Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Юношеские дисморфофобические депрессии (типология, диагностика, прогноз)

Направахрукописи

Этингоф Анна Михайловна

ЮНОШЕСКИЕ ДИСМОРФОФОБИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ (ТИПОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ)

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор ЦуцЛльковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук Башина Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич

Ведущая организация -

Московский НИИ Психиатрии МЗ РФ

Защита состоится 7 июня ¡2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН

По адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Согласно данным ранее проведенных (P. Hartenberg, 1904; С.А Суханов, 1905; P. Janet, 1910) и современных исследований (М.В. Коркина, 1984; Ж.К. Тазабекова, 1989; М.Я. Цуцульковская, 1999; К.А Phillips, 1999), депрессивные состояния с преобладанием в клинической картине дисморфофобических расстройств встречаются преимущественно в подростково-юношеском возрасте. Важность исследования данного вопроса обусловлена значительной распространенностью юношеских дисморфофобических депрессий: в популяции юношеских эндогенных депрессий 8-20%, по данным А.Е. Личко (1985) и Д.С. Озерецковского (1973), и в 12-15%, по данным Т.В. Владимировой (1986) и ПИ. Копейко (1998). Несмотря на то, что проблема дисморфофобии впервые была сформулирована Enrico Morselli в 1886 году, она остается предметом клинических дискуссий и до настоящего времени. Одни исследователи (К.А. Новлянская, 1960; Г.Е. Сухарева, 1955; Н. Dietrich, 1962; С. Koupernik, 1962) рассматривали явления дисморфофобии, как преимущественно физиологические, возрастные особенности подростково-юношеского возраста. Другие (М.В.Коркина, 1968; СВ. Немировская, 1977; П.В. Морозов, 1977; Ж.К. Тазабекова, 1989) описывали затяжные состояния в юношеском возрасте с доминированием сверхценных дисморфофобических расстройств, преимущественно в рамках шизофрении. В работах последних лет, синдром дисморфофобии чаще рассматривается лишь в определенной связи с нервной анорексией. В результате в них не проводится глубокий психопатологический анализ дисморфофобических расстройств и их нозологическая квалификация. Работы эти, в основном, носят более прагматический характер, исследуются лишь возможности для терапевтического и реабилитационного подхода, а также имеют эпидемиологическую направленность (N.L. Holden, 1990; О. Brawnman-Mintzer et al., 1995; S.W. Heimann, 1997; M. Marsa Diaz, J.L. Can-asco, E.

Hollander, 1996; A. Bohne, 2002; А. Cansevör образом,

БИБЛИОТЕКА I

агзжш

проблема изучения клинико-психопатологических особенностей синдрома дисморфофобии в рамках депрессивных расстройств, продолжает оставаться недостаточно разработанной и требует своего дальнейшего изучения. В работах Т.В. Владимировой (1986), Г.И. Копейко (1998), М.Я. Цуцульковской (1968, 1999), К.А. Phillips et al. (1999) показано, что, наряду с юношеской шизофренией, дисморфофобические депрессии могут развиваться в рамках юношеского аффективного заболевания и пубертатной динамики психопатии. Как отмечали многие исследователи (Г.Е.Сухарева, 1937; М.С.Вроно, 1971; Р.А.Наджаров, 1972; МЛ. Цуцульковская, 1977), проблема раннего распознавания и клинико-нозологической оценки остается одной из наиболее сложных проблем психиатрии юношеского возраста. Депрессивные состояния с доминированием дисморфофобических расстройств вызывают диагностические затруднения на начальных этапах заболевания, с одной стороны, вследствие сходства их с психологически понятными для этого возраста способами реагирования и поведения. В этих случаях может иметь место гиподиагностика и отсутствие своевременных лечебных и социально-реабилитационных мероприятий. С другой стороны, часто эти состояния диагностируются в рамках юношеской параноидной шизофрении из-за близости этих расстройств по поперечному сечению с бредовыми идеями дисморфофобического и ипохондрического характера. Таким образом, встает проблема адекватного выделения дифференциально-диагностических признаков, которые необходимо учитывать при синдромальной и нозологической оценке юношеских дисморфофобических депрессий и их прогнозе, так как решение именно этих вопросов определяет правильность терапевтических, психокоррекционных и социально-трудовых мероприятий в отношении этого контингента больных.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - определение клинико-психопатологических особенностей и типологии юношеских эндогенных депрессий с картиной дисморфофобического симптомокомплекса, изучение закономерностей их

динамики и определение места в клинической картине различных нозологических заболеваний, что позволит установить критерии нозологической оценки и прогноза данных состояний. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

описание клинических и психопатологических особенностей юношеских дисморфофобических депрессий и их типологических разновидностей;

описание особенностей клиники и течения нозологических форм эндогенных психических расстройств, манифестирующих в юности дисморфофобическими депрессиями;

определение особенности патогенеза этих состояний и установление критериев их синдромальных и нозологических различий с использованием, наряду с клинико-психопатологическими методами, и патопсихологических подходов;

прогностическая оценка течения заболевания на основании катамнестического обследования;

Научная новизна

Впервые предпринята попытка широкого изучения клиники и диагностики депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте синдромом дисморфофобии, при разных психических заболеваниях, что позволило не только выявить их основные типологические разновидности и их статистические соотношения, но и определить надежные критерии их нозологической и проностической оценки. В работе проведено детальное изучение дисморфофобических депрессий не только в рамках юношеской шизофрении, но и психопатии и аффективного заболевания. Предложена и описана оригинальная типология юношеских депрессий с симптомокомплексом дисморфофобии, коррелирующая с их нозологической и прогностической оценкой. На основании использования динамического подхода к изучаемой проблеме с представлением катамнестических данных прослежены все этапы развития симптомокомплекса в границах юношеского возраста и особенности течения заболевания в целом по

миновании этого возрастного периода, что позволило обосновать надежные критерии диагностической и прогностической оценки больных и определить их социально-адаптационные возможности.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации юношеских дисморфофобических депрессий. Разработанная их клиническая типология и ряд выделенных конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских дисморфофобических депрессий, а также важны для их прогностической оценки.

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспансеров №21 и №13, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ№15, и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра) №156 г. Москвы, а также использовались при разработке методических рекомендаций «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)», утвержденных Министерством Здравоохранения России в 2000 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе не только врачей-психиатров, но и врачей других специальностей (пластических хирургов, дерматологов, стоматологов, терапевтов), к которым нередко обращается этот контингент больных, врачей, работающих с подростковой группой больных. Все это поможет более раннему распознаванию подобных расстройств, своевременному их лечению, а также обеспечит правильность решения диагностических, прогностических и социально-реабилитационных задач.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых,

проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, май 2003 г.), на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, октябрь 2003 г.), а также на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (23 апреля 2003 г.).

Объем и структура работы Диссертация изложена на ^^траницах машинописного текста (основной текст указатель литературы - и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; методика исследования и общая характеристика материала; психопатология и типология юношеских дисморфофобических депрессий; особенности проявления и течения аффективного заболевания, динамики психопатии и шизофрении, дебютирующих дисморфофобической депрессией в юношеском возрасте; клинико-патогенетические особенности юношеских дисморфофобических депрессий, вопросы нозологической оценки и прогноза), приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 315 наименований (из них отечественных -174, иностранных -141). В приложении приведены 29 таблиц и клинические наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор медицинских наук, проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С. Титанов)

Группа больных для данного исследования была сформирована на основании следующих критериев включения:

1) доминирование в клинической картине юношеской депрессии сверхценных идей дисморфофобического содержания;

2) начало болезненного состояния в подростковом или юношеском возрасте, а манифестация дисморфофобической депрессии в собственно юношеском возрасте.

3) длительность катамнеза (для катамнестической группы) не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и течения заболевания в целом по-миновании больными юношеского возраста.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие у больных в анамнезе острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других органических поражений ЦНС;

2. Присутствие в клинической картине галлюцинаторных и бредовых расстройств, характерных для острых психотических состояний.

Изученную выборку составили 123 больных юношеского возраста (71 мужчина и 52 женщины), у которых при первичном обследовании в юношеском возрасте была диагностирована дисморфофобическая депрессия. Клиническую группу составили 49 больных, из которых 40 человек находились на лечении в клинике НЦПЗ РАМН и 9 больных в подростковом центре ГКПБ № 15 г. Москвы. Катамнестическую группу составили 74 больных, наблюдавшихся с 1975 по 1997 гг. в Институте психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН) в клинике эндогенных психозов и аффективных состояний).

При оценке нозологической принадлежности изучаемых депрессивных состояний мы пользовались критериями систематики эндогенных психических расстройств, принятой в НЦПЗ РАМН (Р.А. Наджаров, Э.Я. Штернберг, 1975; В.М. Шаманина, 1979; А.В. Снежневский, 1983; В.В. Ковалев, 1985; А.С. Тиганов с соавт., 1999). Классификация психопатий (расстройств личности) проводилась в соответствии с клинической систематикой психопатий приведенной в работах П.Б. Ганнушкина (1964), О.В. Кербикова (1985), А.Б. Смулевича, (1987, 1999), К. Schneider (1928). При оценке психопатологических проявлений дисморфофобических депрессий по критериям МКБ-10 было выявлено их соответствие рубрикам F31 - 34 («биполярное аффективное расстройство», «депрессивный эпизод», «рекуррентное депрессивное расстройство», «циклотимия»); F60 («специфическое расстройство личности»);

Б21 («шизотипическое расстройство личности»); Б45 («соматоформное расстройство»).

По нозологической принадлежности больные распределились следующим образом: аффективное заболевание (МДП, циклотимия - Б31; Б32; Б33; Б34 по МКБ-10) - 36 человек (29,3%); формирующаяся психопатия (Б60 по МКБ-10) -23 человека (18,7%); малопрогредиентная шизофрения (64 человека - 52,5%), в том числе с течением в виде затяжного атипичного пубертатного приступа* - 16 человек (13,0%), вялотекущая шизофрения (Р21+Б31.3; Р21+Б33.1 по МКБ-10) -48 человек (39,0%).

По" типам преморбидного склада личности, в соответствии с его типологией у больных юношескими депрессиями, разработанной в НЦПЗ РАМН (МЛО. Максимова, 2002), больные распределились следующим образом: наиболее частыми были преморбиды типа стеничных шизоидов (17,1%), и в равных количествах сензитивных шизоидов и истерошизоидов (по 16,3% соответственно), психастенический тип был отмечен в 15,4%, мозаичные шизоиды - 14,6%, гипертимный тип - 7,3%, истерические личности - 5,7%, пассивные шизоиды - 4,9%. Картина раннего онтогенеза без отчетливых отклонений была отмечена у 45,6%, искаженного, задержанного и ускоренного, соответственно - 39,0%, 8,9%, и 6,5%.

Основными методами при осуществлении работы выбраны клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-

патопсихологический (совместно с лабораторией клинической психологии

*При диагностической оценке атипичного пубертатного приступа в рамках малопрогредиентной шизофрении использовались признаки, разработанные в специальных исследованиях (Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич, В.А. Концевой, 1985; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева, 1986; AT. Билъжо, 1987; М.Я. Цуцульковская, 1999). Данные состояния в адаптированной для РФ МКБ-10 также рассматриваются в разделе «Шизотипическое расстройство (F21). При этом возможно указать вторым кодом соответствующий синдром. В данном случае - F21.4+F45.2.

НЦПЗ РАМН). Выраженность депрессии определялась методом количественной оценки с помощью 21 -пунктной шкалы депрессии Гамильтона.

Результаты исследования

За основу выделения типологических вариантов изученных депрессий, в настоящем исследовании были приняты различия в структуре дисморфофобического симптомокомплекса в виде сверхценных идей недовольства собственной внешностью, представленного здесь, в различных сочетаниях с рядом коморбидных расстройств. Выделено три основные типологические разновидности дисморфофобической депрессии, имеющие определенное дифференциально-диагностическое и

прогностическое значение: в одних случаях, дисморфофобические идеаторные построения выступали как одна из утрированных сторон депрессивного мировоззрения (классический вариант); в других случаях, идеи дисморфофобического содержания доминировали в структуре сверхценных ипохондрических построений (депрессивно-ипохондрический вариант); в третьих, дисморфофобические идеи формировались в структуре симптомокомплекса ауто и соматопсихической деперсонализации, в котором они становились доминирующими (депрессивно-деперсонализационный вариант).

Классический вариант дисморфофобической депрессии составил 45,5% (56 человек). В эту группу вошли больные, у которых формирование дисморфофобических расстройств соотносилось с наличием депрессивных идей самоуничижения, малоценности и сензитивных идей отношения. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с явлениями ангедонии, с идеаторной и моторной заторможенностью. У 58,9% выявлялись суицидальные мысли, у 21,4% имели место суицидальные попытки. Пациенты этой группы были фиксированы на одном или нескольких физических «недостатках», но чаще им не нравилась вся их внешность в целом, якобы имеющаяся моторная

неловкость, т.е. доминировала диффузно генерализованная локализация предмета дисморфофобической фиксации. Пациенты считали себя неинтересными, непривлекательными внешне. Некоторые больные допускали конкретизацию в описании своих «физических недостатков», но в данных случаях такая конкретизация чаще была вторичной. Первоначально же больные приходили к выводу о своей непривлекательности в целом. Больные часто говорили, что они «просто хуже других», причем не только по своим физическим параметрам, но и по психическим и умственным особенностям. Они жаловались, что с такой внешностью не смогут понравиться представителям противоположного пола, никогда не станут лидерами. Больные испытывали чувство неуверенности, находясь в обществе, страх показаться на людях, стремление уединиться и быть в тени. Таким образом, собственно дисморфофобические проявления у пациентов данной группы тесно переплетались с расстройствами психастенического круга.

Депрессивно-ипохондрический вариант дисморфофобических депрессий наблюдался в 38,2% (47 больных). Дисморфофобические проявления у больных, в данном случае, тесно переплетались с ипохондрическими идеями. В структуре депрессивного аффекта здесь доминировали тревожный и дисфорический компоненты, идеаторное торможение отмечалось реже (31,1%), моторный компонент практически отсутствовал. Суицидальные тенденции и попытки отмечались несколько реже (53,2% и 17,0% соответственно). У этих больных чаще всего имела место фиксация на одном или нескольких конкретных внешних недостатках, реально существующих, но преувеличенных, или же имел место страх возникновения какого-либо дефекта внешности, причину которого больные видели в возможном соматическом заболевании или сексуальном пороке. Свои внешние недостатки они считали также обусловленными, неправильным образом жизни, неблагоприятной атмосферой, нарушением обмена веществ. Только при этом варианте отмечались фиксация или страх, касавшиеся нарушений функций организма: импотенции, как результата

мастурбации или гормональных нарушений, или наличие неприятного запаха, как возможного проявления желудочно-кишечного заболевания- Практически все пациенты предпринимали попытки коррекции своих недостатков тем или иным способом, требуя обследования и лечения у специалистов, прибегали к изучению популярной и медицинской литературы. Однако, в отличии от депрессивно ~ ипохондрического синдрома, ядром сверхценного симптомокомплекса здесь являлась проблема внешнего вида, а не соматического заболевания.

В группу с депрессивно-деперсонализационным вариантом дисморфофобической депрессией вошли 16,3% больных (20 человек). Ведущим и облигатным признаком для данного варианта депрессии, придающим ему право на типологическую самостоятельность, являлось наличие в основе дисморфофобической фабулы элементов ауто- и соматопсихической деперсонализации. Убежденность в собственной внешней непривлекательности или физической неполноценности у этих пациентов находилась в тесной связи с ощущением утраты своих чувств, неполноты восприятия, которые, по их мнению, находили отражение в их внешнем облике. Дисморфофобические расстройства, тесно переплетаясь с явлениями соматопсихической деперсонализации, образуют сложный психопатологический комплекс расстройств. У этих больных наряду с убежденностью в наличии мнимых недостатками своей внешности, отмечалось ощущение чуждости собственного тела и его частей, их легкости, воздушности или, наоборот, непривычной тяжести. Дисморфофобические идеи касались убежденности в измененности лица, больные не узнавали с,ебя в зеркале, лицо казалось чужим, безжизненным, с тупым, бессмысленным выражением. Характерным был симптом зеркала, пациенты подолгу разглядывали себя в зеркале, все больше убеждаясь в наличии у себя измененной внешности. К особенностям данного варианта дисморфофобической депрессии следует отнести отсутствие настойчивых попыток исправления «дефектов внешности». Измененность восприятия

собственной личности проявлялась в отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов. Действия больных воспринимались ими «как бы автоматическими», лишенными прошлой произвольности, неестественными и наигранными. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с ощущением безысходности, отчаяния, часто с дисфорией. Признаки идеаторного и моторного торможения отсутствовали или были незначительно выраженными. При этом типологическом варианте наиболее часто фиксировались суицидальные мысли (75%) и суицидальные попытки (30%), хотя стремление умереть являлось непосредственным мотивом у 13%, а чаще аутоагрессивное поведение носило характер намеренно рискованных поступков, в основе которых лежало стремление «разбудить себя от спячки», восстановить «способность чувствовать» и воспринимать свою внешность.

Наряду с определением типа изученных дисморфофобических депрессий в работе была предпринята их клинико-нозологическая оценка. Важное диагностическое значение имело сопоставление описанных типологических вариантов с нозологической оценкой изученных больных. Как показал анализ, в группе больных с аффективным заболеванием преобладал классический вариант дисморфофобической депрессии (61,1%), ипохондрический вариант был отмечен в 38,9%. В группе больных с пубертатной декомпенсацией психопатии также были отмечены классический и ипохондрический варианты, но здесь они распределились с незначительным преобладанием классического варианта (56,5% и 43,5% соответственно). В группе больных с атипичным пубертатным приступом встречались все три описанных типологических варианта дисморфофобической депрессии с преобладанием ипохондрического (50,0%), классический вариант был отмечен в 37,5% случаев и деперсонализационный вариант - в 12,5%. В группе больных с вялотекущей шизофрении также были отмечены все три варианта дисморфофобической депрессии, но с преобладанием деперсонализационного варианта (37,5%) и в равных количествах наблюдались классический и ипохондрический варианты (по 31,25%).

В ходе анализа был также выявлен ряд других особенностей клиники, феноменологии, течения и исхода заболевания, различных для каждой из нозологических групп, дебютирующих с картиной юношеской дисморфофобической депрессии.

Так, при аффективном заболевании депрессивное состояние отличали достаточная выраженность аффекта и относительная гармоничность депрессивной триады. Клиническая картина депрессий характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и собственно дисморфофобических идей, наличием психастенических расстройств, а также психологически понятных ипохондрических идей, при значительно меньшей выраженности других психопатологических проявлений. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостности, грусти, тоскливым настроением. Здесь чаще удавалось выявить суточные колебания и характерные для эндогенных депрессий нарушения сна и аппетита. Коморбидные психопатологические расстройства были представлены социофобическими явлениями, тревожными опасениями, незначительно выраженными сепесто-ипохондрическими, соматоформными расстройствами и сверхценными идеями метафизического характера. Наличие суицидальных тенденций было отмечено в 61,1% случаев, преимущественно преднамеренные суицидальные попытки совершили 25,0% больных. Как показало катамнестическое обследование, по миновании депрессивного состояния здесь полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков изменения структуры личности, практически восстанавливалась работоспособность. Все больные за катамнестический период перенесли повторные аффективные фазы. У 75% больных отмечались лишь депрессивные приступы (монополярный тип аффективного заболевания), и у 25% больных было выявлено биполярное течение. При анализе психопатологической структуры повторных депрессивных фаз установлено, что в пределах юношеского периода 83,3% больных перенесли депрессивные состояния той же структуры, в последующем, повторные

депрессивные фазы носили у них иную типологическую структуру. Таким образом, здесь наблюдалась специфическая для юношеского возраста дальнейшая динамика психопатологических проявлений аффективных расстройств с уменьшением их атипичности и исчезновением их пубертатной окраски.

В случаях пубертатной декомпенсацией психопатии выраженное депрессивное состояние с преобладанием дисморфофобических расстройств чаще возникало на фоне тяжелых, неблагоприятно складывающихся для пациента внешних обстоятельств или психотравмирующей ситуации (недоброжелательный коллектив, любовная неудача, жесткая конкуренция и др.). Сложившаяся ситуация во всех случаях имела высокую индивидуальную значимость, оказывалась для больных трудно разрешимой и играла ведущую роль в развитии депрессии. В картине депрессий у этих пациентов на фоне подавленного настроения с чувством тревоги, грусти, уныния, всегда присутствовали размышления о психотравмирующей ситуации. Структура депрессивных состояний характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и сверхценных дисморфофобических и, в ряде случаев, ипохондрических идей. Не наблюдалось сенестоалгических, бредовых расстройств, нарушений мышления. Болезненные проявления ограничивались, помимо депрессивных, астено - вегетативными и психопатическими (преимущественно истероформными) расстройствами и, реже, имели место тревожно-фобические расстройства. В состоянии депрессии происходило усиление конституциональных психопатических черт. Отчетливых суточных колебаний, в большинстве случаев, не отмечалось, в некоторых случаях были отмечены рудиментарные колебания настроения и работоспособности, а также нарушения сна и аппетита. Наличие суицидальных тенденций было отмечено в 56,5%, суицидальные попытки были совершены в 21,7% случаев, из них у 60,0% суицидальные попытки были демонстративными, 20,0% - импульсивными, и 20,0% преднамеренными. По данным катамнестического обследования

установлено, что в пределах юношеского периода 46,1% больных перенесли повторный депрессивный эпизод той же структуры, т.е. с дисморфофобическим симптомокомплексом, 7,7% - метафизическую депрессию, 15,4% - психопатоподобную депрессию с развязыванием влечений, 30,8% - невротические с психогенным содержанием. По миновании юношеского возраста лишь у 38,5% больных отмечены повторные депрессивные состояния, чаще носивших эндореактивный характер. Таким образом, в данной группе в катамнестическом периоде также наблюдалась специфическая динамика клинической картины: повторные депрессивные расстройства характеризовались исчезновением их пубертатной окраски.

Юношеские атипичные пубертатные шизофренические приступы с доминированием дисморфофобической депрессиии в сравнении с другими нозологическими формами отличались преобладающим в картине депрессии дисфорическим оттенком настроения с недовольством собой и окружающими, угрюмостью, повышенной раздражительностью. Характерными были многообразие и сложность тимического компонента депрессии, сочетавшего в себе, наряду с подавленностью, взбудораженность, скуку, апатию. Обращала на себя внимание значительная изменчивость аффективного состояния: чувство безнадежности легко сменялось озлобленностью, легкая грусть - крайним отчаянием. Дисгармоничность и атипия депрессивного дисморфофобического синдрома проявлялись у этих больных также в своеобразии депрессивных идей самоуничижения, собственной физической и психической малоценности, которые здесь, как правило, сосуществовали с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности, а сензитивные идеи отношения переплетались с идеями собственной недооцененности. Эти состояния также отличались по характеру и частоте коморбидных продуктивных расстройств, которые выявлялись у подавляющего большинства пациентов. Сверхценные дисморфофобические идеи сопровождались ипохондрическими,

психастеноподобными и выраженными деперсонализационными расстройствами, а также сверхценными образованиями типа "юношеской метафизической интоксикации». Кроме того, в отличие от других нозологических групп, здесь следует отметить наличие на высоте депрессивного состояния значительного полиморфизма клинической картины, в которой, наряду с большей выраженностью вышеописанных расстройств, отмечалось появление рудиментарных субпсихотических эпизодов в виде гипногагических и рефлекторных галлюцинаций, диффузной подозрительности, сензитивных идей отношения близких к бредовым. Как показало катамнестическое изучение, у больных данной группы преобладали затяжные повторные депрессии, охватывающие часто практически весь юношеский период, в течение которого лишь отмечались эпизоды послабления депрессивной симптоматики с неполной редукцией дисморфофобических идей, периоды аутохтонных, сезонных или экзогенно спровоцированных утяжелений болезненных расстройств и гипоманиакальные включения. Дисморфофобические расстройства в эти периоды значительно нивелировались, однако их полной редукции не происходило, что делало размытыми и нечеткими границы между отдельными фазами, которые могли следовать одна за другой по типу "континуа". Суицидальные тенденции были отмечены здесь в наименьшем количестве (43,7%), суицидальные попытки совершили 18,7% больных, большинство из попыток были демонстративными. На момент катамнестического обследования, по миновании юношеского возраста, у всех больных имело место стабильное состояние с редуцированием дисморфофобических расстройств и достаточно высоким уровнем социально-трудовой адаптации. Изменения личности ограничивались явлениями астенической аутизации, легким эмоционально-волевым обеднением или углублением преморбидного склада, тесно переплетающимися с чертами парциального психического ювенилизма.

У больных с дисморфофобической депрессией в рамках юношеской вялотекущей шизофрении обращало на себя внимание

преобладание в структуре депрессивного аффекта чувства безразличия, реже -тоски, в ряде случаев сочетавшихся с раздражительностью, злобностью и явлениями адинамии. Полиморфизм картины депрессии в данной группе был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (выраженной ауто- и соматопсихической деперсонализации, вычурных навязчивостей, сенестопатий, ипохондрических расстройств). Следует отметить, что разнообразные соматоформные расстройства не сопровождались ощущением сделанности, а дисморфофобические и ипохондрические идеи, все же, не достигали уровня бредовых. Частота суицидальных тенденций составляла в этой группе 64,5%, суицидальные попытки совершили 18,7% больных (66,7% совершенных попыток были преднамеренными). По данным катамнестического обследования, при юношеской вялотекущей шизофрении в дальнейшем наблюдалось сохранение продуктивных расстройств с неполным редуцированием актуальности сверхденных дисморфофобических построений и нарастанием изменений личности и социально-трудовой дезадаптации. При этом у 51,8% больных оставались доминирующими циклотимоподобные расстройства, а у 48,2% больных имело место усложнение продуктивных расстройств без выхода за рамки неврозоподобных, сверхценных и психопатоподобных регистров или же с переходом течения в параноидную форму шизофрении.

Достоверность установленных клинических закономерностей была проверена в работе с помощью экспериментально-психологического исследования больных*, в котором использовались методики направленные на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, а также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные данные свидетельствуют о разной степени представленности во всех трех изученных

*Этот раздел выполнен совместно со ст. н. с. отдела клинической психологии ИЦПЗ РАМН канд. ncuxon. наук Т.П. Мелешко и В П Критской

нозологических группах таких параметров, как снижение избирательности познавательной деятельности (актуализация необычных, нестандартных, латентных свойств и отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей, символичность и необычность опосредованных образов, особый когнитивный стиль, связанный с высоким уровнем абстрактности и выбором нестандартных стратегий при решении мыслительных задач). Как показал анализ, данная характеристика познавательной деятельности особо наглядно характеризовала больных малопрогредиентной шизофренией и, главным образом, с вялотекущей формой заболевания. Кроме того, по данным экспериментально-психологического исследования, в группе больных малопрогредиентной шизофренией было установлено снижение инициативности и осуществления контроля деятельности, свидетельствующие об общем снижении у них психической активности. В группе больных аффективным заболеванием описанные изменения практически отсутствовали, а группа больных с пубертатной декомпенсацией психопатии по большинству показателей занимала промежуточное положение. Важно подчеркнуть также, что выраженные различия между сопоставленными нозологическими группами здесь были выявлены по параметрам, отражающим социально-личностные характеристики. Так, в наибольшей степени коммуникативные функции оказались нарушенными в группе больных малопрогредиентной шизофренией, где отмечалось выраженное снижение способности к спонтанному (инициативному) и деловому общению. Важно подчеркнуть, что при сопоставлении полученных результатов с аналогичными

патопсихологическими показателями в общей когорте больных с юношескими депрессиями (данные М.Ю. Максимовой, 2002), оказалось, что при дисморфофобическом типе юношеской депрессии все эти показатели не только более выражены, но и имеют некоторые специфические признаки. К ним относятся доминирование у изученных больных таких особенностей познавательного стиля, как полезависимость, склонность к чувственно-

конкретным обобщениям, сниженный уровень обобщения и связанное с этим снижение рефлективных возможностей, выраженные черты инфантилизма и психической незрелости.

Таким образом, полученные экспериментально-психологические показатели не только можно рассматривать как существенную помощь для решения диагностических и прогностических задач при оценке больных юношеского возраста с дисморфофобической депрессией, но и как интересные базисные результаты, свидетельствующие о вкладе конституционального фактора (особенности структуры преморбидной личности) в формирование типологической разновидности юношеской депрессии.

Для решения задачи выделения критериев нозологической диагностики и проноза юношеских дисморфофобических депрессий, помимо сопоставления по структуре дисморфофобического синдрома, было проведено сравнение выделенных нозологических групп по ряду наследственно-конституциональных и хроногенных характеристик. По некоторым из этих показателей были выявлены определенные различия между изученными нозологическими группами. Так, при сравнении преморбидных складов личности было отмечено преобладание сензитивных шизоидов и психастенических личностей в группе больных с аффективным заболеванием, преобладание истерошизоидов в группе больных с пубертатной декомпенсацией психопатии, преобладание мозаичных шизоидов в группе больных вялотекущей шизофренией, а в группе больных с атипичным пубертатным приступом -мозаичных и истерошизоидов. При сравнении нозологических групп по частоте и характеру наследственной отягощенности психической патологией оказалась наименее отягощенной группа больных с аффективным заболеванием (44,4% против 17,4% в группе с декомпенсацией психопатии и 26,6% у больных шизофренией). Существенные различия также обнаружились между группами по виду наследственной отягощенности. Так, в первой степени родства у больных с психопатией преобладали случаи с расстройством личности (47,4%

против 29,8% у больных шизофренией), и напротив, имело место накопление наследственной отягощенности шизофренией в группе больных шизофренией (38,3% против 10,0% в группе больных с аффективным заболеванием и 21% в группе больных с психопатией). Установлены также различия изученных нозологических групп по возрасту к началу заболевания: более ранние сроки начала заболевания у больных шизофренией (в 11-14 лет у 29,7% против 16,7% у больных аффективным заболеванием и 17,4% при психопатии).

В целом оказалось, что к прогностически благоприятным признакам, свидетельствующим о наличии аффективного заболевания или пубертатной декомпенсации психопатии, относятся: наличие классического варианта дисморфофобической депрессии, относительно более поздний возраст начала заболевания в пределах юношеского периода, нормальная картина раннего онтогенеза, наличие в преморбиде личностных складов типа гипертимов, психастеников и сензитивных шизоидов, наследственная отягощенность, преимущественно, личностными и аффективными расстройствами.

К прогностически неблагоприятным признакам, свидетельстующим об оценке больного в рамках вялотекущей шизофрении, относятся: наличие в клинической картине деперсонализационного варианта дисморфофобической депрессии, более ранний возраст начала заболевания, наличие в преморбиде искаженного типа дизонтогенеза, а также психопатического или псевдопсихопатического склада личности типа мозаичных шизоидов, значительная наследственная отягощенность шизофренией.

Таким образом, проведенное исследование юношеских дисморфофобических депрессий показало возможность их надежной диагностической и прогностической оценки на основе определения типологических вариантов депрессии с оценкой их феноменологических составляющих, а также ряда клинико-патогенетических характеристик больных, что необходимо при правильном выборе медикаментозного и психотерапевтического походов для успешного становления ремиссий и социально-трудовой адаптации у больных и адекватного выбора их будущей профессиональной направленности.

ВЫВОДЫ

1. Возникающие в юности протрагированные эндогенные депрессии с преобладанием в их картине дисморфофобического симптомокомплекса формируются под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора - юношеского периода развития и могут рассматриваться как одни из специфичных для этого возраста психопатологических состояний.

2. В структуре юношеской депрессии дисморфофобические расстройства выступают в тесной связи с облигатными и факультативными признаками эндогенной депрессии и психопатологически проявляются стойкими идеями физического недостатка и собственной психической неполноценности в сочетании с тревожными опасениями и депрессивными сензитивными идеями отношения и самоуничижения.

3. Дисморфофобические проявления в картине юношеской депрессии не являются усложняющими ее расстройствами, а выступают как факультативные симптомы самого депрессивного состояния и в своей динамике и степени актуальности сверхценных идей тесно взаимосвязаны с динамикой облигатных атипичных собственно депрессивных симптомов депрессивной триады, а также с суточным ритмом их выраженности, колебаниями в интенсивности соматовегетативных признаков и характером лекарственного ответа депрессии на антидепрессанты.

4. Юношеские дисморфофобические депрессии клинически и психопатологически неоднородны и различаются психопатологической структурой дисморфофобических расстройств, которая обусловливает их типологическую дифференциацию. Исходя из психопатологических особенностей тех компонентов депрессии, во взаимосвязи с которыми формировались картины дисморфофобических проявлений, правомерно было говорить об их трех типологических вариантах: классическом, депрессивно-ипохондрическом и депрессивно-деперсонализационном, составляющим соответственно 45,5%, 38,2% и 16,3% выборки обследованных больных.

4.1. При классическом типе формирование дисморфофобических расстройств в картине юношеской эндогенной дисморфофобической депрессии было тесно взаимосвязано с проявлениями депрессивного мировоззрения и со свойственными ему депрессивными идеями самоуничижения, малоценности и сензитивными идеями отношения. Собственно дисморфофобические идеи здесь не сопровождались активными попытками «исправления» своих физических недостатков, заменяя их пассивным применением «маскировки» и отказом от внешнего общения. В картине депрессий доминировал преимущественно тоскливый аффект с явлениями ангедонии, идеаторной и моторной заторможенностью, суицидальным поведением.

4.2. При депрессивно-ипохондрическом типе дисморфофобические проявления в структуре юношеской эндогенной дисморфофобической депрессии развивались в картине сверхценных ипохондрических построений и тесно переплетались с ипохондрическими идеями о наличии соматического заболевания или сексуального порока, сенестопатиями алгического характера, которые локализовались внутри головы, в области лица, туловища, и, как правило, совпадали с предметом дисморфофобической и ипохондрической фиксации. Ядром сверхценного симптомокомплекса здесь являлась проблема внешнего вида, а не соматического заболевания. Для поведения таких больных были характерны активные попытки коррекции своих физических «недостатков», стремление к обследованию и лечению у специалистов, штудированию медицинской литературы. В картине тимического компонента депрессии доминировал тревожный и дисфорический аффект, идеаторное торможение отмечалось редко, моторный компонент фактически депрессивной триады практически отсутствовал, суицидальные тенденции и попытки отмечались реже.

4.3. При депрессивно-деперсонализационном типе юношеских дисморфофобических депрессий в основе дисморфофобической фабулы ведущим и облигатным было тесное сочетание дисморфофобических идей с

симптомокомплексом ауто - и соматопсихической деперсонализации. На первый план выступала убежденность в измененности, чуждости своего лица с характерными симптомами «зеркала» и «фотографии», неспособность чувствовать и воспринимать свою внешность. Отсутствие попыток исправления «дефектов внешности» сопровождалось аутоагрессивными поступками со стремлением «разбудить себя от спячки», восстановить «способность чувствовать» и воспринимать свою внешность. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с ощущением безысходности, отчаяния, дисфорией, анестезией чувств. Отмечалась незначительная представленность идеаторного и моторного торможения, наиболее часто фиксировались суицидальные мысли и попытки.

5. Юношеские эндогенные депрессии с доминированием дисморфофобического симптомокомплекса нозологически неоднородны и наблюдаются с разной частотой в выборке больных: в рамках аффективного заболевания (МДП, циклотимии) в 29,3%, при малопрогредиентной шизофрении, включая атипичный пубертатный приступ и юношескую вялотекущую шизофрению у 52,0% больных, и в рамках пубертатной динамики психопатии шизоидного и психастенического круга у 19,7% больных.

Типологические варианты дисморфофобических депрессий являются важными диагностическими и прогностическими критериями нозологической оценки заболевания и обнаруживают четкие корреляции каждого из этих типов с клинико-нозологическими группами больных. Так, классический депрессивный тип доминировал при эндогенном аффективном заболевании (в 39,3%) и шизофрении (в 37,5%), и реже - при психопатии (в 23,2%). Депрессивно-ипохондрический тип, напротив, в половине случаев наблюдался при шизофрении (в 48,9%), а при аффективном заболевании и психопатии наблюдался соответственно в 29,8% и 21,3% случаев. Депрессивно-деперсонализационный тип встречался только при шизофрении.

6. Установленные корреляции между нозологической оценкой заболевания и типами юношеских эндогенных дисморфофобических депрессий подтверждаются различиями выделенных нозологических групп больных по их патопсихологическим характеристикам и ряду конституционально-генетических показателей (преморбидные особенности, наследственная отягощенность), что позволяет рассматривать эти данные как дополнительные критерии диагностической и прогностической оценки дисморфофобических депрессий в юношеском возрасте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Казьмина О.Ю., Савенко Г.В., Этингоф А.М., Артюх В.В., Егорова М.Ю. «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)» // Методическое пособие для врачей.-М.- 2000.-32 с.

2. Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф A.M. «Новые концепции и перспективы в терапии юношеских эндогенных депрессий» // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии.- М.- 2001.- С. 251-252.

3. Artioukh V.V., Etingof A.M., Vladimirova T.V. "Age Specificity in the Psychopharmacotherapy of Endogenous Depression in Adolescency" // European PsychiaL- 2002.- Vol. I., Suppl. 2.- Stocholm.- 2002.- P. 92.

4. Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф А.М. «Место пароксетина в терапии эндогенных юношеских депрессий» // В сб.: Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.- 2003.- С. 527.

5. Этингоф A.M. «Клинико-психопатологические особенности и типология юношеских дисморфофобических депрессий» // Журнал «Психиатрия».- 2003.-№5.-С. 53-58.

6. Этингоф A.M., Олейчик И.В. «К вопросу о типологии юношеских депрессий с дисморфофобическим симптомокомплексом» // В сб.: Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные психозы».- М.-2003.-С. 199.

7. Kopeyko G.I., Oleichik I.V., Vladimirova T.V., Artioukh V.V., Etingof A.M., Krylova E.S. ''Interrelation between psychobiology of youth and clinical picture and spetial feature oftherapy of adolescent depressions."// 12 Congr. ofAEP.- Geneva (in print).

8. Олейчик И.В., Максимова М.Ю., Этингоф A.M. «Депрессии в молодом возрасте (психопатологические особенности, нозологическая оценка, прогноз)» // Журнал «Врач» (сдано в печать).

Отпечатано и типографии ООО "Флавиоиа' Объем 1,2 п л. Тираж 100 экз. Заказ № 15/8

ff 10 46

Согласно данным ранее проведенных (P. Hartenberg, 1904; С.А. Суханов, 1905; P. Janet, 1910) и современных исследований (М.В. Коркина, 1984; Ж.К. Тазабекова, 1989; М.Я. Цуцульковская, 1999; К.A. Phillips, 1993), депрессивные состояния с преобладанием в клинической картине дисморфофобических расстройств встречаются преимущественно в подростково-юношеском возрасте. Тем не менее, эта проблема до сих пор остается недостаточно изученной. Важность исследования данного вопроса обусловлена как значительной распространенностью депрессий в юношеском возрасте (8-20% в общей популяции 15-20-летних и более 50% всей психической заболеваемости среди контингента пациентов юношеского возраста) по данным А.Е. Личко (1985) и Д.С. Озерецковского (1973), так и высоким удельным весом (до 12-15% среди этих состояний депрессий) с дисморфофобическим симптомокомплексом, по данным Т.В. Владимировой (1987) и Г.И. Копейко (1998).

Известно, что картина депрессивных состояний с явлениями дисморфофобического симптомокомлекса имеет внешнее сходство с одним из вариантов утрированного пубертатного криза, а именно: с доминированием сверхценных идей физического недостатка, сензитивных идей отношения, тесно сочетающихся с идеями собственной психической неполноценности и идеями самоуничижения.

Термин «дисморфофобия» принадлежит Enrico Morselli (1886). Впоследствии этим состояниям уделяли внимание В.М. Бехтерев, 1899; С.А. Суханов, 1905; P. Hartenberg, 1904; P.Janet, 1910; E.Kraepelin, 1915. Характеризуя клиническую картину синдрома дисморфофобии, еще Н.Е.Осипов (1912) выделил три его основных компонента: идеи физического недостатка или патологической функции; идеи отношения; пониженное настроение. Однако, вплоть до настоящего времени высказываются полярные точки зрения на их нозологическую природу. Одни исследователи рассматривают явления дисморфофобии как преимущественно физиологические, возрастные особенности подростково-юношеского возраста (К. А. Новлянская, 1960, Г.Е. Сухарева, 1955, Н. Dietrich, 1962; С. Koupernik, 1962). Другие (Г.С. Вагина, 1966; П.В. Морозов, 1977; Ж.К. Тазабекова, 1989) описывают затяжные состояния в юношеском возрасте с доминированием сверхценных дисморфофобических расстройств, преимущественно в рамках шизофрении. Кроме того, в работах Т.В. Владимировой (1987), Г.И. Копейко (1998), М.Я. Цуцульковской (1968, 1999) было показано, что, наряду с юношеской шизофренией, дисморфофобические депрессии могут развиваться в рамках юношеского аффективного заболевания и пубертатной динамики психопатии.

Неоднозначность нозологической оценки данного феномена часто приводит к диагностическим ошибкам. Как отмечали многие исследователи (Г.Е.Сухарева, 1937; М.Ш.Вроно, 1971; Р.А.Наджаров, 1972; М.Я. Цуцульковская, 1968), проблема раннего распознавания и клинико-нозологической оценки остается одной из наиболее сложных проблем психиатрии юношеского возраста. Патология в виде болезненных мыслей о каком-то мнимом или относительно незначительном физическом недостатке вызывает большие диагностические затруднения, особенно на начальных этапах заболевания, в основном, вследствие большой схожести с обычными психологически понятными для этого возраста способами реагирования и поведения. В этих случаях может иметь место недооценка и гиподиагностика, когда явления юношеской дисморфофобии рассматриваются, как сугубо возрастные, не оцениваются как психические расстройства, и как следствие, по отношению к таким больным не применяются своевременные лечебные и социально-реабилитационные мероприятия. С другой стороны, нередки случаи, когда эти состояния диагностируются в рамках юношеской параноидной шизофрении из-за схожести этих расстройств по поперечному сечению с бредовыми идеями дисморфофобического и ипохондрического характера. При этом делается вывод о неблагоприятном прогнозе заболевания с практической неэффективностью терапии, ранней инвалидизацией и наступлением выраженной социальной дезадаптации. Таким образом встают проблемы адекватного выделения дифференциально-диагностических признаков, которые необходимо учитывать при синдромальной и нозологической оценке юношеских дисморфофобических депрессий и их прогнозе, так как именно эти вопросы определяют правильность терапевтических, психокоррекционных и социально-трудовых мероприятий в отношении этого контингента больных. Следует отметить сложность психопатологического анализа структуры дисморфофобических депрессий ввиду неразвернутости и атипичности явлений гипотимии, больших различий в представленности собственно дисморфофобических идей и тесной взаимосвязи их с рядом других психопатологических проявлений.

Целью настоящей работы является определение клинико-психопатологических особенностей и типологии юношеских эндогенных депрессий с картиной дисморфофобического симптомокомплекса, изучение закономерностей их динамики и определение места в клинической картине различных нозологических заболеваний, что позволит установить критерии нозологической оценки и прогноза данных состояний.

Непосредственными задачами, поставленными в настоящей работе, являются:

- описание клинических и психопатологических особенностей юношеских дисморфофобических депрессий и их типологических разновидностей;

- описание особенностей клиники и течения нозологических форм эндогенных психических расстройств, манифестирующих в юности дисморфофобическими депрессиями

- определение особенности патогенеза этих состояний и установление критериев их синдромальных и нозологических различий с использованием наряду с клинико-психопатологическими методами и патопсихологических подходов;

- прогностическая оценка течения заболевания по данным катамнеза;

Материалы исследования составили данные обследования 123 больных

71 мужчина и 52 женщины), из которых 49 находились на лечении в момент обследования в клиническом отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН (руководитель проф. Г.П. Пантелеева) и подростковом центре ГКПБ №15, 74 человека были обследованы катамнестически. Последнюю группу составили пациенты, у которых при первичном обследовании в 1984-1997 гг. в отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН наблюдалась юношеская эндогенная депрессия с симптомокомплексом дисморфофобии. Длительность катамнеза была не менее 7 лет.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые была предпринята попытка широкого изучения клиники и диагностики депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте синдромом дисморфофобии, при разных психических заболеваниях, что позволило не только выявить их основные типологические разновидности и их статистические соотношения, но и определить надежные критерии их нозологической и проностической оценки. В работе проведено детальное изучение дисморфофобических депрессий не только в рамках юношеской шизофрении, но и психопатии и аффективного заболевания. Предложена и описана оригинальная типология юношеских депрессий с симптомокомплексом дисморфофобии, коррелирующая с их нозологической и прогностической оценкой. На основании использования динамического подхода к изучаемой проблеме с представлением катамнестических данных прослежены все этапы развития симптомокомплекса в границах юношеского возраста и особенности течения заболевания в целом по миновании этого возрастного периода, что позволило обосновать надежные критерии диагностической и прогностической оценки больных и определить их социально-адаптационные возможности.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации юношеских дисморфофобических депрессий. Разработанная их клиническая типология и ряд выделенных конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских дисморфофобических депрессий, а также важны для их прогностической оценки.

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспансеров №21 и №13, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ№15, и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра) №156 г. Москвы, а также использовались при разработке методических рекомендаций «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)», утвержденных Министерством Здравоохранения России в 2000 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе не только врачей-психиатров, но и врачей других специальностей (пластических хирургов, дерматологов, стоматологов, терапевтов), к которым нередко обращается этот контингент больных, врачей, работающих с подростковой группой больных. Все это поможет более раннему распознаванию подобных расстройств, своевременному их лечению, а также обеспечит правильность решения диагностических, прогностических и социально-реабилитационных задач.

Предложенная работа является частью многолетнего, последовательного комплексного изучения всего многообразия юношеских депрессий с различными психопатологическими проявлениями, проводимого в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Возникающие в юности протрагированные эндогенные депрессии с преобладанием в их картине дисморфофобического симптомокомплекса формируются под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора — юношеского периода развития и могут рассматриваться как одни из специфичных для этого возраста психопатологических состояний.

2. В структуре юношеской депрессии дисморфофобические расстройства выступают в тесной связи с облигатными и факультативными признаками эндогенной депрессии и психопатологически проявляются стойкими идеями физического недостатка и собственной психической неполноценности в сочетании с тревожными опасениями и депрессивными сензитивными идеями отношения и самоуничижения.

3. Дисморфофобические проявления в картине юношеской депрессии не являются усложняющими ее расстройствами, а выступают как факультативные симптомы самого депрессивного состояния и в своей динамике и степени актуальности сверхценных идей тесно взаимосвязаны с динамикой облигатных атипичных собственно депрессивных симптомов депрессивной триады, а также с суточным ритмом их выраженности, колебаниями в интенсивности соматовегетативных признаков и характером лекарственного ответа депрессии на антидепрессанты.

4. Юношеские дисморфофобические депрессии клинически и психопатологически неоднородны и различаются психопатологическим содержанием дисморфофобических расстройств, которое обусловливает их типологическую дифференциацию.

Исходя из психопатологических особенностей тех компонентов депрессии, во взаимосвязи с которыми формировались картины дисморфофобических проявлений, правомерно было говорить об их трех типологических вариантах: классическом депрессивном, депрессивно-ипохондрическом и депрессивно-деперсонализационном, составляющим соответственно 45,5, 38,2 и 16,3% выборки обследованных больных.

4.1. При классическом депрессивном типе формирование дисморфофобических расстройств в картине юношеской эндогенной дисморфофобической депрессии было тесно взаимосвязано с проявлениями депрессивного мировоззрения и со свойственными ему депрессивными идеями самоуничижения, малоценности и сензитивными идеями отношения. Собственно дисморфофобические проявления здесь не сопровождались активными попытками "исправления" своих физических недостатков, заменяя их пассивным применением "маскировки" и отказом от внешнего общения. В картине депрессий доминировал преимущественно тоскливый аффект с явлениями ангедонии, идеаторной и моторной заторможенностью, суицидальным поведением.

4.2. При депрессивно-ипохондрическом типе дисморфофобические проявления в структуре юношеской эндогенной дисморфофобической депрессии развивались в картине сверхценных ипохондрических построений и тесно переплетались с ипохондрическими идеями о наличии соматического заболевания или сексуального порока, сенестопатиями алгического характера, которые локализовались внутри головы, в области лица, туловища, и, как правило, совпадали с предметом дисморфофобической и ипохондрической фиксации. Ядром сверхценного симптомокомплекса здесь являлась проблема внешнего вида, а не соматического заболевания. Для поведения таких больных были характерны попытки корректировать свои физические "недостатки", активное стремление к обследованию и лечению у специалистов, штудированию медицинской литературы. В картине тимического компонента депрессии доминировал тревожный и дисфорический аффект, идеаторное торможение отмечалось редко, моторный компонент фактически депрессивной триады практически отсутствовал, суицидальные тенденции и попытки отмечались реже.

4.3. При депрессивно-деперсонализациониом типе юношеских эндогенных дисморфофобических депрессий в основе дисморфофобической фабулы ведущим и облигатным было тесное сочетание дисморфофобических идей с симптомокомплексом аутопсихической деперсонализации. На первый план выступала убежденность в измененности, чуждости своего лица с характерными симптомами "зеркала" и "фотографии", неспособность чувствовать и воспринимать свою внешность. Отсутствие попыток исправления "дефектов внешности" сопровождалось аутоагрессивными поступками со стремлением "изуродовать" себя, со стремлением "разбудить себя от спячки", восстановить "способность чувствовать" и воспринимать свою внешность. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с ощущением безысходности, отчаяния, дисфорией, анестезией чувств. Отмечалась незначительная представленность идеаторного и моторного торможения, наиболее часто фиксировались суицидальные мысли и попытки. 5. Юношеские эндогенные депрессии с доминированием дисморфофобического симптомокомплекса нозологически неоднородны и наблюдаются с разной частотой в выборке больных: в рамках аффективного заболевания (МДП, циклотимии) (в 29,3%), при малопрогредиентной шизофрении, включая атипичный пубертатный приступ и юношескую вялотекущую шизофрению (у 52,0% больных), и в рамках пубертатной динамики психопатии шизоидного и психастенического круга (19,7% больных).

Типологические варианты дисморфофобических депрессий являются важными диагностическими и прогностическими критериями нозологической оценки заболевания и обнаруживают четкие статистически достоверные корреляции каждого из этих типов с клинико-нозологическими группами больных. Так, классический депрессивный тип доминировал при эндогенном аффективном заболевании (в 39,3%) и шизофрении (в 37,5%), и реже — при психопатии (в 23,2%). Депрессивно-ипохондрический тип, напротив, в половине случаев наблюдался при шизофрении (в 48,9%), а при аффективном заболевании и психопатии наблюдался соответственно в 29,8% и 21,3% случаев. Депрессивно-деперсонализационный тип встречался только при шизофрении.

6. Установленные корреляции между нозологической оценкой заболевания и типами юношеских эндогенных дисморфофобических депрессий подтверждаются также показателями их патопсихологических характеристик и рядом конституционально-генетических данных (преморбидные особенности, наследственная отягощенность), что позволяет рассматривать эти показатели как дополнительные критерии диагностической и прогностической оценки дисморфофобических депрессий в юношеском возрасте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для установления ряда ранее недостаточно освещенных особенностей юношеских дисморфофобических депрессий, касающихся клинических проявлений, типологии и феноменологии, нозологической принадлежности, а также особенностей динамики, прогноза и исходов, было проведено клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование данных состояний на основе изучения 123 больных (71 юношей и 52 девушки). Клинически было обследовано 49 больных, клинико-катамнестически - 74 больных (длительность катамнеза не менее 7 лет).

На основании проведенного исследования в 29,3% случаев (36 больных) данные состояния были оценены в рамках эндогенного аффективного заболевания, в 18,7% (23 больных) была диагностирована пубертатная декомпенсация психопатии, в 39,0% (48 больных) — юношеская вялотекущая шизофрения, а у 13,0% (16 больных) диагностическая оценка свидетельствовала о наличии атипичного пубертатного приступа.

При изучении клиники и психопатологии юношеских дисморфофобических депрессий были выявлены их общие клинические особенности, не являющиеся специфичными для какой-либо нозологической формы. Главной из этих интернозологических особенностей было доминирование в клинической картине депрессий идей недовольства собственной внешностью, которая субъективно воспринималась, как главная причина сниженного настроения и невозможности полноценного социального функционирования. На передний план в клинической картине депрессии у всех изученных нами больных выступали сверхценные идеи физического недостатка, которые являлись, по сути, проявлением депрессивных идей малоценности и самоуничижения. В большинстве случаев идеи собственной физической неполноценности, в той или иной степени, тесно сочетались с тревожными опасениями плохого к себе отношения, с сензитивными идеями отношения, с убежденностью в собственной психической неполноценности, с обсессивно-фобическими, сенесталгическими и деперсонализационными расстройствами типа соматопсихической деперсонализации.

При первоначальном психиатрическом обследовании обращала на себя внимание, на первый взгляд, недостаточная выраженность депрессивных симптомов, которые больные к тому же нередко отрицали. Однако, при детальном клиническом исследовании выявлялись признаки, свойственные именно депрессивным состояниям. К ним относились: наличие в клинической картине депрессивной триады с разной степенью выраженности ее компонентов; наличие суточных колебаний состояния с ундулированием напряженности сверхценных переживаний; наличие типичной для депрессии вегето-соматической симптоматики (снижение аппетита, расстройства сна, колебания веса тела, нестабильность артериального давления); возможность возникновения в рамках одного и того же обострения аффективных расстройств другого знака; положительная динамика состояния под влиянием антидепрессантов; обнаруживаемое у ряда больных довольно острое начало заболевания, порой приуроченное к сезону года; в пользу депрессивного генеза состояния говорила также и частота суицидальных тенденций.

Таким образом, как показало клинико-психопатологическое изучение, сверхценные дисморфофобические идеи являются ядром депрессивного состояния.

При изучении данных состояний был отмечен ряд особенностей, отличающих их не только от классических депрессий среднего возраста, но и от общей группы юношеских депрессий. Для них в большей степени характерно наличие отчетливых психосоматических и вегетативных расстройств в структуре депрессии, отсутствие выраженного моторного и идеаторного торможения, при значительной выраженности тимического компонента, • доминирование идеаторных построений.

Истинную продолжительность депрессии представлялось возможным определить лишь при катамнестическом наблюдении. У большинства катамнестической группы (73,0%) дисморфофобическая депрессия длилась 1 год и более.

Проведенное в настоящем исследовании изучение психопатологической структуры данных состояний выявило их определенную клиническую неоднородность, касающуюся, прежде всего, структуры идеаторного дисморфофобического симптомокомплекса, а также характера аффекта и коморбидных психопатологических расстройств. За основу выделения типологических вариантов, была принята структура идеаторных расстройств, в виде сверхценных идей дисморфофобического содержания, в различных сочетаниях с коморбидными расстройствами. Было выделено три основные типологические разновидности дисморфофобической депрессии, имеющие определенное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. В одних случаях, дисморфофобические идеаторные построения выступали как одна из утрированных сторон депрессивного мировоззрения (классический вариант). В других случаях, идеи дисморфофобического содержания доминировали в структуре сверхценных ипохондрических построений (депрессивно-ипохондрический вариант). И наконец, в третьих, дисморфофобические идеи формировались в структуре симптомокомплекса соматопсихической деперсонализации, в котором они становились доминирующими (депрессивно-деперсонализационный вариант).

Классический вариант дисморфофобической депрессии составил 45,5%. В эту группу вошли больные, у которых формирование дисморфофобических расстройств соотносилось с наличием депрессивных идей самоуничижения, малоценности и сензитивных идей отношения. Реже пациенты этой группы были фиксированы на одном или нескольких физических "недостатках", чаще же им не нравилась вся их внешность в целом, якобы имеющаяся моторная неловкость, т.е. доминировала диффузно генерализованная локализация предмета дисморфофобической фиксации. Пациенты считали себя неинтересными, непривлекательными внешне, моторно неловкими. Некоторые больные допускали конкретизацию в описании своих "физических недостатков": не нравилась фигура ("слишком толстая", неспортивная, неловкая), высказывали недовольство своим ростом, болезненно относились к наличию угревой сыпи, "оттопыренных" ушей, слишком большого размера ноги. Но в данном случае такая конкретизация чаще была вторичной. Первоначально же больные приходили к выводу о своей непривлекательности в целом. Больные часто говорили, что они "просто хуже других", причем не только по своим физическим параметрам, но и по психическим и умственным особенностям. Они жаловались на слабоволие, винили себя в бесчувственности, скованности, неуверенности в себе, инфантильности, что с такой внешностью не смогут понравиться представителям противоположного пола, никогда не станут лидерами. Пациенты испытывали чувство неуверенности, находясь в обществе, страх показаться на людях, стремление уединиться и быть в тени. Таким образом, собственно дисморфофобические проявления у пациентов данной группы тесно переплетались с расстройствами психастенического круга.

Депрессивно-ипохондрический вариант дисморфофобических депрессий наблюдался у 38,2% больных. Дисморфофобические проявления у больных, в данном случае, тесно переплетались с ипохондрическими идеями. Чаще всего имела место фиксация на одном или нескольких конкретных внешних недостатках, реально существующих, но преувеличенных, фактически незаметных постороннему взгляду, или же страх возникновения какого-либо дефекта внешности, причину которых больные видели в возможном соматическом заболевании или сексуальном пороке, который у себя подозревали. Пациенты-юноши жаловались на облысение, женственный вид, слишком большой или, наоборот, маленький рост, непропорциональное телосложение, больные женского пола в основном были фиксированы на слишком большом или слишком маленьком размерах груди и наличии чрезмерного оволосения. Внешние недостатки, по их мнению, были обусловлены соматическими нарушениями, неправильным образом жизни, неблагоприятной атмосферой, нарушением обмена веществ, онанизмом. Только при этом варианте отмечались фиксация или страх, касавшиеся нарушений функций организма: импотенции, как результата мастурбации или гормональных нарушений, и наличия неприятного запаха, как возможного проявления желудочно-кишечного заболевания. Практически все пациенты предпринимали попытки коррекции своих недостатков тем или иным способом, требуя обследования и лечения у специалистов, прибегали к изучению популярной и медицинской литературы.

В группу депрессивно-деперсонализационного варианта вошли 16,3% больных. Ведущим и облигатным для данного варианта депрессии признаком, придающим ему право на типологическую самостоятельность, являлось наличие в основе дисморфофобической фабулы элементов ауто- и сомато-психической деперсонализации. Убежденность в собственной внешней непривлекательности или физической неполноценности у этих пациентов находилась в тесной связи с ощущением утраты своих чувств, неполноты восприятия, которые, по их мнению, находили отражение в их внешнем облике. Дисморфофобические расстройства, тесно переплетаясь с явлениями сомато-психической деперсонализации, образуют сложный психопатологический комплекс расстройств. У этих больных наряду с убежденностью в наличии мнимых недостатками своей внешности, отмечалось ощущение чуждости собственного тела и его частей, их легкости, воздушности или наоборот, непривычной тяжести. Дисморфофобические идеи касались убежденности в измененности лица, больные не узнавали себя в зеркале, лицо казалось чужим, безжизненным, с тупым, бессмысленным выражением, они заявляли, что у них постарела кожа, изменились пропорции тела. Характерным был симптом зеркала, пациенты подолгу разглядывали себя в зеркале, все больше убеждаясь в наличии у себя измененной внешности. К особенностям данного варианта дисморфофобической депрессии следует отнести отсутствие настойчивых попыток исправления "дефектов внешности". Измененность восприятия собственной личности проявлялась в отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов. Действия больных воспринимались ими "как бы автоматическими", лишенными прошлой произвольности, неестественными и наигранными.

Таковы основные параметры трех типологических разновидностей структуры дисморфофобического синдрома в рамках юношеских депрессий. Важное диагностическое значение имеет ■ сопоставление описанных типологических вариантов с нозологической оценкой изученных больных. В группе аффективного заболевания преобладал классический вариант дисморфофобической депрессии (61,1%), также был отмечен ипохондрический вариант в 38,9%. В группе психопатий также были отмечены классический и ипохондрический варианты, где они распределились с незначительным преобладанием классического варианта (56,5% и 43,5% соответственно). В группе атипичного пубертатного приступа встречались все три типологических варианта с преобладанием ипохондрического (50,0%), классический вариант был отмечен в 37,5% случаев и деперсонализационный вариант здесь присутствовал в 12,5%. В группе вялотекущей шизофрении также были отмечены три варианта дисморфофобической депрессии с преобладанием деперсонализационного варианта (37,5%) и в равных количествах классического и ипохондрического вариантов (по 31,25% каждый).

Был выявлен ряд особенностей клинических проявлений, и течения юношеских дисморфофобических депрессий, различных для каждой из нозологических групп.

В изученных случаях аффективного заболевания депрессивные состояния с доминированием дисморфофобических расстройств отличали достаточная выраженность аффекта и относительная гармоничность депрессивной триады. Клиническая картина депрессивных состояний характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и собственно дисморфофобических идей, наличием психастенических расстройств, а также психологически понятных ипохондрических идей, в большинстве случаев имевших под собой реальную основу, при значительно меньшей выраженности других психопатологических проявлений. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостности, грусти, тоскливым настроением. Здесь чаще удавалось выявить суточные колебания состояния, характерные для эндогенных депрессий нарушения сна и аппетита. Ни у одного больного не отмечалось формирования депрессивного бреда. Коморбидные психопатологические расстройства были представлены социофобическими явлений, тревожными опасениями, незначительно выраженными сепесто-инохондрическими, соматоформными расстройствами и сверхценными идеями метафизического характера. Наличие суицидальных тенденций было отмечено в 61,1% случаев, суицидальные попытки совершили 25,0% больных, из них больнинство были преднамеренными, 50,0% совершили отравление медикаментозными средствами, 20,0% - самопорез, у такого же количества было зафиксировано падение с высоты (20,0%), и у 10,0% суицидальная попытка была предпринята с применением транспортных средств.

Как показало катамнестическое обследование, по минованию депрессивного состояния здесь полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков изменения структуры личности, практически восстанавливалась работоспособность. Все больные за катамнестический период перенесли повторные аффективные фазы. У 75% больных отмечались лишь депрессивные приступы (монополярный тип аффективного заболевания), и у 25% больных было выявлено биполярное течение. При анализе психопатологической структуры повторных депрессивных фаз установлено, что в пределах юношеского периода 83,3% больных перенесли депрессивные состояния той же структуры, по минованию юношеского возраста, повторные депрессивные фазы в виде тоскливых депрессий отмечались в 21,7% случаев, тревожных - в 17,4%, и астено-адинамические - в 13,0% случаев. Наблюдалась специфическая для данных случаев динамика проявлений аффективных расстройств, с уменьшением их атипичности и исчезновением пубертатной окраски.

В случаях пубертатной декомпенсации психопатии выраженное депрессивное состояние с преобладанием дисморфофобических расстройств возникало на фоне тяжелых условий для пациента, неблагоприятно складывающихся внешних обстоятельств, психотравмирующей ситуации (недоброжелательный коллектив, любовная неудача, жесткая конкуренция). Сложившаяся ситуация во всех случаях имела высокую индивидуальную значимость, оказывалась для больных трудно разрешимой и играла ведущую роль в развитии депрессии и содержании депрессивных переживаний. В картине депрессий у этих пациентов на фоне подавленного настроения с чувством тревоги, грусти, уныния, всегда присутствовали размышления о психотравмирующей ситуации. Структура депрессивных состояний характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и сверхценных дисморфофобических и, в ряде случаев, элементами ипохондрических переживаний. Не наблюдалось сенесталгических, бредовых расстройств, нарушений мышления. Болезненные проявления ограничивались неглубокими депрессивными, астено - вегетативными и психопатическими (преимущественно истероформными) расстройствами. В состоянии депрессии происходило усиление конституциональных психопатических черт. Суточных колебаний, в большинстве случаев не отмечалось, в некоторых случаях были отмечены рудиментарные колебания настроения и работоспособности, а также нарушения сна и аппетита. Наличие суицидальных тенденций было отмечено в 56,5%, суицидальные попытки были совершены в 21,7% случаев, из них 60,0% попыток были демонстративными, 20,0% - импульсивными, и 20,0% преднамеренными. По способу их совершения 60,0% попыток были совершены путем нанесения самопорезов и 40,0% - отравление медикаментозными средствами.

По данным катамнестического обследования установлено, что все больные данной группы перенесли повторные депрессивные состояния. В пределах юношеского периода 46,1% больных перенесли депрессивный эпизод той же структуры, 7,7% — метафизическую депрессию, 15,4% -психопатоподобную депрессию с развязыванием влечений, 30,8% -невротические, с психогенным содержанием. На протяжении всего катамнестического периода 38,5% больных перенесли повторные депрессивные состояния с психогенным содержанием. В данной группе в катамнестическом периоде также наблюдалась специфическая динамика клинической картины повторных депрессивных расстройств, с исчезновением их пубертатной окраски. Как показало катамнестическое обследование, у больных этой группы не выявлялось признаков личностного ущерба, волевого и эмоционального снижения.

Случаи юношеских атипичных пубертатных шизофренических приступов с дисморфофобической депрессией характеризовались рядом отличительных клинических признаков. Прежде всего, к ним относился доминирующий в картине депрессии дисфорический оттенок настроения с недовольством собой и окружающими, угрюмостью, повышенной раздражительностью. Характерными были также многообразие и сложность тимического компонента депрессии, сочетавшего в себе, наряду с подавленностью, взбудораженность, скуку, апатию. Обращала на себя внимание значительная изменчивость аффективного состояния: чувство безнадежности легко сменялось озлобленностью, легкая грусть - крайним отчаянием. Дисгармоничность и атипия депрессивного синдрома проявлялись у этих больных также в своеобразии депрессивных идей самоуничижения, собственной физической и психической малоценности, которые, как правило, сосуществовали с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности, а сензитивные идеи отношения переплетались с идеями собственной недооцененности. Эти состояния также отличались по характеру и частоте коморбидных продуктивных расстройств, которые выявлялись у подавляющего большинства этих пациентов. В большинстве случаев сверхценные дисморфофобические идеи сопровождались ипохондрическими, психастеноподобными и выраженными деперсонализационными расстройствами, а также сверхценными образованиями типа "юношеской метафизической интоксикации".

Кроме того, в отличие от других групп наблюдений, здесь следует отметить наличие на высоте депрессивного состояния значительного полиморфизма клинической картины, который был обусловлен одновременным присутствием всех вышеуказанных расстройств, а также, в некоторых случаях отмеченных гипногагических и рефлекторных галлюцинаций, диффузной подозрительности, когда сензитивные идеи отношения могли граничить с бредовыми. Как показало катамнестическое изучение, только у 11,1% из всех катамнестически обследованных больных данной группы, очерченное депрессивное состояние в юности было единственным. Преобладали затяжные повторные депрессии, охватывающие часто практически весь юношеский период, в течение которого отмечались эпизоды послабления депрессивной симптоматики, с неполной редукцией дисморфофобических переживаний и периоды аутохтонных, сезонных или экзогенно спровоцированных утяжелений болезненных расстройств и гипоманиакальных включений. Дисморфофобические расстройства в эти периоды значительно нивелировались, однако их полной редукции также не происходило, что делало размытыми и нечеткими границы между отдельными фазами, которые могли следовать одна за другой по типу "континуа". суицидальные тенденции были отмечены в наименьшем количестве (43,7%), суицидальные попытки совершили 18,7% больных, 66,7% суицидальных попыток были демонстративными, в большинстве — отравление медикаменозными средствами (66,7%) и 33,3% совершили самопорез.

На момент катамнестического обследования у всех больных имела место достаточная степень социально-трудовой адаптации, а дефицитарные явления ограничивались явлениями астенической аутизации, признаками эмоционально-волевого обеднения, углубления преморбидного склада и нажитой шизотимии, тесно переплетающимися с чертами парциального психического ювенилизма.

При юношеской вялотекущей шизофрении, обращало на себя внимание преобладание депрессивного аффекта с чувством безразличия, реже - тоски, в ряде случаев сочетавшихся с раздражительностью, злобностью с явлениями адинамии. Полиморфизм картины депрессии в данной группе был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (выраженной деперсонализации, вычурных навязчивостей, сенестопатий, ипохондрических нарушений). Следует отметить, что разнообразные соматопсихические расстройства не сопровождались переживанием сделанности, а дисморфофобические и ипохондрические идеи, все же, не достигали уровня бредовых. Частота суицидальных тенденций составляла в этой группе 64,5%, суицидальные попытки совершили 18,7% больных, большинство совершенных попыток были преднамеренные (66,7%), по способу - 50,0% совершили отравление медикаментозными средствами.

По данным, катамнестического обследования, при юношеской вялотекущей шизофрении в дальнейшем наблюдалось сохранение течения заболевания, с нарастанием изменений личности и социально-трудовой дезадаптации. При этом у 51,8% больных оставались доминирующими циклотимоподобные расстройства, а у 48,2% больных имело место усложнение продуктивных расстройств, без выхода за рамки неврозоподобных, сверхценных и психопатоподобных регистров, или же с переходом течения в параноидную форму.

Для выделения критериев нозологической диагностики и прогноза юношеских дисморфофобических депрессий было проведено сопоставление выделенных групп больных по значимым клиническим, наследственно-конституциональным характеристикам и особенностям динамики. По ряду этих показателей были выявлены определенные различия между нозологическими группами. Проведенный анализ показал, что существенное значение для прогноза юношеских дисморфофобических депрессий имеет определение типа дисморфофобической депрессии. К прогностически благоприятным признакам, свидетельствующим о наличии аффективного заболевания или пубертатной декомпенсации психопатии относятся: наличие классического варианта дисморфофобической депрессии, относительно более поздний возраст начала заболевания в пределах юношеского периода, меньшая длительность манифестной дисморфофобической депрессии, больший удельный вес нормального или акцентуированного типа личности, с гипертимными, сензитивными или психастеническими чертами в преморбиде, наследственная отягощенность преимущественно личностными и аффективными расстройствами и алкоголизмом.

К прогностически неблагоприятным признакам относятся: наличие в клинической картине деперсонализационного варианта дисморфофобической депрессии, более ранний возраст начала заболевания, тенденция к более затяжному течению депрессивного состояния, наличие искаженного типа дизонтогенеза, психопатический и псевдопсихопатический склад личности типа мозаичных шизоидов, наличие инициального этапа заболевания с преобладанием неврозоподобных расстройств и усилением склонности к формированию сверхценных образований, значительная наследственная отягощенность шизофренией.

Были выявлены определенные критерии, позволяющие прогнозировать степень прогредиентности процесса в случаях юношеской шизофрении, дебютирующей дисморфофобической депрессией, то есть течение по типу затяжного атипичного пубертатного приступа или вялотекущей шизофрении. Сравниваемые группы различались по соотношению типологических групп дисморфофобической депрессии. В группе атипичного пубертатного приступа встречались все три типологических варианта с преобладанием ипохондрического (50,0%), классический вариант был отмечен в 37,5% случаев и деперсонализационный вариант здесь присутствовал в 12,5%. В группе вялотекущей шизофрении также были отмечены три варианта дисморфофобической депрессии с преобладанием деперсонализационного варианта (37,5%) и в равных количествах классического и ипохондрического вариантов (по 31,25% каждый). При сопоставлении по типу преморбида, в группе вялотекущей шизофрении в большем количестве присутствовали мозаичные и сензитивные шизоиды, а также были отмечены пассивные шизоиды. В группе атипичного пубертатного приступа в наибольшем количестве отмечались мозаичные шизоиды и истерошизоиды. По качественной оценке преморбидного состояния в группе вялотекущей шизофрении у больных был определен психопатический склад и постпроцессуальный склад или "стертая форма заболевания"; в группе атипичного пубертатного приступа отмечался нормальный и психопатический личностный склад. Сравнение групп больных по типу раннего онтогенеза показало, что в группе вялотекущей шизофрении в преобладающей степени отмечался искаженный тип раннего онтогенеза и наибольшее число больных, имевших патологические эпизоды в преморбиде. Сравнительный анализ групп выявил меньшую отягощенность шизофренией в группе больных с атипичным пубертатным приступом по сравнению с группой вялотекущей шизофренией.

Также было проведено сопоставление группы вялотекущей шизофрении и атипичного пубертатного приступа по общей оценке клинического и социального уровня отдаленного исхода заболевания. Для этого использовалась 4-ступенчатая градация исходов шизофрении, в соответствии с которой, исходы заболевания подразделялись на благоприятный, относительно благоприятный, относительно неблагоприятный и неблагоприятный. При сопоставлении групп больных с разными типами течения юношеской шизофрении, оказалось, что у больных юношескими дисморфофобическими депрессиями в рамках атипичного пубертатного притупа отмечен благоприятный (77,8%) и относительно благоприятный (22,2%) исход. Для вялотекущей шизофрении, манифестирующей дисморфофобической депрессией в 51,8% случаев отмечен относительно благоприятный исход, в 31,0% - относительно неблагоприятный исход со снижением трудовой адаптации, но с сохранением социального функционирования и в 17,2% отмечен неблагоприятный исход.

Таким образом, проведенное исследование юношеских дисморфофобических депрессий показало возможность определения типологических вариантов, оценки феноменологических составляющих, для осуществления оптимальной диагностики, и, соответственно, правильного выбора медикаментозного и психотерапевтического подходов. Верный выбор терапевтической и коррекционной тактики может способствовать более успешному становлению ремиссий, а в некоторых случаях и выздоровлению.

146