Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Морфофенотип и ранняя адаптация новорожденных детей в зависимости от клинико-функциональных особенностей фетоплацентарного комплекса

На правах рукописи

Мош Исмаил Джамали

МОРФОФЕНОТ1Ш И РАННЯЯ АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-ФУНЩИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертация па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 оеб

Смоленск - 2009

003462107

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яйленко Анна Андриановна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Иванян Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кушнир Семен Михайлович

кандидат медицинских наук, доцент Ибатулин Александр Гайфанович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская государственная медицинская

академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «12» марта 2009 г. в ¿¿.Од часов на заседании специализированного совета Д 208.097.02 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А. А. Яйленко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Низкая рождаемость, естественная убыль населения в большинстве регионов страны на протяжении последних 10 лет вызывает необходимость бороться за жизнь каждого родившегося и еще не родившегося ребенка. Доля здоровых детей, начиная с периода новорожденносга, неуклонно сокращается. Согласно данным ежегодного доклада Минздравасоцразвития РФ, в 2005 году у 7 из 10 новорожденных выявлялась патология при рождении. Каждый 12 ребенок рождался с низкой массой тела, из них 75% нуждались в интенсивной терапии. В подобных условиях рассматривать вопросы улучшения здоровья новорожденных можно путем решения проблем, касающихся как репродуктивного и соматического здоровья женщин, так и полноценного функционирования системы мать-плаценга-шюд во время беременноста.

В последние годы перинатолопы стала приоритетным направлением, как в мировой, так и в отечественной педиатрии [Ангалева, 1997]. Такая проблема перинатальной медицины, как фетоплацентарная недостаточность, является наиболее актуальной в силу не только медицинской, но и социальной значимости. Несмотря на многочисленные исследования по изучению неблагоприятных последствий фето плацентарной недостаточности, число детей, рождающихся с перинатальными нарушениями многих органов и систем, по-прежнему остается высоким. В решении выше указанной проблемы первостепенную роль играют раннее прогнозирование исхода беременности в зависимости от степени нарушения фегоплацешарного кровотока, как основного фактора риска, и рациональная реабилитация новорожденных с учетом их индивидуальных особенностей.

В связи с этим разработка новых технологий по оценке уровня здоровья детей, его сохранению и повышению особенно актуальны в настоящее время. Оценка уровня здоровья новорожденного ребенка связана с серьезными трудностями, обусловленными, прежде всего, его индивидуальными особенностями адаптации к условиям внеутробного существования. Генетической программой каждого индивидуума предусматривается индивидуальный тип конституции и индивидуальный канал адаптационных реакций в ранний неонааальный период, который может бьпь скорригирован биологическими и внешнесредовыми факторами. Вышеуказанные факторы, действуя с внутриутробного периода на унаследованную организацию ребенка, приводят к ее перестройке, в результате чего складывается тот или ивой тип конституции со всеми ее особенностями (морфологическими, функциональными, метаболическими). Разноплановые свойства конституции наиболее интегрально обобщает морфологический ее компонент. По мнению некоторых авторов [Русалов, 1983], морфофенотип - это маленькое оконце, через которое можно заглянуть во внутреннюю структуру человека.

Цель исследования. Оценить диагностическую и прогностическую значимость нарушений кровотока в системе «матъ-плацента-плод» в формировании морфофенотипических характеристик и адаптационных возможностей новорожденных, различных морфофенотипов в целях оптимизации их реабилитации в раннем неонаталыюм периоде.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние маточно-плацентарно-шгодового кровотока при различных видах патологии беременности матери и выявить наиболее значимые факторы риска его нарушения.

2. Оценить морфофенотипические особенности новорожденных и их взаимосвязь со степенью нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод».

3. Выявить особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения фетоплацентарного кровотока и морфофенотипических характеристик новорожденных.

4. Выделить значимые прогностические и диагностические критерии нарушения адаптации новорожденных в целях оптимизации их реабилитации.

Научная новизна. В работе впервые:

- изучена роль нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе в формировании морфофенотипических характеристик новорожденного и установлена взаимосвязь между характером морфофенотипа новорожденного и степенью нарушения кровотока; -проанализировано течение раннего неонатального периода у новорожденных с учетом степени нарушения фетоплацентарного кровотока и морфофенотапической характеристики новорожденных;

-выделены факторы риска формирования нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» и наиболее значимые прогностические и диагностические критерии нарушения ранней неонатальной адаптации новорожденных. Практическая значимость.

1. Установлено, что ведущими факторами риска развития нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и соматический статус матери.

2. На основании полученных результатов клинико-функционального исследования ранней неонатальной адаптации доказано диагностическое и прогностическое значение оценки морфофенотипических особенностей новорожденных в целях оптимизации их реабилитации.

3. Комплексная оценка факторов риска, степени нарушения кровотока в фетоплацентарной системе по результатам допплерометрического исследования, состояния плода по данным УЗИ и КТГ, морфофенотипических характеристик новорожденных при рождении позволяет объективизировать оценку их адаптационных возможностей, и повысить эффективность реабилитационных мер.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Учет факторов риска нарушения кровотока в системе «матишаценга-плод», использование допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарной системе, УЗИ и КГГ плода позволяют своевременно диагностировать и оценить степень нарушения кровотока и состояние плода в целях оптимизации реабилитации в раннем неонатальном периоде.

2. Состояние здоровья и характер ранней неонатальной адаптации новорожденного зависят от степени нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе и морфофенотипических особенностей ребенка.

3. Адаптационный потенциал организма новорожденных детей тесно взаимосвязан с их морфофенотипической характеристикой. Наиболее оптимальным адаптационным потенциалом обладают дети мезоморфофенотипа. Дети микро- и макроморфофелотипов составляют группу риска по дизадаптации в раннем неонатальном периоде.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2008 г.), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2007, 2008 гг.); совместном заседании кафедр: пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка, поликлинической и факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной академии (2008 г.).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии МЛГГУ КБ №1 г. Смоленска, включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре педиатрии, акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, .материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 252 источников, из которых 189 отечественных и 63 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Юшнико-функциональные исследования новорожденных и их матерей проводились на базе родильного и отделения новорожденных МЛПУ ГКБ № 1 г. Смоленска.

На первом этапе исследования проведен анализ состояния кровотока в фетопладентарной системе у 164 беременных, которые по результатам допплерометрии были разделены на 2 группы. Основную группу составили 120 женщин, у которых беременность осложнилась фетопладентарной недостаточностью с различной степенью нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод». В зависимости от степени нарушения кровотока они были разделены на три репрезентивные группы: из них 50 беременных с нарушением кровотока 1А степени вошли в первую группу, 48 женщин с нарушением кровотока 1Б степени - во вторую группу и 22 беременные с нарушением кровотока 2 степени - в третью группу. Контрольную группу составили 44 женщины с нормальным состоянием кровотока в системе «мать-гшацента-плод».

Комплексное обследование беременных и их новорожденных включало: Изучение особенностей акушерско-гинекологического и соматического анамнезов, течения беременности и родов у матери, клингасо-функциональное исследование плода и новорожденного.

Инструментальное исследование беременной и плода — допплерометрическое исследование кровотока в ФПС, ультразвуковая и кардиотокографическая оценка состояния плода, патогистологическое исследование последа.

Оценка внутриутробного состояния плода в зависимости от функционального состояния фетоплацеитарной системы проводилась путем изучения сердечной деятельности плода методом КГГ с использованием фетального биомонитора «Феталгард 3000» в условиях несгрессового теста в положении женщины на боку в течение 60 минут. При оценке результатов КТГ анализировался «показатель состояния пода» (ПСП). Значения ПСП < 1 свидельствовали об отсутствии хронического нарушения состояния плода, значения от 1,01 до 2,0 - о начальных проявлениях нарушения состояния плода, а значения от 2,01 до 3,0 - о выраженном нарушении, а при значении > 3 - о критическом состоянии.

Для оценки объема околоплодных вод применяли 4-х квадрантную методику определения индекса амниотической жидкости.

Ультразвуковую допплерометрию осуществляли на аппарате «Шгатагк-4» с помощью допплеровского датчика с «дупплекс-системой». Критерием нарушения плацентарного хровотока служило повьппение систолодиасголического отношения (СЦО) и индекса резистентности (ИР), а в мозговых сосудах плода - снижение этих показателей более чем на 2 сигнальных отклонения по сравнению с нормой.

Морфофуыкциональную зрелость у новорожденных оценивали по таблицам Беллард. Задержку внутриутробного и физического развития у новорожденных оценивали по таблице Дементьевой Г.М. «Параметры физического развитая новорожденных детей» (1984 г.).

Исследование новорожденных включало также антропометрию по расширенной программе (измерение длины, массы тела, окружностей головы и груди, длины и обхватов конечностей, калиперометрию) с последующим определением морфофенотипа (соматотипа) по схеме РЛ. Дорохова [Дорохов, 1985]. Согласно этой схеме оценивался габаритный и компонентный уровни варьирования морфофенотипа.

Результаты исследования. Установлено, что социальное положение обследованных беременных не имело существенных различий. Беременные старше тридцати пяти и моложе восемнадцати лет с достоверной частотой (р<0,05) встречались в первой (8%) и третьей группах (9%), что превышало группу контроля почти в 4 раза. Изучение особенностей акушерско-пшекологического анамнеза женщин показало, что искусственное прерывание беременности встречалось у 22,7% беременных третьей группы, у 16,7% второй группы и у 12% беременных первой группы. В контрольной группе этот показатель был равен 6,8%, а самопроизвольные выкидыши и замершая беременность в контрольной группе не встречалась. В то время, как в третьей группе у каждой петой женщины (18,2%) в анамнезе отмечался самопроизвольный выкидыш. Кроме того, у 9% женщин со второй степенью нарушения кровотока акушерский анамнез был отягощен замершей беременностью на ранних сроках. Женщины основной группы имели отягощенный соматический и гинекологический анамнез.

Более чем у половины женщин второй и третьей групп до наступления данной беременности регистрировались частые простудные заболевания. Наиболее часто у женщин основной группы отмечалась нейроциркулягорная листания (НЦД), роль которой не отрицается в формировании фетоплацентарной недостаточности. Данная патология достоверно чаще (р<0,05) встречалась в третьей группе (27,2%). Частота гестоза у женщин основной группы была достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Он встречался более чем у 1/3 беременных третьей (36%) и второй групп

(35,4%), в первой группе гестоз диагностирован у 24% беременных. В контрольной группе данное осложнение встречалось у 9% беременных.

Кроме того, у 46% женщин второй группы беременность осложнилась угрозой выкидыша, в то время, как в первой и контрольной группах данное состояние наблюдалось только у каждой третьей женщины (34% и 29,5%, соответственно). В третьей группе, где нарушения кровотока были наиболее выраженными, частота угрозы прерывания беременности составила 63,6%. Длительность сохранения угрозы прерывания беременности втретьей группе была в 1,5 раза больше, чем в остальных группах.

Анемия во время беременности выявлена во всех обследованных группах. Однако достоверно чаще эта патология (р<0,05) встречалась в третьей (40,9%) и второй группах (33,3%). Таким образом, у большинства женщин основных групп имел место отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а беременность протекала с осложнениями. Чаще осложнения были выявлены в группе женщин с выраженным нарушением кровотока в ФПС (3-я группа).

Эхоструктура плаценты соответствовала сроку беременности у 81,8% беременных контрольной группы. Достоверно реже (р<0,05) эхоструктура плаценты соответствовала сроку беременности в третьей группе (36%). Преждевременное созревание плаценты нами зарегистрировано во всех группах, частота которого достоверно отличалась от группы контроля только в 3-й группе. Значительно чаще выявлялось отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока у беременных третьей группы (50%), второй группы (33,3%) и у беременных первой группы (20%) по сравнению с контрольной (р<0,05) группой (11,4%). Истончение плаценты выявлялось у 45,5% беременных третьей группы, у каждой третьей (34,0%) -первой группы и у каждой пятой женщины (20,8%) второй и контрольной (20,4%) групп. При оценке количества околоплодных вод установлено, чгго маловодие выявлялось с одинаковой частотой в первой (32,0%) и третьей (31,8%) группах, во второй группе маловодие встретилось у 48,0% беременных. В контрольной группе этот показатель был достоверно ниже (р<0,05) и составил 18,2%.

ЗВУР плода достоверно (р<0,05) чаще выявлялась в третьей и второй труппах - в 31,8% и 33,3% случаев, соответственно. В третьей группе в два раза чаще отмечалась ЗВУР второй степени. В контрольной груше ЗВУР плода встречалась в 7 раз реже, чем в третьей и во второй группах. Эхотрафические критерии хронической гипоксии плода нами выявлены во всех группах беременных с нарушениями кровотока в ФПК. Так, у беременных первой и второй групп - в 50,0% и 43,8%, а третьей группе - в 68,1%, соответственно, выявлялись признаки хронической гипоксии плода В контрольной

группе этот показатель составил 4,6%. Нарушение состояния плода, обусловленное хронической гипоксией, по данным КТГ достоверно чаще выявлялось у беременных второй и третьей групп.

В целях верификации диагноза плацентарной недостаточности проведено патоморфологическое исследование последов у всех женщин. Инволютивно-дистрофические изменения в плаценте были наиболее значимы у беременных 2-й и 3-й групп. Масса последов женщин контрольной и первой групп не имела достоверных различий, в то время как последы женщин второй и третьей группы были по массе достоверно меньше (р<0,05). Объем последа имел достоверные различия с контрольной группой только у женщин третьей группы и составил в среднем 540,3±184,0 см3 против 715,0±234,0см3 у женщин контрольной группы. Хроническая фетошицентарная недостаточность диагностирована у 40,9% женщин третьей и у 37,5% второй группы и имела достоверные различия с ее частотой у женщин первой и контрольной групп -22% и 2,5%, соответственно. У большинства женщин основных групп выявлены воспалительные изменения в последе в виде мембранита, децидуита, хорионита, хориамнионита, что подтверждает высокую частоту распространенности внутриутробных инфекций. Так, у женщин с недостаточностью кровотока 2 степени признаки воспалительного процесса в плаценте отмечались в 100% случаев. При нарушении кровотока 1А степени воспалительные изменения выявлены в 82% случаев. В группе беременных с нарушением кровотока 1Б степени и в контрольной группе вышеуказанные изменения установлены в 60,4% и 25,5%, соответственно.

Выявленные достоверные различия в патогистологической характеристике последов у женщин с нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока отражают с одной стороны неблагополучие в течении настоящей беременности и формирование ФПН, а с другой стороны имеют прямую корреляционную связь с течением послеродового периода у матерей и особенностями ранней неонатальной адаптации младенцев.

У большинства женщин роды наступили после 38 недель беременности. Однако у 50% женщин третьей группы роды наступили в 37 недель беременности. В подавляющем большинстве это были индуцированные роды по показаниям со стороны плода, из-за нарушений кровотока, не только в системе мать-плацента, но и в кровотоке плода, включая среднюю мозговую артерию. Подавляющее большинство родильниц основных групп имели осложнения во время родов. Наиболее частым осложнением во всех группах была первичная слабость родовой деятельности. В первой и третьей группах она встречалась достоверно чаще (р<0,05) и составила 38% и 27,3%,

соответственно. Нами выявлена достоверно высокая частота возникновения дискоординированной родовой деятельности у женщин первой и третьей групп (10% и 4,6%, соответственно).

Операцией кесарево сечение роды закончились у 54,6% беременных третьей группы, что достоверно чаще (р<0,05), чем в остальных группах. Оперативное родоразрешение было произведено у каждой третьей и у каждой четвертой беременной во второй и первой группах. В то время как в контрольной группе операция кесарево сечение была произведена только у 9% женщин. Достоверных различий в продолжительности родов через естественные родовые пути нами не выявлено (р>0,05).

На основании проведенного анализа данных анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенностей течения беременности и родов нами установлено, что наиболее выраженные нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» выявляются у женщин при сочетании отягощенного акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Значительно снижают полноценность фетоплацентарного комплекса осложнения во время беременности: в виде гестоза средней и тяжелой степени, угрозы прерывания беременности и анемии. Сочетание нескольких неблагоприятных факторов способствовали формированию более значимых изменений в кровотоке «мать-плаце ¡гга-плод». У беременных с фетоплацентарной недостаточностью роды достоверно чаще (р<0,05) осложнялись ранним или преждевременным излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил, дискоординированной родовой деятельностью, более частым оперативным родоразрешением.

Характер осложнений послеродового периода у родильниц и данные патоморфологического исследования последов подтверждает выдвинутые предположения относительно того, что одной из причин высокой частоты ФПН и XIII является внутриутробное инфицирование.

На втором этапе исследования нами была проведена оценка особенностей адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока в ФПС матери, которая проводилась с учетом клинических особенностей течения раннего неонатального периода и выраженности транзиторных состояний. Как известно, по массе тела новорожденного можно судить о благополучии внутриутробного развития. С другой стороны, дети с массой тела, соответствующей среднестатистическим показателям, лучше переносят родовой стресс и лучше адаптируются в раннем неонатальном периоде.

Нами установлено, что по мере нарастания степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» снижаются показатели массы тела младенцев, и увеличивается число

маловесных детей (табл.2). Так, во второй и третьей грушах средняя масса тела новорожденных имела достоверно (р<0,05) более низкие показатели (3324,4±22б,5 г и 3221,36£211,3 г, соответственно), чем в контрольной и первой группах (3682,3±267,3 г и 3594,2±277,9 г, соответственно). По мере нарастания степени нарушения кровотока в ФПС отмечалось увеличение количества новорождешшх с массой тела 3000 г и менее. Так, во второй груше младенцев массой тела менее 3000 г было 16,7%, в третьей группе - 36,4%. Кроме того, в третьей группе почти каждый третий ребенок родился массой тела 2500 г и менее.

Таблица 1

Показатели физического развития новорожденных при рождении

Показатель Контрольная группа (п=44) 1 группа (п=50) 2 группа (п=48) 3 группа (п=22)

Масса тела (г) 3682,3±267,3 3594Д±277,9 3324,4±226,5* 3221,36±211,3*

Рост(см) 53,1±1,8 52,6±1,9 52,3±2,4 51,10±1,18*

Окружность головы (см) 35,2±1Д 35,1±1,4 34,3±1,3 33,&Ы,2*

Окружность лруди (см) 34,9±1,9 34,6Ы,6 33,61:1,6 33,37±2,02

Массо-ростовой коэффициент 69,3±0,3 68,3±0Д5 63,6=0,26* 62,84*8,04*

* р<0,05 - степень достоверности различий с группой контроля

Такая же зависимость выявлялась при анализе длины тела у этих младенцев. Средняя длина тела новорожденных контрольной группы составила 53,1±1,8 см и не имела достоверных различий с длиной тела детей первой и второй групп (52,6£1,9 см и 52,3±2,4 см, соответственно). В то время, как рост новорожденных третьей группы составил в среднем 51,10±1,18 см, что достоверно меньше по сравнению с детьми предыдущих групп (р<0,05). Дефицит не только МТ, но длины тела указывает на более длительное внутриутробное страдание детей этой группы. По результатам нашего исследования установлено, что новорожденные третьей группы отстают не только в показателях массы и роста, но и в показателях окружности головы. Окружность головы у младенцев третьей группы имела достоверно более низкие (р<0,05) показатели по сравнению с группой контроля (35,2±1,2) и составила в среднем 33,6±1Д см. Уменьшение окружности головы при рождении, видимо, является следствием длительного внутриутробного страдания плода вследствие хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода с нарушением кровотока в мозговых артериях плода. Отставание окружности головы ребенка от гестационного возраста, может в дальнейшем сопровождаться нарушениями нервно-психического развития, нарушениями его социальной адаптации и мозговыми дисфункциями в различные возрастные периоды.

Учитывая снижение параметров физического развития младенцев во второй и третьей группах, мы проанализировали степень задержки внутриутробного развития и варианты проявления ЗВУР. В контрольной груше детей с ЗВУР по гипотрофическому вариашу легкой степени было всего 2,3% , в первой группе этот диагноз был выставлен 8,0% новорожденных. Во второй группе ЗВУР плода отмечалась в 18,8% случаев. ЗВУР во второй группе сопровождалась более тяжелыми ее проявлениями и имела достоверные различия (р<0,05) с детьми двух предыдущих групп. У 2,1% младенцев второй группы диагностирован диспластический вариант ЗВУР. В третьей группе 50% новорожденных был выставлен диагноз ЗВУР. В этой группе было 18,2% детей с ЗВУР по гипопласшческому и 13,6% - по диспластическому вариашу. При сопоставлении ЗВУР плода, и ЗВУР ребенка при рождении оказалось, что во время беременности в четыре раза чаще выставлялся этот диагноз, чем при рождении детей 1-й группы. Вполне очевидно, что проводимое лечение по улучшению кровотока в системе «мать-плацента-плод» сказалось на уменьшении рождения детей с признаками ЗВУР в этой группе. Во второй группе диагноз ЗВУР во время беременности выставлялся в 2 раза чаще, чем при рождении ребенка. Таким образом, терапия, направленная на коррекцию маточно-плацентарного кровотока при 1А и 1Б степени его нарушения, улучшает питание плода и значительно снижает частоту рождения детей с ЗВУР. Однако этого нельзя сказать при нарушении кровотока второй степени. Так, при сроке беременности 34-35 недель в 31,8% случаев выставлялся диагноз ЗВУР, а к моменту родоразрешения количество детей с ЗВУР увеличилось до 50%. Видимо, проводимое лечение тяжелых нарушений фетоплацешарного кровотока для плода было менее эффективным. Вероятно, при длительной гипоксии, являющейся следствием этих нарушений, в большей степени страдает ЦНС и возможно центр питания, что ведет к нарушению усвоения питательных веществ, несмотря на положительную динамику кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Морфологически незрелыми родились 14,2% детей основной труппы и 6,8% детей кошрольной группы. По мере нарастания степени нарушения кровотока в фетоплацентарной системе увеличивалось количество новорожденных с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Так, в первой и второй группах таких детей было 10,0% и 12,5%, соответственно, а в третьей группе количество морфологически незрелых детей составило 27,3%. Известно, что морфологически и функционально незрелые дети хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде и

составляют группу риска по формированию патологии на первом году жизни. По нашим данным особенно уязвимы в этом плане младенцы третьей группы, развитие которых проходило в условиях нарушенного кровотока в ФПК второй степени.

По результатам нашего исследования, частота отечного синдрома у новорожденных имела прямую корреляционную связь со степенью нарушения плодового кровотока при фетоплацентарной недостаточности. Так, отечный синдром второй степени регистрировался у 22,7% детей третьей группы, которые имели сниженный кровоток в аорте и средней мозговой артерии. Во всех остальных обследованных группах отечный синдром второй степени не встречался. По всей вероятности у плодов третьей группы был снижен и почечный кровоток, что приводило к задержке жидкости в организме плода. Это позволяет предположить, что по степени нарушения кровотока в ФПС можно прогнозировать возможность развития отечного синдрома и предупреждать его развитие путем коррекции кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Известно, что развитие ребенка в условиях фетоплацентарной недостаточности может привести к формированию пороков развития, а также различных аномалий. Врожденные пороки развития у новорожденных детей основной и контрольной груш нами не выявлены. Малые анатомические аномалии развития встречались во всех обследованных группах, но достоверно чаще - в третьей группе, в которой они составили 45,5% против 16,7% детей второй и 18% первой групп.

Первое место в структуре данной патологии занимали аномалии костно-мышечной системы и проявлялись варусной и валыусной деформацией стоп, которая встречалась у каждого третьего ребенка при второй степени, у каждого пятого - при 1Б степени и у каждого десятого - при 1А степени нарушения кровотока в ФПС. В то время как в контрольной группе эта патология встречалась достоверно реже (р<0,05). Такая же закономерность отмечалась и в частоте дисплазии костей черепа. Так, днсплазия костей черепа, с достоверной частотой нами отмечена в третьей группе, где составила 13,6%. Во второй группе данная патология выявлена в 8,3%, в первой группе - в 2% случаев, в группе контроля таких новорожденных не было. По всей видимости, нарушенный маточно-плацентарный кровоток приводил не только к гипоксии, но и к нарушению транспорта макро- и микроэлементов, необходимых для формирования костной ткани плода, и свидетельствовал о напряженности минерального обмена между плодом и матерью. Все это создает предпосылки к нарушению минерального обмена у этих детей в посгнатальном периоде. Малые анатомические аномалии челюстно-лицевой области,

представленные прогнатизмом, высоким готическим небом, короткой уздечкой языка с достоверной частотой встречались у новорожденных с нарушенным маточно-плацентарным кровотоком. Особенно высокая степень достоверности (р<0,005) наблюдалась в третьей группе, где данная патология выявлялась у каждого третьего ребенка. Такая же закономерность наблюдалась и по МАА сердца, представленным дополнительными и аномально расположенными хордами. У младенцев третьей группы они встречались в два раза чаще, чем в остальных группах. МААС, скорее всего, не связаны с генетической программой, а носят фенотипический характер и развиваются в условиях длительной хронической гипоксии вследствие ФПН.

При анализе характера адаптации новорожденных установлено, что период ранней адаптации протекал удовлетворительно у 88,6% новорожденных контрольной группы и не имел достоверных различий с детьми первой группы, в которой удовлетворительная адаптация отмечена у 80% детей. Во второй группе ранний неонагальный период протекал без отклонений от нормы только у 62,5% новорожденных, что достоверно меньше (р<0,05), чем в предыдущих группах. В группе младенцев третьей группы выявились самые низкие адаптационные возможности в раннем неонатальном периоде. В этой группе только у 22,7% новорожденных течение периода ранней адаптации было удовлетворительным.

Наиболее частой патологией, которая выявлялась у новорожденных основных групп в периоде ранней адаптации, была патология ЦНС. Так диагноз хронической внутриутробной гипоксии был выставлен 45,83% новорожденных второй и 81,82% детей третьей группы. В то время как в первой группе этот диагноз выставлялся в 2 раза реже. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС было диагностировано почта у каждого второго ребенка третьей группы (40,9%) и у каждого пятого ребенка второй группы (18,8%). В первой группе этот диагноз был выставлен 12% новорожденных. Большинство детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода, в периоде ранней неонатальной адаптации, имели ту или иную неврологическую симптоматику. В третьей группе преобладал синдром церебральной депрессии (50%). У каждого второго ребенка в этой группе установлен по данным нейросонографии синдром ликворо-сосудистой дистензии. Вторым неврологическим синдромом по частоте выявления в этой группе детей был синдром церебральной возбудимости, который регистрировался у каждого третьего ребенка (36,36%), у 9,1% детей диагностирован синдром вегето-висцеральных расстройств. Во второй группе синдром церебральной возбудимости регистрировался у

25,0% детей, синдром церебральной депрессии встречался у каждого шестого младенца (16,7%), синдром ликворо-сосудистой дисгензии - в 6,3% случаев, вегето-висцеральных расстройств - у 2,1% новорожденных. У детей из группы матерей с нарушением кровотока во всех звеньях фетоплацентарной системы достоверно чаще встречались внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), несмотря на самый высокий показатель оперативного родоразрешения в этой группе женщин. В контрольной группе ВЖК не были диагностированы, а в первой и второй группах ВЖК встречались в два раза реже, чем в третьей. Не только частота, но и степень ВЖК коррелировала со степенью нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод». Так у новорожденных третьей группы были диагностированы преимущественно ВЖК 2-й степени, а в первой и второй группах - 1-й степени, которые, как правило, имеют более легкое течение, более быструю положительную динамику и меньшие неврологические последствия.

Нами установлена прямая корреляционная связь между характером и тяжестью неврологической симптоматики у новорожденных и степенью нарушения мозгового кровотока в средней мозговой артерии плода при исследовании в 36 и более недель беременности. Так, наибольшие изменения в кровотоке средней мозговой артерии (по результатам оценки показателей (СДО и ПИ) обнаружены у плодов матерей третьей группы, имеющих выраженные нарушения кровотока во всех трех звеньях системы «матъ-плацента-гшод». У новорожденных этой группы в периоде ранней адаптации выявлялась более значимая неврологическая симптоматика в виде синдрома церебральной депрессии и ликворо-сосудистой дистензин, а также внутрижелудочковых кровоизлияний 2 степени.

Анализируя период ранней адаптации новорожденных основных групп, мы выявили у них большую частоту геморрагических осложнений. Длительная хроническая гипоксия оказывает влияние на гемореолошческие свойства крови плода, нарушает сосудистую проницаемость и ведет к расстройствам в микроциркуляторном русле. Во всех основных группах встречался кожно-геморрагический синдром. По мере нарастания степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» частота проявления этого синдрома увеличивались. В первой и второй группах он встречался с частотой 22,0% и 23,0%, соответственно, а в третьей группе был выявлен у 63,6% новорожденных. В группе контроля эта патология была выявлена в 11,4% случаев. У новорожденных основных групп в периоде ранней адаптации в 3,3% случаев была диагностирована геморрагическая болезнь новорожденных. В третьей группе геморрагическая болезнь отмечалась в 9,1% случаев, а в первой и второй группах - в 2%

и 2,1% случаев, соответственно. В контрольной группе данную патологию мы не встретили. В генезе геморрагической болезни у новорожденных основной группы, по всей видимости, играли роль, не только нарушения в системе гемостаза, но расстройства микроциркуляции в коже и слизистых оболочках.

Синдром задержки фетальной жидкости в легких у новорожденных основной группы встречался у 4,2% младенцев. Достоверно чаще эта патология выявлялась у новорожденных третьей группы и составила 9,1%, в то время, как во второй и первой группах задержка фетальной жидкости встречалась в 2,1% и 4% случаев, соответственно. Данный синдром в контрольной группе не встречался. По всей видимости, определенную этиологическую роль в развитии этого синдрома играла не только хроническая гипоксия, но и морфологическая незрелость этих детей, отсутствие родового стресса и физиологических механизмов прохождения по родовым путям матери, наличие более выраженного отечного синдрома.

У новорожденных в раннем неонатальном периоде отмечаются, так называемые, транзиторные состояния, выраженность и динамика которых могут использоваться в качестве прогностических критериев. Так, динамика изменения МГ ребенка в первую неделю отражает скорость перехода каггаболической фазы обмена в анаболическую [Шабалов, 2006]. Новорожденные матерей, у которых маточно-плацентарный кровоток был нарушен во время беременности во всех звеньях ФПС, дольше теряли массу тела после рождения и медленнее ее восстанавливали. Максимальная убыль массы теяа (МУМТ) составила в контрольной группе в среднем 208,7± 42,8 г, в первой группе -225,&ь46,0 и не имела достоверных различий (р>0,05) с группой контроля. Максимальная убыль массы тела у детей второй группы составила 191,7±37,9 г, а в третьей группе -155,2±34,1 г, что достоверно меньше(р<0,05), чем в первой и контрольной группах. Меньшая убыль массы тела после рождения у новорожденных последних двух групп, возможно, связана с ранним назначением заменителей грудного молока. Сроки начала восстановления массы тела между группами не имели достоверных различий за исключением детей третьей группы, которые в 2 раза чаще, чем в группе контроля, стояли в массе на 4-5 сутки раннего неонатального периода. В контрольной группе только 12,5% детей не восстановили массу тела к моменту выписки из родильного дома. Дети первой и второй групп к шестым суткам раннего неонатального периода восстановили МТ в 86% и 83,3%, соответственно. Дети третьей группы, у матерей которых страдали все звенья кровотока в системе «мать-плацента-плод» в 45,6% не восстановили МТ к моменту выписки из роддома.

Частота и интенсивность желтушного синдрома у детей обследованных групп также зависела от степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения и, соответственно, степени и длительности внутриутробной гипоксии плода, зрелости ребенка и частоты геморрагических осложнений у новорожденного в раннем пеонатальном периоде. По распространенности и интенсивности желтуха у детей основных групп в подавляющем большинстве была второй степени и сохранялась более длительно, чем в контрольной группе. Более половины детей основной группы были выписаны на педиатрический участок с желтушными кожными покровами первой степени.

Половой (гормональный криз) встречался почти в 2 раза реже у детей, антенатальный период которых протекал в более неблагоприятных условиях, сопровождавшихся длительной хронической гипоксией. Частота проявлений полового криза имела определенную зависимость от степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод». Так, во второй группе данное транзиторное состояние встречалось в три раза реже, а в третьей группе - в 1,8 раза реже, чем в группе контроля, что возможно связано с особенностями гормонального фона матери.

Токсическая эритема у новорожденных третьей группы (45,45%) встречалась достоверно чаще (р<0,05) в сравнении с остальными группами, что указывает, возможно, на более интенсивную антигенную стимуляцию иммунной системы этих детей еще внутриутробно в результате внутриутробного инфицирования и делает угрожаемыми по развитию аллергопатологии на первом году жизни.

Транзнторные нарушения функции почек у новорожденных матерей с нарушением кровотока в ФПС встречались также достоверно чаще, чем у детей контрольной группы, и проявлялись протсинурией у 15% детей третьей группы (р<0,05). В этой же группе достоверно (р<0,05) чаще выявлялась цилиндрурия (15,0%) и проявления мочекислого инфаркта почек (30,0%). Мочекислый инфаркт почек выявлялся достоверно чаще у новорожденных матерей с ФПН, а его частота увеличивалась по мере нарастания степени нарушения кровотока в ФПС. Так, в первой группе, также как и в группе контроля, его частота составила 16,0%, в то время как во второй группе - 27,3%. Полученные данные свидетельствуют о значительном напряжении адаптации мочеаыделительной системы детей в условиях вынашивания беременности при той или иной степени нарушении плацентарного кровотока у матери. Сочетание отечного синдрома, протеинурии, цилиндрурии и мочекислого инфаркта у детей при нарушении кровотока во всех звеньях ФПС позволяет думать о нарушении канальцевых функций почек уже в раннем

неонаталыюм периоде и делает этих младенцев, видимо, уязвимыми по развитию дисметаболической нефропатии, ИМС на первом году жизни.

В связи с тем, что дети матерей с ФПН составляли группу риска по реализации внутриутробной инфекции в раннем неонатальном периоде, всем детям на 3-й сутки жизни производилось исследование периферической крови. Показатели красного ростка периферической крови у новорожденных основных групп не имели достоверных различий (р>0,05) с группой контроля за исключением детей второй группы, где достоверно сниженными были показатели гемоглобина и гематокритяого числа. Уровень лимфоцитов у новорожденных первой и второй групп составил 32,8±13,9% и 33,2±12,6%, соответственно, против 28,7±13,9% в группе контроля. В основных группах определялся более высокий уровень моноцитов, который в первой группе составил 8,9%, во второй -9,5%, в третьей - 8,0%, против 6,8% в группе контроля. Увеличение уровня лимфоцитов и моноцитов на третьи сутки раннего неонатального периода у новорожденных основных групп отражает, видимо, особенности компенсаторно-приспособительных, реакций этих детей в ответ на антигенную нагрузку во внутриутробном периоде. Достоверные различия были выявлены по тромбоцитарному ростку крови. Так, у новорожденных второй и третьей групп уровень тромбоцитов были достоверно ниже (р<0,05), чем в первой и контрольной группах, что свидетельствует об участии в генезе геморрагического синдрома у детей этих групп не только повышенной сосудистой проницаемости, обусловленной гипоксией, но и нарушениями в системе гемостаза.

При исследовании метаболической адаптации новорожденных установлено, что концентрация сывороточного белка характеризовалась достоверным различием (р<0,05) с группой контроля, которое проявлялось меньшим уровнем его содержания в 1-е сутки у новорожденных основных групп. Самые низкие показатели белка были у новорожденных второй и третьей групп - 54,5±0,5 и 50,5*6,2 гй, соответственно, против контрольной группы, где этот показатель составлял 66,01=4,3 г/л (р<0,05), что могло быть одной из причин, наряду с нарушением становления канальцевых функций почек, большей частоты отечного синдрома у этих детей. Дети матерей с различной степенью нарушения ФПК имели при рождении и достоверно более низкие показатели уровня кальция. Так, во второй группе он был равен 1,8±0,58, в третьей - 1,8±0,66 ммоль/л против 2,65±0,49 у детей контрольной группы (р<0,05). Именно в этих группах детей нами выявлена большая частота развития МАА костно-мышечной системы и дисплазий костей черепа, что свидетельствует о нарушении внутриутробного костного метаболизма и делает этих детей уязвимыми по костно-мышечной патологии в посшатальном периоде. Эти дети составляют группу высокого риска по нарушению минерального обмена на первом году жизни. Достоверно более высокие показатели общего билирубина у детей двух последних

групп (р<0,05) сопровождались клиническими проявлениями более выраженной желтухи и более длительным ее сохранением.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что период ранней адаптации у новорожденных матерей с нарушением кровотока в ФПК протекает более напряженно и зависит от степени нарушения кровотока в системе «магь-плацента-плод». Дизадаптациошше реакции детей в период ранней неонатальной адаптации были связаны с рождением их морфологически незрелыми, с признаками хронической внутриутробной гипоксии, перинатальным поражением ЦНС. Проявлялись они высокой частотой геморрагического и отечного синдрома, более медленным восстановлением МТ, большей частотой желгушного синдрома и длительным его сохранением, нарушениями метаболической адаптации и напряженным становлением функции ОМС в раннем неонатальном периоде. К концу раннего неонатального периода практически у всех детей контрольной группы и у большинства детей основной группы произошла стабилизация физиологических параметров жизненно-важных систем организма и они были выписаны из роддома. Часть детей была переведена для дальнейшей реабилитации в отделение патологии новорожденных. При анализе частоты и причин перевода новорожденных в стационар, нами установлено, что только 4,5% новорожденных контрольной группы переведены в отделение патологии новорожденных. В первой группе таких детей было в два раза больше - 10%. Во второй группе переведено для дальнейшей реабилитации 12,5% детей, показаниями к переводу служил сочетанный характер патологии. В третьей группе в стационар переведено 5 детей (22,7%), основными причинами перевода были перинатальное поражение ЦНС и геморрагический синдром. Таким образом, роль плаценты как органа, обеспечивающего формирование и госпитальную адаптацию плода, чрезвычайно велика, как при физиологической беременности, так и при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, которые предопределяют особенности развития плода и характер адаптации новорожденного.

В последнее десятилетие возрос интерес клинической медицины к различным аспектам конституции организма. В ряде работ исследована сопряженность конституциональной принадлежности индивидуума с различными параметрами строения и функционирования организма. Конституциональные различия формируются в раннем онтогенезе, но вопросы сроков окончательной дифференцировки, роли типа конституции в формировании адаптационных возможностей организма ребенка, в оценке уровня его здоровья остаются недостаточно изучеппыми. Из существующих в настоящее время

методик соматотипирования неоднократно апробирована в спортивной и клинической медицине схема соматотипирования Р.Н. Дорохова (1984), которая предназначена для растущего организма и адаптирована к раннему детскому возрасту, начиная с периода новорожденности [Зернова, 1995; Легонькова, 1999; Яйленко, 2000; Старовойтова, 2001].

Исходя из вышесказанного, на третьем этапе нашего исследования была проанализирована взаимосвязь между степенью нарушения кровотока в функциональной системе «матъ-плацента-плод» и формированием морфофенштта ребенка, между морфофеногипическими характеристиками ребешса и особенностями его ранней неонатальной адаптации. В этих целях нами наряду с традиционным общеклиническим исследованием новорожденных проведена антропометрия по расширенной антропометрической прохрамме, включающей измерение длины, массы тела, окружностей головы и груди, обхватов конечностей, костных диаметров, калиперометрию кожно-жировых складок. В соответствие с полученными расчетными показателями в зависимости от массы и длины тела новорожденного определялся габаритный уровень варьирования (ГУВ), являющийся основным при выделении соматического типа По габаритному уровню варьирования новорожденные дети распределялись нами на три основных морфофенотипа: микро- (МиС), мезо- (МеС) и макросомашпш (МаС) (Рис.1).

Морфофенотип (%)

В МиС □ МеС «МаС |

* р<0,05 - степень достоверности различий с группой контроля Рис.1. Характер морфофенотипа новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока.

В соответствии с расчетными показателями ГУВ новорожденные дети контрольной группы распределились следующим образом: дети МиС - 15,9%, МеС -50%, МаС- 34,1%. В основной группе отмечалось достоверное снижение количества детей МеС по мере

нарастания степени нарушения кровотока. Так, при нарастании степени нарушении кровотока (от 1А, 1Б, до 2 степени) количество детей МеС уменьшилось в 2 раза - с 48 % до 18,18%, количество детей МаС, соответственно, с 32% до 9,1%, в то время, как количество детей МиС увеличилось с 20% до 72,73%. Установлено отчетливое влияние степе™ нарушения кровотока на формирование не только габаритного, по а компонентного уровня варьирования (КУВ). С увеличением степени нарушения кровотока в плацентарной системе достоверно возрастала частота микроморфофенотипа с достоверным снижением (р<0,05) развития жировой (ЖМ) и мышечной масса (ММ). Более стабильной у детей всех морфофенотипов была косгаая масса (КМ). Дополнительным отягчающим фактором, влияющим на формирование морфофенопшических характеристик, в том числе на состояние костной массы, явилось пренатальное курение матери. Так, при анализе морфофенопшических характеристик новорожденных матерей с пренгпальным курением (52 ребенка группы сравнения) установлено, что у 42,2 % младенцев группы сравнения диагностирован микросоматотип (МиС), что почти в 3 раза больше, чем в группе контроля. МеС диагностирован в 35% случаев против 50% в группе контроля, МаС - у 22,8% детей против 34% в группе контроля. Анализ компонентного уровня варьирования морфофенопшических характеристик новорожденных позволил также установить его зависимость от пренатального курения матери. Показатели жировой массы достоверно ниже были в группе детей МиС, а мышечная масса была достоверно ниже (р<0,05) у детей МеС в сравнении с детьми контрольной группы при общей тенденции к их снижению у детей всех морфофенотипов. Костная масса новорожденных всех морфофенотипов данной группы имела достоверно (р<0,05) более низкие показатели по сравнению с детьми контрольной группы. Это связано, видимо, с тем, что никотин подавляет захват плацентой аминокислот, и снижает их транспортировку к плоду. Отчасти это может быть обусловлено сосудосуживающими эффектами никотина. Имеет значение нарушение функционирования различных систем транспорта, существующих в плаценте, а также нарушение метаболизма в организме курящей женщины. Очевидно, именно поэтому никотин вызывает уменьшение массы тела новорожденного и нарушение формирования его морфофенопшических характеристик.

Последующий анализ состояния здоровья и ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от их морфофенотипа показал, что лучшими адаптационными способностями в раннем неонатальном периоде, как в контрольной,

так и в основных группах обладали дети МеС. Так, в контрольной группе из 44 детей родились в удовлетворительном состоянии 39 (88,64%), среди них МиС диагностирован в 5, МеС - в 19 и МаС - в 15 случаях. В состоянии средней тяжести родились 4 ребенка, из них 1 ребенок МиС, 2 - МеС и 1 - МаС. В тяжелом состоянии (за счет патологии ЦНС) родился 1 ребенок МиС. В группе матерей с 1А степенью нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе (ФПК) в удовлетворительном состоянии родились 80% детей, из них 86,4% составили дети МеС. При нарастании степени нарушения кровотока увеличилось количество детей, родившихся в состоянии средней тяжести, преимущественно в группах МиС и МаС.

Оценка по шкале Апгар на первой минуте достоверно не отличалась у детей различных морфофенотипов как в контрольной, так и в основных группах. В большинстве случаев состояние новорожденного на 1-й минуте жизни оценивалось в 7-8 баллов по шкале Апгар. К 5-й минуте наблюдения отмечалась более частая положительная динамика оценки по шкале Апгар у новорожденных МеС во всех группах, но для подавляющего числа новорожденных эта динамика заключалась в изменении величины показателя на единицу, т.е. шкала оказалась предсказуемой, а, следовательно, малоинформативной для прогноза характера адаптации в раннем неонатальном периоде.

В контрольной группе детей клинически морфофункциональная незрелость выявлена у 3 детей (6,82%), двое из них - МиС и один - МеС. В основной группе детей морфофункционально незрелых всего было 17, причем у детей МиС морфофункциональная незрелость отмечалась более чем в два раза чаще, чем среди детей МеС (12 и 5 детей, соответственно). При оценке биологической зрелости новорожденных различных морфофенотипов нами также оценивался индекс зрелости, который вычислялся по специальной формуле с учетом дополнительных соматометрических показателей. Индекс зрелости новорожденных, как контрольной, так и в основных группах достоверно ниже был у детей МиС (р<0,05).

Таким образом, по мере нарастания нарушений в системе «мать-плацента-плод» детей с микросомаплипическими характеристиками с достоверной частотой увеличивалось, а их биологическая зрелость была достоверно ниже, что сказывалось на их адаптационных возможностях в раннем неонатальном периоде и способствовало более частому развитию дизадалтационнах реакций со стороны ЦНС, дыхательной, гепатобилиарной и других систем.

Таблица 2

Нейросовографические признаки поражения ЦНС у новорожденны!

различпых сомзгогппод основной группы

УЗИ - признаки МиС МеС МаС

Гиперэхогенные включения 18,4% 10,3% 22,4%

Усиление эхогенности в перивиприкулярной области 25,6% 13,8% 21,9%

Перивентрикулярные кровоизлияния 9,5% 3,3% 7,8%

Вентрикуломегалия 6,9% 2,3% 8.5%

Вентрикулит 14.2% 2,3% 11,8%

Внутрижелудочковые кровоизлияния 5.4% 3,7% | 7,9%

Сопоставляя частоту встречаемости и тяжесть неврологической патологии у новорожденных основных групп с различной степенью нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, мы определили, что она увеличивалась по мере нарастания степени нарушения плацентарного кровотока. Однако независимо от степени нарушения плацентарного кровотока различные нарушения со стороны ЦНС выявлялись у детей МаС и МиС в 2,5 -2 раза чаще, чем у детей МеС (табл.2).

Отечный синдром выявлялся в 3 раза чаще среди детей МиС, чем в группе детей МеС и МаС независимо от степени нарушения плацентарного кровотока. И только при нарушении кровотока в ФПС 1А степени среди детей МаС отечный синдром отечен в 2 раза чаще, чем в группах детей МиС и МеС. Скорее всего, это первая ответная реакция на начальные проявления хронической внутриутробной гипоксии детей данного соматопша.

Степень выраженности и длительность проявления желтушного синдрома у детей зависела как от степени нарушения плацентарного кровотока, так и от характера морфофенотнпа ребенка. Так в контрольной группе, как отмечалось ранее, превалировал желтушный синдром первой степени (57,1%), но с достоверно большей частотой (р<0,05) он выявлялся у детей МиС. В основной группе нарастала частота и степень выраженности желтушного синдрома по мере нарастания степени нарушения кровотока в системе «магь-плацента-плод». Причем, если частота желтушного синдрома у деггей МиС в первой и второй группах (1А, 1Б степень нарушения кровотока в ФПС) в 3 раза превышала частоту желтухи среди детей МеС и МаС, то среди детей 3-й группы (2 степень нарушения кровотока) частота и степень выраженности желтушного синдрома были наибольшими среда детей МаС. По всей видимости, при формировании микросоматотипа при длительной хронической гипоксии созревание глкжороншггрансферазной системы печени менее нарушалось, чем у новорожденных макросоматотипа.

Токсическая эритема у детей контрольной группы выявлена в 31,8% случаев. При этом достоверно чаще (р<0,05) токсическая эритема регистрировалась среди детей МаС (47,9%) по сравнению с детьми МеС (28,8%) и МиС (23,4%). При феггоплацентарной

недостаточности у матери токсическая эритема независимо от степени нарушения кровотока достоверно чаще (р<0,05) выявлялась среди детей МиС. Наибольшая частота токсической эритемы отмечалась при второй степени нарушения кровотока у детей МиС -у 80% против 20% детей МеС. Таким образом, проявления токсической эритемы имели взаимосвязь не только со степенью нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, но и морфофенотшшческими особенностями младенца. Частота ее возрастала по мере нарастания степени нарушения МПК и отмечалась достоверно чаще у детей микросоматотипа

Выводы

1. В результате проведенного комплексного исследования беременных женщин и их новорожденных детей установлено, что факторами риска развития нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» являются отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, возраст матери (младше 18 и старше 35 лет) и осложнения беременности в виде угрозы выкидыша или преждевременных родов, гестозов средней и тяжелой степени тяжести, анемии.

2.Характер компенсаторно-приспособительных реакций организма новорожденных, как меры индивидуального здоровья, оцениваемый по результатам клинико-функционального исследования плода и новорожденного, достоверно взаимосвязан со степенью нарушения кровотока в ФПС. Уровень физического развития, степень зрелости, характер и выраженность патологических синдромов и транзиторных нарушений свидетельствуют о достоверном снижении адаптационного потенциала организма новорожденных при второй степени нарушения кровотока в системе «мать-плацеята-плод».

3. Степень нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе является определяющим фактором нарушения внутриутробного развития плода и формирования морфофенопшических характеристик новорожденного, как габаритного (ГУВ), так и компонентного (КУВ) уровней варьирования. При второй степени нарушения кровотока в ФПК достоверно (р<0,05) возрастает частота рождения новорожденных микросоматотипа (МиС) с недостаточностью развития жировой (ЖМ) и мышечной (ММ) массы. У новорожденных матерей с пренатальным курением достоверно (р<0,05) увеличивается дефицит костной массы (КМ).

4. Установлены достоверные отличия адаптационного потенциала организма новорожденных не только в зависимости от степени нарушения кровотока в ФПС, но и от морфофенотипических характеристик новорожденного. Наиболее оптимально по данным клинико-функционального исследования адаптировались в раннем неонатальном периоде дети мезосоматотипа (МеС). Дети микро- и макроморфофенотипа (МиС, МаС) составляют группу риска по дезадаптации в раннем неонатальном периоде и

нуждаются в индивидуальной превентивной профилактике и реабилитации, так как суммарное воздействие патогенных факторов во внутриутробном периоде развития на фоне их конституционально-онтогенетической незрелости приводит к достоверно более частому (р<0,05) нарушению адаптационно-приспособительных механизмов в раннем неонатальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, младше 18 и старше 35 лет, осложненным течение беременности в виде угрозы выкидыша или преждевременных родов, гестозов средней и тяжелой степени тяжести, анемии, составляют группу риска по нарушению кровотока в ФПК. Учет выявленных факторов риска, результатов динамического клинического наблюдения, допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарном комплексе, фето- и плацентометрии, KIT плода позволит объектизировать прогноз перинатальных исходов.

Выявленные особенности адаптации новорожденных не только в зависимости от степени нарушения кровотока в ФПС, но и от их морфофенотипических характеристик новорожденного позволяют рекомендовать включение оценки морфофенотипа в комплекс обследования новорожденных в целях более точной оценки уровня их адаптационных возможностей.

Нарушение кровотока в ФПС второй степени, микро- и макросоматический тип новорожденного являются достоверными прогностическими критериями неблагоприятных перинатальных исходов. Их учет может повысить объективность оценки адаптационных возможностей новорожденных и, соответственно, эффективность реабилитационных мер в раннем неонатальном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джамали МЛ., ЯйленкоАА., Грибко Т.В. и др. Антенатальные факторы риска нарушений адаптации новорожденных в неонатальном периоде 1! Вестник Смоленской Медицинской Академии. -2006. - № 4. - С. 82-84.

2.Джамали М.Л., ЯйленкоАА-, Иванян AJL, Грибко TJ3. и др. Адаптация Мочевыделительной системы новорожденных при недостаточности плаценты у матери И Вестник Смоленской Медицинской Академии. -2007. - № 4. - С. 37-40.

3. Джамали МЛ, Иванян АЛ., Грибко TJB. и др. Становление лактации у родильниц при фетоплацентарной недостаточности // Вестник Смоленской Медицинской Академии. -2007.-№4.-С. 34-36.

4. Джамали МЛ, Яйленко A.A., Иванян АЛ, Грибко Т.В. Сомаготип я новорожденных при плацентарной недостаточности у женщин с никотиновой интоксикацией // Всероссийский IV съезд врачей Акушеров-гинекологов. - 2008 г. - М. - С. 71.

5. Джамали М.И., Яйленко A.A., Иванян А.Н., Грибко Т.В. Морфофенотип и ранняя неонагальная адаптация новорожденных матерей пренатальным курением Н Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -Т. XV. - № 4. - С. 169-170.

6. Джамали М.И., Яйленко АЛ., Грибко Т.В. Влияние фетоплаценгарной недостаточности на состояние здоровья новорожденных и их раннюю адаптацию // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - № 6. - С. 33-37.

7. Грибко Т.В., Джамали М.И., Иванян А.Н., Буцык И.И., Яйленко A.A. Особенности формирования ЗВУР при нарушении маточно-плацентарно-плодового кровотока // Вестник Смоленской Медицинской Академии. - 2008. - К» 4. Материнство и детство. - С. 38-40.

8. Грибко Т.В., Джамали М.И., Иванян А.Н., Данилова М.Е., Яйленко A.A. Малые анатомические аномалии развили у детей при фетоплаценгарной недостаточности у матери // Вестник Смоленской Медицинской Академии.—2008. -№4. Материнство и детство. - С.73-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ГУВ - габаритный уровень варьирования ДГ- длина тела

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЖМ-жировой масса

ИЗ - индекс зрелости

ИР - индекс резистентности

КМ — костная масса

КГГ - кардиотокография

КУВ - компонентный уровень варьирования

МаМФТ / МаС - макроморфофенотип / макросоматотип

МеМФТ / МеС - мезоморфофенотнп / мезосоматотип

МиМФТ / МиС - микроморфофенотип / микросоматотип

ММ - мышечная масса

МПК-магочно-плацежарный кровоток

МТ-масса тела

МФТI CT - морфофенотип / соматотип

ОМС - органов мочевой системи

ПИ - пульсационный индекс

СДО - систоло-диастолическое отношение

ФПК - феггоплаценгарный кровоток

МОРФОФЕНОТИП И РАННЯЯ АДАПТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛШШКО-ФУНКДИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА

В диссертации освящены проблемы развития плода в перинатальном периоде и ранней адаптация новорожденных детей в зависимости от степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод». Уточнены факторы риска развития нарушения кровотока во время беременности, выявлена взаимосвязь степени нарушения кровотока с ранней адаптацией новорожденного и формированием морфофенотипических особенностей и их состояния здоровья.

Система профилактики нарушений развитая плода и ранней неонатальной адаптации ребенка должна включать предгравидарную подготовку матери, антенатальную охрану плода и программу индивидуальной реабилитации новорожденного матерей с различной степенью нарушений в системе «мать-плацента-плод».

Morph phenotype and early adaptation of newborn babies depending on clinico -functional peculiarities of feto-placental complex

This dissertation presents the problem of fetal development during perinatal period and early adaption of newborn infants depending on stages of circulatoiy disturbances in «utero-placento-fetab) system. To Confirm the risk factors leading to circulatory disturbances during pregnancy, influence of different stages of circulatory disturbances with early adaption of newborn and formation of morphophenotypic peculiarities and their health conditions.

Prophylaxis for disturbed fetal development and early neonatal adaption of infants must begin with preparing the, to be mothers, antenatal safeguarding of fetuses and individual plan for rehabilitation of newborns of mothers with different stages circulatory disturbances in «matemal-placental-fetal» system.

Формат 60x84/16. Тираж 100. Заказ № 751/1. Печ. листов 1,75. Дата сдачи в печать 10.12.2009 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70