Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности лекарственного патоморфоза ремиссий при шизоаффективных расстройствах

На правах рукописи

СУМАРОКОВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПАТ0М0РФ03А РЕМИССИЙ ПРИ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

14.01.06 - психиатрия

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558972

-й ¿и 10

Москва-2015

005558972

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Хритинин Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

Гарданова Жанна Робертовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Овсянников Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организацпя:Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Минздрава России

Защита состоится « 2015 года в /^часов на заседании Диссертационного сове-

та Д. 208.040.07 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2 и на сайте ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы исследования

Проблемы лечения и профилактики психических заболеваний остаются актуальными до настоящего времени. Среди хронических психических заболеваний значительную долю занимают нарушения настроения, в том числе шизоаффективные расстройства (ШАР) (ВОЗ, 2001; J.Volavka, 2002). По данным Демчевой Н.К. (2014), заболеваемость психическими болезнями высока и за 20 с лишним лет существенно возросла. Число больных с ШАР и аффективными психозами с неконгруентным аффекту бредом с 1999 по 2012 гг. увеличилось с 16,9 на 100 тыс. населения до 17,1 на 100 тыс. населения. Также за этот период отмечается увеличение числа больных, имеющих нетрудоспособность по ШАР.

Хронически протекающие заболевания, к которым также относится ШАР, подвержены лекарственному патоморфозу. В настоящее время патоморфоз определяют как изменения клинических и морфологических проявлений болезни в сравнении с их классическими описаниями (Блейхер В.М., 1995). Из всего многообразия факторов, меняющих клинические проявления болезни, по мнению большинства исследователей, ведущая роль принадлежит фармакогенному фактору. Влияние психофармакотерапии касается различных проявлений заболевания, включая клиническую картину, особенности течения, характер и длительность обострений (Авруцкий Г.Я., 1981; Мосолов С.Н. 2012).

Одной из основных задач современной психиатрической помощи является восстановление исходного уровня социального функционирования, что направлено на повышение качества жизни (Green MF, 2002; Краснов В.Н., 2007; Цыганков Б.Д. 2008; Зайцева Ю.С., 2011; Хритинин Д.Ф., 2013). Проблема профилактики рецидивов хронических психических заболеваний остается одной из самых актуальных в терапии данной группы расстройств, так как одной из основных ее целей является повышение качества жизни больных. Вопрос о применении непрерывной амбулаторно-поддерживающей терапии у больных с ШАР остается дискуссион-HbiM.(AndreasenN.C., 2005; Жислин С.Г.;Авруцкий Г.Я., 1981; Мосолов С.Н., 2013). Несмотря на доказанную целесообразность использования в качестве противореци-дивной терапии у больных с ШАР различных классов препаратов, нейролептики яв-

ляются наиболее предпочтительными (AndreasenN.C., 2005; Цыганков Б.Д., 2008; Хритинин Д.Ф., 2008, 2009). Необходимо отметить, что современных данных о длительности поддерживающей терапии исключительно при ШАР найдено не бы-ло.Возможности профилактической терапии ШАР значительно расширились после введения антиконвульсантов в практику лечения аффективных психозов (Мосолов С.Н., 2012; Pinna F., 2014).При исследовании профилактического действия препаратов больных с ШАР часто объединяют в одну группу с больными шизофренией или биполярным аффективным расстройством, в результате этого недостаточно данных о противорецидивном действии лекарств в отношении ШАР (Kulkarni J.I., 2012).

В связи с этим возникла необходимость провести исследование влияния психофармакотерапии на качество ремиссии у больных с ШАР.

Целью настоящего исследования стало изучение особенностей клиники и динамики ремиссий у больных с ШАР под влиянием проводимой психофармакотерапии для последующего улучшения качества жизни у такихпациентов.

Задачи исследования.

Изучить влияние различных видов психофармакотерапии на изменение клинических характеристик ремиссии у больных с ШАР за последние 30 лет

1) Рассмотреть изменения во взаимном соотношении остаточной симптоматики у больных с ШАР на фоне различных схем противорецидивной терапии

2) Исследовать динамику суицидальной активности в течение изучаемого периода, разработать рекомендации по профилактике суицидальных действий

3) Выявить изменения в социальной адаптации больных ШАР

4) Проанализировать основные факторы, влияющие на изменение качества ремиссии за последние 30 лет, оценить влияние фармакогенного фактора.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение особенностей влияния различных видов психофармакотерапии на патоморфоз ремиссий при ШАР на основании большого клинического материала. Изучены ремиссии у больных ШАР за последние 30 лет. В исследовании использовался большой клинический массив, включающий результаты клини-

ко-психопатологических обследований, длительного амбулаторного наблюдения и итоги стационарного лечения больных. Выявлены такие изменения в клинической картине ремиссий у больных с ШАР, как уменьшение ее продолжительности, уменьшение контингента больных с субдепрессией и депрессией, в тоже время увеличился контингент больных с бредовыми расстройствами. Также выявлено существенное снижение социальной адаптации больных с ШАР. Обнаружена связь между описанными феноменами и приемом различных видов противорецидивной терапии - применение атипичных антипсихотиков, современных антидепрессантов и нормотимиков привело к снижению числа больных с депрессивной и субдепрессивной симптоматикой в ремиссии, в то же время в результате снижения комплаентности пациентов и, в некоторых случаях, недостаточной эффективности атипичных нейролептиков в отношении бредовых расстройств, увеличилась доля больных с бредовыми идеями. Впервые даны рекомендации по длительности назначения противорецидивной терапии ШАР.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование показало, что лекарственный патоморфоз ремиссий при ШАР во многом зависит не только от характера проводимой терапии, но и от комплаентности пациентов. В клинической картине ремиссии ШАР у пациентов, регулярно принимавших противорецидивную терапию, отмечаются признаки положительного лекарственного патоморфоза, такие как уменьшение выраженности и распространенности эпизодов депрессии и субдепрессии и увеличение числа больных с ремиссиями без остаточной симптоматики. В то же время у больных, не принимавших профилактической терапии, отмечалось сокращение длительности межприступ-ных периодов, более частое появление тревоги и бредовых идей, повышение риска развития суицида, снижение социальной адаптации. Обнаруженные особенности ремиссий при ШАР позволили обосновать стратегии и тактики противорецидивной терапии больных. Выделенные факторы, способствующие обострениям ШАР, демонстрируют необходимость проведения поддерживающей терапии. Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору противорецидивной терапии пациентам с ШАР.

Положения, выносимые на защиту

1. За последние 30 лет существенно изменилось качество жизни больных с ШАР, в том числе вследствие лекарственного патоморфоза ремиссии

2. С 1980 по 2013 годы клиническая картина ремиссий претерпела изменения: с одной стороны уменьшилась их продолжительность, с другой - увеличился контингент больных в ремиссии по типу интермиссии

3. Длительное применение нейролептиков в ряде случаев приводит к положительному лекарственному патоморфозу ремиссий при ШАР, что проявляется удлинением ремиссий, укорочением приступов, уменьшением остаточной симптоматики в межприступный период

4. Атипичные нейролептики при длительной терапии не демонстрируют существенного преимущества над традиционными по противорецидивному эффекту, в то же время у пациентов, принимающих их, реже отмечается снижение настроения. Применение нормотимиков в составе комплексной противорецидивной терапии позволяет увеличить длительность ремиссии, повысить комплаентность пациента и качество его жизни.

Личный вклад автора

В диссертации представлены результаты исследований, выполненных самим автором. Личный вклад автора состоит в постановке задач исследования, разработке методов их решения, обработке, анализе, обобщении полученных результатов и формулировке выводов.

Реализация и внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Предложенные методы поддержания качественной ремиссии у больных с ШАР применяются в лечебном процессе в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Разработанная концепция противорецидивной терапии при ШАР рекомендована к практическому применению в психиатрических учреждениях города Москвы.

Публикации результатов исследования

Материалы исследования также обобщены в 15 публикациях (из них 4 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах).

Апробация

Основные результаты исследования неоднократно представлялись для обсуждения научной общественности, в частности на научно-практической конференции «Современные аспекты терапии психических расстройств», Москва, 20.04.2013; II Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS», M., 26.11.2013; Научно-практической конференции «Современные аспекты терапии психических расстройств», Москва, 23.04.2014; 2-ом Международном междисциплинарном конгрессе и научно-образовательном фестивале здоровья «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой», Москва, 15.05.2014. Результаты диссертационной работы доложены на научной конференции кафедры психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 25 июня 2014 г. (протокол № 25), и работа рекомендована к защите.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.06 - психиатрия, занимающейся изучением клинических, социально-психологических и биологических основ психических заболеваний, их клинических проявлений, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации психически больных. Результаты проведеного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пункту 4 специальности психиатрия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах текста (основной текст - 143 страница) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (158 источника - 76 отечественных и 82 иностранных). Работа иллюстрирована 58 таблицами, 14 рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование, выполнено в период с 2011 по 2014 гг. на кафедре психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.В качестве основного материала для исследования были обследованы 103 больных, находившихся на амбулаторном лечении в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова, УКБ № 3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, и в Московском ПНД №7 с 1980 по 2014 гг.

Критериями включения больных в исследование являлись наличие информированного согласия, возраст от 18 до 55 лет, диагноз «шизоаффективные расстройства», соответствующий критериям МКБ-Ю.Критериями исключения больных из исследования были выраженное органическое поражение ЦНС, наличие тяжелой соматической патологии или зависимости от психоактивных веществ.

Основными методами реализациизадач являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический. Разработана регистрационная карта по изучению пато-морфоза ШАР, включающая 135 пунктов. Оценивались социодемографические данные и клинические, их динамика, терапия, которая применялась в различные периоды жизни больных.К клиническим показателям относились сведения о частоте последующих приступов, их динамике, о синдромальной характеристике и длительности ремиссий, данные об уровне адаптации.На основании шкалы, разработанной Б.Д. Цыганковым и В.Б.Вильяновым (2005г.), создана шкала оценки психического состояния больных ШАР в ремиссии.При изучении клинических аспектов ремиссии при ШАР психопатологическая симптоматика была разделена на подвиды: отсутствие симптоматики, тревога, депрессия и субдепрессия, бредовые идеи, аффективно-бредовые расстройства.На основании исследований, проведенных A.B. Снежневским (1983 г.) и А. Б. Смулевичем (2011 г.), в зависимости от клинических особенностей выделены следующие типы ремиссии у больных с ШАР: интермиссия (полная), астеническия, тимопатическия и гипоаффективная.Снижение уровня адаптации рассматривалось относительно преморбидного уровня. При разработке шкалы уровня адаптации у больных с ШАР использовалась методика оценки социально-трудовой адаптации Е.Д. Красика, Г.В. Логвинович (1991 г.). Для получения показателей, сравнимых при лечении различными нейролептиками, суммарная доза препаратов была переведена в хлорпромазиновый эквивалент (ХЭ) в соответствии с существующими для каждого препарата коэффициентами (МосоловС.Н., 2012, BazireS., 2005).

Препаратами, которые использовались для амбулаторного лечения больных с 1980 по 2013 гг., были типичные нейролептики (ТН) из групп бутирофенонов (гало-перидол), алифатических фенотиазинов (хлорпромазин), пиперидиновых фенотиази-нов (тиоридазин), пиперазиновых фенотиазинов (трифлуперазин, перфеназин, флу-феназин), другими производными фенотиазина (левопромазин), производными тиок-сантена (хлорпротиксен, зуклопентиксол), атипичными нейролептиками (АН) из групп производных бензодиазепина (клозапин, оланзапин), производных бензизокса-зола (рисперидон), производных дибензотиазепина (кветиапин) и пролонгированные формами производных бутирофенонов (галоперидола), производных пиперазиновых фенотиазинов (флуфеназина), тиоксантенов (зуклопентиксола), бензизоксазола (рис-перидона) и пиперазинилхинолинона (арипипразол). Часть больных получала комбинированную терапию, включающую следующие нормотимики: карбонат лития, кар-бамазепин, вальпроевая кислота.В случае необходимости назначались трицикличе-ские (амитриптилин и кломипрамин), гетероциклические антидепрессанты (миртаза-пин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флувок-самин), обратимый ингибитор МАО (пирлиндол), анксиолитики из производных бе-нозодиазепина (диазепам и бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) и корректоры (тригексифенидил). Препараты назначались в поддерживающих дозах.

Таблица 1 - Поддерживающая терапия нейролептиками приШ АР с 1980 по 2013 гг.

Нейролептики Группа 1 1980-1990 гг. Группа 2 1991-1999 гг. Группа 3 2000-2013 гг.

абс % абс % абс %

не назначены 0 0,00 19 8,37 27 10,59

типичные 201 100,0 126 55,51 86 33,73

атипичные 0 0,00 0 0,00 56 21,96

клозапин 0 0,00 17 7,49 31 12,16

сочетание типичного с атипичным 0 0,00 0 0,00 19 7,45

сочетание клозапина с типичным 0 0,00 65 28,63 28 10,98

сочетание клозапина с атипичным 0 0,00 0 0,00 8 3,14

Больные разделены на 3 группы в соответствии с временным периодом, когда они принимали ПТ. С 1980 до 1990 гг. использовались исключительно ТН - 1-ый период; с 1991 по 1999 гг. в качестве поддерживающей терапии назначали ТН и клоза-

пин, а также и их сочетание - 2-ой период, с 2000 по 2013 гт.ТН и все виды атипичных, а также их комбинации - 3-ий период (таблица 1).Больные, принимавшие клоза-пин, выделены в отдельную категорию, поскольку по своему действию он отличается от других АН. Различия в распределении социально-демографических показателей между пациентами выделенных групп были незначительными (таблица 2), что позволило проводить сравнительную оценку эффективности этих методов лечения.

Таблица 2 - Социально демографические показатели в исследованных группах

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

Число наблюдений 201 227 255

Мужчины 75,62% 70,93% 73,72%

Женщины 24,38% 29,07% 26,28%

Возраст на момент постановки диагноза 24,25±5,82 28,45±5,54 26,04±6,33

Возраст на момент исследования 47,14±7,53 43,28±6,74 38,28±6,25

Среднее образование 22,88% 25,11% 25,09%

Средне-специальное образование 39,80% 43,17% 36,87%

Высшее образование 37,32% 32,72% 38,04%

Получали образование на момент болезни 29,85% 32,15% 32,16%

Состояли в браке 47,89% 37,88% 41,18%

Разведены и холосты 20,10% 29,07% 21,96%

Никогда не состояли в браке 32,01% 33,05% 36,86%

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Использовался общепринятый уровень значимости р<0,05.При обработке данных применялись следующие статистические методы:и-критерий Манна-Уитни,\У-

критерийВилкоксона, критерий Колмогорова-Смирнова, Н-критерий Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения групп, коэффициент корреляции Спирмена, исследовались и сравнивались такие величины как средние, мода, проводился дисперсионный анализ.Статистическая обработка данных производилась с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V 6.0).

Результаты исследования

При анализе клинических особенностей течения ШАР у обследованных больных были получены следующие данные - в 1-ой группе в 27,67% случаев выявленмо-

10

нополярный тип течения ШАР и в 72,33% - биполярное течение. Во 2-ой группе монополярное течение было выявлено у 31,91%, биполярное - у 68,09%. В 3-ей группе в 30,77% зарегистрировано монополярное течение и в 69,23% - биполярное течение. Проанализировав результаты, можно утверждать, что во всех трех группах результаты сопоставимы и статистически достоверно не различаются (р=0,62).

Наиболее часто встречающаяся длительность ремиссии на протяжении изучаемого периода (1980-2013 гг.) составила 92 дня (около 3 месяцев). Исследованы возможные причинытакой продолжительности межприступного периода. Выделены случаи с длительностью ремиссии от 85 до 105 дней (58 случаев). Общим для большинства случаев (86,20% от общего числа) являлся отказ от приема ПТ через 32-47 дней после выписки из стационара, в остальных случаях был нерегулярный прием терапии или самостоятельное изменение доз препаратов. Поосновнымпричинам отказа от ПТ больныеразделены на 3 группы. В 1-ую вошли пациенты, отказавшиеся от ПТвследствие анозогнозии. Наиболее часто больные самостоятельно прерывают ПТ через полгода, на таком сроке это связано с недостаточной информированностью больных и их родственников. На более ранних сроках (до месяца) это может быть связано с несформированной критикой к заболеванию. Ко 2-ой группе можно отнести пациентов, прерывавших ПТ в связи с побочными эффектами (наиболее тягостными оказались дневная сонливость, повышение веса, экстрапирамидные нарушения, половые расстройства). ВЗ-ю группу вошли больные, отказавшиеся от приема ПТ по рекомендации родственников.

Длительность ремиссии у больных с ШАР с 1980 по 2013 гг. имеет тенденцию к уменьшению. При исследовании распределения средней продолжительности ремиссии с 1980 по 2013 гг. выявлена средней силы отрицательная корреля-ция(коэффициент корреляции Спирмена Я—О,301200, при р=0,0007). Сходные данные получены при оценке длительности ремиссии в изученных группах. В то же время обнаруживается увеличение длительности госпитализации с 1980 по 2013 гг.Выявленные изменения указывают на снижение качества ремиссии с течением времени. При изучении влияния различных видов нейролептиков и их сочетаний на среднюю длительность ремиссии статистически значимых различий выявлено не было.Исходя из этого можно сделать предположение, что изменение средней

длительности ремиссии связано не с особенностями фармакотерапии изучаемых групп, а с другими факторами, в том числе с комплаентностью пациентов. Таблица 3 - Средние длительности ремиссии и госпитализации у больных с ШАР с 1980 по 2013 годы.

Среднее значение в днях Группа 1 Группа 2 Группа 3

длительность ремиссии (р<0,05) 480,10±41,64 394,86±5 8,11 363,46±37,45

длительность госпитализации (р<0,01) 41,75 ±8,64 68,72 ±6,21 82,0 ±3,8

Таблица 4 - Влияние различных групп нейролептиков на длительность ремиссии.

Нейролептик Средняя длительность ремиссии Стандартная ошибка

Типичный 474,71 54,15

Атипичный 801,40 130,01

Клозапин 475,69 88,60

Сочетание типичного с атипичным 295,50 179,78

Сочетание клозапина с типичным 544,35 64,36

Сочетание клозапина с атипичным 328,66 132,35

Таблица 5 — Регулярность приема поддерживающей терапии у больных с ШАР.

Прием поддерживающей терапии Группа 1 Группа 2 Группа 3

Абс. % Абс. % Абс. %

не принимает 10 5,31 24 10,44 33 12,92

нерегулярно принимает 106 52,74 119 52,63 130 51,10

регулярно принимает 85 41,95 84 36,93 92 35,98

Данные о приеме лекарств в изучаемых группах приведены в таблице 5(р<0,05). На основании приведенных данных можно предположить снижение комплаентности пациентов.Выявленное снижение комплаентности больных с 1980 по 2013 гг. является следствием снижения обращаемости за психиатрической помощью, в том числе в результате изменившихся социально-экономических условий жизни. Среди причин более редкого обращения за психиатрической помощью во 2-ой и 3-ей группе по сравнению с 1-ойвыявлены следующие: ослабление трудовой дисциплины и распространение безработицы; уменьшение контроля со стороны ПНД за лечением и состо-

яниями пациентов; увеличение обращаемости больных к представителям нетрадиционной медицины; нарушения принципа преемственности в оказании психиатрической помощи вследствие более частого обращения в частные медицинские центры.

Отдельно исследованы клинические особенности ремиссии у больных, которым после выписки из стационара ПТ не назначалась. В 1-ую группу вошли 28 больных, впервые перенесших приступ, во 2-ую - 19 больных ШАР, повторно проходивших стационарное лечение. Продолжительность ремиссии у больных из первой группы составила 1240,27 дней, у пациентов из второй - 189,6 дней (р=0,02). Длительность ремиссии у первичных больных, принимавших ПТ составила 1495 дней, у не принимавших терапию - 764 дня. Таким образом можно сделать вывод, что прием ПТ значительно увеличивает среднюю продолжительность ремиссии.Для изучения влияния ПТ на качество ремиссии при ШАРвыделены группы получавших ПТ и не получавших ее. Эти группы, в свою очередь, разделены на подгруппы с больными,первично проходившими лечение и наблюдавшимися повторно. Проведена оценка рисков возникновения обострения у больных с ШАР через 6 месяцев, 1 год и 3 года. С течением времени противорецидивное действие нейролептиков снижается, и через 3 года непрерывного приема ПТ больными с повторными приступами абсолютный риск развития обостренияпри приеме терапиизначимо не отличается от такового без лечения, снижение абсолютного риска также незначительное. Таким образом, можнопредпо-ложить, чтопосле перенесенного повторногообострения необходим прием ПТ в течение 3 лет. У больных с первым приступом снижение абсолютного риска становится незначительным после года приема ПТ.Необходимо отметить, что длительностьПТ зависит от клинических особенностей течения заболевания и комплаентности больного.

Изучалось распределение симптоматики в 3-х вышеописанных периодах (таблица 6).Можно предположить, что большее количество субдепрессивных и депрессивных нарушений в 1-ом периоде связано с недостаточным воздействием ТН на вышеперечисленные расстройства и возможным развитием снижения аффекта вследствие их приема. Во 2-ой и 3-ей группахназначалисьАН, обладающие некоторым антидепрессивным и нормотимическим действием, также в этих группах более часто применялись современные антидепрессанты и нормотимические средства.С другой стороны, увеличение количества тревожных, бредовых и аффективно-бредовых

нарушений может развиваться в результате несоблюдения больными режима терапии, в том числе из-за преждевременного отказа от ПТ или нерегулярного ее приема. Исследовано влияние различных видов нейролептиков на симптоматику у больных ШАР в состоянии ремиссии. Статистически значимым оказалось только наличие аффективных нарушений у больных, принимающих монотерапию ТН (р=0,04). Больным со снижением настроения из 1 -ой группы антидепрессанты назначались только в 12,47% случаев, из 2-ой группы - в 33,84% случаев, в 3-ей группе - в 40,74% случаев. Доля больных с отсутствием психических нарушений за 30 лет увеличилась за счет уменьшения депрессивной и субдепрессивной симптоматики.

Таблица б - Симптоматика у больных с ШАР в ремиссии.

Симптоматика Группа № 1 Группа № 2 Группа № 3

значения абс. % абс. % абс. %

отсутствует 42 20,90 65 28,63 76 29,80

тревога 27 13,43 38 16,74 54 21,18

депрессия и субдепрессия 116 57,71 99 43,61 85 33,33

бредовые идеи 7 3,48 17 7,49 23 9,02

аффективно-бредовая 9 4,48 8 3,52 17 6,67

Качество ремиссии исследовано с помощью шкалы оценки психического состояния больных в ремиссии.Средний балл по шкале психического состояния у больных в ремиссии в 1-ой группе составил 1,99±0,65 баллов, во 2-ой группе - 1,89±0,68 баллов, в 3-ей - 1,86±0,68 баллов. Статистически достоверно отличаются данные первой группы от 2-ой и 3-ей групп. Можно отметить, что уменьшение среднего балла по шкале психического состояния, что говорит об улучшении качества ремиссии у больных с ШАР за счет снижения доли больных с остаточной аффективной патологи-ей.Изученокачество ремиссии с помощью шкалы оценки психического состояния больных ШАР в ремиссии при различных видах поддерживающей терапии.Самое низкое качество ремиссии выявлено у больных, которым не была назначена ПТ, средний балл составляет 2,12±0,74.При терапии ТНсредний балл - 1,88±0,64. У пациентов, получавших терапию АН, было значительно меньше аффективных расстройств, средний балл - 1,73±0,72.При терапии клозапином средний балл -1,92±0,66. Необходимо отметить, что клозапин традиционно используется при лечении больных с наиболее тяжелой и резистентной симптоматикой. Лечение различны-

14

ми сочетаниями антипсихотиков, как правило, используется при неэффективной монотерапии одним видом нейролептиков. Наибольшую эффективность показало сочетание клозапина с ТН, средний балл составил 1,70±0,46.При терапиисочетанием ТН с АН -2,05±0,68, и сочетанием клозапина с другим АН- 2,37±0,74.

При исследовании суицидальной активности больных с ШАР в ремиссии были получены следующие данные: в 1-ой группе 7,96% больных совершали суицидальные действия, во 2-ой группе - 11,89%, в 3-ей — 14,12%. Достоверных различий между выраженностью суицидального поведения у больных из 2-ой и 3-ей группы выявлено не было.Увеличение доли больных, совершавших суицидальные действия, можно связать с общим увеличением числа суицидов в населении и уменьшением контроля за амбулаторными больными. Терапия антипсихотиками снижет вероятность суицидальных действий примерно в 25 раз (таблица 7).

Таблица 7 - Влияние различных видов нейролептиков на суицидальные действия.

Нейролептик Абсолютный риск Отношение шансов Снижение риска суицидальных действий

принимающие терапию не принимающие терапию

Все 0,16 0,84 0,04 = 25 раз

Типичный 0,15 0,84 0,04 ~ 25 раз

Атипичный 0,14 0,84 0,03 ~ 33,33 раза

Клозапин 0,27 0,84 0,07 ~2 раза

Сочетание типичного с атипичным 0,33 0,84 0,10 ~ 10 раз

Сочетание клозапина с типичным 0,09 0,84 0,02 ~ 50 раз

Сочетание клозапина с атипичным 0,14 0,84 0,03 ~ 33,33 раза

В зависимости от преобладающих нарушений было выделено 4 типа ремиссии (по A.B. Снежневскому и А.Б. Смулевичу). За последние 30 лет отмечается уменьшение контингента больных с гипоаффективным вариантом ремиссии, увеличение числа больных в интермиссии и с астеническим типом ремиссии (таблица 8).3а последние 30 лет у пациентов с ШАР происходит постепенное снижение социально-трудовых показателей (таблица 8). Проведена оценка типов адаптации с использованием модифицированной классификации Е.Д. Красика, Г.В. Логвинович (таблица 8).

Таблица 8 -Клиническая и социальная ремиссии у больных с ШАР

Группа 1 Группа 2 Группа 3

абс. % абс. % абс. %

Синдромальная характеристика ремиссии

Интермиссия 45 22,58 73 32,18 90 35,35

Астенический тип 21 10,22 29 12,87 50 19,53

Тимопатический тип 11 5,38 13 5,94 14 5,58

Гипоаффективный тип 124 61,83 111 49,01 101 39,53

Трудовая занятость больных ШАР в ремиссии (р<0,05).

безработные 24 11,94% 50 22,03% 107 41,96%

работают или учатся 137 68,16% 120 52,86% 64 25,10%

инвалидность 40 19,90% 57 25,11% 84 32,94%

безработные 24 11,94% 50 22,03% 107 41,96%

Варианты адаптации у больных ШАР в ремиссии

Первый вариант 109 54,37 80 35,24 77 30,25

Второй вариант 70 34,89 113 49,56 69 27,17

Третий вариант 22 10,74 35 15,20 109 42,58

Всего 201 100,00 227 100,00 255 100,00

Пациенты, получавшие лечение в 1993-1999 гг. и в 2000-2013 гг. существенно не различались по средним показателям общей нейролептической нагрузки (таблица 9). Суммарная нейролептическая нагрузка в 1993-1999 гг. и в 2000-2013 гг. болеечем в 2 раза превышает средний показатель ХЭ поддерживающей терапии у больных, получавших терапию в 1980-1992 гг. Увеличение среднего ХЭ может говорить о возрастающей резистентности больных к терапии и снижении качества ремиссий у больных с ШАР.В 1-ой группе пациентов (1980-1990гг.) для ПТ наиболее часто применялись галоперидол - в 1/3 случаев - и флуфеназин-депо, также в 1/3 случаев. Три-гексифенидил был назначен в 87% случаев (175 больных).2-ой группе пациентов (1991-1999 гг.) для поддерживающей терапии при ШАР наиболее часто назначался клозапин - в 1/3 всех случаев. Ранее (1980-1990 гг.) с такой частотой использовались галоперидол и флуфеназин-депо. По сравнению с 1-ой группой препараты пролонгированного действия были назначены реже, в 1/5 всех случаев. Галоперидол по сравнению с 1-ой группой был назначен в 2 раза реже - 16,31%.В 3-ем периодередко ис-

16

пользуются пролонгированные формы препаратов для противорецидивной терапии (9% назначений). Впервые был использован АН пролонгированного действия (риспе-ридон). Увеличилась доля АНи уменьшилось применение ТН в схемах противорецидивной терапии приШАР. Несколько снизилось применение клозапина — 23,67% слу-чаев.При рассмотрении средних суточных доз антипсихотических препаратов, назначенных для ПТ, можно отследить их увеличение от 1-ой группы к 3-ей. Среднее значение для галоперидола увеличилось в 3 раза (до 15 мг), хлорпромазина - в 6 раз (до 150 мг), перфеназина - в 3 раза (до 12 мг).Изученным пациентам в качестве ПТ одновременно назначалось от 1 до 2 нейролептиков. Выявлено незначительное увеличение от 1-ой группы к 3-ей доли больных, принимавших 2 нейролептика. Можно предположить, что увеличение среднего числа наименований антипсихотиков, одновременно использующихся для ПТ, связано с недостаточным качеством ремиссии. У пациентов, получавших терапию ТН в сочетании с корректорами, ремиссия примерно в 1,5 раза длиннее, чем у пациентов, принимавших только ТН.

Таблица 9 Среднее число нейролептиков, использовавшихся для противорецидивной терапии ШАР (р<0,05)

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Среднее число нейролептиков 1,18±0,10 1,31±0,03 1,33±0,02

Суммарная нейролептическая нагрузка (ХЭ) 109,5±36,7 274,54±43,2 261,32±17,6

Можно отметить, что в настоящее время увеличилось разнообразие используемых антидепрессантов, они стали чаще использоваться для ПТ у больных с ШАР .В большинстве случаев препараты этой группы назначались для постоянной ПТ после депрессивных приступов ШАР (84,35% всех случаев назначения антидепрессантов) вне зависимости от наличия или отсутствия депрессивной симптоматики. Реже антидепрессанты добавлялись к терапии при снижении аффекта во время межприступно-го периода (16,65% всех случаев назначения антидепрессантов).

По данным нашего исследования, в настоящее время больным чаще назначают нормотимики для ПТ. Для оценки влияния этой группы препаратов на качество ремиссии была отобрана группа из 56 больных. Все пациенты не менее двух лет во время ремиссий получали ПТ антипсихотиками без стабилизаторов настроения, затем они принимали комбинированную ПТ, включавшую в себя антипсихотики и нормо-

тимики. Влияние стабилизаторов настроения на среднюю длительность ремиссии представлено в таблице 10. В группе больных, получавших ПТ нормотимиками, увеличилась доля больных без остаточной симптоматики в 2 раза с 21,42% (12 человек) до 44,65% (25 человек) за счет сокращения числа больных с аффективной симптоматикой. При исследовании влияния различных видов профилактического лечения на типы ремиссии у больных с ШАРбыли получены следующие данные - прием комбинированной противорецидивной терапии, включавшей в себя нормотимики, увеличил долю больных с интермиссией за счет сокращения доли больных с тимопатическим и гипоаффективным вариантами ремиссии. В первые 6 месяцев ПТ у больных с ШАР прием нормотимиков снижает риск обострения в 1,7 раза по сравнению с пациентами, не принимающими терапию. У пациентов, принимающих ПТ нормотимиками в течение 12 месяцев, риск обострения снижается в 1,6 раз. Больные, принимавшие стабилизаторы настроения 2 года, имели риск обострения в 1,7 раз меньше по сравнению с не принимающими их в этот период. В течение первых двух лет ПТ нормотимиками риск обострения заболевания остается постоянным и ниже, чем у пациентов, не принимающих подобную терапию. В течение первых трех лет после приступа ШАР риск развития обострения у больных, которым в схему ПТ включили нормотимики, в 1,6 раз ниже, чем у пациентов, не принимающих такого лечения. Стабилизаторы настроения оказывают выраженное противосуицидальное действие у больных с ШАР - у пациентов, принимающих номотимикивероятность совершить суицид снижалась примерно в 7 раз. Применение стабилизаторов настроения позволяет повысить комплаентность пациентов с ШАР за счет уменьшения выраженности аффективных колебаний, снижения раздражительности, а также снижения суммарной нейролептической нагрузки в ХЭ. Можно предположить, что дополнительное назначение стабилизаторов настроения позволяет снизить нейролептическую нагрузку в хлорпромазиновом эквиваленте примерно в 1,5-2 раза.По данным нашего исследования, больные, в схему ПТ которых были включены стабилизаторы настроения, в 5 раз реже отказываются от приема ПТ.

Таблица 10 — Влияние нормотимиков на качество ремиссии у больных с ШАР

Средняя длительность ремиссии Не назначен нормотимик Карбонат лития Карбамазе-пин Вальпроевая кислота

234,11 ±48,43 338,86±22,06 440,94±3 8,74 522,15±101,07

Средняя длительность ремиссии у семейных больных составила около 998,57 дней, у несемейных больных - 336,16 дней, при вероятности ошибки меньше 0,01. Больные, проживавшие в семье, в 2,7 раза реже совершали суицидальные действия, чем одинокие. Родственники пациентов могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на качество ремиссии. Если родствнники понимали необходимость длительного регулярного приема ПТ, следили за изменением психического состояния больного, помогали социально адаптироваться после перенеснного приступа, то качество ремиссии и качество жизни повышались. При адекватном отношении родственников к заболеванию вслучае изменений в психическом состоянии пациенты раньше обращались за помощью к врачу. Поведение родственников моглопривести и к снижению качества ремиссии, чаще всего такие случаи наблюдались при недостаточной информированности о заболевании. Отмеченыпримеры, когда родственники, считая пациента «тяжело больным», старались освободить его от повседненвных дел и оградить от любых неприятностей, лишая больного возможность самостоятельно принимать решения. Отношение родственников по типу «гиперопеки» значительно снижает социальную адаптацию, ухудшает качество жизни больных. В других случаях родственники предъявляют к больному завышенные требования, таким образом пациент постоянно находится в состоянии стресса, что также приводит к снижению адаптации после приступа и, как следствие, снижению качества жизни.В целом, подавляющее большинство родственников оказывали положительное влияние на качество ремиссии у больных с ШАР.

У работающих больных с аналогичной клинической симптоматикой длительность ремиссии более чем в 3 раза продолжительнее, чем у неработающих больных. Н-критерий Краскела-Уоллиса равен 7,2 при р=0,027. Влияние трудовой занятости больных с ШАР на качество ремиссии неоднозначно. С одной стороны, работающие больные изначально имеют более высокий уровень адаптации в микросоциальном окружении, клинически более благоприятные варианты течения заболевания, с другой стороны ответственнее относятся к приему ПТи изменениям своего психического состояния.

Средняя длительность ремиссии у пациентов, самостоятельно отказавшихся от приема ПТ, составила 181,61 дней. Для пациентов, регулярно принимавших ПТ, этот

показатель составил 426,57 дней (р<0,05).Таким образом, можно сделать предположение, что одним из основных факторов, повышающих качество ремиссии у больных с ШАР, является регулярный прием противорецидивной терапии. Длительная ремиссия у больных, не принимающих ПТ, отмечалась только после первого приступа, если развивался второй и последующие приступы, длительность ремиссии составляла не более полугода.Больные с бредовыми расстройствами наименее комплаентны, среди них 14% больных не принимает ПТ по бредовым мотивам. Пациенты с депрессивными идеями считают, что лечение им не поможет и им «никогда не станет лучше». Реже, при депрессивно-ипохондрических состояниях, пациенты опасались принимать лекарства из-за их возможного «вреда», вероятных побочных эффектов. Некоторые такие больные были уверены в наличии тяжелого, по их мнению, соматического заболевания, при котором нельзя принимать лечение. При наличии идей величия, больные считали, что они здоровы и не нуждаются в ПТ.Длительность госпитализации у больных, принимавших ПТ регулярно, на 10 дней меньше, чем у больных, не принимавших терапию или принимающих ее нерегулярно.

При изучении корреляционной связи между дозой нейролептика в ХЭ и длительностью ремиссии была выявлена слабо выраженная отрицательная связь. Коэффициент корреляции Спирмена - -0,19 (р < 0,05). Это может быть связано с тем, что больным с худшим прогнозом и менее благоприятным течением заболевания назначаются более высокие дозы препаратов, а также назначение повышенных доз чаще приводит к побочным эффектам и, следовательно, нарушению режима терапии.

Выводы

1. Отмечено изменение качества жизни больных с ШАР за последние 30 лет в результате трансформации клинической картины ремиссии, что связано с лекарственным патоморфозом. Ремиссии стали менее продолжительными, в то же время увеличилась длительность пребывания больных с ШАР в стационаре. Изменилась клиника и динамика этих расстройств - чаще встречаются интермиссии, снизилась доля больных с депрессивными и субдепрессивными расстройствами. Также у больных стали чаще встречаться бредовые идеи.

2.1 Укорочение средней длительности ремиссии с 1980 по 2013 гг. обусловлено снижением комплаентности пациентов, уменьшением активного контроля за измене-

нием психического состояния и за приемом противорецидивной терапии, а также более частым обращением больных к «специалистам в области нетрадиционной медицины» и прохождением стационарного лечения в частных психиатрических клиниках, без последующего диспансерного наблюдения.

2.2 Противорецидивная терапия значительно снижает риск развития обострения у больных с ШАР. Лечение антипсихотическими препаратами в сочетании с нормоти-мическими средствами повышает качество ремиссии у больных с ШАР. Не выявлено статистически значимой разницы впродолжительности ремиссии при терапии типичными и атипичными нейролептическими средствами, а так же их сочетаниями.

2.3 Увеличение длительности пребывания больных в стационаре за последние 3 десятилетия можно объяснить несколькими причинами - госпитализацией пациентов на более поздних сроках заболевания, снижением комплаентности больных вследствие нерегулярного приема противорецидивной терапии.

2.4 Увеличение контингента больных в интермиссии с 1980 по 2013 гг.связано со снижением частотыдепрессивных и субдепрессивных нарушений в клинической картине больных, что в свою очередь может быть следствием более частого применения атипичных нейролептических препаратов, обладающих антидепрессивным и нормо-тимическим эффектами, а также современных стабилизаторов настроения и антидепрессантов. Более частое появление бердовых идей у больных с ШАР в ремиссии предположительно связано со снижением комплаентности пациентов, а такжевызва-но тем, что некоторые современные антипсихотические препараты не обладают достаточным противобредовым эффектом в поддерживающих дозах.

3. Увеличение суицидальной активности больных с ШАР с 1980 по 2013 гг.обусловлено общей тенденцией в населении и снижением комплаентности. Противорецидивная терапия антипсихотическими препаратами значительно снижает вероятность совершения суицидальных действий. Назначение комбинированной терапии антипсихотическими препаратами в сочетании с нормотимическими средствами дополнительно снижает риск развития суицидальных действий по сравнению с монотерапией нейролептиками.

4. Увеличение числа безработных больных и стойко утративших трудоспособность среди исследованного контингента в течение последних 3-х десятилетий объ-

ясняется значительным снижением их социальной адаптации. Качество ремиссии у таких больных значительно ниже, чем у занятых в трудовых процессах. 5. Снижение комплаентности больных за последние 30 лет приводит к снижению качества ремиссии и обусловлено комплексом причин - отношением родственников к противорецидивной терапии и назначением высоких доз антипсихотиков, вследствие чего появляются или усиливаются различные побочные эффекты, что приводит к отказу от продолжения поддерживающей терапии. Повышению комплаентности пациентов способствовала активная работа врача с пациентом и его родственниками, применение минимальных,необходимых для поддержания ремиссии доз нейролептиков, а также сочетание антипсихотических препаратов с нормотимическими средствами.

Рекомендации по поддерживающей терапии ШАР.

После первого приступа ШАР рекомендуемая длительность ПТ должна составлять не менее года, после повторных обострений не менее 3 лет. Продолжительность лечения определяется индивидуально, в зависимости от клинических особенностей заболевания и комплаентности пациента.

При выборе нейролептика следует исходить из клинической картины ремиссии. Так, АН лучше назначать пациентам со снижением настроения. При назначении ТН, следует отдавать предпочтение средствам без депрессогенного действия. При доминировании в клинической картине ремиссии у больного бредовых расстройств рекомендуется назначение ТН. Длительность ремиссии и комплаентность пациентов при терапииТН и АН статистически значимо не различается. Для ПТ лекарства должны быть назначены в дозах, минимальных для поддержания ремиссии.

Психотерапевтическая работа, проводимая как с пациентом, так и с его родственниками, позволяет сформировать рациональное отношение к заболеванию, что способствует повышению комплаентности таких больных.

Использование комбинированной ПТ, включающей в себя сочетание антипси-хотика и нормотимика, позволяет сформировать более качественную ремиссию. Статистически значимой разницы во влиянии различных групп нормотимиков на среднюю длительность ремиссии не обнаружено. Применение нормотимиков в составе терапии снижает аффективные колебания, повышает комплаентность пациентов и позволяет снизить суммарную нейролептическую нагрузку. Стабилизаторы настрое-

ния являются эффективным средством профилактики суицидального поведения у больных с ШАР.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Сумарокова М.А., Урсова Л.Г. Факторы, влияющие на суицидальные тенденции// Тезисы V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук» - №6, 2008 - С. 419-420

2. Чернобровкина Т.В., Палатов С.Ю., Ковров Г.В., Лебедев М.А., Сумарокова М.А., Дударева А.П, Изотова Е.А. Военно-врачебная экспертиза психических расстройств у призывников (методическое пособие) // Гуманитарно-благотворительный центр «Сострадание» - Москва — 2011, 76 с.

3. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. Эффективность комплексной терапии карбамазепином при противорецидивной лечении шизоаффекгивного расстройства// Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии», посвященная 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова,- М. - 2012 - С. 73-74

4. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. Эффективность комплексного лечения нейролептиками и карбамазепином при противорецидивной терапии шизоаффек-тивного расстройства// XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" - М.-2013-С. 436

5. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф., Щукина Е.П. Оценка качества ремиссий у больных с шизоаффективными расстройствами при лечении различными видами антипсихотических препаратов// XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" - М. - 2013 С. 436

6. Сумарокова М.А., Щукина Е.П. Сравнительная характеристика различных групп нейролептиков при поддерживающей терапии у больных с шизоаффективными расстройствами// Сборник трудов победителей и участников XI школы молодых психиатров, - Суздаль 2013 - С. 158-159

7. Сумарокова М.А., Самохин Д.В.Сравнение противосуицидального действия различных групп нейролептиков у больных аффективно-бредовым синдромом// Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Аспирант-

ские и докторантские чтения: Моделирование научного исследования - форсайт -технологии» - М. - 2013. С. 35

8. Сумарокова М.А. Современная оценка качества ремиссий у больных с шизоаффективными расстройствами при лечении различными видами антипсихоте-ческих препаратов// Сборник тезисов общероссийской конференции с международным участием совместно с Совещанием главных специалистов и Пленумом Правления Российского общества психиатров «ТРАНСЛЯЦИОННАЯ МЕДИЦИНА - ИННОВАЦИОННЫЙ ПУТЬ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ». - Самара -2013 - С. 167-168

9. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. Сравнение эффективности типичных и атипичных нейролептиков при поддерживающей терапии у больных с шизоаффективными расстройствами// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2013, №3-С. 3-13

10. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. Влияние социальных факторов на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами// Сборник материалов II российско-хорватского международного конгресса духовнойпсихиатрии -Москва - 2014 - С. 152-153

11. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. Особенности лекарственного пато-морфоза ремиссий у больных с шизоаффективными расстройствами// Сборник материалов XXI конгресса человек и лекарство. - Москва - 2014 - С. 188

12. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. Влияние различных групп антипси-хотиков на ремиссию у пациентов с шизоаффективными расстройствами//Сборник материалов XXI конгресса человек и лекарство. - Москва-2014 - С. 188

13. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф.Влияние нормотимиков на качество ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2014. - № 10 -С. 45-49

14. Сумарокова М.А., Иванец H.H., Хритинин Д.Ф.Особенности лекарственного патоморфоза больных с шизоаффективными расстройствами//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2014 - №7 -С.23-29

15. Сумарокова М.А., Хритинин Д.Ф. и соавт. Ремиссии у больных с шизоаффективными расстройствами//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014 - №2 - С. 26-36

Подписано в печать: 25.12.2014 Объем: 1,0 усл. п. л. Тираж: 100 шт. Заказ № 079 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru