Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Особенности коррекции мышечно-суставного дисбаланса опорно-двигательного аппарата у спортсменов в игровых видах спорта (теннис)

На правах рукописи

Блюм Юлия Евгеньевна

Особенности коррекции мышечно-сусгавного дисбаланса опорно-двигательного аппарата у спортсменов в игровых видах спорта (теннис)

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482620

Работа выполнена на кафедре клинической реабилитации факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

к.м.н., доцент Перминов Владимир Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Левандо Владимир Абрамович Доктор медицинских наук, профессор Ромашин Олег Васильевич

Ведущая организация - Московская государственная академия физической культуры

Защита состоится 25 ноября 2009 г. в 15.30 час.

на заседании диссертационного совета Д.311.002.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу: 105005, Москва, Елизаветинский переулок, д.Ю.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта.

Автореферат разослан 23 октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Проблема лечения пациентов с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеет большую социально-экономическую и клиническую значимость.

Она остается актуальной, несмотря на многочисленные исследования в данной области учеными различных специальностей. В последние годы проблема предпатологических и патологических нарушений опорно-двигательного аппарата, особенно у детей и подростков стоит как никогда остро (Прусов П.К. и соавт., 2000; Аухадеев Э.И., 2000 и др.). Это связано с появлением целого ряда новых эндогенных и экзогенных факторов риска, провоцирующих и усугубляющих данные состояния.

Традиционно принято считать, что общефизические нагрузки и занятия спортом за счет укрепления мышечной системы могут в значительной мере предотвратить возникновение нарушений опорно-двигателыюго аппарата (ОДА) (Шкребко А.Н., 2000). Однако специализированные тренировочные нагрузки приводят к возникновению функциональных нарушений ОДА, которые, в связи с отсутствием целенаправленного их выявления, в течение длительного времени могут оставаться не диагностированными, создавая морфофункциональную базу, как для острых и хронических травм, так и для развития висцеральной патологии (Попелянский А .Я., 1983; Веселовский В.П., 1986, 1993; Войтаник С.А., 1986, 1990; Гонгальский В.В., 1995; Куксов В.Ф., 1999; Давлиев A.A., 1999 и др.).

Не проходящий интерес к указанным нарушениям и заболеваниям ОДА обусловлен с одной стороны возможностями консервативной терапии, с другой -сложностью их лечения, значительной долей осложнений, отдаленными последствиями. Большое количество и разнообразие применяемых методов и методик лечения указывают на нерешенность данной проблемы.

Как показывает анализ литературы и наш опыт, наименее изученной и весьма актуальной является проблема развития патологии тазового пояса и нижних конечностей. Традиционно специалисты рассматривают отдельно заболевания проксимального отдела бедра, тазобедренного сустава, заболевания поясничного отдела позвоночника.

Мышечный дисбаланс мышц-антагонистов, обслуживающих отдельный сустав или группу суставов - универсальный патологический феномен, имеющий место при любых структурных и функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата. Мышечные асимметрии по силе, длине, морфологической зрелости, нейродинамическому, нейротрофическому, гемодинамическому обеспечению не равнозначно реагируют на любые негативные экзогенные и эндогенные воздействия. Для обеспечения физиологического функционирования опорно-двигательного аппарата, особенно в условиях асимметричных, циклических нагрузок (профессиональные и спортивные) и, наоборот, в условиях гиподинамии необходимо стойкое устранение мышечного дисбаланса.

Рабочая гипотеза

С позиций механизмов формирования мышечных асимметрий, наиболее перспективным считаем рассмотрение асимметрий тазового пояса и нижних конечностей в комплексе, а не отдельно взятой анатомической области. Только анализ нарушений опорно-двигательного аппарата как единого целого, позволит выявить первичный источник, вторичные компенсации, и правильно выбрать тактику восстановительного лечения, а также прогнозировать исходы.

Цель исследования: оптимизировать общефизическую подготовку спортсменов в условиях сложно-координационных нагрузок на опорно-двигательный аппарат путём организации индивидуального процесса коррекции мышечного дисбаланса в тазовом поясе и нижних конечностях.

Объект исследования: показатели восстановления мышечного суставного баланса тазового пояса и нижних конечностей у спортсменов игровых видов спорта (теннис).

Предмет исследования: эффективность императивно-корригирующих гимнастик в восстановлении мышечно-суставного баланса тазового пояса и нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. На основе биомеханического тестирования ОДА выявить ведущие нарушения мышечно-суставного баланса у спортсменов в игровых видах спорта (теннис).

2. Изучить особенности и биомеханическое состояние ОДА в условиях сложно-координационных (спортивных) нагрузок.

3. Разработать методы коррекции нарушений мышечно-суставного баланса

4. Оценить эффективность императивно-корригирующих гимнастик в восстановлении мышечно-суставного баланса ОДА

5. Предложить алгоритм реабилитационных мероприятий в системе подготовки в игровых видах спорта.

Научная новизна работы

1 В результате анализа биомеханического состояния ОДА методом осанкометрического исследования выявлено обязательное сочетание асимметрий области тазобедренных суставов и пояснично-крестцовой области, что позволяет говорить об асимметрии тазового пояса.

2 На основе биомеханических тенденций обоснованы механизмы регрессии патологических процессов.

3 Разработана программа обследования ОДА с введением новых методик исследования амплитуд в суставах нижних конечностей, силовых показателей обслуживающих мышечных групп.

J

4 Разработан комплекс реабилитационно - оздоровительных мероприятий, направленный на устранение мышечно-суставного дисбаланса тазового пояса и нижних конечностей.

5 Разработано устройство, необходимое для проведения комплекса восстановительного лечения, патент Я и 54779 111, заявка: 2004133831/14.

Теоретическая значимость

Результаты исследования расширяют и дополняют имеющиеся сведения о патогенезе развития морфофункциональных нарушений в ОДА, методах исследования, коррекции и профилактики.

Практическая значимость

В результате расширения показаний для проведения детальной фотоосанкометрии разработаны наиболее информативные тесты для диагностики мышечного дисбаланса тазового пояса и нижних конечностей. В результате анализа полученных данных обоснован и предложен диагностический алгоритм для пациентов с нарушениями пространственной ориентации тазового пояса.

На основе расширения представлений об источниках развития асимметрий тазового пояса предложен комплекс реабилитационных мероприятий для пациентов с функциональными нарушениями ОДА.

Разработан алгоритм профилактических мероприятий на различных этапах развития асимметрий тазового пояса с выделением групп риска.

Результаты работы позволили реализовать эффективную программу скрининговых обследований на предмет формирования групп риска, отличающихся высокой степенью вероятности возникновения морфофункциональных нарушений ОДА, диагностировать начальные проявления подобных нарушений, устранить неоптимальные в биомеханическом плане нагрузки общефизической и профессиональной спортивной направленности.

Внедрение в практику

Авторские методики тестирования опорно-двигательного аппарата, тазового пояса и нижних конечностей, программы коррекции мышечных асимметрий и тренажёры - корректоры внедрены в повседневную практическую работу кафедры клинической реабилитации ФПК МР РУДН, НИИ Клинической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мышечно-суставной дисбаланс мышц-антагонистов является источником нарушений и функциональных асимметрий тазового пояса и нижних конечностей.

2. Эффективность реабилитационной программы при нарушениях ОДА определяется давностью существования асимметрии, направленностью воздействия на первичный источник асимметрии, строгим соблюдением

техники лечебной гимнастики, продолжительностью курса и интенсивностью физической нагрузки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков, 12 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 67 отечественных и 48 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования, контингент

Работа основана на анализе результатов скринингового обследования 53 детей и подростков школьного возраста (10 -- 17 лет) Юго-Западного округа г. Москвы, занимающихся игровым видом спорта (теннис), прошедших обследование и реабилитацию в условиях кафедры клинической реабилитации РУДН за период времени с 2005 по 2008 год (таб.1). Оздоровительные и реабилитационные мероприятия проводили по поводу асимметрий опорно-двигательного аппарата, патологии тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и воз оасту

Возрастные группы Мужской пол Женский пол Всего

9-11 лет 12 10 22 19

12 - 14 лет 11 8

15- 17 лет 8 4 12

ВСЕГО 31 22 53

При выполнении работы использованы данные клинического осмотра, фотоосанкометрии, тестирования мышечной системы по оригинальным методикам, рентгенографии опорно-двигательного аппарата, компьютерной томографии. Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника проводили по стандартным методикам. В сомнительных случаях для выявления скрытого смещения (нестабильности) проводили функциональную рентгенографию.

Измерения антропометрических показателей производили в одно и то же время в идентичных условиях. Длину тела измеряли с помощью станового вертикального ростомера, массу тела - путем взвешивания утром натощак после туалета, на рычажных медицинских весах с точностью до 50 гр.

Определение истинной длины свободной нижней конечности проводили путем измерения расстояния от большого вертела бедренной кости до центра медиальной лодыжки.

Группу риска по синдрому соединительнотканной дисплазии формировали по наличию пяти или более маркеров (А.И Мартынов, О.В.Степура, О.Д. Остроумова, 1996,1998; M.J. Glesby et all., 1989).

Функциональную относительную силу отдельных мышц и мышечных групп оценивали по результатам специального тестирования. При этом оценивали силу сопротивления при выполнении тестового движения из определенного исходного положения. Результаты теста оценивали по пятибалльной системе:

5 баллов - мышца может совершить полный объем движения, противодействуя максимальному сопротивлению;

4 - мышца в состоянии совершить полный объем, противодействуя на 75% от максимального;

3 балла - противодействует силе, соответствующей 50% от максимальной;

2 балла - мышца может совершить полный объем только без ручного сопротивления;

1 балл - визуально и пальпаторно определяется сокращение мышцы, но силы не достаточно для совершения движения;

О баллов - отсутствие движения и сокращения.

Так же по пятибалльной системе оценивали время перехода из исходного положения, время удержания позы.

Проведена статистическая обработка реабилитационных карт, разработанных согласно поставленным задачам исследования. Полученный цифровой материал был обработан традиционными методами вариационной статистики с расчётом средней арифметической (М), средней ошибки (ш), среднего квадратического отклонения (а), коэффициента достоверности (t). Статистически достоверным отличием принимали вероятность ошибки р<0,05.

Скрининговое обследование (фотоосанкометрия) детей и подростков различных возрастных групп (п=53) позволило нам определить тенденции, касающиеся формирования асимметрий ОДА. В результате проведённых исследований выявлены наиболее информативные тесты и разработан алгоритм анализа получаемых результатов, а также определены типовые варианты асимметрий, предпосылки к их прогрессированию. Анализ проведенных исследований позволил разработать рекомендации для педагогов и родителей по коллективному и индивидуальному оздоровлению детей в условиях спортивной школы и дома.

Наиболее информативные осанкометрические тесты на асимметрию тазового пояса обозначены №01 и 02. Тест №01 предполагает снимок в осанкомере, стоя вид сзади. Ноги вместе и максимально врозь с обязательным выводом таза на горизонталь позволяет выставить и рассчитать углы асимметрии правой и левой ноги, таза относительно ног, а таза относительно туловища. Фото - тест №02: стоя на коленях (вид сбоку) может быть использован для расчета реального угла наклона таза. И далее становится понятным происхождение

компенсаций в сагиттальной плоскости в виде изменений естественной кривизны отделов позвоночного столба.

С целью анализа выраженности мышечного дисбаланса и его особенностей пациенты был распределены на 3 группы зависимости от длительности и интенсивности специальных спортивных нагрузок. В связи с индивидуальной интенсивностью тренировок для объективизации исследуемых показателей продолжительность специальных спортивных нагрузок определяли не календарным промежутком времени, а общим количеством часов (таб.2).

Таблица 2. Распределение пациентов по группам

Длительность нагрузок Пол Всего (п=53)

Мужской (п=31) Женский (п=22)

1 группа (300 -400 часов) 16 11 27

2 группа (от 600 до 1000 часов) 10 7 17

3 группа (от 2000 и более часов) 6 п 9

Всего 32 21 53

При подсчёте специфичных спортивных нагрузок было определено, что год тренировок соответствовал 300 - 400 часам нагрузок, 2-3 года от 600 до 1000 часов нагрузок, 4-5 лет - от 2000 и более часов тренировочных нагрузок.

Дети и подростки разных возрастных групп проходили комплексы лечебной гимнастики в соответствии с выявлением нарушений опорно-двигательного аппарата. В зависимости от выраженности асимметрии ОДА, тяжести клинических проявлений и ожидаемого результата реабилитационные и оздоровительные мероприятия осуществляли различными по интенсивности и продолжительности курсами от 3 до 12 месяцев.

В группе I (п=27) пациенты занимались не более 3-х месяцев с интенсивностью нагрузок от 3-х до 6-ти часов в неделю. Пациенты 2 группы (п=17) проходили курс лечебной гимнастики продолжительностью от 3 месяцев и более с интенсивностью нагрузок не менее 6 часов в неделю. В группе 3 (п=9) продолжительность коррекционных нагрузок составила не менее 6 месяцев и интенсивностью занятий не менее 9 часов в неделю. Режим нагрузок полностью зависел от желания и возможностей пациента (родителей). Методология лечебной гимнастики в группах не отличалась. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу, проявлениям морфофункциональных нарушений ОДА.

Согласно предлагаемой методике определяется мышечно-суставной дисбаланс:

по амплитуде;

по силовому обеспечению в каждой точке физиологического угла; по выносливости.

Характер выявленных нарушений в тазовом поясе представлен в таблице 3.

Таблица 3. Характер мышечно-суставиых асимметрий в группах _исследования (п=53) ___

Характер нарушения 1 группа (п=27) 2 группа (п=17) 3 группа (п=9) Всего (п=53)

Преобладание аддукторов бедра 9 (33,3%) 6 (35,2%) 4 (44,4%) 19(35,8%)

Преобладание абдукторов бедра 5 (18,5%) 4 (23,5%) 2 (11,7%) 11 (20,7%)

Боковой наклон таза 5(18,5%) 3(17,65) 3 (33,3%) 1! (20,7%)

Изменение наклона таза в сагиттальной плоскости 11 (40,7%) 10 (58,8%) 7 (77,7%) 28 (52,8%)

укорочение (контрактура) мышц передней группы бедра или m. iliopsoas 11 (40,7%) 8 (47,0%) 7 (77,7%) 26 (49%)

укорочение (контрактура) мышц задней группы бедра 4(14,8%) 3(17,6%) 3 (33,3%) 10(18,8%)

Представленные результаты выявили преимущественное преобладание тонуса аддукторов бедра, передней группы мышц и m.iliopsoas, изменения наклона таза в сагиттальной плоскости. При этом названные изменения имели очевидную тенденцию к нарастанию в зависимости от продолжительности специализированных тренировочных нагрузок.

Анализ асимметрий и компенсаций Несмотря на многообразие методов диагностики заболеваний ОДА, далеко не каждый и не в полной мере дает ответы на вопросы о том, что и как нужно делать для устранения возникших нарушений, какую динамику следует считать позитивной или негативной и почему. В связи с этим, нами предложены и использованы методики тестирования мышечных групп, позволившие объективно оценивать, сравнивать и совершенствовать лечебные методы. Критерии оценки состояния ОДА способствовали регистрации минимальных отличий по единому алгоритму. Предложенные методики тестирования мышечно-суставного баланса выявили следующие изменения в группах исследования (таб.4, 5, 6).

Тест №1 на сгибательные укорочения или контрактуры мышц передней группы бедра или мышцы iliopsoas. При ротации определяется и укорочения других мышц бедра - это говорит о мышечно-суставном дисбалансе. Лёжа на животе, голень согнуть под углом 90° градусов (исходное положение). Далее названый угол принимаем за нулевой. От нулевого положения производим дальнейшее сгибание голени в коленном суставе. Затем аналогично объём сгибания исследуется при отведении бедра под углом 15°, 45°, 60° градусов к продольной оси тела. После исследования амплитуды, в указанных исходных позициях проводили оценку силы сопротивления и выносливости (в баллах).

Таблица 4.1. Средние показатели теста №1 в группе 1 (п=27)

Исходное по амплитуде По силе (1- 5 По выносливости (1-5

положение (град) баллов) баллов)

правая левая правая левая правая левая

0 град 70 70 4,3 1 4,2 4,0 4,0

15 град 70 65 4,3 3,7 4,0 3,5

45 град 65 65 4,0 3,7 3,6 3,0

60 град 55 45 3,0 3,0 3,0 3,0

Таблица 4.2. Средние показатели теста №1 в группе 2 (п=17)

Исходное ПО По силе (1- 5 По выносливости (1-5

положение амплитуде (град) баллов) баллов)

правая левая правая левая правая левая

0 град 70 70 5,0 5,0 5,0 5,0

15 град 70 70 5,0 5,0 5,0 4,8

45 град 60 60 4,7 4,0 5,0 4,7

60 град 50 45 4,0 3.5 4,0 3,5

Таблица 4.3. Средние показатели теста №1 в группе 3 (п=9)

Исходное по По силе (1- 5 По выносливости (1-5

положение амплитуде (град) баллов) баллов)

правая левая правая левая правая левая

0 град 70 70 5,0 5.0 5,0 5,0

15 град 70 65 5,0 5,0 5,0 5,0

45 град 60 55 4,7 3,8 4,7 4,1

60 град 45 45 4,0 3.4 4,0 4,0

Амплитудные показатели теста в группах исследования различий не выявили. Отмечена тенденция к повышению силовых показателей и выносливости исследуемых групп мышц в зависимости от продолжительности тренировок. Однако, при отведении бедра от продольной оси тела на 45 - 60 градусов выявлено снижение силовых показателей и выносливости вовлечённых групп мышц. Полученные данные указывают на снижение эффективности мышечной работы в крайних амплитудах.

Тест №2: лежа на спине, таз фиксирован ремнем, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Тесты проводятся при отведении бедер на О, 20 и 45 градусов при условии фиксированной стопы. Результаты теста№2 представлены в таб.5.

Таблица 5.1. Средние показатели теста №2 в группе 1 (п=27)

отведение бедра По амплитуде (град) По силе (1-5 баллов) По выносливости (1-5 баллов)

правая левая правая левая правая левая

0 100 100 4,3 4,3 4,3 4,3

20 100 95 4,3 4,2 4,0 4,0

45 80 80 3,7 3,6 3,0 3,0

90 70 65 3,0 3,0 3,0 3,0

Таблица 5.2. Средние показатели теста №2 в группе 2 (п=17)

отведение По амплитуде По силе (1-5 По выносливости

бедра (град) баллов) (1-20 раз)

правая левая правая левая правая !левая

0 100 100 5,0 5,0 5,0 ¡5,0

20 100 100 5,0 5,0 5,0 ¡5,0

45 80 80 3,5 3 4,8 ! 4,7

90 70 70 3,5 ; з,5

Таблица 5.3. Средние показатели теста №2 в группе 3 (п=9)

отведение По амплитуде По силе (1-5 По выносливости

бедра (град) баллов) (1-20 раз)

правая левая правая левая правая ; левая

0 100 100 5,0 5,0 5,0 ! 5,0

20 100 100 5,0 5,0 5,0 ! 5,0

45 80 80 4,1 3,5 4 4

90 70 70 ч J 3 -> 3

Амплитудные показатели существенно не имели отличий в группах исследования. Выявлено, как и в тесте 1, снижение силовых показателей и выносливости вовлечённых мышечных групп в положении отведения бедра на 45 и 90 градусов, что также является показателем снижения эффективности их функции в крайних амплитудах.

Тест№3: сидя, разведение бедер 30 градусов от средней линии, в горнолыжных ботинках. Используя ботинок как рычаг, производится ротация прямой ноги внутрь и наружу. Исследование так же проводили при разведении бедер на 45 и 60 градусов. Показатели силы и выносливости указаны в баллах. Результаты исследования представлены в таблице 6. Как показало тестирование, во всех группах амплитуда движений в тестовых позициях не отличалась, а средние показатели соответствовали физиологическим.

Таблица 6.1. Результаты теста№3 в группе 1 (п=27)

Исходное полож. Нар. амп Внут.амп Сила (н) Сила (в) Вынос(н) Вынос(в)

О Ь Б Ь О Ь Э Ь О Ь Э Ь

0 45° 45° 55° 55° 56 56 56 56 46 46 56 56

30 50° 50° 45° 45° 56 46 56 56 46 46 56 56

45 45° 45° 35° 35° 46 46 56 56 46 36 56 46

60 50° 50° 30° 30° 46 46 56 56 36 36 46 46

Таблица 6.2. Результаты теста№3 в группе 2 (п=17)

Исходное полож. Нар. амп Внут.амп Сила (н) Сила (в) Вынос(н) Вынос(в)

Э Ь Ц ь Б Ь Э Ь Б ь Б Ь

0 45° 45° 55° 55° 56 56 56 56 46 46 56 56

30 50° 50° 45° 45° 56 56 56 56 56 56 56 56

45 45° 45° 35° 35° 46 46 56 56 46 46 56 56

60 50° 50° 30° 130° 46 46 56 56 36 36 46 46

Таблица 6.3. Результаты теста№3 в группе 3 (п=9)

Исходное полож. Нар. амп Внут.амп Сила (н) Сила (в) Вынос(н) Вынос(в)

Б Ь Б Ь О Ь О Ь Э Ь О Ь

0 45° 45° 55° 55° 56 56 56 56 "" 56 56 56 56 56

30 50° 50° 45° 45° 56 56 56 56 56 56 56

45 45° 45° 35° .35° 46 46 56 56 46 46 56 56

60 50° 50° 30° 30° 46 46 56 56 36 36 46 46

Исследование мышечной силы и выносливости в тестовых позициях выявило во всех группах отличия показателей мышечных групп-антагонистов. Только в группе 1 определяли отличия показателей правой и левой конечности.

Таким образом, представленные исследования можно считать функциональными в силу того, что они проводились при различных исходных положениях. Мышечный дисбаланс во всех тестах наиболее отчетливо проявлялся на крайних амплитудах движения или при допустимой, но существенной нагрузке на опорно-двигательный аппарат или отдельные его сегменты.

При исследовании амплитуд движений в тазобедренных суставах: разведение и ротация под разными углами сгибания в положении на спине, ротационные движения в положении на животе выявили разницу между правой и левой сторонами. Результаты данных исследований указывают на функциональную асимметрию. Функциональная асимметрия может развиваться в результате асимметричных нагрузок (спортивных, производственных, бытовых).

Если таз рассматривать только, как сегмент опорно-двигательного аппарата без привязки его положения к оси координат, без учета углов физиологического наклона и патологических перекосов в пространстве, в том числе, стоя на двух ногах вместе, в разведении, в шаге, стоя на каждой отдельной ноге, станет невозможным анализ видимых компенсаторных асимметрий и деформаций, а также выявление первичного нарушения и его коррекции.

При оценке состояния ОДА частота выявления различных вариантов и степеней плоскостопия составила 36,8%, в том числе сочетание продольного и поперечного. Полученные данные свидетельствовали как о присутствии дисплазии соединительной ткани, компенсаций асимметрий дистальными отделами ОДА, так и о дополнительном негативном влиянии плоскостопия на биомеханику нижних конечностей, костей таза и позвоночника (замкнутый порочный круг).

Как показали рентгенологические данные у всех обследованных (п=23) выявлены в большей или меньшей степени выраженные патологические структурные изменения: нарушения пространственной ориентации компонентов ОДА, дегенеративно-дистрофические, минимальные склеротические (таб.7).

Таблица 7. Результаты рентгенологического исследования (п= 23).

Рентгенологический признак Частота выявления (абс.) %

Усиление, уплощение поясничного лордоза 23 100

Сколиоз 3 13,0

Локальное уменьшение размеров м/позвоночной щели 2 8,6

Краевой склероз 8 34,7

Деформация или асимметрия положения таза (прямая проекция стоя) 23 100

Рентгенологическое исследование позвоночника позволило выявить ряд состояний, оказывающих существенное влияние на локомоторную функцию. Выявление на рентгенограммах в боковой проекции равномерного снижения высоты межпозвонковых промежутков, значительного снижения высоты межпозвонковых дисков на уровне Ь4 - Ь5 и - сегментов, коррелировало с клиническими симптомами корешковой компрессии в анамнезе на соответствующем уровне. Частота выявления сколиотической деформации позвоночника составила 13%. Признаки дегенеративного изменения межпозвоночного диска проявлялись в виде снижения высоты межпозвонковой щели (8,6%), а также склеротических изменений замыкательных пластинок позвонков (34.7%).

При оценке положения костей таза во всех наблюдениях выявляли различные виды нарушений его симметрии: флексия и экстензия подвздошных костей, торзия и боковой наклон костей таза. Наиболее часто выявляли торзионые изменения таза (54,04%). На наш взгляд, изменения в положении костей таза могут быть как первопричиной возникновения последующих патобиомеханических изменений в цепочке позвоночник - таз - нижние конечности, так и сами являться следствием прогрессирующего мышечного дисбаланса тазового пояса, возникшего внутриутробно, в результате родовой травмы или интенсивных, в том числе спортивных нагрузок.

Учитывая подростковый возраст обследуемых с признаками ОХП позвоночника и отсутствие единой точки зрения на возможность развития остеохондроза позвоночника в этот возрастной период, рассматривали выявленные изменения как условия, увеличивающие риск травмирования диска, еще не готового к постоянно меняющимся режимам физических нагрузок, а также как причину для формирования компенсаторного дисбаланса статического стереотипа.

Изучение функциональной относительной силы отдельных мышц и мышечных групп проводили по результатам специального мышечного тестирования. При исследовании состояния подвздошно-поясничной мышцы, напрягателя широкой фасции бедра, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени у обследованных пациентов отмечено повышение тонуса мышц, обеспечивающих прямостояние и прямохождение. При этом обращала на себя внимание выраженная асимметрия повышения тонуса. Подобное состояние мышц, в свою очередь, сопровождалось снижением максимальной мышечной силы, что способствовало изменению положения костей таза и формированию функциональных блоков.

По данным оценки состояния вегетативной регуляции у большинства обследованных выявлено избыточное вегетативное обеспечение - 49,12%, нормальная реакция в 36,84% наблюдений, в 14,03% - недостаточное вегетативное обеспечение. Полученные результаты свидетельствуют о напряжении систем, обеспечивающих адаптацию организма к внешним влияниям и о нерациональной адаптации сердечно - сосудистой системы у большинства пациентов.

Таблица 8. Клинико-функциональная характеристика пациентов до

лечения (п=53)

Проявления асимметрии ОДА Частота выявления (абс.) %

Уплощение поясничного лордоза 8 15,0

Гиперлордоз 14 26,4

Асимметрия таза 53 100

Асимметрия относительной длины нижних конечностей 4 7,5

Деформация голеней 7 13,2

Асимметрия тонуса мышц в области тазобедренных суставов 53 100

Клинические проявления (таб.8) имеющихся асимметрий ОДА зависели от давности асимметрии, продолжительности и интенсивности спортивных нагрузок.

Полученные при пальпации данные послужили отправной точкой для мышечного мануального тестирования (ММ'Г). Обоснованием к этому явился известный факт, что триггерные точки, наряду с различными вегетативными проявлениями, могут вызывать значительную моторную дискоординаиию и укорочение мышц. По данным ММТ признаки укорочения наблюдались в паравертебральных мышцах (83,78%), подвздошно-поясничной (40,54%), средней

и малой ягодичных (43,24%), трехглавой мышце голени (29,72%), приводящих мышцах бедра (24,32%), квадратной мышце бедра (5,4%).

Таблица 9. Частота выявления гипертонуса мышц тазового пояса и нижних конечностей (%)

Патология Подвздошно- Мышца, Четырехглавая Трехглавая

поясничная напрягающая широкую фасцию бедра мышца бедра мышца бедра

Группа 1 23,3 т> л JJ,J 70,0 60,0

Группа 2 25,0 32,1 72,6 61,9

Группа 3 32,4 32,1 73,1 57,4

При обследовании у всех пациентов (п=53) выявлена мышечная асимметрия области тазобедренных суставов и пространственные нарушения в области пояснично-крестцового отдела позвоночника (таб.9).

Особую группу представляют пациенты с мезенхимальной дисплазией. У данной категории детей легче (без каких-либо провоцирующих факторов) развиваются мышечные асимметрии, которые имеют тенденцию к быстрому прогрессированию. С другой стороны, при таком неблагоприятном фоне эффективность применяемых методик коррекции неустойчива. В этой связи при обследовании пациентов формировали группу риска по синдрому соединительнотканной дисплазии по наличию пяти или более маркеров. Частота выявления маркеров дисплазии соединительной ткани у лиц мужского и женского пола не имела значимых различий.

Таблица 10. Частота выявления лиц с маркерами дисплазии соединительной ткани (в %)

Пол | Нет I маркеров ДоЗ маркеров До 5 маркеров 6 и более маркеров

Женский 9,43 16,98 9,43 11,32

Мужской 16,98 16,98 13,21 5,66

Всего (п=53) 26,41 33,96 22,64 16,98

У 26,4% от всех обследованных не выявлено маркеров мезенхимальной дисплазии (таб.10), при этом в группу риска вошли все дети и подростки с наличием 6 и более маркеров, в их числе пациенты с нарушениями осанки (п=9).

В результате тестирования ОДА выявлено силовое преобладание разгибательных мышечных групп нижних конечностей, в большей степени бедра, умеренная контрактура m. Iliopsoas, что сопровождается увеличением угла

переднего наклона таза. В результате не оптимальной биомеханической нагрузки происходит перегрузка проксимального отдела бедра. В 1 наблюдении имела место болезнь Пертеса, стадия импрессионного перелома. Выявлен двусторонний гипертонус икроножной мышцы во 2 и 3 группе исследований. При исследовании амплитуды в голеностопном суставе выявлено уменьшение угла тыльного сгибания, увеличение угла подошвенного сгибания, соответственно смещение МИ в сторону подошвенного сгибания.

Тенденция к рекурвации коленно го сустава, более выраженная в наблюдениях с признаками мезенхимапьной дисплазии.

Обоснование походов к коррекции асимметрий тазового пояса

Нормализация любых указанных интегральных двигательных показателей в организме человека с необходимостью реализуется через конкретные анатомические и физиологические механизмы. В данном случае она предполагает изменение соотношений мышц-антагонистов: по длине - растяжение укороченной и укорочение перерастянутой, и по силе - усиление ослабленной и ослабление доминирующей.

Системой отсчета, позволяющей определить нормальные соотношения длины и силы мышц и мышечных групп-антагонистов, является нормальная биомеханическая организация главного двигательного стереотипа - ходьбы. Нормальный физиологический стереотип ходьбы предполагает следующие биомеханические составляющие:

нормальную эффективную длину каждой из конечностей в шаге (совпадение полной длины конечности с ее вертикальной проекцией)

равную длину и амплитуды фаз шага для каждой из нижних конечностей

равную составляющую реакции опоры, вносимую в движение каждой из конечностей

совпадение ориентации стоп обеих конечностей в сагиттальной плоскости с направлением движения.

Наличие мышечного дисбаланса в любом из суставов нижних конечностей приводит к нарушению нормальных биомеханических показателей ходьбы, прежде всего физиологических осей движения.

Главная проблема, которую создает мышечный дисбаланс, заключается в том, что, начиная с момента его возникновения как функционального или структурного патологического феномена на любом уровне и независимо от его причин, - самопроизвольное (спонтанное) восстановление полностью нормального стереотипа ходьбы становится невозможным. Это означает, что для решения задачи коррекции мышечного дисбаланса необходимо задать внешние механические условия, имитирующие полностью биомеханически нормальный стереотип ходьбы, в которых будет реапизовываться воздействие на двигательный стереотип любого уровня, причем задание этих условий должно быть в каждой итерации реализовано однозначно.

Тогда при активной мышечной работе во время ходьбы за счет подбора соответствующих специфических параметров задаваемых механических условий будет происходить постепенное изменение соотношения между антагонистами по длине и по силе и, следовательно, производиться устранение мышечного дисбаланса.

Поставленная цель восстановления нормальной биомеханической организации ходьбы означает необходимость решения следующих задач:

• Коррекция оси движения отдельной нижней конечности;

• Коррекция стадии наступания стопы в горизонтальной плоскости (инверсия - эверсия) и сагиттальной плоскости (плантарная флексия -дорсифлексия) для обеспечения нормальной передачи составляющей силы реакции опоры на голеностопный сустав для каждой из нижних конечностей;

• Коррекция силы заднего толчка;

• Коррекция эффективной длины конечности в стереотипе ходьбы;

• Согласование функционирования конечностей в общем стереотипе ходьбы.

Поставленные задачи позволяет решить разработанный нами тренажёр -механическое устройство (патент на изобретение №2124342 от 10.01.1999г. аворы: Блюм Е.Э., Блюм Л.Е.), предназначенное для восстановления мышечного равновесия (устранения мышечного дисбаланса). Он обладает возможностью однозначной фиксации любого положения стопы и создаёт следующие условия:

1. Возможность изменения амплитуд вертикальных движений при ходьбе и обеспечения не только одинаковых, но и разных амплитуд для каждой из нижних конечностей.

2. Возможность изменения положения стоп вдоль продольных осей относительно ближнего края опорных площадок и обеспечения различного положения для каждой из нижних конечностей.

3. Возможность изменения углов поворота стоп относительно продольных осей опорных площадок и обеспечения различных положений для каждой из нижних конечностей.

4. Возможность изменения углов ориентации стопы относительно горизонтальной плоскости (положения инверсии и эверсии стопы) и обеспечения различных положений стопы для каждой из нижних конечностей.

5. Возможность изменения усилий при ходьбе для каждой из нижних конечностей и обеспечения различных усилий и в разных конечностях.

Тренажер - корректор мышечного дисбаланса имеет электронный датчик, который показывает время, скорость (шаг/мин), общее количество шагов и оценочное потребление энергии.

Пациент надевает лыжную обувь, и при помощи лыжных креплений стопы устанавливаются на опорные площадки. После установки начальных условий пациент начинает ходьбу, возникающие в ходе которой силы реакции опоры и упругие растяжения мышц оказывают корригирующие влияние на элементы мышечного дисбаланса.

Представленная конструкция позволяет выполнять поочерёдное шагательное движение ногами:

1. в строго вертикальном положении тела;

2. с наклоном тела вперёд или назад, вплоть до горизонтального положения, лежа на спине или грудью;

3. можно задействовать руки для удобной фиксации тела о статические поручни;

4. конструкция позволяет менять высоту и ширину шага, смещать в переднезаднем направлении, менять угол наклона и разворота фиксированной в креплении стопы;

5. шаговые движения можно выполнят отдельно только тазом, столько стопами, только от коленного сустава;

6. в зависимости от задач возможна вертикальная фиксация плеч в упоре, выполнение шагательных движений сидя, разгружая позвоночник, лёжа на наклонной плоскости.

Базовых тренировочных поз более пятидесяти. Занятия на тренажере-корректоре проводили до достижения мышечного баланса. При этом в организации корригирующих воздействий реализуются различные принципы достижения терапевтического эффекта, и алгоритм задания начальных условий в зависимости от поставленной задачи имеет специфические особенности. Постановку задачи определяли сочетанием функциональных и структурных мышечных дисбалансов в зависимости от уровня локализации каждого из них.

В соответствии с этим определяли следующие классы задач и алгоритмов задания начальных условий для работы на тренажере-корректоре:

1. Профилактика. В этом случае работа на тренажере осуществляется в условиях задания одинакового положения для обеих конечностей. По мере возрастания тренированности увеличивается силовая нагрузка, вертикальная амплитуда и смещение стоп вдоль продольной оси относительно ближнего края опорных площадок.

2. Тренировка. Применяется при наличии функционального мышечного дисбаланса на любом уровне локализации. В этом случае коррекция мышечного дисбаланса будет заключаться в необходимой автоматизации правильного двигательного стереотипа.

Достаточным условием коррекции является задание правильных осей движения в ходьбе для каждой из нижних конечностей в минимальной вертикальной амплитуде. Дальнейшая работа предусматривает плавное увеличение вертикальной амплитуды шага, его силы, смещения стоп вдоль продольной оси относительно ближнего края опорных площадок.

3. Лечение. Необходимо для устранения структурного мышечного дисбаланса в области отдельного сустава при наличии функционального мышечного дисбаланса на более высоких уровнях.

При выраженном нарушении ориентации осей движения конечностей в ходьбе, необходимо поступательное итерационное приближение к нормальной физиологической оси при нормальном положении стоп. В каждом конкретном

случае упражнения для коррекции структурного мышечного дисбаланса подбирали индивидуально.

4. Реабилитация. Ситуация наличия структурного мышечного дисбаланса на всех уровнях, при котором необходимо формирование отсутствующих или утраченных вертикального постурального стереотипа, ходьбы как главного генерализованного двигательного стереотипа, крупных адаптационных двигательных стереотипов (активных произвопьных движений в суставах нижних конечностей).

Таким образом, представленный тренажёр использовали для профилактики мышечного дисбаланса, его коррекции, лечения и реабилитации, а также для формирования, развития и тренировки функциональных двигательных стереотипов различного уровня агрегации. В каждом конкретном случае для коррекции структурного мышечного дисбаланса и формирования крупных стереотипов необходима индивидуальная программа.

Основные принципы использования ЛФК в коррекции асимметрий тазового пояса.

Особое значение придавали выбору исходного положения (и.п.) пациента при выполнении ФУ. Несмотря на то, что в исходном положении «сидя» сила натяжения связочных структур и внутридисковое давление повышается почти вдвое, в связи с сокращением паравертебральной мускулатуры, направленной на удержание тела, такое положение выбрано основным. Объясняется это необходимостью обеспечения оптимальной нагрузки на мышечные группы тазового пояса.

Для эффективного укрепления связочных структур и оптимизации функций организма, повышения его работоспособности важным условием является рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений. При этом волевое расслабление, как и активное напряжение мышц при медленных изотонических усилиях, следует рассматривать как своеобразную тренировку всего локомоторного аппарата.

Сочетание изометрических и изотонических упражнений с дыхательными является также обязательным условием использования ФУ.

Под влиянием проприоцептивных импульсов изменяется функциональная лабильность дыхательного центра: чрезмерно высокая - снижается, а патологически низкая - повышается. Активация проприоцептивной афферентаиии обеспечивает повышение согласованности функции двух взаимосвязанных систем - кровообращения и дыхания. Моторная доминанта не только нормализует и повышает функциональную способность каждой системы, но и обеспечивает их взаимовлияние на более высоком уровне. Наконец, изометрические усилия вызывают непрерывный поток проприоцептивной импульсации в ЦНС, обусловливающей развитие и усиление процесса возбуждения. Все ФУ изометрического и изотонического характера, выполняли как в концентрическом, так и эксцентрическом режиме.

Мобилизация суставов (частичное или полное, безболезненное восстановление объема движений) происходит за счет устранения мышечной асимметрии, функционального блока или спазматического укорочения мышц. Основными механизмами, лежащими в основе мобилизации, являются биомеханическое смещение с восстановлением нормальных взаимоотношений в суставе, а также рефлекторное усиление афферентации от разных структур с изменением эфферентных влияний и нормализацией реципрокных взаимоотношений в связочно-мышечном аппарате. Мобилизация достигается в результате восстановления мышечного баланса.

Таким образом, в результате комплекса ЛГ происходит оптимизация саногенеза. Достижение силовой симметрии антагонистов сопровождается восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей не только в состоянии покоя, но при совершении движений в полной амплитуде. Исходя из этого, становится очевидно, что восстановление симметрии мышц - антагонистов необходимо не только в основных, но и в промежуточных плоскостях. Только при соблюдении данного условия можно избежать развития асимметрии при специализированных физических нагрузках (профессиональных, спортивных и т.п.).

В процессе исследований было выявлено обязательное сочетание различных асимметрий области ТБС с асимметриями пояснично-крестцовой области. Именно с этих позиций комплекс лечебной гимнастики направлен на одновременную коррекцию асимметрий тазового пояса в целом.

Для более точного соблюдения векторов мышечных нагрузок нами разработаны устройства, обеспечивающие стабильное исходное положение. Указанный момент важен и исключает субъективный фактор при проведении комплекса лечебной гимнастики. Таким образом, без ущерба для ожидаемого результата можно заменить инструктора ЛФК или перевести пациента на самореабилитацию. В последнем случае произойдет только изменение режима мышечной нагрузки, что отразится на продолжительности курса лечения, но не на его эффективности.

Условия нагрузки: 10 - 12 повторов упражнения, пауза 2-3 минуты. Каждое упражнение - 100 - 120 повторов за 1 день занятий.

Асимметрия переднезадняя - базовая по отношению к боковой асимметрии. Это и есть исходный уровень всего реабилитационного процесса. Оптимизация угла наклона таза уже позволит приостановить порочные сколиотические тенденции.

Эффективность лечения в группах исследования оценивали с учетом: 1) динамики осанкометрических и мышечных тестов; 2) результатов анализа данных параклинических методов исследования, в т.ч. рентгенологических,; 3) анализа ближайших (по окончании курса) и отдаленных (в течение года) результатов коррекционной гимнастики.

Оценка результатов исследования.

При исследовании амплитуд активных движений в пояснично-крестиовом отделе позвоночника до начала лечебной гимнастики была выявлена некоторая асимметрия (таб. 11).

Таблица 11. Динамика амплитуд движений в пояснично-крестиовом

отделе позвоночника

Движение Значения измеряемых показателей

Группа 1 (п=) Группа 2(п=) Группа 3(п=)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Флексия (мм) 21,8 ± 2,12 27,8 ± 1,8 22,3 ± 2,3 26,3 ± 0,9 22,8 ± 2,4 27,4 ± 2,1

Экстензия (мм) 22,2 ± 2,0 28,6 ± 1,6 23,8 ± 1,9 26,3 ± 0.9 23,6 ± 2,1 27,1 ± 1,7

Латерофлексия О (град) 30,0 ± 2,5 29,7 ± 2,3 29,1 ± 2,0 27,1 ± 2.2 28,8 ± 1,9 29,0 ± 1,2

Латерофлексия Ь(град) 27,3 ± 2,4 28,9 ± 1,5 26,9 ± 3,6 27,0 ± 2,5 29,1 ± 1,7 29,2 ± 1,6

При анализе амплитуд до и после окончания курса ЛГ отмечено более быстрое восстановление переднезадней асимметрии: происходило восстановление объема движений флексии и экстензии без существенных различий. В то время как объем латерофлексии зависел от наличия боковой асимметрии таза, которая сопровождалась более выраженной фиксацией и требовала, соответственно, более длительной и интенсивной ЛГдля визуализации положительной динамики.

При изучении динамики относительной силы и выносливости отдельных мышц и мышечных групп через 6 месяцев, количество пациентов с дисбалансом уменьшилось с 93,5% до 30,6% в группе 1, с 92,3% до 46,6% во 2 группе и с 93,1% до 44,4%. Восстановление симметрии амплитуд движений в тазобедренных суставах и силовых показателей мышц отмечено в группе I полностью в 16 наблюдениях (62,9%). В группе 2 в 8 наблюдениях (47,0%) отмечено полное восстановление мышечной симметрии, в группе 3 - в 5 наблюдениях (55,5%).

Обращает на себя внимание значительно лучшая динамика состояния тонуса мышц у пациентов, имевших симметричные изменения по всем обследованным мышцам. Меньшая динамика при асимметрии тонуса, вероятно, связана с диспластическими процессами соединительной ткани и труднее поддается коррекции, особенно в ограниченные сроки. При тестировании силовых показателей отмечено повышение в ранее более слабых группах на 1 балл.

На этапе выполнения активного сгибания в поясничном отделе позвоночника в 9,6% случаев диагностировали блокады крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Блокады КПС являлись частью биомеханических нарушений в

ОДА, оказывали влияние на формирующийся мышечных дисбаланс на уровне: позвоночник - таз - нижние конечности и, следовательно, требовали коррекции.

В соответствии с полученными результатами с целью повышения эффективности реабилитационного комплекса гимнастики у пациентов с маркёрами дисплазии соединительной ткани, нами была разработана схема и режимы комплексов ЛГдля воздействия на мышечно-связочный аппарат тазового пояса. В связи с тем, что изменения связочно-мышечного аппарата при функциональной слабости соединительной ткани носит не локальный, а распространенный характер, комплекс восстановительного лечения предусматривал воздействие на весь ОДА пациента, а не на отдельные его сегменты.

Таким образом, в результате проведения ЛГ во всех группах наблюдали выравнивание амплитуд движений в тазобедренных суставах справа и слева. Динамика этого показателя представлялась нам важной, так как указывала на нормализацию биомеханических взаимоотношений между составляющими ОДА: позвоночник - таз - нижние конечности. Таким образом, разработанный комплекс, направленный на устранение мышечной асимметрии тазового пояса явился эффективным. Разница в полноте восстановления мышечного баланса в группах исследования подтвердили подход к организации продолжительности и интенсивности курса ЛГ. На наш взгляд, реабилитационная программа по продолжительности ЛГ должна быть сопоставима со степенью и длительностью существования асимметрии, что в свою очередь имело прямую зависимость от продолжительности и интенсивности специализированных спортивных нагрузок. Только при соблюдении данного подхода можно рассчитывать на полное устранение асимметрии.

Восстановительное лечение средствами ЛГ было направлено, прежде всего, на исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на ОДА, на стимуляцию активности, как самих фиксационных структур суставов, так и окружающих их мышц.

В состоянии основных постуральных мышц отмечены следующие изменения: увеличение силы мышц и восстановление симметрии тонуса мышц.

Отмечено положительное влияние комплекса на состояние вегетативной нервной системы в группах исследования без достоверных различий.

Существенными особенностями предлагаемой методики являлось отсутствие противопоказаний к назначению; целенаправленность локального воздействия на слабые мышцы и мышечные группы, быстрое достижение конгруэнтности сочленений и, как результат - достижение миорелаксирующего эффектов при признаках гипертонуса и контрактуры. Возможность выполнения упражнений самим пациентом позволяет использовать их в дальнейшем с целью профилактики появления дисбаланса, особенно у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Изменения кривизны позвоночного столба во фронтальной и сагиттальной плоскостях заключались в уменьшении или полном исчезновении деформаций.

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения показал, что восстановление мышечной симметрии тазового пояса требует значительных по

интенсивности и продолжительности курсов лечебной гимнастики. В наших наблюдениях существенная положительная динамика, объективно фиксируемая тестами фотоосанкометрии, достигается при условии интенсивности физической нагрузки не менее 6 часов в неделю и продолжительности курса реабилитации не менее 4-х месяцев.

Анализ результатов курсовой коррекции свидетельствовал о достоверном снижении асимметрии мышц тазового пояса, поясничных мышц, причем указанная динамика была более выражена на начальных этапах ЛГ во всех группах. Следует отметить, что более выраженная асимметрия имела и более отчётливую положительную динамику, а остаточный дисбаланс медленнее поддавался коррекции.

Катамнестические исследования ОДА проводили в сроки через 6 и 12 месяцев после окончания курса ЛГ. Контрольное обследование включало: анамнестические данные, фотоосанкометрию, исследование амплитуд движений в тазобедренных суставах, силовых показателей и выносливости в тестовых позициях. Стойкие результаты коррекции получены во всех группах при продолжении специфических спортивных нагрузок в условиях поддерживающей Л Г в профилактическом режиме. При этом у пациентов группы риска (с маркерами дисплазии соединительной ткани) имела место неустойчивость мышечного баланса, выявляемая через 6 месяцев после окончания курса ЛГ, что потребовало коррекции поддерживающего комплекса ЛГ. Полученная динамика изучаемых показателей подтверждает данные исходного обследования о целесообразности выделения пациентов с диспластическими процессами соединительной ткани в отдельную группу и проведении поддерживающего комплекса ЛГ, направленного на создание максимально благоприятных условий для завершения формирования соединительной и костной ткани или формирования правильных компенсаторных реакций.

Комплекс предложенных реабилитационных мероприятий осуществляли в рамках разработанного лечебно-диагностического алгоритма при нарушениях опорно-двигательного аппарата (рис. 1).

Анализ ближайших и отдаленных результатов применения алгоритма диагностики нарушений ОДА, тактики восстановительного лечения и применения разработанного комплекса лечебной гимнастики у детей и подростков, занимающихся теннисом, позволил нам сформулировать выводы и рекомендовать к использованию разработанную нами методику функциональной коррекции асимметрий тазового пояса.

Рис.1. Диагностический и лечебный алгоритм при нарушениях ОДА

* Группа риска по СТД

Общий ортопедический осмотр

I

Дополнительные методы обследования

Реабилитационное тестирование ОДА

Фотоосаикометрия

Исследование амплитуд движений в ТБС

Реабилитационный диагноз

Реабилитационная программа

Корригирующая ЛГ: устранение асимметрий тазового пояса

Контрольное тестирование ОДА Куре поддерживающей ЛГ

Таким образом, анализ результатов лечения показал, что восстановление мышечной симметрии тазового пояса средствами лечебной гимнастики возможен. Полнота ликвидации асимметрии определяется интенсивностью и продолжительности курсов лечебной гимнастики. При этом важную роль играет строгое соблюдение техники исполнения физических упражнений: постоянный контроль исходного положения, исключение отклонений от заданной траектории, необходимая и достаточная амплитуда движения.

Выводы:

1. Ведущие нарушения ОДА и мышечно-суставного баланса определяются на основании данных осанкометрических и силовых мышечных тестов, выраженных в углах и баллах, что позволяет однозначно трактовать исходный уровень асимметрии и результат или динамику процесса.

2. При биомеханическом тестировании ОДА у спортсменов, занимающихся выявлено силовое преобладание разгибательных мышечных групп нижних конечностей, в большей степени бедра, умеренная контрактура m. Iliopsoas, увеличение угла переднего наклона таза, а также двусторонний гипертонус икроножной мышцы во 2 и 3 группе исследований с уменьшением угла тыльного сгибания, увеличение угла подошвенного сгибания в голеностопном суставе.

3. В условиях систематических спортивных нагрузок, а также в группе риска по дисплазии соединительной ткани показано устранение существующего мышечно-суставного дисбаланса корригирующей гимнастикой в режиме реабилитации с последующим поддерживающим комплексом в профилактическом режиме.

4. Эффективность разработанного комплекса ЛГ у детей и подростков, занимающихся теннисом, составила в 1 группе 62,9%, во 2 группе - 47,0%, в 3 группе - 55,5%, что выражалось в выравнивании амплитуд движений, силовых показателей мышц - антагонистов и мышц симметричных областей тазового пояса и нижних конечностей.

5. Алгоритм реабилитациооной программы включает в себя комплекс физических упражнений, направленных на первоочередное устранение асимметрии тазового пояса, продолжительностью, соизмеримой с длительностью формирования (существования) асимметрии (в часах естественной двигательной активности). Комплексы оздоровительно-реабилитационных мероприятий должны включать физические нагрузки в различных режимах.

Практические рекомендации

1. В связи с широкой распространенностью скрытых функциональных асимметрий в детском возрасте и прогрессировании их в результате физической активности, при планировании специализированных спортивных нагрузок рекомендуем проведение осанкометрической диагностики и коррекцию выявленных нарушений.

2. Для выявления первичной асимметрии и вторичных компенсаторных нарушений, особенно скрытых функциональных, наиболее информативна фотоосанкометрия в тестовых позах, а также исследование расширенного спектра амплитуд движений, силового мышечного тестирования области тазобедренных суставов.

3. Проведение корригирующей лечебной гимнастики, направленной на первоочередное устранение асимметрий тазового пояса с учетом данных биомеханического тестирования опорно-двигательного аппарата.

необходимо при нарушениях осанки, остеохондропатиях позвоночника, патологии тазобедренных суставов.

4. Для достижения устойчивого положительного эффекта от корригирующей гимнастики необходимо соблюдение ряда условий: а) индивидуальность реабилитационной программы; б) продолжительность курса лечебной гимнастики не менее 4 месяцев; в) интенсивность занятий не менее 6 часов в неделю без учета пауз; г) строгий контроль исходного положения и траектории движения при выполнении задания; д) промежуточное тестирование ОДА.

5. При выявлении стигм дисплазии соединительной ткани для сохранения достигнутого результата необходимо проведение поддерживающего комплекса лечебной гимнастики до завершения периода полового созревания.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Блюм Ю.Е. Морфофункциональные нарушения опорно-двигательного аппарата как проявления мышечного дисбаланса тазового пояса (состояние проблемы).// Вестник восстановительной медицины - 2008. - №6 (28). - С. 11-15.

2. Блюм Ю.Е., Балкарова Е.О. Динамика мышечных ассиметрий в условиях физических нагрузок// Вестник восстановительной медицины - 2008. - №6 (28).-С. 81-82.

3. Блюм Ю.Е., Блюм Е.Э., Балкарова Е.О. Проблемы ассиметрий тазового пояса при остеохондрозе позвоночника// Естественные и технические науки - 2008. -№6. - С. 145-149.

4. Блюм Ю.Е., Балкарова Е.О., Блюм Е.Э. Влияние мышечных ассиметрий тазового пояса на состояние опорно-двигательного аппарата// Естественные и технические науки-2008. - №6,- С. 140-144.

5. Блюм Ю.Е., Блюм Е.Э., Балкарова Е.О. Выявление и коррекция мышечного дисбаланса тазового пояса и нижних конечностей//// Методические рекомендации. М.: ВНИИФК, 2009. - 37 с

6. Блюм Ю.Е., Балкарова Е.О., Блюм Е.Э. О проблеме функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.// Естественные и технические науки-2009. - №1 - С. 105-111.

7. Блюм Ю.Е., Балкарова Е.О., Блюм Е.Э., Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата в условиях специализированных нагрузок и их коррекция//Естественные и технические науки - 2009. - №1,- С. 126-129.

8. Блюм Е.Э., Блюм Ю.Е . Свидетельство на полезную модель

№ 2004133831/14(54779). Устройство восстановительного лечения. - 2006. - 3 с.

Подписано в печать 22.10.2009

Печать офсетная, гарнитура "Тайме" 1,75 ус.п.л. Заказ № 129 тираж 100 экз. 121165, Москва, Киевская ул., д.40 Типография ИП "Ганьшин А. Г." -

Актуальность

Проблема реабилитации спортсменов с различными патологиями опорно-двигательного аппарата (ОДА) имеет большую социально-экономическую и клиническую значимость.

Она остается актуальной, несмотря на многочисленные исследования в данной области учеными различных специальностей. В последние годы проблема предпатологических и патологических нарушений опорно-двигательного аппарата, у юных спортсменов стоит как никогда остро (Прусов П.К. и соавт., 2000; Аухадеев Э.И., 2000 и др.). Это связано с появлением целого ряда новых эндогенных и экзогенных факторов риска, провоцирующих и усугубляющих данные состояния.

Традиционно принято считать, что нагрузки при занятиях спортом способствуют укреплению мышечной системы и могут в значительной мере предотвратить возникновение нарушений опорно-двигательного аппарата (ОДА) (Шкребко А.Н., 2000). Однако специализированные тренировочные нагрузки приводят к возникновению функциональных нарушений ОДА, которые, в связи с отсутствием целенаправленного их выявления, в течение длительного времени могут оставаться не диагностированными, создавая морфофункциональную базу, как для острых и хронических травм, так и для развития висцеральной патологии (Попелянский А.Я., 1983; Веселовский В.П., 1986, 1993; Войтаник С.А., 1986, 1990; Гонгальский В.В., 1995; Куксов В.Ф., 1999; Давлиев А.А., 1999 и др.).

Не проходящий интерес к указанным нарушениям и заболеваниям ОДА обусловлен с одной стороны возможностями восстановительных методик, с другой - сложностью их коррекции, значительной долей осложнений, отдаленными последствиями. Большое количество и разнообразие применяемых методов и коррекции оказывают влияние на нерешенность данной проблемы.

Как показывает анализ литературы и наш опыт, наименее изученной и весьма актуальной является проблема развития патологических состояний тазового пояса и нижних конечностей.

Мышечный дисбаланс мышц-антагонистов, обслуживающих отдельный сустав или группу суставов - универсальный патологический феномен, имеющий место при любых структурных и функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата.

Мышечные асимметрии по силе, длине, морфологической зрелости, нейродинамическому, нейротрофическому, гемодинамическому обеспечению не равнозначно реагируют на любые негативные экзогенные и эндогенные воздействия. Для обеспечения физиологического функционирования опорно-двигательного аппарата, особенно в условиях постоянных асимметричных, циклических нагрузок в спорте и, наоборот, в условиях гиподинамии необходимо стойкое устранение мышечного дисбаланса.

Рабочая гипотеза

С позиций механизмов формирования мышечных асимметрий у спортсменов, наиболее перспективным мы считаем рассмотрение асимметрий тазового пояса и нижних конечностей в комплексе, а не отдельно взятой анатомической области. Только анализ нарушений опорно-двигательного аппарата как единого целого, позволит выявить первичный источник, вторичные компенсации, и правильно выбрать тактику применения восстановительных методик, а также прогнозировать исходы.

Цель исследования: оптимизировать физическую подготовку спортсменов в условиях сложно-координационных нагрузок на опорно-двигательный аппарат путём организации индивидуального процесса коррекции мышечного дисбаланса в тазовом поясе и нижних конечностях.

Объект исследования: показатели восстановления мышечного суставного баланса тазового пояса и нижних конечностей у спортсменов игровых видов спорта (теннис).

Предмет исследования: эффективность императивно-корригирующих гимнастик в восстановлении мышечно-суставного баланса тазового пояса и нижних; конечностей. Задачи исследования:

• На основе биомеханического тестирования ОДА выявить ведущие нарушения мышечно-суставного баланса у спортсменов в игровых видах спорта (теннис).

• Изучить особенности и биомеханическое состояние ОДА в условиях сложно-координационных спортивных нагрузок.

• Разработать методы коррекции нарушений мышечно-суставного баланса.

• Оценить эффективность императивно-корригирующих гимнастик в восстановлении мышечно-суставного баланса ОДА.

• Предложить алгоритм реабилитационных мероприятий в системе ' подготовки спортсменов в игровых видах спорта.

Научная новизна работы

- В результате анализа биомеханического состояния ОДА у спортсменов методом осанкометрического исследования выявлено обязательное сочетание асимметрий области тазобедренных суставов и пояснично-крестцовой области, что позволяет говорить об асимметрии тазового пояса.

- На основе биомеханических тенденций обоснованы механизмы регрессии . патологических процессов.

- Разработана программа обследования ОДА с введением новых методик исследования амплитуд в суставах нижних конечностей, силовых показателей обслуживающих мышечных групп.

- Разработан комплекс восстановительно - оздоровительных мероприятий, направленный на устранение мышечно-суставного дисбаланса тазового пояса и. нижних конечностей; у спортсменов, занимающихся сложно-координационными видами спорта. . .

- Разработано Устройство для восстановительного лечения. Патент на изобретение №54779 (от 27.06.2006). Изобретения. Полезные модели «Официальный бюллетень ' Федерального, государственного института промышленнрй собственности» - 2006. - №21. - С.922.

Теоретическая значимость

Результаты исследования расширяют и дополняют имеющиеся сведения о патогенезе развития морфофункциональных нарушений в ОДА, методах их исследованияj коррекции и профилактики.

Автором-обоснован алгоритм мероприятий по: обследованию и коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата у спортсменов

Практическая значимость

В результате расширения показаний для проведения детальной фотоосанкометрии'разработаны наиболее информативные тесты для оценки мышечного дисбаланса тазового пояса и нижних конечностей. На основании полученных данных обоснован и предложен алгоритм анализа ОДА, для спортсменов с нарушениями пространственной ориентации тазового пояса.

На основании расширенных представлений об источниках развития асимметрий тазового пояса предложен комплекс восстановительных мероприятий для спортсменов с функциональными нарушениями ОДА.

Разработан алгоритм профилактических мероприятий на различных этапах развития асимметрий тазового пояса с выделением групп риска.

Результаты работы позволили реализовать эффективную программу скрининговых обследований на предмет формирования групп риска, отличающихся высокой степенью - вероятности возникновения морфофункциональных нарушений ОДА, своевременно определять начальные проявления подобных нарушений, и как следствие, устранять неоптимальные в биомеханическом плане физические нагрузки спортивной направленности.

Внедрение в практику

Авторские методики тестирования опорно-двигательного аппарата, тазового пояса и нижних конечностей, программы коррекции мышечных асимметрий и тренажёры - корректоры внедрены в повседневную практическую работу кафедры клинической реабилитации ФПК MP РУДН, «НИИ Клинической реабилитации и реабилитационных технологий», в отделение реабилитации Московского научно- практического центра спортивной медицины. Разработанные методики по выявлению морфофункциональных нарушений ОДА предполагается внедрить при проведении диспансеризации спортсменов в ВФД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мышечно-суставной дисбаланс мышц-антагонистов является источником нарушений и функциональных асимметрий тазового пояса и нижних конечностей.

2. Эффективность реабилитационной программы при нарушениях ОДА определяется давностью существования асимметрии, направленностью воздействия на первичный источник асимметрии, строгим соблюдением техники выполнения лечебной гимнастики, продолжительностью курса и интенсивностью физической нагрузки.

Выводы:

1. Установлено, что ведущие нарушения ОДА и мышечно-суставного баланса определяемые на основании данных осанкометрических и силовых мышечных тестов, выраженные в углах и баллах, что позволяют однозначно трактовать исходный уровень асимметрии и результат или динамику процесса.

2. При биомеханическом тестировании ОДА у спортсменов, занимающихся сложно-координационными видами спорта, выявлено силовое преобладание разгибательных мышечных групп нижних конечностей, в большей степени бедра, умеренная контрактура m. Iliopsoas, увеличение угла переднего наклона таза, а также двусторонний гипертонус икроножной мышцы во 2 и 3 группе исследований с уменьшением угла тыльного сгибания, увеличение угла подошвенного сгибания в голеностопном суставе.

3. Доказано, что в условиях систематических, спортивных нагрузок, а также в группе риска по дисплазии соединительной ткани показано устранение существующего мышечно-суставного дисбаланса корригирующей гимнастикой в режиме реабилитации с последующим поддерживающим комплексом в профилактическом режиме.

4. Эффективность разработанного комплекса иперативно-корригирующих гимнастик у спортсменов, занимающихся теннисом, составила в 1 группе 62,9%, во 2 группе - 47,0%, в 3 группе - 55,5%, что выражалось в выравнивании амплитуд движений, силовых показателей мышц -антагонистов и мышц симметричных областей тазового пояса и нижних конечностей.

5. Алгоритм реабилитационной программы включает в себя комплекс физических упражнений, направленных на первоочередное устранение асимметрии тазового пояса, продолжительностью, соизмеримой с длительностью формирования (существования) асимметрии (в часах естественной двигательной активности). Комплексы оздоровительно-реабилитационных мероприятий должны включать физические нагрузки в различных режимах подготовки в игровых видах спорта.

Практические рекомендации

1 .В связи с широкой распространенностью скрытых функциональных асимметрий в детском и подростковом возрасте и прогрессировании их в результате физической активности, при планировании специализированных спортивных нагрузок рекомендуем проведение осанкометрической диагностики и коррекцию выявленных нарушений при проведении диспансеризации в ВФД.

2.Для выявления первичной асимметрии и вторичных компенсаторных нарушений, особенно скрытых функциональных, наиболее информативной считаем фотоосанкометрию в тестовых позах, а также исследование расширенного спектра амплитуд движений, силового мышечного тестирования области тазобедренных суставов.

3.Проведение корригирующей лечебной гимнастики, направленной на устранение асимметрий тазового пояса с учетом данных биомеханического тестирования опорно-двигательного аппарата, первоочередно необходимо при нарушениях осанки, остеохондропатиях позвоночника, патологии тазобедренных суставов.

4.Для достижения устойчивого положительного эффекта от корригирующей гимнастики необходимо соблюдение ряда условий: а) индивидуальность реабилитационной программы; б) продолжительность курса лечебной гимнастики не менее 4 месяцев; в) интенсивность занятий не менее 6 часов в неделю без учета пауз; г) строгий контроль исходного положения и траектории движения при выполнении задания; д) промежуточное тестирование ОДА.

5.При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани у спортсменов подросткового возраста, для сохранения достигнутого результата необходимо проведение поддерживающего комплекса лечебной гимнастики до завершения периода полового созревания.