Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей (диагностика и лечение)

На правах рукописи

ЯХЬЯЕВ ЯХЬЯ МАГОМЕДОВИЧ

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМУ ТЕЛ ГРУДйК ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ / ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ /

14.00.22.- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1395

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

. Научные руководители: доктор мед.наук Меркулов В.Н., J

доктор мед.наук Нечволодова О.Л.

Официальные оппоненты:доктор кед. наук, профессор Шпбрейт И. И.

кандидат мед.наук Черкашов A.M.

. Ведущая организация - Российский государственный медицинский

университет.

№ 01 / Защита состоится " " 199в> года в 13 часов

на заседании диссертационного совета К 074.02.01. в Центральном

научно - исследовательском институте травматолога и ортопедии

им. Н.Н.Приорова ( 125299, йосква, ул.ПршроваДО ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

У/ V//

Автореферат разослан " -Ц- " л ' 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного .совета доктор мег^щ>шс!э-гх наук

Родионова С.С.

Актуальность, пробдами.. Одвс& та сложных проблем • травматологии и ортопедии детского возраста- являете а- диагностика и лечение больных с компрессионными.переломами' толгруднше позвонков.

Частота компрессионных, - переломов- тел позвонков у детей по данным ряда авторов., составляют, от 0,142 до 5,22 ( Дамье Н.Г. ,1960; Горбунова З.К.,Смирнова-Е.Е.,1962; Зпштейн Г.Я. .Ободан Н.И.,1962;' Ыаяцкий С.И.. 1966; Илларионов В.П. ,1971; Яникиан В. М., 1977; Ионов А. Л., 1981; Blount W.P., 1955; Mauerer 6. ,Hipp Е., BemRt P. .1970 ).

Трудности , в диагностике компрессионных переломав тел грудных позвонков у детей объясняются, анатсмо-фкзиологическини особенностями растущего позвоночника^.'. . Позвоночник у детей является более гибкой структурой, чем. у.^взрослых. из-за. относительно болыюй высоты межпозвонковнх. - дисков .значительного количества хрящевой ткани в телах псзвонков к-аластнчности дужек, остистых отростков и сеязочяого. аппарата (.Цивьян'Я.Л., 1971;- Андрианов В.Л. .Ваиров Г.А. .Садзфьева В.Я.,Рай&-Р:37;1985 >.

Клинические- проявления компрессииннкг переломов тел грудных псзЕОйкоа у -детеа. характергаушхш-.бо1Льш1Нствоа.апторав как недостаточно в?^ажа«шмн..,,.. кзлосжшпюмниык-лбистропрожодящими. ( Анд-рушко Н.С. ,1973; Астахова-. Го$ман.Р.Г. ,1976; .. Андрушко

Н.С. .Распопина А.В..1977; -Яникиан.,. В.М. ,19(77^. Ионов . А.Л. ,1981; Yînz-HL,lS5i^l9Sï;- Curarino-CL.Willîains. ,Reischr19S5; Vanden Hoek T..,. Propix-D. т1920;3 « . .

Основшда реахгенагтттескми . признаком-. компрессия • является

шпшаЕИ??зап-дгфорыгчка-тода1.позвокна, за счет cmzr^'zi вuczxz ого-

У

переднего, отдала...Тр:даость. распознования этого признака заключалась в тем,- что и. в. порыз* существует... физиологическая. клинобид-

- г -

ность грудаш: позвоишв, особенна, в.. средиегрудаш- отделэ....

Вопроса patrar ешвской сишгаоиаходотзд«аднрессионннх переломов тел грудных, позвонков у дехей. ' освеи^ни. в. отечественной л зарубежной литературе достаточно.противоречиво С Распопина A.B., 1965; Цивьян Я. Л. ,1071; Яникмаа. В.йГ,1977; Ионов А.Л. ,1301; Тер-Егиаггров Г.М. , йшакоева. И.JL,..Беленький.В.'Е.,1932; Румянцева A.A. .Баширов. S.X. ,-Каыгаов. Jt.IL ,1983;. Юхнова- И.О.-,1985: Гробовой А.Ф., Швец А. И. ,1986; Vinzl H;',1SS5; „Diethelin L. .Jfontner

P. ,1372; Diethelra L. .ErdelyL.....IL .Hoeffken W. ,1974; Hubbard

D.D. ,1974; Poschl M. .Keller Н.Г. ,1977)..

{'родеяг диагностических ошибок остается высоким, что указывает на актуальность изучения данной патологии по настоящее вреия Дальнейшее совершенствование диагностики компрессионных переломов тел позвонков стало возможным благодаря развитию радаэ-нуюащното кссдадовашш. Применений., радиоактивных препаратов в медицине посвящены работа отечественных.я зарубежных -авторов Борисова В.В. ,1968; Еадав А.А.,1972;_ Зубовский ..Г.А. ,1973,1973; _ Ионов А.Л., 1981; Bastiri-I.IL Д9Г72;. боге.D.R. ,Иие11ег H.A. ,1975 ) Однако и радио нуклида oel ксазадсшаниа. ве. позволяем. во всех случаях диагностировать коапрессжнший, вр.релоы. тел грудних. псзвокков у детей. ' • -

В последние- года,- в .появились принципиально новые

методы диагностики,-- в частности, рентгеновская -компьютерная диагностика / РКГ /. В отечественной литературе имеется небольшое число работ посвященных о- прзые:гекиз2 ИСТ при травмах позвоночника ( Козлов Г.К., йнзацшз В.К., Селезнев В.К. ,1985; кассовая А.Л. ,1588; Пустовайтенко В.Т., Сельхов Ю.И., Викшина Л.И. ,1990;

4 л

Тиссен Т.П., Шахиишч В.А., Ильин. A.B., 19S0;. Воронович Н.Р., Ду-

JiyG О.И., Николаев.В. Н., 199Q;)

У гарубеаних-автороз. дднной„теые. посвшдени- также,, немного-числентю работы. ( Ksena l^S. ,. Colels.,TLß.4..LiIleaiF..,1982; Heller ti., lend Н".тН.. .. Genant IL К. j'1986V).,

Лечение данного контингента-.бальных представляет важную проблему кач вмедкцинском,.. так и в социально-экономическом плане. Нет единства- езглядссв- н- ва методику - лечения.. компрессионного перелома тел грудных позвонков, у детей. Боль пин ство авторов отдают предпочтение функциональному . метод/ лечения- С Баиров Г.А. .Дмитриев М.Д.,1966; Илларионов 8*11. ,1972; Андрушко Н.С.,Рас-попина A.B., 1377; Деыичев И.П.,Меркулов А.Н.,1986; Varnek I. ,1955; Knobloch I., Konopasekl.,,1990 ).

Часть авторов, .являются сторонниками одномоментной . репозиции с последующей, иммобилизацией, в гипсовом корсете ( Казакевич Е.й., 19S9; Яцкевич- Я^Е..,1963; Вип10р-1. ,1937 ). > Таким образом, диагностика. № лечение, компрессионных перелог . мов тел грудных позвонков у. детей- до настоящего времени остается сложным и актуальным разделом, травматологии и ортопедии детского возраста.

Цель работы. Целыа.. работы • явилось улучшение диагностики компрессионных переломов тел грудных позвонков, у детей, на основании углубленного изучения- клинических и рентгенологических симптомов с. использованием, современные методов диагностики (РКТ) и разработка- рациональной., системы- комплексного лечения—

Задач» исследаванюи. -Джк достижения. поставленнойХцели .были.,., выполнены следующие.задачи;

1. Изучены причины возникновения . компрессионных. переломов грудных позвонков у. детей;:

- А -

2. Проведен, тщательный, аыаяв. клинических.симптоьюЕ при переломе тел грудных, позвошшь.. различна^ локализации; .

3. Изучена рентгенологическая норна, грудного, отдела позвоночника в зависимости от уровня н. возраста больного. Полученные данные использованы в качестве контроля;

4. Используя данные контрольной группы изучено и дано описание рентгеносемдатикк прикомпрессионных переломах грудных позвони ов^-,.

5. йзучезщ. возжмаюсш в диагностике компрессионных переломов грудшд. возвовков-удвтей?

6. Разработана- рациодалгьиаги,система. комплексного лечения компрессионных переломов грудных позвонков у детей;.

Материал и методы ксследованкз-, Работа основана на анализе наблюдения 320 детей з возрасте, от а. до 15 лет .лечившихся в клинике детской травмы ЦКГО с 1968 ' по 19Э5гг,, с неослолшеннюи компрессионными переломами тел грудных позвонков. В ходе работы были использованы кликяеекий, рентгенологический,рентгенометрический, радионуклидшй, биомеханический и компьютерно-тсмсгрг$и-чее кий метода исследогания."

Научная новизна. Научная новизна работы заключается в том, что на основании данннх комплексного.обследования 320 детей, с травмой грудного отдела, оеггзкащвма,... быж! изучены, и уточнены механизм вознжвовешая к. илшямесгоза, проккягкия коипресскоиггггх переломов груднкх погвотшв'у датей».

Изучена и уточнена нормаль коя рентгекоаяатеиия грудных позвонков у детей. Представлены цифровые "значе;;ия рентгенометрических показателей - индекса клинссзидвоста- ( Н.К.). и.даскоЕого. коэффициента ( Д.К.) с. згт.кпгагети.уровня,.газзожав и возраста рэ-

бенка. Определена диагностическая значимость И.К. и Д.К. при компрессионных переломах грудных- позвонков у детей.

Изучены возможности лучевих методов диагностики компрессионных переломов грудных позвонков, стандартной- рентгенографии, зонографии, радионуклидного исследования и рентгеновской компьютерной томографии. Дана их сравнительная характеристика. При этом показано, что стандартная рентгенография, зонография и рада-онуклндное исследование не у всех больных-позволяет ставить- точный диагноз. Наиболее эффективным методом в диагностике компрессионных переломов грудных позвонков у детей является метод компьютерной томографии, позволяющий определять плотность костной ткани в симметричных точках поврежденного и неповрежденного позвонков. Увеличение показателей костной плотности позвонка на 100 и более единиц Хаунсфилда свидетельствует о наличии компрессионного перелома.

Научно обоснована система рационального консервативно-восстановительного лечения'детей с компрессионными переломами тел грудных позвонков, включающая ношение корсета из поливика, при повреждений позвонков ниже уровня 5 грудного позвонка.

Изучены отдаленные результаты лечения, на основании которых »доказана эффективность системы диагностики и лечения компрессионных переломов грудных позвонков у детей.

Практическая ценность. Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчетов, и использование по показаниям РКГ, позволит максимально улучшить диагностику компрессионных переломав грудных позвонков. Правильная диагностика позволила обеспечить наиболее эффективное

У

- б -

лечение с оптимальными анатомическими и функциональными результатами. Существенную помощь в уточнении повреждения может оказать радиокуклидное исследование. -

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 работа сданы в печать.

Апробация. Основные результаты исследования доложены на конференции детских травматологов г.Москвы, май 1993 г., 5 сентябрь 1995 г. 26 февраль 1995 г., на обществе травматологов-ортопедов Дагестана август, 1994 г. и на Всероссийской научно-практической конференции травматологов-ортопедов г.Рязань,сентябрь1925г.

Внедрения. Разработанные методы диагносзэаш и лечения компрессионные перелошв грудных позвонков у детей, внедрены в работу клишаш детской: травин 1Щ10,загородного отделения детской ортопе-до-хирургической'болышцы восстановительного лечения,М19 на станции "Гурист" и в детской респубдшакской больнице г.Махачкала.

Объем м структура работа.. Диссертационная работа состоит из-. введения, шести глав, заклнченкя, выводов, и указателя литературы. Текстовая часть диссертации кзлотга на 163 страницах машинописи, иллкстрировЕна 40 рисунками к 40 таблицам.Указатель литературы вклкчает 156 отечественных и 83 зарубежных авторов.

Содержание работы: В введения обозначена актуальность темы исследования,указала цели и .додачи работы , представлена научная новизна и прагегкчес;1ая ценность комплексного метода диагностики и методики лечеши.

Глава 1. Проведен аналитический обзор отечественной и зару-беяшой литературы по вопросам диагностики и лечения больных с не- , ослогагенкклг ко-прсссионньвш переломаш тел грудныг позвонков.

Обращено внзшааке на анатомическое строение детского позвоночника, на анатоыо-§зс:1ологичос«31э и.возрастные особенности рас-

туцего позЕоночшка,. - на.трудности.в., диагностик»- - каипрессгонннх переломов, связаннке а трудвостятлштерпретацим рентгенологических признаков и-разнообразийсгаитмов... Подчеркнуто . что позвоночник ребенка обладает большей, гибкость» к эластичностью н ыень-пей ломкость», чем у взрослзго...-Указано,. ; что эта особенности, сгсйстпешша. детскоиу лозвоночкжу, обуславливают. возникновение « при травне, икенио, конпрессионного, перелома тела позвонка. Несо-верпенство и незаконченность, формирования физиологических искривлений позвоночного столба,... снижают его аыортизационш» свойства, что, приводит (¿.возникновений переломов позвонков н при незначительной травие,. а также в значительной степени объясняет частые случаи мшкественной компрессии-позвонков.'.

Дан анализ, причин и механизма возникновения компрессионных переломов, эффективности клинического,рентгенологического, рентгенометрического, радиокуклидного. и компьвтерного-тонаграфическим Методам диагностики компрессионных "переломов-..- Указано на большую информативность и эффективность РКТ в диагностике кошфессионных переломов у детей которое., дает, исчерпывающую информации о структуре н костной плотности повременных и соседних неповрежденных позвонков.

Подчеркнуто,что в доступной.,, литературе,отражающей. , вопросы лече:гяя, нет единого мнения по поводу методики аосстансвктельного лечения.

Глава 2. Дана общая характеристика.собственного материала. Работа основана на анализе данных ,„ полученных при изучении И/Б н рентгеногрзма 232 больных , каходивсихся на лечеьии, по поводу г;.оалояяе::нет компрессионных псрэяоиоа тел грудных позвонков, в лебези ^ргг.иатолоппеском. отделешш JrttTO С 1968 по 1S90 года, а

такие собственном наблюдении 38 детей, находившихся на лечении с 1990 по 1935 годы.

Анализируя общую характеристику наблюдения, указало на то, что компрессионные переломы грудного отдела позвоночника, несколько, чаще наблюдается у мальчиков ( 54,72 ) в возрасте от 9 до 12 лет (59,02 ) и в большинстве случаев .имело место, повреждение среднегрудаого отдела позвоночника (62,82 ), при атом, чаще всего повреждался 6 грудной позвонок.

Наиболее частой причиной компрессии является падение на спину ( 52,52 ), при котором наблюдается "клавнзнкй" механизм перелома, описанный и подтвержденный на биоманекенах В.Е.Беленьким с соавторами.

Наиболее часто, множественные переломы наблюдались в возрасте от 8 до 12 лет ( 60,52 ).

0 трудностях диагностики неослсгшекных компрессионных переломов позвонков у детей свидетельствуют данные о времени, прошедшем с момента травмы до установления диагноза. Большинство больных обратились в течении первой недели посла травмы ( 69,62 ) из них в течении первых суток обратились 31,82.

Клинкческиз данные. Основными клиническими симптома»! являлись: боли различной интенсивности обратившихся в течении пергой недели ( 97,02 ); болезненность при пальпации остистых отростков ( 77,52 ); болезненность при осевой, нагрузке на позвоночник (35,02); кратковременная задержка дыхания ( "апноэ" ) в момент траЕыы ( 32,52 ), которая в 82,72 наблюдалась при повреждении срекнегрудных позвонков напряжение паравертебральных И1шц(13,12).

Рентгенологические дзнпые имеют валкое значение в диагностике ксмпрессионкогр сэралома тег грудках позвонков у д;гл?й. Гее«

больным прозодщась.. реггшхшзЕргрш-в. 2-х проекциях^ Более информативной является. рекп-ояотряиыа позвоночникам боковой.. проекции. Стандартные укладки- в боковой' проекции.;,, нередко, мапоннформатиз-нн га-за наслоения верхнего плечевого пояса, лопаток, ребер и легочного рисунка на тела позвонков. Наиболее информативной является специальная тонографня - зонографня - послойное исследование с углом поворота рентгеновской, трубки до 10 градусов. Основные рентгенологические признаки, переломов при зонографии, приобретали большуи четкость и информативностью--

Основной, рентгенологичесга£й. признак.,коапрессии - клиновидная. деформация-хела.шиЕош^-ксдичественнскхарактеризовалась, вет . личиной, .индекса- шиноеидностк,'-( 5Г.К.') и дискового коэффициента. ( Д.К.). И. К. - отношение высоты переднего отдела тела позвонка к высоте его заднего отдела. »Д.К_ ^ отношение высоты переднего отдела вышележащего ыешюзвонкозога пространства к-высоте переднего отдела тела позвонка.. Клкнопидаая. деформации тела позвонка и расширение нзяяозвзнксвого пространства наблкщажсь во всех случаях с различной степень:) в1фш.£пвйсти.~,Пс> нашии дашш И. К. компреми-рованных позеонков составлял от 0,73 до 0,92, • а Д.К. конпремнро-ванных позвопкоз составлял от 0,37 до 0,43. ..

Среда других- реитгенаво.'инёсюа: симптомов. компрессии позвонков, более частым. являемся.де$орыацгаГгоризоглр^ьних пластинок, которая наблюдалась в 60,02. случаев^,,...

Уплотнение кастиол— структури-в^сбластн гсрг^атсалыпи площадок теха позвонка набдндалось в 40.32 случаев.; к.68,5% - признак встречался под верхней замыкатель кой пластикой.

Нарушение целостности замыкатель кис пластин, наблюдалось в 39,02 случаев. В болыкикстве, повреждение.приходилось, на верхнюю

ropíraomaj&sy» пластшпгу - 72.0Z-.

Усэизпгш ."талгз-i? - коыврквфоашизгЕ- позвшков- набж:йалое& в 33.4Z случаев.

Деформация передних утлоа тел позвонков - в 27,22 случала.

Ашаыетрш сосудистой цехи -'в 25,2% случаев.

Все вк2апэреч15сшеш1^.рей1гецагаг}мбск>:е симптомы бют: более выражены у детей от 5 до 12. лаг.

Глава 3. Учзкшгая» что- 1Ш22СШЭДиаз-дефораациа грудных поз-

eohkos, С ОДР!ой сторози,-. ЯВЛЯСТСЯ-''{¡гакаДОГШвСИОЯ. ocosslsíjbcsb», 3

с другой реитгенологачгиоз.!. npisnaKou. кокпроссш позвонков у детей , ми проведи решхенааетркаес;э;й. агхалга по реистекограанам 100 больных, вкиачавзих в ссбя 1CQ0 позбзкков, у которых не било травин грудного отдала позвокочгаз;а, а.реьтго;;огрг^;аи.вапол1^1лкс& по поводу воспалгя^жш!Х-заболава125Й-^егкзж в ДРКБ.г.-..1йжачлЗЛ2. При зтом, балл определены, значащи Н.К..Д.К. к йорна горизонтальных поверхностей тел позвонков. Рентгенологические параметры били изучены, с учетои возраста и. пола,. в 2-х группа : основной и контрольной. Основную группу,.... составила, дати с коияресзконгшхн переломами грудаыз: позвонков— Ксйгрольнув группу, cüctesisí дата, с соцазичес;жш1 забогггання^п!,-. без. тргваз. позвоиочгаза«. Обследованные 'дгси были распределены по 4 возрзстпш ¡групп;:«: 1 «.-jsynna дети от 3 до 5 лаг; 2 группа.- от.6 до 8 jos; 3 группа - от 9 ¿,-j 12 лэх и 4 группа - от 13 до 13 jl-л."

Ршптекзжяр&ческзэ сграсэзр^Д Н.К. ,Д.К.) к ссриа гор-заи-газаккх кавгрзяосхэй Cusí онредггени в каздой. ьоьрзси.ои труппе отясако для у-гяьмк-*^и.яззмао^. PcasiraK ь яояучеядаг ць^-лш звачвгшлг во не сгууэсгвгь-га.

Значения. Jk К. a ковтг^га^ьгрук*3. {ягоэ-

мерным и постп:подо яздепенкеи С ох С>,39 до 0,23 едшшц ), с ма;<ма:алйиой разницей со сме.тльй.1! позвонками не более 0,03 единиц и с наибольшей выраженмосгьв в срэдаегрудтм отделе позвоночника..

Зшчежет И. К. з основной группе зграктеркговались более шгзкжш цм$рзет ( иО, 02 до 0,79 ) и скачкообразном кзмгнсижзд по срзвнгкго со смеяянмн. Напменьс-тл разность цифровых значений И. К. повременных и иепсвревдекных позвонков составляла 0,07 единиц.

Зачеиия Д.К. в контрольной группе характеризовались более низкими цифрами ( от 0,25 до 0,29 ), чем в основной и равномерным, постепенным изменением в смежных позвонках.

Д. К. в основной группе характеризовался более высокими значениями ( от 0,37 до 0,43 ) и умеренным, скачкообразным изменением в сметашх позвонках. Наименьшая разность цифровых значений Д.К. повреадеияаг и непогребенных позвонков составляла 0,10 единиц.

При изучении формы горизонтальных площадок, в контрольной группе были выявлены три Форш: внлуклиэ, плоские и вогнутые.

С возрастом количество позвонков с плоскими горизонтальны;^! штощЕ^камн постепенно увеличиваются с 7,832 в первой возрастной группа до 82,162 в четвертой возрастной группе.

Колкчэстзо позвонков с выпуклой форыой горизоитгльтп площадок, наоборот с аоаргстоа у^еныагятся, с 92,17л в пзрзой возрастной грулпе до 11,21 в четвертой.

Вогнутая форыа геригеихальзде: площадок встречалась лнпь в третьей ( 3,242 ) л четвертой ( 5,6-12 ) группах..

Еажное значенье в диагностике коиирессисякого перелома, играет радиснукл^зоэ гхсследованке, которое бчло щ-сведено наыл 75

больным, путей внутривенного введения пирофосфата - Тс.

Исследование проводилось на сцкнтнляциониой гамма-камере НВ-9100, сопряженной с компьютером ЫБ-9101/А ( В.Н.Р.). Сцгагаиг-раммы выполнялись в задней проекции, через 3 часа после в/в введения гшрофос^атг - Тс.

Все больные, на основашш клинико-рентгенологичесгсих симптомов, были разделены на 2 группы:

1 группа - с выраженньам шишзно-ренттенояогичесюэш симптомами и 2 группа - с сомнительными клинкко - ренхгенологичэсгаши симптомами.

При нормальной сцинтиграмме, на фоне примерно одинакового накопления радиофармпрепарата ( РФП ), мотю отметить, отдельные, зоны гипер- и гипорадкоа;:гквности- Повииение концентрации РФП, в скелете здорового ребенка отмечается в костно-хрящевых сочленениях, в грудине и в средкегруднои отделе позвоночника, что связано с анатомо-ф>шгологИческзши особенностям}; коста : колзгчестБа костной ткани и содержанием в ней губчатого вещества, усилением нормальной продукции костной ткани , гипо- и гилерваскуляризацией.

Из общего числа обследованных детей, в 1 группу входило 56. Во всех случаях , при гаымасцинтиграфия, определялось повышенное накопление РйП, в зопе предпологаемого перелома. Однако, точно локализовать место повреждения не всегда представлялось возможным из-за наличия значительных изменений в поврежденной зоне.

Вторая группа включала 20 больних. При радионуклидноа исследовании у этих больных,. в 13 случаях отсутствовала гиперфиксация РФП на уровне прсдпологаеи^го позрездеяил позвонэчнша. В 7 случаях имело место, незначительная гкпэрфксация препарата, на уровне предполагаемого певрездеа-хя позвсяочнжа, При последующем

обследовании этой группа больных,с помощью исмпыгтерноЯ томографии в 4 случаях компрессионный перелом бил подтвержден, а в 3 -исключен.

Незначительная гиперфиксация Р5П в 3 случаях при отсутствии компрессионного перелома позвонков, по нашему мнению, свидетельствовало об ушибе позвоночника с кровоизлиянием в мягкие ткани паравертебралыщй области.

Внедрение в клиютеескуи практику рентгеновской компьютерной томографии, привело к определению его диагностгиеских возможностей при компрессионных переломах тел грудных позвонков у детей.

Принцип метода заключается в том, что после прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они попадает не на экран / как в обычных рентгеновских установках /, а ка чувствительные детектора, в которых возникают импульсы передаячиеся после усиления на ЭВМ, где по специальному алгоритму они реконструируются и создают изображение объекта, котсрий* из ЭБН видается на тедэманн-тор. Изображения получаются в Еиде поперечных срезов.

Исследования проводились на рентгеновских компьютерных томографах Somatom CR-x фирмы " Siemens" ( Германия ) и "Toshiba Xpeed" ( Япония ). Толщина среза 4-5 мм. Срезы проходили параллельно верхней заннкателышй пластинке. Одновременно исследовали интактные верхний и нижний позвошш. При анализе полученных томограмм исследовали нарушение целостности коркового слоя и замы-кателыщх пластинок, изменение костной структуры губчатой кости, состояние апофизов тел позвонкоз, а такие межпгавонковых дисков. Костную плотность измеряли в единицах Хаунсфилда - условная единица, виражащая зависимость плотности тканей и их отображение в системе серой шкалы. Исследовали о:п!метричнве отделы компремиро-

ванного к интакпшх погвшжсв круглой. кеэгой шашжльного jzizaarpa. Полученные результаты сразыизади-мелдау- собой.

Анализ PKI у 41. болышх-.показая,. .что освавшшк. симптомами компрессионного перелома позвоноша^а в детском возрасте являит--ся: изменение костной структуры-поврэзденнога позвонка;! увеличе- ! ние относительной плотности-костной.ткащ{ в повревдеаком позвонке по сравнение с вше^.и нижгавдощши неповрежденными, более 100 единиц Хаунс§ашда, Допшавпель!1ил1. признаками компрессии являются клиновидная - деформация.теда^погжсшка,' расшреаиа. мешозвоакового пространства и кз«енеш1екоствсй-структуры в зоне компрессии. Однако, цифры относительной.плотности, позвонка вариабельны и зависят кг возраста больного, конституции отдела позвоночника, состояния апофизов, а также аппарата на. которой производится.PKT.

' . V

Проведенные сопоставления показали, что при кскпрессйогшом переломе тела позвонка плотность; а., згзаа. компрессии прэнысалг 100 едшшц Хауисфилда в 53,62 случаев.. Ери сомнительных ыкпико-реЕт-генолотических данных увеличение шаткости от 80 до ICO единиц указывало в пользу компрессионного перелома, а меньше 00 единиц -позволяло исключить компрессию-позвонков.Г

На основании данных PKT¡ - диатхоа- коипрессиоккаго перелома позвонка быв. водтвергдай.. в.. 22. ( 53*62. > случаях, из-а в 19 ( 45,42 ) - исключен-.

Из 20- случаев, .с catinsm^iîLEsa.K^sjiKo^pstœreaxsanKecisciii прнзнзкаык, посла празгд-^'аЛЖ: Ko¿ipscc:onuoro перелома

был подтвераден. в 7 ( 35,02 ) случаях..

Не г-т-ягда совпадала, данные. ра,~;онукнагого . негодования и РКГ. В Я случае пгл; отсутствии, пшсрфиксп^: PSH в с5л?.сти ппэд-

пологпэмого ncpsrom, пока EKllftsiarasa- :sci:np2ccj;cHKorc. перелома еэ ввзкзал сомкетая».. Такга. а 3.случаях, ярц наличии гипер^ккса-щш F53, после проведения FKT .обслядозаяия» диагноз "иоипресекоя-кого г.ерэлона бил снят.

Tiinsi образом,, нем. cpassosz::. дззкнзрентгеновской ксмпьктер-кой томографии. с. ДЗП5Н5Л1 КЕнпмёскогб.,... рентгенологического И ра-дкоиугсяидпсго лсследсгазгЯ-'внззгево,— что 'RRI является нгиболсэ достоверккм методой .в s^ffHocnixa.. кокпргссиошшг • переломов тел гру?^!.'^ позвонков.. Суцпссть еэ. 32щц5чгегсл з сравнительном определении костной плотности коипр«й.та:зг'т;:сго, и вггле- или нияеле-нелошремировакнта позсопксз.... Разность костной плотности з 100 и более единиц Хаунсбялда. сЕлдетольстгозало о взаимном внед-реюш костных балок и наличии коинресскоиного. перелома..

Глава 5. 1!етодкка лечения на^кх больше состояла "в следующем: сразу по rocnHraEEsisci, больного ^игздьзали па пхсскуя постель ( под матрац подкладаэали. дерезянпй! щит ), постельпий регащ продолжался 2-3 недели. В посяедузязги,. обследование и уточнение диагноза ccyqecrrmjzi. дграялэлыю- лечеб:т При пов-

регкеюя Д1гДШ пезг.о:"мз. сгра:пг"2;лл:сь лита костглыгцм .реяакоы на'фое, без всяяшт.. tfpli, поврагдаиг?. Д11-Д32..-: применяли ре:?-линащга паг^вдеяЕ1»..псззоякс:1,. подядада^я под. остссгаэ отроейзз позвонков валик с песков..' Квшяа-лра. зти-прямавязи зытягенио на кгххшксЗ плосксста sasn^tcpacssj^'ssrsssjr..- ко:герээ, играло дяс-цашгшяуэду» para- у. EstciL*.'

Одкки-нз. ociioBsirE. .средств-з-гжмаяака гэчебнцх- меропрзгятгй , пилилось вссстаковктельпоэ -ЛЭЧКС52.. Ведуну» рая» в кей отводилась лечебной гнетгетгсте Е.&.Ярксинг л В. В.Горлнсвской ( 1032 ), усо-вэрЕзнстЕОзанной А. П .Ктагркэзагвы ( 1971 )., с учетом особенностей

течения компрессионных переломов в детской возрасте., В методике лечебной гимнастики различали четыре периода, со своими задачами и мероприятиями для ее осуществления.

Основная задача первого периода - борьба с острыми последствиями травм и активизация детского организма, второго периода -нормализация дыхательных и пищеварительных систем и создание "мышечного" корсета, третьего периода - подготовка к переходу к вертикальным нагрузкам и создание достаточно развитого "мышечного" корсета и четвертого периода - полное восстановление функции позвоночника и выработка правильной осанки.

Для осуществления поставленной задачи в каждом периоде, выполнялась лечебная гимнастика в соответствующих исходных положениях: упражнения первого периода выполнялись в положении больного лежа на спине; второго периода - лека на спине и поворот на кивот; третьего периода - "стоя на четвереньках" и "на коленях" и четвертого периода стоя.

Немаловажное значение при функциональном лечении неослож-ненннх компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей было уделено ограничению нагрузки на вентральный отдел позвонков. С этой целы« нами применялся сьеынкгй корсет из полимерных материалов. Данный корсет способен оградить вентральный отдел тел позвонков от воздействия больших нагрузок и ограничить его подвижность во всех плоскостях. Кроме того применение корсета позволяло сократись сроки первых трех периодов восстановительного лечения.

Для изучения воздействия корсета на опорно-двигательный аппарат больного к лаборатории биомеханики ЦИГО ( руководитель д.м.к. В.Е.Еелз.чыпй ), мы изучили поднлашссть позвоночника при ходьба в корс^ле и без него. Движения регистрировались с помощью

двух гироскопов, один из которых фиксировали в области крестца, а второй - в области верхнегрудного отдела позвоночника. Анализ данных биомеханического исследования свидетельствовал о том, что применение корсета, экстензнонного типа, ограничивало нагрузку на передний отдел тел грудных позвонков. Учитывая клинические данные, особенности детского возраста, наличие физиологического кифоза в верхнегрудном и среднегрудном отделах позвоночника и конструкцию корсета, ограничение нагрузки на передний отдел тел Д1-Д5 позвонков было выражено незначительно. Поэтсиу, мы считаем целесообразным применять корсет при компрессионных переломах Д5-Д12 позвонков и непргаенять его при компрессионном переломе Д1-Д5 позвонков. Однако, корсет вызывает и отрицательное воздействие, приводит к ослаблении мышц спины и ггизота. Поэтому, обязательным условием при применении корсета является консервативно-восстановительное лечение, направленное на укрепление ыкец спилы и ,киво-та.

Глава 6. Оценка отдаленных результатов лечения является объективным критерием правильности, выбранной тактахи лечения. Оценка проводилась по клиническим данным и по-данным анатомического восстанозлеккя тел позвонков. Результаты лечения оценивались по 3-х бальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

В группу- с хорошим результатом отнесена дети с отсутствием жалоб, движения позвоночника в полном объеме, осанка не нарушена. }&ш?ечная система развита хорошо. Рентгенологически имелось полное восстановление анатомических соотношений тел позвонков или имелось снижение высоты Переднего отдела тел позвонков в пределах их физиологической нории. Хороший результат наблюдался в 82,22 слу-

Г

чаев.

В группу с удовлетворительным результатом включены больные с жалобами на непостоянные, умеренные боли в области перелома, после физической нагрузки, чувство усталости при длительной ходьбе и умеренное ограничение подвижности б позвоночнике. Мышечная система развита удовлетворительно. Рентгенологически определялась деформация тел позвонков. Значения И. К. и Д. К. были ка границе их физиологической нормы. Удовлетворительный результат наблюдался в 16,1% случаев. ' -

В группу с неудовлетворительным, результатом отнесена больная с жалобами ка постоянные боли в области перелома. Осанка нарушена: кифотшеская деформация позвоночника. Движения в позвоночнике ограничены. Мшечная система развита слабо. Рентгенологически определялась выраженная деформация позвонков. Значения И.К. и Д. К. превышали значения физиологической нормы, неудовлетворительный результат имело место- в одном наблюдении - 1,72 случаев.

„ ВЫВОДЫ

1. Компрессионные переломы тел грудных позвонков относятся к сложным в диагностике повреждениям опорно-двигательной системы в детском возрасте. Для детей характерно повреждение 2-3 позвонков в среднегрудном отделе позвоночника при умеренном воздейсхзш травмирующего фактора.

2. Наиболее частыми причинами компрессионных переломов тел грудии позвонков у детей яеляются падс:ме на спичу, реке - падение на лтчдадаие и пяточные области. Иг« падеюя1 :-:а спину комп-рессяо '- : переломы грудных пссго:гков дозигашзт преимуществ V;:-

вследствни "клавишного'.' механизма травмы.

3. Клиническая картина компрессионных переломов тел грудных позвонков- у детей не ярко выражена. Основные клинические симптомы: боль в спине, кратковременная задержка дыхания ( апноэ ) в момент травмы, напряжение паравертебральных мшц, болезненность при пальпации по остистым отросткам и движении в позвоночнике, в большинстве случаев исчезают через 3-5 дней после травмы.

4. Рентгенологическое исследование не всегда позволяет достоверно определить компрессионный перелом тел грудных позвонков у детей, так как основной рентгенологичесгай признак компрессии -клиновидная деформация тел является нормальной аяатомо-фютгологи-ческой особенностью растущего позвоночника. Мзтенетичесгам выражением клиновидности является индекс ¡шшовщрюстн к дисковый коэффициент, значения которыз у детей в норме составляют соответственно от 0,93 до 0,99 и от 0,23 до 0,27.

• ., 5. К основньм рентгенологическим симптомам компрессионного .. перелома тел груднк позвонкоз у детей относятся: клиновидная деформация тел позвонков со значениями индекса клиновидности и дискового коэффициента за пределами их физиологической нормы; распн-реиие мекпозвонковых пространств; выступанке передних углов тела позвонка; изменение формы горизонтальных площадок; асимметрия сосудистой цели.

6. Родионуклидное исследование имеет ваотое значение в

1

комплексной диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. Диагностическим критерием являлось повышение концентрации радиофармпрепарата на уровне травмы, которое в 79,0% случаев свидетельствовало о наличии компрессионного перелома.

7. Компьютерная томография является наиболее достоверным

методом в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. Сущность КГ-й диагностики заключается в сравнительном определении степени костной плотности компремированного, и вше- или нижележащих некоипреиированных позвонков. Разность костной плотности в 100 и более денситометрических единиц свидетельствовало о взаимном внедрении костных балок компремированного позвонка и о наличии компрессионного перелома.

8. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей должна основываться на результатах комплексного обследования с учетом механизма травмы, клинических ■проявлений, данных рентгенологического, радионуклидного и компьютерно-томографического методов исследования. Ведущее значение при этом имеет компьютерная томография.

9. Лечение компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с учетом особенностей детского возраста, клинических проявлений патологии и двигательной активности ребенка должно включать в себя ношениё экстензионного корсета, консервативно-восстанови-

г

тельного лечения и умеренное ограничение бытового и школьного режима. Клинико биомеханическое исследование подвижности грудного отдела позвоночника свидетельствует о целесообразности применения корсета из полквика в комплексном лечении компрессионных переломов Д11-Д12 грудных позвонков у детей.

10. Изучение отделенных результатов в 82,22 выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника, что свидетельствовало об эффективности предложенной системы диагностики и лечения компрессионных переломов грудных позвонков у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комплексная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - СПБ, 1993, с. 48-49. ( В соав. Меркуловым З.Н., Неч-золодовсй О.Л.).

2. Рентгендиагиостика компрессионных переломов тел грудных позванная у детей // Тезисы докладов 13 съезда хирургов Дагестана. Махачкала, 1994, с.203-204. ( В соав. с Гаджкмирзаевым Г.А.).

3. Некоторые особенности рентгенометрии позвонков грудного отдела в норме // Тезисы докладов 13 съезда хирургов Дагестана. Махачкала, 1994, с.223-224.

4. Рентгенднатностдаа компрессионных переломов грудных пСавинков у детей // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. - Казань, 1994, с. 54-55. ( В соав. Меркуловым В.Н..Нечволо-довой О.Л. ).

5. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей У/ Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Железиогорся, 1995, с.138-140.

6. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - СПБ, 1995, с. 101-102. ( В соав. Меркулова В.Н., Нечволодовой 0.JL, Ахыедяановым Ф.М. ).

7. Современная диагностика- компрессионных переломов тел

í

грудных позвонков у детей // Опухоли и опухолеподобнкэ. дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и поз-

воночника. - Рязань, 1995, с. 135-196. В соав. Меркуловым В.Н.. Нечволодовой О.Л., Морозовым А.К. ).

8. Диагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей // Материалы 1,9-ой итоговой научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. - Москва, 1995, с. ( В соав. Меркуловым В.Н., Стужиной В.Т., Дорохиным А.И. ).