Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Особенности лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжих жителей районов Крайнего Севера

На правах рукописи

СТАРЦЕВА Ольга Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО И БЕЛКОВОГО ОБМЕНА У ПРИЕЗЖИХ ЖИТЕЛЕЙ РАЙОНОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

□□3445795

Санкт-Петербург - 2008

003445795

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирском государственном медицинском университете, г Уфа и Няганской окружной больнице, г Нягань, Ханты-Мансийский автономный округ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Гильманов Александр Жановнч Официальные оппоненты:

доктор биологических наук профессор Зыбина Наталья Николаевна доктор биологических наук профессор Арутюнян Александр Вартанович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится » 2008 г в ч на заседании диссертационно-

го совета Д 205 001 01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 4/2)

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ' 1 доктор медицинских наук профессор

Алексанин С С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Освоение районов Крайнего Севера в настоящее время идет в основном за счет привлечения населения из районов, резко отличающихся по климато-географическим параметрам Обеспечить возможность полноценного существования человека в новых условиях может лишь определенная перестройка физиологических функций организма, в противном случае неизбежно ухудшение здоровья и рост числа хронических заболеваний (В Д Вильгельм, В И Хаснулин, 1997) В работах Л С Поликарпова, А А Ганина (1982), ЕЛ Христенко (1990), Ю А Николаева и соавт (1996) Показано, что сердечно-сосудистые заболевания у мигрантов встречаются в 2,2 раза чаще, чем у родившихся в районах Крайнего Севера Кроме того, установлено, что здоровье приезжего населения ухудшается по мере возрастания «северного стажа», по мнению А А Буганова (1995), при стаже работы на Крайнем Севере более 10 лет число здоровых людей не превышает 8%

В связи с дополнительными нагрузками, связанными с действием на организм экстремальных природно-климатических факторов, регуляция гомеостатических процессов у мигрантов нередко оказывается нарушенной, и многие клинико-лабораторные показатели, характеризующие функциональное состояние органов и систем организма, выходят за пределы общепринятых интервалов нормы, отражая эффективность адаптации или дезадаптацию к меняющимся условиям среды обитания В частности, значительный интерес представляет изучение показателей метаболизма (белкового, липидного и углеводного обмена) у приезжих жителей Хайты-Мансийского автономного округа (ХМАО)

На фоне значительного числа исследований, посвященных оценке липидного и белкового обмена у жителей различных регионов России, в том числе и Крайнего Севера, имеются лишь единичные работы по выведению референтных интервалов показателей метаболизма, и совсем нет аналогичных работ, проведенных на территории ХМАО До настоящего времени не разработаны научно обоснованные подходы к нормированию и коррекции нарушений липидного и белкового обмена с учетом региональных, половых, возрастных особенностей у приезжего населения, проживающего на территории ХМАО. Между тем, целенаправленное изучение клини-ко-лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжих жителей Крайнего Севера и их адекватная статистическая обработка способны помочь в развитии современных представлений о динамических референтных интервалах биохимических показателей, формировании принципов оптимального использования лабораторной информации для совершенствования методов профилактики, донозологической диагностики заболеваний и рационализации фармакологической коррекции развивающихся сдвигов

Цель работы - определение региональных особенностей лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжих жителей районов Крайнего Севера с учетом воздействия на организм экстремальных природно-климатических факторов Задачи работы:

1 Определить показатели липидного, углеводного и белкового обмена, общего анализа крови и активности сывороточных транспептидаз у приезжих жителей ХМАО

2 Провести анализ полученных данных на основе принципов доказательной медицины с использованием параметрических и непараметрических методов статистики

3 Выявить отличия в референтных значениях фракций белков и липопротеинов сыворотки крови у приезжих жителей ХМАО

4 Сформулировать рекомендации по оценке лабораторных параметров при проведении медицинских осмотров населения в районах Крайнего Севера

Научная новизна исследования. Впервые определены региональные особенности клинико-лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжего населения ХМАО Показана связь параметров функционального состояния печени и содержания белковых и липидных фракций сыворотки крови со временем проживания на Севере и дезадаптивными сдвигами организма приезжих житетей ХМАО в новых климато-географических условиях Анализ изучаемых параметров у жителей ХМАО в сравнении с жителями других регионов позволил дать характеристику «северного» варианта лабораторных показателей липидного, белкового и углеводного обмена, присущего жителям районов Крайнего Севера

Впервые определены относительные границы референтных значений показателей липидного и белкового обмена среди приезжих жителей ХМАО в зависимости от пола, возраста и длительности проживания на Севере, сформированы принципы и разработаны подходы к интерпретации данных лабораторных исследований.

Практическая значимость и пути реализации работы. Представленные физиологические интервалы ряда клинико-лабораторных показателей у приезжей популяции имеют важное значение для определения границ нормы и патологии Результаты проведенного исследования могут быть использованы в комплексном прогнозировании течения заболеваний, оценке эффективности лечения, планирования и организации профилактических мероприятий, в частности, на территории ХМАО и в других регионах с подобной климатогеографической средой Использование в клинике данных о региональных особенностях параметров белкового и липидного обмена в различных группах населения ХМАО позволит снизить заболеваемость, предотвратить осложнения, генерализацию и хронизацию патологических процессов, а также оптимизировать отбор производительных сил для региона путем введения дополнительных медицинских ограничений для лиц с заболеваниями органов гепатобилиарной системы (во избежание их быстрого прогрессирования после переезда на Крайний Север) В ходе диспансерных медицинских осмотров, кроме обязательных лабораторных параметров (концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов, СОЭ), желательно проводить подсчет лейкоцитарной формулы и исследование основных показателей липидного, белкового и углеводного обмена у декретированного контингента населения

Установленные в настоящей работе локальные референтные значения лабораторных показателей белкового и липидного обмена используются в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО Предложены пути оптимизации исследований, направленные на повышение качества и экономичности лабораторной оценки функции печени

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научной конференции «Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды» (Челябинск, 2004), IV международной

конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Хургада, 2005), П Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» (Пенза, 2006), окружных конференциях специалистов клинической лабораторной диагностики (Ханты-Мансийск, 2005-2006 гг.), ежегодных научных конференциях Окружной клинической больницы (Нягань, 2005-2006)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе в журналах по перечню ВАК Мшюбрнауки РФ - 1 статья Положения, выносимые на защиту:

1 Клинико-лабораторные показатели белкового, углеводного и липидного обмена, связанные с функциональным состоянием печени, у приезжих жителей ХМАО характеризуются региональными особенностями и зависят от возраста и продолжительности проживания в условиях Крайнего Севера

2 Методы статистического моделирования клинико-лабораторного статуса пациентов имеют определенные ограничения в отношении распределения показателей, что требует специальных мер по обеспечению достоверности результатов и сведению к минимуму систематических ошибок

3 Использование выведенных локальных референтных интервалов и современные организационные технологии позволяют повысить эффективность лабораторных исследований показателей липидного и белкового обмена

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы

Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 30 таблицами Список литературы включает 168 отечественных и 24 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для выявления сдвигов метаболических параметров было обследовано 1535 жителей ХМАО, проходивших диспансеризацию и плановые медосмотры (582 мужчины и 953 женщины, средний возраст -39,0±10,5 лет) Критериями исключения из исследования в общей группе были клинически выраженные обострения хронических болезней, наличие онкологических, психических, инфекционных и вирусных заболеваний, алкогольная и наркотическая зависимость Среди обследованных была сформирована отдельная контрольная группа из 150 практически здоровых первичных доноров (85 женщин и 65 мужчин, средний возраст 32,0±10,0 лет), при отборе в которую использовались критерии исключения, предложенные Комитетом по референтным величинам Скандинавского Общества клинической химии и физиологии для перечня диагнозов болезней, основанного на международной классификации болезней ВОЗ (Меньшиков В В , Пиме-нова Л.Д 1983). Отбор здоровых доноров проводился врачами-терапевтами на базе отделения переливания крови Няганской окружной больницы, обязательным условием было отсутствие на момент обследования сердечно-сосудистой, почечной, печеночной патологии, ОРВИ, гипертермии любой этиологии У всех доноров были получены отрицательные результаты при исследовании маркеров гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧа и описторхной инвазии (троекратный негативный результат анапи-

за кала на яйца гельминтов, отсутствие антител к антигенам Opisthorhis felmeus при серологическом тестировании) Общий анализ крови (OAK) проводили на гематологическом анализаторе «ACT Diff» фирмы BECKMAN COULTER с применением одноразовых пробирок, содержащих антикоагулянт ЭДТА Для биохимического анализа кровь забирали утром натощак из локтевой вены, в одноразовые вакуумные системы, и после 30-минутной выдержки при +37 °С центрифугировали Нативную сыворотку хранили при температуре +4 °С не более 4 часов Все биохимические исследования были проведены на автоматическом анализаторе «SYNCHRON СХ4 PRO» фирмы BECKMAN COULTER, в сыворотке крови определяли концентрацию глюкозы, общего белка (ОБ), альбумина, общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), активность ас-партатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) Расчетным путем определяли содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (по формуле Фридвальда ХС ЛПНП = ОХ - ХС ЛПВП - ТГ/2,2) и коэффициент атеро-генности КА = (ОХ - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП (Климов А Н, Никульчева Н Г 1999) Для обеспечения качества исследований ежедневно проводился трехуровневый внутрилабораторный контроль с использованием контрольных материалов фирмы BIO-RAD, с помощью программы фирмы «ALTEY» строились контрольные карты Леви-Дженингса Лаборатория ежеквартально участвовала в контроле, проводимом Федеральной системой внешней оценки качества, и ежемесячно - в международной системе контроля качества EQAS Количественное соотношение фракций белков и липопротеинов сыворотки крови определялось путем электрофореза на приборе «PARAGON» фирмы BECKMAN COULTER Для контроля качества разделения белковых фракций использовали стандартные сыворотки производства той же фирмы с нормальными и патологическими значениями параметров

Математическую обработку полученных данных осуществляли с помощью прикладного пакета программ «STATISTICА» (версия 6 0, StatSoft Inc, 2001) После внесения в электронную таблицу проводили проверку данных с целью выявления возможных ошибок и выпадающих значений При распределении данных, подчиняющихся закону Гаусса-Лапласа, вычисляли среднее значение X, стандартное отклонение SD, стандартную ошибку среднего SE Для описания центральной тенденции распределений количественных и порядковых признаков использовали медиану (М), интерквартильный размах Для качественного анализа распределения признаков строили гистограммы и графики функций распределения в специальных координатах Для принятия решения о виде распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Лилиефорса и Шапиро-Уилка При оценке нормальности распределения признаков по результатам сравнения расчетного значения р с принятым уровнем значимости принимали одну из статистических гипотез, нулевую (распределение соответствует нормальному) или альтернативную (распределение не соответствует нормальному) Для сравнения двух независимых групп с нормальным распределением признака использовали параметрический метод по критерию Стыо-дента (проверка равенства средних значений с расчетом доверительных интервалов -ДИ) Для сравнения групп, распределение признака в которых не было нормальным, использовались непараметрические методы с вычислением критериев Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица и Колмогорова-Смирнова Анализ корреляционной зависимости количественных признаков проводился параметрическим методом (коэф-

фициент корреляции Пирсона), порядковых - непараметрическими методами (коэффициенты ранговой корреляции Спирмена) Для определения зависимости исследуемых признаков одновременно от двух выбранных факторов строились аналитические модели

Статистическое распределение количественных показателей метаболизма у приезжих жителей ХМАО

Для выбора способа описания количественных признаков была проведена предварительная проверка соответствия распределения значений изучаемых признаков закону нормального распределения (качественным способом - с помощью гистограмм и точечных графиков, количественным - с использованием соответствующих критериев) Впоследствии статистическая гипотеза о распределении значений признаков проверялась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова (К-Б), Лиллие-форса (Ь) и Шапиро-Уилка СЮ При получении разных результатов мы опирались на критерий Шапиро-Уилка, который является наиболее универсальным и при этом наиболее «строгим» из перечисленных Результаты представлены в табл 1

Таблица 1

Значения критериев нормальности при описании распределения

АНАЛИТ N Критерий

K-S L W

Альбумин, г/л 567 р < ,01 Р<,01 р= 0,000

Общий белок, г/л 598 р > ,20 р> ,20 р=0,061

Холестерин, ммоль/л 614 р > ,20 р < ,05 р=0,000

ХС ЛПВП, ммоль/л 532 р < ,20 р<,01 р=0,000

ТГ, ммоль/л 602 р < ,01 Р<,01 р=0,000

ХС ЛПНП, ммоль/л 532 р < ,20 р < ,01 р=0,000

Коэф-т атерогенности (КА) 532 р < ,05 р<,01 р=0,000

Глюкоза, ммоль/л 601 р < ,05 р < ,01 р=0,000

АЛТ, мМЕ/мл 600 р < ,20 р<,01 р=0,000

ACT, мМЕ/мл 600 р < ,20 р<,01 р=0,000

Гемоглобин, г/л 520 р < ,01 р>,20 р=0,051

Эритроциты, х10'2/л 520 р < ,20 Р<,01 р=0,000

Лейкоциты, х109/л 520 р < ,05 р< ,01 р=0,000

СОЭ, мм/ч 600 р < ,05 Р<,01 р=0,000

Если полученное значение р превышало 0,05 (принятый нами критический уровень статистической значимости), то принималась «нулевая» гипотеза и распределение исследуемого признака считалось нормальным

Из таблицы 1 видно, что по критерию Шапиро-Уилка нормальным можно считать лишь распределение уровня гемоглобина и сывороточной концентрации общего белка Распределение остальных признаков не соответствовало закону нормальности и при оценке достоверности сдвигов требовало применения непараметрических методов

Показатели углеводного обмена у приезжих жителей ХМАО 1

Параметры углеводного обмена у обследованных оценивались на основании общепринятых критериев, приведенных в «Энциклопедии клинических лабораторных тестов» под ред. Н. Тица (1997). Медиана концентрации глюкозы в сыворотке крови в общей группе составила 5,16 ммоль/л, 95-процентильный интервал - 3,527,00 ммоль/л. Значение 97,5% процентиля оказалось выше верхней границы установленного референтного интервала для глюкозы (4,1-5,9 ммоль/л; Тиц Н., 1997).

Сравнительный анализ концентрации глюкозы в общей группе проводился с помощью расчета доверительных интервалов (ДИ) в зависимости от нормальности ; распределения признака. Рассчитанные двумя способами ДИ, представленные в : табл. 2, не включают справочное референтное значение 5,00 ммоль/л, следователь- ' но, концентрация глюкозы у жителей ХМАО статистически значимо выше среднего I популяционного значения, приведенного в справочной литературе.

Таблица 2 "

Сравнительный анализ концентрации глюкозы в сыворотке крови ммоль/л у жителей ХМАО с использованием доверительного интервала с установленным референтным значением (Тиц Н., 1997)

Справ, рефер. значение п X 8Е 95% ДИ для X Ме 95% ДИ для Ме

5,00 1140 5,18 0,03 5,13-5,23 5,16 5,09-5,31

Статистически значимые отличия концентрации глюкозы по половому признаку в общей популяции жителей ХМАО были обнаружены с помощью непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова (рис. 1), что согласуется с данными литературы.

ся сходными климатогеографическими условиями - низкой среднегодовой температурой и ее значительным суточным размахом, продолжительным зимним периодом,

частыми и сильными геомагнитными возмущениями, резкими колебаниями атмосферного давления и т д В связи с этим мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ данных литературы (ранее проведенные исследования на территориях Европейского Севера и Ямало-Ненецкого автономного округа) с данными, полученными в результате нашего исследования (рис 2) Для обеспечения сравнимости показателей наши данные были также представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения

Можно отметить несовпадение полученных нами данных с результатами исследований на территории г. Архангельска (Пирогова М Т и соавт, 2002) и ЯНАО (Бу-як М А и соавт, 2006) концентрация глюкозы в сыворотке крови у мужчин ХМАО оказалась выше, чем у женщин в этой же популяции, и выше, чем у мужчин Архангельска и ЯНАО

; мужчины I женщины

Архангельск

Рис 2 Концентрация глюкозы крови (ммоль/л) у приезжих жителей Европейского и Азиатского Севера Примечания **р<0,05,- различия по сравнению с мужчинами ХМАО, °°р<0,05,- различия по сравнению с женщинами ХМАО

Кроме того, отмечается положительная возрастная динамика концентрации глюкозы, особенно выраженная в группе мужчин (рис 3), что согласуется с данными Пироговой М Г и соавт (2002) Различия статистически значимы во всех возрастных группах, за исключением групп 30-39 лет и 40-49 лет, показатели в которых были относительно стабильными

Согласно полученным нами данным (рис 4 и 5), концентрация глюкозы в сыворотке крови у приезжих жителей ХМАО зависела от северного стажа В целом отмечался постепенный рост показателя, однако его средняя динамика несколько отличалась в группах мужчин и женщин, максимум был отмечен у лиц с северным стажем 20 и более лет В целом метаболизм углеводов по сравнению с другими видами обмена наиболее лабилен и раньше подвергается изменениям при действии экстремальных факторов на организм, что сопровождается развитием стрессорных состояний и гипергликемии.

15 20 25 30 35 40 45 50 55 Возраст, годы

-о- Mean

~Т~ ±0,95 Conf. Interval

Рис. 3. Концентрация глюкозы в сыворотке крови у приезжих жителей ХМАО в зависимости от возраста

- Mean

10 14 18 22 26 30 34 ХЗДВСЫ Interval Северный стаж, годы

Рис. 4. Концентрация глюкозы крови у приезжих жителей ХМАО в зависимости от «северного стажа»

5,8 5,6

ммоль/л

I I I

I

1 -5 лет

5-10 лет

кз все га мужчины а женщины

10-15 лет 15-20 лет 20-30 лет

Рис. 5. Концентрация глюкозы (ммоль/л) у приезжих жителей ХМАО в зависимости от пола и продолжительности жизни в условиях Крайнего Севера

Интересно, что параметрическими методами статистически значимых различий показателя концентрации глюкозы обнаружено не было, а при использовании непа-

раметрических методов (по критерию Колмогорова-Смирнова) уровень значимости различий концентрации глюкозы в группе женщин со стажем проживания на Севере 15-20 лет и 20-30 лет и у мужчин в группах 10-15,15-20 и 20-30 лет был достоверным (р<0,05)

Наши данные в целом согласуются с данными, полученными Буяк М А (2006) концентрация глюкозы у пришлых жителей ЯНАО повышалась по мере роста длительности проживания на Крайнем Севере, наибольшее увеличение концентрации глюкозы наблюдалось в нашей популяции в группе с 10-15-летним стажем

Показатели липидного обмена у жителей ХМАО

Анализ показателей липидного обмена у жителей ХМАО с помощью параметрических и непараметрических методов показал статистически значимые отличия параметров в зависимости от пола (табл 3) При использовании ^критерия Стью-дента сывороточная концентрация ТГ и значение КА в группе мужчин были достоверно выше, а концентрация ХС ЛПВП - ниже, чем у женщин С помощью непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова было показано, что достоверны еще и различия концентрации ОХ, что согласуется с данными литературы и исследованиями, проведенными на территории ЯНАО.

Таблица 3

Сравнение показателей липидного обмена по полу у приезжих жителей

ХМАО с помощью параметрического критерия Стьюдента _и непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова_

АНАЛИТ Хср±ББ п=436 Хср±8Б О,п=960 V критерий Стьюдента / р-уровень р-уровень по критерию К-Б

ОХ, ммоль/л 4,88±1,18 5,12±1,15 -2,31/0,039 /><0,050

ТГ, ммоль/л 1,37±1,14 1,08±0,69 4,90 / 0,000 р< 0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,42±0,44 1,59+0,40 -5,60/0,000 р< 0,001

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,16±1,13 3,15±1,03 0,11/0,91 Р>0,1

КА 3,03±1,58 2,46±1,05 6,51/0,000 р< 0,001

Аналогичная тенденция (более высокая концентрация общего холестерина у женщин по сравнению с мужчинами) была показана у жителей ЯНАО и г Архангельска (Буяк М А , Гичев Ю П , 2006). По нашим данным, пересчитанная концентрация ОХ у женщин ХМАО по сравнению с другими группами оказалась значимо выше - 5,12±1,15 ммоль/л против 4,86±1,29 ммоль/л в ЯНАО и 4,45+0,13 ммоль/л в Архангельске

По данным Б М Липовецкого (2000), с возрастом как у мужчин, так и у женщин наблюдается возрастание уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, но особенно заметно увеличивается значение КА и содержание ХС ЛПНП Этот факт подтверждается при анализе наших данных

Значение 2,5 процентиля сывороточной концентрации ОХ у мужчин возрастает от 2,94 ммоль/л в возрасте 20-29 лет до 3,64 ммоль/л в возрасте 50-59 лет, 97,5 процентиля - от 7,48 до 8,10 ммоль/л У женщин 2,5 процентиль ОХ в возрасте 20-29 лет составляет 2,83 ммоль/л, в 50-59 лет - 3,74 ммоль/л, 97,5 процентиль - 6,34 и 8,80

ммоль/л Таким образом, 95-е интерпроцентильные интервалы концентрации ОХ для популяции жителей ХМАО в возрасте 20-59 лет составляют у мужчин - 2,94 -7,48 ммоль/л; у женщин - 3,10 - 7,95 ммоль/л

Аналогичные 95-е интерпроцентильные интервалы концентрации ТГ в плазме крови у жителей ХМАО составили у мужчин - 0,31-4,30 ммоль/л, у женщин - 0,483,18 ммоль/л При этом медиана концентрации ТГ у мужчин была статистически значимо выше, чем у женщин (с? - 1,37 ммоль/л, $ - 1,08 ммоль/л при р < 0,001), и с возрастом достоверно увеличивалась - с 1,19 ммоль/л в группе 20-29 лет до 1,49 ммоль/л в группе 50-59 лет при /7=0,027 У женщин отмечается аналогичная картина увеличения концентрации ТГ с возрастом - с 0,90 до 1,19 ммоль/л (р < 0,001)

Возрастная динамика медианы концентрации ХС ЛПВП у мужчин не была статистически значимой, уровни варьировали от 1,38 ммоль/л в 20-29 лет до 1,47 ммоль в возрасте 50-59 лет, у женщин данный показатель составлял 1,52 и 1,62 ммоль/л в тех же возрастных группах Значения 2,5 и 97,5 процентилей концентрации ХС ЛПВП у мужчин составили 0,68 - 2,60 ммоль/л, у женщин - 0,90 - 2,47 ммоль/л Медиана концентрации ХС ЛПНП у мужчин увеличивалась от 2,79 ммоль/л в возрасте 20-29 лет до 3,46 ммоль/л в возрасте 50-59 лет (р >0,05, статистически незначимо), у женщин в аналогичных возрастных группах различия были сходными, но статистически значимыми (2,69 и 3,73 ммоль/л, р <0,05) При этом различий медианы концентрации ХС ЛПНП в плазме крови в зависимости от пола не выявлено (р=0,9Ю), 95-й интерпроцентильный интервал распределения концентрации ХС ЛПНП у мужчин составил 1,30 - 5,60 ммоль/л, у женщин -1,60 - 5,90 ммоль/л

Изменения показателей липидного обмена в зависимости от возраста в общей группе мужчин ХМАО в сравнении с жителями г Архангельска и Я НА О (Гичев Ю П, 1998, Буяк М А, 2005) представлены в табл. 4

Имея в виду значительные отличия показателей разброса в наших и в литературных данных, можно предположить, что в литературе были приведены среднее значение и стандартная ошибка среднего, которая не является характеристикой, описывающей рассеяние наблюдений, а представляет собой меру точности оценки среднего значения (Реброва О Ю , 2006) Часто именно стандартную ошибку среднего приводят в роли описательной статистики, пытаясь продемонстрировать малую вариабельность данных, или когда исследователи обнаруживают, что стандартное отклонение превышает среднее значение (так происходит в случае распределения, отличного от нормального) Для того, чтобы избежать отмеченных неточностей, мы в своих данных приводим не стандартную ошибку среднего (££), а стандартное отклонение $0)

Как видно из таблицы 4, различия липидного спектра были статистически значимыми во всех возрастных группах, но так как, по нашему мнению, сравнение данных по другим городам проводилось некорректно, то невозможно утверждать, что различия в этих группах были достоверными

Таблица 4

Сравнительная характеристика липидного спектра крови у мужчин

Воз- Город ОХ, ТАГ, ХС ЛПВП, ХСЛПНП,

раст ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л

20-29 лет Арханг 4,79±0,1100** 1,31±0,07 °** 1,22±0,04 * 2,91+0,10 °°°*

ЯНАО 4,2 ±0,08 1,11+0,04 1,22±0,02 2,38±0,07

ХМАО 4,49±0,97 0,91+0,61 1,43±0,40 2,65±0,83

30-39 лет Арханг 4,52+0,14°** 1,59±0,13°** 1,14+0,03** 2,66±0,10°°**

ЯНАО 4,75±0,09 1,36+0,05 1,23+0,03 2,89±0,09

ХМАО 4,87±1,04 1,06+0,80 1,54±0,38 2,84±0,97

40-49 лет Арханг 4,62+0,13°** 1,47±0,07 ** 1,2+0,03 * 2 77+0 11 °0***

ЯНАО 5,00 ±0,07 1,53±0,06 1,16+0,02 3,12+0,07

ХМАО 5,34+1,08 1,26+0,71 1,52±0,45 3,24±0,82

Примечание 000 р<0,001, 00 р<0,01, 0 р<0,05 - различия по сравнению с жителями ЯНАО, ***р<0,001, ** р<0,01, * р<0,05 - различия по сравнению с жителями ХМАО

Учитывая рекомендации Европейского кардиологического общества и Национальной программы по контролю холестерина (Wood D , Backer G D , Faergeman О. et al, 2001), мы сделали попытку оценить распространенность дислипопротеинемий у жителей ХМАО и вклад различных типов нарушений липидного профиля в общий показатель Полученные данные показаны на рис 7 Как видно из приведенных данных, распространенность всех типов дислипидемий у мужчин была наибольшей в возрастной группе 40-49 лет В то же время у значительной части женщин более младшей возрастной группы (30-39 лет) наблюдались гиперхолестеринемия и ги-пертриглицеридемия, но частота гипоальфахолестеринемии была значительно меньшей Возможно, здесь сказывалось влияние особенностей гормонального фона, характера питания и труда (умственного или физического)

Рассматривая приведенные на рис.8 показатели обмена липидов в зависимости от длительности проживания в районах Крайнего Севера, можно отметить постепенное увеличение содержания «антиатерогенного» ХС ЛПВП в сыворотке крови. В то же время уровень ОХ, ТГ, ХС ЛПНП и значение КА у пациентов, проживших в районах Крайнего Севера от 5 до 10 лет, оказываются статистически значимо сниженными по сравнению с первым пятилетием проживания, а в дальнейшем хотя и возрастают, но в большинстве случаев так и не достигают значений группы 1-5 лет Причиной подобных сдвигов, вероятно, являются адаптационные изменения метаболизма, в определенной степени облегчающие проживание в суровых климато-географических условиях и уменьшающие вероятность липоидоза сосудистых стенок

Гиперхолестеринемия

Гипертриглицеридемш

30 25 -20 15 ■ 10 5 ■ 0

-17,8"

15,8

11,1

т

□ мужчины 5 женщины

□ всего

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 20-50 лет

Гипералъфахо.пестеринемия Рис 7 Распространенность различных типов дислипопротеидемий среди приезжих жителей ХМАО в разных возрастных группах (в %)

Неуклонное возрастание концентрации ХС ЛПВП зафиксировано только в группе мужчин, в то время как у женщин его уровень, будучи исходно более высоким, практически не изменялся в дальнейшем

Согге1айоп: г = 0,77 р=0,003

Рис. 8. Зависимость сывороточной концентрации ХС ЛПВП от северного стажа у мужчин ХМАО

Но на фоне пониженного содержания ТГ, а также высокого уровня ХС ЛПВП, значения коэффициента атерогенности не выходили за границы нормы, рекомендованные Европейским Кардиологическим обществом, причем не только у женщин, но и у мужчин. Следует отметить, что достоверность отличий параметров в группах в большинстве случаев фиксировалась только непараметрическими методами, в то время как параметрические критерии ее не показывали.

Показатели белкового обмена у жителей ХМАО

Как показали результаты исследований, медиана сывороточной концентрации общего белка в общей популяции составляет 75,1 г/л; при этом 95-й интерпроцен-тильный интервал равняется 63,7 - 86,0 г/л, что практически совпадает с референтными величинами по Н. Тицу (1997) - 64 - 83 г/л. По возрастному признаку концентрация общего белка статистически значимо не различалась.

Медиана концентрации альбумина в сыворотке крови у обследованных лиц составляла 44,1 г/л; 2,5 и 97,5 процентили - 31,0 и 51,4 г/л (референтные величины -34 - 53 г/л; Тиц Н., 1997). С помощью параметрических и непараметрических методов были обнаружены статистически значимые различия концентрации альбумина по половому признаку: в группе мужчин она была несколько выше, чем у женщин. Кроме того, наблюдались несколько более высокие показатели концентрации альбумина у приезжих жителей ХМАО - до 45,2 г/л в возрастной группе 20-29 лет по сравнению с 43,0-43,7 г/л в остальных группах (статистически достоверные различия - непараметрическими методами, параметрическими - только в группах старше ; 40 лет).

При анализе параметров белкового обмена в возрастных группах приезжих жителей ХМАО, разделенных по половому признаку, были получены следующие данные Концентрация альбумина у 30-59-летних мужчин была статистически значимо сниженной по отношению к группе 20-29 лет, концентрация общего белка при этом существенно не изменялась У женщин также не наблюдалось статистически значимых возрастных отличий концентрации общего белка, в то время как содержание альбумина было несколько сниженным в группах старше 40 лет (статистически значимыми были отличия, выявленные непараметрическими методами).

Анализ параметров белкового обмена в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере показал сходные тенденции (рис 9) У населения, проживающего в ХМАО, отмечено достоверное постепенное снижение концентрации альбумина с 46,3 г/л в группе со стажем 1-5 лет до 42,7 г/л в группе 15-20 лет Наблюдалась лишь слабая тенденция к снижению концентрации общего белка, но непараметрическими методами была зафиксирована ее достоверность в группах с 5-10 и 10-15 годами северного стажа

Рис 9 Зависимость концентрации общего белка (сплошн линия) и альбумина (пунктир) от «северного стажа» в популяции приезжих жителей ХМАО

Согласно приведенным ранее данным, можно предположить, что основной вклад в снижение концентрации общего белка внесло уменьшение альбуминовой фракции.

Определение зависимости параметров белкового обмена от длительности проживания в условиях Крайнего Севера показало более отчетливые сдвиги концентрация альбумина у мужчин и женщин достоверно прогрессивно снижалась, в то время как содержание общего белка изменялось по-разному, по мере роста «северного стажа» у мужчин оно также прогрессивно уменьшалось, стабилизируясь после 15-20 лет проживания, у женщин незначительное снижение сменялось отчетливым увеличением концентрации ОБ после 10 лет стажа (по-видимому, за счет роста глобулинов).

Причины подобных сдвигов определить затруднительно, на наш взгляд, они связаны с изменениями функционального состояния печени и органов иммунной системы В свою очередь, последнее может быть следствием влияния пищевого и водного факторов, транзиторных инфекций и паразитарных заболеваний, а также сдвигов циркадных биоритмов из-за сокращения продолжительности светлого времени суток Поскольку описанные сдвиги были обнаружены при профилактических осмотрах населения, не страдающего клинически выраженными формами заболеваний, то изменения параметров можно считать адаптационными, отражающими реакцию всего организма, его органов и систем на специфические условия жизни в северных условиях.

Эти положения нашли дополнительное подтверждение при исследовании фракций белков и липопротеинов сыворотки крови у приезжих жителей Крайнего Севера При сравнении с приведенными в методических материалах к электрофоретиче-ской системе PARAGON данными у жителей ХМАО были обнаружены множественные статистически значимые отличия количественной доли белковых фракций Так, относительное содержание альбумина у обследованных было ниже, а концентрация а2-, Р- и у-глобулинов - выше, чем в методических материалах (табл 8) Похожие сдвиги характерны для хронической воспалительной реакции, сопровождающейся активацией гуморального иммунитета и ускорением синтеза иммуноглобулинов и транспортных белков в печени (Камышников В.С , 2003)

Таблица 8

Показатели белкового и липопротеидного спектра сыворотки крови приезжих жителей ХМАО (в сравнении с приведенными в методических материалах к системе PARAGON)

Фракции белков / липопротеидов Относительное содержание, % (X±SD)

У жителей ХМАО, п =1245 В методических материалах к системе PARAGON, п =60

Альбумины 57,64±6,59* 65,0±2,50

агглобулины 3,42±1,37* 3,5+0,75

а2-глобулины 10 90±1,96* 15,0±2,50

Р-глобулины 12,23±3,31* 7,5±1,25

у-глобулины 16,5±4,19** 13,0±1,0

Р-липопротеиды 43,07±7,35* 56,3±7,8

Пре-р-липопротеиды 24,55±9,74* 14,8+7,14

а-липопротеиды 31,57+8,57* 28,0+9,1

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01

Полученные данные можно считать опорными для формирования локальных референтных интервалов и разграничения нормы и патологии в районах Крайнего Севера

По данным литературы (Реброва О Ю, 2006), референтный интервал обычно ограничивается 2,5 и 97,5 процентилями, между которыми располагается 95% всех данных исследования здоровых особей Для определения референтных интервалов фракций белков и липопротеинов сыворотки крови нами была сформирована кон-

трольная группа из практически здоровых доноров Помимо общих критериев исключения, они были признаны практически здоровыми при проведении дополнительного обследования, в том числе и на наличие описторхной инвазии. Рассчитанные при анализах их биоматериала референтные интервалы для белковых и липо-протеидных фракций сыворотки крови приведены в табл 9 Довольно большой разброс показателей по каждому признаку свидетельствует об индивидуальной изменчивости, по-видимому, детерминированной как на генном уровне, так и внешними обстоятельствами (воздействием на организм экстремальных природно-климатических факторов)

Таблица 9

Интервалы показателей нормы относительного содержания белковых и липидных фракций у практически здоровых первичных доноров ХМАО, %

Фракции белков / липопротеидов п Медиана 2,5 - 97,5 процентили

Альбумины 145 62,4 43,5 - 68,4

ai-глобулины 145 2,9 1,9-5,7

d2" глобулины 145 9,9 7,2 -12,3

|3-глобулины 145 10,5 7,2 -17,3

у-глобулины 145 14,6 9,6 - 26,0

3-липопротеиды 91 42,6 31,8-56,9

Пре-р-липопротеиды 91 22,3 10,9 - 44,0

а-липопротеиды 91 31,5 17,6-48,0

При рассмотрении показателей общего анализа крови (OAK) у мужчин и у женщин - жителей ХМАО были обнаружены статистически значимые отличия концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и СОЭ При определении зависимости показателей OAK от возраста обследуемых наблюдалось незначительное снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина в возрастной группе 40-49 лет и достоверное снижение количества лейкоцитов с 7,55*10 /л в группе 20-29 лет до 6,84*10 /л в группе 40-49 лет В то же время СОЭ у обследованных жителей в тех же группах статистически значимо увеличивалась (от 6,82 мм/ч до 9,29 мм/ч), что зависит от многих факторов, в частности, от изменения соотношений различных фракций белков крови При абсолютной или относительной гиперглобулинемии эффективный поверхностный заряд эритроцитов уменьшается

При анализе зависимости показателей активности сывороточных транспептидаз от пола обследованных жителей были обнаружены статистически значимые отличия как параметрическими, так и непараметрическими методами У мужчин медианы активности трансаминаз были выше, чем у женщин, составляя 31,0 Е/л для АлАТ и 33,3 Е/л для АсАТ (против 20,7 Е/л и 22,7 Е/л соответственно) Показатели находились вблизи верхнего предела референтных значений (по Н Тицу, референтные величины АлАТ для мужчин - 10-40 Е/л, АсАТ - 11-30 Е/л, для женщин - 7-35 Е/л и 10-20 Е/л соответственно), не выходя, однако, за референтные интервалы

Обнаруженные сдвиги параметров крови и тенденция к изменениям активности сывороточных ферментов-транспептидаз могут отражать адаптационную пере-

стройку обмена веществ и функционирования органов и систем в организме жителей Крайнего Севера Изменения проницаемости биомембран, включающие цитоли-тические процессы, создают основу для изменения функций жизненно важных органов и систем Множественность сдвигов определяет балансирование между болезнью и здоровьем, составляя картину универсального преморбидного состояния Переход его в конкретную нозологию зависит от индивидуальных генетических и средовых факторов (Мизун Ю Г, 1997)

Развитие сдвигов углеводного, белкового и липидного обмена у жителей Севера во многом может быть обусловлено предпатологическими и патологическими изменениями внутренних органов (прежде всего печени) на макро- и микроструктурном уровнях, что нашло свое подтверждение при исследовании ткани печени у умерших пациентов в преобладающем числе случаев наблюдались признаки жировой дистрофии органа, лейкоцитарной инфильтрации, в ряде препаратов были обнаружены паразиты (описторхоз), инвазия которыми также характерна для районов Севера Не исключено, что временная или постоянная гепатодепрессия, сопровождающаяся уменьшением синтеза альбуминов, а также гиперактивация иммунной системы у пациентов развиваются в результате воздействия эндо- и экзотоксинов (например, продуктов жизнедеятельности описторхов)

Таким образом, проведенная работа показала, что при переезде в экстремальные условия Крайнего Севера у людей развиваются определенные изменения со стороны физиологических систем, которые могут иметь латентный характер и отражать не только адаптацию организма, но и являться предикторами развития патологии Поэтому необходимо формирование и использование локальных границ нормы физиологических параметров организма в зависимосги от возраста и стажа проживания в условиях Крайнего Севера Выведенные в настоящей работе региональные референтные величины могут стать компонентом эколого-физиологического паспорта Ханты-Мансийского региона, включающего информацию по всем аспектам здоровья населения, в том числе и по важнейшим клинико-лабораторным параметрам Выявленные закономерности предоставляют дополнительные возможности диагностики и профилактики заболеваний, прогнозирования и управления здоровьем жителей Севера

ВЫВОДЫ

1. У практически здорового приезжего населения районов Крайнего Севера показатели углеводного, липидного и белкового обмена имеют ряд отличий от общепризнанных норм, что затрудняет разграничение нормальных и патологических состояний Сдвиги параметров имеют адаптационный характер и отражают ответную реакцию организма на воздействие внешних и внутренних факторов, характерных для условий Крайнего Севера

2 Среди исследованных клинико-лабораторных показателей закону нормального распределения подчиняются лишь сывороточная концентрация общего белка и уровень гемоглобина в крови Распределение остальных количественных признаков не соответствует закону нормальности и требует применения непараметрических методов при оценке достоверности сдвигов

3 Медиана концентрации глюкозы в сыворотке крови у практически здоровых жителей ХМАО составляет 5,6 ммоль/л, 95 интерпроцентильный интервал - 3,527,00 ммоль/л, что шире границ общепринятого референтного интервала для глюкозы

(4,1-5,9 ммоль/л) Концентрация глюкозы статистически значимо выше среднепо-пуляционного значения, приведенного в справочной литературе

4 95 интерпроцентильные интервалы концентрации общего холестерина в популяции практически здоровых жителей ХМАО в возрасте 20-59 лет составляют у мужчин 2,94-7,48 ммоль/л, у женщин - 3,10-7,95 ммоль/л, триглицеридов - 0,31-4,30 и 0,48-3,18 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,68-2,60 и 0,90-2,47 ммоль/л, ХС ЛПНП - 1,305,60 и 1,60-5,90 ммоль/л соответственно Размах интервалов превышает общепринятые референтные пределы

5 Сывороточная концентрация общего белка и альбумина у практически здоровых жителей ХМАО (95 интерпроцентильные интервалы) составляет соответственно 63,7-86,0 г/л и 31,0-51,4 г/л, что совпадает с референтными величинами Изменения показателей протеинограммы нарастают по мере увеличения «северного стажа» и заключаются в существенном снижении доли альбумина, выраженном повышении р- и у-глобулинов и менее значительном - а2-глобулинов, агглобулины не выходят за пределы референтных значений

6 Параметры общего анализа крови - количество эритроцитов и лейкоцитов, уровень гемоглобина — укладываются в пределы референтных значений соответствующих возрастных групп, средние показатели СОЭ возрастают по мере увеличения возраста и длительности проживания на Севере, доходя до 9,47±3,56 мм/час У мужчин медиана сывороточной активности АлАТ и АсАТ (31,0 Е/л и 33,3 Е/л) соответствует верхнему пределу референтных значений, у женщин - укладывается в референтные интервалы

7 Показатели уровня глюкозы, общего холестерина, ТГ, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности, СОЭ и, в меньшей степени, ХС ЛПВП проявляют тенденцию к возрастанию в зависимости от возраста и продолжительности проживания в районах Крайнего Севера, концентрация альбумина, уровень эритроцитов и гемоглобина - к снижению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные рекомендуется использовать практическим врачам лечебно-профилактических учреждений как основу для формирования «локальных референтных интервалов» клинико-лабораторных показателей и разграничения нормы и патологии в районах Крайнего Севера

2 Во избежание ошибочных выводов при выполнении медицинских исследований следует в первую очередь анализировать количественные признаки на соответствие закону Гаусса и, в зависимости от результата, выбирать параметрические (среднее значение, среднеквадратичное отклонение, ь критерий Стьюдента) или непараметрические критерии статистического описания (медиана, интерквартильный размах,/7-критерий и др)

3 Расширить спектр исследований в ходе диспансерных медицинских осмотров, за счет основных показателей липидного, белкового и углеводного обмена и подсчета лейкоцитарной формулы у декретированного контингента населения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статья в журнале по перечню ВАК Минобрнауки РФ:

1 Старцева, О Н Особенности некоторых показателей липидного и белкового обмена у пришлого населения регионов Крайнего Севера /О Н Старцева, В.В Белоусов, О В Фролова, А Ж Гильманов //Клинич лабораторная диагностика, М .Медицина, 2007 -№8 -С 22-35

Статьи в журналах и тезисы конференций:

2 Ахметьянова, Р Р Роль каталитических ферментов в диагностике описторхо-за / Р Р Ахметьянова, О Н Старцева // Сборник научных и практических трудов Няганской городской больницы - Нягань, 2000 - С. 65-66

3 Соловьев, В.С Отличия показателей липидов плазмы крови у групп населения в условиях массового поликлинического обследования /ВС Соловьев, О В Фролова, О Н Старцева // Современные технологии в медицине, материалы межрегион науч -практ конф - Нягань, 2002 - С 95-98

4 Старцева, О Н Значимость биохимических и морфологических исследований в диагностике описторхоза / ОН. Старцева, О Н Вотякова, О В Фролова // Современные технологии в медицине материалы межрегион науч -практ. конф - Нягань, 2003. - С 84-92.

5 Старцева, О Н Роль описторхной инвазии в гомеостазе жителей г Нягань Ханты -Мансийского автономного округа материалы 1П междунар конф «Гомеостаз и инфекционный процесс», Египет, Хургада, 2004 /ОН Старцева, О В Фролова // Фундаментальные исследования - 2004 - № 1 - С. 88-89.

6 Старцева, О Н Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации /ОН Старцева, М В Бурмантов, О Н Вотякова и др // Современные технологии в медицине материалы межрегион науч -практ конф. - Нягань, 2004 - С 9092

7 Старцева, ОН Обеспечение качества лабораторной диагностики условно здоровых людей в эндемичном районе по описторхозу материалы международной конференции «Технологии 2004», Турция, Анталья, 2004 / ОН. Старцева, О В Фролова // Современные наукоемкие технологии - 2004. - № 2 - С 57.

8 Старцева, ОН Сравнительная характеристика биохимических показателей крови у больных острым и хроническим описторхозом материалы Всерос конф «Эколого-гишенические проблемы регионов России и стран СНГ» / О Н Старцева, О В Фролова // Фундаментальные исследования - 2004 - № З.-С 121-122

9 Старцева, О Н Функциональные пробы печени у жителей Западно-Казахстанской и Тюменской областей больных описторхозом материалы III междунар конф «Гомеостаз и эндоэкология», Египет, Хургада, 2005 /ОН Старцева, О В Фролова, О.Н Вотякова // Фундаментальные исследования -2005 -№2 - С 38

10 Старцева, ОН Анализ и прогнозирование состояние здоровья в г Нягань материалы междунар конф «Фундаментальные и прикладные проблемы

медицины и биологии», ОАЭ, Дубай /ОН Старцева, О В Фролова, О Н Вотякова//Успехи современного естествознания -2005 -№3 - С 118 11 Старцева, О Н Связь характера назначений биохимических анализов с информативностью их результатов /ОН Старцева, А Н Старцева, О Н Вотякова // Современные технологии в медицине материалы окружной конф -Нягань, 2005 - С 149-151 12.Старцева, О Н Оценка белковых фракций и функционального состояния организма в условиях адаптации человека к Северу /ОН Старцева, В С. Соловьев, О В Фролова // Многопрофильная больница материалы окружной конф - Нягань, 2006 - С 214-216

13 Старцева, О Н Параметрические и непараметрические методы исследования липидов плазмы в популяции жителей г Нягань /ОН Старцева, О В Фролова, А А Меньшикова // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность материалы П Междунар науч -практ конф - Пенза, 2006 - С 236-239

14 Solovyev, V S The analysis of proteometabolism and functional state of organism in condotions of human adaptability to the north / V S Solovyev, О V Frolova, ON Srartseva//European J of natural history -London, 2006 -P 48-51

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансферраза АсАТ - аспартатаминотрансферраза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ДИ - доверительный интервал OAK - общий анализ крови ОБ - общий белок

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОХ - общий холестерин

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ ЭДТА - этилендиамитетраацетат ЯНАО - Ямало-Ненецкий автономный округ

Подписано в печать 23 05 2008 Тираж 100 экз Формат 60x84 Объем типографских листов 1,4

Заказ №25316 Отпечатано ЦКЦ «Восстания 1» Санкт-Петербург, ул Восстания, д 1

Актуальность проблемы. Освоение районов Крайнего Севера в настоящее время идет в основном за счет привлечения населения из районов, резко отличающихся по климато-географическим параметрам. Обеспечить возможность полноценного существования человека в новых условиях может лишь определенная перестройка физиологических функций организма; в противном случае неизбежно ухудшение здоровья и рост числа хронических заболеваний (В.Д.Вильгельм, В.И.Хаснулин, 1997). В работах Л.С.Поликарпова, А.А.Ганина (1982), Е.Л.Христенко (1990), Ю.А.Николаева и соавт. (1996) показано, что сердечно-сосудистые заболевания у мигрантов встречаются в 2,2 раза чаще, чем у родившихся в районах Крайнего Севера. Кроме того, установлено, что здоровье приезжего населения ухудшается по мере возрастания «северного стажа»; по мнению А.А.Буганова (1995), при стаже работы на Крайнем Севере более 10 лет число здоровых людей не превышает 8%.

На фоне дополнительных нагрузок, связанных с воздействием на организм экстремальных природно-климатических и биологических факторов, регуляция гомеостатических процессов у мигрантов нередко оказывается нарушенной, и многие клинико-лабораторные показатели, характеризующие функциональное состояние органов и систем организма, выходят за пределы общепринятых интервалов нормы, отражая эффективность адаптации или дезадаптацию к меняющимся условиям среды обитания. В частности, значительный интерес представляет изучение показателей метаболизма (белкового, липидного и углеводного обмена) у приезжих жителей Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО).

Актуальность связана с необходимостью привлечения новых трудовых ресурсов для более интенсивного и рационального освоения природных богатств территорий Крайнего севера в сложных климато-географических условиях. На фоне значительного числа исследований, посвященных оценке липидного и белкового обмена у жителей различных регионов России, в том числе и Крайнего Севера, имеются лишь единичные работы по выведению «референтных интервалов» показателей метаболизма, и совсем нет аналогичных работ, проведенных на территории ХМАО. До настоящего времени не разработаны научно обоснованные подходы к нормированию и коррекции нарушений липидного и белкового обмена с учетом региональных, половых, возрастных особенностей у приезжего населения, проживающего на территории ХМАО. Между тем, целенаправленное изучение клинико-лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжих жителей Крайнего Севера и их адекватная статистическая обработка способны помочь в развитии современных представлений о динамических референтных интервалах биохимических показателей, формировании принципов оптимального использования лабораторной информации для совершенствования методов профилактики, донозологической диагностики заболеваний и рационализации фармакологической коррекции развивающихся сдвигов.

Цель работы - определение региональных особенностей лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжих жителей районов Крайнего Севера с учетом воздействия на организм экстремальных природно-климатических факторов.

Задачи работы:

1. Определить показатели липидного, углеводного и белкового обмена, общего анализа крови и активности сывороточных транспептидаз у приезжих жителей ХМАО.

2. Провести анализ полученных данных на основе принципов доказательной медицины с использованием параметрических и непараметрических методов статистики.

3. Выявить отличия в референтных значениях фракций белков и липопротеинов сыворотки крови у приезжих жителей ХМАО.

4. Сформулировать рекомендации по оценке лабораторных параметров при проведении медицинских осмотров населения в районах Крайнего Севера.

Научная новизна исследования. Впервые определены региональные особенности клинико-лабораторных показателей липидного, углеводного и белкового обмена у приезжего населения ХМАО. Показана связь параметров функционального состояния печени и содержания белковых и липидных фракций сыворотки крови со временем проживания на Севере и дезадаптивными сдвигами организма приезжих жителей ХМАО в новых климато-географических условиях. Анализ изучаемых параметров у жителей ХМАО в сравнении с жителями других регионов позволил дать характеристику «северного» варианта лабораторных показателей липидного, белкового и углеводного обмена, присущего жителям районов Крайнего Севера.

Впервые определены относительные границы референтных значений показателей липидного и белкового обмена среди приезжих жителей ХМАО в зависимости от пола, возраста и длительности проживания на Севере; сформированы принципы и разработаны подходы к интерпретации данных лабораторных исследований.

Практическая значимость и пути реализации работы.

Представленные физиологические интервалы ряда клинико-лабораторных показателей у приезжей популяции имеют важное значение для определения границ нормы и патологии. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в комплексном прогнозировании течения заболеваний, оценке эффективности лечения, планирования и организации профилактических мероприятий, в частности, на территории ХМАО и в других регионах с подобной климатогеографической средой. Использование в клинике данных о региональных особенностях параметров белкового и липидного обмена в различных группах населения ХМАО позволит снизить заболеваемость, предотвратить осложнения, генерализацию и хронизацию патологических процессов, а также оптимизировать отбор производительных сил для региона путем введения дополнительных медицинских ограничений для лиц с заболеваниями органов гепатобилиарной системы (во избежание их быстрого прогрессирования после переезда на Крайний Север). В ходе диспансерных медицинских осмотров, кроме обязательных лабораторных параметров (концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов, СОЭ), желательно проводить подсчет лейкоцитарной формулы и исследование основных показателей липидного, белкового и углеводного обмена у декретированного контингента населения.

Установленные в настоящей работе локальные референтные значения лабораторных показателей белкового и липидного обмена используются в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО. Предложены пути оптимизации исследований, направленные на повышение качества и экономичности лабораторной оценки функции печени.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской научной конференции «Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды» (Челябинск, 2004), IV международной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Хургада, 2005), II Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2006), окружных конференциях специалистов клинической лабораторной диагностики (Ханты-Мансийск, 2005-2006 гг.), ежегодных научных конференциях Окружной клинической больницы (Нягань, 2005-2006).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ - 1 статья.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные показатели белкового, углеводного и липидного обмена, связанные с функциональным состоянием печени, у приезжих жителей ХМАО характеризуются региональными особенностями и зависят от возраста и продолжительности проживания в условиях Крайнего Севера.

2. Методы статистического моделирования клинико-лабораторного статуса пациентов имеют определенные ограничения в отношении распределения показателей, что требует специальных мер по обеспечению достоверности результатов и сведению к минимуму систематических ошибок.

3. Использование выведенных локальных референтных интервалов и современные организационные технологии позволяют повысить эффективность лабораторных исследований показателей липидного и белкового обмена.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. У практически здорового приезжего населения районов Крайнего Севера показатели углеводного, липидного и белкового обмена имеют ряд отличий от общепризнанных норм, что затрудняет разграничение нормальных и патологических состояний. Сдвиги параметров имеют адаптационный характер и отражают ответную реакцию организма на воздействие внешних и внутренних факторов, характерных для условий Крайнего Севера.

2. Среди исследованных клинико-лабораторных показателей закону нормального распределения подчиняются лишь сывороточная концентрация общего белка и уровень гемоглобина в крови. Распределение остальных количественных признаков не соответствует закону нормальности и требует применения непараметрических методов при оценке достоверности сдвигов.

3. Медиана концентрации глюкозы в сыворотке крови у практически здоровых жителей ХМАО составляет 5,6 ммоль/л, 95 интерпроцентильный интервал - 3,52-7,00 ммоль/л, что шире границ общепринятого референтного интервала для глюкозы (4,1-5,9 ммоль/л). Концентрация глюкозы статистически значимо выше среднепопуляционного значения, приведенного в справочной литературе.

4. 95 интерпроцентильные интервалы концентрации общего холестерина в популяции практически здоровых жителей ХМАО в возрасте 20-59 лет составляют у мужчин 2,94-7,48 ммоль/л; у женщин - 3,10-7,95 ммоль/л; триглицеридов - 0,31-4,30 и 0,48-3,18 ммоль/л; ХС ЛПВП - 0,682,60 и 0,90-2,47 ммоль/л; ХС ЛПНП - 1,30-5,60 и 1,60-5,90 ммоль/л соответственно. Размах интервалов превышает общепринятые референтные пределы.

5. Сывороточная концентрация общего белка и альбумина у практически здоровых жителей ХМАО (95 интерпроцентильные интервалы) составляет соответственно 63,7-86,0 г/л и 31,0-51,4 г/л, что совпадает с референтными величинами. Изменения показателей протеинограммы нарастают по мере увеличения «северного стажа» и заключаются в существенном снижении доли альбумина, выраженном повышении (3- и у-глобулинов и менее значительном - (^-глобулинов; сц-глобулины не выходят за пределы референтных значений.

6. Параметры общего анализа крови - количество эритроцитов и лейкоцитов, уровень гемоглобина - укладываются в пределы референтных значений соответствующих возрастных групп; средние показатели СОЭ возрастают по мере увеличения возраста и длительности проживания на Севере, доходя до 9,47±3,56 мм/час. У мужчин медиана сывороточной активности АлАТ и АсАТ (31,0 Е/л и 33,3 Е/л) соответствует верхнему пределу референтных значений, у женщин - укладывается в референтные интервалы.

7. Показатели уровня глюкозы, общего холестерина, ТГ, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности, СОЭ и, в меньшей степени, ХС ЛПВП проявляют тенденцию к возрастанию в зависимости от возраста и продолжительности проживания в районах Крайнего Севера, концентрация альбумина, уровень эритроцитов и гемоглобина - к снижению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные рекомендуется использовать практическим врачам лечебно-профилактических учреждений как основу для формирования «локальных референтных интервалов» клинико-лабораторных показателей и разграничения нормы и патологии в районах Крайнего Севера.

2. Во избежание ошибочных выводов при выполнении медицинских исследований следует в первую очередь анализировать количественные признаки на соответствие закону Гаусса и, в зависимости от результата, выбирать параметрические (среднее значение, среднеквадратичное отклонение, t-критерий Стьюдента) или непараметрические критерии статистического описания (медиана, интерквартильный размах, /^-критерий и ДР-)

3. Расширить спектр исследований в ходе диспансерных медицинских осмотров, за счет основных показателей липидного, белкового и углеводного обмена и подсчета лейкоцитарной формулы у декретированного контингента населения.