Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности комплексной диагностики и оценки прогрессирования ревматоидного артрита

004616004

На правах рукописи

ТОПОРКОВ

Михаил Михайлович

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 пек 2010

Санкт-Петербург - 2010

004616004

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Тыренкэ Вадим Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Щуленин Сергей Николаевич доктор медицинских наук профессор Трофимов Василий Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 06 декабря 2010 года в «

¿ь

часов на заседании совета Д 215.002.06 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «-^ » ноября 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов А.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Постановка диагноза ревматоидный артрит (РА) на ранней стадии заболевания является наиболее трудной и в тоже время важной и необходимой задачей для врача. В этот период имеется гораздо больше возможностей с помощью современной терапии влиять на патогенетические механизмы развития болезни, которые являются потенциальной причиной необратимых изменений как со стороны опорно-двигателльного аппарата, так и внутренних органов.

Ранние признаки РА часто не являются специфичными, что приводит к диагностическим ошибкам и затягиванию сроков постановки диагноза. В последние годы появились новые методики обследования, позволяющие устанавливать диагноз РА ка начальной стадии, для уточнения диагноза раннего периода РА: антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеар-ный фактор (АПФ), антицитрулиновые антитела, а для оценки ранних изменений в суставах - магнито-резонансная томография, доплеровская ультрасонография, артроскопия и др. (Backhays М. и соавт., 1999; Wakefield R.J. и соавт., 2000; Hueber W. И соавт., 2003; Балабанова P.M. и соавт., 2003).

Emery Р. на модели раннего РА в 2002 г. сформулировал основные преимущества раннего назначения базисной терапии. К ним относятся: снижение выраженности клинических проявлений, улучшение функциональной активности и замедление рентгеновского прогрессирования, улучшение качества жизни и снижение риска потери трудоспособности, снижение смертности до популяционного уровня.

В настоящее время для постановки диагноза ревматоидный артрит необходимо проанализировать три диагностических составляющих: клиническую, иммунологическую и лучевую. В диагностических критериях достаточно четко оговорены типичные проявления суставного синдрома, серопозитивность по ревматоидному фактору.

Определение иммунологических маркёров таких как, антитела к цитрулин циклическому пепгиду, антикератиновых антител, перинуклеар-ного фактора значительно расширило возможности ранней диагностики и прогноза РА. Применение этих методик всё больше внедряется в повседневную практику ревматологов.

Использование стандартной рентгеновской методики не всегда позволяет выявить типичные для РА рентгенологические изменения на ранних этапах, что затрудняет своевременную диагностику, стадирование заболевания и начало адекватной терапии.

Ультразвуковое исследование суставов позволяет оценить структуру периартикулярных тканей, выявлять эрозии на ранних этапах, однако применение данной методики требует подготовленных УЗИ-специалистов, многие центры не оснащены датчиками: для исследования мелких суставов кисти.

Магниторезонансная томография обладает значительной разрешающей способностью и в последнее время есть предложение ввести её в стандарт обследования больных с РА, особенно при первичном обследовании. Недостатками являются высокая стоимость исследования, привязка к крупным рентгенологическим диагностическим центрам, что пока не позволяет рекомендовать данное исследование для клинициста.

В последнее время апробацию проходит микрофокусное рентгеновское исследование, позволяющее получать высококачественные рентгеновские снимки с десятикратным увеличением без потери качества, что позволяет выявлять изменения суставов на более раннем сроке заболевания, а также способствовать дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом при значительно более низком уровне затрат чем при МРТ-методике.

Приведенные положения обосновывают необходимость исследования возможностей метода цифровой микрофокусной рентгенографии в ранней и дифференциальной диагностике ревматоидного артрита в сравнении со стандартной рентгеновской методикой.

Цель работы

Исследовать возможности микрофокусной рентгенографии в сочетании с комплексным клинико-иммунологическим обследованием для ранней диагностики и оценке эффективности лечения ревматоидного артрита.

Задачи исследования

1) Определить корреляционные связи клинических, иммунологических и рентгенологических' критериев при диагностике ревматоидного артрита;

2) исследовать возможности микрофокусной рентгенографии в ранней диагностике ревматоидного артрита;

3) определить возможности комплексной клинико-рен ггенологической оценки прогрессирования ревматоидного артрита при динамическом наблюдении за пациентами;

4) уточнить частоту развития ревматоидного артрита у пациентов с недифференцированными артритами при динамическом наблюдении в течении года.

Научная новизна

Впервые в РФ применена микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения для оценки возможностей ранней диагностики и контроля эффективности терапии. Впервые показана эффективность применения цифровой микрофокусной рентгенографии в дифференциальной диагностике РА с артритами другой этиологии.

Впервые в комплекс клинико-лабораторного и инструментального обследования для оценки эффективности терапии включена цифровая

микрофокусная рентгенография, которая показала большую информативность по сравнению со стандартной рентгеновской методикой.

Практическая значимость

Микрофокусная рентгенография позволяет выявлять деструктивные изменения в большем проценте случаев, чем стандартная методика, что позволяет раньше установить диагноз, точнее определить стадию заболевания и максимально рано начать лечение. Показано, что комплекс клини-ко-иммунологического обследования в сочетании с микрофокусной рентгенографией позволяет оценивать прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении. Выявлена высокая корреляционная связь среднего содержания гемоглобина (ССГ) с эрозивным поражением суставов в дебюте РА, что позволило трактовать это показатель как фактор прогноза развития эрозивного артрита.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение стандартного комплекса клинико-лаборагорной и рентгенологической диагностики при первичном обращении не позволяет верифицировать достоверный диагноз РА у двух третей пациентов.

2. Комплексная клинико-иммунологическая и рентгенологическая диагностика с применением цифровой микрофокусной рентегногра-фии у пациентов с суставным синдромом позволяет верифицировать диагноз ревматоидного артрита у пациентов с недостоверным диагнозом в большем проценте случаев.

3. ССГ обладает обратной корреляцией связанной с интенсивностью эрозивного процесса и может расцениваться как фактор прогноза.

4. Использование клинико-иммунологического и микрофокусного диагностического комплекса позволяет эффективно оценивать прогрессировали е заболевания при динамическом наблюдении.

Апробация и реализация работы

Основные материалы диссертации доложены на Девятой и Десятой Северо-Западной конференции по ревматологии Санкт-Петербург в 2009 и 2010 годах. Основные материалы исследования опубликованы в 11 научных работах, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация работы

Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки по специальности «Ревматология».

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов ревматологического

профиля, непосредственно выполнял сбор материала, анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 107 страница машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литерагуры, который включает 59 отечественных и 51 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицей и 17 рисунками.

Материалы и методы исследования

Обследовано 104 пациента с недифференцированными артритами в возрасте от 20 до 72 лет, средний возраст 51,2 ± 12,3 года. Условием включения в исследование являлось наличие одного клинических из диагностических критериев ревматоидного артрита - артрит суставов кисти, полиартрит, симметричность поражения, наличие утренней скованности более получаса. Основную часть обследованных составили женщины - 84 пациента (80,7%), средний возраст - 51,95±10,52 года. Кроме того обследовано 20 мужчин (19,3%), средний возраст - 48±17,6 года. Было проведено амбулаторное скринирование всех пациентов с помощью комплекса стандартных клинических, лабораторных, иммунологических и рентгенологических методов. На основании критериев АКР 1997 г. было выявлено 37 пациентов (35,6%) с достоверным диагнозом ревматоидного артрита. Эти пациенты составили 1 группу исследования. 43 (41,3%) человека, пациенты с диагнозом вероятного ревматоидного артрита составили вторую группу исследования. Критерием включения пациентов в группу вероятного артрита было наличие признаков РА на основании диагностического алгоритма Emery P. et al. 2002 года. 24 пациента (23,1%) с диагнозом недифференцированного артрита составили третью группу исследования. Больные первой, второй и третьей групп наблюдались проспективно через 6 и 12 месяцев. После первичного обследования и установления диагноза всем больным РА по показаниям и с учетом противопоказаний назначалась базисная терапия. Большинство больных в качестве базисной терапии получали метот-рексат в дозировке 10 - 15 мг в неделю. Пациенты второй группы также получали базисную терапию метотрексатом в дозировке 10 мг в неделю. Пациенты третьей группы получали актуальную противовоспалительную терапию.

Для оценки суставного синдрома оценивались; число болезненных при пальпации суставов, число припухших суставов, а также оценка состояния здоровья пациентом по визуально-аналоговой шкале. В группе достоверного ревматоидного артрита достоверно были выше показатели ЧБС, ЧПС, ОСЗ по ВАШ. Во второй группе достоверных различий по чис-

лу болезненных суставов и общей оценке состояния здоровья по ВАШ не выявлено, достоверно различалось лишь количество припухших суставов.

У пациентов с верифицированным ревматоидным артритом преобладали серопозитивные варианты (81% пациентов), кроме того, в этой же-группе значительно выше доля пациентов позитивных по АЦЦП. В группе 'вероятного ревматоидного артрита у 50 % пациентов определялся РФ в ди-агностичском титре и 32% имели концентрацию АЦЦП > 50и|т1. В третьей группе пациенты были серонегативны по РФ, а у 25% выявлялись АЦЦП.

По данным клинико-лаоораторного (стандартного при РА) и инструментального обследования у пациентов первой группы были выявлены следующие сопутствующие заболевания: хронический гастрит - 20 человек (55,6%), гипертоническая болезнь — 12 человек (33,3%), ИБС - 6 человек (16,7%), ЖКБ - 3 человека (8,3%). У пациентов второй группы: хронический гастрит - 8 человек (44,4%), гипертоническая болезнь - 7 человек (38,9%), ишемическая болезнь сердца - 3 человека (16,7%).

Пациентам первой и второй групп после установления диагноза ревматоидного артрита назначалась базисная терапия. 83,3% пациентов получали метотрексат в дозировке от 10 до 15 мг в неделю. 8,3% пациентов лефлюнамид 10 мг в сутки и 8,3% сульфасалазин 2 г в сутки. При высокой активности ревматоидного артрита (ОА528>5,1) к терапии добавлялись пероральные глюкокортикоиды.

88 пациентов были обследованы повторно через полгода в течение года с проведением всего комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов, а также повторной микрофокусной рентгенографии для оценки степени эффективности терапии.

В целях расширения возможностей ранней оценки активности патологического процесса нами была проведена клиническая апробация индекса ПВА (показатель воспалительной активности), ранее не использовавшегося в клинической практике в Военно-медицинской академии, в сравнении с индексом ОА828.

Результаты, полученные в ходе исследования, состоят в следующем. В первой группе преобладали пациенты с высокой и средней степенью активности заболевания при оценке обоих индексов, во второй группе половина пациентов по БАБ28 и У* по индексу ПВА имели среднюю степень активности. В третьей группе 75% и 67% пациентов соответственно имели среднюю степень активности.

Распределение по активности в обеих группах достоверно не различалось, однако необходимо отметить, что математический аппарат для подсчета индекса ПВА значительно более прост и может быть использован без применения персонального компьютера.

Всем пациентам проводилось исследование показателей периферической крови и СОЭ, проводилось определение уровней общего белка, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы, холестерина, бета-липоротеидов, электролитов, активность щелочной фосфатазы, содержание сывороточного железа.

В комплекс инструментальных методов обследования входили: электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, эхокардиография, фиброгастродуоденоскопия.

Исследования иммунного статуса проводились в лабораториях центральной клинико-диагностической лаборатории BMA и Научно-методического центра Министерства здравоохранения и социального развития по молекулярной медицине на базе СПбГМУ имени академикиа И.Г1. Павлова. Образцы крови забирались по стандартной методике и доставлялись в лабораторию в пробирках типа вакутейнер.

Иммунололгическое исследование включало определение содержания ревматоидного фактора (РФ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов А, М, G, антител к циклическому цитруллини-роЕ,энному пептиду (анти-ЦЦП), антинуклеарного фактора (АНФ), атике-ратиновых антител (АКА), антиперинуклеарного фактора (АПФ).

Для определения ревматоидного фактора использовался набор для полуколичественного определения содержания ревматоидного фактора в сыворотке крови методом латекс-агглютинациив соответствии с прилагаемой инструкцией. Диагностический титр ревматоидного фактора составил более 1:20. Иммуноглобулины А, М, G исследовались методом нефелометрии с конечной точкой определения на автоматическом анализаторе белков. Норма IgA 0,7-4,0 г/л, IgM 0,4-2,4 г/л, IgG - 7,0-16,0 г/л.

Определение циркулирующих иммунных комплексов осуществляли методом селективной преципитации комплекса FUI-FN в соответствии с прилагаемой инструкцией. Нормативные значения ЦИК - от 20 до 60 условных единиц.

Определение анти-ЦЦП, АКА, АПФ проводилось методом иммуно-ферментного анализа с использованием коммерческих наборов. Норма для анти-ЦЦП <5 условных единиц/мл (U/ml). Нормальные титры АКА и АПФ <1:10.

Рентгенологические методы исследования.

Всем пациентам проводилась стандартная рентгенография кистей и других периферических суставов, поражение которых сопровождалось артралгиями. Исследование проводилось на базе ретгеновского кабинета клиники факультетской терапии. Рентгенологические изображения оценивались квалифицированным рентгенологом. Оценивалось наличие околосуставного остеопороза, субхондрального склероза^ эрозивное поражение суставов (с подсчетом количества эрозий), наличие анкилозов. Также проводился подсчет индекса Шарпа.

После этого всем пациентам была выполнена цифровая микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения на базе рентгенологического отделения кафедры рентгенологии и радиологии BMA.

Все исследования выполнялись на портативном микрофокусном рентгеновском аппарате отечественного производства «ПАРДУС» (размер фокусного пятна 0,1 мм, напряжение от 50 до 70 кВ, средний ток 0,1 мА, время экспозиции от 0,1 до 5,0 с).

Получение цифровых рентгеновских изображений и их апостериорная обработка осуществлялись с использованием системы компьютерной радиографии (CR-системы).

Всем пациентам была выполнена стандартная рентгенография кистей рук, дополнявшаяся затем цифровой микрофокусной рентгенографией с 3' кратным прямым увеличением изображения. С целью детализации выявляемых патологических изменений больным выполнялась прицельная микрофокусная рентгенография зоны интереса с прямым увеличением изображения в 5-8 раз.

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с применением пакетов программ Statistica for Windows ver. 7.0

Результаты проведенных исследований

Клиническая характеристика больных при первичном обследовании представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов на момент включения __в исследование _

Показатель Группа 1 (п=37) Группа 2 (п=43) Группа 3 (п=24)

Возраст (годы) 54,8 ± 10,45 50,37 ± 12,95 47,08 ± 12,1

Длительность заболевания (месяцы) 8,2 ± 4,9 3,2 ±3,7 5,08 ±5,37

Число болезненных суставов (0-28) 8,48 ±3,9 6,5±3,11 6,41±2,96

Число припухших суставов (0-28) 2,56 ± 1,78 1,88 ±2,2 0,7 ± 0,9

Оценка состояния здоровья, ВАШ (мм) 57,4 ± 12,8 44,14 ± 15,5 46,7 ± 14,6

Боль, ВАШ (мм) 52,6 ± 16,7 49,7 ± 17,2 51,2 ± 16,9

Утренняя скованность более 0,5 часа (%) 94,4 63,8 43,8

Утренняя скованность более 1 часа (%) 44,4 32,8 21,8

Артрит суставов кисти (%) 88,9 93,8 72,8

Симметричный артрит (%) 77,8 50 38,7

Полиартрит (%) 91,7 68,2 74,2

Ревматоидные узелки (%) 5,5 0 0

В таблице 2 представлены значения (медиана, 25% и 75% квартиль) гематологических показателей у обследованных пациентов обеих групп.

Таблица 2

Гематологические показатели в исследуемых группах._

Показатель I группа Ме (25%; 75%) II группа Ме (25%; 75%) III группа Ме (25%; 75%)

Эритроциты (*1012/л) 4,3 (4,2; 4,53) 4,4 (4,1; 4,65) 4,7 (4,3; 5,1)

Гемоглобин (г/л) 115,8(104; 124) 126,7 (127; 139) 134(112; 149)

ССГ (пг) 27,0 (23,7,'28,9)* 28,9 (27,5; 30,0)* 28,1 (26,7; 29,8)*

Тромбоциты (*109/л) 369,2 (277; 385)* 291 (243; 351)* 270,9 (243; 340)*

Лейкоциты (*109/л) 7,4 (5,6; 8,5) 7,06(5,7; 8,2) 7,06(5,7; 8,1)

СОЭ (мм/ч) 42,9 (26; 55)* 29,2(18; 40)* 33,7(12; 30,5)

Примечание: * - различия достоверны; р<0,05.

Из приведенной таблицы видно, что пациенты первой группы имели более низкие показатели количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, ССГ, что может объясняться анемией хронического заболевания. Анемия легкой степени тяжести, в большинстве случаев гипохромная, выявлялась у 23,4% пациентов первой группы. В первой группе выше достоверно выше СОЭ и концентрация тромбоцитов, что говорит о более высокой степени лабораторной активности заболевания.

Для оценки иммунологического статуса у обследуемых лиц определялись Ревматоидный фактор, АЦЦП, АКА, АПФ, АНФ, ЦИК, иммуноглобулины А, М, в.

Распределение больных по критерию серопозитивности представлено в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика пациентов по ревматоидному фактору.

Ревматоидный фактор I группа чел. (%) 11 группа чел. (%) III группа чел. (%)

Отрицательный 3 (8,1%) 17 (39,5%) 16(67%)

Положительный 4(10,8%) 5(11,6%) 8 (33%)

Положительный в высоком титре (ЗЫ) 30(81,1%) 22 (50%) 0

Анализируя таблицу 3, можно сделать вывод, что большинство пациентов первой группы были серопозитивны по ревматоидному фактору с высоким титром - 81,1%, тогда как во второй группе таких пациентов было 50%, а в третьей группе таких пациентов не было. Если рассматривать диагностический титр РФ > 25 Ш/т1, то суммарно в первой группе серопо-зитивных по ревматоидному фактору пациентов более 90%. Во второй

группе достоверно серопозитивных пациентов меньше - около 50%, в третьей группе лишь у 33% отмечали повышение концентрации РФ. В таблице №4 представлена характеристика пациентов по АЦЦП.

Таблица 4

АЦЦП I группа чел. (%) II группа чел. (%) III группа чел. (%)

Отрицательный <5 U/ml 9 (24,3%) 11 (25,6%) 18(75%)

Положительный 5-50 U/ml 6(16,2%) 2 (4,6%) 0 (0%)

Положительный в высоком титре >50 U/ml 22 (59,4%) 31 (72,3%) 6 (25%)

Высокий тир АЦЦП в первой группе встречался у практически 60% пациентов, во второй группе у 72%, в третьей группе был достоверно ниже - 25% (р<0,05). При проведении исследования на АЦЦП более 70% пациентов второй группы оказались АЦЦП-позитивными в высоком титре при специфичности, близкой к 95%, что заставило нас расширить диагностический поиск.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась стандартная рентгенография кистей, а после этого проводилась цифровая микрофокусная рентгенография зоны интереса с трех кратным увеличением без потери качества. На рентгенограммах оценивались околосуставной ос-теопороз, субхондральный склероз, эрозии с подсчетом их количества, вычислением модифицированного индекса Шарпа. Эти результаты представлены в таблице 5.

В первой группе преобладали пациенты 2А рентгенологической стадии - 64,8%. У трети пациентов первой группы при применении стандартной рентгенографии выявлялся эрозивный характер поражения суставов. При применении МФР доля выявленных пациентов с данным поражением увеличилась до 54%. У 18 процентов эрозии были выявлены только при использовании МФР, что позволило сформулировать достоверный диагноз РА. Во второй группе 14 % пациентов имели эрозии на стандартных рентгенограммах. При использовании микрофокусной методики количество выявленных эрозивных изменений достигало 35% пациентов, причем изменения, видимые только при МФР отмечались у 9 человек - 20,9%. Несмотря на выявление эрозий у 15 пациентов второй группы достоверного диагноза нам верифицировать не удалось из-за атипичного течения болезни (моноартритическая форма суставного синдрома с поражением коленных или плечевых суставов). Эрозии были выявлены при рентгенографии кистей в «асимптомных» зонах. Выявляемость эрозий в исследуемых первой и второй группах достоверно выше при применении МФР.

Таблица 5

Сравнительная характеристика стандартной и микрофокусной рентге-

нографиии.

Показатели I группа чел. II группа чел. III группа чел.

Стандартная МФР Стандартная МФР Стандартная К1й МФР

Рентгенологическая стадия -1 0 0 6* (13,9%) 3 * (7,0%) 2 (8,3%) 4 (16,7%)

Рентгенологическая стадия - 2А 24 * (64,8%) 17 * (45,9%) 31 * (72,1%) 25 * (58,1%) 22 (91,7%) 20 (83,3%)

Рентгенологическая стадия •■ 2Б 4 * (10,8%) 6* (16,2%) 4 * (9,3%) 8* (18,6%) 0 0

Рентгенологическая стадия -3 (24,3%) 14* (37,8%) 2 * (4,7%) 7* (16,3%) 0 0

Индекс Шарпа ЕД 50,9±12,2 52,9±12,£ 44,1±16,5 б,б±15,: 36,75±6,7? 11,25±10,

*- статистическая значимость различий средних показателей

(Р<0,05).

Корреляционные взаимоотношения между клиническими, биохимическими, иммунологическими показателями и степенью активности у пациентов с ревматоидным артритом.

На основании корреляционного анализа при оценке пациентов первой группы корреляций степени активности по БА828 с полом, возрастом и длительностью заболевания не получено. Во второй и третьей группах отмечалась корреляция ОА828 с возрастом пациентов (г=0,75, р=0,004 и г=0,78, р=0,021 соответственно) и мужским полом (г=0,82, р=0,013 и г=0,94, р=0,001).

Таблица 6

Корреляционные взаимодействия между Индексом активности БА828 и ее __составляющих с лабораторными показателями в первой группе_

ПАБ28 ПВА ЧБС ЧПС ■ ОСЗ пац

г Р г Р г Р г Р г Р '

Эритроциты -0,89 0,019 -0,99 0,001

Гемоглобин -0,91 0,011 -0,96 0,002

ССГ 0,98 0,001 0,87 0,026

Тромбоциты -0,99 0,001

Лейкоциты 0,83 0,04 0,99 0,001

СОЭ 0,84 0,034 0,98 0,001

Фибриноген 0,82 0,042 0,84 0,036 0,96 0,002

В первой группе концентрация гемоглобина крови обратно коррелирует с числом болезненных суставов и степенью активности по ОА528. Это связано с развитием анемии хронического воспаления уже в первом полугодии от начала болезни. Так в первой группе анемия легкой степени тяжести верифицирована у 16 пациентов, во второй группе у 6 пациентов, в 3 группе у 4 пациентов. ССГ в первой группе достоверно коррелирует с ОА828 и ЧБС.

Таблица 7

Корреляционные взаимодействия между степенью активности и иммунологическими маркерами РА в первой группе__

БА828 ПВА

г Р г Р

РФ -0,91 0,011

АЦЦП 0,96 0,02

АНФ -0,98 0,01

АКА -0,96 0,03

АПФ -0,96 0,03

Анализируя таблицу 7, выявлена четкая обратная корреляция РФ,

АНФ, АКА, АПФ со степенью активности по ВА828. Корреляция АЦЦП выявлена при оценке активности при использовании индекса ПВА (г=0,96 при р=0,02).

При оценке третьей группы корреляционных взаимосвязей иммунологических маркеров и степенью активности не получено, что позволяет сделать вывод о необходимости использования широкого комплекса обследования у пациентов с недифференцированными артритами.

При оценке активности у пациентов с ранними артритами с длительностью заболевания менее года нельзя ориентироваться на стандартные острофазовые показатели такие как фибриноген и сиаловые кислоты, а необходимо производить подсчет активности по специализированным индексам таким как БА328, требующего доступа к персональному компьютеру или индекса ПВА более удобного в использовании но не прошедшего пока валидацию в многоцентровых исследованиях.

Определение специфических иммунологических маркеров РФ и АЦЦП на ранней стадии заболевания позволяет верифицировать диагноз РА в большем проценте случаев. Однако в первой группе велика корреляции РФ с длительностью заболевания (г=0,97 р=0,01), чего нельзя сказать про АЦЦП. Для этого маркера такой корреляционной взаимосвязи не по-

лучено. Определение же АКА, АПФ при ревматоидном артрите носит прогностический характер, а определение АНФ необходимо для дифференциального диагноза в группе системных заболеваний.

Корреляционные взаимодействия между клиническими, биохимическими, иммунологическими показателями и рентгенологической стадией у пациентов с ревматоидным артритом. В первой группе концентрация фибриногена, АЦЦП, общий 1§М коррелирует с общим количеством эрозий и индексом Шарпа с одинаковым уровнем значимости и достоверности (г=0,82, р=0,045). Во второй группе - ¡цв коррелирует с рентгенологической стадией (г=0,86, р=0,01) и индексом Шарпа (г=0,7, р=0,023). Также в группе вероятного ревматоидного артрита есть корреляционная связи между концентрацией эритроцитов и рентгенологической стадией. Уровень ССГ достоверно имеет обратную корреляцию с рентгенологической стадией верифицированной с помощью МФР (г=-0,8, р=0,004) и количеством эрозий (г=-0,8, р=0,001), а также с индексом Шарпа, рассчитанного по данным стандартной рентгенографии (г=-0,83, р=0,003) и МФР (г=-0,92, р=0,001) .

В первой группе достоверно коррелировало число эрозий с ЧПС (г=0,98, р=0,001) и индексом Шарпа (г=0,82, р=0,047).

Во второй группе найдена корреляция между ОСЗ пациента и стадией, верифицированный при МФР (г=0,86, р=0,002), количеством эрозий (г=0,7, р=0,022) и индексом Шарпа (г=0,71, р=0,032).

При проведении корреляционного анализа связей между рентгенологической стадией и СОЭ у пациентов во всех грех группах не выявлено.

Необходимо заметить, что индексы активности в начале исследования при первичной постановке диагноза не коррелировали с рентгенологическими изменениями, что может быть частично объяснено ранней стадией заболевания.

Подводя итог анализа полученных данных, необходимо отметить, что на момент включения в исследование достоверный диагноз РА на основании критериев АКР не удается выставить у 2/3 пациентов.

Оценка прогрессирования ревматоидного артрита по результатам динамического наблюдения в течении года. Пациенты всех трех групп прошли контрольное стационарное обследование. Комплекс обследования проводился по той же схеме, что и при первичном обследовании за исключением определения АПФ, АКА, АНФ.

Из первой группы в исследование вошли 32 человека, из второй 36 человек, из третьей 20 человек. 16 человек выбыли из исследования по личным причинам, не связанным с течением основного заболевания.

Клиническая характеристика больных, проходивших стационарное обследование, представлена в таблице 8.

Таблица 8

Клиническая характеристика пациентов через б месяцев

Показатель Группа 1 (п=32) Группа 2 (п=36) Группа 3 (п=20)

Возраст (годы) 55,4 ± 11,3 51,1 ± 13,3 48,0 ± 13,2

Длительность заболевания (месяцы) 14,2 ±6,7 9,6 ± 6,3 12,0 ±6,4

ЧБС (0-28) 2,5 ± 2,7 3,3±3,3 6,6±3,8

ЧПС (0-28) 1,3 ± 1,8 1,08 ± 1,2 1,23 ±0,8

ОСЗ, ВАШ (мм) 34,6 ±11,8 30,4 ±13,5 53,8 ±14,6

Боль, ВАШ (мм) 32,8 ± 14,7 35,3 ± 16,4 51,2 ± 16,9

Утренняя скованность более 0,5 часа (%) 44,8 51,7 53,6

Утренняя скованность более 1 часа (%) 36,4 26,2 37,2

Артрит суставов кисти (%) 82,6 84,3 78,8

Симметричный артрит (%) 82,8 68,2 52,6

Полиартрит (%) 78,2 64,2 78,2

Ревматоидные узелки (%) 0 0 0

В третьей группе достоверно было выше ЧБС, ОСЗ по ВАШ, интенсивность боли. ЧБС достоверно выше было в третьей группе 6,56±3,78, тогда как в первой группе 2,48, а во второй 2,3. Процент артритов суставов кисти, симметричность поражения суставов, полиартрит стал сопоставим с таковыми показателями первой и второй групп.

На фоне базисной терапии у пациентов первой группы отмечается достоверное снижение ЧБС с 8,4 до 2,5 , ЧПС 2,56 до 1,26 , ОСЗ по ВАШ с 57,4 до 34,6 , интенсивность боли по ВАШ с 52,6 до 32,8.

• В таблице 9 представлено распределение пациентов по ревматоидному фактору спустя полгода после первичного обследования.

Таблица 9

Характеристика пациентов по ревматоидному фактору через 6 мес. на__блюдения._

Ревматоидный фактор I группа чел. (%) II группа чел. (%) III группа чел. (%)

Отрицательный 3 (9,3%) 12(33,3%) 11 (55%)

Положительный 2 (6,25%) 9 (25%) 7 (35%)

Положительный в высоком титре (ЗЫ) 27 (84,3%) 15 (41,7%) 2 (10%)

В первой группе преобладали серопозитивные по РФ пациенты в высоком титре - до 84%, во второй группе их доля составила 41,7%, а доля

серонегативных пациентов 33%. В третьей группе отмечено появление се-ропозитивных пациентов в высоком титре - у 10%.

Таблица 10

Характеристика пациентов по АЦЦП через полгода наблюдения

АЦЦП I группа чел. (%) II группа чел. (%) III группа чел. (%)

Отрицательный <5 U/ml 5 (15,6%) 4(11,1%)* 10(50%)*

Положительный 5-50 U/ml 4 (12,5%) 12 (33,3%) 3(15%)

Положительный в высоком титре >50 U/ml 21 (65,6%) 20 (55,5%)* 7 (35%)*

При оценке концентрации АЦЦП в исследуемых группах сохраняется стабильно высокий уровень серопозитивных пациентов в первой группе -две трети больных.

Достоверно увеличились доли пациентов, имеющих высокий титр АЦЦП во второй и третьей группах преимущественно за счет уменьшения доли АЦЦП-негативных пациентов.

Таким образом можно сделать вывод, что в первых двух группах на фоне применения стандартной базисной терапии показатели активности заболевания уменьшились, как по 1слиническим, так и по лабораторным данным. Клинические диагностические критерии позволили у 4 пациентов из второй группы сформулировать диагноз достоверный ревматоидного артрита. Повышение уровня активности заболевания и появление серопозитивных пациентов по АЦЦП и РФ в третьей группе позволило у двух человек сформулировать диагноз вероятного ревматоидного артрита.

Оценка рентгенологического прогрессирования через 6 месяцев. Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась стандартная рентгенография кистей, а после этого - цифровая микрофокусная рентгенография. На рентгенограммах оценивались околосуставной остеопороз, субхондральный склероз, эрозии с подсчетом их количества, вычислением модфицированного индекса Шарпа. Данные по сравнительной характеристике результатов, полученных с помощью обоих методов, представлены в таблице 11.

В первой группе доля пациентов при использовании стандартной рентгенографии со 2А стадией составила 47,2%, 2Б стадией 19,4%, 3 стадией 22,2%. При использовании МФР доля пациентов со стадией 2В достоверно меньше - 37,5%, а с 3 стадией достоверно больше 33,3%. Изменения индекса Шарпа больше при использовании МФР 2,7 ЕД и 3,2 ЕД соответственно.

В второй группе доля пациентов при использовании стандартной рентгенографии со 2А стадией составила 46,9%, 2Б стадией 18,8%, 3 стадией 34,4%. При использовании МФР доля пациентов со стадией 2В достоверно больше - 25%, а с 3 стадией также достоверно больше 33,3%. Из-

менения индекса Шарпа больше при использовании МФР 3,4 ЕД и 4,5 ЕД соответственно.

В третьей группе количество впервые выявленных эрозивных артритов при использовании стандартной методике составило 10%, при использовании МФР 30% - из них 20% с третьей рентгенологической стадией.

Таблица 11

Сравнительная характеристика стандартной и микрофокусной рентге-_нографии при наблюдении через полгода._

Показатели I группа чел. II группа чел. III группа чел.

Стан- МФР Стан- МФР Стан- МФР

дартная дартная ^ дартная

Рентгенологиче- 0 0 4 2 2 4

ская стадия - 1 (11,1%) (5,5%) (10%) (20%)

Рентгенологиче- 15 12 17 * 15 * 16 10

ская стадия - 2А (46,9%) (37,5%) (47,2%) (41,6%) (80%) (50%)

Рентгенологиче- 6 6 у * 9* 2 4

ская стадия - 2Б (18,8%) (18,8%) (19,4%) (25%) (10%) (20%)

Рентгенологиче- 11 * 14 * 8 * 12 * 0 2

ская стадия - 3 (34,4%) (43,8%) (22,2%) (33,3%) (10%)

Увеличение ин- 2,7±2,1 3,2±2,7* 3,4±3,2 4,5±3,7* 5,8±4,5 16,2±5,4

декса Шарпа

*- статистическая значимость различий средних показателей (р<0,05).

Таким образом, на основании критериев АКР (1987г.) по результатам динамического наблюдения через полгода у 12 человек (33%) из группы вероятного ревматоидного артрита был поставлен достоверный диагноз РА, из них у 4-х (11,1%) только при микрофокусной рентгенографии. Также двум пациентам (10%) из третьей группы (недифференцированного артрита) поставлен диагноз достоверный РА. Кроме того 6 пациентов перешли из третьей группы в группу вероятного ревматоидного артрита, что позволило назначит им базисную терапию. В связи с недостаточной эффективностью стандартной базисной терапии у 9 пациентов из первой группы и 15 пациентов из второй группы потребовалась ее коррекция. 8 пациентам третьей группы казначеи метотрексат по 10 мг в неделю.

Оценка прогрессирования через 12 месяцев. Пациенты всех трех групп прошли контрольное стационарное обследование через год. Комплекс обследования проводился по той же схеме, что и при повторном обследовании через 6 месяцев.

Из первой группы в исследование вошли 30 человек, из второй 32 человека, из третьей 8 человек, начавшие получать метотрексат через 6 месяцев. 12 пациентов третьей: группы также прошли стационарное обследо-

вание через год, по результатам которого у 8 пациентов верифицирован полиостеоартроз, у 3 пациентов псориатический артрит, у 1 пациента се-ронегативный спондилоартрит. 2 пациента из второй группы после выявления возбудителя урогенитальной этиологии были выведены из исследования с диагнозом реактивный артрит, еще у 2-х человек из третьей группы из числа получавших базисную терапию диагностирован реактивный артрит.

Клиническая характеристика больных, проходивших стационарное обследование, представлена в таблице 12.

Таблица 12

Клиническая характеристика пациентов через 12 месяцев

Показатель Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=32) Группа 3 (п=8)

Возраст (годы) 56,1 ± 12,25 51,9± 13,7 51,2 ± 13,9

Длительность заболевания 20,2 ± 6,9 17,6 ±7,8 19,0 ±8,4

(месяцы)

ЧБС (0-28) 3,65 ±2,8 3,34±2,95* 2,56±2,11

ЧПС (0-28) 1,68 ± 1,43 1,43 ± 1,3* 0,8 ± 0,7

ОСЗ, ВАШ (мм) 42,6 ± 12,8 39,4 ± 12,5* 45,6 ± 12,6

Боль, ВАШ (мм) 43,8 ± 13,7 45,7 ± 16,2* 46,2 ± 14,9

Утренняя скованность более 0,5 (%) 42,8 47,7 39,6

Утренняя скованность бо- 33,4 26,2 37,2

лее 1 ч (%)

Артрит суставов кисти (%) 75,4 76,2 74,3

Симметричный артрит (%) 78,8 72,2 64,8

Полиартрит (%) 76,2 70,1 80,2

Ревматоидные узелки (%) 0 0 0

В первой группе клинические характеристики суставного синдрома достоверно ниже исходных и незначительно уменьшились по сравнению с обследованием через полгода (рис.1).

1000 -

100

10 -

52,5 32,8 26,8 -X

57,4 34,6 "*32,6

1,26 •-.'.^■■■в............ 2,48 .........«1,05 ~*2,16

Боль

—А- - ОСЗ

ЧПС

ЧБС

■I

О 6 12

Рис.1. Динамика ЧБС, ЧПС, ОСЗ и интенсивности боли через год в первой группе.

На фоне увеличения коррекции базисной терапии у трети больных второй группы отмечается достоверное снижение ЧБС, ЧПС, ОСЗ по ВАШ, интенсивность боли по ВАШ (рис.2).

—х— Боль —Л - ОСЗ

......■.....ЧПС

—•-Ч5С

Рис.2 - Динамика ЧБС, ЧПС, ОСЗ и интенсивности боли через год во второй группе.

В третьей группе, пациенты которой начали получать стандартную базисную терапию достоверно снижается ЧБС, ЧПС, ОСЗ по ВАШ. Артрит суставов кисти, полиартрит в третьей группе практически достигли частоты встречаемости в первых двух группах 50% (рис.3).

—X—Бол к —й— ОСЗ

—■—чпс

-■♦-■•ЧБС

Рис. 3 - Динамика ЧБС, ЧПС, ОСЗ и интенсивности боли через год в третьей группе.

Таким образом, можно сказать, что в первой группе клинические характеристики суставного синдрома достоверно не отличались от показателей при обследовании через полгода.

При исследовании гемограммы по сравнению со второй точкой исследования достоверных изменений в концентрации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина не получено. Достоверно отмечается снижение СОЭ с 36,7 (15; 40,5) мм/ч до 22,6 (10;32) мм/ч в третьей группе. Частота анемического синдрома составила: 4 пациента первой группы (13,3%), по одному пациенту из второй (3,1%) и третьей групп (12,5%).

134

--- 128,9

126,3

120,8

115

0 6 12

»-а,»----«р-ж*

к __

Рис 4 - Динамика концентраций гемоглобина (слева) и ССГ (справа) при наблюдении через 6 и 12 месяцев

На представленных графиках (рис.4) видно, что у пациентов первой группы на фоне базисной терапии достоверно возрастает концентрация гемоглобина и ССГ. У пациентов третьей группы через полгода и год при контрольном наблюдении уровень гемоглобина снижается, в то время как уровень ССГ на фоне начала терапии возвращается на прежний уровень.

Через год наблюдения в группе достоверного РА преобладали серопозитивные пациенты 86,7%, в группе вероятного РА их доля составляла 59,4%, а в группе недифференцированного артрита 50% (рис.5).

100% 80% 60% 40% 20%

] ¡ш Я 1

1 . ■ '1 1 Ж 1 1

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

| мес 12мес

Рис. 5 - Динамика концентрации РФ во второй и третьей группах Во второй и третьей группе количество серонегативных пациентов снизилось до 60 и 50% соответственно. Это объясняется появлением максимальных титров РФ после года от дебюта РА.

При оценке концентрации АЦЦП в исследуемых группах сохраняется стабильно высокий уровень серопозитивных пациентов (в первой группе -две трети больных) (рис.6).

100% 80% 60% ■ 40% 1 20%

Я АЦЦП <5 и|т1 ЫАЦЦП > 50 ЩггЧ

аАЦЦП!.-50и|т|

аАЦЦП<5 и|т| □ АЦЦП > 50 и|т|

й АЦЦП 5-50 и|т|

Рис. 6 - Распределение пациентов по АЦЦП во второй и третьей группах

Уровень АЦЦП во втором и третьей группах достоверно не изменился. Таким образом, можно сделать вывод, что АЦЦП не может являться маркером прогрессирования, а является лишь фактором ранней диагностики.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в первой группе на фоне применения стандартной базисной терапии показатели активности как по клиническим, так и по лабораторным данным остались на прежнем уровне. Во второй группе после увеличения дозировки у трети больных удалось добиться достоверного снижения клинико-лабораторной активности и увеличения процента ремиссий до 34%, что сопоставимо с аналогичными показателями в первой группе.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась стандартная рентгенография кистей, а после этого проводилась цифровая микрофокусная рентгенография зоны интереса. Результаты сравненйя приведены в таблице 13.

Таблица 13

Сравнительная характеристика стандартной и микрофокусной

Показатели 1 группа чел. 11 группа чел. III группа чел.

Стандарта ая МФР Стандарта ая Шй МФР Стандарта ая МФР

Рентгенологичес 0 0 1 0 1 (12,5%) 0

кая стадия -1 (3,1%) (5,5%)

Рентгенологичес 13 10 16 * 13 * 4 3

кая стадия -2А (43,3%) (33,3%) (50%) (43,3%) (50%) (37,5%)

Рентгенологичес 5 (16,7%) 6 5 4 2 3

кая стадия -2Б (16,7%) (15,6%) {12,5%) (25%) (37,5%)

Рентгенологичес 12 * 15 * 10* 14* 1 2

кая; стадия -3 (40%) (50%) (31,3%) (43,8%) (12,5)% (25%)

Прирост индекса 2,4±2,1 2,9±2, 2,6±2,1 3,2±2,8 3,8±3,1 4,7,±4

Шарпа 6* * ,3

*- статистическая значимость различии средних показателей (Р<0,05).

За год наблюдения в первой группе частота эрозивных артритов выросла с 35 % до 57% по данным стандартной рентгендиагностики и до 70%. То есть выявлено 4 новых случая (13,3%) эрозивного поражения, не выявленных при стандартной методике. Из них 3 уже через полгода после начала обследования. Во второй группе частота эрозивных артритов выросла с 16% до 47% по данным стандартной рентгенографии и 56% по данным МФР. Частота невыявленных эрозивных поражений 3 случая (9,3%). В третьей группе выявлено новых 30% эрозивных изменений (рис.7.)

О Ст 6 СТ 12 СТ О МФР 6 МФР

■ I ВИД НИВ О [II

100% ЭО'л 80% 70% 60% 60% 40% 30% 20% 10% 0%

ОСт в СТ 12СТ 0 МФР 6

МФР12МФР

Рис. 7 - Распределение пациентов по рентгенологическим стадиям через год в первой и второй группах.

В первой группе при контрольном обследовании достоверно количество пациентов с третьей рентгенологической стадией осталось на прежнем уровне (34% и 40% соответственно). При применении МФР этот пок<1затель еще выше и составил до 50%. Прирост индекса Шарпа составил 2,4 ЕД и 2,9 ЕД соответственно. Что говорит о том, что ускорения про!ресиирования в первой группе нет. Во второй группе количество пациентов с третьей рентгенологической стадией увеличилось с 22% до 34,5% при применении стандартной рентгеновской методики, и с 33% до 43,5% при использовании МФР. Прирост индекса Шарпа составил 2,6 ЕД и 3,2 соответственно. Данные показатели говорят о замедлении скорости рентгенологичекого прогрессирования деструкции суставов. В третьей группе количество выявленных эрозивных артритов при использовании стандартной методике выросло до 37,5%, при использовании МФР 62,5% -из них 25% с третьей рентгенологической стадией. Данные не достоверны в связи с маленькой выборкой третьей группы. Но в качестве обсуждения мож:но заметить что, на фоне отсутствия терапии в первые полгода вызывает боле быстрое рентгенпрогрессирование РА.

Несмотря на раннее начало базисной терапии через полгода ее не-эфективность наблюдается у практически 50% пациентов по критериям

ОА528, а ренгенпрогрессирование через полгода наступает у трети пацие-тов. Через год количество пациентов достигших третьей рентгенологической стадии во второй и третьей группах составляет до 50%. Таким образом, для адекватного динамического контроля необходимо контрольное обследование не реже 1 раза в 3 месяца, что позволит максимально быстро скорректировать базисную терапию.

При использовании цифровой микрофокусной рентгенографии эрозивный процесс выявляется в большем проценте случаев, чем при стандартном - до 30%, что позволяет оценивать прогрессирование заболевания по рентгенологическим критериям. Таким образом, можно предположить, что использование микрофокусной рентгенографии эффективно при проведении дифференциальной диагностики при динамическом наблюдении пациентов.

Для оценки прогрессирования заболевания необходимо не только проводить стадирование по Штейнброкеру, но и производить подсчет индекса Шарпа, что позволяет более точно оценить прогрессирование заболевания. При использовании МФР удается выявить больше изменений индекса Шарпа до 30%, что может позволить максимально рано скорректировать базисную терапию.

На фоне стандартной базисной терапии может быть достигнута кли-нико-лабораторная ремиссия или низкая степень активности у 86 % пациентов первой группы и 74 % пациентов второй группы. Однако высокий риск рентгенпрогрессирования делает необходимым регулярное рентгенологическое обследование. Применение микрофокусной рентгенографии с более низкой мощностью дозы позволит реализовать это положение и увеличит приверженность пациейтов к обследованию.

выводы

1. Применение комплекса клинической и лабораторной диагностики в сочетании со стандартной рентгенологическим исследованием первичном обращении позволяет верифицировать достоверный диагноз РА только в 30% случаев.

2. Дополнение стандартного клинико-иммунологического и рентгенологического обследования цифровой микрофокусной рентгенографией увеличивает частоту выявления РА в 1,2 раза

3. При динамическом наблюдении в течении I года в группе недифференцированных артритов верифицировано 40% критериально доказанных диагнозов РА.

4. Применение микрофокусной рентгенографии позволяет выявлять прогрессирование заболевания у пациентов в клинико-лабораторной ремиссии, что требует коррекции базисной терапии.

5. В дебюте заболевания выявлена высокая корреляция среднего содержания гемоглобина в эритроците с количеством эрозий, рентгенологической стадией и индексом Шарпа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении первичной диагностики суставного синдрома целесообразно включение в диагностический алгоритм цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения.

2. Основным показанием к проведению микрофокусной рентгенографии кистей считать оценку прогрессирования деструктивных изменений у пациентов с РА при динамическом наблюдении.

3. В дебюте суставного синдрома при неясности диагноза необходимо исключать РА, который верифицируется в течение года у 40% пациентов.

4. Прогрессирование заболевания у 20% пациентов, находящихся в клинико-лабораторной ремиссии заставляет увеличить количество контрольных обследований для оценки эффективности базисной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Жигулина А.И. Качество жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания / А.Н.Богданов, Е.Н.Цыган, М.М. Топорков // Сборник мат. V съезда ревматологов России: тез. - М„ 2009. - С.44.

2. Топорков М.М. Гемморагический васкулит. Принципы диагностики и лечения в непрофильном стационаре. / Е.Н.Цыган, М.П.Блохин // Сборник мат. V съезда ревматологов России : тез. - М., 2009. - С.112.

3. Топорков М.М. О некоторых проблемах диагностики и лечения геморрагических васкулитов в непрофильном стационаре (по опыту работы 1496 ВМКГ Северного флота) / А.Н.Богданов, Е.Н.Цыган //

• Вестник Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2003. - № 4 (24). - С. 49-50.

4. Кольцов A.B. Исследование кардиотоксичности терапии инфликси-мабом у пациентов с ревматоидным артритом. / В.В.Тыренко, Д.О.Синопальников, Е.Н.Цыган, М.М. Топорков, Е.В.Король, Н.Г.Смирнова // Актуальные проблемы ревматологии. Материалы Девятой Северо-Западной конференции по ревматологии: тез. - СПб. МАПО - 2009- С.57-58.

5. Кольцов A.B. Современная биологическая терапия ревматоидного артрита и риск развития сердечной недостаточности. / В.В. Тыренко,

B.А. Качнов, E.H. Цыган, М.М. Топорков, А.Э. Никитин, М.П. Бло-хин, Д.С. Кусраева // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 4 (28). -

C. 65-70.

6. Акиев P.M. Использование цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения в диагностике ревматоидного артрита. / В.И. Малахаевский, E.H. Цыган, М.М. Топорков, Д.Ю. Анохин // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 4 (28). - С. 78:

7. Топорков М.М. Использование цифровой микрофокусной рентгенографии в диагностике ревматоидного артрита. / В.В. Тыренко, P.M. Акиев, E.H. Цьтган, М.П. Блохин, A.B. Кольцов / Юбилейный сборник научных работ врачей 442 ОВКГ ЛенВО: тез. - СПб. - 2010-С.212-214.

8. Тыренко В.В. Исследование кардиотоксичности терапии инфликси-мабом у пациентов с ревматоидным артритом / A.B. Кольцов, Д.О.Синопальников, Е.Н.Цыган, М.М. Топорков, М.П. Блохин // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 ОВКГ ЛенВО: тез. -СПб. - 2010- С.214-216.

9. Кольцов A.B. Оценка уровня натрий уретического пептида B-типа у пациентов с ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсима-бом / В.В. Тыренко, В.А. Качнов, М.М. Топорков, И.С. Буряк, Ю.Б. Шульман // Актуальные проблемы ревматологии. Материалы Десятой Северо-Западной конференции по ревматологии: тез. - СПб. МАЛО-2010-С.62-63.

Ю.Топорков М.М. Применение цифровой микрофокусной рентгенографии в диагностике ревматоидного артрита / В.В.Тыренко, М.П. Блохин, Е.Н.Цыган, A.B. Кольцов, P.M. Акиев, Е.В. Антипова // Актуальные проблемы ревматологии. Материалы Десятой СевероЗападной конференции по ревматологии: тез. - СПб. МАПО - 2010— С.147-148.

11 .Топорков М.М. Применение цифровой микрофокусной рентгенографии в оценке прогесировакия ревматоидного артрита / В.В.Тыренко, М.П. Блохин, Е.Н.Цыган, A.B. Кольцов, P.M. Акиев, Н.В. Несукай // Актуальные проблемы'ревматологии. Материалы Десятой СевероЗападной конференции по ревматологии: тез. - СПб. МАПО - 2010— С.149-150.

Формат 60x84/16 Заказ № 799

Подписано в печать 02.11.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Постановка диагноза ревматоидный артрит (РА) на ранней стадии заболевания является наиболее трудной и значимой задачей для врача. В это период имеется гораздо больше возможностей с помощью современной терапии влиять на патогенетические механизмы развития болезни, которые являются потенциальной причиной необратимых изменений как со стороны опорно-двигательного аппарата, так и внутренних органов.

Ранние признаки ревматоидного артрита часто не являются специфичными, что приводит к диагностическим ошибкам и затягивания сроков постановки диагноза. В последние годы появились новые методики обследования для уточнения диагноза раннего периода РА: антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеарный фактор (АПФ), антицитрулиновые антитела, для оценки ранних изменений в суставах - магнито-резонансная томография (МРТ), доплеровская ультрасонография, артроскопия и др. (Backhays М. и соавт., 1999; Wakefield R.J. и соавт., 2000; Hueber W. и соавт., 2003; Балабанова P.M. и соавт., 2003).

Emery Р. на модели раннего РА в 2002 г. Сформулировал основные преимущества раннего назначения базисной терапии: снижение выраженности клинических проявлений, улучшение функциональной активности и замедление рентгеновского прогрессирования, улучшение качества жизни и снижение риска потери трудоспособности, снижение смертности до популяционного уровня.

Для постановки диагноза ревматоидный артрит необходимо проанализировать три диагностических составляющих: клиническую, иммунологическую и лучевую.

В диагностических критериях достаточно четко оговорены типичные проявления суставного синдрома, серопозитивность по ревматоидному фактору.

Определение иммунологических маркёров таких как, антитела к цитрулин циклическому пептиду, антикератиновых антител, перинуклеарного фактора значительно расширило возможности ранней диагностики и прогноза РА. Применение этих методик всё больше внедряется в повседневную практику ревматологов.

Использование стандартной рентгеновской методики не всегда позволяет выявить типичные для РА рентгенологические изменения на ранних этапах, что затрудняет своевременную диагностику, стадирование заболевания и начало адекватной терапии.

Ультразвуковое исследование суставов позволяет оценить структуру периартикулярных тканей, выявлять эрозии на ранних этапах, однако применение данной методики требует подготовленных УЗИ-специалистов, многие центры не оснащены датчики для исследования мелких суставов кисти.

Магниторезонансная томография обладает значительной разрешающей способностью и в последнее время есть предложение ввести её в стандарт обследования больных с РА, особенно при первичном обследовании. Недостатками являются высокая стоимость исследования, привязка к крупным рентгенологическим диагностическим центрам, что пока не позволяет поставить данное исследование на поток.

В последнее время апробацию проходит фокусное рентгеновское исследование кистей, позволяющее получать высококачественные рентгеновские снимки с десятикратным увеличением без потери качества, что позволит оценить изменения суставов на более раннем этапе, также способствовать дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом при значительно более низком уровне затрат чем при МРТ-методике.

Приведенные положения обосновывают необходимость апробации цифровой микрофокусной рентгенографии в диагностике и дифференциальной диагностике ревматоидного артрита, а также сравнить ее эффективность со стандартной рентгеновской методикой.

Цель работы.

Изучить возможности комплексного клинико-иммунологического обследования и микрофокусной рентгенографии в диагностике и оценке прогрессирования ревматоидного артрита.

Задачи исследования:

1) выявить взаимосвязи клинических, иммунологических и рентгенологических критериев при диагностике ревматоидного артрита;

2) оценить роль микрофокусной рентгенографии в ранней диагностике ревматоидного артрита;

3) определить возможности комплексной клинико-рентгенологической оценки прогрессирования ревматоидного артрита при динамическом наблюдении за пациентами;

4) уточнить частоту развития ревматоидного артрита у пациентов с недифференцированными артритами при динамическом наблюдении в течение года.

Научная новизна. Впервые в РФ применена Микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения для оценки возможностей диагностики и контроля эффективности терапии. Впервые показана эффективность применения цифровой микрофокусной рентгенографии в дифференциальной диагностике ревматоидного артрита с другими артритами.

Впервые в комплекс клинико-лабораторного и инструментального обследования для оценки эффективности терапии включена цифровая микрофокусная рентгенография, которая показала большую разрешающую способность по сравнению со стандартной рентгеновской методикой.

Практическая значимость.

Микрофокусная рентгенография позволяет выявлять деструктивные изменения в большем проценте случаев, чем стандартная методика, что позволяет раньше установить диагноз, определить стадию заболевания и максимально рано начать лечение. Показано, что комплекс клинико-иммунологического обследования с применением микрофокусной рентгенографии позволяет оценивать прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении. Выявлена высокая корреляционная связь ССГ с эрозивным поражением суставов в дебюте РА, что позволило трактовать это показатель как фактор прогноза развития эрозивного артрита.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение стандартного комплекса клинико-лабораторной и рентгенологической диагностики при первичном обращении не позволяет верифицировать достоверный диагноз РА у двух третей пациентов.

2. Комплексная клинико-иммунологическая и рентгенологическая диагностика с применением цифровой микрофокусной рентгенографии у пациентов с суставным синдромом позволяет верифицировать диагноз ревматоидного артрита в большем проценте случаев.

3. ССГ обладает обратной корреляцией, связанной с интенсивностью эрозивного процесса и может расцениваться как фактор прогноза.

3. Использование клинико-иммунологического и микрофокусного диагностического комплекса позволяет эффективно оценивать прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении.

Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на IX и X Северо-Западной конференции по ревматологии Санкт-Петербург 2009, 2010. Основные материалы исследования опубликованы в 8 научных работах, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация работы.

Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки «Ревматология».

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов ревматологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

выводы

1. Применение стандартного комплекса клинико-лабораторной и рентгенологической диагностики при первичном обращении не позволяет верифицировать достоверный диагноз РА у двух третей пациентов.

2. Комплексное клинико-иммунологическое и рентгенологическое обследование с использованием цифровой микрофокусной рентгенографии позволяет диагностировать ревматоидный артрит на 20% случаев больше чем при использовании стандартной рентгенографии.

3. В дебюте заболевания выявлена высокая корреляция среднего содержания гемоглобина в эритроците с количеством эрозий, рентгенологической стадией и индексом Шарпа.

4. Применение микрофокусной рентгенографии позволяет выявлять прогрессирование заболевания у пациентов в клинико-лабораторной ремиссии до 20% пациентов, что требует коррекции базисной терапии.

5. При динамическом наблюдении в течение 1 года в группе недифференцированных артритов верифицировано 40% критериально доказанных диагнозов РА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении первичной диагностики суставного синдрома целесообразно включение в диагностический алгоритм цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения.

2. Основным показанием к проведению микрофокусной рентгенографии кистей считать оценку прогрессирования деструктивных изменений у пациентов с РА при динамическом наблюдении.

3. В дебюте суставного синдрома при неясности диагноза необходимо исключать ревматоидный артрит, который верифицируется в течение года у 40% пациентов.

4. Прогрессирование заболевания у 20% пациентов, находящихся в клинико-лабораторной ремиссии заставляет увеличить количество контрольных обследований для оценки эффективности базисной терапии.