Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинико-лабораторных проявлений и нутритивного статуса у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом

На правах рукописи

ПОПОВА Татьяна Николаевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ И НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2009

003482066

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Игоревна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Погожева Алла Владимировна (Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ питания РАМН)

доктор медицинских наук, доцент Осколков Сергей Анатольевич (ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»)

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится «23» ноября 2009 года в 9 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава» (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюм ГМА» Росздрава

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современном обществе к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени ВОЗ относит хроническую обструктивную болезнь легких (Чучалин А.Г., 2008). Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди всех причин смерти (Mannino D.M., 2002].

Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого или среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания - ИБС, АГ, являющиеся компонентами МС (Huiart L. and al., 2005).

Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день распространенность МС приобрела характер пандемии: избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1.7 млрд. человек, т.е. приблизительно у 30% жителей планеты. У лиц с сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе частота МС достигает 84% (Григорян О.Р., 2006). В Российской Федерации избыточную массу тела имеют не менее 30% населения, и 25% людей страдают ожирением (Сорвачева Т.Н. и соавт., 2006). На сегодняшний день, в связи с мощным скачком в увеличении распространенности и ХОБЛ, и МС, особо актуально встает вопрос о сочетании данной патологии.

Ключевым звеном, связывающим ХОБЛ и компоненты МС, является развитие системного субклинического воспаления (Невзорова В.А. и соавт., 2008; Dahl М. and al., 2007). При развитии чрезмерного по интенсивности или продолжительности воспалительного ответа теряется его физиологическая функция, что ведет к напряженной работе эндокринной системы с выбросом в кровь огромных концентраций гормонов, нейромедиаторов, активации цитокиновых механизмов с дисбалансом в системе про- и антивоспалительных цитокинов, депо которых является жировая ткань.

Результаты современных научных исследований позволяют рассматривать жировую ткань не только как пассивное хранилище энергетического материала и питательных веществ, но и как активный эндокринный и иммунный орган (Беляков Н.А. и соавт., 2003; Шевченко О.П. и соавт., 2004). Адипоциты вырабатывают огромное количество биологически активных веществ, к которым относятся и гормоны жировой ткани -адипоцитокины, среди которых наиболее изучены лептин, адипсин, адипонектин, резистин, грелин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейропептид-Y и интерлейкины. Все эти вещества обладают специфическим воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему, определяя, тем самым, не только необходимость в приеме пищи, но и в определении вида потребляемых пищевых субстратов - белков, жиров или углеводов. Однако, при наличии МС развивается дисбаланс фактического питания в сторону увеличения доли насыщенных жиров, высокорафинированных углеводов. При этом организм испытывает колоссальный дефицит в поступлении пластического материала в

виде белков, витаминов и микроэлементов, являющиеся основой нормальной жизнедеятельности организма.

Развивающаяся полинутриентная недостаточность ведет к обеднению массы лимфоидных органов, функциональным нарушениям в иммунной системе со сломом в системе про- и антивоспалительных интерлейкинов, что усугубляет системное воспаление в организме. При этом прогрессируют и гормональные нарушения, что замыкает патологический круг реакций.

Проблема нутритивного статуса при ХОБЛ освящена лишь с позиций его недостаточности и кахексии. Оценка пищевого статуса, включающего оценку фактического питания, а также биоимпедансометрию, у больных при наличии сочетанной патологии ХОБЛ и ожирения в рамках МС в литературе практически не освящена. Также не изучены клинико-лабораторные особенности, профиль орексигенных и анорексигенных гормонов и дисбаланс цитокинов при ассоциации бронхообструктивного и метаболического синдромов. Кроме того, несомненный интерес представляет выявление взаимосвязей между нарушениями нутритивного статуса, профилем адипоцитокинов и интерлейкинов.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование особенностей пищевого статуса у больных с ассоциацией ХОБЛ и МС. Важной проблемой является изучение структуры фактического питания, профиля цитокинов и гормонов жировой ткани, а также взаимосвязь данных факторов и их роль в прогрессировании ХОБЛ и МС при данной ассоциации.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения, лабораторных проявлений системного воспаления и нутритивного статуса при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений, взаимоотягощающее влияние течения ХОБЛ и МС.

2. Оценить нутритивный статус (фактическое питание, состав тела) и его влияние на выраженность клинико-лабораторных проявлений у больных при ассоциации ХОБЛ и МС.

3. Изучить показатели системного воспаления у больных с ХОБЛ и МС и оценить взаимосвязь между нарушениями нутритивного статуса и профилем интерлейкинов.

4. Оценить профиль адипоцитокинов и выявить их влияние на нарушения нутритивного статуса у больных с сочетанием ХОБЛ и МС.

5. Исследовать корреляционные и факторные взаимосвязи клинико-лабораторных, включая профиль интерлейкинов и адипоцитокинов, функциональных показателей и нарушений нутритивного статуса у

больных с ассоциацией бронхообструктивного и метаболического синдромов.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования изучены особенности течения ХОБЛ в сочетании с МС, показавшие взаимоотягощающее влияние данных заболеваний в виде увеличения распространенности тяжелого течения ХОБЛ, а также нарастания частоты встречаемости тяжелого течения всех компонентов МС вследствие прогрессирующих нарушений углеводного, липидного и пуринового видов обмена.

Впервые исследован профиль про- и антивоспалительных цитокинов и оценено его значение в формировании клинико-функциональных проявлений у больных с сочетанием ХОБЛ и МС.

Впервые проведено изучение профиля адипоцитокинов и выявлены взаимосвязи нарастания нарушений в системе адипостата и клинических проявлений бронхообструкции в сочетании с МС.

Получены новые данные о состоянии нутритивного статуса, включая фактическое питание и состав тела, оценен его вклад в прогрессирование системного воспалительного ответа, дисбаланс орекси- и анорексигенных гормонов при ассоциации ХОБЛ и МС.

Установлено, что дисбаланс пищевого рациона сопровождается перераспределением основных компонентов состава тела, что является важным фактором развития и прогрессирования метаболических нарушений, в том числе, дисбаланса интерлейкинов и адипоцитокинов, при сочетании бронхообструктивного и метаболического синдромов.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях и взаимоотягощающем влиянии ассоциированной патологии ХОБЛ и МС.

Изучены особенности гормонального профиля адипоцитокинов, показатели системного субклинического воспаления у больных с сочетанием ХОБЛ и МС, тесно коррелирующие с клиническими проявлениями данной патологии, на выраженность которых значительное влияние оказывают нарушения пищевого статуса.

При формировании планов ведения больных ХОБЛ с проявлениями МС (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, СД 2-го типа или нарушенная толернатность к углеводам, дислипидемия в виде гипертриглицеридемии и снижения ЛПВП) предложено учитывать более тяжелое течение заболевания - учащение частоты обострений в год, увеличение степени тяжести дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, выраженности нарушений бронхиальной проходимости.

В качестве дополнительных критериев тяжести ХОБЛ и МС рекомендуется оценка антропометрических показателей (окружность талии, окружность бедер и их соотношение, индекс Кетле), нутритивного статуса, профиля интерлейкинов и адипоцитокинов.

С учетом частоты нарушений фактического питания пациентами с наличием ХОБЛ и МС предлагается оценивать состояние нутритивного статуса с целью разработки индивидуальных рекомендаций по коррекции пищевого рациона.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципальных медицинских лечебно-профилактических учреждений -пульмонологического и эндокринологического отделений ГЛПУ «ТОКБ», Научного центра профилактического лечебного питания ТюмНЦ СО РАМН. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Тюменской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина при наличии сопряженной патологии ХОБЛ и МС характеризуется увеличением распространенности тяжелого течения ХОБЛ с развитием тяжелой ДН, ЛГ, ремоделированием миокарда в виде гипертрофии и дилатации ПЖ по сравнению с изолированным течением ХОБЛ, а также прогрессирующими нарушениями углеводного, липидного и пуринового видов обмена с высокой частотой встречаемости сердечно-сосудистой патологии, что отражает взаимоотягощающее влияние ХОБЛ и МС при их ассоциации.

2. Фактическое питание больных с ассоциацией ХОБЛ и МС характеризуется выраженным дисбалансом с увеличением доли жиров, преимущественно насыщенных, и углеводов на фоне редукции рациона по содержанию пластического материала в виде белков, полиненасыщенных жирных кислот, основных витаминов и микронутриентов, что ведет к радикальным изменениям состава тела со значимым увеличением жировой массы на фоне уменьшения тощей и активной клеточной массы, определяющих функциональную стабильность организма.

3. Значимое влияние на клинико-лабораторные проявления ассоциированной патологии ХОБЛ и МС оказывают нарушения в системе интерлейкинов в виде роста провоспалительных и дефицита противовоспалительных, а также изменения профиля адипоцитокинов, выражающиеся в активации синтеза орексигенных и дефицита анорексигенных гормонов, что тесно взаимосвязано с нарушениями нутритивного статуса, включая дисбаланс фактического питания и компонентного состава тела, усугубляющих течение ХОБЛ и МС при их сочетании.

Апробация работы

Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Российском национальном конгрессе «Человек лекарство. УРАЛ-2007» (Тюмень, 2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации научных центров ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008) - участие в конкурсе молодых ученых (диплом II степени), III съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008), X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008), V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» (Алматы, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 20 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы исследования, 3 главы, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 39 таблиц и 11 рисунков. Список литературы включает 245 источников, среди которых 185 отечественных и 60 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное клинико-функциональное и иммунологическое исследование больных на базе многопрофильной клиники ФГУ Научный центр профилактического и лечебного питания ТюмНЦ СО РАМН, пульмонологического отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница №1», Тюменского филиала ГУ «НИИ клинической иммунологии» СО РАМН.

Обследовано 185 мужчин в возрасте 40-59 лет. Средний возраст обследованных составил 53,4±3,4 лет. Критерии включения больных в исследование: мужчины в возрасте от 40-59; больные ХОБЛ (фаза ремиссии); больные MC; больные ХОБЛ (фаза ремиссии) в сочетании с MC.

ХОБЛ диагностировали на основании рекомендаций Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS), 2005г. Степень дыхательной недостаточности устанавливали в соответствии с классификацией Дембо А.Г. (1957). Стадии легочной гипертензии у больных ХОБ определяли по классификации Палеева Н.Р. (1986) с учетом клинических, ЭКГ, рентгенологических признаков, динамики нарушений функции внешнего дыхания, газовых нарушений, ЭХО-КГ признаков. МС верифицировали согласно классификации ВНОК (2008 г.). Нарушения углеводного обмена в виде НТГ или СД 2-го типа верифицировали на основании классификации ВОЗ, 1999 г. Степень компенсации устанавливали по содержанию гликированного гемоглобина в сыворотке крови согласно рекомендациям ВОЗ, 1999. Артериальную гипертонию верифицировали согласно классификации уровней АД, разработанной экспертами ВНОК, второй пересмотр, 2004 г. Диагноз ишемической болезни сердца, включая ФК стенокардии, устанавливали в соответствии с критериями клинической классификации ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984). ИБС диагностировали на основании клиники, с учетом данных анамнеза, наличия факторов риска, подтверждая данными ЭКГ (депрессия сегмента ST, патологические изменения конечной части желудочкового комплекса), данными Эхо-КГ (выявление локальной акинезии, гипокинезии или дискинезии миокарда). Функциональный класс ХСН определяли по классификации Нью - Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Критерии исключения больных из исследования: больные в возрасте > 60 лет, больные с крайне тяжелым течением ХОБЛ, а также стадия обострения ХОБЛ, больные с интерстициальными заболеваниями легких, больные с энокринными формами ожирения, с наличием СД 1 типа, инсулинопотребного СД 2 типа; больные с нестабильным течением ИБС, ИБС. Стенокардия напряжения ФК IV, кризовым течением АГ, ХСН более II А стадии II ФК (по NYHA); больные с наличием кардиостимулятора, с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Из иммунологического обследования исключены больные с рецидивирующим герпесом, гнойничковыми заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, с любыми острыми и обострением хронических заболеваний.

Все обследованные были разделены на 3 группы:

1 группа - 68 больных ХОБЛ, стадия ремиссии; 2 группа - 60 больных МС, 3 группа - 57 больных ХОБЛ, стадия ремиссии, в ассоциации с МС.

Распределение больных по группам, наличию ХОБЛ и компонентов МС, возрасту, длительности заболеваний, вариантам клинического течения представлено в таблице 1.

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: анамнез с учетом действия факторов риска (отягощенный наследственный анамнез, курение, социально-экономическое положение, профессиональные вредности) и исключения заболеваний легких, имеющих сходные клинические признаки. Изучены данные объективного обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (сахар,

билирубин общий, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, мочевина, креатинин, мочевая кислота, ACT, AJIT, ЩФ, общий белок, альбумин, мочевая кислота, СРБ, серомукоид); гликированный гемоглобин; показатели коагулограммы; определение уровня МАУ в утренней порции мочи; общий анализ мокроты, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам; антропометрическое обследование (ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ, ИМТ); инструментальное исследование: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-КГ в М и В режимах, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных групп больных

Признак ХОБЛ (п=68) MC (п=60) ХОБЛ+МС (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Возраст, годы 53±4,9 53,1±5,6 54,5±3,1 -

ХОБЛ(%) легкой степени средней степени тяжелой степени 18,2 68,2 13,6 - 4,3 71,7 23,9 Pi-3<0,001 Pi-3<0,001

Длительность течения ХОБЛ (годы) 8,6±1,1 - 9,6±0,7 -

Длительность курения (годы) 29,7±3,7 10,9±1,6 28,9±2,4 Pi-2 <0,001 ;р2-з<0,001

Длительность ожирения/ избыточной массы тела (годы) 7,4±0,9 7,1±1,2 9,2±0,8 рю<0,05

Окружность талии (см) 92,5±2,2 107,9±3,1 113,4 ±2 Pi-3<0,05; pi_2<0,05 Р2_З<0,05

Нарушения углеводного обмена: СД 2-го типа, НТГ (%) - 36,3 63,7 21,7 78,3 Р2-З<0,05 Р2-З<0,05

Длительность СД 2-го типа (годы) - 4,5±1,1 7,9±1,5 Р2-З<0,05

Артериальная гипертония (%) 40,0 68,75 76,0 PI-3<0,05; PI.2<0,05 Р2-З<0,05

Длительность АГ (годы) 4,8±0,9 7,9±1,4 7,3±0,7 pi-3<0,05; pi-2<0,05 Р2-З<0,05

Инфаркты, инсульты (%) 9,0 23,7 25,9 pi-3<0,001; pi-2 <0,001

Гипертрофия правого желудочка (%) 36,3 12,5 43,5 pi-3<0,05; pi-2 <0,001 Р2-з<0,001

Эмфизема (%) 30,9 - 44,7 Pi-3<0,01

ДНI ст. ДНII ст. ДН III ст. 40,9 50,0 9,1 - 14,9 59,7 23,4 pi.3<0,001 pi-3<0,05 pi-3<0,001

Примечание: р - достоверность различий (t-критерий Стьюдента)

Пульсоксиметрию проводили с помощью портативного пульсоксиметра «NONIN» (США) путем наложения манжетки аппарата на предварительно разогретую ногтевую фалангу указательного пальца.

Спирографию проводили на аппарате «Spirosift SP-5000» (Fucuda Denshi, Япония). Выполнение пробы с бронхолитиком включало повторное выполнение спирографии после ингаляции бронходилататора короткого действия. Параметры рассчитывали в абсолютном значении и в виде процента от должных величин.

Оценку состава тела проводили методом биоимпедансометрии на аппарате АВС-01 «МЕДАСС» («МЕДАСС», Россия). Рассчитывались показатели (в сравнении с нормативными для данного пациента): основной обмен, жировая и тощая масса тела, содержание активной клеточной массы, общая жидкость организма, величина фазового угла.

Для исследования интерлейкинов и адипоцитокинов использовали свежезамороженную сыворотку крови.

- содержание интерлейкинов: проводили методом ИФА-анализа с использованием тест-системы «Цитокин» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Регистрацию результатов проводили на горизонтальном фотометре ELx800 (США) при длине волны 450 нм: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а.

- содержание адипоцитокинов проводили методом ИФА-анализа, с использованием тест-систем по инструкции следующих производителей: грелин, галанин, нейропептид (Peninsula Laboratoris. LLS, США); инсулин (DGR, США); лептин, резистин, адипонектин (ELISA, Германия); С-пептида (MONOBIND, США, Калифорния, Lake Forest).

Изучение фактического питания проводили частотным методом с использованием специализированной компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1,2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005), которая позволяет оценить основной обмен, дефицит или избыток потребления основных макро- (белки, жиры, углеводы, холестерин, НЖК, ПНЖК семейства cö-6 и со-3, пищевые волокна), микронутриентов (Na, Ca, Fe, Mg) и витаминов (А, С, В1, В2, ниацина).

Статистический анализ результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов в зависимости от параметров распределения вариационных рядов с использованием статистического пакета SPSS 12,5. Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента со статистически значимой границей р<0,05. Степень взаимосвязей различных параметров оценивалась по критерию корреляционных связей Пирсона, показывая линейную зависимость между оцениваемыми параметрами для нормально распределенной выборки. Изучение меры участия отдельных факторов проведено методом однофакторного дисперсионного анализа, включающего общую вариацию в данных на межгрупповую дисперсию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные проявления у больных при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома

В результате исследования установлено, что в обеих группах с наличием ХОБЛ превалировала средняя степень тяжести - 71,7% против 68,2% в группе с изолированным ХОБЛ, при этом тяжелые степени достоверно чаще установлены при сочетанной патологии, а легкой - при изолированном течении ХОБЛ - 23,9% и 13,6%, (р<0,05); 4,3% и 18,2%, (р<0,001) соответственно. Это нашло отражение и в частоте обострений ХОБЛ.

Установлено, что при сочетании ХОБЛ с МС достоверно чаще наблюдались обострения 3, 4 и более 4 раз в год, составив в сравнении с группой с изолированным ХОБЛ соответственно 30,4% и 18,2%, (р<0,05), 21,8% и 9,1%, (р<0,01), 17,4% и 10,4%, (р<0,05).

Присоединение МС с таким неотъемлемым компонентом, как абдоминально-висцеральное ожирение приводило к ограничению дыхательной экскурсии диафрагмы, что лишь потенцировало развитие дыхательных нарушений с нарастанием гипоксии, которая была наиболее выражена в группе с сочетанной патологией. Так, показатели сатурации крови у больных обеих групп составили соответственно 94,8±0,4% и 93,4±0,3%, (р<0,05).

Значимое снижение сатурации крови у больных с ассоциацией ХОБЛ и МС обуславливало и увеличение высокой распространенности тяжелых степеней ДН у этих же больных (г= 0,859, р<0,05). Соответственно группам с сочетанием ХОБЛ и МС и изолированным ХОБЛ, наличие тяжелой ДН выявлено у 23,4% и 9,1%, (р<0,05), ДН средней степени тяжести у 59,7% и 50,0% больных.

При проведении спирографии в группе с сочетанной патологией верифицированы дыхательные нарушения смешанного типа (обструктивные и рестриктивные) в отличие от группы с изолированным ХОБЛ, где были выявлены изменения лишь обструктивного типа (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные значения показателей спирографии у обследованных больных

Показатель ФВД ХОБЛ, (п=68) ХОБЛ+МС, (п=57) Р

ЖЕЛ (% от должного) 74,4±2,9 63,8±3,1 р<0,001

ОФВ | (% от должного) 60,1 ±5,7 53,1±2,1 р<0,001

ИТ(%) 80,7±2,2 80,6±1,9 -

МОС 25 (% от должного) 49,6±2,7 47,6±4,3 р<0,05

МОС 50 (% от должного) 45,5±5,6 38,9±3,6 р<0,01

МОС 75 (% от должного) 47,3±4,9 39,б±3,6 р<0,01

Примечание: р - достоверность различий (Меритерий Стьюдента)

При дисперсионном однофакторном анализе установлено, что в группе с ассоциированной патологией развитие рестриктивных нарушений связано с присоединением абдоминального ожирения в рамках МС (Р= 1,4, г? -0,534,

р<0,05). Кроме того, в этой же группе выявлены значимые нарушения бронхиальной проходимости на уровне бронхов всех калибров.

Длительное воздействие гипоксии с повышением уровня неспецифических показателей воспалительного ответа у больных с ХОБЛ при сочетании с МС индуцировало более частое и более тяжелое течение ЛГ (Р=3,2, г=0,737, р<0,01) со значимым преобладанием частоты встречаемости II и III степени ЛГ в сравнении с группой с изолированным ХОБЛ - 38,7% и 19,5%, (р<0,01); 18,5% и 10,1%, (р<0,05). При этом уровень СДЛА также был тесно взаимосвязан с высоким уровнем провоспалительных медиаторов - СРБ и серомукоида (г= 0,869, р<0,01 и г= 0,786, р<0,05 соответственно).

При анализе показателей неспецифического воспаления и гемоконцентрационных нарушений, наиболее высокие их значения обнаружены в группе при сочетании ХОБЛ и МС, тогда как в группах с изолированной патологией достоверных отличий не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения показателей гипервискозного синдрома в группах ___обследованных больных

Лабораторные показатели ХОБЛ (п=68) МС (п=60) ХОБЛ+МС (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Эритроциты (млн.) 4,8±0,1 4,6±0,3 5,7±0,7 Рм<0,05; р2-з<0,05

Гематокрит, (%) 41,4±0,8 40,4±1,3 46,0±2,5 Р|.3<0,05; р2-з<0,05

Тромбоциты (тыс.) 285,0±15,8 210,0±9,4 309,7±12,9 р,.з<0,05; р2-з<0,05

Фибриноген (г/л) 4,7±1,1 3,3±0,7 5,4±1,2 рм<0,05; р2-з<0,05

СОЭ, мм/ч 13,2±2 10,1±2 22,7±1,7 Рм<0,05; Р2-З<0,05

ПТИ (%) 76,3±2,4 80,3±7,6 99,4±2,1 р1.з<0,01;р2-з<0,05

Серомукоид (ед/л) 88,6±5,6 54,0±5,6 194,9±17 р1.з<0,05; р2.з<0,001

СРБ (ед) 8,1 ±0,4 9,7±0,3 24,9±1,2 Р1.з<0,001; р2-з<0,01

Примечание: р - достоверность различий О-критерий Стьюдента)

Вследствие данных изменений у всех больных наблюдалось ремоделирование миокарда, при этом у больных с сочетанной патологией изменение геометрии сердца происходит как за счет гипертрофии ПЖ и ЛЖ, так и за счет дилатации ЛП (табл. 4). Выявлены тесные взаимосвязи, свидетельствующие о том, что увеличение размеров ЛП происходит вследствие снижения ЖЕЛ (г= -0,705, р<0,05). Это подтверждает наличие отрицательного кумулятивного эффекта при присоединении к ХОБЛ компонентов МС.

Вследствие выраженной нагрузки на миокард при наличии дилатации происходит достоверное снижение ФВ у больных при сочетании ХОБЛ и МС, тесно взаимосвязанное с длительностью курения (Г=2,1, г= -0,827, р<0,01) и с уровнем СРБ (г= -0,752, р<0,05).

Ремоделирование миокарда было сопряжено и с увеличением распространенности СОАС, чему так же способствовало развитие ожирения при присоединении к бронхообструктивному синдрому МС (Б= 1,9, г= 0,785, р<0,05), что определяло трансформацию синдрома «X» в синдром «2»,

клинические симптомы которого чаще определялись у больных с сочетанием ХОБЛ и МС - 31,8% против 11,3%, (р<0,001) у больных с изолированным МС.

Таблица 4

Средние значения показателей Эхо-КГ у обследованных больных с _изолированным ХОБЛ и при сочетанной патологии_

Показатель Эхо-КГ ХОБЛ, (п=68) МС (п=60) ХОБЛ+МС (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Основание аорты, см 2,3±0,2 2,2±0,3 2,2±0,2 -

Размеры ЛП в диастолу, см 3,2±0,7 3,8±0,4 4,0± 0,3 Р 1-з<0,05; р2.з<0,05

Размеры ЛП в систолу, см 3,0±0,4 3,6±0,4 3,7±0,5 Р1-з<0,05

Размеры ПЖ в диастолу, см 2,4±0,4 2,6±0,3 2,8±0,3 Р1-з<0,05; р2-з<0,05

Размеры ПЖ в систолу, см 2,1±0,2 2,1±0,2 2,8±0,1 р,.з<0,05; р2.з<0,05

КДРП, см 4,6±0,5 4,7±0,5 4,9±0,4 р,.з<0,05

КСРП, см 2,8±0,2 2,8±0,2 3,0±0,4 Р1-з<0,05

ФВ, % 55,1±5,6 58,5±5,6 48,6±6,2 Р1-з<0,05; р2-з<0,05

МЖП.см 1,2±0,1 1,1 ±0,2 1,2±0,2 -

Толщина задней стенки, см 1,2±0,1 1,1±0,1 1,3±0,1 -

Примечание: р - достоверность различий (1-критерий Стъюдента)

Кроме того, изменение геометрии сердца сопровождалось тяжелым течением сердечно-сосудистой патологии - АГ и ИБС. Обращает на себя внимание, что развитие инфаркта миокарда, инсультов в группах достоверно не различалось и составило соответственно 23,7% и 25,9%. Однако, у больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистые катастрофы, возникавшие дважды и трижды, выявлены гораздо чаще. Так, однократные инфаркты/ инсульты выявлены у 19% и 15,2%, (р<0,05), повторные - у 4,7% и 2,2%, (р<0,001) соответственно группам с изолированным МС и с ассоциацией ХОБЛ и МС, а инфаркты/ инсульты, зарегистрированные у одного и того же больного трижды, зафиксированы лишь у больных с сочетанной патологией - 6,5%.

Формирование столь тяжелой патологии было обусловлено более частой встречаемостью АГ III степени у больных с сочетанием ХОБЛ и МС в сравнении с группой с изолированным МС - 39,1% и 18,75%, (р<0,05) соответственно. При выявлении класса стенокардии напряжения у больных с изолированным МС чаще встречалась безболевая ишемия миокарда - 5,3%, что связано с более высокой распространенностью СД 2-го типа у этих больных в сравнении с больными с сочетанием ХОБЛ и МС, где данный вариант не встречался. Наличие стенокардии напряжения ФК III верифицировано у 37,5% больных с ХОБЛ и МС и у 22,1%, (р<0,05) больных с изолированным МС.

Оценка нарушений углеводного обмена выявила наличие как НТГ, так и СД 2-го типа среди обследованных обеих групп с МС. Распространенность СД 2-го типа и НТГ составили в группе с изолированной патологией 36,3% и 63,7% против 21,7% и 78,3% в группе с сочетанием ХОБЛ и МС. Однако, в группе больных с сочетанной патологией декомпенсированный СД

изолированным МС, тогда как компенсированный СД, напротив, встречался достоверно реже - 12,1% относительно 22,5%, (р<0,05) соответственно. Оценка показателей функции почек выявила наличие МАУ у 1,2% и 3,9%, (р<0,001) обследованных в 1-й и 2-й группах обследованных, что достоверно коррелирует со степенью декомпенсации СД (г= 0,797, р<0,05).

Наряду с нарушениями углеводного обмена, при сочетании ХОБЛ и МС наблюдалось и достоверное нарастание дислипидемии в виде наиболее прогностически неблагоприятной гиперлипопротеинемии Пб типа. При ассоциации ХОБЛ и МС уровень холестерина, ТГ составил 6,3±0,2 ммоль/л и 2,5±0,2 ммоль/л соответственно относительно группы с изолированным МС -5,3±0,2 ммоль/л и 1,8±0,3 ммоль/л. При этом отмечалось снижение уровня ЛПВП, концентрации которых составили у больных с изолированным МС 1,0±0,07 ммоль/л и 0,8±0,04 ммоль/л (р<0,05) у больных с сочетанием ХОБЛ и МС, что сопряжено с наличием обострений ХОБЛ в данной группе, о чем свидетельствуют данные однофакторного дисперсионного анализа (¥= 1,5, г= -0,853 р<0,05). Наличие ХОБЛ также определяло и тенденцию к росту ЛПОНП, наиболее высокое содержание которых оказалось в группе с сопряженной патологией - 1,5±0,3 ммоль/л, а в группе с изолированным МС 0,9±0,02 ммоль/л, (р<0,05). Установлено, что интенсификация синтеза ЛПОНП взаимосвязана с наличием абдоминального ожирения (г= 0,714, р<0,01).

Выраженной дислипидемии способствовало и нарастание провоспалительных медиаторов: СРБ и серомукоида. Установлены взаимосвязи между концентрацией СРБ и уровнем ТГ (г= 0,718, р<0,05), серомукоида и ЛПВП (г= -0,832, р<0,01). При этом с ростом гематокрита инициируется синтез ЛПНП (г=0,750, р<0,05) и ЛПОНП (г=0,955, р<0,01).

В ходе однофакторного дисперсионного анализа установлено, что атерогенные фракции липидов - ТГ инициируют рост ГУ (Р= 4,8, г= 0,916, р<0,01), наличие которой выявлено у 18,7% и 35,7%, (р<0,05) обследованных соответственно группам с изолированным МС и с сочетанием ХОБЛ и МС. Кроме того, синтез пуринов осуществляется на уровне печени, которая, находясь в условиях глюкозо- и липотоксичности, снижает свой биосинтетический потенциал, что отражает формирование жирового гепатоза, выявленного у 67,4% больных с изолированным МС и у 82,3%, (р<0,05) больных с сочетанием ХОБЛ и МС.

В ходе исследования установлено взаимоотяг'ощающее влияние ассоциированного течения ХОБЛ и МС, что выражается в нарастании степени тяжести дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, ремоделировании миокарда с преобладанием гипертрофии правых отделов на фоне их дилатации; значимых нарушений углеводного, липидного, пуринового видов обмена с неизбежным превалированием частоты встречаемости тяжелого течения сердечно-сосудистых заболеваний - артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в сравнении с группами с изолированной патологией, как ХОБЛ, так и метаболического синдрома.

Состояние пищевого статуса и его влияние на клинические проявления при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома

Установлено, что суточная энергетическая ценность в группе с сопряженной патологией оказалась наибольшей, составив 3153,2±104,7, а наименьшей в группе с изолированным течением МС - 2440±94,1 ккал/сут. У больных с изолированным ХОБЛ данный показатель составил 2632±97,8 ккал/сут. Наибольший положительный энергетический баланс выявлен также в группе больных ХОБЛ и МС - 790 ккал/сут, и наименьший - не в группе с изолированным ХОБЛ, являющимся высокоэнергоемким процессом - 516 ккал/сут, а в группе с изолированным МС - 175 ккал/сут, (р<0,001).

Рост суточной энергетической ценности был обусловлен значимыми нарушениями в соотношении потребляемых белков, жиров и углеводов и их вкладе в суточную калорийность рациона с превалированием доли углеводов и липидов на фоне дефицита пластического материала - белка (табл. 5).

Таблица 5

Среднесуточное потребление основных нутриентов и их вклад в

энергетическую ценность пищевого рациона в группах больных

Показатель ХОБЛ (п=68) МС (п=60) ХОБЛ+МС (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Белки г 78,3±2,2 85,9±5,3 84,8±2,9 Рьз<0,001

% 12,8 15,1 11,6 Р1.з<0,05; Р2-3 <0,01

Жиры г 104,3±7 111,7±8 130,6±7,6 ри<0,001; Р2-3 <0,01

% 36 41,7 37,8 Рз-э <0,05

Углеводы г 304,3±2 255,8±20,1 374,7±29,2 Р1-з<0,001; Р2-3 <0,01

% 51,2 43,2 50,6 Р2-3 <0,01

Энергетическая ценность, ккал 2632±97,8 2440±94,1 3153,2±104,7 Р1-з<0,001; Р2-3 <0,01

Б:Ж:У (г) 1:1,3:3,8 1:1,3:3 1:1,5:4,4 Р1.з<0,001; Р2-3 <0,01

Примечание: р - достоверность различий ^-критерий Стьюдента)

Дисбаланс фактического рациона также был выражен и за счет нарушений в структуре липидного компонента пищи (табл. 6). Установлено, что избыток потребляемых НЖК коррелировал с развитием гиперхолестеринемии (г= 0,782, р<0,05) и ИБС (г= 0,892, р<0,01). Выявлена тесная взаимосвязь между уровнем фибриногена и потреблением общих жиров (г= 0,683, р<0,05), ПНЖК (г= -0,672, р<0,05) и м-6-ПНЖК (г= -0,758, р<0,01), а также СРБ и (Ь-6-ПНЖК (г= -0,998, р<0,01). Также с увеличением потребления НЖК наблюдается и повышение СДЛА (г= 0,493, р<0,05).

В результате разбалансированного рациона питания во всех группах наблюдалась выраженная поливитаминная и полинутриентная недостаточность, преобладающая при сочетании ХОБЛ и МС (табл. 6). При

этом выявлена взаимосвязь между потреблением железа и длительностью АГ (г= 0,563, р<0,01), снижением ОФВ1 (г= -0,719, р<0,05), последнее усугублялось на фоне избытка витамина С (F=2,l, г= -0,515, р<0,05). Обнаружена зависимость между потреблением витамина В5 и длительностью ожирения (г= -0,633, р<0,05), концентрацией пуринов (г= -0,628, р<0,05).

Таблица 6

Адекватность потребления некоторых витаминов, макро- и микроэлементов

среди обследованных больных

Показатель (% от физиологической нормы) ХОБЛ (п=68) МС (п=60) ХОБЛ+МС (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Общий жир 37,5±8,4 35,6±5,5 32,8±3,5 -

НЖК 41,1±9,2 53,0±б,9 42,0±4,9 -

ПНЖК -25,2±3,6 -26,8±5,5 -38,0±6,3 р,.з<0,01 р2-з<0,01

со-6-ПНЖК -18,7±3,8 -26,6±6,5 - 36,б±5,0 Pi.3<0,001 р2.3<0,01

6-3-ПНЖК -36,1±6,3 -50,2±3,9 - 50,8±4,2 Рьз<0,05

Ыа -30, 4±3,3 -22,9±3,5 -26,2±2,2 -

Са -22±4,7 -15,3±6,9 -2б,8±3,4 Р2-З<0,05

Мй -17,3±3,8 -10,6±1,8 -27±4,8 Рм<0,05; р2.3<0,001

Ре 49,1±10,5 78,3±14,4 62,1±4,5 Р1.з<0,05; р2-з<0,05

Витамин А -60,4±5,8 -52,8±3,9 -53,8±4,3 -

Витамин В1 -20,3±5,5 -27±3,8 -23±2,3 Pi-3<0,05; Р2-З<0,05

Витамин В2 -27,6±4,4 -18,3±4,2 -2б,8±2,9 Р2-З<0,05

Витамин С 101,1±16 106±22,6 92,7±15,6 Pi.j<0,05; Р2-З<0,05

Ниацин -24,2±5,3 -10,7±2,5 -29,2±3,6 Р1.з<0,05; р2-з<0,001

Примечание: р - достоверность различий 0-критерий Стьюдента)

В результате избыточной калорийности рациона отмечалось нарастание ИМТ (г= 0,952, р<0,01). Наибольшие показатели выявлены у больных при наличии ассоциированной патологии - 33,1±0,8 кг/м2 относительно 30,5±1,2 кг/м2, (р<0,05) у больных с изолированным МС и 26,1±0,9 кг/м2, (р<0,05) у больных с изолированным ХОБЛ. При этом рост ИМТ был обусловлен дисбалансом состава тела в виде роста ЖМ (г= 0,834, р<0,01) на фоне снижения ТМ и АКМ, что отражает катаболизм эндогенного пула белка, приводящего к распаду функционально активных здоровых тканей. У больных с изолированной патологией ЖМ составила 38% в сравнении с больными с сочетанием ХОБЛ и МС - 54,9%, (р<0,001), ТМ - 62% и 45,1%, (р<0,001).

Установлено, что дефицит АКМ имеет достоверную связь с длительностью течения ХОБЛ (г= -0,759, р<0,05), СД 2-го типа (Р= 1,9, г= -0,683, р<0,05). Снижение АКМ было сопряжено и с дефицитом потребляемого белка (г= 0,736, р<0,05), а также ниацина (г= 0,636, р<0,05), что усугублялось развитием. ГУ. В ходе дисперсионного обнаружено, что рост ГУ ведет к увеличению ЖМ (Р=3,7, г= 0,543, р<0,05) и способствует снижению ТМ (Е= 2,9, г= -0,536, р<0,05). Кроме того, активному накоплению ЖМ в организме способствовал и значимый недостаток ПНЖК (г= -0,929, р<0,01) и избыток углеводов (г= 0,627, р<0,05) в рационе питания.

В результате комплексной оценки нутритивного статуса установлены тесные взаимосвязи между нарушениями фактического питания и составом тела, что тесно сопряжено с тяжелым клиническим течением ХОБЛ и всех составляющих МС при ассоциации данных заболеваний.

Состояние профиля интерлейкииов и адипоцитокинов и его взаимосвязь с клинико-лабораторными проявлениями и состоянием нутритивного статуса у больных с сочетанием ХОБЛ и метаболического синдрома

При анализе концентрации ИЛ наиболее выраженные патологические сдвиги с увеличением уровня провоспалительных цитокинов обнаружены у больных с ассоциированной патологией, что объясняется наличием в данной группе выраженного скопления абдоминальной жировой клетчатки, являющейся источником гиперпродукции данных веществ (табл. 7).

Таблица 7

Средние значения уровня про- и антивоспалительных цитокинов у _обследованных___

ХОБЛ, МС, ХОБЛ+МС,

Цитокины (п=68) (п=60) (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

ИЛ-1 0,018±0,003 0,017±0,002 0,05±0,0025 Р|.3<0,001; р2-з<0,001

ИЛ-2 0,7±0,13 0,65±0,04 1,24±0,05 р,.з<0,05; р2-з<0,05

ИЛ-4 1,67±0,27 1,43±0,2 1,09±0,18 Р!.з<0,05; Р2-З<0,05

ИЛ-6 6,2±0,4 2,94±0,75 10,5±1,7 Р1.3<0,05; р2-з0,001

ИЛ-8 2,41±0,37 5,4±0,9 14,1±2,56 р,.3<0,001; Р2.з<0,01

ИЛ-10 1,32±0,18 1,28±0,3 1,02±0,19 Р1.3<0,05 р2-з<0,05

ФНО-а 1,68±0,5 1,2±0,06 9,4±2,9 Р1.3<0,001; Р2-3<0,001

Примечание: р - достоверность различий (^критерий Стьюденга)

Установлено, что содержание ИЛ-1, способствующего нарастанию уровня ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8 было тесно взаимосвязано с длительностью течения ХОБЛ и частотой обострений данного заболевания (г= 0,832, р<0,05; г= 0,691, р<0,05 соответственно). Кроме того, избыток ИЛ-1 и ИЛ-2 способствовал формированию эмфиземы легких (Р=3,7, г= 0,897, р<0,01; Р=2,9, г= 0,787, р<0,05 соответственно). Уровень СДЛА, в свою очередь, тесно коррелировал с недостаточным содержанием противовоспалительных ИЛ-4 и ИЛ-10 (г= -0,948, <0,01 и г= -0,691, р<0,05 соответственно).

Кроме того, длительность нарушений углеводного обмена была сопряжена с концентрацией провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-2 и ФНО-а, (г= 0,987, р<0,01; г= 0,915, р<0,01; г= 0,992, р<0,01 соответственно). Последний также является медиатором ИР. Наряду с этим выявлены взаимосвязи между уровнем ИЛ-6 и ТГ (г= 0,894, р<0,01), ИЛ-10 и ЛПВП (г= 0,727, р<0,05). Содержание ИЛ-10 также было сопряжено с уровнем мочевой кислоты (г= -0,942, р<0,01).

При оценке профиля гормонов жировой ткани концентрации всех оцениваемых орексигенных гормонов были значительно повышены, а

анорексигенных - снижены у больных с сочетанной патологией как относительно нормы, так и относительно показателей больных обеих групп с наличием изолированной патологии (табл. 8).

Выраженный дисбаланс в системе адипоцитокинов был тесно взаимосвязан с клинической картиной сочетанного течения ХОБЛ и МС. Избыток лептина на фоне недостатка адипонектина отражает формирование лептинорезистентности тканей, что тесно сопряжено с длительностью течения СД 2-го типа и ожирения (г= 0,865, р<0,01; г= 0,998, р<0,01 соответственно). При этом установлено, что гиперпродукция грелина и галанина способствует синтезу ТГ (г= 0,919, р<0,01; г= 0,887, р<0,01 соответственно).

Таблица 8

Средние значения уровня орекси- и анорексигенных гормонов у

обследованных

Гормоны Норма ХОБЛ (п=68) МС (п=60) ХОБЛ+МС (п=57) Р

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Лептин, нг/мл 2,0-5,6 5,3±0,9 20,9±2,6 27,7±7,2 Р1-з<0,001; рг-з<0,05

Адипонектин, мг/мл 5,4-13,6 16,7±3,6 9,8±3,9 5,3±2,3 Р1.1<0,0Ц рм<0,05

Резистин, пг/мл 6,5-11,3 16,3±2,4 17,9±5,1 28,0±5,0 Р1-з<0,05; Р2-з<0,05

Инсулин, мкЕд/мл 3-17 16,9±2,9 22,4±3,5 32,2±2,4 р,.з<0,05; р2-з<0,05

С-пептид, нг/мл 0,5-3,2 1,9±0,3 2,7±0,04 3,3±0,007 р1.з<0,001;р2.з<0,001

Грелин, пг/мл 0-0,045 0,14±0,05 0,16±0,03 0,18±0,02 р,.3<0,05; р2.з<0,05

Галанин, нг/мл 0-0,22 0,56±0,2 1,2±0,07 5,1±0,5 Р1-з<0,001; р2.з<0,001

Нейропептид-у нг/мл 0-12 13,7±2,2 16,3±3,9 23,5±2,4 Р1-з<0,01; р2-з<0,05

Примечание: р - достоверность различий ^-критерий Стьюдента)

Вследствие прогрессирования атерогенных изменений на фоне роста концентрации орексигенных адипоцитокинов, являющихся мощными индукторами фиброгенеза, отмечалось проградиентное увеличение СДЛА и снижение ФВ, о чем свидетельствует взаимосвязь между данными показателями и уровнем инсулина (г= 0,674, р<0,05; г= -0,793, р<0,01 соответственно).

Установлено, что выраженный дисбаланс ИЛ и адипоцитокинов был тесно взаимосвязан с состоянием нутритивного статуса. Так, снижение концентрации адипонектина имело положительную взаимосвязь с уровнем потребляемых белков и отрицательную - с уровнем жиров и углеводов (г=

0.976, р<0,01; г= -0,655, р<0,05; г= -0,998, р<0,01 соответственно), тогда как с концентрацией провоспалительного ИЛ-1 выявлены обратные взаимосвязи (г= - 0,73, р<0,05; г= 0,898, р<0,05; г= 0,957, р<0,01 соответственно). При этом рост орексигенных гормонов и провоспалительных ИЛ, в частности, галанина и ИЛ-

1, был тесно сопряжен с ростом НЖК в рационе (г= 0,834, <0,01; г= 0,885,

р<0,05 соответственно) на фоне дефицита са-З-ПНЖК (г= -0,605, <0,05; г= -0,753, р<0,05 соответственно).

Выраженность дисбаланса цитокинового профиля наряду с белковой составляющей рациона лимитируется сопутствующей полинутриентной недостаточностью. Выявлено, что избыток галанина и нейропептида-у, определяющих потребление жиров и углеводов, имеет отрицательную зависимость с содержанием витамина В) (г= -0,995, <0,05; г= -0,991, р<0,01 соответственно), ниацина в рационе (г= -0,997, <0,01; г= -0,868, р<0,05 соответственно), тогда как с уровнем адипонектина - положительную (г= 0,918, <0,01; г= 0,909, р<0,01 соответственно). Кроме того, потребление витамина В] коррелировало с уровнем сывороточного ФНО-а (г= - 0,978, р<0,01) и ИЛ-1 (г= - 0,861, р<0,01). При этом выявлено, что проградиентное нарастание ИЛ-1 сопряжено с избытком железа (г= 0,749, р<0,05).

Анализ макроэлементного состава пищевого рациона также выявил выраженное влияние недостатка магния на синтез противовоспалительных цитокинов в виде снижения ИЛ-4 (г= 0,897, р<0,01).

Вследствие тесных взаимосвязей между нарушениями фактического питания и состава тела, выявлены значимые корреляции между дисбалансом в системе интерлейкинов и адипоцитокинов и содержанием ЖМ и ТМ в организме. В частности, недостаток адипонектина развивался на фоне избытка ЖМ (г= -0,957, <0,01) и дефицита ТМ (г= 0,767, р<0,05), также как и недостаток ИЛ-10 (г= -0,785, <0,01; г= 0,68, р<0,05 соответственно).

Наряду с этим, обнаружены корреляции между ИМТ и ИЛ-10 (г= -0,538, р<0,05), что подтверждает данные литературы об ИЛ-10, как маркере формирования МС. Свидетельством тому является взаимосвязь между андроидным типом ожирения в виде высокого ОТ и ИЛ-10 (г= -0,617, р<0,05).

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлено, что слом в системе адипостата, наиболее выраженный у больных с сочетанием ХОБЛ и МС тесно взаимосвязан с прогрессированием нарушений нутритивного статуса, что, в свою очередь, обуславливает проградиентное нарастание воспалительных изменений и, в конечном итоге, определяет значимо более тяжелые клинико-лабораторные проявления у этих больных.

выводы

1. Клиническая картина ХОБЛ при сочетании с метаболическим синдромом характеризуется более тяжелым течением в виде увеличения частоты ежегодных обострений данного заболевания, нарастания степени дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, ремоделированием миокарда с преобладанием гипертрофии правых отделов на фоне их дилатации по сравнению с изолированным течением ХОБЛ.

2. При ассоциации метаболического синдрома и ХОБЛ наблюдаются более выраженные нарушения углеводного, липидного, пуринового видов обмена, проявляющиеся в увеличении распространенности декомпенсированного СД 2-го типа, наиболее прогностически неблагоприятной дислипидемии Пб типа, гиперурикемии; а также превалирование частоты встречаемости тяжелого течения сердечнососудистых заболеваний - артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в сравнении с изолированным течением метаболического синдрома.

3. Нутритивный статус больных при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома характеризуется выраженным дисбалансом в виде нарушений фактического питания за счет избытка жиров и углеводов в рационе на фоне дефицита белков, витаминов В), В2, А, ниацина и макронутриентов магния и кальция, что ведет к радикальным изменениям состава тела больных с избытком жировой массы на фоне значимого дефицита тощей и активной клеточной массы.

4. У больных с ассоциацией ХОБЛ и метаболического синдрома наблюдается выраженная активность системного воспалительного ответа в виде увеличения концентрации провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) и дефицита противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), что статистически взаимосвязано с дефицитом белка, избытком насыщенных жирных кислот, дефицитом полиненасыщенных жирных кислот, витаминов А, группы В, макроэлемента магния в рационе питания, а также избыточным накоплением жировой массы и снижением тощей и активной клеточной массы в организме.

5. Профиль адипоцитокинов при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома характеризуется значимыми нарушениями, выражающимися в виде нарастания уровня орексигенных (лептин, резистин, инсулин, грелин, галанин, нейропептид-у) и снижения - анорексигенных гормонов (адипонектин), способствующих высокому потреблению жиров и углеводов, и низкому -белков, следствием чего является активное накопление жировой массы на фоне редукции состава тела по содержанию активной клеточной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании планов ведения больных ХОБЛ с проявлениями МС (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, СД 2-го типа или нарушенная толернатность к углеводам, дислипидемия в виде гипертриглицеридемии и снижения ЛПВП) необходимо учитывать более тяжелое течение заболевания - учащение частоты обострений в год, увеличение степени тяжести дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, выраженности нарушений бронхиальной проходимости.

2. В качестве дополнительных критериев тяжести ХОБЛ и МС рекомендуется оценка антропометрических показателей (окружность талии, окружность бедер и их соотношение, индекс Кетле), нутритивного статуса, профиля интерлейкинов и адипоцитокинов.

3. Учитывая частоту нарушений фактического питания пациентами с наличием ХОБЛ и МС предлагается оценивать состояние нутритивного статуса с целью разработки индивидуальных рекомендаций по коррекции пищевого рациона в рамках третичной профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние нутритивного статуса у больных с хроническим бронхообструктивным синдромом на фоне ожирения / Т.Н. Василькова, О.В. Кушнерчук, А.Н. Антипина, Т.Н. Попова // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2007», г.Тюмень, 2007. -с.13-15.

2. Взаимосвязь нарушений бронхиальной проходимости и нутритивного статуса у пациентов с сопряженным течением бронхообструкции и метаболического синдрома / Т.Н. Попова, Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Д.В. Сорокин // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации Научных центров ВСНЦ СО РАМН и проходящей в рамках «Декады молодежи-2008» при поддержке Агентства по молодежной политике Иркутской области, г.Иркутск, 2008. - с.33-35.

3. Влияние гиперурикемии на проявления метаболического синдрома / Т.Н. Попова, Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, О.В. Кушнерчук // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г.Тюмень, 2008. - с.72-73.

4. Влияние синдрома обструктивного апноэ сна на течение сердечнососудистых заболеваний / Т.Н. Попова, Т.Н. Василькова, А.Н. Антипина // Сборник тезисов докладов «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения», г.Новосибирск, 2008. - с. 168-169.

5. Клинические особенности и патогенетические механизмы прогрессирования хронической обструктивной болезни легких на фоне

ожирения / Т.Н. Василькова, А.Н. Антипина, Т.Н. Попова, Д.В. Сорокин // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 4. - с.8-10. *

6. Метаболический синдром и бронхообструкция - две составляющие системного воспаления / Т.Н. Василькова, Т.Н. Попова, И.В. Медведева // Врач. - 2008. - № 8. - с. 19-22. *

7. Немедикаментозные методы коррекции сердечно-сосудистых заболеваний у населения г.Тюмени / Т.Н. Попова // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - Т. 4. - № 52. - с.67-51. *

8. Нутритивный статус больных с ассоциацией метаболического синдрома и бронхообструкции / С.И. Матаев, Т.Н. Василькова, Т.Н. Попова, А.Н. Антипина // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г.Тюмень, 2008. - с.53.

9. Особенности течения ХОБЛ при метаболическом синдроме / Т.Н. Василькова, Т.Н. Попова, С.И. Матаев, Д.В. Сорокин, А.Н. Антипина // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», г.Тюмень, 2008. - с.22.

10. Оценка нутритивного статуса у пациентов с метаболическим синдромом и в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями / Т.Н. Попова, Т.Н. Василькова // Сборник тезисов докладов «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения», г.Новосибирск, 2008. - с.277-280.

11. Сердечно-сосудистая патология у больных с хронической обструктивной болезнью легких на фоне ожирения / А.Н. Антипина, Т.Н. Василькова, Т.Н.Попова // Сборник тезисов докладов «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения», г.Новосибирск, 2008. - с.8-9.

12. Взаимосвязь и отягощающее влияние ожирения и гиперурикемии на выраженность дыхательных нарушений при ассоциации метаболического синдрома и ХОБЛ / Т.Н. Попова, Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Д.В. Сорокин // Материалы международной научно-практической конференции «Питание и здоровье», г.Алматы, Казахстан, 2009. - с.160-162.

13. Влияние сочетанной патологии и нарушений пищевого статуса на выраженность ожирения при метаболическом синдроме / С.И. Матаев, Т.Н. Попова, Т.Н. Василькова, О.В. Кушнерчук // Материалы международной научно-практической конференции «Питание и здоровье», г.Алматы, Казахстан, 2009.-с. 134-13 6.

14. Влияние типов питания на формирование компонентов метаболического синдрома у аборигенов Тюменского Севера / Т.Н. Василькова, Т.Н. Попова, С.И. Матаев, Е.А. Лунка, Х.М. Езынги, A.B. Евай // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы развития», г.Кемерово, 2009. -с.134-135.

15. Гормональная дизрегуляция при формировании метаболического синдрома: причина или следствие? / Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Т.Н. Попова, А.Н. Антипина // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. -Т. 10. - вып. 2. - № 2. - с.107-110. *

16. Дисбаланс пищевого рациона как катализатор прогрессирования воспаления при ассоциации метаболического синдрома и ХОБЛ / Т.Н. Василькова, Т.Н. Попова, С.И. Матаев, А.Н. Антипина // Материалы международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» г.Алматы, Казахстан, 2009. - с.63-64.

17. Метаболический синдром: влияние нарушений пуринового обмена на его основные компоненты / Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Т.Н. Попова, О.В. Кушнерчук // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2009. - № 1.-е. 38-41. *

18. Особенности нарушения функции внешнего дыхания при хронической обструктивной болезни легких на фоне ожирения / Т.Н. Василькова, А.Н. Антипина, Т.Н. Попова // Сборник тезисов докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г.Москва, 2009. -с.55.

19. Особенности пищевого статуса у больных с метаболическим синдромом при наличии гиперурикемии / Т.Н. Василькова, С.И. Матаев, Т.Н. Попова, А.Н. Антипина // Сборник тезисов докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г.Москва, 2009. - с.55-56.

20. Пищевой статус как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у населения Западно-Сибирского региона / Т.Н. Василькова, Т.Н. Попова, С.И. Матаев, А.Н. Антипина // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы развития», г.Кемерово, 2009. - с.132-133.

Примечание: * - работы, опубликованные в журналах, входящих в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДН дыхательная недостаточность

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ЖМ жировая масса

ИЛ интерлейкины

ИМТ индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

КДРПл» конечно-диастолический размер полости левого желудочка

КСРПЛЖ конечно-систолический размер полости левого желудочка

лг легочная гипертензия

лп левое предсердие

лпвп липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

МАУ микроальбуминурия

МС метаболический синдром

МЖП межжелудочковая перегородка

НТГ нарушенная толерантность к углеводам

ОБ объем бедер

ОТ окружность талии

ОФВ, объем форсированного выдоха

ПЖ правый желудочек

СОАС синдром обструктивного апноэ сна

ТГ триглидериды

ТМ тощая масса

ФВ фракция выброса

ФВД функция внешнего дыхания

ПОПОВА Татьяна Николаевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ И НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.10. 2009г. Усл.печ.л. 1,0. Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 291. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А. лицензия № 17-0007