Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комбинированная антиоксидантная терапия в восстановительном лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после витреоретинальной хирургии

На правах рукописи]

ГАДЖИЕВА КЯМАЛЯ ТОФИК кызы

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИПАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

005553166

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (президент Центра -Шевченко Ю.Л., доктор медицинских наук, профессор).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Балашова Лариса Маратовна — доктор медицинских наук, руководитель научно-исследовательской лаборатории детской офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "3 ЦВКГ имени A.B. Вишневского", Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «11» ноября 2014 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан

03 2014 год

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы и степень ее разработки.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия является инвалидизирующим осложнением сахарного диабета, возникающим примерно у 10-40% больных (в зависимости от типа заболевания) сахарным диабетом. После 15 лет заболевания сахарным диабетом у 2% пациентов наступает слепота, а в 10% случаев - тяжелые нарушения зрения.

Анализ диспансерного наблюдения за пациентами с явлениями далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ДЗПДР) свидетельствует о том, что единственным методом лечения таких пациентов, позволяющим предупредить потерю зрения, а у многих из них улучшить состояние зрительных функций и качество жизни, является современная витреоретинальная хирургия (ВРХ). Несмотря на то, что ВРХ -патогенетически обоснованный метод лечения пациентов с такой патологией, в ряде случаев ее различные факторы оказывают отрицательное влияние на состояние внутриглазных структур, обусловливают осложненное течение послеоперационного периода (Тахчиди X. П., 2003; Шишкин М. М. с соавт., 2005, 2008; Стебнев С. Д. с соавт., 2009; Касатикова Е. В., 2009).

До настоящего времени вопросам послеоперационного ведения пациентов с ДЗПДР не уделялось должного внимания. В большинстве случаев им стандартно назначается местная противовоспалительная и антибактериальная терапия. В то же время исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что у больных СД развитие далеко зашедших форм ПДР является поздним осложнением и происходит на фоне активации окислительного стресса (Балаболкин М. И. с соавт., 2001; КагировР. Р., 2005; Недосугова Л. В., 2006; Занозина О. В., 2010; А1е11о Ь. М., 2000). Несмотря на то, что доказана эффективность антиоксидантов при лечении пациентов с диабетической ретинопатией (Галилеева В.В. с соавт., 2000; Деев Л.А. с соавт., 2009; Мошетова Л. К., Аржиматова Г. Ш. с соавт.,

2006; Недосугова JI.B., 2009; Обушенкова O.A., 2009), изучению их эффективности при проведении ВРХ у пациентов с различной витреоретинальной патологией посвящены лишь отдельные исследования (Шишкин M. М. с соавт., 1998,1999, 2001, 2003; Солонина С. Н. 2004).

Отсутствуют исследования целесообразности назначения антиоксидантов пациентам с ДЗПДР в ходе и после выполнения ВРХ. Необходимость такого исследования подтверждается данными о повреждающем действии хирургической операции на ткани и органы, что сопровождается воспалительным ответом, который, в свою очередь, обусловливает повышенную продукцию реактивных форм кислорода в тканях оперируемого органа (David J. Chambers, 2007). В связи с тем, что это происходит в организме больного, у которого система собственной антиоксидантной защиты уже истощена, развивается оксидативный стресс, сопровождающийся прямым повреждением липидов и белков клеток.

Одним из перспективных медикаментозных средств при ПДР считается экстракт гинкго билоба, фармакологический эффект которого связан с наличием в его составе гинкголидов, билобалидов и флавоноидов. Антиоксидантные свойства препарата обусловлены присутствием в нём рутина, кверцетина и других флавоноидов, являющихся «ловушками» свободных радикалов. В целом следует подчеркнуть, что, по данным достаточно многочисленных исследований, препарат обладает гемодинамическим, реологическим, метаболическим и антиоксидантным эффектами при практическом отсутствии противопоказаний, широкими возможностями лекарственного взаимодействия и минимальной вероятностью возникновения побочных эффектов (Захаров В. В., Яхно H. Н., 2001; Мошетова JI. К. с соавт., 2006; Обушенкова О. А., 2009; Bridi R. с соавт., 2001.; Shah Z. А., 2011).

В последние годы в целях антиоксидантной защиты сетчатки глаза всё большее внимание уделяется витаминно-минеральному комплексу (ВМК), который содержит стандартизованный экстракт черники, лютеин, ликопин, витамины А, В2, Е, С, микроэлемент цинк и, согласно проведенным

исследованиям, способствует улучшению зрительных функций при заболеваниях глаза, в том числе и при диабетической макулопатии (Нестеров А. П., 2006, 2008; Алексеев И. Б., Шиналиева О. Н., 2009; Егоров Е. А., Романенко И. А., 2009; Балашова Л. М., 2009). Проблема отсутствия исследований по оценке эффективности применения антиоксидантов в сочетании с витаминными комплексами в лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после витреоретинальной хирургии требует решения.

Цель работы. Исследование эффективности комбинированной антиоксидантной терапии в восстановительном лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после витреоретинальной хирургии.

Основные задачи работы:

1. Исследовать динамику антиоксидантных биохимических показателей крови и слезы у пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии до и после ВРХ, в том числе после курса комбинированного применения антиоксидантов.

2. Оценить эффективность комбинированной антиоксидантной терапии в послеоперационном восстановительном лечении (через три месяца) пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией по клиническим показателям зрительной системы.

3. Оценить влияние комбинированной антиоксидантной терапии на качество жизни пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией после витреоретинальной хирургии.

4. Разработать (с учетом оценки эффекта синергизма и сохранности эффекта во времени) алгоритм по комбинированному применению препаратов в рамках послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение витреоретинальной хирургии к пациентам с далеко зашедшей ПДР и тяжелой сопутствующей патологией усиливает снижение уровня антиоксидантов в крови и слезе.

2. Комбинированное применение препаратов в лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией повышает активность антиоксидантных ферментов в сыворотке крови и слезе и снижают продукты свободно радикальное окисление, что подтверждается положительной динамикой биохимических показателей крови и слезы.

3. Комбинированное применение антиоксидантов в рамках послеоперационного (после витреоретинальной хирургии) восстановительного лечения пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией обеспечивает значительное повышение функционального состояния зрительной системы, что подтверждается положительной динамикой клинических, функциональных и субъективных показателей зрительной системы.

Научная новизна работы.

Впервые в офтальмологической практике доказана необходимость и оценена эффективность комбинированной антиоксидантной терапии восстановительном в послеоперационном (после витреоретинальной хирургии) лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии.

Установлено, что комбинированное применение препаратов в послеоперационном (после ВРХ) восстановительном лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии приводит к статистически значимому улучшению клинико-функциональных показателей, что проявляется повышением остроты зрения вдаль (на 0,21, р < 0,05), увеличением суммарного поля зрения (на 36,9 %, р < 0,05). Выявлено, что комбинированная антиоксидантная терапия в послеоперационном (после ВРХ) восстановительном лечении пациентов с далеко зашедшей стадией

пролиферативной диабетической ретинопатии обеспечивает существенное улучшение субъективного статуса. Установлено, что положительные эффекты комбинированного применения экстракта гинкго билоба и витаминно-минерального комплекса в лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией связаны с эффектами антиоксидантной защиты сетчатки глаза. Это подтверждается положительной динамикой биохимических показателей крови и слезы: повышением в крови АОА - в 1,2 раза, активности СОД - в 1,6 раза, снижением концентрации МДА в 1,4 раза; повышением в слезе АОА — в 2,2 раза, активности СОД — в 1,8 раза (р < 0,05), снижением уровня гликозилированного гемоглобина на 7 % (р < 0,05).

Определено, что продолжительность положительного эффекта комбинированной антиоксидантной терапии, проводимой в течение трех месяцев после ВРХ у пациентов с далеко зашедшей ПДР составляет от трех до шести месяцев.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в обосновании механизмов синергизма и антиоксидантной защиты сетчатки глаза и разработке практических рекомендаций при комбинированном применении экстракта гинкго билоба и витаминно-минерального комплекса в рамках послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией.

Методология и методы исследования. Методы исследования включали изучение эффективности комбинированной антиоксидантной терапии (экстракт гинкго билоба, витаминно-минеральный комплекс) в восстановительном лечении пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией после витреоретинальной хирургии. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и активно применяются в клинической практике офтальмологических отделений

Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, а также включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах:

—VI Международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии». Москва, 2010 г.

- Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад». Уфа, 2011 г.

Материалы диссертации представлены в пяти научных работах, в том числе в трех статьях, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ научных изданиях.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 3 глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты работы и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация включает 26 таблиц и 11 рисунков. Список литературы содержит 226 источников, из которых 130- труды отечественных авторов и 96 — иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В исследование были включены 115 пациентов, находящихся на госпитализации отделении офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова в период 2009-го по 2012 год с целью хирургического лечения, по поводу далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии (модифицированная классификация ДР (ЕТОЯБ), предложенная Л.И. Балашевичем и соавт. 2004). Возраст пациентов варьировал от 21 до 82 лет (средний возраст 62,4 ± 1,4 года): 65 % - женщины, 35 % -мужчины. Критерий включения - наличие далеко зашедшей стадии ПДР.

Критерии исключения - ранее выполненная ВРХ на глазу с ПДР в анамнезе, пациенты, которым в ходе ВРХ не вводили силиконовое масло (СМ), ингибиторы ангиогенеза в стекловидное тело. Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа составляли 35,7 %, 2-го типа - 64,3 %. Как биохимический параметр, показывающий степень компенсации СД, использовался показатель гликолизированного гемоглобина крови - фракции НЬА1с, свидетельствующего о декомпенсации углеводного обмена последние 60-90 дней. У всех пациентов были выраженные клинические проявления пролиферативной диабетической ретинопатии на глазу, на котором планировалась ВРХ (наличие фиброваскулярных мембран, гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки). Исходная острота зрения с коррекцией у всех пациентов варьировала от светоощущения (35,4%) до 0,07 (14,7%). В 49,9% случаев максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) не превышала 0,04.

Биохимические исследования были выполнены на базе Института биохимической физики им. Н. М. Эммануэля РАН (г. Москва) - под руководством доктора биологических наук А. Е. Донцова. Исследовали следующие показатели: в крови - антиоксидантная активность (АОА), супероксиддисмутаза (СОД), малоновый диальдегид (МДА), в слезе - АОА, СОД. Результаты биохимических исследований крови и слезы сравнивали с аналогичными показателями в группе здоровых лиц (п = 20). Исследования проводили при поступлении, через 10-14 дней, через 3 месяца и через год после ВРХ.

В связи с тем, что пациенты поступали на лечение из различных регионов страны, антиоксидантную терапию начинали накануне операции. Все пациенты получили стандартную симптоматическую местную противовоспалительную и антибактериальную терапию. В зависимости от вариантов назначаемой антиоксидантной терапии, пациенты были разделены на четыре равнозначные по возрасту, полу, типам сахарного диабета и состоянию зрительных функций группы:

1) Группа I (32 пациента, 36 глаз), которой было назначено курсовое комбинированное применение экстракта гинкго билоба и витаминно-минерального комплекса. Из них 14 пациентам (14 глаза) с целью продолжительности эффекта во времени через 6 месяцев после ВРХ выполнялось обследование остроты зрения и поля зрения, а также субъективное тестирование (КЖ).

2) Группа II (28 пациентов, 30 глаз), которой было назначено курсовое применение экстракта гинкго билоба.

3) Группа III (29 пациентов, 30 глаз), которой было назначено курсовое применение витаминно-минерального комплекса.

4) Группа IV (26 пациентов, 28 глаз), получавшая в послеоперационном периоде только стандартную симптоматическую местную противовоспалительную и антибактериальную терапию (как и пациенты I— III групп).

Группы сравнения составили 20 здоровых лиц.

Хирургические вмешательства по оригинальной методике «щадящей витреоретинальной хирургии» с использованием многофункциональной офтальмохирургической системы Nidek и операционного микроскопа Leica-М841 (Германия), оснащенного широкоугольной оптической системой Biom, ассистентской приставкой, были выполнены профессором М. М. Шишкиным и А. Б. Резниковой. Ассистентами при хирургических операциях выступали докторант кафедры Юлдашева Н.М., аспирант кафедры М. Мустафа Хадж Осман и сама диссертант.

Витаминно-минеральный комплекс применялся по одной таблетке в день, а экстракт гинкго билоба по одной таблетке (40 мг) три раза в день во время еды, в течение трех месяцев. При этом имеются письменное согласие каждого пациента на прием препаратов и заключение этического комитета.

Клиническое обследование включало определение МКОЗ, кинетическую периметрию, офтальмобиомикроскопию, а также проведение оптической когерентной томографии (Optovue «RTVile 100-2», USA), фотографирование

глазного дна и флюоресцентную ангиографии (TOPCON «TRC - NW7SF», Япония). Исследование остроты зрения пациентов выполняли во всех группах при поступлении в стационар, через 14 дней, через 3 месяца и через год после окончания ВРХ. Исследование поля зрения проводилось до операции, через 3 месяца и в сроки 9-12 месяцев после вмешательства по стандартной методике с помощью электрического проекционного дугового периметра «ПРП-60» (диаметр тестового объекта - 5 мм, освещенность дуги периметра — 75 лк, норма по 8 меридианам - 499 градусов). Толщину сетчатки макулярный области (ТСМО) исследовали до ВРХ, через 10-14 дней и через 3 месяца после операции.

С целью изучения качества жизни пациентов анализируемых групп применяли опросник VFQ-25, version 2000. Максимальная оценка за тест равна 100 баллам, 0 баллов свидетельствовали о наиболее плохом состоянии, а 100 -о самом хорошем. В опросник вошли 9 шкал, в которые собраны 25 вопросов. Эти группы включили: Общее состояние здоровья»; «Социальное функционирование»; «Боль или дискомфорт в области оперированного глаза»; «Общее зрение»; «Зрительное функционирование вблизи»; «Зрительное функционирование вдали»; «Ролевые трудности»; «Цветовое зрение»; «Периферическое зрение».

С целью изучения качества жизни мы выбрали 20 пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР (I группа), принимавших комбинированную антиоксидантную терапию, и 20 пациентов, получавших только стандартное лечение (IV группа). Поскольку пациенты из II (Egb 761) и III (ВМК) групп получали изолированную антиоксидантную терапию, качество их жизни мы не оценивали. Также для сравнения мы включили в наше исследование 20 здоровых людей для оценки качества жизни. Качество жизни оценивали до ВРХ (при поступлении), через три месяца после завершения хирургического лечения и через год после ВРХ исследование выполнено лично диссертантом.

Статистическую обработку данных клинического и лабораторного обследования проводили на персональном компьютере с помощью программы

Microsoft Exel 2000, программы Biostat с использованием методов вариационной статистики. Данные представлены как п (%) для количественных величин. Результаты показаны как М ± гп, где М - среднее значение, а ± ш -стандартное отклонение среднего значения. Для определения статистической значимости полученных результатов лечения был использован тест Уилкоксона. Для сравнения показателей каждой из подшкал VFQ-25 у пациентов I и IV групп был использован тест Манна-Уитни. Во всех тестах был принят 95%-й уровень значимости (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Исходные данные показателей, характеризующих уровень собственной антиоксидантной защиты, у всех больных до операции в крови и слезе отличались от нормы. В крови: АОА (антиоксидантная активность) составили -1,15 усл. ед./мг белка, активность СОД (супероксиддисмутаза) - 11,8 ед./мг белка, содержание МДА (малоновый диальдегид) - 3,2 нмоль/мл, уровень HbAlc (гликозилированный гемоглобин) - 7,71 % (у здоровых соответственно: 1,3 усл. ед./мг белка, 18,8 ед./мг белка, 2,4 нмоль/мл, < 6,5 %). В слезе: АОА-166,3 цМ аскорбата, СОД (супероксиддисмутаза) - 97,4 ед./мл (у здоровых соответственно: 309 цМ аскорбата, 126,4 ед./мл).

Через 10-14 дней после ВРХ показатель гликозилированного гемоглобина существенно не изменялся. Наряду с этим полученные данные свидетельствуют о том, что в IV группе (стандартное лечение) пациентов показатель HbAlc не претерпевал существенных изменений. BoII(Egb 761) и III (ВМК) группах выявлена статистически незначимая тенденция к уменьшению показателя HbAlc - в среднем на 2,4-3,3 %. ВI группе (Egb 761+ ВМК) пациентов выявлено статистически значимое снижение показателя HbAlc - в среднем на 0,54 единицы (на 7 %, р < 0,05).

Результаты исследования динамики антиоксидантной активности и концентрации супероксиддисмутазы в слезе у пациентов различных групп до и через 10-14 суток после операции свидетельствуют, что проведение витреоретинального вмешательства сопровождается более существенным

снижением исследуемых показателей антиоксидантной активности в слезе, чем в крови. При этом особенно важно подчеркнуть, что выявленная отрицательная динамика (статистически незначимая) имела во всех группах примерно одинаковую выраженность.

По сравнению с предоперационным обследованием на 10-14-е сутки показатель АОА в слезе снижался в среднем на 22,0%, в крови - 7,6%, показатель СОД в слезе уменьшился в среднем на 27 % , в крови - 11,6 %, а показатель МДА в крови увеличивался в среднем на 11 %. Это свидетельствует о том, что нарушения метаболизма происходят, прежде всего, на местном, локальном уровне.

Результаты динамики (10-14 сутки - 3 месяца) АОА и концентрации СОД в слезе свидетельствуют об изменениях исследуемых показателей в положительную сторону во всех группах, но с разной выраженностью (таблица !)•

Таблица 1

Результаты динамики антиоксидантной активности (АОА) и концентрации супероксиддисмутазы (СОД) в слезе у пациентов различных

групп через 10-14 суток и 3 месяца после ВРХ (М ± ш)

АОА (дМ аскорбата СОД (ед./мл)

Группа 10-14-е сутки Через 3 месяца Р 10-14-е Сутки Через 3 месяца Р

1 группа (Egb 761 + ВМК) п = 36 132 ±21 292 ±24 <0,05 70,2 ± 4,2 123,4 ± 4,2 <0,05

II группа (Egb 761) п = 30 121 ±20 244 ±28 <0,05 713 ±4,1 117,4 ±4,6 <0,05

III группа (ВМК) п =30 125 ±19 258 ±24 <0,05 69,9 ± 4,0 112,4 ±4,4 <0,05

IV группа (стандартное лечение) п = 28 159 ±20 180 ±28 >0,05 72,5 ± 4,0 91,0 ±4,6 >0,05

Здоровые п = 20 309 ± 32 126,4 ± 8,2

В наибольшей степени положительные изменения отмечались в I группе (Е§Ь 761 + ВМК), в которой исследуемые показатели АО А и СОД в слезе увеличились на 160 цМ аскорбата и 53,2 единицы/мл соответственно. После курса комбинированного применения экстракта гинкго билоба и витаминно-минерального комплекса отмечалось статистически значимое повышение в слезе АОА - в 2,2 раза, СОД - в 1,8 раза (р < 0,05).

Дальнейший анализ динамики (10-14-е сутки - 3 месяца) свидетельствует, что наиболее выраженные, статистически значимые изменения отмечались в I группе (Е§Ь 761 + ВМК), в которой повышение АОА в крови составило 1,2 раза, СОД - 1,6 раза, снижение МДА - 1,4 раза (таблица 2).

Таблица 2

Результаты динамики антиоксидантной активности (АОА), концентрации супероксиддисмутазы (СОД) и малонового диальдегида (МДА) в крови

пациентов различных групп через 10-14 суток и через 3 месяца после ВРХ

Группа АОА (усл. ед./мг белка) сод (ед./мг белка) МДА (нмоль/мл) Р

10-14-е Сутки Через 3 месяца 10-14-е сутки Через 3 месяца 10-14-е сутки Через 3 месяца

1 2 3 4 5 6

I группа(Egb 761 + ВМК) п = 36 1,06 ± 0,04 1,27 ± 0,04 10Д± 0,6 16,2 ± 0,8 3,5 ± 0,2 2,4 ± ОД "-><0,05 ,3-4)р < 0,05 <5'6)р>0,05

II группа (Egb 761) п = 30 1,02 ± 0,03 1,16 ± 0,04 11,0 ± 0,7 14,4 ± 0,7 3,7 ± 0,1 2,8 ± 0,1 11 >>0,05 <3-4)р < 0,05 ('-6)р>0,05

III группа (ВМК) п = 30 1,11 ± 0,04 1,25 ± 0,03 10,6 ± 0,8 14,9 ± 0,7 3,4 ± 0,2 2,6 ± ОД р>0,05 <3_4)р < 0,05 <5"6) р > 0,05

IV группа (стандартное лечение) п = 28 1,07 ± 0,04 1,12 ± 0,04 10,1 ± 0,6 11,2 ± 0,6 3,5 ± 0,3 3,3 ± 0,3 (| ■р > 0,05 (3-4)р>0,05 (5-6)р>0,05

Здоровые п = 20 1,30 ±0,06 18,8 ± 0,8 2,4 ± 0,2

Во II и в III группах отмечалась статистически значимая положительная динамика исключительно по уровням активности СОД. При этом важно подчеркнуть, что по показателю АОА положительные изменения (статистически незначимые) в обеих группах были схожими - в виде увеличения на 12,6% и 13,7% соответственно (таблица 2).

В отдаленном периоде нам удалось исследовать в I группе - 12 человек, во II группе - 10 человек, в III группе - 9 человек и в IV группе - 11 человек.

Через год после ВРХ биохимические показатели крови и слезы во всех группах статистически незначимо ухудшились по сравнению с показателями через три месяца после операции: АОА в крови в среднем снизилась на 2,4 %, АОА в слезе - на 27,2 %, СОД в крови - на 12,0 %, СОД в слезе - на 12,6 %, МДА в крови повысился в среднем на 11,1 %.

Результаты исследования динамики показателей МКОЗ у пациентов различных групп в зависимости от сроков наблюдения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты исследования динамики величины МКОЗ вдаль у пациентов

различных групп в различные сроки (М ± т)

Группа До приема препарата и ВРХ 10-14-е сутки лечения После лечения (3 месяца) Р (10-14-е сутки — 3 месяца) Через год Р (3 месяца -год)

I rpynna(Egb 761 + ВМК) п = 23 0,06 ± 0,02 0,12 ± 0,03 0,21 ± 0,03 <0,05 0,12 ± 0,04 >0,05

II группа (Egb 761) п = 20 0,05 ± 0,02 0,14 ± 0,05 0,16 ± 0,04 >0,05 0,10 ± 0,17 >0,05

III группа (ВМК) п = 19 0,04 ± 0,03 0,11 ± 0,04 0,12 ± 0,04 >0,05 0,09 ± 0,02 >0,05

IV группа (стандартное лечение) п = 18 0,04 ± 0,03 0,12 ± 0,04 0,10 ± 0,04 >0,05 0,09 ± 0,15 >0,05

Представленные в таблице 3 данные демонстрируют примерно одинаковое повышение МКОЗ, зарегистрированное во всех группах наблюдения в сроки до операции - 10-14-е сутки, что свидетельствует о том, что в основном это обусловлено эффективностью ВРХ, а не действием фармпрепаратов. Результаты обследования пациентов через три месяца после ВРХ продемонстрировали положительные изменения зрительных функций у пациентов всех трех исследуемых групп. Наиболее выраженная положительная динамика отмечена в группе пациентов, прошедших курс комбинированного лечения с применением экстрактом гинкго билоба и ВМК (I группа). В этой группе имело место статистическое достоверное увеличение МКОЗ, в среднем 15% (р < 0,05).

В отдаленном периоде (через год) обследовано 18 пациентов в I группе (Egb 761 + ВМК), 16 пациентов во II группе (Egb 761), по 15 пациентов в III (ВМК) и IV группе (стандартное лечение). Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют о том, что через год после ВРХ происходит некоторое ухудшение МКОЗ во всех группах при сравнении с показателями МКОЗ через три месяца: в I группе - на 42,8 %, во II группе - на 37,5 %, в III группе - на 25 % и в IV группе - на 10 %.

Изменение полей зрения (суммарная величина поля зрения) через три месяца после ВРХ по сравнению с предоперационными данными было проанализировано у 18 пациентов I группы (Egb 761 + ВМК) и 15 пациентов II группы (Egb 761), 7 пациентов III группы и 9 пациентов IV группы.

Улучшение полей зрения в наибольшей степени наблюдалось в I группе (Egb 761 + ВМК) в виде увеличения СВПЗ в среднем по группе на 36,9% (<0,05). Результаты исследования показателей кинетической периметрии представлены в таблице 4.

Дальнейший анализ динамики (в сроки 9-12 месяцев) показателей кинетической периметрии у пациентов, поле зрения которых удалось проконтролировать через 3 и 9-12 месяцев, свидетельствует о том, что в сроки 9-12 месяцев только в I группе (Egb 761 + ВМК) сохранялась некоторая

статистически недостоверная тенденция к улучшению параметров кинетической периметрии (2,1 %) по сравнению с пациентами II (Egb 761), III (ВМК), IV групп (стандартное лечение), в которых показатели среднего СВПЗ по группе снизились на 9,8, 11,4 и 1,4 % соответственно. Изменения полей зрения по всем группам были статистически незначимыми.

Таблица 4

Динамика СВПЗ в разных группах пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией до операции и через 3 месяца после операции

(М±т)

Группы N глаз Ср. СВПЗ до операции, градусы Ср. СВПЗ через 3 месяца, градусы Изменения ср. СВПЗ, % от исходи. Р

I группа (Egb 761 + ВМК) 18 247,5 ± 16,9 431,4 ±9,4 36,9 <0,05

II группа (Egb 761) 15 153,5 ± 12,9 295,3 ± 12,0 28,5 <0,05

III группа (ВМК) 7 348,6 ± 17,2 411,7 ±9,7 12,6 <0,05

IV группа (стандартное лечение) 9 355,7 ± 13,9 335,1 ±11,1 -4,1 >0,05

Результаты исследования динамики толщины сетчатки глаза в макулярной области (фовеола) методом оптической когерентной томографии у пациентов после проведения операции показали, что во всех исследуемых группах (10-14 суток) отмечалось увеличение толщины сетчатки в среднем на 4,6% (таблица 5). По-видимому, это было связано с послеоперационным отеком сетчатки (в норме толщина сетчатки в фовеальный области составляет 220-233 мкм).

Анализ результатов оптической когерентной томографии (ОКТ) показал уменьшение толщины сетчатки в динамике (через 10-14 дней и через 3 месяца) на 54% в I группе; на 46,6% во II группе, на 40% в III (ВМК) и IV группах. Дальнейший анализ полученных данных (10-14 дней - 3 месяца) указывает, что

положительная динамика (уменьшение толщины сетчатки глаза в фовеальный области) во II группе (Е§Ь 761) составляла 46,6%, в III (ВМК) и IV группах -40%, в группе пациентов после комбинированного лечения ВМК и экстрактом гинкго билоба положительная динамика была статистически значима (по сравнению с предыдущими группами) и составляла 54% (р<0,05).

Таблица 5

Результаты исследования динамики толщины сетчатки в макулярной зоне (фовеоле) (М ± ш, мкм) у пациентов различных групп

Группа До приема препарата и ВРХ 10—14-е сутки лечения После лечения (3 месяца) Р (10-14-е сутки — 3 месяца)

I группа (Egb 761 + ВМК) 485,4 ± 10,24 511,4 ±9,87 237,3 ± 12,4 <0,05

II группа (Egb 761) 491.2 ± 10,46 514.1 ±9,91 274,7 ± 14,3 >0,05

III группа (ВМК) 487,2 ± 10,24 509,8 ± 9,76 306,2 ± 12,7 >0,05

IV группа (стандартное лечение) 490,7 ± 10,61 510,2 ± 9,68 307,3 ± 19,1 >0,05

Оценка качества жизни у пациентов до ВРХ с применением опросника VFQ-25 подтвердила: значительное снижение зрительных функций у данной категории больных является решающим фактором в ухудшении многих параметров, определяющих понятие «качество жизни».

Спустя три месяца у пациентов I группы были зафиксированы статистически значимые более высокие итоговые показатели КЖ, чем у пациентов IV группы. Отсутствие статистически значимых различий по шкале «Общее здоровье» у пациентов обеих групп сравнения обусловлено наличием одинаково тяжелой сопутствующей патологии (таблица 6).

Отсутствие различий по шкале «Боль и дискомфорт в области оперированного глаза» связано с тем, что исследование проводилось через три месяца и через год после хирургического лечения (таблица 6). Воспалительные процессы в области оперированного глаза, болевые ощущения, характерные

для первых недель после ВРХ, в большинстве случаев полностью купировались через 1,5 месяца.

Таблица 6

Динамика показателей КЖ у пациентов I и IV групп до операции и через 3 месяца наблюдения (М ± ш)

Шкала \Т0-25 До операции Через 3 месяца Р

I группа (п = 20) IV группа (п = 20) I группа (п = 20) IV групп а (п = 20)

1 2 .1 4

Общее здоровье 39,1 ± 19,6 38,9 ± 19,6 41,7 ± 16,3 39,0 ± 20,6 (1-3.2-4) >0,05

Общее зрение 44,2 ±21,2 44,0 ±21,2 69,0 ± 14,1 61,0 ± 17,6 (1-3,2-4) >0,05

Боль или дискомфорт в области оперированного глаза 75,1 ± 22,3 74,9 ± 22,3 79,0 ± 19,6 79,0 ± 19,6 (1-3,2-4) >0,05

Активность вблизи 44,2 ± 22,6 43,9 ± 22,6 70,2 ± 18,8 55,6 ±22,1 (1-3) <0,05 (2-4) >0,05

Активность вдали 48,1 ± 22,8 48,3 ± 22,8 72,2 ± 19,4 58,8 ± 20,7 (1-3) <0,05 (2-4) >0,05

Социальное функционирование 59,5 ±24,2 59,2 ± 24,2 82,7 ± 15,6 74,6 ± 27,7 (1-3,2-4) >0,05

Ролевые затруднения 52,9 ± 26,0 52,5 ± 26,0 78,6 ±21,8 62,6 ± 23,9 (1-3.2-4) >0,05

Цветное зрение 69,5 ±25,2 68,9 ± 25,2 85,7 ± 19,2 72,2 ± 23,5 (1-3,2-4) >0,05

Периферическое зрение 46,6 ± 233 47,0 ± 233 75,8 ± 193 58,4 ±21,2 (1-3) <0,05 (2-4) >0,05

В период до операции - через три месяца после ВРХ в I группе по опроснику \Ф(3-25 отмечена положительная динамика по семи шкалам, наиболее выраженная динамика зарегистрирована по шкалам «Активность вблизи» (58,9 %, р < 0,05), «Активность вдали» (50,1 %, р < 0,05) и «Периферическое зрение» (62,7 %, р < 0,05).

В отдаленном периоде качество жизни исследовалось у 11 пациентов из I группы (Е§Ь 761 + ВМК) и у 9 пациентов из IV группы (стандартное лечение). Нами было выявлено, что показатели ЮК у пациентов I (Е§Ь 761 + ВМК) и IV (стандартное лечение) групп через год между собой существенно не отличались. Показатели КЖ в отдаленном периоде статистически незначимо уменьшились по всем шкалам при сравнении с теми же показателями КЖ через три месяца после операции (I и IV группы). Несмотря на то, что порой улучшение МКОЗ носило, казалось бы, незначительный характер, итоговые показатели КЖ выше в I группе (Е§Ь 761 + ВМК), чем в IV (стандартное лечение). По данным опросника VFQ-25, при сравнении показателей КЖ через три месяца и через год после лечения отмечена значительная отрицательная динамика по семи шкалам.

Данные таблицы 7 свидетельствуют о том, что уже к шестому месяцу отмечается статистически незначимое ухудшение МКОЗ (на 28,5 % р > 0,05), уменьшение показателей СВПЗ (на 2,2 % р > 0,05) и всех шкал КЖ.

Таблица 7

Результаты исследования динамики МКОЗ, СВПЗ в разные сроки после курса комбинированной терапии витаминно-минеральным комплексом и

экстрактом гингко билоба (I группа)

I группа (ЕёЬ 761 + ВМК) До операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год Р (через 3-6 месяцев)

МКОЗ 0,06 ±0,02 0,21 ± 0,04 0,15 ± 0,04 0,12 ± 0,04 >0,05

СВПЗ 247,5 ± 16,9 446,1 ± 7,54 436,4 ± 6,75 456,6 ± 5,06 >0,05

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у всех пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР, поступающих в офтальмологический стационар для витреоретинальной хирургии, имеет место нарушение антиоксидантного статуса не только в глазу, но и во всём организме. Известно, что выраженная ишемия сетчатки, ее гипоксия сопровождаются продукцией цитотоксических форм оксидантов и вызывают развитие оксидативного стресса. Витреоретинальная хирургия является единственным патогенетически оправданным методом лечения пациентов с ПДР. В то же время в ходе ее проведения происходит дополнительное воздействие на сетчатку различных факторов, усугубляющих имеющееся нарушение системы антиоксидантной защиты интраокулярных структур.

Полученные в рамках настоящего исследования результаты анализа биохимических показателей крови и слезы в динамике подтвердили достаточно высокую эффективность комбинированного применения ВМК и экстракта гинкго билоба в качестве средства антиоксидантной терапии после ВРХ у пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР.

По нашему мнению, выявленное положение объясняется тем, что в обоих средствах присутствуют апробированные для коррекции антиоксидантного стресса ингредиенты — в первую очередь биофлавоноиды. При этом базовые ингредиенты в экстракте гинкго билоба - Е§Ь 761, в ВМК - экстракт черники стандартизованный и ликопин, что может обусловливать эффект синергизма.

Исходя из результатов исследований вполне понятно объясняются полученные результаты, касающиеся сохранности лечебного эффекта во времени. Достаточно многочисленными исследованиями по фармакодинамике концентратов биологически активных веществ было доказано, что после проведения полного курса лечения данные вещества достаточно «плавно» выводятся из организма в течение трех, максимум шести месяцев (Тутельян В. А. с соавт., 1999; Шевкунова С. А., 2004; Кожухов А. А., 2005). Именно поэтому большинство биологически активных добавок рекомендуется принимать курсами два - три раза в год.

В заключение следует подчеркнуть, что наличие пролиферативной диабетической ретинопатии в далеко зашедшей стадии требует, как правило, хирургических методов лечения, применяемых для повышения остроты зрения и принципиального изменения качества жизни пациента. В целях минимизации послеоперационных осложнений и получения более значимого клинического эффекта необходимо применение медикаментозной «поддержки» в послеоперационном периоде. Результаты настоящего исследования в полном объеме подтверждают приведенное положение. Комбинированное применение витаминно-минерального комплекса и экстракта гинкго билоба, имеющее в основе синергетическую антиоксидантную терапию, направленную на снижение показателей свободнорадикапьного окисления, сопровождается более быстрым купированием послеоперационного воспалительного ответа и улучшением клинико-функциональных показателей зрительной системы, что в целом обеспечивает повышение качества жизни пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР в период послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что проведение витреоретинального вмешательства у пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии сопровождается существенным снижением антиоксидантной активности, концентрации супероксиддисмутазы, малонового диальдегида в крови и антиоксидантной активности, концентрации супероксиддисмутазы в слезе (в среднем на 7,6, 11,6 и 11,0 % в крови и на 27 % и 22 % в слезе). В результате применения комбинированного курса антиоксидантов отмечено статистически значимое повышение в крови АОА — в 1,2 раза, СОД — в 1,6 раза, МДА снижался в 1,4 раза; в слезе АОА - в 2,2 раза, СОД - в 1,8 раза, а также снижение гликозилированного гемоглобина (на 7 %, р < 0,05).

2. Эффективность комбинированной антиоксидантной терапии в послеоперационном восстановительном лечении достоверно проявляется к концу третьего месяца лечения, что выражается в повышении остроты зрения

вдаль на 0,21 (р < 0,05), увеличении суммарного поля зрения (на 36,9 %, р < 0,05) и уменьшении толщины сетчатки глаза в макулярной области (в среднем на 54 %, р < 0,05).

3. Комбинированное применение антиоксидантной терапии приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после проведенной ВРХ. Наиболее выраженная динамика зарегистрирована по шкалам «Активность вблизи» (58,9 %, р < 0,05), «Активность вдали» (50,1 %, р < 0,05) и «Периферическое зрение» (62,7 %, р < 0,05).

4. Разработан алгоритм по комбинированному применению препаратов в рамках послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии. Результат характеризуется выраженным эффектом синергизма и может быть рекомендовано пациентам в рамках послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения в течение трех месяцев два - три раза в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях достижения более значимого клинического эффекта пациентам с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в рамках послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения рекомендуется применять комбинацию антиоксидантных средств, состоящую из экстракта гингко билоба и витаминно-минерального комплекса.

2. Прием антиоксидантных средств осуществляется курсом в течение трех месяцев по следующей методике: экстракт гинкго билоба - по одной таблетке три раза в день, витаминно-минеральный комплекс — по одной таблетке в день. Прием препаратов осуществляется во время приема пищи.

3. Повторные курсы антиоксидантной терапии экстрактом гинкго билоба и витаминно-минеральным комплексом пациентам с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в рамках послеоперационного (после ВРХ) восстановительного лечения рекомендуется проводить с периодичностью два - три раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шишкин М. М., ГаджиеваК. Т. Эффективность антиоксидантной терапии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после витрэктомии / М. М. Шишкин, К. Т. Гаджиева // Военно-медицинский журнал,-2011.-№ 10.-С. 61-62.

2. Шишкин М. М., Гаджиева К. Т., Юлдашева Н. М., Сакина Н. Л., Донцов А. Е. Эффективность антиоксидантов в восстановительной терапии пациентов после витреоретинальной хирургии по поводу далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии / М. М. Шишкин и др. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. И. И. Пирогова. - 2011. - Т. 6. - № 4. - С. 37-40.

3. Шишкин М. М., Юлдашева Н. М., Гаджиева К. Т., Мустафа Хадж Осман М. Комплексная антиоксидантная фармакотерапия в реабилитации пациентов с далекозашедшей пролиферативной диабетический ретинопатией после витреоретинальной хирургии / М. М. Шишкин и др. // Российский офтальмологический журнал. -2011. - Т. 4. -№ 4. - С. 76-82.

4. Шишкин М. М., Юлдашева Н. М., Гаджиева К. Т., Мустафа Хадж Осман М. Фармакотерапия в системе щадящей витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии / М. М. Шишкин и др. // Сб. «Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад» под ред. М. М. Бибкова. - 2011. - С. 284-286.

5. Шишкин М. М., Юлдашева Н. М., Гаджиева К. Т. Эффективность антиоксидантной защиты в системе витреоретинальной хирургии далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии / М. М. Шишкин и др. // Сб. «VI Международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии». -2010. - С. 184-189.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОА - антиоксидантная активность ВМК - витаминно-минеральный комплекс ВРХ - витреоретинальная хирургия

ДЗПДР - далеко зашедшая стадия пролиферативной диабетической

ретинопатии

КЖ — качество жизни

МДА - малоновый диальдегид

МКОЗ — максимально корригируемая острота зрения

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

СВПЗ - суммарная величина поля зрения

СД - сахарный диабет

СМ - силиконовое масло

СОД - супероксидцисмутаза

ТСМО - толщина сетчатки макулярный области

Egb - экстракт Ginkgo biloba

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

Подписано в печать : 20.09.2014 Объём: 2,5 п.л. Тираж: 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Бауманская, д. 33, стр.1 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru