разработке и даже часто полном их

заимствовании из принятых в определенной молодежной субкультуре.

3. Изученные состояния манифестируют в форме депрессивных фаз со сверхденными симптомокомплексами на фоне охватывающей весь юношеский период дистимии в рамках пубертатной декомпенсации РЛ и формируются преимущественно у лиц с шизоидным, реже с тревожным (психастеническим), эмоционально-неустойчивым и истерическим РЛ. Изученные депрессии манифестируют чаще по эндореактивному механизму в условиях сугубо индивидуальной субъективно значимой для больных психотравмирующей ситуации.

4. Выявлены корреляции между выделенными типологическими разновидностями депрессий со сверхценными симптомокомплексами и определенными типами РЛ у больных. Депрессии «классической» разновидности развиваются преимущественно при шизоидном РЛ с истерическим радикалом (нарциссическое РЛ) или стеническим полюсом; «обсессивной» разновидности - при тревожном или шизоидном РЛ с сензитивным полюсом; а разновидность «с доминированием влечений» - при эмоционально-неустойчивом или шизоидном РЛ с мозаичной структурой.

5. На основании сопоставления результатов клинико-психопатологического, патопсихологического и клинико-катамнестического изучения уточнены патогенетические механизмы развития депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ.

5.1. Значение пубертатного возрастного фактора не исчерпывается здесь патопластическим влиянием на клиническую картину изученных состояний, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, он играет важную роль в патогенезе специфических юношеских аффективных и сверхценных расстройств.

5.2. Полученные данные свидетельствуют о наличии у изученных больных общих специфических конституциональных черт: склонность к однонаправленному мышлению и деятельности, перфекционизм, отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни и повышенное влечение к смерти, которые можно рассматривать как один из ведущих патогенетических факторов,

способствующих формированию у них в юности депрессий со сверхценными расстройствами.

6. Особенности депрессивных состояний в юности и выделенные их типологические разновидности являются прогностически значимыми критериями для оценки характера постпубертатной динамики РЛ у изученных больных и по-разному реализуются в зависимости от клинической разновидности депрессии.

6.1. У больных, перенесших в юности «классическую» разновидность депрессии в постпубертатном периоде имеет место наиболее благоприятный профиль социальной адаптации. Сверхценные построения выполняют здесь отчетливую компенсаторную функцию и реализуются в профессиональной деятельности.

6.2. У больных, перенесших «обсессивную» разновидность депрессии, по миновании юношеского возраста сверхценные построения также в большей степени редуцируются, однако при относительно хорошей социально-трудовой адаптации, сохраняющиеся в структуре их личности обсессивно-фобические компоненты, во многих случаях становятся дезадаптирующими факторами.

6.3. Наименее устойчивой клинической и социальной компенсации состояния в постпубертатном периоде достигают больные, перенесшие в юношеском возрасте клиническую разновидность депрессии «с доминированием влечений», у которых сверхценные построения, носящие характер одностороннего увлечения, утратив связь с пубертатной тематикой, нередко приводят к формированию стойких патологических аддикций.

7. Больные депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ, в связи со свойственной им низкой комплаентностью и суицидальной опасностью нуждаются в комплексной терапии в виде сочетанного применения психофармакологических методов и психотерапевтических подходов, разработанных с учетом их возрастных, конституциональных и психопатологических особенностей.

7.1. Принципы психофармакотерапии для больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ, в целом, соответствуют стандартам медикаментозной терапии, входящим в проект Протоколов «Депрессии» и «РЛ» (Стандарт РФ,

2008), но лишь с учетом особенностей их применения у больных юношеского возраста. Здесь предпочтительно включение в схему терапии антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСиН преимущественно сбалансированного действия (пароксетин, сертралин, флувоксамин, милнаципран), а также, в связи с доминированием сверхценных расстройств, назначение нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуперазин, флюпентиксол, кветиапин).

7.2. Наиболее эффективной формой психотерапевтической интервенции при лечении больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI является проведение групповых занятий. Установлена необходимость дифференцированного выбора предпочтительного метода психотерапии в зависимости от установленных у больных показателей их патопсихологического и психодиагностического обследования, а также клинической разновидности изученных депрессий. Для больных с «классической» разновидностью наиболее эффективными являются методики когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью - арт-терапии и тренинги ассертивности, а для больных с клинической разновидностью «с доминированием влечений» - бихевиоральные.

Практические рекомендации Диагностическую и прогностическую оценку больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI следует проводить с учетом как типа PJI, так и клинической разновидности депрессии, которая определяется характером соотношения в ее картине трех основных компонентов сверхценного симптомокомплекса.

Соответственно, терапевтическая тактика для этих больных строится также в зависимости от клинической разновидности депрессии и типа PJI, что определяет выбор схемы психофармакотерапии и предпочтительное направление психотерапевтических стратегий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крылова Е.С., Бебуришвили A.A. Состояние пубертатной декомпенсации с картиной юношеской метафизической депрессии при психопатии. Материалы III Международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психического здоровья». - Казань. - 2006. - С.278 - 279.

2. Крылова Е.С., Бебуришвили A.A. Особенности суицидального поведения больных с юношескими метафизическими депрессиями при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». - М., - 2006. - С. 150 -151.

3. Крылова Е.С., Бебуришвили A.A. Об одном из вариантов пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград. - 2007. - С. 101 -102.

4. Крылова Е.С., Бебуришвили A.A. Клиника и терапия депрессий с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СЗР РФ. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 134 - 135.

5. Бебуришвили A.A. Депрессии с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых». -Тула.-2008.-С. 18-23.

6. Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Крылова Е.С., Деменева A.A., Дикая Т.И., Олейчик И.В., Никифорова И.Ю., Бебуришвили A.A. Церебролизин как средство оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий. - Журнал Психиатрия -2008. - № 4 - 6. - С. 70 - 83.

7. Крылова Е.С., Бебуришвили A.A. Особенности суицидального поведения больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» -Барнаул-2009.-С. 133-134.

8. Крылова Е.С., Бебуришвили A.A. Основные типологические разновидности депрессий с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии. - Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -2009. -№ 6-С. 27-33.

Подписано в печать 11.09.2009 г. Тираж 100 экз. Заказ № 2476 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Оглавление диссертации Бебуришвили, Анастасия Андреевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования.

ГЛАВА 3. Клинико-психопатологические особенности юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ.

3.1. Общая характеристика.

3.2. Типология.

3.2.1. «Классическая» разновидность.

3.2.2. «Обсессивная» разновидность.

3.2.3. Разновидность «с доминированием влечений».

ГЛАВА 4. Клинико-патогенетические корреляции и критерии нозологической и прогностической оценки больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ.

4.1. Общие вопросы диагностической оценки.

4.2. Клинические особенности.

4.3. Критерии прогностической оценки.

ГЛАВА 5. Патопсихологические особенности больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ.

5.1. Результаты экспериментально - психологического обследования.

5.2. Результаты обследования с помощью психодиагностических методик (TCI - 125, СЖО, шкала перфекционизма Бернса, ДМО, DCS-R)

ГЛАВА 6. Основные подходы к терапии больных юношескими депрессиями со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Бебуришвили, Анастасия Андреевна, автореферат

Необходимость изучения юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики расстройства личности (PJI) определяется важностью на современном этапе развития психиатрии последовательного рассмотрения не только общих вопросов психопатологии и возрастных особенностей отдельных синдромов, вариантов их квалификационной оценки, но и закономерностей их сочетания в рамках определенной нозологии в кризовые периоды для уточнения вопросов патогенеза таких специфических возрастных состояний, а также создания четких диагностических и терапевтических алгоритмов, применимых в клинической практике. Изученные состояния заслуживают отдельного рассмотрения в связи с тем, что в этих случаях полиморфная клиническая картина динамики расстройства личности в юности в виде депрессий со сверхценными симптомокомплексами, с одной стороны, имеет сходство с нормальными пубертатными проявлениями, с другой - с психопатоподобным дебютом эндогенных и аффективных заболеваний (Сухарева Г.Е., 1925, 1935; Пантелеева Г.П., 1965; НаджаровР.А., 1977; Курашов А.С., 2002; Мазаева Н.А., Кравченко Н.Е., 2006; Цуцульковская М.Я., 1986, 1999, 2007; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003), что может привести к неверной диагностической, терапевтической и прогностической оценке, неадекватному решению экспертных вопросов.

В целом, рассмотрение этой недостаточно освещенной ранее проблемы в свете накопленных знаний о специфических юношеских сверхценных и аффективных синдромах (Коркина М.В., 1959, 1986; Дубницкий Л.Б., 1977; Владимирова Т.В., 1987; Этингоф A.M., 2004; Крылова Е.С., 2004) и современных взглядов на феноменологию и динамику РЛ (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Личко А.Е., 1983; Дмитриева Т.Б., 1998; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2007, 2009; Kernberg О., 1982; Akiskal H.S., 1987; Kernberg

P.F., 2000; Millon Т., 2004; Bleiberg E., 2004; Cicchetti D., Cohen, D., 2006; O'Donohue W., Fowler K.A., Lilienfeld S.O., 2007; Freeman A., Reinecke M.A., 2007) не представляется возможным без учета влияния возрастного фактора, который здесь не только оказывает патопластическое действие на клиническую картину болезни, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, играет важную роль в патогенезе специфических юношеских симптомокомплексов (Лебединская К.С., 1974; Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., 1999).

Актуальность настоящего исследования определяется также особо высокой суицидальной опасностью больных юношескими депрессиями со сверхценными расстройствами в рамках динамики PJI, обусловленной недостаточной, их психической зрелостью и особо выраженным искажением ценностных категорий у психопатических1 личностей в период адолесценции, в частности, с отсутствием у них осознания ценности собственной жизни и формальным отношением к смерти (Личко А.Е., 1983; Вроно Е.М., 1984; Шир Е., 1984; Laufer М., 1995; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003).

Таким образом, проблема своевременного выявления и выбора адекватного подхода к терапии специфических юношеских депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии имеет большое клиническое и социальное значение (Гурьева В.А., 1971; Кулаков B.C., 1977; Борисова Д.Ю., 2006; Western D., Chang С., 2000) и представляет значительные трудности для решения учебных, военно-призывных и других экспертных вопросов у этих больных (Исаченкова М.П., 1989; Шостакович Б.В., 1971, 1997,2006).

1 Здесь и в последующем термины «расстройство личности» и «психопатия» нами используются как синонимы, что соответствует позициям в этом вопросе многих современных исследователей (Смулевич А.Б., 2007, с. 10). Также как применительно к пубертатному возрасту в качестве синонимов ими рассматриваются понятия «динамика» и «декомпенсация» состояния, которые определяются наличием расстройств психопатологического уровня у больных с психопатней.

В связи, с этим, и особенно в свете современных подходов к изучению PJI, требуют своего дальнейшего изучения принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний в юношеском возрасте, их диагностической и прогностической оценки.

Цель исследования: определение клинических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJ1 для выделения диагностических и прогностических критериев их оценки.

Задачи исследования:

1. Описание клинико — психопатологических особенностей юношеских депрессий- со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJ1 и разработка их клинической типологии.

2. Определение основных типов PJI у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии и их корреляции с выделенными клиническими разновидностями изученных депрессий.

3. Выявление патопсихологических особенностей изученных больных, обуславливающих развитие у них депрессий со. сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии.

4. Установление клинико-патогенетических корреляций у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии для определения критериев их нозологической и прогностической оценки.

5. Разработка принципов оптимизации подходов к терапии изученных состояний.

Научная новизна работы.

Впервые была предпринята попытка детального изучения клинических и психопатологических особенностей депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, что позволило разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего: идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих, а также от характера аффекта и других сопутствующих психопатологических расстройств, были выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности исследованных состояний: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений», которые с разной частотой встречались при различных типах PJI. На основе результатов комплексного психопатологического, патопсихологического и психодиагностического изучения впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, связанных как с патохарактерологическими проявлениями, так и с возрастным пубертатным фактором в качестве патопластического и патогенетического механизма. Уточнены с позиций современных диагностических критериев вопросы нозологической оценки больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа психопатических личностей, перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, и на основании этих данных были выделены критерии клинического и социально-трудового прогноза этих состояний и определены закономерности динамики характерологической патологии у изученных больных в постпубертатном периоде.

Практическая значимость исследования. Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Установленная клиническая типология этих состояний способствует их клиническому разграничению и выбору терапевтической тактики, а также оценке прогноза. Разработаны рекомендации по дифференцированной психофармако- и психокоррекционной терапии и оказанию социально-реабилитационной помощи больным с депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, как на этапе стационирования, так после выписки из стационара.

Настоящая работа является частью многолетнего, последовательного комплексного изучения всего многообразия юношеских депрессий с различными психопатологическими проявлениями, проводимого в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН (руководитель отдела Академик Тиганов А.С.) в группе по изучению юношеских психических расстройств. Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессии со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI развиваются на фоне затяжного состояния дистимии, охватывающей весь этот период, чаще по эндореактивному механизму при наличии сугубо специфических возрастных субъективно значимых психотравмирующих факторов.

2. Для пубертатной декомпенсации психопатии с картиной депрессии со сверхценными симптомокомплексами характерно преобладание личностей шизоидного типа, включая стеничных, сензитинвых мозаичных шизоидов и истерошизоидов.

5. В' развитии и клиническом оформлении депрессий со сверхценными расстройствами у изученных больных в равной степени участвуют как пубертатные психобиологические процессы, так и патологические особенности их личностного склада, которые в совокупности являются здесь мощными патогенетическими и патопластическими факторами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертарной динамики расстройства личности"

ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина депрессий со сверхценными симптомокомплексами при динамике PJI в юношеском возрасте характеризуется доминированием у больных специфического для этого периода пессимистического мировоззрения, чаще метафизического, дисморфофобического, реже ипохондрического содержания при атипичности и неравномерности проявлений депрессивной триады.

2. Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами при динамике PJI психопатологически неоднородны по выраженности структурных компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. С учетом обнаруженных различий выделены три их основных типологические разновидности: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».

2.3. Клиническая разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами «с доминированием влечений» характеризуется тем, что в клинической картине на фоне дисфорического аффекта по типу «unlust» имеет место тенденция к преобладанию компонента влечений, проявляющаяся в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов и действий больных на воплощении собственных идей при малой их идеаторной разработке и даже часто полном их заимствовании из принятых в определенной молодежной субкультуре.

3. Изученные состояния манифестируют в форме депрессивных фаз со сверхценными симптомокомплексами на фоне охватывающей весь юношеский период дистимии в рамках пубертатной декомпенсации PJI и формируются преимущественно у лиц с шизоидным, реже с тревожным (психастеническим), эмоционально-неустойчивым и истерическим PJI. Изученные депрессии манифестируют чаще по эндореактивному механизму в условиях сугубо индивидуальной субъективно значимой для больных психотравмирующей ситуации.

4. Выявлены корреляции между выделенными типологическими разновидностями депрессий со сверхценными симптомокомплексами и определенными типами PJI у больных. Депрессии «классической» разновидности развиваются преимущественно при шизоидном PJI с истерическим радикалом (нарциссическое РЛ) или стеническим полюсом; «обсессивной» разновидности - при тревожном или шизоидном РЛ с сензитивным полюсом; а разновидность «с доминированием влечений» — при эмоционально-неустойчивом или шизоидном PJI с мозаичной структурой.

5. На основании сопоставления результатов клиникопсихопатологического, патопсихологического и клиникокатамнестического изучения уточнены патогенетические механизмы развития депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJL

5.1. Значение пубертатного возрастного фактора не исчерпывается здесь патопластическим влиянием на клиническую картину изученных состояний, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, он играет важную роль в патогенезе специфических юношеских , аффективных и сверхценных расстройств.

6. Особенности депрессивных состояний в юности и выделенные их типологические разновидности являются прогностически значимыми критериями для оценки характера постпубертатной динамики PJI у изученных больных и по-разному реализуются в зависимости от клинической разновидности депрессии.

7. Больные депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI, в связи со свойственной им низкой комплаентностью и суицидальной опасностью нуждаются в комплексной терапии в виде сочетанного применения психофармакологических методов и психотерапевтических подходов, разработанных с учетом их возрастных, конституциональных и психопатологических особенностей.

7.1. Принципы психофармакотерапии для больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике

PJI, в целом, соответствуют стандартам медикаментозной терапии, входящим в проект Протоколов «Депрессии» и «РЛ» (Стандарт РФ, 2008), но лишь с учетом особенностей их применения у больных юношеского возраста. Здесь предпочтительно включение в схему терапии антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСиН преимущественно сбалансированного действия (пароксетин, сертралин, флувоксамин, милнаципран), а также, в связи с доминированием сверхценных расстройств, назначение нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуперазин, флюпентиксол, кветиапин).

7.2. Наиболее эффективной формой психотерапевтической интервенции при лечении больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ является проведение групповых занятий. Установлена необходимость дифференцированного выбора предпочтительного метода психотерапии в зависимости от установленных у больных показателей их патопсихологического и психодиагностического обследования, а также клинической разновидности изученных депрессий. Для больных с «классической» разновидностью наиболее эффективными являются методики когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью - арт-терапии и тренинги ассертивности, а для больных с клинической разновидностью «с доминированием влечений» — бихевиоральные.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ, проведенное на основе клинического наблюдения 39 больных и данных клинико-катамнестического наблюдения еще 57 больных (длительность катамнеза более 7 лет), позволило установить ряд недостаточно освещенных ранее положений; касающихся психопатологии этих состояний, особенностей их патогенеза и доминирующих типов РЛ у этих больных, а также прогностической оценки клинических разновидностей этих состояний в отношении особенностей клинических проявлений и социально-трудовой адаптации больных по миновании юношеского возраста.

При проведении настоящего исследования критериями диагностической оценки изученных больных в качестве основного нормативного документа применялась Международная Классификация Болезней десятого пересмотра (1994), в соответствии с которой, одновременное наличие у них характерологических и аффективных расстройств обозначалось путем сочетания в диагнозе двух шифров (F 60.Х + F 32.Х). Однако, выявленное нами при клиническом обследовании больных пубертатное искажение и нестабильность многих присущих им характерологических черт, создавали определенные трудности при установлении собственно типа РЛ у каждого из этих больных, представленного в МКБ-10.

В» этой связи в ряде случаев оправданным оказалось допустимое составителями МКБ-101 выделение для оценки типа РЛ у них некоторых смешанных типов РЛ. К ним относится тип истерошизоидов (Симеон Т.П. 1923), соответствующих по критериям DSM — IV нарциссическому расстройству личности (Kohut Н. 1971), а также т.н. типа мозаичных шизоидов (Bleuler Е. 1911; Юдин Т.И. 1926; Пекунова Л;Г. 1974); в структуре личности, у которых имеет место сочетание шизоидных черт с психастеническими,

1 См. сноску на стр. 42. возбудимыми и истерическими, и который также сопоставим с общепринятыми классификациями.

В итоге, при оценке конституционально-личностного типа в юношеском возрасте изученные больные распределились следующим образом: шизоидное РЛ - 56.6 %, в том числе сензитивные шизоиды (F 60.1) составили 17.7 %, стеничные шизоиды (F 60.1) - 14.6 %, нарциссическое РЛ (истерошизоиды, F 61.0) - 26.0 %, мозаичные шизоиды (F 61.0) - 8.3 %, эмоционально неустойчивое РЛ (F 60.3) - 11.5 %, истерическое РЛ (F 60.4) - 7.3 %, тревожное F 60.6 - 14.6 %.

Манифестация изученных депрессий, развивавшихся в юношеском возрасте в период пубертатной динамики РЛ, возникала в определенных психотравмирующих ситуациях и при этом сугубо индивидуальных субъективно тяжелых для этих пациентов обстоятельствах. Их длительность в большинстве случаев составляла 6-8 месяцев, а интенсивность депрессивных расстройств по 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) по С.Н. Мосолову (1995) у 60.4 % соответствовала депрессиям средней тяжести (от 17 до 27 баллов), у 31.3% - тяжелой (более 27 баллов), у 8.3 % — легкой (от 11 до 17 баллов).

Как показало проведенное исследование, в клинической картине изученных депрессий на передний план выступали сверхценные расстройства пессимистического содержания. К их особенностям при этих состояниях можно отнести преобладание абстрактного содержания идей, недостаточную разработку фабулы, почерпнутой чаще из литературных произведений, чем из реальных жизненных обстоятельств, наивность устремлений и выраженную их аффективную насыщенность. Тематика выявленных сверхценных симптомокомплексов оказалась различной. , Так, имели место как метафизические, дисморфофобические, так и ипохондрические построения, причем, нередко у больных отмечалось одновременное сосуществование всех этих видов сверхценных расстройств, с определенным доминированием одного из них. Достаточно широко в клинической картине изученных состояний, были представлены и нарушения поведения, обусловленные спецификой сверхценных построений у психопатических личностей в юношеском возрасте. К ним можно отнести оппозиционные и протестные конфликтные поступки, а также настойчивые, часто неадекватные, попытки организации «здорового образа жизни», соблюдения диет, выполнения различных упражнений и «оздоровительных» или «лечебных» процедур, стремление к регулярным повторным медицинским обследованиям.

На депрессивный генез изученных состояний в первую очередь указывал пессимистический характер доминирующих построений. Тимический компонент здесь был неразрывно связан с господствующими идеями и нередко приобретал черты «экнойи» (Ziehen Т. 1926), а моторный компонент депрессии, как правило, проявлялся в незначительной степени. Среди когнитивных нарушений у большинства изученных больных имели место лишь неглубокие, преходящие расстройства, такие как трудности сосредоточения при усвоении учебного материала, быстрая утомляемость. Соматовегетативные депрессивные симптомы проявлялись преимущественно в виде тахикардии, снижения аппетита, головных болей, потливости. Аффект, в целом, отличался нестабильностью, зачастую наблюдалась многократная смена его дисфорической, тревожной или апатической разновидности. Тесное переплетение сверхценных построений и депрессивного аффекта у изученных больных приводило к формированию пессимистического мировоззрения с тенденцией к обесцениванию человеческого существования в целом и своего в частности, которое придавало «рациональное» обоснование их суицидальным мыслям и поступкам, что позволяет отнести потенциальную суицидальная опасность изученных состояний к их облигатным характеристикам.

Антивитальные построения и размышления о правомочности самоубийства, достигающие уровня «пассивного согласия на смерть» (Вроно Е.М. 1984) и являющиеся начальной стадией суицидального поведения (по

Амбрумовой А.Г. 1978), были выявлены у всех больных. Свойственный юношескому возрасту максимализм, с отсутствием адекватного осознания ценности жизни и, соответственно, формальностью страха смерти обуславливал высокую частоту развития у них суицидального поведения. В нашем материале суицидальные попытки были описаны у 35 больных (36,4%), причем граница между демонстративным и истинным суицидальным поведением здесь оставалась крайне условной.

Помимо описанных выше проявлений сверхценных депрессий, которые могут быть отнесены к их облигатным характеристикам, были выявлены и другие, менее специфичные психопатологические расстройства, которые наблюдались у 65 (67.7 %) изученных больных и были представлены преимущественно обсессивно-фобическими (35 человек, 36.5 %) и соматоформными расстройствами (29 человек, 30.2 %). Многообразие вариантов сочетания и взаимного влияния всех этих симптомов подчеркивало клинический полиморфизм изученных состояний.

Детальный клинико-психопатологический анализ депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии в их статике и динамике позволил выявить существенные различия их структуры, определяющиеся, прежде всего, разными соотношениями в их картине компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего: идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих были условно выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, обозначенные как «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».

Классическая» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJ1 (37 человек, 38.5 %) характеризовалась наиболее равномерной выраженностью обозначенных компонентов сверхценного симптомокомплекса. Аффективно заряженные идеаторные пессимистические построения, чаще носящие по содержанию незрелый и наивный характер, тем не менее, были достаточно широко разработаны, а постулирующие их больные - относительно продуктивны в f реализации имеющихся убеждений. Преобладали метафизический и, с меньшей частотой, дисморфофобический виды содержания сверхценных расстройств. Тимический компонент депрессивной триады при таких состояниях был представлен, как правило, апатическим и дисфорическим аффектами. Идеаторный компонент был выражен незначительно и проявлялся лишь небольшим снижением концентрации внимания. Моторный компонент проявлялся, в основном, диспластичностью и утратой тонких моторных движений. Суточные колебания здесь^ как правило, носили характер «двойного ухудшения». При данном варианте изученных состояний больные высказывали нестойкие идеи малоценности, несостоятельности или физической непривлекательности, при этом зачастую сохраняя убежденность в собственном духовном или интеллектуальном превосходстве над «серой массой». Суицидальные попытки, совершаемые пациентами данной группы, чаще бывали детально и тщательно спланированы и подготовлены, в большинстве случаев мало зависели от психотравмирующей ситуации. При этом, они, несмотря на рациональный расчет действий и серьезность намерений больных, носили демонстративный характер. Другие психопатологические проявления здесь были представлены менее отчетливо и, преимущественно, в виде конверсионных расстройств.

Обсессивная» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI (30 человек, 31.3%) характеризовалась преобладанием в структуре сверхценных расстройств аффективного компонента. Здесь пессимистические построения, оставаясь основой мировоззрения, тем не менее приобретали неотвязный, повторяющийся, тягостный характер, достигая в отдельных случаях уровня депрессивных руминаций. При «обсессивной» разновидности изученных депрессии чаще всего встречались ипохондрический и дисморфофобический виды содержания сверхценных построений. Тимический компонент депрессивной триады при этих состояниях был представлен, в основном, тревожным или тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком и выраженными соматовегетативными проявлениями депрессии. Идеаторное торможение в данном случае было ограничено снижением концентрации внимания и затруднениями в переработке новой информации, а моторное определялось, преимущественно, вялостью и пассивностью. Как правило, у этих больных наибольшую актуальность приобретали идеи малоценности и самоуничижения, они были склонны считать себя неполноценными в физическом отношении, «неудачниками», «бездарными», «не оправдавшими надежды». Суицидальные попытки у пациентов этой группы чаще совершались на высоте аффекта с целью избавления от тягостных размышлений. Для этих состояний были также характерны такие невротические расстройства, как панические атаки, социофобии, контрастные фобии, навязчивые сомнения и воспоминания, а также соматоформные расстройства, в том числе в форме «органных неврозов».

Разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами «с доминированием влечений» при пубертатной динамике PJI (29 человек, 30.2 %). В клинической картине этих депрессий тенденция к доминированию компонента влечений проявлялась в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов больных на воплощении собственных идей. Характерным для этих больных было преобладание конкретной деятельности и чувство «аффективной удовлетворенности», получаемое от реализации подобной «одержимости», что по мнению Наджарова Р.А. (1972) и свидетельствует о доминировании влечений над сверхценностью. Содержание сверхценных построений у больных с данной разновидностью депрессивных состояний преимущественно составляли метафизические и дисморфофобические идеи. На первый план выходил дисфорический аффект по типу «unlust» с недовольством собой и/или окружающими, элементами «тревоги ожидания», чувства «внутреннего напряжения» в моменты бездействия. Идеаторный компонент депрессии проявлялся здесь трудностями сосредоточения, повышенной отвлекаемостью. Моторное торможение у таких пациентов проявлялось периодами вялости, адинамии. Суточные колебания настроения чаще были представлены нарастанием в вечерние часы раздражительности с подвижностью и стремлением к деятельности, а в некоторых случаях, - со взбудораженностью и тревогой. Идеи малоценности, собственной несостоятельности, характерные для этих больных, не подвергались детальному анализу, а воспринимались, скорее, как данность. Здесь наиболее отчетливо по сравнению с двумя другими группами были представлены идеи вины с направлением их вектора на близких родственников и социальное окружение. Пессимистическое мировоззрение у этих больных отличалось примитивностью, нестойким и импульсивным характером логических построений и нередко сочеталось со склонностью к формированию аддиктивного поведения. Характер влечений при данном варианте приобретали и суицидальные тенденции, которые в психотравмирующих обстоятельствах развивались преимущественно импульсивно, чаще на фоне алкогольного или наркотического опьянения. Среди других психопатологических феноменов в этой группе больных наиболее часто встречались гебоидные проявления и контрастные навязчивости.

В рамках настоящего исследования были установлены отчетливые корреляции между конституционально - личностным типом PJI у изученных больных и имевшимися у них клинико - психопатологическими разновидностями сверхценных депрессий, что позволяет сделать вывод о значительной роли характерологической аномалии в патогенезе этих состояний. Так, при анализе полученных данных и их математической обработке было установлено, что у больных из круга стеничных шизоидов (F

60.1) достоверно чаще, по сравнению с двумя другими, развивалась 2 классическая» разновидность изученных депрессий (11 человек, % = 5.95, р < 0.05); у сензитивных шизоидов (F 60.1) чаще развивалась их «обсессивная» разновидность; у больных с истерическим PJI (F 60.4) — «с доминированием влечений»; у больных с тревожным PJI (F 60.6) достоверно более часто развивалась «обсессивная» разновидность сверхценных депрессий (12 о человек, % = 19.8, р < 0.05); у больных с эмоционально-неустойчивым типом PJI (60.3) - «с доминированием влечений» (9 человек, % = 13.5, р < 0.05); у истерошизоидов (нарциссическое PJI) (F 61.0) - «классическая» разновидность s fy изученных депрессий (15 человек, % = 5.4, р < 0.05); а у мозаичных шизоидов (F 61.0) - «с доминированием влечений» (7 человек, % = 13.8, р < 0.05).

Именно ведущая роль выраженных личностных особенностей в процессе предпочтительного формирования тех или иных феноменов, характерных для проявлений динамики PJI в наших случаях подтверждает справедливость отнесения изученных нами депрессий со сверхценными расстройствами к фазовым состояниям при пубертатной декомпенсации психопатии. Правомерность этой диагностической оценки изученных больных подтверждают и анамнестические данные, полученные при их клинико-психопатологическом обследовании.

Так, уже с детского возраста у этих больных обращали на себя внимания утрированные конституциональные черты. При анализе особенностей раннего онтогенеза только у 48 % больных отклонений от нормы не обнаруживалось, в 36.4 % был выявлен искаженный онтогенез, в 10.4 % случаев - ускоренный, и в 5.2 % - задержанный. У большинства изученных больных (83.3 %) в детском возрасте обращало на себя внимание наличие трудностей или неустойчивость адаптации в коллективе, которые, как правило, сохранялись на протяжении всего обучения в школе. Разнообразные патологические эпизоды в этот период возникали практически у всех изученных больных, причем, преимущественно, в условиях неблагоприятного внешнего воздействия, но отличались они непродолжительностью и относительной легкостью клинических проявлений. В подростковом возрасте становились более отчетливыми аффективные расстройства с доминированием сниженного настроения, патологические эпизоды отмечались у 35 (36.5 %) больных, в том числе: соматовегетативная лабильность, истероформные реакции, аффективные расстройства, невротические проявления.

Необходимо отметить, что в результате проведенного исследования было выявлено, что личностную структуру изученных больных, независимо от преобладающего типа психопатического . склада, объединяли такие общие специфические для них свойства, как повышенная рефлективность, склонность к односторонне направленному мышлению и деятельности, чрезмерно высоким стандартам, повышенный интерес к своей внешности и сензитивная реакция на ее оценку. У всех больных отмечалась выраженная эмоциональная лабильность с особой уязвимостью к разочарованиям и неудачам, а во взаимоотношениях с окружающими, в первую очередь с родителями — критицизм, оппозиционная готовность.

Наступление юношеского периода (15 - 16 лет) сопровождалось у изученных больных характерным для этого этапа изменением направленности интересов, усилением рефлексии, сензитивности, повышенным вниманием к собственной внешности, физиологическим функциям. На этом фоне у них появлялась утрированная склонность к однонаправленной деятельности. У изученных больных такие эмоционально значимые увлечения постепенно выходили на первый план среди ценностных категорий, что приводило к формированию специфического жизненного уклада, оказывало влияние на круг знакомств и нередко сопровождалось падением внимания к образовательному процессу и снижением школьной успеваемости. Аффективные нарушения, охватывая у них весь юношеский период, постепенно приобретали черты клинически очерченного состояния, сходного с «эндореактивной дистимией» Н. Weitbrecht (1967), «депрессиями фона» К. Shneider (1959), «характерологической дистимией» (H.S. Akiskal, 1983, Е.В. Колюцкая, 1991). Все описанное, сопровождающееся постепенным развитием учебной дезадаптации, и позволяло в целом расценивать данные состояния у изученных больных как пубертатную декомпенсацию психопатии, особо четко формирующуюся к возрасту 16-17 лет.

Таким образом, полученные данные позволили заключить, что специфические особенности изученных депрессий при наличии определенной патологической конституционально - личностной структуры больных, были обусловлены патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора, который находил свое отражение как в возникновении этих состояний лишь в юношеском возрасте, так и в оформлении их клинической картины.

В настоящем исследовании для определения критериев прогностической оценки характера постпубертатной динамики психопатии у больных, перенесших в юности депрессии со сверхценными расстройствами в рамках PJI, был проведен анализ имеющегося у нас катамнестического материала. При катамнестическом обследовании было установлено, что учебная дезадаптация у изученных больных в период декомпенсации психопатии в юношеском возрасте '' чаще носит временный характер, достигая своего максимума в период выраженных клинических проявлений депрессий со сверхценными расстройствами. В целом, период пубертатной декомпенсации психопатии оставался наиболее сложным этапом для этих больных на протяжении всего катамнестического периода не только в отношении клинических, но и социально трудовых нарушений. В то же время, полученные данные о сравнительно высокой частоте (21.1 % случаев) сниженной трудоспособности у изученных больных на момент катамнеза подтверждают имеющиеся в литературе данные о неустойчивости социальной адаптации и, соответственно, снижении «качества жизни» у психопатических личностей и в постпубертатном периоде (Дмитриева Т.Б. 1998; Шостакович Б.В. 2006; Смулевич А.Б. 2009; Chen et al 2006).

Проведенное клинико — катамнестическое изучение показало, что по окончании юношеского периода у изученных больных утрированные и патологические пубертатные проявления и аффективные расстройства в значительной степени редуцировались и постепенно более отчетливо оформлялись специфические для того или иного типа PJI патохарактерологические личностные проявления. На фоне редукции депрессивного аффекта доминирующие сверхценные построения постепенно изменяли тематику, утрачивая оттенок пессимизма, однако склонность к их формированию, одностороннему направлению мышления и деятельности нередко сохранялась на протяжении всей жизни.

В целом, данные катамнеза свидетельствуют о том, что к 23-25 годам у изученных больных, с одной стороны, завершалось окончательное формирование психопатической структуры личности, а с другой -вырабатывались компенсаторные механизмы, как за счет влияния социально благоприятных условий (Сизиков М.В. 1999), так и с помощью выработки tr вторичных» характерологических черт, которые способствовали поиску путей приспособления к внешней среде (Халецкий A.M. 1934; Шубина Н.К.

1963; Фелинская Н.И., 1974). В то же время, и по миновании юношеского возраста у всех изученных больных сохранялась сниженная резистентность к воздействию разнообразных неблагоприятных внешних факторов, на фоне которых нередко возникали стертые аффективные расстройства, чаще с превалированием проявлений астенического характера. Как показало катамнестическое изучение, клинически очерченные депрессивные состояния в зрелом возрасте возникали в условиях психотравмирующей ситуации и лишь у 18 (31.5 %) из 57 (100 %) обследованных больных. Суицидальные попытки, одна из которых завершилась самоубийством, за катамнестический период

191 были выявлены у 7 (12.3 %) больных. Таким образом, у больных, перенесших в юности депрессию со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, и в зрелом возрасте сохранялась опасность в отношении развития у них суицидальных действий.

Как показало проведенное изучение, у больных, перенесших в юности «классическую» разновидность изученных депрессий, был выявлен наиболее благоприятный профиль социальной адаптации. Так, 90.9 % (20 человек) демонстрировали удовлетворительный уровень трудовой адаптации. Склонность к сверхценной деятельности у них в дальнейшем, как правило, приобретая меньшую эмоциональную насыщенность, тем не менее во многом отражалась на выборе специальности. Отдельные эпизоды декомпенсации характерологической патологии, возникавшие в условиях психотравмирующей ситуации, здесь, как правило, носили субклинический уровень и ограничивались психопатическими реакциями «в пределах ресурсов личности» и сопутствующими кратковременными «бурными аффективными разрядами» (Б.В. Шостакович, 1997). В целом, описанный у этих больных стереотип динамики РЛ чаще формировался здесь по механизму «отщепления» (по Смулевичу А.Б. 2004).

В то же время, катамнестическое изучение больных, перенесших в юности «обсессивную» разновидность изученных депрессий, показало, что у большинства из них даже при достаточной стабилизации характерологической аномалии дезадаптирующими факторами являлось сохранение, а нередко и более четко очерченное проявление обсессивно-фобических компонентов их личностной структуры. Компенсации состояния в .зрелом возрасте эти больные достигали, как правило, за счет формирования специфического охранительного жизненного стереотипа, носящего чаще ригидный характер. Пессимистические размышления у них хотя и утрачивали сверхценный характер, но легко актуализировались в условиях возникновения психотравмирующей ситуации и воспринимались крайне болезненно. Таким образом, у этих больных, как правило, обнаруживается динамика PJI по механизму «амальгамирования» (по Смулевичу А.Б., 2004).

По данным катамнеза, наименее устойчивой оказалась клиническая и социально-трудовая компенсация состояния в постпубертатном периоде у больных, перенесших в юности разновидность изученных депрессии «с доминированием влечений». Тенденция к одностороннему увлечению, «одержимости» определенным предметом, утратив связь с пубертатной тематикой, сохранялась у данных больных по миновании юношеского периода и оказывала существенное влияние на выбор ими профессии, а также способствовала сохранению увлечений т.н. экстремальными видами спорта или приводила к формированию у части этих больных стойких патологических аддикций, развитие которых значительно ухудшало качество их жизни. Выявленный у данных больных стереотип взаимодействия патохарактерологических расстройств и «позитивных» психопатологических симптомокомплексов по своему механизму приближался к «амальгамированию» (по Смулевичу А.Б. 2004), как и у больных, перенесших в юности «обсессивную» разновидность изученных состояний.

Таким образом, было установлено, что выделенные типологические разновидности депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI можно рассматривать как надежные критерии для определения прогноза возможности и качества компенсации психопатии у этих больных в зрелом возрасте. Причем, именно такая личностная черта, характерная для изученных нами больных и в юношеском, и в зрелом

193 возрасте, как склонность к односторонне направленной деятельности, изменив вектор своего приложения по миновании пубертатного периода, чаще играет здесь роль компенсирующего фактора, способствуя социализации этих больных.

Дополнительное применение в настоящей работе, наряду с клинико-психопатологическим подходом экспериментально-психологических и психодиагностических методик позволило выявить патопсихологические особенности данного контингента больных и подтвердить отличия степени выраженности у них основных патопсихологических параметров от соответствующих нормативных величин, а также проследить варианты динамики этих показателей после выхода этих больных из депрессивного состояния. Кроме того, использование этих методик способствовало выявлению важного для понимания генеза этих состояний определенного «набора» специфических черт, входящих в состав патопсихологического синдрома у больных сверхценными депрессиями при динамике РЛ. Прежде всего, это касается особенностей их познавательного стиля - таких, как высокий уровень обобщения, выраженная склонность к актуализации латентных, нестандартных свойств и отношений предметов, речевых связей и перцептивных образов, тенденция к рассмотрению предметов и явлений в необычных аспектах, выраженная склонность к высвобождению их из социального контекста. При этом имеющиеся у них снижение уровня социальной регуляции и критичности создавало наиболее благоприятные условия для возникновения у них умозрительных построений и концепций, в том числе сверхценных, чему также во многом способствовал и присущий им высокий уровень мотивации в сферах умственной деятельности, связанных с их увлечениями. В свою очередь, такие установленные у этих больных мировоззренческие особенности как отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни, повышенное влечение к смерти, тенденция к минимализации социальной направленности деятельности и перфекционизм, являлись предрасполагающими факторами для возникновения депрессивных состояний и значительном риске развития суицидальных тенденций.

Полученные в результате настоящего исследования данные о психопатологической специфике депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJI послужили основанием для рассмотрения вопроса об их терапии в контексте существующих проектов Протокола «Депрессии» и «Расстройства личности» (Национальный стандарт РФ, «Стандартинформ» 2008), но с учетом психобиологических особенностей юношеского возраста и предложенной типологической дифференциации. Так, на этапе купирующей терапии в связи с затяжным характером изученных состояний, высокой суицидальной опасностью и низкой комплаентностью этих больных предпочтительным было стационарное лечения, при котором ведущее место отводилось психофармакотерапии. При разработке терапевтической программы наиболее оправданным оказалось назначение антидепрессантов из групп СИОЗС и СИОЗСиН, как обладающих у больных юношеского возраста наиболее благоприятным профилем эффективности и переносимости, но преимущественно тех из них, которые обладают сбалансированным действием (пароксетина, сертралина, флувоксамина, миланципрана). Ввиду наличия у больных в клинической картине сверхценных расстройств обязательным являлось включение в схему терапии низких доз нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуоперазин, флюпентиксол, кветиапин). Причем если у больных с «классической» разновидностью изученных состояний именно повышение дозировок этих препаратов способствовало скорейшей дезактуализации доминирующих построений, то у больных с «обсессивной» разновидностью этот эффект достигался чаще за счет введения в основную схему терапии транквилизаторов, а в группе «с доминированием влечений» -так называемых «корректоров поведения» (перициазина, алимемазина, тиоридазина). Для предотвращения инверсии фазы и коррекции эмоциональной лабильности, которая чаще наблюдалась в группе у больных с «классической» разновидностью, оказалось эффективным дополнительное назначение стабилизаторов настроения (карбамазепина, ламотриджина, вальпроата натрия). Назначение транквилизаторов находило свое применение лишь для купирования тревожной и фобической симптоматики, с условием полного исключения их в группе с разновидностью «с доминированием влечений» в связи со склонностью этих больных к формированию зависимости от психоактивных веществ. При наличии астенических проявлений с повышенной утомляемостью, интеллектуальной истощаемостью, которые чаще встречались у больных с «обсессивной» разновидностью, эффективным являлось дополнительное назначение ноотропных препаратов (церебролизина, ноотропила, аминоянтарной кислоты). В ряде случаев, в частности при депрессиях тяжелой степени оказалось эффективным сочетанное применение традиционных антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин) преимущественно седативного действия и церебролизина путем внутривенного их вливания. При такой комбинации, с одной стороны, отмечалась более быстрая редукция депрессивной симптоматики, в том числе суицидальной активности, а также меньшая частота побочных эффектов, что, по-видимому, связано с дополнительным активирующим психотропным влиянием церебролизина и его одновременно нейропротекторным свойством, уменьшающим нежелательные действия антидепрессанта.

По мере стабилизации психического состояния, у изученных больных возрастала их потребность в психотерапевтических мероприятиях, особенно семейных и групповых, которые на этапе последующей реабилитации больных занимали ведущее место наряду с длительным сохранением поддерживающей психофармакотерапии.

Общей психотерапевтической стратегией наиболее эффективной для данной категории больных оказалась последовательная модификация дезадаптивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих установок, в рамках которой применялись методы симптомо-, личностно-, социоцентрированной направленности, сочетание которых различалось в зависимости от клинической разновидности депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии у конкретного больного. Так, было установлено, что для больных с «классической» разновидностью изученных депрессий наиболее эффективными являются техники когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью - методы арт-терапии, релаксационные тренинги, трениги ассертивности, а для больных «с доминированием влечений» чаще были показаны бихевиоральные методы психотерапии. Тренинг социальных навыков являлся обязательным звеном психотерапевтического лечения всех изученных больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бебуришвили, Анастасия Андреевна

1. Акопов А. Ю. Безумие здоровых в больном обществе. // Невский врачебный вестник. 2000. - № 5. - С. 28 - 34.

2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. // М.: Медицина. 1993. - 399 с.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. // Руководство для врачей. М.: Медицина. - 2000. - 496 с.

4. Алексанянц Р. А. Простая форма шизофрении. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. - 1956 - 42 с.

5. Амбрумова А.Г. Вроно Е.М. О некоторых особенностях суицидального поведения детей и подростков. //Журн. невропатол. и психиатр. 1983. - т.83, в. 10. - С. 1544-1547.

6. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Социально психологические факторы в формировании суицидального поведения // Метод, рекоменд. - М.-1991.-17с.

7. Аменицкий Д.А. Навязчивые, сверхценные и бредовые образования и их судебно-психиатрическое значение. //Дисс. . докт. мед. наук. М. - 1942.

8. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение Ш //Журн.невропатол. и психитр. 1978. - Т.78, в.9. - с. 1342-1347.

9. Батеева Л.А. Клиника и судебно-психиатрическая оценка динамических сдвигов психопатии в юношеском возрасте. // Дисс. . канд. мед. наук. — М. — 1987. 185с.

10. Беззубова Е.Б. Клинические особенности этапов формирования деперсонализации в подростково-юношеском возрасте. //Журн. Невропатол. и психиатр. 1985.-т.85. - в. 11.-С. 1680-1684.

11. Беленькая Н.Я. Некоторые данные о дисморфофобических расстройствах при шизофрении // В сб.: П объединенная конф. института Психиатрии АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей и врачей -психиатров Новгородской области. — Валдай. — 1972. — С.2 — 4.

12. Бехтерев В.М. О причинах самоубийства и о возможной борьбе с ним. // Труды Первого русского съезда невропатологов и психиатров. — М. — 1914. — С.84-117.

13. Бильжо А.Г. Благоприятные исходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиентной шизофрении // Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. — М. 1987. — 24 с.

14. Борисова Д.Ю. Социальная адаптация подростков с шизоидным расстройством личности. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М. — 2007.

15. Борисова О.А. Клинические особенности доманифестных состояний у больных аффективным психозом. //Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 1989.-24 с.

16. Брезовский М.В. О влиянии возраста заболевания на исход первичных дефект-психозов. // Дисс. докт. мед. наук. Юрьев. - 1909. - 219 с.

17. Бруханский Н.П. Учебник судебной психиатрии. // М. — 1928. — 439 с.

18. Вагина Г.С. Синдром дисморфофобии в клинике шизофрении // Журн. невропат, и психиатр. 1966. - Т.66. - Вып.8. - С. 1228 - 1233.

19. Введенский И.Н. Психопатии // Выступление в прениях по докладу о психопатиях в кн. 50 лет психиатрической клинике им. Корсакова юбил. сб. -М.-1940.-С. 106-107.

20. Вертоградова О.П., Волошин В.М., Суворов А.К. О возрастных различиях депрессивного аффекта. //Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболеваний: Тез. Докл. 24-26 марта 1982 г. /Под ред. В.В. Ковалева. Свердловск. - 1982. - С. 8-10.

21. Виничук И.В. Психология аномального поведения. // Учебное пособие. — Владивосток: ТИДОТ ДВГУ. 2004. - 198 с.

22. Владимирова Т.В. Юношеские депрессии (диагностика, типология и вопросы прогноза). // Дисс. . канд. мед. наук. М. - 1987. - 284с.

23. Бовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. //Л.: Медицина. 1982. - с. 191.

24. Волель Б.А., Яныыина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. // Журн. невропат, и психиатр. 2005. - № 8 - С. 18 -23.I

25. Вроно Е.М. Особенности суицидального поведения у детей и подростков с различными типами депрессий. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1984. - 17 с.

26. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков // М.: "Медицина" -1971.- 128 с.

27. Выготский JI.C. Педология подростка (1931). // Собрание сочинений. Т. 4. М.: Педагогика. - 1984. - 432 с.

28. Выготский JI.C. Структура интересов в переходном возрасте и интересы рабочего подростка. // В кн. Вопросы педологии рабочего подростка. — М. — 1929.

29. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. 1933. //В книге «Избранные труды» М.: Медицина, 1964 — 116 с.

30. Ганнушкин П.Б. Психастенический характер. К учению о патологических характерах. //Журнал' «Современная психиатрия». декабрь 1907.-с. 433-441.

31. Гаранян Н.Г, Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю Перфекционизм, депрессия и тревога. // Московский Психотерапевтический* Журнал, 2001. № 4.-С. 18-49.

32. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и психические расстройства (обзор зарубежных имперических исследований).// Терапия психических расстройств. 2006. - № 1. - С.31-40.

33. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: Триада-Х, 1999.-266 с.

34. Горюнов А.В. Клинико-психопатологические особенности первых депрессивных эпизодов у подростков.// Автореф.дисс. . канд.мед.наук. — М. — 2002. 23 с.

35. Гурьева В.А., Гиндикин В .Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. — М.: Медицина, 1980. 272 с.

36. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. Томск, 1994. - 310 с.

37. Данилова С.В. Судебно психиатрическое значение паранойяльных состояний при расстройствах личности. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М.- 2005. -24 с.

38. Дмитриева Т.Б. Патобиологические аспекты динамики психопатий. -М.: ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 1998 160 с.

39. Дробышев Л.Н. О синдроме дисморфофобии в психиатрической клинике // В кн.: Вопросы клиники, патогенеза, лечения шизофрении и эпилепсии (материалы научн. конф. Моск. научн. иссл. Института психиатрии) — М. — 1966. - Т.48. - С.18 - 21.

40. Дубницкая Э.Б. Малопрогредиентная шизофрения с преобладанием истерических расстройств. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. — 1979. — 24 с.

41. Дубницкий Л.Б. Клиническая типология состояний "метафизической интоксикации" в юношеском возрасте. // Журн. невропатол. и психиатр.-1977. Т.77. - Вып. I - С.432 - 439.

42. Дубницкий Л.Б. О сверхценных идеях. //Медиц. рефер. журн. 1975. -№9. - с. 1-10.

43. Дубницкий Л.Б. Пубертатная декомпенсация в клинике шизоидной психопатии.// Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова . -1976. в. 5. - с.723 - 728.

44. Жалюнене Е.В. Ипохондрический синдром в дебюте юношеской шизофрении. // Дис. .канд.мед.наук. М. - 1990. -250 с.

45. Ильин Е. П. Мотивация и мотивы.// СПб.: Питер. 2000. - 512 с.

46. Казьмина О.Ю. Место группового психокоррекционного метода в комплексной психофармако-и психотерапии юношеских депрессивныхрасстройств. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2000.- №2.- С. 1215-1230.

47. Каннабих Ю. В. История психиатрии.// М. — 1929. — 520 с.

48. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение . //М. -1914.-418 с.

49. Кербиков О.В. Избранные труды. // М.: Медицина. 1971. - 312 с.

50. Кербиков О.В. К учению о динамике психопатии.// Проблемы судебной психиатрии/ сб. X / «Пограничные состояния» под редакцией Г.В. Морозова. — М.-1961.-с. 5-33.

51. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). //М.: Медицина. 1979. - 607 с.

52. Ковалев В.В. Сверхценные образования и их роль в психопатологии детского возраста. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1974. -№10. С.1519 - 1525.

53. Кожевников А .Я. Неврозы. // В кн.: Курс нервных болезней под ред. В.К. Рота, издание четвертое, исправленное и дополненное. М. - 1904. - С. 295365.

54. Колюцкая Е.В. Дистимические депрессии.//Дисс. . канд.мед.наук. М. - 1993.

55. Кон И.С. Психология ранней юности.// М.: Психологическая наука -школе. 1989.-256 с.

56. Копейко Г.И., Олейчик И.В. Вклад пубертатных психобиологических процессов в формирование и клинические проявления юношеских депрессий.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007. - Т. 107., в. 3-е. 4- 17.

57. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте // М.: "Медицина". 1984. - 224 с.

58. Коркина М.В. О прогностическом значении синдрома дисморфофобии // В кн.: Проблемы шизофрении, неврозов, реактивных состояний и организации психиатрической помощи. М. - 1961. - С.27 - 31.

59. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Особенности синдрома нервной анорексии при пограничных психических заболеваниях // Журн. невропатол. и психиатр. 1974. - Т.74. -Вып.11. - С. 1703 - 1710.

60. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1991. - № 1. - С. 8-15.

61. Кравченко Н.Е. Современные представления о депрессивных расстройствах настроения в подростковом возрасте и некоторых проблемах их терапии (аналитический обзор). // Журнал Терапия психических расстройств. 2007.- №3.

62. Краснушкин Е.К. К вопросу о так называемых мягких формах шизофрении (проблема клиники, течения и этиопатогенеза шизофрении), (1936). //В кн.: «Е.К. Краснушкин. Избранные труды. М. - I960.- С. 348-375.

63. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общения, общение, познание. М. - 1991. - 254 с.

64. Крылова Е.С. Юношеские депрессии с симптомокомплексом "метафизической интоксикации".//Дисс. .канд.мед.наук. М. — 2004. — 24 с.

65. Курашов А.С. Психопатоподобные состояния при основных психических заболеваниях подросткового возраста. // Автореф. . докт.дисс. -М.-2001.-32 с.

66. Лапидес М.И. Клинико-психопатологические особенности депрессивных состояний у детей и подростков. //Вопросы детской психиатрии /Под ред. Т.Е. Сухаревой. М. - 1940. - с. 39-77.

67. Лебединская К.С. Роль биологической пубертатной фазы в развитии и формировании клинических проявлений шизофрении. В кн.: Лекции по психиатрии детского возраста/ Под редакцией Сухаревой Г.Е. - М.:Медицина, 1974 -С.221- 229.

68. Левитин Л.В. Особенности синдрома дисморфофобии при неврозах // В сб.: Неврозы и соматические расстройства. Л. - 1966. - С.195 - 197.

69. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). //М.: «Смысл». 1992.-16 с.72. 'Личко А.Е. Подростковая психиатрия : руководство для врачей // 2-е изд., доп. и перераб. Л.: "Медицина". - 1985. - 416 с.

70. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Изд. 2-е, доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1983. - 256 с.

71. Мазаева Н.А. Об одной из разновидностей шизоидной психопатии. //Журнал невропатологии и психиатрии. 1974. - вып. 5. - С. 732-738.

72. Мазаева Н.А., Кравченко Н.Е. К проблеме амбулаторной терапии непсихотических депрессивных расстройств у подростков.// Журнал Психическое здоровье. 2006. - № 4 - С. 26-29.

73. Максимова М.Ю. Особенности личности больных депрессиями юношеского возраста и ее динамика на преморбидном этапе. //Дисс. канд.мед.наук. М. -2002. - 288 с.

74. Меграбян А. А. Деперсонализация. //Ереван.: Армянское Государственное издательство 1962. - 355 с.

75. МКБ 10.: Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. // Спб.: Овреланд, 1994 -300 с.

76. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии.: Пер. с англ. Женева: ВОЗ, 1994. - 208 с.

77. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10.// М.: Смысл. -2008. 416 с.

78. Морозов ВМ. Избранные труды. М.: Media Medica 2007. - 285 с.

79. Морозов П.В. Юношеская шизофрения с дисморфофобическими расстройствами (клинико-катамнестическое исследование // Дисс. .канд. мед. наук М. - 1977. - 175 с.

80. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.: Медицинское информационное агентство. 1995. - 567 с.

81. Мосолов С.Н. Современные антидепрессанты: механизмы действия и клиничсекое применение. // Фарматека. 2003. - № 4. - С.27-34.

82. Наджаров Р.А. Формы течения шизофрении // В кн.: Шизофрения, мультидисциплинарные исследования. М."Медицина". - 1972. - С.31 — 76.

83. Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., Вроно М.Ш. Некоторые вопросы психиатрической нозологии, психопатологии и клиники в возрастном аспекте. // Материалы 5-го Всесоюзного . 1975. - Т.75. - Вып.9. - С.1374 - 1379.

84. Наталевич Э. С. Клинические проявления патологических форм пубертата и их дифференциация // Актуальные вопросы социальной психиатрии. Валдай. - 1979. - С. 71-79.

85. Новлянская К.А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте (синдром дисморфофобии) // Журн. невропат, и психиатр.- 1960. Т.60. - Вып.7. - С.891-895.

86. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923. - С. 274 - 283.

87. Осипов В.П. Руководство по психиатрии. //М. Л.: Госиздат, 1931. -596 с.

88. Павлов И.П. О самоубийствах. //СпбФ. Аран.Ф. 259. Оп.1. Д.79. /Рукопись/Л. 1925. - С. 1-12.

89. Пантелеева Г.П. Аффективные заболевания. //Руководство по психиатрии /Под. ред. А.С. Тиганова. М. - 1999. - Т.1. - С. 555-636.

90. Пантелеева Г.П. О вялотекущей шизофрении с клиническими изменениями психастенического типа. //Журн. Невропатол. и психиатр. — 1965.- т. 65., в.2. С. 1690-1698.

91. Пантелеева Г.П. О гебоидофрении (клинико-катамнестическое исследование).//Дисс. .докт.мед.наук.-М.- 1973.-331 с.

92. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. //М.: Медицина. 1986. - 192 с.

93. Пекунова Л.Г. Особенности домнифестных состояний больных юношеской злокачаственной и малопрогредиентной шизофренией.// Дисс. .канд.мед.наук. М.' - 1974. - 233 с.

94. Печерникова Т.П. Паранойяльные состояния в динамике психопатий.//Журн. невропатологии и психиатрии. 1979. — вып. ll. — c. 1578- 1582.

95. Пожарицкая Д.А. Психастеноподобный синдром в дебюте юношеской шизофрении (Особенности психопатологии- и прогноз). //Дис. . .канд. мед. наук. М. - 1993. - 287 с.

96. Портнов А. А., Федотов Д: Д. Неврозы, реактивные психозы и психопатии. // М. 1957. - 125 с. .

97. Протокол ведения больных «Депрессии» (проект). // Национальный Стандарт Российской Федерации. М.: Стандартинформ. - 2008. - 196 с.

98. Протокол ведения больных «Расстройства Личности» (проект). // Национальный Стандарт Российской Федерации. М.: Стандартинформ. -2008.

99. Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков. // Пер. с сербск. М.: Медицина, 2000. - 168 с.

100. Пятницкий Н. Ю. Номиналистические аспекты клинической психопатологии: бред и мономании. // Независимый психиатрический журнал.- 2008.- №3.- С. 11-17.

101. Распономарева О.В. Патоморфоз истерического расстройства личности (судебно-психиатрический аспект). // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. -2002.

102. Руководство по психиатрии. / Под редакцией А.С. Тиганова. М.: Медицина. - 1999. - 2 Т. - 783 с.

103. Руководство по психотерапии. // Под ред. Рожнова В.Е. — Ташкент.:Медицинаю 1985 - 304 с.

104. Рыбаков Ф. Е. Душевные болезни.//М. 1917. - 490 с.

105. Северный А.А. Профилактика учебной дезадаптации у студентов, связанной с депрессивными расстройствами пограничного уровня. //Методические рекомендации. М. - 1987. - 22 с.

106. Семке В. Я. Истерические состояния. // М.: Медицина. 1988. - 221с.

107. Сизиков М.В. Клиническая и социальная. динамика патохарактерологических формирований личности и- психопатий в подростково-юношеском возрасте (клинико-эпидемиологическое исследование). // Дис. канд. мед. наук. — М. 1999.

108. Симеон Т.П1 Неврозы у детей, их предупреждение и лечение // М.: "Медгиз" 1958. - 216 с.

109. Симеон Т.П: О шизоидных истериках. //В книге: «1-й Всероссийский съезд по психоневрологии». Москва. - 1923. - С. 9-15.

110. Случевский И.Ф. Психиатрия. // М.: Медгиз. 1957. - 412 с.

111. Смагин С. Ф. Аддикция, аддиктивное поведение.// СПб.: МИПУ. 2000. -189 с:

112. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987. - 240 с.

113. Смулевич А.Б. Нажитые, соматогенно обусловленные, ипохондрические психопатии (к систематике расстройств личности). // Психиатрия и психфармакотерапия. 2006. - том 8, №1. - с. 5 - 8.

114. Смулевич А.Б. Психопатология личности. // М.: Медпресс — информ. — 2009. 202 с.

115. Смулевич А.Б. Расстройства личности. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 192 с.

116. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В. Аффективные фазы в динамике расстройств личности (на модели пограничного расстройства личности) // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. -№ 8. - С. 18-23.

117. Смулевич А.Б., Шостакович Б.В. Старые и новые проблемы расстройств личности. // Журн. неврологии и психиатрии. 2001. —№ 4. — С. 4-9.

118. Собчик JI.H. Диагностика индивидуально-типологических свойств и межличностных отношений. //Спб;: Речь 2003. - 96 с.

119. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. // М.: Издательство МГУ. 1989. - 216 с.

120. Степанова JI.H. Бредообразование при психопатиях. // В кн.: Практика судебно-психиатрической экспертизы. М. - 1970. - С. 80- 87.

121. Суханов С.А. О меланхолии, (лекции, читанные при лечебнице для душевно больных воинов в Москве). // Спб: Практ. Медицина. 1906 — 37 с.

122. Суханов С.А. О психастении // Практический врач. 1908. - № 33. — С.559 - 560.

123. Сухарева Г.Е. К проблеме структуры и динамики детских конституциональных психопатий (шизоидные формы). // Журн., Невропатология и психиатрия: 1930—№ 6, с.64 - 74.

124. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. //М:: Медгиз. 1955.- Т. 1. - 456 с. - Т.2. - М.: Медгиз, 1959. - 400 с.

125. Сухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте. //В книге: «Вопросы педологии и детской психоневрологии». Москва. - 1925. т. 2. - С. 157-185.

126. Фелинская Н.И. Динамика психопатий и судебно-психиатрическое значение ее отдельных форм. В кн.: Проблемы общей и судебной психиатрии, сб. 14. - М. - 1963. - С.18- 33.

127. Фелинская Н.И. О соотношении понятия психогений и психопатий. // Сб. Диагностические проблемы психиатрии. М., 1973. - С. 88 - 95.

128. Фильц А.О. Проблема небердовошипохондрии. // Автореф.дисс. . докт. мед. наук.-М 1993.

129. Фрейеров О.Е. О клинических вариантах динамики психопатий. // В кн.: Проблемы судебной психиатрии; М. - 1961. - С. 187 - 200.

130. Халецкий А.М: Психопатии. // Судебная психиатрия. М.: Медгиз 1950, с.272-296 .

131. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. // М.: Фолиум. 2005. -200с.

132. Цуцульковская М.Я. К вопросу о вялотекущей шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте // В кн.: Проблемы шизофрении. Тбилиси. - 1967. -С. 107 -112.

133. Цуцульковская М.Я. Особенности клиники непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте // Дисс. . докт. мед. наук.- М. 1968. - 703 с.

134. Цуцульковская М.Я. Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа // В кн.: Руководство по психиатрии под ред А.С.Тиганова. М. - 1999. - T.l. - С.446 -458.

135. Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик И.В1, Владимирова Т.В. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании» клинической картины депрессий и особенности терапии // Журн. Психиатрия. 2003. - №5. - С.21 - 28.

136. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста. //В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. — М. 1986. — С. 13-28.

137. Шахматова-Павлова И.В. Конституционально-наследственные факторы и формы течения шизофрении. //Автореф.дисс. . докт.мед.наук.— М— 1970 — 28 с. .

138. Шендерова В.Л. Клинико-генеалогическое исследование малопрогредиентной и злокачественной юношеской шизофрении. //Журн.невропатол. и психиатр. — 1974. №1. - С. 76-84.

139. Шир Е. Суицидальное поведение у подростков. //Журн. невропатол. и психиатр. 1984. - в. 10. - С. 1556-1566.

140. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006 — 172 с.

141. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии). // В уч.: Судебная психиатрия М.: Зерцало. - 1997.

142. Шостакович Б.В. Расстройства личности. // М. — 2006. 371 с.

143. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий. // Дисс . докт. мед. наук. М. - 1971.

144. Шубина Н.К. Клинические особенности компенсаций и декомпенсаций при психопатии тормозимого типа. // Автореф. дисс.канд.мед.наук. — М. — 1966.

145. Этингоф A.M. Юношеские дисморфофобические депрессии.// Дисс. .канд.мед.наук. 2004. - 253 с.

146. Юдин Т. И. Психопатические конституции. // М. 1926. - 158 с.

147. Ясная В.А., Ениколопов С.Н. Перфекционизм: история изучения и современное состояние проблемы.// Вопросы психологии. 2007. - № 7. - С. 25-47.

148. Adolescent psychiatry in clinical practice Ed. S.G. Gowers. London.: Arnold. - 2001. - p. 84 - 107.

149. Akiskal H. Dysthymic disorder: psychophatology of proposed chronic depressive subtypes. // Am. J. Psychiat. — 1983a. — vol. 140. — P. 11-20.

150. Akiskal H.S. Don King, Rosenthal T.L. et al. Chronic depressions. //J. Affect. Dis. 1981. - P. 183-192.

151. Arnaud F. Traite de Pathologie Mentale. //In: Publie sous la direction de G. Ballet. Paris. 1903. - P. 692-693.

152. Arnett J.J. International Encyclopedia of Adolescence: A Historical and Cultural Survey of Young People Around the World. // CRC Press. 2007. - 340 p.

153. Bailey R.A., Hendren R.L. A primer on adolescent psychoparmacology. //Adolesc. Med: State of the ART Rev. 1997. - P. 8-33.

154. Beck A. Cognitive models of depression // J. of Cognitive therapy. 1987. -v. 1.-P. 2-27.

155. Beck A., Freeman А. /Бек А., Фримен А./ Когнитивная психотерапия расстройств личности. //СПб.: Практикум по психотерапии.- 2002.-544 с.

156. Beck А.Т., Brown G., Berchick R. J., Stewart B.L., Steer R.A. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. //Am. J. Psychiatry. 1990. N5. - P. 147-190.

157. Bergman G.v. Funktionalle Pathologie eine klinische Sammlung Sammlung von Ergebnissen und Anschaugen einer Arbeitsrichtung / Von Bergman G. Unter Mitarbeit von Goldner M. Berlin. - 1932.

158. Bernstein D., Cohen P., Scodal A., Bezirganian S., Brook J.S. Childhood and adolescents of adolescent personality disorder. // Psychiatry. 1996. - vol. 153. - P.7. •

159. Bernstein D., Cohen P., Velez п., Schwab-Stone M., Siever L., Shinsato L. Prevalence and stability of the DSM-HI personality disorders in a community-based survey in adolescents. // Am. J. Psychiatry. 1993. - vol. 150. - P. 1237-1243.

160. Biederman J., Spencer Т., Wilens T. Psychopharmacology. In Weiner J.M. ' //Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed 2. Washington, DC:

161. American Psychiatric Press. 1997. - 779 p.

162. Bille-Brahe U., Schmidtke A. Conduites suicidaires des adolescents: la situation en Europe. //Adolescence et suicide.- Paris: Masson. 1995. - P: 18-38.

163. Binder G. / Биндер Г./ Психопатии, неврозы, патологические реакции. Клиническая психиатрия.//Пер. с нем., под ред. Груле и др. М. - 1967. - С. 143 -165.

164. Birnbaum К. Psychische Verursachung seelischer Storungen und die psycisch bedingten abnormen Seelenvorgange. // Wiesbaden: Bergmann. -.1918. — 77 p. .

165. Birnbaum K. Uber psychopatischen Personlichkeiten.//Wiesbaden: Bergmann. 1909. - 88 p.

166. Blatt S., Quinlan D., Chevron E. Dependency and self-criticism: psychological dimensions of depression // J. of Consulting and Clinical Psychology. 1982.-v.50.-P. 113-124.

167. Bleiberg E. Treating Personality Disorders in Children and Adolescents. // N.Y.: Guilford Press. 2004. - 348 p.

168. Bleuler E. Die Probleme der Schizoidie und der Syntonie. //Schr. Ges. Neurol. Psychiat. 1922. - v. 78. - S. 373-420.

169. Bohne A., Wilhelm S., Keuthen N., Florin J., Baer L., Jeniker M.A. Prevalence of body dysmorphic disorder in a German college student sample // Psych. Res. 2002. - Vol.109 (1). - P.101 - 104.

170. Bonhoffer K. Klinische Beitrage zur Lehre von den Degeneratinspsychosen. -Halle.: Marhold. -1907.

171. Bowden C.L., Ghaemi N., Gyulai L., et al. Lamotrigine delays mood episodes in recently depressed bipolar I patients. // New Research Abstracts of the 155th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Philadelphia, PA. -2002.-p. 81.

172. Brent D.A., Perper J.A., Moritz G. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-control study. //J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.- 1993. v. 32. - P. 521-529.

173. Brent D.A., Zelenak J., Buckstein O., Brown R.V. Reliability and validity of the structured interview for personality disorders in adolescents. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.- 1990. v. 29 (3). - P. 349-354.

174. Bumke O. Die Diagnose der Geistedkrankheiten. // Weisbaden. 1919. -P.163 - 167.

175. Calabrese J.R., Suppes Т., Bowden C.L., et al. A double-blind, placebo-controlled prophylaxis study of lamotrigine in rapid-cycling bipolar disorder // J. Clin. Psychiatry. 2000. - vol. 61. - P. 841-850.

176. Campbell M., Cueva J. Psychopharmacology in Child and Adolescent Psychiatry: A Review of the Past 7 years: part П // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1995. - vol. 34, № 10. - P. 1262-1272.

177. Cansever A., Uzun O., Domez E., Ozsahin A. The prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in college students: a study in a Turkish sample // Compr. Psychiatry.-2003. Vol.44. - P.60 - 64.

178. Chen H., Cohen P., Crawford Т., Kasen S., Johnson J., Berenson K. Relative impact of young adult personality disorders on subsequent quality of life: findings of a community-based longitudinal study. // J. Pers. Disord. 2006. - v.20 (5). - P. 510-523.

179. Christner R., Stewart J., Freeman A.Handbook of cognitive-behavior group therapy with children and adolescents: specific settings and presenting problems. // CRC Press. 2007. - 528 p.

180. Cicchetti D., Cohen, D. Developmental psychopathology: Theory and method (Vol. 1, 2nd ed.). // New York: Wiley. 2006. - 1104 p.

181. Cloninger C.R. Svrakic D M., Przybek T.R. The Tridemensional Personality Questionnaire: US normative data. //Psychol. Rep. 1991. - v. 69. - P.1047-1057.

182. Cloninger C.R. Systematic method for clinical description and classification of personality variants. //Arch. Gen. Psychiatry. 1987. - vol. 44. - P. 573-582

183. Connolly F.H., Gibson M. Dysmorphophobia: a long-term study // Brit. J. Psychiatry. 1978. - Vol.132. - P.568 - 570.

184. Delisle J. The gifted adolescent at risk: strategies and resources for suicide prevention among gifted youth // J. of the Education for the gifted. 1990. - v.13. -P. 212-228.

185. DeVane C.L., Sallee R. Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: A review of published experience. //J. Clin. Psychiatry, 1996. - v. 57. P.2 - 11.

186. Diagnostic Criteria from DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. - 1994. - 280 p.

187. Dietrich H. Uber Dysmorphophobie (Missgestalfurcht) // Arch. Psychiat. Nervenkrankh.jereinigt.Zschr.Neurol.Psychiat. -1962. -Bd.203. N.4. - S.511 -518.

188. Donaldson D., Spirito A., Farnett E. The role of perfectionism and depressive cognitions in understanding the hopelessness experienced by adolescent suicide attempters. // J; Child. Psychiatry Hum. Dev. 2002. - v. 31. ^ P. 99-111.

189. Erikson E. Childhood and Society. //2nd ed. New York: WW. Norton. 1963. -P. 247-274.

190. Erikson E.H. Ego development and historical change. Psych. Annal. Child:, 1946,359-396

191. Erikson E.H. Identity: Yoth and Crisis. //New York. 1968.

192. Erikson E.H /The: problem of Ego Identity. //J. Amer. Psychoanal. Ass. -1956.-v. 4.-P. 56-121.

193. Esquirol J. Maladies mentalee consideres sous les raports medical, higienique et medico-legal. // Paris: Bailiere. 1838. - 678 p.

194. Everett A.V. Pharmacologic treatment of; adolescent depression (Therapeutics and toxicology). // Current Opinion in Pediatrics. 2002. - vol. 14, №2. - P. 213-218.

195. Falret J.P., Folie raisonnante. //Ann. Med. Psychiat. 1866. - vol. 7. - P. 382-426.

196. Frankl V. Man's Search for Meaning. //Boston: Beacon Press. 1963. - 186 p.

197. Freedman A., Kaplan H. Comprehensive Textbook of Psychiatry.// Baltimore. 1967.-553 p.

198. Friedman S. et al. DSM-Ш and affective pathology in hospitalized adolescents. // J. of Nervous and Mental Disease. 1982. - vol.170. - P. 511-521.

199. Frost R., Marten P., Lahart C., Rosenblate R. The dimensions of perfectionism // Cognitive Therapy and Research. 1990. - v. 14. - P. 449-468.

200. Gerali S. Exploring Issues Adolescent Guys Face and Strategies to Help Them. // Zonderman. 2006. - 319 p.

201. Glantz S./ Гланц С. Медико-биологическая статистика.// Пер. с англ. -М.: Практика. 1998. — 459 с.

202. Golombeck Н., Marton P., Stein В., Korenblum М. Personality dysfunction and behavioral disturbances in early adolescence. //J. of Am. Acad, of Child Psychiatry. 1986. - vol. 25. - P.697-703.

203. Green, W.H. Child and adolescent clinical psychopharmacology. // Eds. Lippincott Williams & Wilkins/ 4th ed. NY.: New York University Child Study Center. - 2007. - 379 p.

204. Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. //Am. J. Psychiatry. 1991. - vol. 148. - P. 967-975.

205. Gunderson J.G., Singer M. Defining borderline patients: an overview. // Am. J. Psychiatry. 1975. - vol. 132 - P. 17-22.

206. Hamilton M. A rating scale for depression. //J. Neurol. Neurosurg. Psyvhiat. -1960.-Vol. 23.-P. 56-62.

207. Hegel G.W.F. / Гегель Г.В.Ф. /Феноменология духа. //Философский словарь /Под ред. И.Т. Фролова. — 6-е изд., перераб. и доп. М.:Политиздат. -1991.-560 с.

208. Heiman S.W. SSRI for body dysmorphic disorder // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1997. - Vol.36. - P.868 - 870.

209. Hewitt P., Newton J., Rett G., Callander L. Perfectionism and suicide ideation in adolescent psychiatric patients // J. of Abnormal Child Psychology. -1997. v.25(2). - P. 95-101.

210. Hewitt P.L., Flett G.L. Perfectionism in the self and social contexts: conceptualization, assessment and association with psychopathology. //J. Pers. Soc. Psychol. 1991. - v. 60. - P. 456-470.

211. Holden N.L. Is anorexia nervosa an obsessive-compulsive disorder? // Brit. J. Psychiatry. 1990. - Vol.157. - P.l - 5.

212. Jacobson E. The self and the object world.// New York: International Universities Press. -1964.

213. Jakubik A. / Якубик А./ Истерия. Методология, теория, психопатология. // пер. с польского Москва: Медицина. - 1982. - 344 с. (Пер. изд. : Warszawa, 1979.)

214. Janet Р. /Жане П./ Неврозы. //Москва. 1911. - 315 с.

215. Jaspers К. Allgemeine psychopathologie. //Berlin. 1913.

216. Jaspers К./ Ясперс К. / Общая психопатология // Пер. с нем. М.: Практика. - 1997. - 1053 с.

217. Jureidini J.N., Doecke C.J., Mansfield P.R., Haby M.M., Menkes D.B., Tonkin A.L. Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents.// BMJ. 2004. - vol. 10. - P. 879-83.

218. Kernberg O. Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. // New York.: Jason Aronson. 1976.

219. Kernberg О./ Кернберг О./ Тяжелые личностные расстройства. // М.: Класс. 2000. - 298 с.

220. Kernberg O.F. Boerderline conditions: Childhood and adolescent aspects. //In: Borderline Child: Approaches to Etiology, and Treatment, /ed. K.S. Robson, New York. 1982. - P.101-119.

221. Kernberg P.F., Weiner A.S., Bardenstein K.K. Personality disorders in children and adolescents. N.Y.: Basic Books. - 2000. - 289 p.

222. Kielholz P. Klassifizierung der depressiven Verstimmungagustande. //Das depressive Syndrome: Proc. Int. Symp., Berlin, 16-17 Februae, 1968. -Munchen-Berlin-Wien, 1969. S. 341-346.

223. Koch I. Die psychopatiscen Minderwertigkeitebn. // Ravensburg.:Maier. -1891.

224. Kohut. H. The Analysis of the Self. A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorder. // Univ. Press. New York. 1971.

225. Kohut H. Thoughts of narcissism and narcissistic Rage. // Psychoanalytic Study of the Child. 1972. - v. 27. - P.360-400.

226. Kohut H./ Кохут Х./Анализ самости. Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности.//М.:Когито-центр. 2003. - 350 с.

227. Korenblum М, Marton Р, Golembeck Н, Stein В: Personality status: changes through adolescence. // Adolescence. 1990. - v. 13. - P.389-399.

228. Kraepelin E. /Крепелин Э./ Введение в психиатрическую клинику. //М. -т.1 (Общий обзор). 1923.

229. Kraepelin Е. Psychiatrie. //Ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. 8 Aufl. -Leipzig. 1913.

230. Kraft-Ebing R. /Крафт-Эбинг Р./ Учебник психиатрии. // 2-ое русское издание. С-П. - 1890.

231. Kretchmer Е. /Кречмер Э./ Медицинская психология. //Пер. с нем. -СПб.: Союз. 1998. - 461 с. ,

232. Kretchmer Е. /Кречмер Э./ Строение тела и характер. //М. -JI. 1930.

233. Kronfeld A. Einige Bemerkungen uber Schizophrenia mitis, Vornehmlich in psychotherapeutischen Hinsicht. //Nervenarzt. 1929. - v. 1. - P. 46-51.

234. Kuhn R. Uber kindlische Depressionen und ihre Behandlung. //Schweis. Med.-1963.-Bd.93, HI.-S.86-90.

235. Leary Т., Coffey I. Interpersonal Diagnosis, in Theories of personality Investigation. New York. - 1969. - 260 p.

236. Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher). //Paris. 1875.- 97p.

237. Leonhard К. / Леонгард К./ Акцентуированные личности.// Пер. с немецкого. Киев.: Вища Школа. - 1981. - 390 с.

238. Lewinsohn P. М., Rohde P., Seeley J. R. Psychosocial risk factors for future adolescent suicide attempts. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1994.- v. 62. P. 297-305.

239. Lynch A., Glod C.A., Fitzgerald F. Psychopharmacologic treatment of adolescent depression.// Arch. Psychiatr. Nurs. vol. 15, № 1. - P.41-47.

240. Magnan V., Legrain M. /Маньян В., Легран M./ Вырождающиеся. //Пер. с франц. 2.4. С-П. 1903. - С. 1-149.

241. Mahler M.S. A study of separation-individuation process: Its possible application to borderline fenomena in the psychosnalytic situation. // Psychoanalytic Study of the Child. 1971. - v. 26. - P.403-424.

242. Marcelli D. Depression de l'adolescent. //Perspectives Psy. 1998. - v. 37. -N. 4.-P. 241-248.

243. Marcelli D. Les etats depressifs a l'adolescence. Paris: Masson. - 1995. -206 p.

244. Marsa Diaz M., Corasco S., Hollander E. Body Dysmorphic Disorder as an obsessive compulsive Spectrum Disorder // Actas Luso Esp. Neurol, psiquitr. Cienc.- Afines. 1996. - 24:6. - P.331 - 337.г

245. McKay D., Neziroglu F., Yaryura-Tobias J.A. Comparison of clinical characteristics in obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. // Journal of Anxiety Disorders. 1997. - v. 11. - P. 447 - 454.

246. Mendel E. /Мендель Э./ Краткое руководство к психиатрии. //Пер. с нем. Д-ра В.Г. Гольдштейна. С-П. - 1904.

247. Millon Th. Disorders of personality DSM-IV and Beyond. N.Y. - 1996.

248. Millon Th. Personality and Psychopathology: Building a Clinical Science: Selected Papers of Theodore Millon.// N.Y.: John Wiley & Sons. 1995. - 331p.

249. Millon Th. Personality Disorders in Modern Life. // N.Y.: John Wiley & Sons. 2004. - 641 p.

250. Minarik M., Ahrens A. Relations of eating behavior and symptoms of depression and anxiety to the dimensions of perfectionism among undergraduate women // Cognitive Therapy and Research. 1996. - v.20. - P. 155-169.

251. Morel B. Studes cliniques. //Paris. 1852. - v. 1. - p. 234-367.

252. Morselli E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia //Boll.Accad.med. Geneva.- 1886.-Vol.6.-P.110-119.

253. Nilsson E.W., Gillberg Chr., Rastam M. Familial factors in anorexia nervosa: a community-based study. // J. Сотр. Psychiatry. 1998. - v. 39(6). - P. 392-399.

254. Nissen G. Masked depression in children and adolescents //In:Masked depression /P.Kielholz (Eds).-An international Symposium St. Moritz. 1973. - 221 P

255. Noyes A., Kolb C. Modern Clinical Psychiatry.// Sixth Edition. -Philadelphia. : W. B. Saunders Co. 1963. - 586 p.

256. Nyman J.E. The clinical picture of non-regressive schizophrenia. //Nord. psychiat., 1975. v. 4. - P. 249-258.

257. O'Donohue, W., Fowler, K. A., Lilienfeld, S.O. Personality disorders: Toward the DSM-V. Los Angeles.: SAGE. - 2007. - 487 p.

258. Parker G., Roy K., Adolescent depression: a review. // Austr. N.Z. J. Psychiatry. 2001. - v. 35, № 5. - P. 572 - 580.

259. Personality disorders in childhood and adolescence. Ed. Freeman A., Reinecke M.A. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons. - 2007. - 725 p.

260. Peters U., Glatzel J. Larvierte Depression.// Med. Klin.- 1977.- Bd. 66. H. 11.- S. 1637-1640.

261. Peters. W. Einfuhrung in das Seelenleben des Jugendlichen. S.I. - 1925.

262. Piaget J. (1932) Le Jugement moral chez l'enfant. // Paris, P.U.F. 1957. -127 p.

263. Puig-Antich J. The use of RDC criteria for major depressive disorders in children and adolescents. //J. Amer. Acad. Child.Psychiat. 1982. - vol.21. - №3.-P. 291-293.

264. Rabe-Jablonska J. Obsessive-compulsive disorder among girls with eating disorders // Psychiatr. Pol. Vol.2. - P. 187 - 2000.

265. Report of a WHO Study Group on Young People and "Health for all by the Year 2000. Geneva: WHO. - 1986.

266. Romberg M.H. Pathologie und Therapie der Sensibilitats- und Motilitatsneurosen.// Berlin.: Duncker. 1857. - 89 p.

267. Rousseau J. De la folie a l'epoque de la pubertate. //Paris. 1857. - 256 p.

268. Rycroft С. A Critical Dictionary of Psychoanalysis. // London: Penguin Books. 1972 - 301 p.

269. Sallivan H.S. The Interpersonal Theory. // New York. 1953. - 240 p.

270. Samuels, J. F., Nestadt, G., Romanoski, A. J., et al . DSM-Ш personality disorders in the community.// American Journal of Psychiatry. 1994. - v. 151. - P. 1055-1062.

271. Sass H., Herpertz S., Houben I. Personality disorders: conceptual issues and responsibility //Jap. Journal of psychiatry and neurology, 1994, Vol. 48. Suppl. 1. pp. 5-17.

272. Scarinci A. Betragungen einige psychopatologische Zuge der beginnenden schizoprenie. //Acta paedopsychiatr. 1962. - P. 65-67.

273. Schneider K. Clinical Psychopathology. //Translated by Hamilton MW. London. Grune & Stratton. - 1959. - 487 p.

274. Schneider K. Die psychopathischen Personlichkeiten. //Leipzig: Deuticke. -1928. 96 s.

275. Seglas J. De Tobsession hallucinatoir et de hallucination obsedant // Ann. med.-psychol. 1892. - V15. - N.7.- P. 119 - 130.

276. Shapiro T. Debate orum-Resolved: Borderline personality disorders exists in children under twelve. // J. Amer. Acad. Child.Psychiat. 1990. - v.29. - p.478-483.

277. Strohmayer W. / Стромайер В. / Лекции по психопатологии детского возраста для врачей и студентов. // М. 1913.

278. Svrakic D. М:, Draganic S., Hill К., Bayon С., Przybeck Т R; Cloninger С. R. Temperament, character, and personality disorders: etiologic, diagnostic, treatment issues. // Acta psychiatrica Scandinavica. 2002. - v. 106(3). - P. 189-195.

279. Templer D.I. The construction and Validation of a Death Anxiety Scale. //The Journal of General Psychology. 1970. - v. 82. - P.553-578.

280. Textbook of adolescent psychiatry. Ed. R.Rosner. London.: Arnold. - 2003 -p. 303-315.

281. Tramer M. Manuel de psychiatrie infantile generale. // Paris. :Presses universitaires de France. 1949. - 476 p.

282. Walcher W. Influence possibilities on therapyresistantlate depression. //Pharmakopsychiat. Neuro-Psychopharmakol. 1974. - Bd.7. - H.4 - S. 207210.

283. Weitbrecht H. Die chronische Depression. // Wiener Zeitschrift fur nervenheilkunde. — 1967. — 24. — p. 265-277.

284. Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen. //Theil. I., Leipzig. 1892.

285. Ziehen T. Die Geisteskrankheiten einschliesslich des schwachsinns und die Psychopathischen konstitutionen im Kindesalter. //Berlin. 1926.

286. Ziehen T.G. / Циен Т./ Душевная и половая жизнь юношества. //М. 1924.