Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности компенсаторно-приспособительных иммунных механизмов при различных клинических вариантах невынашивания беременности

Александр Павлович

ОСОБЕННОСТИ КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014 год

2 О КОЯ 2014

005555612

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Родильный дом № 3 Департамента .здравоохранения города Москвы».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буянова Светлана Николаевна Официальные оппоненты:

Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2014 г., в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан "_"_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Невынашивание беременности (НБ) остается одной из актуальных проблем практического акушерства. В России частота самопроизвольного прерывания беременности составляет от 15 до 23% от общего числа зарегистрированных беременностей (Сидельникова В.М., 2007; Тетелютина Ф.К. и со-авт., 2010; Лупояд B.C. и соавт., 2011). Таким образом, практически теряется каждая пятая беременность, что означает существенные демографические потери: каждый год в стране не рождается до 180 000 желанных детей (Рад-зинский В.Е., Запертова Е.Ю., 2004; Сидельникова В.М., 2007). Полагают, что при этом не учитывается большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. 75% беременностей прерываются до имплантации или сразу после нее, и лишь в 15-20% случаев потери беременности проявляются клинически (Ангух Е. И., Смирнова И. В., 2011).

Среди основных причин НБ указывают генетические факторы, ведущие к закладке аномального эмбриона, а также анатомические, эндокринные, метаболические, инфекционные и иные факторы, создающие неблагоприятный фон для развития генетически полноценного плодного яйца, эмбриона и плода. Указывают, что после исключения указанных выше факторов, в основе 80% случаев привычного выкидыша неясного генеза лежат нераспознанные иммунные нарушения (Серов В.Н. и соавт., 2008; Сидельникова В.М., 2009; Лупояд B.C. и соавт., 2011; Есина Е.В. и соавт., 2013).

Статистика НБ не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы (Сидельникова В.М., 2007; Айрапетов Д.Ю., Ордиянц И.М., 2012). Последнее обстоятельство диктует необходимость дальнейших исследований, направленных на уточнение патогенетических механизмов НБ, в том числе выяснения роли иммунных факторов.

Цель исследования: оптимизация подходов к диагностике и профилактике невынашивания беременности (НБ) путем изучения популяционного и

субпопуляционного состава, экспрессии маркеров активации и апоптоза лимфоцитов периферической крови, особенностей цитокинового профиля при различных клинических вариантах НБ.

Задачи исследования

1. Дать характеристику клинических, анатомических, генетических, эндокринологических, тромбофилических и инфекционных факторов риска у женщин с НБ. Оценить роль иммунных нарушений при различных клинических вариантах НБ. Выявить факторы риска НБ путем изучения иммунологических показателей у исследуемых пациенток.

2. Изучить особенности популяционного и субпопуляционного состава, а также экспрессию маркеров активации и апоптоза лимфоцитов периферической крови, при различных клинических вариантах НБ. Дать характеристику компенсаторно-приспособительных иммунных механизмов у женщин с репродуктивной патологией.

3. Оценить функциональный баланс субпопуляций Т-хелперных лимфоцитов ТЫ, ТЪ2 и ТЫ 7 при различных вариантах НБ с помощью определения концентрации основных цитокинов в сыворотке крови. Дать характеристику цитокинового профиля ТЫ 7 субпопуляции Т-хелперных лимфоцитов при НБ, выявив иммунорегуляторные механизмы, способствующие и/или препятствующие вынашиванию беременности.

4. Изучить взаимосвязь показателей гормонального фона, состояния систем гемостаза и фибринолиза с иммунологическими параметрами у женщин с различными клиническими вариантами НБ. Сформулировать рекомендации по оценке результатов параклинического обследования беременных женщин с учетом особенностей иммунного статуса.

5. Рекомендовать методы оценки популяционного и субпопуляционного состава и активационного профиля лимфоцитов, функционального баланса ТЫ, ТЪ2 и ТЫ7 субпопуляций хелперных лимфоцитов для выявления иммунологических факторов риска, прогнозирования исхода беременно-

сти и снижения частоты случаев самопроизвольного прерывания беременности.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение количественных характеристик Т- и В-звеньев иммунитета, маркеров активации и апоптоза лимфоцитов, с учетом клинического варианта НБ.

Впервые исследован функциональный баланс ТЫ, ТЪ2 и ТЫ7 субпопуляций лимфоцитов при различных клинических вариантах НБ. Дана развернутая характеристика цитокинового профиля ТЫ7 субпопуляции Т-хелперных лимфоцитов при НБ и выявлена антигестагенная роль ТЫ 7-опосредованных иммунорегуляторных механизмов.

Впервые исследована взаимосвязь количественного и функционального дисбаланса иммунной системы при различных вариантах НБ с другими факторами системного ответа организма, такими как показатели свертывания крови и фибринолиза, параметры эндокринного статуса.

Практическая значимость работы

Показана ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе репродуктивных потерь у женщин, у которых исключены анатомические, генетические, эндокринные, тромбофилические и инфекционные причины НБ.

Продемонстрировано значение перенесенных инфекционных заболеваний, в том числе детских инфекций и воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, для нарушений репродуктивной функции, выражающихся в задержке полового развития и риске НБ во взрослом возрасте.

Предложены рекомендации по интерпретации показателей гормонального статуса с учетом особенностей иммунологической реактивности у женщин с различными вариантами НБ.

Выявлены показатели иммунного статуса, отражающие функциональное состояние иммунокомпетентных клеток и баланс ТЫ, ТЫ и ТЫ7 субпопуляций лимфоцитов, имеющие практическое значение для совершенствования

алгоритмов диагностики и лечения, а также профилактики неблагоприятных

исходов беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Снижение иммунологической реактивности, лежащее в основе повышенной инфекционной заболеваемости, в том числе детскими инфекциями и урогенитальными инфекциями, приводит к нарушению становления репродуктивной функции, а в последующем является фактором риска НБ.

2. Эндокринные факторы, процессы гемостаза и фибринолиза, и иммунные механизмы участвуют в формировании интегральных компенсаторно -приспособительных реакций при беременности. Показатели гормонального статуса, гемостаза и фибринолиза необходимо интерпретировать в контексте иммунных нарушений при НБ.

3. Иммунологическими признаками угрозы прерывания беременности являются активация Т-клеточного иммунитета, проявляющаяся ростом числа клеток с фенотипом С03+С025+ и С04+С025+, и увеличение доли активированных «не-хелперных» Т-клеток. Изменения цитокинового профиля периферической крови, указывающие на усиление функциональной активности ТЫ7 субпопуляции лимфоцитов на фоне сдвига ТЫ/Т112 баланса в сторону преобладания ТЫ-опосредованных иммунных реакций, являются предиктором самопроизвольного прерывания беременности. К компенсаторно-приспособительным иммунным механизмам, направленным на сохранение беременности, относятся активационный апоптоз Т-лимфоцитов, для которого характерен рост числа С03+С095+ клеток при нормальном содержании активированных С025+ Т-лимфоцитов, а также стимуляция В-звена иммунитета. Угнетение ТЫ7- и усиление ТЬ2-зависимых процессов иммунорегуляции способствует сохранению текущей беременности у женщин со скомпрометированной репродуктивной функцией.

4. Решение практической задачи по предотвращению неблагоприятных исходов беременности требует включения комплекса иммунологических по-

казателсй в алгоритм обследования беременных женщин с учетом патогенетического или компенсаторно-приспособительного характера сдвигов в иммунной системе.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен анализ состояния вопроса по данным современной литературы, проведено комплексное обследование и лечение 118 женщин с угрозой прерывания беременности и/или привычным НБ в анамнезе, а также 35 женщин с неотягощенным акушерским анамнезом и благоприятным течением настоящей беремешшети. Выполнена статистическая обработка результатов клинического и параклинического обследования. На основе анализа полученных результатов автором сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области 13 мая 2014 года.

Материалы диссертации были представлены на VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2013), VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013), XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), VI Конференции по иммунологии репродукции (в рамках Объединенного иммунологического форума, Нижний Новгород, 2013), VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014), Первой научно-практической конференции «Пути реализации междисциплинарного взаимодействия ученых Московской области» (Москва, 2014).

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 публикаций в научных изданиях и журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение в практическое здравоохранение Результаты исследования внедрены в повседневную лечебную работу акушерско-гинекологического стационара ГБУЗ МО МОНИИАГ и ГБУЗ «Родильный дом № 3 ДЗМ», что позволило снизить частоту случаев самопроизвольного прерывания беременности, а также усовершенствовать индивидуальный алгоритм обследования и лечения пациенток с НБ.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей па ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врачей на рабочем месте.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 168 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 225 источников, из них 85 отечественных и 140 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находились 153 женщины в Г или ГГ триместре беременности в возрасте от 21 до 41 года, обследовавшиеся и получавшие лечение в период с 2011 по 2013 год. В основную группу вошли 67 женщин с прерыванием беременности (группа I), в том числе 29 с начавшимся абортом и абортом в ходу (подгруппа 1А) и 38 с угрожающим абортом (подгруппа 1Б), и 51 женщина с привычным НБ в анамнезе и благоприятным течением настоящей беременности (группа II). Контрольную группу составили 35 женщин с

неотягощенным акушерским анамнезом и благоприятным течением настоящей беременности.

Всем женщинам было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, позволившее исключить основные неиммунологические причины прерывания беременности: генетические и структурные аномалии плода, анатомические, гормональные, нарушения в системе гемостаза (в том числе наследственные и иммунные тромбофилии) и инфекционные факторы в организме матери. Исследование гормонального профиля и концентраций цитокинов в сыворотке крови производили до назначения терапии (за исключением спазмолитических и седативных средств), в том числе до назначения препаратов прогестерона.

Абдоминальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование проводили с использованием ультразвуковых сканнеров Acuson/Siemens 128 ХР/10 Art и Sonoline Siemens G20.

Концентрации гормонов определяли с помощью иммунохимического анализатора Access 2 (Beckman Coulter, Inc., США). Параметры коагуляцион-ного гемостаза оценивали с помощью анализатора показателей гемостаза АПГ4-02П ЭМКО. Тромбоэластографическое исследование (ТЭГ) проводили с использованием прибора TEG® 5000 (Haemoscope Corporation, США).

Исследование популяционного и субпопуляционного состава и актив а-ционных маркеров лимфоцитов периферической крови проводили методом 4-цветной лазерной проточной цитометрии с использованием прибора FACSCalibur и моноклональных антител (Becton Dickinson, США). Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы eBioscience, США.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы PASW Statistics 18. Для определения статистической обоснованности различия исследуемых групп применяли непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Критерий согласия Пирсона (Хи-квадрат) служил для анализа раз-

личия частот в двух независимых группах. Для оценки характера, силы и достоверности связи отдельных показателей использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона. В таблицах представлены средняя величина (М) и ее стандартная ошибка (ш) для каждого показателя. На рисунке отражены средние величины изучаемых показателей.

Результаты исследования и их обсуждение Основные демографические показатели и акушерский статус женщин, принявших участие в исследовании, представлены в таблице 1. Пациентки основных групп были несколько старше женщин контрольной группы, что могло явиться одним из факторов риска прерывания беременности. Разница в возрасте женщин II группы была закономерно связана с неблагоприятными исходами нескольких предшествовавших беременностей. Все женщины основных и контрольной групп находились в активном репродуктивном возрасте.

Таблица 1.

Основные демографические показатели и акушерский статус

женщин с НБ

Показатель Группа I Группа II Контрольная группа

1А 1Б

Возраст, лет 29,1 ±0,5 * 32,5±1,0 *** 36,3±0,6 *** 26,9±0,7

Возраст менархе, лет 13,5±0,3 * 13,3±0,2* 12,6±0,2 * 11,8±0,3

Число беременностей 2,69±0,25 *** 2,36±0,16 *** 6,00±0,26 *** 1,43±0,10

Число родов 1,54±0,10 1,45±0,12 1,30±0,09 1,29±0,07

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,001, достоверность различия показателя

по сравнению с контрольной группой.

Частота детской и общей инфекционной заболеваемости была значительно выше у пациенток с НБ, особенно в подгруппе 1А (таблица 2). В I группе пациенток также значительно чаще встречались хронические соматические заболевания. Заболевания органов мочевыделения, представленные в основном хро-

ническим пиелонефритом в стадии ремиссии, также в определённой степе™ были связаны с персистированием инфекциошюго патогена.

Хронический эндометрит и эрозия шейки матки наблюдались в группах с прерыванием беременности значительно чаще, чем в контроле. В группе II часто диагностировался хронический эндометрит, хронический сальпинго-офорит, эндометриоз, цервициты, кольпиты. Мы выявили частое сочетание воспалительных заболеваний внутренних половых органов с заболеваниями шейки матки и влагалища при НБ, что свидетельствует о снижении барьерной функции гениталий нижнего отдела и восходящем характере инфицирования у женщин в группах прерывания беременности.

Огягощенность соматического и инфекциошюго анамнеза у пациенток с НБ оказала влияние на становление менструальной функции. Только 84% обследованных женщин в I группе начали менструировать своевременно. Средний возраст менархе составил 13,4±0,2 лет в группе I и 11,8±0,3 лет - в контрольной группе (р<0,05). У 18% женщин II группы также было отмечено позднее наступление менархе. Средний возраст менархе составил 12,6±0,2 лет (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

Проанализировав время наступления первой беременности от момента начала половой жизни, мы обнаружили, что все женщины контрольной группы забеременели в течение первых двух лет с момента начала половой жизни. Напротив, 60% пациенток в группе I и 39% пациенток в группе II смогли забеременеть только на третьем году от начала половой жизни или позднее.

Таблица 2.

Перенесенные инфекционные и соматические заболевания

Структура заболеваемости Группа I Группа II Контрольная группа

1А | 1Б

Инфекционные заболевания Детские инфекции 27 (93%) *** §§ 23 (61%)** 26(51%)* 9 (26%)

Хронический тонзиллит 23 (79%) *** 8 20 (52%) ** 39 (76%) *** 7 (20%)

Ангина 18(62%)*** 27 (70%) *** 37 (72%) *** 7 (20%)

Частые ОРВИ 29 (100%) *** 888 21 (56%) * 19(37%) 9 (26%)

Соматические заболевания Сердечно-сосудистые заболевания 14(48%) ** 10(26%) 8 (16%) 4(11%)

Заболевания органов мочевыделения 13 (45%) *** 13 (35%)** 16(31%)** 2 (6%)

Заболевания органов дыхания 6(21%) 10(26%) * 1 (2%) 2 (6%)

Заболевания ЖКТ 22 (76%) *** 8 (22%) 9 (18%) 3 (9%)

Примечание: * - р<0,05 ;**-р<0,01;***-р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с контрольной группой;5 -р<0,05;- р<0,01;-р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с подгруппой 1Б.

Высокая инфекционная (в том числе детские инфекции), соматическая и гинекологическая заболеваемость является общим фактором риска, обусловившим более позднее половое созревание и наступление первой беременности у женщин основных групп, приведшее к нарушению их репродуктивной функции (Филонова Л.В., 2009).

Состояние системы гемостаза у женщин 1Б подгруппы характеризовалось активацией тромбоцитарного гемостаза и угнетением фибринолиза. Напротив, для подгруппы 1А была характерна гипокоагуляция, выявляемая по снижению протромбинового времени по Квику и изменению показателей ТЭГ, характеризующих коагуляционный компонент гемостаза (Я, угол расхождения а и С1). Снижение коагуляционного потенциала крови в группе II может иметь компенсаторно-приспособительный характер, способствуя поддержанию микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровотока в условиях измененной иммунологической реактивности.

Таблица 3.

Гормональный профиль женщин с НБ

Гормон Группа I Группа II Ко1ггрольная группа

1А 1Б

ТТГ, мкМЕ/мл 4,06±0,57 §§ 1,77±0,15 * 2,42±0,38 2,41±0,17

Т4 св., пмоль/л 8,68±0,53 8,91±0,19 9,83±0,29 ** 8,61 ±0,30

ТЗ св., пмоль/л 3,5±0,28 *** § 4,8±0,21 ** 4,3±0,22 *** 5,8±0,26

ХГЧ, мМЕ/мл 65 978±10 358 36 006±3 426 32 891±3 807 36 190±3 112

Прогестерон, нмоль/л 140,2±20,0 ** 100,5±6,7 *** 163,7±17,8 *** 69,8±7,9

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с контрольной группой; 5 - р<0,05;85 - р<0,01, достоверность различия показателя по сравнению с подгруппой 1Б.

Важной особенностью гормонального профиля женщин с НБ в нашем исследовании явилось повышение сывороточной концентрации прогестерона

у женщин основных групп (таблица 3), свидетельствующее об усилении про-гестагенных эндокринных влияний.

По мнению ряда исследователей, снижение уровня прогестерона в крови может быть не причиной, а эффекторным механизмом прерывания беременности (Нагорная В.Ф., 2013). Этим может объясняться отсутствие снижения сывороточных концентраций прогестерона в нашем исследовании, в котором приняли участие только женщины, у которых отсутствовали генетические, анатомические, эндокринные, тромбофилические и иные факторы риска НБ.

Изучение иммунного статуса выявило сходные количественные изменения Т-звена иммунитета у женщин 1Б подгруппы и группы II (таблица 4): наблюдалось снижение общего числа Т-лимфоцитов за счет как хелперной, так и цитотоксической субпопуляций. Напротив, в подгруппе 1А общее чисто Т-клеток, количество хелперных и цитотоксических Т-лимфоцитов возрастало по сравнению с контрольной группой и группой 1Б.

Содержание в крови В-лимфоцитов росло у женщин 1Б подгруппы и группы И, а в подгруппе 1А доля В-лимфоцитов не менялась, хотя их абсолютное содержание в крови также увеличивалось.

Несмотря на выраженность изменений, интерпретация количества СБЗ" СР16+С056+ клеток крови при прерывании беременности представляется затруднительной. Вероятно, это связано с функциональной гетерогенностью МС-клеток (ЫакавЫта с1 а1., 2012).

Результаты исследования активационного профиля лимфоцитов при НБ представлены в таблице 5. В группе I наблюдался рост числа активированных СПЗ+СБ25+ и С04+С025+ лимфоцитов. Напротив, число С025+ Т-лимфоцитов у женщин II группы не отличалось от показателей контрольной группы.

Характеристика популяциониого и субпопуляциоиного состава лимфоцитов периферической крови

пациенток с НБ

Маркер Группа I Группа II Контрольная группа

1А 1Б

СОЗ+, % 76,22±1,57 75,75±1,53 67,33±1,59 *** 77,91±1,45

клеток х 109/л 2,13±0,16§§§ 1,23±0,12 ** 1,41 ±0,07** 1,73±0,10

СОЗ'СП4", % 44,78±1,03 48,88±1,70 41,17±1,20 * 47,45±2,14

клеток х 109/л 1,26±0,10ш 0,77±0,06 * 0,86±0,03 * 1,05±0,08

С03+С08+, % 29,78±0,95 26,00±1,46 * 26,33±0,97 29,55±1,42

клеток х 109/л 0,81 ±0,05 * ш 0,44±0,06 *** 0,56±0,04 0,65±0,05

ИРИ - иммунорегу-ляторный индекс 1,51 ±0,04 8 2,06±0,16 1,60±0,08 1,83±0,16

С03~СШ6+С056+, % 13,44±1,09**8 10,13±1,27 15,50±1,32 ** 9,09±0,86

клеток х 1 о'/л 0,39±0,05 ***«§§ 0,16±0,02 0,34±0,03 ** 0,21 ±0,03

С03+С016*С056', % 6,11±0,57 5,38±0,45 6,50±1,29 5,73±0,74

клеток х 105/л 0,12±0,02§ 0,06±0,01 0,11 ±0,03 0,11 ±0,02

СШ9+, % 8,89±0,62 10,63±0,71 * 10,67±0,85 * 8,27±0,64

клеток х Ю'/л 0,24±0,02 * §§ 0,18±0,03 0,23±0,02 * 0,19±0,02

Примечаиие: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с контрольной группой;5 - р<0,05; - р<0,01;858 - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с подгруппой 1Б.

Экспрессия активационных маркеров лимфоцитами периферической крови пациенток с НБ

Маркер Группа I Группа II Контрольная группа

1А 1Б

С03+С025+, % 10,67±1,06 *** 8 7,50±1,18 * 5,20±1,22 4,75±0,55

клеток х 109/л 0,32±0,05 *** ш 0,13±0,02 0Д1±0,03 0,10±0,02

С04+С025+, % 7,40±1,05 * 7,13±1,11 4,80±0,39 4,64±0,48

клеток х 109/л 0,17±0,03 * 0,12±0,02 0,10±0,01 0,Ю±0,01

СПЗ+НЬА-ОЯ+, % 2,56±0,21 * 8 4,63±0,67 5,50±0,54 4,91±0,65

клеток х 109/л 0,07±0,01 0,07±0,01 0,П±0,01 0,10±0,01

СБЗИЬА-ШГ, % 10,56±0,56 88 13,63±0,96 16,00±1,12 ** 12,09±0,85

клеток х 109/л 0,29±0,03 18 0,22±0,03 0,35±0,04 * 0,26±0,02

С03+С095+, % 11,04±1,08 15,01±3,11 22,03±6,98 * 11,26±1,29

клеток х 109/л 0,25±0,03 0,25±0,05 0,49±0,16 * 0,25±0,04

Примечание: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с контрольной группой;8 - р<0,05;§§ - р<0,01;858 - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с подгруппой 1Б.

При физиологически протекающей беременности, в подгруппе Шив группе II практически все активированные Т-лимфоциты (98%, 92% и 95%, соответственно) принадлежали к СЭ4* субпопуляции. Напротив, у женщин подгруппы 1А около 30% активированных Т-лимфоцитов не относились к С04+ клеткам. Мы предположили, что при состоявшемся аборте имел место рост числа активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, что согласуется с ростом содержания в периферической крови клеток с фенотипом С03+С08+.

Представляет интерес увеличение числа клеток с фенотипом СОЗ'НЬА-ГЖ+ у женщин группы II. Учитывая выявленный у них рост числа СП 19* клеток и положительную корреляционную связь между числом СОЗ~НЬА-ВК+ и СШ9+ лимфоцитов, можно предположить, что речь идет об активации В-звена иммунитета. Последнее предположение согласуется с концепцией, рассматривающей беременность как «П12 - феномен» в рамках ТЫ/ТИ2 имму-норегуляторной парадигмы.

Обращает на себя внимание почти двукратный рост числа Т-лимфоцитов, несущих маркер С095, у женщин II группы. На наш взгляд, этот феномен иллюстрирует еще один компенсаторно-приспособительный механизм, защищающий плод от иммунологической атаки лимфоцитами матери.

Пороговая концентрация прогестерона 62,82 нмоль/л (20 нг/мл) позволила в нашем исследовании продемонстрировать статистически значимое преобладание женщин с низким сывороточным уровнем прогестерона в подгруппе 1А по сравнению с подгруппой 1Б. Мы проанализировали число лимфоцитов периферической крови, экспрессирутощих маркеры активации, у женщин основных и контрольной группы с низкой (< 62,82 нмоль/л) и высокой (>62,82 нмоль/л) концентрацией прогестерона в сыворотке крови.

СйЗ+С025+

СОЗ*СР25*

□ Подгруппа 1А

15 10 5

СР4+С025*

>62,82 нмоль/л

>62,82 нмоль/л

СОЗ+ЬИА-ОК*

55

6 4 2

Р

0 +ш

20 15 10 5 О

СОЗ~Н1_А-ОЯ+

40 30 20 10 о

< 62,82 нмоль/л

> 62,82 нмоль/л

< 62,82 >62,82 нмоль/л нмоль/л

<62,82 нмоль/л

> 62,82 нмоль/л

СЭ4+С025

4 62,82 > 62,82 нмоль/л нмоль/л

.. СОЗЧЮ95+

»

□ Подгруппа1Б

И Группа II

В Контрольная группа

Рисунок. Процентное (А) и абсолютное (Б) число активированных лимфоцитов в периферической крови женщин с НБ и в контрольной группе с концентрацией прогестерона в сыворотке крови ниже и выше порогового значения 62,82 нмоль/л (20 нг/мл).

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с контрольной группой; § - р<0,05; 58 - р<0,01; 855 - р<0,001, достоверность различия показателя по сравнению с группой пациенток с концентрацией прогестерона выше порогового уровня.

Как видно из рисунка, у женщин с благоприятно протекающей настоящей беременностью (контрольная группа и группа И) высокое содержание прогестерона в крови закономерно сопровождалось снижением числа лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации, что согласуется с представлениями о прогестероне как об эндогенном иммуносупрессорном агенте (Си-дельникова В.М., 2009; Hussain et al., 2012; Ozlii et al., 2012).

В группе I мы наблюдали нормальное или пониженное число лимфоцитов с фенотипом CD3+CD25+ и CD4+CD25+ у женщин с низкой концентрацией прогестерона. Напротив, у женщин с высокой концентрацией прогестерона в сыворотке крови мы выявили рост числа активированных Т-лимфоцитов по сравнению с показателями контрольной группы и подгруппы женщин с низкой концентрацией прогестерона в крови.

Это наблюдение позволяет предположить, что пациентки с прерыванием беременности представляют собой гетерогенную группу. У части больных прерывание беременности обусловлено преимущественно иммунными механизмами, а процессы иммуноактивации «ускользают» из-под иммуносупрес-сорного влияния прогестерона. В результате, несмотря на компенсаторное усиление выработки прогестерона, формируется пул активироватшх цито-токсических Т-клеток, что приводит к прерыванию беременности.

Исследование цитокинового статуса (таблица 6) выявило почти трехкратное повышение уровня интерферона у (ИФН-у), а также тенденцию к снижению концентрации интерлейкина (ИЛ) 4 в подгруппе 1Б.

Наиболее существенной особенностью цитокинового статуса женщин подгруппы IA было увеличение концентраций ряда Thl7 цитокинов: ИЛ 21, ИЛ 22. Уровень ИЛ 17А, однако, не менялся, а ИЛ 17F был даже снижен.

Неоднонаправленность изменений концентраций Thl7 цитокинов, вероятно, связана с функциональной гетерогенностью этой субпопуляции Т-клеток, наличием переходных форм Т-хелперов, а также вкладом других клеточных популяций (Kim et al., 2011; Kryczek et al., 2011; Yang et al., 2008).

Концентрация ИЛ 4 у женщин 1А подгруппы демонстрировала тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой и не отличалась от показателя в подгруппе 1Б. Уровень ИФН-у не отличался ог показателя контрольной группы и был ниже, чем в подгруппе 1Б.

Таблица 6.

Сывороточные концентрации цитокинов, характеризующих ТЬ1,

ТЬ2 и ТЫ 7 субпопуляции лимфоцитов

Цитокин Группа I Группа II Контрольная группа

1А 1Б

ИФН-у, пг/мл 0,49±0,10§§ 1,18±0,18 ** 0,40±0,10 0,45±0,07

ИЛ 4, пг/мл 12,37±1,74 13,97±2,59 40,81±6,2б * 26,00±6,27

ИЛ 17А, пг/мл 7,06±0,94 7,79±0,93 4,52±0,58 ** 8,49±0,69

ИЛ 17Р, пг/мл 25,46±2,26 * §§ 38,93±2,76 29,20±3,84 31,80±1,80

ИЛ 21, пг/мл 135,23±17,53 * 55 81,11±4,76 * 84,62±5,48 98,99±6,30

ИЛ 22, пг/мл 41,96±8,33 § 25,12±2,04 18,86±2,02 * 29,05±2,56

Примечание: * — р<0,05; ** - р<0,01, достоверность различия показателя по сравнению с контрольной группой; 8 - р<0,05;- р<0,01, достоверность различия показателя по сравнению с подгруппой 1Б.

В группе II мы отметили увеличение концентрации ИЛ 4 по сравнению с контрольной группой, свидетельствовавшее об усилении ТЬ2 эффектов. Таким образом, имел место сдвиг ТЫ/Т112 баланса в сторону усиления ТЪ2 -опосредованных иммунорегуляторных механизмов. Концентрации всех изученных ТИП цитокинов имели тенденцию к снижению, а уровни ИЛ 17А и ИЛ 22 были достоверно снижены по сравнению с контрольной группой.

Анализ зависимости концентраций цитокинов от уровня прогестерона сыворотки крови показал, что содержание провоспалительных ТЫ (ИФН-у) и ТЫ 7 (ИЛ 21 и ИЛ 22) цитокинов было заметно выше при снижении уровня прогестерона у женщин с прерыванием беременности, что, вероятно, указывает на несостоятельность прогестерон-зависимых механизмов угнетения ТЫ и ТЫ7 — опосредованных иммунных реакций. Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что усиление Т112 - опосредованных иммунорегуляторных эффектов и подавление функции ТЫ 7 клеток — это факторы, способствующие сохранению беременности. Напротив, повышение концентраций

ТЫ и ТЫ7 цитокинов характерно для НБ, причем рост функциональной активности ТЫ 7 клеток, вероятно, является эффекторным механизмом самопроизвольного аборта.

ВЫВОДЫ

1. Выраженные иммунологические сдвиги, выявляемые у женщин с НБ после исключения генетических, анатомических, эндокринных, тромбофили-ческих и инфекционных этиологических факторов, указывают на ведущую роль иммунных нарушений в механизмах НБ «неясного генеза».

2. Высокая инфекционная заболеваемость в анамнезе, в том числе детскими инфекциями и воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, является фактором риска задержки полового созревания и НБ во взрослом возрасте.

3. Для прерывания беременности характерна активация Т-клеточного иммунитета, проявляющаяся ростом числа клеток с фенотипом СОЗ+СЭ25+ и С04+СП)25^. Диссоциация между количеством активированных Т-лимфоцитов и активированных Т-хелперов указывает на активацию цитоток-сической субпопуляции Т-клеток при начавшемся аборте и аборте в ходу. Компенсаторно-приспособительные иммунные механизмы, направленные на сохранение беременности у женщин со скомпрометированной репродуктивной функцией, включают активационный апоптоз Т-лимфоцитов, выявляемый по увеличению числа СП)3+С095+ клеток при нормальном содержании активированных СП)25+ Т-лимфоцитов, а также стимуляцию В-звена иммунитета.

4. Усиление функциональной активности ТЫ7 субпопуляции лимфоцитов на фоне сдвига ТЫ/ТЪ2 баланса в сторону преобладания ТЫ-опосредованных иммунных реакций является механизмом прерывания беременности. Напротив, угнетение ТЫ7- и усиление ТЬ2-зависимых процессов иммунорегуляции способствует сохранению текущей беременности у женщин с привычным НБ в анамнезе.

5. Показатели гормонального фона при НБ следует интерпретировать с учетом особенностей иммунного статуса. Рост числа активированных CD3+CD25+ и CD4+CD25+ лимфоцитов на фоне повышенной концентрации прогестерона в крови, а также увеличение содержания провоспалительных Thl (ИФН-у) и Thl7 (ИЛ 21 и ИЛ 22) цитокинов при низкой концентрации прогестерона являются факторам риска прерывания беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования женщин с НБ должен включать в себя оценку иммунологических параметров, в частности:

- популяционного и субпопуляционного состав лимфоцитов периферической крови (относительные и абсолютные показатели);

- числа клеток, экспрессирующих маркеры активации и апоптоза: CD3+CD25+, CD4+CD25+, CD3+HLA-DR+, CD3"HLA-DR+ и CD3+CD95+;

- цитокинового профиля, характеризующего Thl, Th2 и Thl7 субпопуляции лимфоцитов.

2. Количественная оценка популяции CD3~CD16+CD56+ в периферической крови не позволяет сделать заключение о функциональной роли NK-клеток при беременности; интерпретация соответствующего показателя им-мунограммы требует осторожности.

3. Для адекватной характеристики функционального состояния Thl7 субпопуляции лимфоцитов необходимо определение спектра цитокинов, включающего ИЛ 17А, HH17F, ИЛ 21 и ИЛ 22.

4. Для оценки гемостаза и фибринолиза в акушерской практике целесообразно использовать метод ТЭГ, являющийся высокоинформативным и чувствительным диагностическим инструментом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буянова С.Н. Патогенетическая роль ТЪ17-опосредованных механизмов иммунорегуляции на примере репродуктивной дисфункции / Буянова С.Н., Москалец О.В., Иванова О.Г., Линник А.П., Макарков А.И. // Проблемы женского здоровья. - 2012. - Т. 7. - № 4. - С. 70-77 (перечень ВАК РФ).

2. Макарков А.И. Особенности Т-клеточной иммунорегуляции при невынашивании беременности: эволюция парадигмы / Макарков А.И., Буя-нова С.Н., Иванова О.Г., Линник А.П. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12. - № 5. - С. 10-16 (перечень ВАК РФ).

3. Линник А.П. Thl7 - опосредованные механизмы иммунорегуляции у беременных женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Линник А.П. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2013. - Специальный выпуск № 2. - С. 193-194 (перечень ВАК РФ).

4. Линник А.П. Иммунноэндокринные взаимоотношения у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Линник А.П., Буя-нова С.Н., Яздовский В.В., Москалец О.В., Кадашева О.Г., Иванова О.Г., Макарков А.И. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. -№ 2. - С. 4-7 (перечень ВАК РФ).

5. Буянова С.Н. Характеристика баланса про- и противовоспалительных цитокинов у женщин с угрозой прерывания беременности / Буянова С.Н., Линник А.П., Москалец О.В., Иванова О.Г., Макарков А.И. // Материалы VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - М., 2013.-С. 12-13.

6. Буянова С.Н. Особенности механизмов иммунорегуляции при самопроизвольном прерывании беременности / Буянова С.Н., Линник А.П., Москалец О.В., Иванова О.Г., Макарков А.И. // Материалы VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - М., 2013. -С. 14-15.

7. Буянова С.Н. Характеристика поверхностного фенотипа лимфоцитов периферической крови беременных женщин с различными клиническими вариантами невынашивания беременности / Буянова С.Н., Иванова О.Г., Линник А.П., Макарков А.И. // Сборник материалов XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2013. - С. 227.

8. Иванова О.Г. Опыт применения метода тромбоэластографии для диагностики нарушений гемостаза в акушерской практике / Иванова О.Г., Линник А.П., Макарков А.И., Кадашева О.Г. // Сборник материалов XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2013. - С. 231.

9. Буянова С.Н. Характеристика цитокинового профиля при угрозе самопроизвольного прерывания беременности: роль Thl7 - опосредованных механизмов иммунорегуляции / Буянова С.Н., Линник А.П., Иванова О.Г., Макарков А.И. // Российский иммунологический журнал. - 2013. — Т. 7. — № 2-3. - С. 271 (перечень ВАК РФ).

10. Буянова С.Н. Невынашивание беременности иммунного генеза: роль Thl и Thl7 субпопуляций лимфоцитов / Буянова С.Н., Москалец О.В., Линник А.П., Иванова О.Г., Макарков А.И. // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 113-114.

Подписано в печать 07.11.2014 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Заказ № 144. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8 (495)213-88-17