Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция укорочения и деформаций нижней конечности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЛАТВИЙСКОЙ ССР ^

РИЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ХАВИКО Тийт Иоханнесович

УДК 617.58-089.844-7

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ УКОРОЧЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- им 51 а Пл^&л« ^ ^ / СГ) '

ссУ.

Р И Г А 1 9 8 9

Работа выполнена в Тартуском государственном университете и Ленинградском научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера.

Герой Социалистического труда, лауреат Государственной премии СССР, академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В.К. КАЛНБЕРЗ.

Доктор медицинских наук, профессор В.И. САВЕЛЬЕВ.

Доктор медицинских наук, Р.Э. РАЙЕ.

Ведущая организация - Киевский научно-исследовательский, институт ортопедии.

Защита диссертации состоится " _ "_ 19_г.

в_часов на заседании Специализированного совета

Д 081.01.02 при Рижском медицинском институте (226007, Рига, ул. Дзирциема, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рижского медицинского института.

Автореферат разослан " _ " _ 19 _ г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОШЮНЕНГЫ

Дученый секретарь Специализи совета, доктор медицинских

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема выравнивания длины конечностей, несмотря на достигнутые успехи в ортопедии, продолжает оставаться актуальной. Неравная длина конечностей нарушает биомеханику походки и отрицательно сказывается на всем опорно-двигательном аппарате больного. В условиях нарушенной статики возникает фиксированная деформация таза, позвоночника и суставов больной и здоровой конечностей, что становится причиной пониженной трудоспособности и инвалидности. Из этого следует, что коррекция неравной длины конечностей является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Развитие компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило достигнуть значительных успехов в оперативном и бескровном удлинении нижней конечности. Большой вклад в изучение экспериментально-теоретических и клинических аспектов чрескостного остеосинтеза внесен Курганским НИИ экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии (Илизаров Г.А., 1983, 1986, 1988), Латвийским НИИ травматологии и ортопедии (Калнберз В.К., 1982, 1988) и другими учреждениями.

Вопросы усовершенствования методов удлинения и устранения деформаций конечностей привлекали внимание многих ортопедов, однако, нашли успешное решение только в работах отдельных авторов (Волков М.В., Моргун В.А., 1982; Илизаров Г.А. с еоавт., 1982; Калнберз В.К. с соавт., 1982; Введенский С.П., 1983; De Bastiani G., 1988; Franke J. et al., IS88; iTagneг н., 1988 и др.). Фундаментальные исследования касались изучения в эксперименте особенностей костной регенерации в зависимости от метода операции и режима удлинения (Штин В.П. с соавт., 1979; Стецула В.И. с соавт., 1982; Лав-рищева Г.И. с соавт., 1986; Monticelli G., Spinelli R., 1981; Peltonen J., 1988). Однако в опубликованных работах часто не производится углубленного клинико-рентгенологиче-ского анализа и оценки эффективности различных методов удлинения нижней конечности.

Концепция при хирургической коррекции укорочения и де-

формаций нижней конечности, го мнению автора, должна содержать малую инвазивность оперативного вмешательства, ускорение развития костного регенерата, хорошие механические свойства новообразованной кости и сокращение сроков лечения больных. Хотя к настоящему времени предложено большое количество методик удлинения нижней конечности, многие вопросы данной проблемы остались малоизученными или совсем не освещались.

Вопросы рентгенологической оценки формирования костного регенерата и перестройки новообразованной кости достаточно глубоко освещены лишь в отдельных работах (Фищенко П.Я. с соавт., 1976; Воронцов A.B., Соболев И.П., 1982 и др.). Вместе с тем, клинико-рентгенологические исследования показывают, что формирование регенерата на месте удлинения иногда протекает замедленно, что удлиняет сроки стабилизации конечности в аппарате и лечения больных в стационаре. Поэтому вопросы ранней рентгенологической диагностики нарушения регенерации и прогнозирования исхода костеобразования являются особенно актуальными. Этим вопросам в современной литературе достаточного внимания не было уделено.

В последнее время в травматологии и ортопедии ведутся исследования по разработке новых возможностей стимулирования костной регенерации. Одним из таких направлений является применение деминерализованных костных аллотрансплантатов, которые согласно литературным данным индуцируют и стимулируют остеогенез (Осепян И.А. с соавт., 1977;Муйжулис А.К., Драке Р.В., 1979; Андрианов B.JI. с соавт., 1982; Савельев В.И., 1982; Urist M.R. et al., 1967; Chalmers J. et al., 1975). Остеоиндуктивные и стимулирующие свойства деминерализованных костных: трансплантатов могут стать поводом для их цр'именения при удлинении костей. Однако не проводились экспериментальные исследования, подтверждающие целесообразность применения деминерализованных костных аллотрансплантатов при удлинении конечностей, не изучены особенности репаративной регенерации цри таком виде костной пластики.

Трудной задачей в ортопедии остается удлинение укороченных конечностей на фоне пониженной репаративной регенерации костной ткани, истончения диафиза кости, краевых дефектов и остеопороза. Существующие в настоящее время различные методики утолщения истонченных костей как на их протяженности, так и на стыке костных отломков (Илизаров Г.А. с соавт., 1984) являются травматичными, а костная регенерация при

этих операциях протекает медленно, поэтому требуется длительный период лечения. Для повышения оетеогенной активности и утолщения патологически измененной истонченной кости могут быть применены измельченные деминерализованные костные алло-трансплантаты. Однако данные вопросы в литературе ранее не освещались. Не опубликована методика введения измельченного костного матрикса в очаг поражения кости, не разработано устройство для его пересадки.

Частота осложнений при удлинении нижней конечности остается высокой и составляет от 38 до 78,7% (Федотова Р.Г., 1972; Трохова В.Г., 1973; Калякина В.И., 1979). В литературе остались малоосвещенными вопросы возникновения различных осложнений при удлинении конечностей и тактика хирургов по предупреждению и лечению их.

Цель исследования. Разработать и обосновать систему мероприятий, направленную на улучшение результатов хирургической коррекции укорочения и деформаций нижней конечности.

Задачи исследования.

1. Провести дифференцированный клинико-рентгенологиче-ский анализ современных методов удлинения нижней конечности и сравнительно оценить их эффективность.

2. Усовершенствовать методы удлинения и устранения деформаций нижней конечности в зависимости от характера костной патологии, этиологии и величины укорочения и деформации сегмента.

3. Выработать критерии раннего рентгенологического прогнозирования течения костной регенерации на месте удлинения конечности и разработать меры для предупреждения ее нарушений .

4. Изучить возможности клинического использования, определить показания и обосновать преимущества применения алло-генкого костного матрикса при удлинении нижней конечности.

5. Разработать экспериментальную модель удлинения нижней конечности с применением деминерализованных костных алло-трансплантатов.

6. Изучить в эксперименте влияние деминерализованных костных аллотрансплантатов на процессы формирования и созревания костного регенерата при удлинении нижней конечности и цроверить целесообразность их применения в клинике.

7. Выработать показания к применению гомогенизированной деминерализованной костноГС ткани и разработать устройство для ее пересадки.

8. Произвести подробный анализ причин возникновения осложнений при удлинении конечности и разработать способы их цредотвращения и лечения.

Научная новизна исследования. На основании дифференцированного клинико-рентгенологического анализа различных методов удлинения нижней конечности и сравнительной оценки их эффективности разработана и внедрена в практику система хирургической коррекции укорочения и деформаций конечностей. По совершенствованию метода дистракционного удлинения нижней конечности получено 5 авторских свидетельств на изобретения (№№ 1297826, 1389766, 1424819, 1438748, 1461427) и 3 решения о вьщаче авторских свидетельств на изобретения (по заявкам №№ 3966693, 3998336, 4201378).

Для рассечения кортикального слоя кости разработан и впервые внедрен в клиническую практику остеотом (авт. свид. № 1297826). Использование остеотома позволило значительно повысить эффективность рассечения укороченной кости выборочно в ее кортикальном слое. Разработан и впервые использован способ исправления варусной деформации голени (авт. свид. № 1438748). Преимущества данного способа заключаются в достижении стабильной фиксации фрагментов с одновременным устранением угловой и торсионной.деформаций на уровне метафи-зарного отдела кости.

Разработанное устройство для рассечения межкостной перепонки (авт. свид. № 1389766) позволило атравматично рассекать межкостную мембрану без опасности повреждения прилегающих к ней сосудов и нервов. Разработан и впервые применен новый способ пластики сухожилия (авт. свид. № 1424819). Преимуществами данного способа являются его атравматичность, возможность рассечения сухожилия без его широкого обнажения и обеспечение необходимого удлинения сухожилия, в зависимости от величины удлинения сегмента.

Впервые разработана экспериментальная модель удлинения конечностей с црименением деминерализованных костных алло-трансплантатов. На основании экспериментальных исследований подтверждена целесообразность и эффективность применения костного матрикса в клинике.

Выработаны критерии раннего рентгенологического прогнозирования течения костной регенерации на месте удлинения конечности и разработаны меры для предупреждения ее нарушений.

Выработаны показания к црименению гомогенизированной де-

минерализованной костной ткани и методика ее введения в случаях нарушений костной регенерации. Для введения измельченных костных трансплантатов предложено устройство для пересадки костной ткани (авт. свид. № 1461427). Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ удлинения истонченной с укорочением кости (решение о вццаче авт. свид. по заявке № 4201378), заключающийся во введении первым этапом операции вокруг пораженной кости измельченных костных алло-трансплантатов, а вторым этапом - произведении остеотомии с последующей дистракцией фрагментов.

Разработанные новые оперативные вмешательства для устранения деформаций проксимального отдела бедра и эквинуслой деформации стопы позволили стабилизировать тазобедренный сустав и улучшить функциональные результаты удлинения голени.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанные и внедренные в практику методы удлинения и устранения деформаций нижней конечности сникают трав-матичность и длительность оперативного вмешательства, ускоряют формирование костного регенерата и сокращают сроки лечения, тем самым позволяя создать систему, направленную на улучшение результатов лечения и достижения значительного экономического эффекта.

2. Раннее прогнозирование течения костной регенерации на основе дифференцированного рентгенологического анализа позволяет оценить состояние и исход костеобразозания на месте удлинения и предпринять меры в случаях его замедления или угнетения.

3. Экспериментальными исследованиями доказано стимулирующее действие деминерализованных костных алдотрансляанта-тов на репара-тиеный остеогенез при удлинении конечностей. Положительные результаты экспериментальных исследований подтверждают целесообразность применения таких трансплантатов в клинической практике с целью ускорения формирования и увеличения объема костного регенерата.

4. Деминерализованные костные аллотрансплантаты повылают остеогенную активность удлиняемой кости, утолщают истонченную кость и устраняют ее краевые дефекты. Использование устройства для пересадки костной ткани облегчает введение измельченной деминерализованной аллокости, снижает травматич-ность и продолжительность оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. Практическое значение данной работы связано с возможностью использования в клинике

2

5

предложенных устройств и способов для хирургической коррекции укорочения и деформации нижней конечности. Предложенный нами остеотом снижает до минимума травматичность оперативного вмешательства, сохраняет целостность спонгиозного слоя, костного мозга и надкостницы, что способствует сокращению сроков образования костного регенерата. Предложенный способ исправления варусной деформации голени дает возможность стабилизировать при удлинении кости короткий метафизарный фрагмент и ускорить регенерацию костной ткани. Разработанное устройство для рассечения межкостной перепонки позволяет предотвращать образование вальгусной деформации в процессе удлинения голени. Разработанный способ удлинения истонченной с укорочением кости позволяет существенно повысить остеоген-ную активность удлиняемой кости, утолщать истонченную кость и устранять ее краевые дефекты. Используемое при этом устройство для пересадки костной ткани снижает травматичность и длительность оперативного вмешательства и способствует плотному заполнению пораженного участка кости гомогенизированной деминерализованной костной тканью. Разработанные вмешательства на сухожильно-мышечном аппарате позволяют повысить функциональные результаты удлинения голени.

Разработанные способы удлинения и исправления деформаций костей, дифференцированные показания к их применению и предложенные устройства способствуют улучшению анатомических и функциональных результатов удлинения нижней конечности и расширяют возможности медико-социальной реабилитации больных.

Апробация работы. Основные научные положения, составляющие содержание диссертации, доложены на:

- Всесоюзной научно-практической конференции по чреско-стному остеосинтезу (Курган, 1976);

- II всесоюзном фестивале научных и учебных кинофильмов и диафильмов (Рига, 1976);

- III съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (Таллинн, 1978);

- совместном заседании научных обществ травматологов-ортопедов Эстонской ССР и Латвийской ССР (Вильянди, 1979);

- III всесоюзном фестивале медицинских кинофильмов (Рига, 1980);

- I международном семинаре по использованию новых систем аппаратов внешней фиксации в травматологии и ортопедии (Рига, 1981);

- Пленуме Научного совета по травматологии и ортопедии АМН СССР (Пермь, 1982);

- 1У съезде травматологов-ортопедов республик Прибалтики (Вильнюс, 1982);

- II международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1985);

- 910-ом и 92б-ом заседаниях Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов (Ленинград, 1986);

- 32-ом и 39-ом заседаниях Эстонского общества травматологов-ортопедов (Тарту, 1986);

- У-ом съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (Рига, 1986);

- итоговой Научной конференции Ленинградского научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера (Ленинград, 1986);

- 1-ом симпозиуме по итогам научного сотрудничества Ереванского НИИГО и Киевского НИИО по проблеме "Экспериментально-клиническое обоснование применения аллоген-ного костного матрикса в ортопедии и травматологии" (Киев, 1986);

- 10-ом съезде травматологов-ортопедов Украины (Одесса, 1987);

- межобластной научно-практической конференции (Владимир, 1988);

- У-ом всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Одесса, 1988);

- Международном конгрессе ортопедии (Прага, 1988);

- 8-ом симпозиуме Европейского общества детской ортопедии (Хельсинки, 1989).

Устройства по авторским свидетельствам №№ 1297826 и 1389766 демонстрировались на выставке достижений народного хозяйства ЭССР 1987-1988 гг. и на международном семинаре по передаче технологии в Финляндии, Лаппеенранте, 1989 г.

Дубликация и внедрение. По материалам проведенного исследования опубликовано 55 печатных работ. Новые методы профилактики, диагностики и лечения представлены в 4-х методических рекомендациях.

Разработанные способы оперативного удлинения и устранения деформаций нижней конечности и ггредложенные устройства апробированы в Тартуском государственном университете и внедрены в практику работы Тартуской клинической больницы,

Ленинградского НИ детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, Киевского НИИ ортопедии, Латвийского НИИ травматологии и ортопедии, Ереванского НИИ травматологии и ортопедии, Таллиннской НИ лаборатории металлоостеосинтеза с клиникой им. А.Сеппо, Таллиннской детской клинической больницы.

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 462 страницах машинописи, из которых 248 - занимает текст работы, 84 - указатель литературы с приложением, а на остальных - размещены таблицы и иллюстрации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения и выводов, содержит

39 таблиц и 55 рисунков. Указатель литературы насчитывает 427 работ, из них 189 отечественных и 238 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в плане НИР Тартуского государственного университета. Экспериментальные исследования и часть клинических наблюдений выполнены в Ленинградском научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

Материал и методы исследования

В клиническую часть работы входил анализ результатов оперативного удлинения или устранения деформаций бедра и голени аппаратом Илизарова или Калнберза у 182 больных (218 операций) за период 1972-1986 гг. Больных мужского пола было 82 человека, женского - 100. На лечении находилось 108 детей (59,4$), 57 подростков (31,5$) и 17 больных (9,3%) в возрасте старше 20 лет.

Этиологическими факторами укорочения и деформаций нижней конечности в основном являлись: врожденный порок развития (44 больных), последствия гематогенного остеомиелита (47 больных) и травмы (23 больных), а также ахондроплазия (14 больных), врожденный вывих бедра (13 больных), врожденный ложный сустав костей голени (II больных), болезнь Олье (9 больных) и др.

Укорочение одного сегмента нижней конечности составляло от 3 до 22 см (в среднем 11,2+0,6 см). У больных с ахондро-плазией укорочение нижних конечностей составляло от 26 до

40 см (табл. I).

Таблица I

Распределение больных по величине укорочения нижних конечностей

Величина укорочения конечности (в см) 1-3,5 4-6 6,5-10 10,5-15 15,5-22 23 и более

Число наблюдений 7 83 56 21 22 25

В%-ах к общему числу наблюдений 3,3 38,8 26,2 9,8 10,3 11,7

У 63,3^ больных имели место различные сопутствующие заболевания или деформации, требующие коррекции до удлиняющих операций. Поэтому 122 больным были выполнены различные оперативные вмешательства на крупных суставах нижней конечности, позвоночнике, бедре или голени. Только у 80 больных (36,7$) удлинение конечности было выполнено в качестве единственной операции.

Для создания стабильности тазобедренного сустава при ва-русной или вальгусной деформаций бедра нами разработан "Способ устранения деформаций проксимального отдела бедра" (решение о выдаче авт. свид. по заявке № 3966693). Применение данного способа позволило ускорить репаративную регенерацию кости на месте остеотомии за счет телескопического соприкосновения поверхностей отломков и использования аутотрансплантатов на питающих ножках, а также повысить стабильность тазобедренного сустава.

Удлиняющие операции на уровне метафиза кост? ::-ии выполнены в 65% случаев, в диафизарном отделе - з 21%', в метадиа-физарном - в 14%.

Произведенные операции распределялись по следующим возрастным группам больных (табл. 2).

Удлинение и устранение деформаций конечностей было произведено четырьмя методами операций: дистракционньм остео-синтезом, дистракционным остеосинтезом с одновременной пластикой зоны удлинения деминерализованными костными аллотранс-плантатами (ДКТ), дистракционно-компрессионным методом удлинения и билокальным дистракционно-компрессионным остеосинтезом (табл. 3). На бедренном Сегменте произведено 118 удлиняющих операций (54,1%), на голени - 100 (45,9%).

Таблица 2

Распределение операций по возрастным группам больных

Возраст больных (в годах) 4-6 7-10 11-14 15-20 21 и более

Число наблюдений 18 49 59 77 15

В %-ах к об-

щему числу наблюдений 8,3 22,5 27,1 35,3 6,8

Таблица 3

Распределение удлинения нижней конечности по видам оперативного вмешательства

Вид опе- Дистракционное■удлинение ' Дистракционное уд- Дистрак-ционно- Било-кальный

рации кортико-томия остеотомия линение с применением дат компрессионное удлинение остео-синтез

Число операций В %-ах к общему числу наблюдений 33 15,1 51 23,4 105 48,2 21 9,6 8 3,7

Итого:_218 операций

Заготовка деминерализованных костных аллотрансплантатов велась в лаборатории консервации тканей и органов Ленинградского НИИТО им. P.P. Вредена (руководитель лаборатории -проф. Савельев В.И.). При удлинении конечностей применялись кортикальные аллотрасплантаты, их деминерализация производи-дилась растворами соляной кислоты 2,4-3,6 Н концентрации. Процесс деминерализации кортикальных трансплантатов длился от 2 до 5 суток.

Комплексное обследование больных до операции и в процессе лечения включало црименение клинических, рентгенологических и физиологических методов исследования.

Рентгенологические исследования в процессе удлинения конечности проводились с интервалами 1-1,5 месяца до появления достоверных признаков завершения костеобразовательного про-

цесса. Оценка рентгенологической картины формирования регенератора проводилась по системе, разработанной в ЛНВДОИ им. Г.И. Турнера (Фищенко П.Я. с соавт., 1976).

Физиологические методы исследования охватывали применение методов электромиографии (ЭМГ) и реовазографии (РГ). Данные исследования проводились у 62 детей и подростков в возрасте 6-18 лет, у которых удлинение бедра с применением деминерализованных костных аллотрансплантатов составляло от 3,5 до 22 см (9,6 - 66$ от исходной длины сегмента).

Экспериментальные исследования проводились на 75 растущих кроликах городы шиншилла (1,5-6 месяцев). Основная серия опытов (65 кроликов) была проведена с целью изучения стимулирующего влияния деминерализованных костных аллотрансплантатов на репаративный остеогенез при удлинении большеберцо-вой кости. У 10 кроликов (20 задних конечностей) провели микроангиографические исследования бедренной и большеберцо-вой костей. Были уточнены особенности васкуляризации длинных трубчатых костей в норме, обоснованы выбор уровня остеотомии при удлиняющих операциях и методика дистракционного метафи-зеолиза после уменьшения прочности кортикального слоя кости.

В основной серии опытов после остеотомии фрагменты перекрывались поднадкостнично уложенными деминерализованными костными аллотрансплантатами в виде 6 полосок длиной 20 мм и шириной 2 мм. Дистракцию фрагментов по 0,5 мм в сутки начинали на 2-ой день после операции и проводили до 42-го дня опыта. Максимальное удлинение голени составляло 20 мм. Животные выводились из опыта через 10, 21, 30, 42, 60, 90, 120 дней.

Морфологические исследования проводили в патоморфологи-ческой лаборатории ЛНВДОИ им. Г.И. Турнера. Патогистологиче-скому исследованию подвергались средняя и нижняя треть боль-шеберцовой кости. Декальцинацию костей производили в 25%-ном растворе ЭДТА при рН 7,8, а заливку - в целлоидине или парафине. Окрашивание препаратов велось гематоксилин-эозином, азурП-эозином, Суданом черным, альциановым синим, пикрофук-сином с докраской ядер железным гематоксилином Вейгерта (го методу ван Гизона). Исследование изготовленных препаратов производили год микроскопом МБИ-3 с бинокулярной насадкой и микроскопом МБ 14—6 с насадкой для микрофото.

Статистический анализ полученных эмпирических данных был проведен на ЭВМ ЕС-1060 в „вычислительном центре Тартуского государственного университета. Применялся пакет статистиче-

ской обработки данных СТЕЛЛА, разработанные в Лаборатории прикладной математики Т1У. Статистические выводы были разработаны, как правило, на уровне значимости Р = 0,05.

Клинические наблюдения

Дистракционное удлинение нижней конечности проведено в 84 наблюдениях (45 удлинений бедра, 39 - голени).

Для достижения снижения травматичности операции и сохранения остеогенньис и параоссальных тканей автором широко внедрялась методика кортикотомии, в частности, в метафизар-ном отделе кости. Данная операция осуществлялась разработанным нами остеотомом (авт. свид. № 1297826).

Рассечение удлиняемой кости путем кортикотомии было произведено при 33 операциях (19 удлинений бедра, 14 - голени). Данная методика особенно предпочиталась при врожденной патологии нижней конечности (63,6% наблюдений), реке - в случаях приобретенной патологии (36,4$), средний возраст больных -11,3+1,0 года. Средняя величина удлинения бедра путем кортикотомии составляла 21,0+3,3^1 голени - 27,2+3,1% от исходаой длины сегмента. Данную величину удлинения путем кортикотомии мы считаем оптимальной. При надобности получения удлинения большей величины следует предпочитать методики с дополнительной стимуляцией костной регенерации.

Для удлинения конечности в метафизарном отделе нами разработан также "Способ удлинения длинных трубчатых костей" (заявка на изобретение № 3876333). Эта методика предпочитает уменьшение сопротивления кортикального слоя кости в метафи-зарной части путем произведения по окружности кости дырчатых отверстий на толщину кортикального слоя. Проделанные отверстия снижают прочность кортикального слоя до такой степени, которая позволяет при дистракциошом остеосинтезе, в частности аппаратом Калнберза стресс-системы растягивать балочную систему метафиза, т.е. получить метафизеолиз. Клинически это выражается в быстро протекающей регенерации на месте удлинения. О преимуществах применения кортикотомии свидетельствовала оценка сроков дистракции и стабилизации регенерата. Так, при удлинении бедра срок дистракции составлял 107,3+ +11,0 дня, а стабилизации в аппарате - 95,6+12,7. При удлинении голени дистракция продолжалась 97,9+12,5 дня, а стабилизация регенерата - 103,4+18,1. Таким образом, методика кортикотомии позволила резко сократить сроки стабилизации регенерата.

Дистракционное удлинение конечности путем остеотомии бы-

ло произведено в 51 наблюдении (26 случаев удлинения бедра, 25 - голени). Операция выполнялась как при врожденной этиологии укорочения, так и приобретенной. В последнем случае большинство больных (77,3$) имели укорочение по поводу перенесенного гематогенного остеомиелита. В 72,6% случаев применения остеотомии имели место различные сопутствующие деформации конечности. Они были устранены или до операции удлинения или в процессе удлинения.

Для устранения укорочения конечности в сочетании с угловой или торсионной деформацией на уровне метафизарного отдела кости нами разработан "Способ исправления варусной деформации голени" (авт. свид. № 1438748). При данной методике производят V-образную остеотомию в метафизарной части кости, одновременно устраняя угловую или торсионную деформацию и фиксируя короткий метафизарный фрагмент спицами, проведенными на уровне остеотомии. Новый результат лечения при использовании данного способа состоял в стабильной фиксации фрагментов и ускорении репаративной регенерации кости. Согласно нашим данным, при дистракционном удлинении путем остеотомии основное количество проведенных операций должно охватывать удлинение конечности в пределах 11-20% от исходной длины. Удлинение конечности путем остеотомии на величину 31-40% от исходной длины, по нашим данным, оказалось необоснованным, поэтому применялось только в 8,ЭЙ случаев. Полученные результаты показали, что как при удлинении бедра, так и при удлинении голени средние сроки стабилизации регенерата являются более длительными, чем сроки дистракции. Этим и объясняются преимущества кортикотомии перед методикой остеотомии.

Автором настоящей работы проведен анализ 105 удлиняющих операций нижней конечности с применением пластики зоны остеотомии де?.?инерализованными костными аллотрансплантатами. При этом зона остеотомии была перекрыта 8-10 полосками ДКГ, уложенными поднадкостнкчно по всей окружности кости (Андрианов В.Л. с соавт., 1985). Удлинение бедренной кости было произведено у 64 больных, голени - у 41. В литературе нет данных о таком числе клинических наблюдений удлинения нижней конечности с использованием костного матрикса. На основе имеющегося клинического опыта автором разработаны показания к применению деминерализованных костных аллотрансплантатов. Использование деминерализованной аллокости может быть рекомендовано в следующих случаях: I) удлинение сегментов с гго-

ниженной регенераторной способностью костной ткани, нарушением кровоснабжения и нейротрофики; 2) удлинение сегментов с гипоплазией длинных трубчатых костей или наличием дефекта костного вещества; 3) удлинение конечности при системных заболеваниях костной ткани с наличием очага фиброзной или хрящевой дисплазии.

Для оперативного удлинения укороченной конечности на фоне пониженной репаративной регенерации костной ткани, истончения диафиза кости, краевых дефектов, остеопороза и концентрической атрофии костной ткани нами разработан "Способ удлинения истонченной с укорочением кости" (решение о выдаче авт. свид. по заявке № 4201378). При этом способе на первом этапе операции на протяжении пораженного диафиза закрыто отслаивают надкостницу, под нее вводят измельченные костные аллотрансплантаты, а после образования молодой костной ткани, вокруг материнской кости (через 2 месяца), последнюю рассекают на уровне метафиза, а новообразованную костную ткань разрезают по окружности в диафизарной области. Измельченные костные аллотрансплантаты, чаще всего деминерализованные, говыпают активность на всем протяжении пораженной кости и устраняют ее краевые дефекты. В процессе удлинения отломки материнской кости перемещаются в футляре новообразованной кости, который формирует кортикальные пластинки в зоне удлинения и утолщает истонченную кость (рис. I). Как показали результаты лечения, данная методика существенно ускорила формирование костного регенерата и сократила сроки лечения.

Применение пластики зоны удлинения деминерализованными костными аллотрансплантатами позволило добиться относительно больших величин удлинения без задержки процесса регенерации. Так, средняя величина удлинения нижней конечности в случаях применения деминерализованных аллотрансплантатов составляла 31,1+1,5$ от исходной длины сегмента, в то время как цри удлинении конечности путем кортикотомии - 23,5+2,4$, остеотомии - 22,6+1,8%. Представленные данные подтверждают более широкий возможный диапазон объема удлинения сегмента в условиях применения деминерализованных трансплантатов, причем в зоне диастаза сохраняется достаточно высокая остеогенная активность.

При проведении удлинения после кортикотомии и остеотомии средние сроки дистракции на I см величины диастаза существенно не отличались (составляли соответственно 17,2+1,3 и

Рис. I. Схема способа удлинения истонченной с укорочением кости. I - истонченная кость; 2 - надкостница; 3 - измельченные костные аллотранс-плантаты; 4 - новообразованная костная ткань;

5 - линия рассечения новообразованной кости;

6 - линия остеотомии; 7 - костный регенерат;

8 - кортикальные пластинки регенерата; 9 - па-раоссальный костный регенерат; 10 - спицы.

17,3+1,1 дня). Однако при пластике зоны удлинения костным катриксом эти сроки существенно отличались от предыдущих, составляя в среднем 13,1+0,5 дня (Р < 0,005 и Р< 0,05 соответственно). Сроки стабилизации регенерата на I см удлинения при кортикотомии и остеотомии также существенно не отличались (соответственно 16,1+1,6 и 18,2+1,8 дня), хотя в первом случае были немного короче. При использовании пластики зоны удлинения деминерализованными аллотрансплантатами средний срок стабилизации регенерата высотой I см был 13,5+1,2 дня и существенно отличался от срока стабилизации при кортикотомии и остеотомии (Р < 0,05 и Р< 0,005 соответственно). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что применение остеотомии с пластикой зоны удлинения деминерализованными аллотрансплантатами позволяет провести удлинение конечности на большом объеме и в то же время сократить сроки стабилизации регенерата, а тем самым и пребывания больных в аппарате и на стационарном лечении.

Преимущества использования деминерализованных костных аллотрансплантатов при удлинении конечностей были выявлены

также физиологическими исследованиями. Данные ЭМГ и РГ исследований показали, что при удлинении бедра благодаря сокращению сроков пребывания больных в аппарате-ускоряются сроки восстановления исходных показателей функционального состояния нервно-мыпечного аппарата и кровообращения удлиненной конечности. Наши клинические наблюдения (9 больных) показали, что большее физиологическое воздействие на мягкие ткани удлиняемого сегмента, в частности бедра, имеет автоматическая микродистракция. Преимущества такой дистракции перед обычной заключались в снижении болевого синдрома, ускорении формирования регенерата и сокращении сроков лечения.

Рентгенологическая характеристика собственных наблюдений

Рентгенологический анализ костеобразования на месте удлинения проводился на основе оценки отдельных стадий развития регенерата. Только дифференцированный подход к рентгенологической картине по стадиям развития костеобразовательного процесса позволил наиболее объективно оценить состояние костного регенерата и провести сравнительный анализ данного процесса при различных методиках удлинения конечности. В общей сложности у оперированных 182 больных (218 удлиняющих операций) было проанализировано 1756 рентгенограмм.

В работе представлен более детальный рентгенологический анализ развития костного регенерата в зависимости от применяемых оперативных вмешательств. В доступной литературе мы не встретили сравнительной рентгенологической оценки при удлинении конечностей с применением кортикотомии, остеотомии и остеотомии с аллопластикой деминерализованными костными трансплантатами.

Регенерация костной ткани при удлинении бедра и голени как путем кортикотомии, так и остеотомии характеризовалась ранним развитием периостального регенерата. Начальная стадия развития первичной костной ткани в диастазе при произведении кортикотомии бедра отмечалась спустя 4,9+1,0, а при остеотомии значительно позже - через 7,0+0,8 месяца (Р< 0,05). При удлинении голени после произведения кортикотомии первичная костная ткань между фрагментами появлялась в среднем через 5,3jp,8 месяца, в то время как после остеотомии - через 6,2+ +0,4 месяца. При использовании остеотомии характерным являлось наличие "зоны роста регенерата" в центральной части диастаза. В случаях применения методики кортикотомии с помощью разработанного нами остеотома и способа удлинения длинных трубчатых костей регенерат уже в ранние сроки удлинения

содержал костные элементы, причем незрелые стадии его занимали незначительную часть диастаза.

Рентгенологические данные показали, что дистракционное удлинение бедра характеризовалось более благоприятным течением костной регенерации по сравнению с удлинением голени как в начальных, так и в поздних стадиях регенерации. Тан, при дистракционном удлинении бедра после остеотомии срок перехода начальной стадии первичной костной ткани в законченную составлял 3,3+0,2 месяца, а при удлинении болыпеберцовой кости - 4,9+0,7 (Р<0,05). Образование функционально оформленной кости при остеотомии бедренной кости происходило в среднем через 17,7+0,9 месяца, а цри остеотомии болыпеберцовой кости - через 21,3+1,1 месяца (Р < 0,025). Поэтому новые разработки по стимулированию костной регенерации должны, прежде всего, применяться при удлинении болыпеберцовой кости.

Большой интерес представляют данные об особенностях регенерации костной ткани при удлинении конечностей с применением деминерализованных костных аллотрансплантатов. Как показали рентгенологические исследования, в таких условиях происходит равномерное заполнение диастаза новообразованной костной тканью синхронно с развитием перш стальной костной мозоли. Положительный эффект использования деминерализованных трансплантатов был более выражен при удлинении голени, менее - при удлинении бедра. Так, периостально-интермедиар-ный комплекс при удлинении бедра развивался в среднем через 5,8+0,3 месяца, в то время как при удлинении голени - через 4,8+0,3 (Р < 0,05). Следует отметить, что цри данной методике операции к моменту развития комплекса регенерата была достигнута большая степень удлинения сегмента. Если при удлинении бедра после остеотомии к моменту развития комплекса величина диастаза .составляла 5,7+0,3 см, то при использовании костного матрикса - 7,6+0,5 см (Р< 0,05). Эти результаты при удлинении голени оказались еще более выразительными. Так, удлинение голени к моменту развития комплекса костного регенерата в первом случае составляло 5,2+0,5 см, во втором - 8,3+0,4 см (Р< 0,05). Приведенные данные отчетливо показывают положительное влияние деминерализованных костных аллотрансплантатов на скорость развития периостально-интерме-диарного комплекса и величину достигнутого при этом удлинения конечности.

При удлинении нижней конечности с использованием демине-

рализованных костных аллотрансплантатов у 59 больных отмечалась задержка формирования или обратное развитие костного регенерата. Как показали рентгенологические наблюдения, данный процесс имел статистически достоверную связь с ранним (в течение 2-3 месяцев) окостенением пересаженных костных аллотрансплантатов (табл. 4).

Таблица 4

Темпы костеобразовательного процесса в зависимости от наличия или отсутствия ранней кальцификации деминерализованных костных аллотрансплантатов

Источник косте- Сроки формирования первичной кости (в мес.) образования Ранняя каль- Отсутствие Уровень значи-цификация кальцифика- мости (Р) ДКГ ции дат

Надкостница 4,0+0,3 3,1+0,2 0,01

Регенерат 6,7+0,5 4,7+0,4 0,005

Полученные клинические данные об увеличении объема костной ткани под влиянием костного матрикса позволили разработать показания и новые методики стимулирования регенерации и утолщения патологически измененной кости, в частности с применением гомогенизированной деминерализованной костной ткани. При этом гомогенизированная костная ткань была введена разработанным нами устройством для пересадки костной ткани (авт. свид. № I461427).

Клинико-рентгенологические исследования показали, что стимулирующее действие деминерализованных аллотрансплантатов было наиболее отчетливо выражено цри удлинении костей с пониженны.! остеогенным потенциалом, в частности при врожденных заболеваниях и последствиях гематогенного остеомиелита. Применение деминерализованных аллотрансплантатов у больных с врожденным заболеванием характеризовалось более ранним развитием периостального регенерата. Он развивался в среднем через 3,0+0,2 месяца, а при удлинении без трансплантатов -через 4,3+0,5 (Р < 0,025). Сроки развития костной ткани между фрагментами цри использовании костного матрикса сократились на 2-2,5 месяца. Трансформация костного регенераты произошла спустя 13,2+0,7, а при удлинении без трансплантатов -через 19,0+1,2 месяца (Р < 0,001). Наиболее выраженный сти-

мулирующий эффект костного матрикса бьш обнаружен цри удлинении голени с наличием ее врожденного заболевания (табл.5).

Таблица 5

Средние сроки костной регенерации при удлинении большеберцовой кости с врожденным заболеванием путем остеотомии и с аллопластикой деминерализованными трансплантатами

Показатели

костной

регенерации

Средние сроки костной регенерации (в мес.)

Остеотомия М *■ а

Остеотомия с аллопластикой ДКТ М + m

Периостальная регенерация 4,3 0,7 2,8 0,2 0,05

Создание пери-о стально-интер-медиарного комплекса 6,7 0,6 4,7 0,4 0,005

Созревание регенерата 4,9 1,2 2,5 0,4 0,05

Трансформация регенерата 20,6 1,6 13,5 0,9 0,001

Р

При удлинении конечностей с последствиями гематогенного остеомиелита формирование костного регенерата в случаях использования костного матрикса отмечалось также значительно раньше, чем при удлинении без костного матрикса (соответственно через 2,6+0,4 и 5,1+0,3 месяца (Р < 0,025). Создание функционально оформленной кости в первом случае наблюдалось спустя 12,2+0,9, во втором - спустя 20,9+1,5 месяца (Р< 0,001).

Анализ нарушения костной регенерации при удлинении бедра и голени по разработанным нами ранним рентгенологическим критериям показал их большую прогностическую значимость. Основными и наиболее достоверными ранними рентгенологическими признаками нарушения костной регенерации при удлинении конечностей, согласно нашим данным, являются: задержка развития начальных фаз регенерации, раннее обызвествление или окостенение костных аллотрансплантатов и появление замыкающих пластинок на концах фрагментов в течение первых 3 месяцев удлинения.

Раннее рентгенологическое прогнозирование течения репа-

ративного процесса на месте удлинения позволяет предпринять меры к предупреждению его нарушений. Разработанная нами система профилактических мероприятий включает следующие аспекты: I) уменьшение обычно применяемого темпа дистракции;

2) снижение предполагаемого объема удлинения сегмента;

3) применение дополнительной костной пластики зоны регенерата измельченными костными аллотрансплантатами.

Экспериментальное обоснование возможности стимулирования костной регенерации при удлинении конечности деминерализованными костными аллотрансплантатами

Экспериментальные исследования были проведены для изучения влияния деминерализованных костных аллотрансплантатов на процессы формирования и созревания дистракционного регенерата и подтверждения целесообразности применения таких трансплантатов в клинике. Из оперированных 65 кроликов в контрольную группу (23 кролика) вошли животные, у которых костные аллотрансплантаты не применялись. Сроки наблюдения животных составляли от Ю до 120 дней, удлинение голени -4-20 мм. Экспериментальные исследования охватывали анализ 195 морфологических препаратов, 268 рентгенограмм и 42 просветленных срезов.

Рентгенологические исследования на 10-ый день опыта показали, что пересаженные деминерализованные аллотрансплантаты в большинстве случаев имели мягкотканную структуру без развития в них костных элементов. Гистологически в данный срок область диастаза была заполнена волокнистой соединительной тканью различной плотности с полями хсндроидной, хрящевой и остеогенной ткани. Поверхность трансплантатов была узурирована, концы разволокнены, в щели врастала соединительная ткань, содержащая остеобласты. Наблюдалось врастание единичных сосудов в деминерализованные аллотрансплантаты.

На 21-ый день опыта пересаженные костные аллотрансплантаты в 71% случаев сохраняли свою первоначальную рентгенологическую структуру, однако в 29% они подвергались обызвествлению или окостенению. Регенерат в большинстве наблюдений характеризовался равномерным развитием первичной костной ткани го всему диастазу. В контрольной группе также отмечалось образование первичной костной ткани в регенерате, однако преимущественно у концов отломков, причем в середине диастаза сохранилась зона цросветления.

Через 30 даей после операции в деминерализованных транс-

плантатах продолжался процесс окостенения (4£>% случаев), появлялись начальные признаки образования комплекса "трансплантат-регенерат-надкостница". Гистологически на 21-30 день дистракции процессы резорбции и остеогенеза в трансплантате значительно усиливались, на костном матриксе началось отложение новообразованной кости. К 30-му дело губчатый регенерат заполнял почти все пространство диастаза. В контрольной группе средняя часть регенерата была представлена волокнистой соединительной тканью с участками хондроидной и зрелой хрящевой.

Гистологические исследования показали, что при пластике зоны удлинения на 42-сй день опыта процессы остеогенеза ослабевали, а процессы созревания регенерата усиливались. Об этом свидетельствовали явления компактизации регенерата с образованием кортикальных пластинок. В ряде случаев отмечалась резорбция грубоволокнистой костной ткани и начало формирования костно-мозгового канала. В контрольной группе животных регенерат представлял собой фиброзно-хрящевую или спонгиозную мозоль. Васкуляризация новообразованной кости в случаях применения костного матрикса была более выражена в местах, подвергнутых функциональной перестройке, причем в костно-мозговом канале развивалась обильная сеть сосудов, переходящих в сосуды кортикального слоя.

К 60-90-му дню эксперимента рентгенологически на месте удлинения отмечалась зрелая костная ткань или функционально оформленная кость. Гистологически в случаях использования костного матрикса также наблюдалась компактизация регенерата с образованием костно-мозгового канала. Однако гаверсовые каналы не были ориентированы по продольной оси кости и имели несколько расширенные просветы.

Проведенные нами экспериментальные исследования показали эффективность применения деминерализованных костных алло-трансплантатов в зоне удлинения кости. При пересадке таких трансплантатов уже в ранние сроки отмечалось врастание в них кровеносных сосудов со стороны надкостницы и окружающих тканей с одновременно протекающей остеокластической и гладкой резорбцией. Врастающие в трансплантаты кровеносные сосуды становились центрами оееификации и окостенения. Зто выражалось в равномерном развитии первичной костной ткани как в трансплантатах, так и диастазе. Так, к концу периода дистракции (42 дня опыта) рентгенологически в диастазе в 45% случаев наблюдалась зрелая костная ткань, а в 15% - функцио-

нально оформленная кость, которая также подтверждалась гистологическими исследованиями. Статистическая обработка экспериментальных данных показала положительную связь между уровнем окостенения трансплантата и окостенения межфрагментарного регенерата. В то же время положительная связь между окостенением трансплантата и окостенением надкостницы была заметно слабее или же отсутствовала вообще.

Результаты хирургической коррекции укорочения и деформаций нижней конечности.

В настоящей работе проведен подробный анализ осложнений при удлинении нижней конечности и разработаны меры для их профилактики и лечения. Осложнения имели место в 68-ми наблюдениях (31,2%), из них существенные (влияющие на результат лечения) - в 45-ти (20,6%), несущественные - в 23-х наблюдениях (10,6%).

Цри удлинении голени одним из частых осложнений является деформация в виде вальгусного отклонения сегмента. Величина деформации, наблюдаемая у наших больных, составляла 10-19°. В развитии деформации голени особое внимание мы уделяли межкостной мембране, оказывающей при дистракции значительное сопротивление. Поэтому при удлинении голени предпочитаем продольное рассечение межкостной мембраны ближе к болыпебер-цовой кости и производим его с помощью "Устройства для рассечения межкостной перепонки" (авт. свид. № 1389766). Данное устройство позволяет атравматично рассекать межкостную перепонку без опасности повреждения прилегающих к перепонке сосудов и нервов.

Удлинение врожденно укороченной голени часто осложняется развитием вквинусной деформации стопы. Шэтому вмешательство на ахилловом сухожилии следует считать необходимым. Для профилактики и лечения данной деформации нами предложен "Способ пластики сухожилия" (авт. свид. № 1424819). Он позволяет без широкого обнаружения сухожилия рассечь его Ъ-образно на необходимом протяжении и удлинить в зависимости от величины удлинения голени. Для лечения эквинусной деформации стопы при удлинении голени успешно применялся также разработанный нами "Способ лечения детского церебрального паралича с эквинусной деформацией стопы" (решение о вьдаче авт. свид. по заявке № 3998336). Преимущества способа заключаются в повышении функционального эффекта коррекции деформации стопы и сохранении целостности ахиллового сухожилия.

Хорошие результаты лечения были достигнуты в 56% случаев, удовлетворительные - в 36%, неудовлетворительные - в 8%. Сравнительная оценка результатов лечения при удлинении конечности обычным дистракционным остеосинтезом и с применением костного матрикса показала следующее. При дистракционном удлинении бедра хорошие результаты лечения были получены только в 44% наблюдений, а при использовании пластики деминерализованными трансплантатами - в 62%. Цри дистракционном удлинении голени хорошие результаты отмечались в 55% случаев, а при использовании костного матрикса - в 62%. Неудовлетворительные результаты лечения как при удлинении бедра, так и при удлинении голени были почти в 2 раза вше при удлинении конечности методом дистракционного остеосинтеза по сравнению с применением дополнительной костной пластики.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным методом выравнивания длины и устранения деформаций нижней конечности является дистракцион-ный остеосинтез с применением методик кортикотомии, корригирующей и деторсионной остеотомии и аллопластики зоны удлинения деминерализованными костными трансплантатами.

2. Применение разработанных нами способов хирургической коррекции укорочения и деформаций нижней конечности обеспечивает создание первичного костного регенерата и функционально оформленной кости в более ранние сроки, на 2-6 месяцев раньше, по сравнению с ранее существующими оперативными вмешательс твами.

3. Наиболее благоприятным уровнем для остеотомии, по данным проведенных экспериментальных исследований кровоснабжения длинных трубчатых костей, является метафизарный отдел кости. Использование предложенного нами остеотома снижает до минимума травматичность оперативного вмешательства, позволяет выборочно рассекать кортикальный слой кости и способствует сокращению сроков образования костного регенерата.

4. Применение деминерализованных костных аллотрансплантатов при удлинении конечностей оказывает стимулирующее влияние на репаративный остэогенез, позволяет сократить сроки стабилизации регенерата аппаратом, ускорить сроки образования первичной костной ткани в среднем на 2,5 месяца и создания функционально оформленной кости - на 6 месяцев по сравнению с удлинением конечности без использования костно-плас-

тического материала.

5. Стимулирующее действие деминерализованных костных ал-лотрансплантатов наиболее отчетливо проявляется при удлинении костей с пониженным регенераторным потенциалом, особенно при укорочении конечности врожденного характера и последствиях гематогенного остеомиелита.

6. При удлинении конечностей, согласно нашим данным, в 16% случаев может иметь место замедленное формирование регенерата, требующее применения дополнительных мероприятий для нормализации костеобразования. Прогностическими признаками нарушения регенерации являются задержка развития начальных фаз костеобразования, появление замыкающих пластинок на концах фрагментов и раннее окостенение используемых деминерализованньк костных аллотрансплантатов. В случае выявления данных признаков показаны замедление темпа дистракции, временное прекращение или остановка ее с последующей пластикой зоны удлинения измельченными костными аллотрансплантатами.

7. Эффективным способом стимуляции костной регенерации при удлинении истонченных, дистрофических костей является внутриочаговое введение измельченных деминерализованных костных аллотрансплантатов. Применение разработанного нами устройства для пересадки костной ткани снижает травматичность и длительность оперативного вмешательства.

8. При удлинении нижней конечности осложнения наблюдаются в приблизительно 30% случаев. Наиболее встречаемые осложнения (деформация регенерата, контрактура или подвывих в смежных суставах) могут быть предотвращены с учетом анатомо-биомеханических особенностей удлиняемого сегмента. Хирургическое воздействие на межкостную мембрану голени, сухожилье но-мшечный аппарат и голеностопный сустав эффективно предотвращает развитие вальгусной деформации голени и эквинусно-го положения стопы.

9. Применение разработанной нами системы удлинения и устранения деформаций нижней конечности с усовершенствованием способов оперативного вмешательства обеспечивает достижение хороших и удовлетворительных результатов у 92% оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦИИ

1. Разработанные сшсобы коррекции укорочения и деформации нижней конечности и устройства могут быть использованы в научно-исследовательских институтах и травматолого-ортопеди-г ческих отделениях областных и городских больниц.

2. Дифференцированный клинико-рентгенологический анализ больных с учетом характера костной патологии, этиологии и величины укорочения и деформации сегмента гозволяет выбирать наиболее оптимальную методику операции и улучшать исходы лечения.

3. Выработанные рентгенологические признаки оценки течения костной регенерации улучшают раннюю диагностику и прогнозирование костеобразовательного процесса. Для нормализации регенераторного процесса, в зависимости от выраженности прогностических признаков, показано изменение режима дистракции или ранняя костная пластика зоны удлинения.

4. При удлинении сегментов с пониженной регенеративной способностью, гипоплазией и дефектом костного вещества, наличием очагов фиброзной и хрящевой дисплазии рекомендуется применение дополнительной пластики зоны остеотомии деминерализованными костными аллотрансплантатами.

5. Детализированный анализ причин возникновения осложнений при удлинении конечностей позволяет разработать и своевременно использовать способы для их предотвращения, тем самым улучшить е.натомо-функциональные результаты лечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ГО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кровоснабжение костного регенерата при дистракционНом эпифизеолизе // Тез. симп. по хирургии, посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. H.H. Бурденко. - Тарту, 1976. - С. 189-190 (соавт. И.С. Вассерштейн).

2. 12-летний опыт дистракционно-компрессионного удлинения укороченной нижней конечности с применением костного трубчатого гомотрансплантата // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного ос-теосинтеза. - Курган, 1976. - С. 123-126 (соавт. И.С. Вассерштейн, В.А, Лопырев, Л.Л. Серебров, Я.А. Дзерве, Я.Р. Ду-нанс).

3. Удлинение укороченной нижней конечности с использованием костного трубчатого аллотрансплантата // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дис-тракционного остеосинтеза. - М., 1976. - С. 105-109 (соавт. И.С. Вассерштейн, А.З. Амелин, В.А. Лопырев).

4. Выступление в прениях на Всесоюзной научно-практической конференции Курган, 22-23 июня 1976 г. // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дист-ракционного остеосинтеза. - М., 1976. - С. 133.

5. Динамика кровоснабжения костного регенерата при закрытом дистракционном эпифизеолизе // Ортопедия. - Рига, 1977. - С. 199-201 (соавт. И.С. Вассерштейн, Л.М. Ванцевич).

6. Ангиография в процессе дистракционного эпифизеолиза // Сборник трудов II съезда травматологов, ортопедов Казахстана и Средней Азии. - Алма-Ата, 1977. - С. 31-32 (соавт. И.С. Вассерштейн).

7. Дистракция и костная регенерация // Актуальные вопросы травматолого-ортопедии. - Таллинн, 1978. - С. 199-201 (соавт. И.С. Вассерштейн, А.З. Амелин, В.А. Лопырев, Л.М. Ванцевич, Я.А. Дзерве, Я.П. Яудземс).

8. Возможности экспериментального исследования микроциркуляции костной ткани // Воцросы морфогенеза и регенерации. Труды по медицине. - Тарту, 1979. - Вып. 498. - С. 83-86.

9. Биомеханические условия образования деформации регенерата при удлинении конечностей // Тез. докл. второй Все-союз. конф. по проблемам биомеханики. - Рига, 1979. - Т. 4. - С. 274-276 (соавт. И.С. Вассерштейн).

10. Возможности коррекции неравной длины и деформации нижних конечностей // Медицинский факультет - здравоохранению. - Тарту, 1980. - С. 155-157 (соавт. М.А. Парв).

11. О структурно-функциональной организации эпифизарной пластинки и факторах, влияющих на рост кости // Ортопед, травматол. - 1981. - № 3. - С. 70-73 (соавт. А.З. Амелин).

12. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов напряженной и жесткой систем в Эстонской ССР // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Вильнюс, 1982. - С. 1213 (соавт. И.А. Рист).

13. Некоторые вопросы удлинения конечностей методом дистракционного эпифизеолиза // Тез. докл. пленума Научного

сов. то травматологии и ортопедии АМН СССР. - М. - Пермь, 1982. - С. 47-49 (соавт. Э.И. Сепп).

14. Биомеханические условия образования деформации регенерата при удлинении конечностей // Вопросы биомеханики лечения переломов. - Рига, 1983. - С. 96-103.

15. Вопросы коррекции неравной длины конечностей // Медицинские исследования практике. - Тарту, 1984. - С. I09-II0 (соавт. A.A. Мяртсон).

16. Некоторые возможности экспериментального исследования удлинения костей // Медицинские исследования практике. -Тарту, 1984. -С. II0-II2 (соавт. A.A. Мяртсон).

17. О коррекции неравной длины конечностей // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Рига, 1985. - Т. 2. - С. 128-129 (соавт. A.A. Мяртсон).

18. Опыт лечения в Эстонской ССР травматолого-ортопеди-ческих больные аппаратом Калнберза напряженной и жесткой систем // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Рига, 1985. - Т. 2. - С. I29-I3I (соавт. И.А. Рист).

19. Удлинение конечности путем дистракции метафиза костей // Реабилитация детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. - Новгород, 1985. - С. 133-134. (соавт. A.A.Мяртсон) .

20. Восстановление опороспособности нижней конечности при нейрофиброматозе и миелодисплазии // Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями. - Л., 1986. -С. 90-93 (соавт. А.П. Поздеев, Ю.В. Шведовченко).

21. Лечение укорочения конечностей // Смежные проблемы терапии и хирургии. - Таллинн, 1986. - С. 81-83 (соавт. A.A. Мяртсон, А.К. Эллер).

22. Стимулирование костной регенерации при удлинении конечностей // Тез. докл. У съезда травматолог.-ортоп. республик Советской Прибалтики. - Рига, 1986. - Часть II. - С. 1920 (соавт. В.Л. Андрианов).

23. Наш опыт лечения переломов, удлинения конечностей и замещения костных дефектов методом Илизарова // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрэскостного ос-теосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. - Курган, 1986. -С. 275-376 (соавт. Т.Э. Тейн, A.A. Мяртсон, А.К. Эллер).

24. Клинико-рентгенологическая характеристика различных методов удлинения костей голени // Вестн. хир. - 1986. -№9. - С. 154-155 (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Садофьева, Ю.В. Шведовченко).

25. Новое в методике удлинения нижней конечности // Современные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1986. -С. 68-69 (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Садофьева, Ю.И. Мищенко, Ю.В. Шведовченко).

26. О некоторых воцросах дистракционного метаэпифизеоли-за при удлинении конечностей // Современные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1986. - С. 69-71 (соавт. А.А.Мяртсон).

27. О дистракционном удлинении голени // Успехи медицинской науки. - Тарту, 1986. - С. 193-194 (соавт. А.А.Мяртсон, А.К. Эллер).

28. Удлинение конечностей путем дистракции метафиза кости: Методические рекомендации. - Тарту, 1986. - 16 с. (соавт. A.A. Мяртсон).

29. Оперативная коррекция деформаций крупных суставов и неравной длины нижней конечности // Оперативное лечение заболеваний крупных суставов. - Л., 1986. - С. 47-51 (соавт. A.A. Мяртсон).

30. Остеотом. A.C. № 1297826 // Открытия, изобретения. -1987. - № II. - С. 22 (соавт. А.А.Мяртсон, Е.С.Тихоненков).

31. Морфологическое изучение остеогенеза при удлинении конечности с применением деминерализованных аллотрансиданта-тов // Частные вопросы онкоморфологии. - Л., 1987. - Вып.28. - С. 143-145 (соавт. М.Г. Серкова, Ю.В. Шведовченко).

32. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения при удлинении бедра // Организация помощи и лечение детей с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. - Архангельск, 1987. - С. 9798 (соавт. Л.И. Нагорная).

33. Опыт использования деминерализованной костной ткани в детской ортопедии // Тез. докл. X съезда травматологов-ортопедов Украины. - Одесса, 1987. - С. 9-10 (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Крук, К.Н. Быстрый, Ю.В. Шведовченко).

34. Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка регенерации при удлинении голени с использованием деминерализованной кости // Ортопед., травматол. - 1987. - № 8. - С. 21-24 (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Садофьева, Ю.В. Шведов-ченко).

35. Стимуляция регенерации при удлинении конечностей в эксперименте // Ортопед., травматол. - 1987. - № 9. - С. 77 (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Садофьева, Ю.В. Шведовченко, М.Г. Серкова).

36. Стимуляция регенерации при удлинении конечностей в эксперименте // Вестн. хир. - 1987. - № 8. - С. 155 (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Садофьева, Ю.В. Шведовченко, М.Г. Сер-кова).

37. О нарушениях функции коленного сустава при удлинении бедра // Ортопед.; травматол. - 1987. - № 6. - С. 78 (соавт. A.A. Мяртсон).

38. Удлинение конечностей с применением деминерализованных костных аллотрансплантатов: Методические рекомендации. -Тарту, 1987. - 18 с. (соавт. В.Л. Андрианов, Ю.В. Шведовченко) .

39.Утолщение костей деминерализованными костными алло-трансплантатами: Методические рекомендации. - Тарту 1987.

II с. (соавт. В.Л. Андрианов, А.П. Поздеев).

40. Стимуляция репаративного остеогенеза деминерализованными костными аллотрансплантатами при удлинении конечностей у детей // Профилактика и лечение ортопедических заболеваний у детей. - Казань, 1987. - С. 8-13 (соавт. В.Л. Андрианов, Ю.В. Шведовченко, М.Г. Серкова).

41. Удлинение нижних конечностей у детей с использованием деминерализованных костных аллотрансплантатов // Получение и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов. - Л., 1987. - С. 37-40 (соавт. Ю.И. Мищенко, Ю.В. Шведовченко).

42. Удлинение нижней конечности с применением автоматической дистракции // Достижения клинической хирургии в Тартуском государственном университете. - Тарту, 1988. - С. 110—112.

43. О новых разработках при коррекции неравной длины и деформаций конечностей // Наука на страже здоровья. - Тарту,

1988. - Часть I. - С. 169-17I.

44. Лечение деформации у детей при диспластических и дистрофических поражениях костной ткани // Тез. докл. У Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов СССР. - M., 1988. -Часть II. - С. 145-146 (соавт. В.Л. Андрианов, А.П. Позде-ев, Е.Г. Сосненко, Ю.В. Шведовченко, C.B. Филатов).

45. Раннее рентгенологическое прогнозирование костной регенерации при удлинении конечностей: Методические рекомендации. - Тарту, 1988. - 20 с. (соавт. В.Л. Андрианов, В.И. Садофьева).

46. Двухэтапное удлинение конечностей с применением костных аллотрансплантатов // Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Владимир, 1988. - С. 138140.

47. Наш опыт лечения контрактур суставов после удлинения конечностей // Тез. докл. X Эстонской республ. науч.конф. по курортологии и физиотерапии, госвящ.150-летию курорта Пярну.

- Пярну, 1988. - С. 78-80 (соавт. А.А.Мяртсон, М.А.Солом).

48. Устройство для рассечения межкостной перепонки. A.c. Jf> 1369766 // Открытия, изобретения. - 1988. - № 15. - С. 17 (соавт. Х.А. Укханов).

49. Хирургическая коррекция неравной длина и деформации нижней конечности // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - Тарту, 1989,

- С. 3-14.

50. Возможности использования деминерализованных аллотрансплантатов в клинике // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. -Тарту, 1989. - С. 89-93 (соавт. П.Н. Лаазик).

51. Способ пластики сухожилия. A.c. № I424819 // Открытия, изобретения. - 1986. - № 35. - С. 17 (соавт. Х.А. Умха-нов).

52. Способ исправления варусной деформации голени. A.c. № 1438748 // Открытия, изобретения. - 1988. - № 43. - С. 2526 (соавт. Н.Л. Алякин).

53. Устройство для пересадки костной ткани. A.c. № 1461427 // Открытия, изобретения. - 1989. - № 8. - С. 13 (соавт. В.Л. Андрианов, А.П. Поздеев).

54. Treatment of limb length inequality of the lower limb 11 Abstracts of the International congre33 of orthopaedics. - Prague, 1988. - P. 90.

55. Experimental and clinical aspects of elongation

of the lower limb// Abstracts of 8 symposium of the European Pediatric Society. -Helsinki, 1S89 ( coaBT. U.Raino).

1. Остеотом. - A.c. № 1297826. Приоритет от 22.II.1985 г. (соавт. A.A. Мяртсон, Е.С. Тихоненков).

2. Устройство для рассечения межкостной перепонки. - A.c. № 1389766. Приоритет от 23.09.1988 г. (соавт. Х.А. Умха-нов).

3. Способ пластики сухожилия. - A.c. № I4248I9. Приоритет от 29.12.1986 г. (соавт. Х.А. Умханов).

4. Способ исправления варусной деформации голени. - A.c. № 1438748. Приоритет от 24.07.1986 г. (соавт. Л.Н. Аля-кин).

5. Устройство для пересадки костной ткани. - A.c. № I46I427. Приоритет от 30.05.1986 г. (соавт. В.Л. Андрианов, А.П. Поздеев).

6. Способ лечения детского церебрального паралича с эквинус-ной деформацией стопы. - Решение о ввдаче авт. свид. от 26.02.1988 г. го заявке № 3998336/28 (соавт. Х.А. Умханов) .

7. Способ устранения деформации проксимального отдела бедра. - Решение о вьщаче авт.свид. от 30.03.1988 г. по заявке № 3966693/28 (соавт. В.Л.Андрианов, Е.С.Тихоненков).

8. Способ удлинения истонченной с укорочением кости. Решение о выдаче авт. свид. от 28.07.1988 г. по заявке № 4201378/28 (соавт. В.Л. Андрианов, А.П. Поздеев).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА