Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности лечебно-реабилитационной тактики при рассеянном склерозе на современном этапе

На правах рукописи

□03053В37

ХИВИНЦЕВА Елена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.13. Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2007

003053637

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович

Ведущая организация

кандидат медицинских наук Апрелев Вадим Евгеньевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) на протяжении многих десятилетий остается актуальной проблемой неврологии в связи с достаточно высокой регистрацией этого заболевания в популяции, поражением преимущественно лиц молодого возраста и быстрой их инвалидизацией. PC характеризуется непредсказуемым течением не только в плане возникновения обострений, но и в отношении формирования ремиссий.

До настоящего времени патогенез этого самого дорогостоящего для общества неврологического заболевания до конца не выяснен, а используемые для лечения больных препараты способны лишь несколько приостановить, но не прервать развитие заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 2000; Столяров И.Д. и соавт., 2002; Шмидг Т.Е., Яхно H.H. 2003). До недавнего прошлого не было средств воздействия на PC в стратегическом плане, врач не имел в своем арсенале препаратов, предупреждающих обострение болезни и, соответственно, замедляющих ее прогрессирование. Однако, в последние годы ситуация существенно изменилась в связи с созданием ряда новых иммуномодуляторов, которые тормозят развитие PC. К этим препаратам относятся интерферон-ß 16 (бетаферон), интерферон-ß 1а (ребиф и авонекс) и глатирамера ацетат (копаксон).

В то же время, состояние больных PC тесно связано с их психологическим статусом, участием в повседневной жизни и производственной деятельности. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и невостребованности неблагоприятно влияют на течение заболевания, приводят к психологической дезадаптации. В связи с этим огромное значение приобретает комплексная медико-социальная реабилитация при рассеянном склерозе, основными целями которой являются достижение функциональной независимости больного, сохранение его роли в семье, на работе и в обществе и, как следствие, удлинение срока трудоспособности и замедление развития инвалидизации (Белова А.Н., 2002; Рейхерт Л.И., Кичерова O.A., 2005; Власов Я.В., 2006). Большую роль в медико-

социальной реабилитации могут играть общественные организации, медико-социальные центры, задачей которых стала бы оптимально возможная адаптация инвалидов-больных рассеянным склерозом к новым условиям жизни.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных РС с помощью применения препаратов, изменяющих течение РС, и проведения медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования.

1. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику РС в г. Самаре и Самарской области.

2. Проанализировать результаты длительной терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза - ПИТРС - копаксон, бетаферон, ребиф, авонекс.

3. Показать необходимость и эффективность проведения медико-социальной реабилитации у больных РС. Определить роль ПИТРС в комплексной реабилитации больных РС.

4. Обосновать целесообразность создания специализированного нейроцентра для комплексной реабилитации больных РС.

Научная новизна исследования. В работе впервые на основании результатов анализа данных клиники и дополнительных методов исследования представлена комплексная оценка эффективности длительного лечения больных РС современными препаратами, изменяющими течение РС (бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс). Дано обоснование необходимости проведения и эффективности медико-социальной реабилитации у больных РС.

Практическая значимость результатов исследования. На основании полученных данных показана необходимость внедрения в практику лечения РС новых препаратов иммуномодулирующего действия, достоверно снижающих активность патологического процесса при РС, а также необходимость организации реабилитационных центров ввиду значительной роли медико-социальной реабилитации, являющейся частью комплексного реабилитационного процесса.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные иммуномодулирующие методы симптоматической терапии PC эффективно предотвращают обострения и положительно влияют на течение PC.

2. Медико-социальная реабилитация является необходимым направлением помощи больным PC и способствует повышению качества жизни этой категории больных.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и Самарского областного Центра демиелинизирующих заболеваний и миастении, используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Материалы исследования доложены на VI конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2003), на конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийском рабочем совещании по рассеянному склерозу (Самара, 2004), на VII конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2005). По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 258 источников, из них 100 отечественных и 158 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на результатах изучения 229 больных рассеянным склерозом (PC), наблюдавшихся в клинике неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета в период с 2000 по 2006 гг. В диагностике PC исходили из критериев диагноза по С.М. Poser et al. (1983). Состояние функциональных систем оценивали в баллах по шкале Куртцке. Все пациенты получали современные препараты, изменяющие течение PC (бетафероны, копаксон) на протяжении 1-5 и более лет. В этой группе было 154 (67,25%) женщины и 75 (32,75%) мужчин в возрасте от 18 до 54 лет. Средний возраст больных составил 29,7 ± 2,3 лет. Данные о распределении исследованных пациентов по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных в зависимости от пола и возраста.

Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

до 20 9 12,0% 14 9,1% 23 10,0%

21-30 38 50,7% 59 38,3% 97 42,4%

31-40 20 26,7% 57 37,0% 77 33,6%

41-50 7 9,3% 23 14,9% 30 13,1%

более 50 1 1,3% 1 0,7% 2 0,9%

Итого 75 100% 154 100% 229 100%

По клиническому течению в группе исследованных больных были выделены две основные формы заболевания: ремитирующая (208 наблюдений -90,8%) и вторично-прогрессирующая (21 наблюдение - 9,2%). При первично-прогредиентной форме PC лечение препаратами, изменяющими течение PC, не показано, поэтому эти пациенты в исследование не включались. Распределение больных по клиническим формам заболевания представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение исследованных больных в зависимости от клинической формы заболевания.

Клиническая форма РС Количество больных (Абс, %)

Ремитирующая 208 (90,8 %)

Вторично-прогрессирующая 21 (9,2 %)

Итого 229 (100 %)

Возраст дебюта заболевания колебался от 11 до 52 лет и в среднем составил 24,5 + 1,2 года. Длительность заболевания к моменту обследования варьировала от 11 месяцев до 14 лет и в среднем составила 6,5 ±2,1 года.

Всем больным проводилось лечение с помощью современных иммуномодулирующих препаратов: копаксона, бетаферона, ребифа, авонекса. До начала лечения у всех пациентов определялись показания и противопоказания к проведению терапии. Показаниями к назначению современных препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) являлись: 1) клинически достоверный РС; 2) ремитирующее течение для копаксона, ребифа, авонекса, ремитирующее или вторично-прогрессирующее течение для бетаферона; 3) наличие не менее 2 обострений за последние 2 года; 4) тяжесть неврологического дефицита по шкале ЕОЗБ - 0-5 баллов при использовании ребифа и авонекса, 0-5,5 баллов при применении копаксона и 0-6,5 баллов при терапии бетафероном; 5) возраст больных 18 лет и старше); 6) при этом пациенты могли ранее получать или не получать иммуномодулирующую терапию. Критериями исключения были: 1) первично-прогрессирующее течение РС; 2) тяжелые сопутствующие заболевания (деменция, алкоголизм, злокачественные опухоли и др. хронические заболевания); 3) имеющаяся или планирующаяся беременность, период лактации.

В табл. 3 приведены данные о распределении больных по длительности и виду получаемой терапии.

Всем больным проводили комплексное обследование перед началом лечения, каждые 3 месяца в течение терапии, а также после его окончания.

Таблица 3

Распределение больных РС по длительности и виду получаемой терапии.

Наименование Длительность лечения (в годах) Итого

препарата 1 2 3 4 Более 5

Ребиф 11 (5,2%) (100%) 0 0 0 0 11 (100%)

Авонекс 28 (12,2%) (100%) 12 (5,2%) (44,4%) 0 0 0 28 (100%)

Копаксон 98 (42,8%) (100%) 32 (14,0%) (32,7%) 18 (7,9%) (18,4%) 0 1 (0,4%) (0,7%) 98 (100%)

Бетаферон 92 (40,2%) (100%) 34 (14,8%) (37,0%) 10 (4,4%) (10,9%) 9 (3,9%) (9,9%) 0 92 (100%)

Итого 229 (100%) 78 (34,1) 28 (12,2%) 9 (3,9%) 1 (0,4%) 229 (100%)

В динамике определяли показатели по функциональным шкалам Куртцке и рассчитывали общий балл по шкале инвалидизации Куртцке (ЕОЗБ). При каждом посещении врача дополнительно давали рекомендации по симптоматическому лечению, при необходимости проводили консультации терапевта, гинеколога, уролога, физиотерапевта и других специалистов. Тем самьм обеспечивалась комплексная реабилитационная программа для больных РС с учетом индивидуальных особенностей, которая обеспечивала, с одной стороны, контроль за применением препарата, с другой - всестороннее медицинское обследование и комплексное лечение.

Методы дополнительного исследования включали осмотр окулиста, электрофизиологические методики (электроэнцефалография, вызванные зрительные и слуховые потенциалы), иммунологическое исследование, магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга, которые выполнялись большинству больных неоднократно.

Результаты исследования

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что активность патологического процесса сохраняется даже в фазе полной клинической ремиссии, а повреждение аксонов уже имеется в начальных стадиях заболевания. Это диктует необходимость проведения превентивной терапии, поэтому иммуномодулирующее лечение целесообразно начинать сразу после установления диагноза достоверного рассеянного склероза. Выявление новых очагов при МРТ, даже при отсутствии клинической симптоматики, несомненно, свидетельствует об активности процесса и, безусловно, является показанием к началу терапии.

В начальную группу лечения копаксоном вошли 102 больных в возрасте от 18 до 52 лет, средний возраст 31,2 года. Мужчин было 31 (30,4%), женщин -71(69,6%). Из 102 начавших лечение больных выбыли 4 по следующим причинам: негативная психологическая реакция на ежедневные инъекции - у 1 (отмена через 1 месяц), отек Квинке - у 1, кожная сыпь -у 1, нарастание неврологического дефицита - у 1. Анализ результатов лечения проведен у 98 человек. Лечение копаксоном у исследованных больных проводилось непрерывно от 1 года до 8,5 лет. В этой группе больных за 2 года до лечения было 252 обострения, что составляет 2,47 обострения на одного пациента. После года лечения число обострений составило 36, или 1,1 на одного пациента. Средняя частота обострений за год из расчета на одного пациента уменьшилась на 85,4%. У 65 пациентов из 98 не было ни одного обострения в течение года лечения и отмечено уменьшение неврологического дефицита с 2,7 баллов до 2,2.

У пациентов, получавших копаксон в течение 2 лет, отмечено с высокой достоверностью существенное снижение частоты обострений. Она снизилась с 2,59 до 0,5 за первый год и до 0,2 за второй год. Общее количество обострений у этих больных за год снизилось с 83 до 16 (у 14 пациентов), то есть, в 5,1 раза. За второй год лечения количество обострений снизилось до 0,2 (всего 5 обострений у 4 пациентов). За двухлетний период не было ни одного обострения у 50% больных. Достоверное снижение балла EDSS отмечено за первый год лечения с

2,16 до 1,61. За второй год лечения средний балл ЕОББ практически не изменился, что говорит о стабилизации процесса.

В группе пациентов, регулярно и непрерывно принимавших копаксон в течение 3 лет, также отмечалось достоверное снижение частоты обострений - с 2,47 до 0,4 за первый год, до 0,3 за второй год, до 0,2 за третий год. Общее количество обострений снизилось с 34 до 6 в течение первого года, до 4 и 1 соответственно за два и три года лечения. За весь трехлетний период у 3 пациентов не было ни одного обострения. Достоверное снижение балла ЕОЗБ отмечено в первый год лечения с 2,47 до 1,6. В последующем достоверного изменения среднего балла не отмечено, если обострения и были, они не приводили к существенному нарастанию стойких неврологических нарушений.

В результате проведенного исследования установлено, что в ходе одно-, двух- трехлетнего использования копаксона у больных РС достоверно уменьшилась частота обострений на 76,7%, 76,5%, 100% соответственно. Таким образом, у больных, получавших копаксон в течение трех и более лет, обострений зарегистрировано не было. Важным обстоятельством является значительное облегчение обострений, развившихся на фоне приема копаксона. Так, из 23 обострений, возникших у всех больных на протяжении 5 лет терапии, 11 не потребовали госпитализации. Применение кортикостероидов осуществлялось только в 9 случаях. Обострения были более короткими, от 2-3 до 7-9 дней и в большинстве наблюдений купировались на фоне обычных методов восстановительной терапии: сосудистые, ноотропные препараты, витамины, биостимуляторы. Лечение копаксоном во время обострений в наших наблюдениях не прерывалось.

При анализе динамики степени инвалидизации по шкале ЕОББ установлено, что после одного, двух, трех лет использования копаксона имело место уменьшение степени ее выраженности по сравнению с исходной на 20,2%, 36,5%, 38,1% соответственно. Следует отметить, что положительная динамика со стороны неврологического статуса наблюдалась, главным образом, за счет

уменьшения двигательных нарушений, атаксии, тазовых расстройств, а также в результате повышения работоспособности пациентов.

Побочные эффекты имели место у 53% наблюдаемых больных. Преобладали местные реакции, которые проявлялись умеренной гиперемией и болезненностью или легким жжением в месте инъекции в течение 10-15 минут после процедуры в первые 1-3 месяца лечения. В дальнейшем имело место уменьшение выраженности этих реакций и полное их исчезновение.

Системные реакции в виде общей гиперемии, ощущения стягивания в грудной клетке, одышки, сердцебиения, чувства тревоги встречались редко, были кратковременными и не требовали медикаментозной коррекции. В наших наблюдениях один пациент получает копаксон на протяжении 8,5 лет, сохраняет трудоспособность и стабильные показатели по шкале Куртцке.

Больным, имеющим группу инвалидности, в первую очередь показаны препараты с более широким спектром действия, например, бетаферон, рекомендации по назначению которого охватывают больных РС с неврологическим дефицитом до 6 баллов по шкале ЕБЗБ, а также не только с ремитирующей, но и с вторично-прогрессирующей формой заболевания.

Всего бетафероном лечилось 92 больных на протяжении 1-4 лет. Больные были в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст составил 31,73 лет. Мужчин было 29 (34,8%), женщин - 63 (65,2%). Длительность заболевания до начала терапии бетафероном составляла от 0,8 до 20 лет, в среднем 6,53 года-Пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза было 71, с вторично-прогрессирующим - 21. Средняя по группе частота обострений за 2 года до начала лечения составила 2,49. За это время зарегистрировано 271 обострений, от 2 до 7 на одного пациента, что свидетельствует о высокой активности заболевания. Общее число обострений составило 762 (от 2 до 22 на пациента). Средний балл по шкале ЕОЗБ до начала заболевания составил 3,14.

У пациентов, получавших препарат в течение 1 года (п=92), частота обострений уменьшилась с 2,34 до 0,23. Количество обострений снизилось со

180 (до лечения) до 18: у 13 больных по одному обострению, у одного - два

обострения и у одного - три обострения. Уменьшение ЕБ88 было с 3,13 до 2,73 баллов. У пациентов, получающих бетаферон в течение 2 лет (п=34), зарегистрировано достоверное снижение частоты обострений в течение первого года с 2,83 до 0,52 (12 обострений), на протяжении второго года терапии - до 0,2 (5 обострений). За двухлетний период не было ни одного обострения у 10 пациентов (41,7%). Достоверное снижение балла ЕБвБ за первый год лечения с 3,08 до 2,54. За второй год балл ЕОББ немного увеличился (хотя это статистически не значимо) до 2,6, вероятно за счет одной пациентки, у которой произошел переход течения заболевания из ремитирующего во вторично-прогрессирующее и, соответственно, увеличился неврологический дефицит.

В течение трех лет непрерывно терапию бетафероном получали 10 человек. В течение первого года отмечено снижение балла ЕОББ с 3,4 до 3. На протяжении последующих двух лет балл оставался неизменным, что говорит о стабилизации состояния. Обострения были зарегистрированы в течение первого года по одному у 4 пациентов. Частота обострений снизилась с 3,2 до 0,25 (р<0,05) в течение первого года лечения. В дальнейшем не было зарегистрировано ни одного обострения.

У пациентов (п=9), получавших бетаферон в течение четырех лет, после года приема препарата средний балл ЕБЭБ снизился с 3,5 до 2,88 (р<0,05) и на протяжении трех последующих лет не менялся. Частота обострений до начала лечения составила 2,5. На фоне лечения наблюдалось по одному обострению в течение первого и второго года - средняя частота обострений 0,25. На третьем и четвертом годах не было ни одного обострения.

В результате проведенного исследования установлено, что в ходе одно- и двухлетнего использования бетаферона частота обострений уменьшилась на 90% и 92,5% соответственно; у больных, получавших препарат три и четыре года, - на 100%. В ходе лечения отмечено достоверное снижение частоты обострений как в группе с ремитирующим течением - до 0,3, так и в группе с вторично-прогрессирующим течением - до 0,43. В целом средняя частота обострений уменьшилась в 7,8 раза и составила 0,32 (р<0,05). Отмечено

достоверное снижение среднего балла по ЕБЗБ у пациентов с ремитирующим течением до 2,39, с вторично-прогрессирующим течением - до 4,07. Степень инвалидизации в общем уменьшилась в 1,2 раза и составила 2,71 балла.

У 52 больных, что составило 56%, отмечались гриппоподобные реакции на введение препарата в виде повышения температуры тела, озноба, общей слабости, для купирования которых использовался парацетамол или ибупрофен. Частота и выраженность гриппоподобных реакций уменьшались в ходе длительной терапии у подавляющего большинства больных.

Местные реакции в области инъекции наблюдались у 38% пациентов. Основными жалобами были покраснение, отек, гиперчувствительность, боль в месте инъекции. У одного больного зафиксирован случай некроза кожи в месте инъекции, однако это не послужило поводом для отмены препарата. У 12 (13%) пациентов отмечено изменение лабораторных показателей крови с развитием лимфопении, нейтропении, повышения уровня печеночных ферментов, которые были преходящими и исчезали самостоятельно через несколько месяцев. Только у 1 пациентки препарат был отменен из-за высоких цифр печеночных ферментов. Отмена препарата вследствие нарастания степени инвалидизации произведена у 4 больных после года лечения, после двух лет - у одного. Снижение веса (у одного больного до 20 кг), аппетита, расстройство сна, снижение фона настроения, чувство тревоги отмечено у 6 пациентов. Депрессивные расстройства наблюдались у двух исследованных: у одного пациента в конце третьего года терапии, у другого к концу первого года, что можно объяснить не только приемом препарата, но и личностными особенностями. Лечение в этих случаях было прекращено. Кожные проявления (сыпь) наблюдались у 1 пациента. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в сердце, повышение АД) - у одного.

В группе из 28 больных, средний возраст которых составил 28,4 лет (от 17 до 52 лет), средняя длительность заболевания на момент начала лечения - 6,6 лет (от 1 до 32 лет), получавших авонекс, исходное общее число обострений было 209. Среднее число обострений за последние два года до начала лечения

составило 2,8 на одного пациента при общем количестве 112, что отражает активность течения болезни. За год терапии данным препаратом всего отмечено 10 обострений, из них в 5 случаях гормональная терапия не применялась. На втором году терапии зарегистрировано только 2 обострения у 12 больных.

Степень тяжести неврологического дефицита по шкале ГОБЗ на момент начала лечения колебалась от 1 до 5 и составила в среднем 2,1 балла. При динамической оценке степени тяжести неврологического дефицита по шкале ЕОББ за один год лечения препаратом авонекс наблюдалась положительная динамика - снижение среднего показателя ЕОББ до 1,95. У 12 пациентов, получавших терапию авонексом в течение двух лет, зафиксировано уменьшение балла ЕОББ с 2,63 до 2,38 в течение первого года лечения и стабилизация процесса в течение второго года.

При анализе побочных эффектов выявлено, что в начале лечения они встречались часто - у 27 больных, в то время как в конце лечения побочные эффекты наблюдались только у 2 больных. Так, гриппоподобные реакции отмечены у 20 человек. У 13 они купировались в течение первых трех месяцев терапии, у 1 - в течение последующих трех месяцев, у 2 - периодические всплески температуры, и у 4 пациентов - на протяжении 12 месяцев лечения отмечались постоянные температурные реакции 37-37,2° С. Местные реакции наблюдались у трех больных. Изменения лабораторных показателей на фоне лечения авонексом зафиксировано у одного пациента - тромбоцитопения в течение первого месяца лечения. Из редких побочных явлений встречались: головная боль - у 1 пациента, нарушение менструального цикла - у 2.

Среди 11 больных, в течение года получавших ребиф-22 мкг, было 10 женщин и 1 мужчина с ремитирующей формой РС. Возраст пациентов составлял 28,6 +7,8 года, длительность заболевания к началу лечения - 3,6 года (от 1 до 10 лет). Общее число обострений заболевания составило 45 (от 2 до 9), в том числе в последние 2 года до начала лечения - 24 (от 4 до 2), что соответствует одному из важных критериев назначения иммуномодулирующих препаратов при ремитирующем РС, отражающему активность заболевания, а именно, наличие

не менее двух обострений за последние 2 года. Степень тяжести неврологического дефицита по шкале ЕОББ на момент начала лечения в данной подгруппе составляла 2,2±1,0 балла (1,5-4,5 балла).

Обострения на фоне лечения ребифом отмечались однократно в течение года у 2 больных, у одной пациентки развилось 2 обострения, всего, таким образом, было зарегистрировано 4 обострения. Выявлена четкая тенденция к преобладанию обострений умеренной тяжести за год до начала терапии ребифом и легких обострений на фоне лечения ребифом. Так, степень выраженности клинической симптоматики в период обострения нарастала в пределах 0,5-1,0 балла по расширенной шкале инвалидизации Курцке. Экзацербации купировались сосудисто-метаболическими препаратами в трех наблюдениях, и только в одном случае потребовалось использование пульстерапии метилпреднизолоном.

Степень тяжести неврологического дефицита по шкале ЕЮББ на момент начала лечения в данной подгруппе составляла 1,5-4,5 балла, в среднем 2,2 балла. При динамической оценке степени тяжести неврологического дефицита по шкале ЕОББ за год лечения препаратом ребиф отмечено статистически значимое снижение степени инвалидизации пациентов через 3,6,9 и 12 месяцев от начала терапии по сравнению с исходными показателями. Регистрировалась постепенная положительная динамика выраженности неврологических симптомов на 0,5-2,5 балла по шкале ЕОБЗ по сравнению с 1,5-4,5 баллами до лечения, как это видно из данных табл. 5.

При оценке частоты побочных эффектов было отмечено, что гриппоподобный синдром встречался с наибольшей частотой в первые 3 месяца терапии. К 6 месяцу температурные реакции наблюдались у 5 пациентов. К 9 месяцу число больных с гриппоподобным симптомом сократилось до 3 пациентов, и к 12 месяцу лечения сохранился лишь у одного пациента. При проведении непараметрического дисперсионного анализа по Фридмену группы больных, закончивших полный 12-месячный курс ребифа, выявлено

статистически значимое уменьшение выраженности как гриппоподобных, так и местных реакций в динамике на протяжении всего года лечения.

Таблица 5

Динамика степени тяжести неврологического дефицита по шкале ЕБвБ

на фоне лечения ребифом-22 мкг у больных с ремитирующим РС.

Момент исследования Бал по шкале ЕБЗБ р (критерий Вилкоксона)

Начало терапии 2,2±1,0 Р1.2 < 0.0005

Через 3 месяца лечения 2,0±1,12 /?ьз < 0.0005

Через 6 месяцев лечения 1,8 ±1,09 р1А < 0.0005

Через 9 месяцев лечения \,Ш,02 рх.5 < 0.0005

Через 12 месяцев лечения \,ЪШ,01 Рм < 0.0005

Каких-либо значимых изменений лабораторных показателей на фоне лечения ребифом-22 мкг у исследованных больных не отмечалось. Ни у одного больного терапия по медицинским показаниям не была прекращена. Ни один больной не отказался от лечения ребифом на протяжении года. Из других редких побочных эффектов можно отметить снижение массы тела (не более чем на 10%) у одного больного на протяжении первых 6 месяцев лечения. Перерывов в лечении ребифом в течение года не было ни у одного больного.

Таким образом, результаты исследования показали, что использование копаксона и бетаферонов при рассеянном склерозе приводит к значительному снижению количества обострений, облегчению их протекания, к стабилизации и некоторому снижению степени инвалидизации пациентов по шкале ЕОББ и, следовательно, к замедлению прогрессирования заболевания. Поэтому данная группа лекарственных средств определяется как препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, и может рассматриваться как важный аспект медицинской реабилитации этой категории больных.

Важнейшей частью реабилитации при РС является медико-социальная реабилитация. Рассеянный склероз - одно из наиболее тяжелых из известных заболеваний центральной нервной системы. Болезнь поражает молодых людей

от 16 до 35 лет, находящихся в расцвете творческих сил и возможностей. По данным Всемирной организации здравоохранения, рассеянный склероз является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста.

Состояние проблемы можно рассматривать на примере Самарского региона, имеющего среднюю заболеваемость по России. За последние 5 лет число больных РС в Самарской области увеличилось более чем в 2,5 раза. Если еще 30 лет назад заболеваемость по Самарской области составляла в среднем 22 - 25 больных на 100 тыс. населения, то сегодня эта цифра равна 37 - 42. В Самарской области проживает примерно 1500 людей, больных РС. В 78% болеют молодые женщины, из которых почти половина заболевает после родов. Среди больных РС 72% - инвалиды, из которых 35% не достигли 28-летнего возраста. Среди инвалидов преобладают тяжелые группы инвалидности - I и II, которые составляют почти 73%.

Возможности для содержания семьи на уровне реального прожиточного минимума отсутствуют более чем у 80% больных РС. Примерно такое же число людей не могут устроиться на работу. Люди остаются один на один со своими трудностями. Они угнетены неразрешимостью своих повседневных проблем, сложностями самообслуживания, невозможностью обеспечивать семью. Это приводит к конфликтам между родственниками с последующим распадом семьи. Известно, что 75% семей, где живут больные с РС, распадаются, и молодые люди остаются на попечении престарелых родителей (58,9%) или несовершеннолетних детей (21,4%). В тех семьях, где супружеские отношения формально сохранены, часто фиксируется жестокое обращение с инвалидами. Так, из 354 наблюдаемых нами семей в подавляющем проценте случаев родители-инвалиды подвергались вербальной агрессии со стороны детей, причем мужчины чаще, чем женщины. В 44% случаев родители-инвалиды отмечают угрозы физического воздействия со стороны детей, около 15% испытали побои. Как правило, эти семьи являются группой риска по проблемам детской безнадзорности, так как 15-17% детей из семей инвалидов с РС уходят из дома. Для детей из семей инвалидов структурами Детского Фонда, другими

общественными организациями создаются секции, кружки по интересам, факультативы, классы. Все занятия производятся соответствующими специалистами по направлениям с обязательным участием психолога. В Самаре существует опыт работы таких детских клубов. Итогом их деятельности за 2 года явилось снижение уровня социального сиротства среди семей-участников на 100%, уменьшение частоты разводов на 67%, повышение уровня успеваемости в школе и значительные изменения внутрисемейных отношений.

Некоторые люди, больные PC, по несколько лет не выходят из дома, почти 80% более 3 лет не посещали никаких культурно-массовых мероприятий. Комплексные социальные услуги (медицинские, социально-бытовые, профессиональные, психологические, обустройство «безбарьерной среды жизнедеятельности») получают менее 5% инвалидов с PC. Социальная дезадаптация самих инвалидов приводит в итоге к эскалации заболевания, усугублению тяжести инвалидности. Однако существует мнение, что при создании соответствующей социальной атмосферы и медицинского обеспечения для этой категории лиц, наряду с адекватным общим лечением, можно добиться увеличения продолжительности активной жизнедеятельности на 15 и даже 20 лет. Предполагается, что эффективное использование специфических препаратов, изменяющих течение PC, и фактора «социальной вовлеченности» человека, больного PC, не только улучшит качество жизни, укрепит семью и поможет активно участвовать в социальной жизни общества, но и увеличит продолжительность жизни больных. Реабилитировать, то есть, вернуть человека «в социум», не решив его проблем, крайне трудно. Отсутствие ощущения комфорта, закомплексованность, неудовлетворенность собой и окружающими не дает возможность повысить качество жизни инвалида даже в том случае, когда его материальные и технические потребности относительно удовлетворены.

Анкетирование было проведено среди 356 инвалидов в возрасте 19^8 лет, имевших в 82% (292 человека) случаев I-1I группы инвалидности, из которых 62% (181 человек) передвигались на креслах-колясках и 27% (79 человек) были «прикованы» к постели и несколько лет не выходили из дома. На первое место

среди услуг по значимости вышла проблема оказания стоматологической помощи, которая для 78% инвалидов входит в число наиболее трудноразрешимых проблем. По данным анкетирования, из тех инвалидов, которые прикованы к постели, стоматологическую помощь получали менее 5% пациентов. Боли, беспокойство, трудности с питанием и общением приводят к развитию психологических изменений. В порядке эксперимента был открыт стоматологический кабинет для оказания услуг инвалидам, больным РС. Услугами кабинета ежемесячно пользовались примерно 50 человек. Производилась попытка диспансеризации инвалидов со стоматологическими проблемами. По окончании года было отмечено, что среди инвалидов, получивших помощь стоматолога, примерно 72% работали (из них 7% обучались и искали место трудоустройства), в 34% случаев инвалидам стало проще принимать пищу, у 92% повысилась самооценка.

Внешний вид и самоощущение человека с ограниченными возможностями играют важную роль в реабилитационном процессе. В проводимом опросе больных РС 47% респондентов, из которых более 80% - женщины, отметили важность оказания (или не оказания) им услуг профессиональных парикмахеров, косметологов, трихологов и др. Дефицит социально-бытовых услуг в схеме построения реабилитационного процесса не позволяет на сегодня провести анализ зависимости показателей качества жизни инвалидов от получения ими помощи косметолога и парикмахера. В тоже время, имеются данные (по опросу 126 человек - больных РС г. Самары), что примерно 28-30% людей, получивших хоть раз услуги парикмахеров и косметологов, пытаются посетить мастеров самостоятельно. И хотя отмечался ряд недостатков в оснащении места работы практически всех специалистов (отсутствие вспомогательных средств для пересадки с инвалидного кресла в парикмахерское, перемещение инвалида на кушетку и др.), среди получивших этот вид услуг 22% стали впервые за 3 года выходить из дома, а 13% начали активно искать работу.

«Полифункциональный Нейроцентр комплексной реабилитации инвалидов с неврологической патологией и демиелинизирующими заболеваниями» создан в г. Самаре в 2001 г. Реабилитационный нейроцентр

обеспечивает выполнение мероприятий по медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации, предписанных индивидуальной программой реабилитации конкретного инвалида- В нейроцентр принимаются инвалиды 1,2 и 3 группы, а также лица, относящиеся к категории ЧДЛ (часто длительно болеющие люди) в возрасте от 16 до 60 лет, проживающие на территории Самарской области, имеющие следующие неврологические заболевания: демиелинизирующие, сосудистые, нервно-мышечные заболевания, патология периферической нервной системы, миастения, боковой амиотрофический склероз и другие нейродегенеративные заболевания. В течение года полные реабилитационные курсы проходят 900 человек. Длительность реабилитационного цикла - 21 день. Одновременно курс реабилитации осуществляется для 52 инвалидов. Следует отметить, что в числе прочих моментов медико-социальной реабилитации 11 инвалидов-больных РС с 2002 г. получают бетаферон. По результатам анкетирования большинство опрощенных больных (79,9%) субъективно отметили положительный эффект проведенных реабилитационных мероприятий.

Некоммерческая общественная организация инвалидов-больных РС имеет целью содействие улучшению условий жизни, оптимальной социальной адаптации инвалидов, разработку и внедрение новых научно обоснованных методов и комплексных программ реабилитации инвалидов. Самарская общественная организация инвалидов «Призма» принимает участи в программе СОРС, которая разработана и представлена в Главное Управление социальной защиты населения Администрации Самарской области - Комплексная программа «Социальная реабилитация инвалидов-больных рассеянным склерозом и другими неврологическими заболеваниями». Принятие Целевой Программы в регионе по проблеме реабилитации инвалидов, больных РС является признанием значимости выбранного направления, доверием со стороны государственных служб и узаконенным обязательством оказания реабилитационных услуг категории пациентов с РС, началом осуществления надежд тысяч людей на получение эффективной профессиональной реабилитационной помощи.

выводы

1. Самарский регион имеет среднюю по России заболеваемость рассеянным склерозом - 37-42 больных на 100 тысяч населения. За последние 5 лет число больных РС в Самарской области увеличилось более чем в 2,5 раза, и на сегодняшний день в ней проживает примерно 1500 людей, больных РС. В 78% болеют молодые женщины, из которых почти половина заболевает после родов. Среди больных РС 72% - инвалиды, из которых 35% не достигли 28-летнего возраста. Среди инвалидов преобладают тяжелые группы инвалидности -1 и И, которые составляют почти 73%.

2. В ходе одно-, двух-, трехлетнего использования копаксона у больных с ремитирующей формой РС достоверно уменьшилась частота обострений на 76,7%, 76,5%, 100% соответственно, а также снизилась степень инвалидизации (по шкале ЕОББ) по сравнению с исходной на 20,2%, 36,5%, 38,1%.

При одно- и двухлетнем использовании бетаферона частота обострений уменьшилась на 90% и 92,5%, при трех- и четырехлетнем - на 100%. Степень тяжести неврологического дефицита достоверно снизилась в 1,2 раза. Положительная динамика отмечалась не только при ремитирующем, но и при вторично-прогрессирующем течении заболевания.

Значительное снижение количества обострений, облегчение их протекания и стабилизация или снижение показателей по шкале инвалидизации при ремитирующей форме РС отмечены также при лечении авонексом и ребифом-22 мкг.

В целом отмечалась хорошая переносимость длительной терапии современными иммуномодуляторами с постепенным снижением частоты встречающихся общих и местных побочных реакций.

3. Использование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, является важнейшим моментом медицинской реабилитации данной категории больных. Реабилитационный процесс при РС должен быть непрерывным и комплексным, включающим медико-социальные, психологические, профессиональные, правовые и другие аспекты. Созданная в

Самарском регионе комплексная система реабилитации при РС позволила интегрировать все виды помощи и обеспечить ее высокую эффективность. Большинство пациентов (79,9%) субъективно отметили положительный эффект проведенных реабилитационных мероприятий.

4. Понимание реабилитационного процесса, виды и методики проведения реабилитационных мероприятий, применение новых реабилитационных технологий - все это должно проецироваться на определенную базу, имеющую площади, оборудование, специалистов, четко очерченный статус реабилитационный центр. Созданный в 2001 г. в г. Самаре «Полифункциональный Нейроцентр комплексной реабилитации инвалидов с неврологической патологией и демиелинизирующими заболеваниями» обеспечивает выполнение мероприятий по медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации, предписанных индивидуальной программой реабилитации конкретного инвалида. Развитие реабилитационных центров по проблемам РС во многом зависит от возможности субъекта Федерации или органов местного самоуправления принять соответствующие целевые программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении РС целесообразно длительное (на протяжении нескольких лет) использование ПИТРС - копаксона, бетаферона, авонекса и ребифа, которые предупреждают развитие обострений, снижают их число, облегчают протекание и замедляют прогрессирование инвалидизации при минимальных и кратковременных побочных эффектах.

Копаксон хорошо переносится пациентами, дает минимальное количество побочных эффектов, используется при ремитирующей форме РС. Недостатком является необходимость ежедневных инъекций препарата.

Бетаферон может использоваться не только при ремитирующей, но и при вторично-прогрессирующей форме РС, а также у больных с достаточно выраженными признаками инвалидизации. Инъекции препарата производятся

через день. Недостатком является гриппоподобный синдром, развивающийся после введения препарата.

Авонекс применяется в инъекционной форме 1 раз в неделю, что, несомненно, относится к числу достоинств препарата.

Ребиф-22 мкг вводится 3 раза в неделю, хорошо переносится больными, выраженность гриппоподобного синдрома уменьшается по мере нарастания продолжительности терапии.

2. Реабилитационный процесс для инвалидов-больных РС должен быть комплексным и непрерывным. Большую роль в осуществлении реабилитационного процесса при РС играет полифункциональный нейроцентр, который обеспечивает выполнение мероприятий по медицинской, социальной, психологической и профессиональной реабилитации.

Направление инвалида в нейроцентр осуществляют учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы по месту жительства для получения реабилитационных услуг в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.

3. Некоммерческая общественная организация инвалидов-больных РС имеет целью содействие улучшению условий жизни, оптимальной социальной адаптации инвалидов, разработку и внедрение новых научно обоснованных методов и комплексных программ реабилитации инвалидов.

Важным моментом является разработка и внедрение Комплексной многоцелевой программы «Социальная реабилитация инвалидов — больных рассеянным скиерозом и другими неврологическими заболеваниями».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физические методы лечения рассеянного склерозаТХивинцева Е.В., Кутьина О.Ю., Кузнецова Н.И.//Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических заболеваний. Сборник статей 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. -Серноводск, 2003. -С. 79-83.

2. Вестибулярные расстройства и их коррекция при рассеянном склерозе./ Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В .//Клинические аспекты головокружения. Сборник трудов межобластной научно-практической конференции неврологов. -Оренбург-Бугуруслан, 2004.-С. 42-46.

3. Опыт применения бетаферона у больных рассеянным склерозом./ Хивинцева Е.В.//Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития.«Аспиранские чтения - 2004». Сборник материалов V научной конференции молодых ученых. -Самара, 2004.-С. 108-110.

4. Использование глатирамера ацетата (копаксона) в лечении больных рассеянным склерозом./Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В.//Х1У научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Материалы научно-практической конференции. -Пенза, 2004.-С. 267.

5. Опыт лечения ребифом больных рассеянным склерозом в Самарской области./Хивинцева Е.В., Повереннова И.Е.//Материалы научно-практической конференции (посвященной 25-ти летию Центральной больницы №6 им. Г.А. Захарьина. IV Захарьинские чтения. -Пенза, 2004.-С. 146-147.

6. Использование высокодозной иммуносупрессивной терапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток > больных рассеянным склерозом ./Повереннова И.Е., Долгих Г.Т., Россиев В.А.. Макаров С.В., Хивинцева Е.В. //Ж. Нейроиммунология. Т.2, №2,2004.-С. 84-85.

7. Актуальные практические вопросы рассеянного склероза./Хивинцевг Е.В., Тельнова К.И., Кузнецова Н.И., Долгих Г.Т., Андрофагина О .В .//Сборник научных работ седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургог

Самарской области, посвященной 85-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета. -Самара, 2005.-С. 118-122.

8. Вопросы врачебной тактики у женщин детородного возраста с хроническими неврологическими заболеваниями (эпилепсия, рассеянный склероз, миастения)/ Повереннова И.Е., Романова Т.В., Якунина А.В., Долгих Г.Т., Хивинцева Е.В., Белякова М.Ю.//Методические рекомендации. -Самара 2005. 32 с.

9. Социальный портрет проблемы рассеянного склероза в регионах России и общественное движение./Власов Я.В., Повереннова И.Е., Долгих Г.Т., Кацнельсон В.М., Кузнецова Н.И., Хивинцева Е.В.//Ж. Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. №1(10), 2005.-С.8-10.

10. Опыт применения бета-интерферонов у больных рассеянным склерозом./Власов Я.В., Кузнецова Н.И., Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В.//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. № 7, 2005.-С. 5455.

11. Превентивная терапия рассеянного склероза. Критерии назначения и особенности ведения больныхУХивинцева Е.В., Елизарова С.В.//Юбилейная межрегиональная конференция «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» -30 лет на страже здоровья заводчан» .- Тольятти, 2005.-С. 77-79.

12. Клинико-диагностические и лечебные особенности рассеянного склероза на современном этапе./Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В., Елизарова C.B., Кузнецова Н.И.Шаучное общество врачей неврологов и нейрохирургов имени В.М. Бехтерева. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. -Омск, 2005.-С. 124-128.

13. Опыт применения Авонекса у больных рассеянным склерозом./ Хивинцева Е.В. //Ж. Нейроиммунология. Т.З, №2,2005.-С. 109-110.

14. Работа системы центров оказания помощи больным рассеянным склерозом в Самарской области./Власов Я.В., Повереннова И.Е., Долгих Г.Т.,

Кацнельсон В.М., Кузнецова Н.И., Хивинцева Е.ВУ/ Ж. Нейроиммунология. Т.З, №2,2005.-С. 97-98.

Подписано в печать 19.01.2007 г.

Заказ № 723. Тираж 100 экз. О&ьем 1,5 пл. Формат 60*84/16. Бумага офсетная Печать оперативная.

Отпечатано в ООО «Волга Документ». Г. Самара, ул. Молодогвардейская, 209. Тел.:33-42-10