Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клинико-иммунологических показателей у детей с хронической бронхолегочной патологией

На правах рукописи

ОСИПЕНКО Алла Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09. - Педиатрия 14.00.36. - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре педиатрии №3 с курсом неонатологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и в лаборатории иммунофармакологии ГосНИИ Особо Чистых Биопрепаратов, Санкт-Петербург.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Алферов В.П. доктор медицинских наук Симбирцев А.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Юрьев В.В. доктор медицинских наук профессор Назаров П.Г.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский 'Университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится "_"_2000 года в_ часов на

заседании специализированного диссертационного совета Д. 084. 12. 01. Санкт-Петербургской Педиатрической Академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке СПбМАПО,

Автореферат разослан "_"_ 1999 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук_В.Л.Лисс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Хронические неспецифические болезни легких (ХНЗЛ) представляют собой основную проблему детской пульмонологии (Каганов С.Ю., Розинова H.H., 1998). ХНЗЛ объединяют большую и разнообразную по природе группу заболеваний, среди которых ведущее место занимают бронхиальная астма (БА), хроническая пневмония (Чучалин А.Г.,1998), а среди наследственных поражений легких - муковисцидоз (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 1997). Проблема ХНЗЛ имеет не только большое медицинское, но и социальное значение. Многие из этих болезней, начавшись в детстве, приводят к ограничению трудоспособности, а иногда и драматическим исходам у больных в зрелом возрасте (Розинова H.H. с соавт,, 1996). За последние десять лет в нашей стране, как и в некоторых странах мира, отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ХНЗЛ (Биличенко Т.Н., 1994). Это требует разработки комплексных научно обоснованных профилактических мероприятий, направленных на активное выявление, раннюю диагностику и лечение с целью предупреждения развития хронического воспаления.

В основе рассматриваемых заболеваний лежат различные механизмы развития воспалительной реакции в бронхолегочной системе. В настоящее время считается, что важнейшим патогенетическим звеном развития БА является персистирующее аллергическое ("эозинофильное") воспаление дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Многолетние наблюдения показали, что в основе указанного воспаления лежат изменения в функционировании различных звеньев иммунной системы (Czamy D.1993, Donald Y., Leung M., 1997).

Прогредиентный характер течения муковисцидоза (MB), ранняя ин-валидизация и часто неблагоприятный исход определяются развитием хронического инфекционного бронхолегочного процесса, в большинстве случаев обусловленного стафилококковой и, особенно, синегнойной инфекциями. Персистенция в легких синегнойной инфекции происходит, как правило, при наличии иммунного дефекта, однако клинические исследования последних лет показали, что первичного иммунодефицита у больных MB нет (Bedard M. et al., 1993).

Причинами развития и прогрессирования хронического инфекционного процесса в легких у детей, страдающих хронической пневмонией (ХП), могут быть как первичные иммунодефицитные состояния, так и вторичные иммунные нарушения, приобретенные под влиянием прямо-

го и опосредованного воздействия на имму ноком- петентные клетки патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

В последние десятилетия большая роль в регуляции иммунного ответа организма отводится эндогенным иммуномодуляторам, главным образом цитокинам, осуществляющим регуляцию функций клеток, участвующих в развитии воспалительного процесса. Большинство иммунопатологических процессов в организме отражают первичные нарушения в системе цитокинов (Фрейдлин И.С., 1998). Практически все исследования в области цитокинов у больных ХНЗЛ направлены на изучение их концентраций в мокроте и в жидкостях бронхоальвеоляр-ных лаважей, что отражает состояние местного иммунитета. Однако, особенности развития местного воспаления в легких во многом определяется также состоянием системного иммунитета.

Таким образом, представляется исключительно актуальным изучение особенностей и общих закономерностей изменений иммунологических показателей у больных БА, МВ и ХП с целью ранней диагностики и проведения комплексной терапии, что могло бы позволить предотвратить хронизацию воспалительного процесса в легких.

Цель работы: выявить особенности иммунного статуса детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями для уточнения патогенеза,оптимизации методов ранней диагностики и прогноза заболеваний.

Задачи исследования:

1. Исследовать количественные и функциональные показатели состояния клеточного иммунитета, продукцию лейкоцитами и содержание в сыворотке важнейших цитокинов у детей с хронической бронхолегоч-ной патологией (бронхиальной астмой, муковисцидозом, хронической пневмонией).

2. Изучить изменения в иммунной системе в зависимости от особенностей клинического течения данных заболеваний.

3. На основании результатов изучения состояния иммунной системы определить прогностическое значение отдельных показателей для различных вариантов ХНЗЛ.

4. Охарактеризовать общие закономерности и особенности изменений в иммунной системе у детей с различными нозологическими формами хронической бронхолегочной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеются общие закономерности иммунных нарушений у больных с различными нозологическими формами ХНЗЛ.

2. Содержание субпопуляций лимфоцитов, функциональная активность, уровни продукции цитокинов мононуклеарами периферической крови (МНПК) и содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови зависят от нозологической формы заболеваний.

3. Содержание субпопуляций лимфоцитов, функциональная активность, уровни продукции цитокинов МНПК и содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови связаны с периодом и тяжестью течения заболеваний.

4. Отдельные параметры клеточного иммунитета имеют прогностическое значение.

Научная новизна исследования:

1. Впервые были сопоставлены показатели клеточного иммунитета у больных ХНЗЛ с различными типами ("эозинофильный", "нейтрофиль-ный") воспалительной реакции в бронхолегочной системе, что позволило установить однонаправленные изменения в иммунном статусе, а также особенности развития иммунных нарушений.

2. Выявлены значимые нарушения клеточного иммунитета (по соотношению субпопуляций лимфоцитов, функциональной активности) у больных БА, МВ и ХП, зависящие от клинических особенностей течения заболеваний.

3. Впервые проведено изучение уровней содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и продукции цитокинов МНПК у детей с БА, МВ, ХП и сравнение этих показателей с различными параметрами клеточного иммунитета; выявлены различия в уровнях продукции цитокинов МНПК и в содержании провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в зависимости от нозологической формы ХНЗЛ и клинической картины заболевания у обследуемых больных.

Практическая значимость:

Предложены к применению в практической деятельности иммунологические показатели, отражающие тип воспалительной реакции в бронхолегочной системе и показатели, позволяющие оценивать тяжесть течения заболеваний и наличие осложнений.

Апробация и внедрение результатов:

Результаты исследования были доложены на 6 международной конференции "ВИЧ / СПИД и родственные проблемы" (Санкт-Петербург, май 1998 г.), на 2 международной научной конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (май, 1998 г.), на городской информационно-практической конференции "Муковисцидоз у детей" (май 1999 г.). Материалы диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий по проблемам пульмонологии с вра-

чами-педиатрами и пульмонологами на кафедре педиатрии №3 с курсом неонатологии и в работе пульмонологического отделения детской городской больницы Святой Ольги.

Структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения и списка литературы. Материалы изложены на 174 страницах машинописного текста, иллюстрированы 54 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 47 отечественных и 112 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, объем и методы исследования.

Для решения поставленных задач проанализированы клинико-имму-нологические особенности течения заболеваний у 67 больных с диагнозом бронхиальная астма, у 30 с муковисцидозом, у 19 детей с хронической пневмонией. Все больные в период с 1997 по 1998 год находились на лечении и обследовании на отделении пульмонологии Детской Больницы Святой Ольги. Для анализа течения заболеваний использованы данные амбулаторного наблюдения больных и данные историй болезни. Характеристика больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение обследованных больных по полу и возрасту.

Группы больных N Пол (д: м) Возраст больных

БА 67 17:50(1 :2,9) От 2- 14 лет (8 л.)

МВ 30 13 :17(1 : 1,3) От 2- 14 лет (8 л.)

ХП 19 3 : 16(1 : 5,3) От 3 - 14 лет (9 л.)

Контрольная группа 23 8 :15 (1: 1,9) От4-15 лет (10 л.)

В первую группу отнесены дети, страдающие БА, с ведущим атопи-ческим механизмом, различной степени тяжести, в периодах обострения и клинической ремиссии, а также дети, которые в периоде обострения БА перенесли острое респираторное заболевание или пневмонию. Большинство заболевших составили мальчики - 50 (74,6%), тяжесть течения заболевания не зависела от возраста, когда появился первый эпизод бронхиальной обструкции, и длительности заболевания.

Вторую группу составили дети с МВ, различной степени тяжести, в периодах обострения и ремиссии заболевания. Большинсво заболевших составили мальчики - 17 (56,7%). Тяжесть поражения бронхолегочной

системы зависела от возраста детей (г=0,757 р<0,001) и продолжительности заболевания (г=0,681 р<0,01).

Третью группу составили дети с органическими поражениями брон-холегочной системы (пороки развития, фиброателектазы, пневмоскле-роз, бронхоэктазы), на фоне которых развился хронический воспалительный процесс. Схожесть клинической картины позволила объединить этих больных в одну группу - "хронической пневмонии". Большинство заболевших составили мальчики -16 (84,2%) детей. Средний возраст обследуемых больных - 8,7 лет. Отмечается раннее начало хронического бронхолегочного процесса: средний возраст детей к началу заболевания составил от 5 мес до 3 лет.

Контрольную группу составили 23 практически здоровых ребенка, не имевшие на момент обследования и в течение предшествующего месяца каких-либо проявлений заболеваний.

У всех детей проведено комплексное клинико-инструментальное обследование - осмотры специалистов (лор, фтизиатра, невропатолога и других специалистов при необходимости), рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование внутренних органов, бронхоскопии. При лабораторном обследовании определялись показатели клинического анализа крови с подсчетом относительного и абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов, биохимическое исследование крови с анализом содержания общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка (СРБ), также производилась оценка анализов мочи и копрограмм.

У всех больных и у 23 детей контрольной группы проведено иммунологическое обследование, которое включало в себя определение субпо-пуляционного состава лимфоцитов периферической крови, функциональной активности лимфоцитов периферической крови, определением содержания цитокинов в сыворотке крови и продукции цитокинов МНПК.

Оценка популяционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, HLA DR, CD16) проводилась в комплемент-зависимом лимфоцитотоксическом тесте (NIH USA, 1970) с использованием моноклональных антител фирмы "Медбиоспектр" (Москва). Пролиферативная активность лимфоцитов оценивалась в реакции бласттрансформации (РБТЛ) по интенсивности включения Н3-тимиди-на под действием фитогемагглютинина (ФГА) и митогена лаконоса (МЛ). Продукция IL-lJ^IL-8 лейкоцитами крови в культуре определялась с использованием тест-систем, разработанных ТОО "Цитокин" (Санкт-Петербург), основанных на "сэндвич"-методе твердофазного иммуноферментного анализа (Котов А.Ю. с соавт., 1993). Продукция

1Ь-2 определялась методом биологического тестирования с использованием 1Ь-2-зависимой клеточной линии СТ1Х-2 (ОПНб Б. й а1., 1978).

Первичные иммунологические исследования проводились в первые 3 дня с момента поступления в стационар. 17 (14,6%) детей обследованы в динамике, спустя 3-4 недели от момента первого исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1-ю группу составили дети больные Б А. При анализе данных анамнеза было выявлено, что наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям отмечалась у 45 (67,1%) детей. Неблагоприятное течение беременности и родов имело место у 44 (65,7%) матерей больных детей. 30 (44,8%) детей имели перинатальное повреждение центральной нервной системы в периоде новорожденное™. Средняя продолжительность грудного вскармливания составила 4 месяца. 33 (49,3%) ребенка имели указания в анамнезе на наличие атопического дерматита. 20 (29,9%) детей имели клинику атопического дерматита или нейродермита на момент обследования. При оценке спектра сенсибилизации было выявлено, что 59 (88,1%) детей имели пищевую сенсибилизацию, 51 (76,1%) - бытовую сенсибилизацию, 25 (37,3%) - эпидермальную, 27 (40,3%) - пыльцевую. При этом поливалентную сенсибилизацию (3 и более) имели 2 (3%) ребенка с легким течением заболевания, 14 (20,9%) детей со среднетяжелым течением Б А, 9 (13,4%) детей с тяжелым течением БА.

При анализе наличия сопутствующей патологии было выявлено, что у больных с тяжелым течением БА по сравнению с легким и среднетяжелым течением заболевания имела место более высокая относительная частота патологии ЖКТ (62,5%, 12,5% и 35,5% соответственно) и патологии лор-органов (хронический аденоидит, хронический тонзилит -56,3%, 37,5%, 35,6% соответственно). Практически у половины больных диагностирован вазомоторный аллергический ринит (при легком течении БА - у 50% детей, при среднетяжелом течении - у 44,4%, при тяжелом течении - у 50%). Патология со стороны почек (обменные неф-ропатии) выявлена у 11 (16,4%) детей.

При оценке заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями было выявлено, что 42 (62,7%) ребенка переносят ОРВИ более 3-4 раз в год, 27 (40,3%) - менее 2-3 раз в год. Практически все ОРВИ протекали с субфебрильной температурой, скудными катараль-

ными изменениями в носоглотке, имели затяжной характер (более 14 дней). 28 (41,8%) детей имели указания в анамнезе на перенесенную пневмонию. Среди которых 10 (14,9%) детей перенесли две и более пневмоний.

2-ю группу составили дети больные МВ. При анализе данных анамнеза было отмечено, что у 7 (23,3%%) матерей больных детей предыдущие беременности заканчивались выкидышами на ранних сроках. У 8 (26,7%) матерей настоящая беременность протекала на фоне токсикозов первой и второй половины, у 6 (20%) - угрозы прерывания. У 9 (30%) детей при рождении поставлен диагноз внутриутробная гипотрофия 1 степени. Первые признаки заболевания (дисфункция кишечника, частый, жирный, зловонный стул, плохие весовые прибавки) у 16 (53,3%) детей появились в периоде новорожденности и в первые месяцы жизни, у 3 (10%) - после года. 1 (3,3%) ребенок перенес мекониальный илеус. Далее с 1,5-2 месяцев на фоне ОРЗ присоединялось поражение бронхоле-гочной системы. У 10 (33,3%) детей первые признаки заболевания отмечались с поражения бронхолегочной системы: после перенесенного бронхита или пневмонии сохранялся длительный навязчивый кашель, в дальнейшем присоединялась дисфункция кишечника. Смешанная (ле-гочно-кишечная) форма диагностирована у 26 детей (86,7%), преимущественно кишечная - у 3 детей (10%), преимущественно легочная - у 1 ребенка (3,3%). Среди осложнений следует выделить хроническое легочное сердце, диагностированное у 7 (23,3%), цирроз печени - у 3 (10%), сахарный диабет - у 1 (3,3%) ребенка с кишечной формой МВ. Хроническая синегнойная инфекция имела место у 14 (46,7%) детей со среднетяжелым, тяжелым и терминальным течением МВ. У всех больных детей выявлено повышение хлоридов в поте - от 62,2 до 124 ммоль/л. При генетическом обследовании у 25 (83,3%) детей выявлена мутация гена Р508, при этом 9 (30%) детей оказались гомозиготами и 16 (53,3%>) - гетерозигатами. При анализе наследственной отягощенности в семьях больных детей отмечались ранние детские смерти, патология печени, хронические бронхолегочные заболевания, мужское бесплодие.

В 3-й группе объединены дети, страдающие ХП. Течение хронического бронхолегочного процесса характеризуется сменой ремиссий и обострений; обострения могут протекать по бронхитическому или пневмоническому типу (С.В.Рачинский с соавт., 1987). При оценке анамнеза детей, страдающих хронической пневмонией, было выявлено, что патологическое течение беременности и родов имело место у 9 (47,4%) матерей больных детей. 6 (31,6%) детей состояли на учете у невропатолога с диагнозом: перинатальная энцефалопатия. Кроме этого, анамнес-

тические данные свидетельствуют о повышенной респираторной заболеваемости в этой группе детей. Как правило, ОРЗ протекали на фоне фебрильной температуры, имели затяжное течение (более 2-х недель), являлись причиной возникновения обострений хронического бронхоле-гочного процесса. 17 (89,5%) детей переносили повторные пневмонии (более 3-х), локализованные в одном и том же участке легкого, осложненные ателектазом. Основу формирования хронического бронхолегоч-ного процесса составили: у 6 (31,6%) детей - пороки развития легких (в том числе гипоплазия легких, болезнь Мунье-Куна), у 4 (21,0%) - брон-хоэктазы, у 9 (47,4%) - пневмосклероз и деформирующий бронхит. При этом чаще в патологический процесс было вовлечено левое легкое - у 8 (42,1%) детей, реже - правое легкое у 4 (21,1%) детей, у 7 (36,8%) детей хронический бронхолегочный процесс поражал оба легких.

При иммунологическом обследовании больных БА были выявлены следующие изменения: достоверное относительное снижение СБЗ+лимфоцитов (обострение-48,6±0,89%, ремиссия-48,4±1,1%, в кон-троле-58±1,67%, р<0,005); повышение относительного и абсолютного количества СБ20+ лимфоцитов (обострение-27±1,03%, ремис-сия-23,8±1,12%, в контроле-12,9±0,75%, р<0,005) снижение индуцированной продукции ИЛ-2 (обострение-3,2±0,48ед/мл, ремис-сия-4,16±0,76ед/мл, контроль-11,7:Ы,42ед/мл, р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Также нами было установлено достоверное увеличение относительного и абсолютного количества клеток, экспресси-рующих активационные маркеры СВ25, НЬА РЯ (обостре-ние-24,6±1,45%, 847±91,5мм3; 29±1,33%, ЮЗО±88,5мм3 р<0,005; ремиссия-19,6±0,72%, 688±47,1мм3 р<0,05; 23,6±1,71%, 824±86,6мм3 р<0,005; контроль-16,2±1,2%, 426±47,5мм3; 16,9±1,26%, 451±52,9 мм3 соответственно), что свидетельствует о постоянной активации иммунной системы у детей, страдающих БА, несмотря на наличие или отсутствие симптомов заболевания. Количество лимфоцитов, экспрессирующих СБ20 и СБ25 (г=0,803,р<0,001), НЬА БЛ (г= =0,711, р<0,001) антигены зависело от тяжести течения заболевания: по мере нарастания тяжести БА возрастало абсолютное и относительное количество выше указанных лимфоцитов. Полученные нами результаты о существовании прямой корреляции между степенью тяжести БА и количеством лимфоцитов, экспрессирующих С025 антиген подтверждают данные зарубежных авторов (Вагйо^ак М., Ко1есЫ Р., АШеупсг 3., 1995, ИаЬе1аш М., Уата-вай Т., 1995).

При оценке пролиферативной активности лимфоцитов в реакции бластгрансформации под действием лектинов у детей, страдающих БА,

и

было выявлено достоверное снижение индексов стимуляции Т-лимфоцитов (исключение составили больные с легким течением заболевания в периоде обострения) и B-лимфоцитов по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. Вероятно, это связано с обнаруженной нами низкой индуцированной продукцией ИЛ-2 у данных больных. Как известно, ИЛ-2 является ключевым медиатором в развитии иммунного ответа, поскольку он обеспечивает пролиферацию лимфоцитов (Walker С., Bauer W., Braun R. et al. 1994). Низкая продукция этого цитокина у больных БА, возможно, объясняет низкую проли-феративную активность Т и В -лимфоцитов в культуре. Кроме этого, нами была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между индексами стимуляции бластной трансформации Т- (при использовании ФГА в концентрации 2,5мкг/мл - г= -0,779,р<0,001, при использовании ФГА в концентрации 15мкг/мл - г= -0,616,р<0,01) и В- (г= -0,719, р<0,01) лимфоцитов и тяжестью течения заболевания. Возможно, это связано с нарастанием рефрактерности клеток к воздействию индуктора на фоне утяжеления процесса.

Анализируя уровень провоспалительных цитокинов у больных БА, нами было выявлено достоверное повышение спонтанной продукции ИЛ-8 у больных с обострением заболевания и повышение уровня содержание этого цитокина в сыворотке крови у детей с обострением БА (4060±556пг/мл, р<0,05 64,1±5,5бпг/мл, р<0,005, в контроле -1880±183пг/мл, 16,2±6,91 пг/мл, соответственно) и у детей, находящихся в ремиссии заболевания (2770±406пг/мл, 78,3±15,2 пг/мл, р<0,005, в контроле - 1880±183пг/мл, 16,2±6,91 пг/мл, соответственно). Это соответствует приводимым в литературе данным о повышенной продукции ИЛ-8 у больных БА. В настоящее время повышенный уровень ИЛ-8 в периферической крови рассматривают как признак хронического ато-пического воспаления (Thomson А., et al., 1992). При оценке уровня продукции ИЛ-1^нами было выявлено повышение уровня спонтанной продукции этого цитокина и повышение его содержания в сыворотке у больных, находящихся в обострении заболевания (693 ±117 пг/мл, р < 0,05,18,3 ± 5,72 пг/мл, р<0,005, в контроле-403±116пг/мл, сывор.- 0, соответственно). Наиболее высокий уровень спонтанной продукции ИЛ-1 и ИЛ-8 и индуцированной продукции ИЛ- 1^имел место у детей, которые в периоде обострения БА перенесли пневмонию или ОРЗ (см.табл. 2). Вероятно, это связано с наличием острого инфекционного процесса у данных больных и является ответом организма на вирусно-бактериаль-ную инфекцию.

Таблица 2. Особенности продукции ИЛ-1Р и ИЛ-8 МНПК у детей с БА, которые в периоде обострения перенесли ОРЗ или пневмонию.

Группы обследуемых больных

БА п=36 БА и ОРЗ п =13 БАи пневмон. п=6 Контроль п=23

ИЛ-ip иг/мл

Спонт.прод. 693±117ЛА* 2480±474лл** 3610±1020лл* 403±116

Индуц.прод. 3960±497л 5190±530* 6340±1280л* 3963±576

ИЛ-8 пг/мл

Спонт.прод. 4060±556л* 6240±954* 5760±527л* 1880±183

Индуц.прод. 10000±1140 12260±2430 750Ш470 7000±1220

*- достоверные различия с контрольной группой (*-р<0,05, **- р<0,005). л - достоверные различия с контрольной группой (Л-р<0,05,лл- р<0,005).

У детей, находящихся в ремиссии заболевания, сохранялось достоверно высокое содержание ИЛ-ip в сыворотке крови (16,5±5,6 пг/мл, контроль-0, р<0,05), что свидетельствовало о наличии у больных продолжающегося воспалительного процесса, несмотря на полное клиническое благополучие.

Хронический бронхолегочный процесс у больных MB развивался на фоне снижения показателей клеточного иммунитета, что выражалось в уменьшении относительного количества С03+(обосгрение-48±0,99% р<0,005, ремиссия - 51,S±2,24% р < 0,05, контроль - 58±1,67%), С04+(обострение- 25,3±0,73% р<0,05, ремиссия - 24,5±0,89% р<0,005, контроль- 31,3±1,76%) лимфоцитов, низкой пролиферативной активностью Т-лимфоцитов в культуре и низкой продукции ИЛ-2 МНПК (обострение^,32±0,76ед/мл, ремиссия- 4,2±1,22ед/мл, контроль-11,7± 1,24 ед/мл, р<0,005). Выявленная нами низкая индуцированная продукция ИЛ-2 у больных MB, возможно, связана с дефицитом Т-хелперов, которые являются основными клетками, продуцирующими этот цитокин. Согласно данным литературы, ИЛ-2 стимулирует пролиферацию Т и В-лимфоцитов (Morgan D. et al., 1987). Вероятно, низкая пролифератив-ная активность Т и В-лимфоцитов в культуре у данных больных является отражением низкой индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК.

В тоже время воспалительный процесс в легких сопровождался активацией гуморального и неспецифических звеньев иммунной системы: увеличение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов

(обострение-23,9±0,8%, 1020 ± 78 мм3, ремиссия - 22,6 ± 1,5%, 830 ± 81,1 мм3, в контроле- 12,9±0,75%, 333±29,7мм3, р<0,005), натуральных киллеров (обострение - 18,8±0,67%, 774±49мм3, ремиссия - 18,9±1,44%, 643±77мм3, контроль - 13,5± ±1,22%, З62±47,1мм3 р<0,005). У всех обследуемых больных MB количество клеток, экспрессирующих актива-циониые маркеры CD25, HLA DR, было достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей (р<0,005). Это свидетельствует о постоянной активации иммунной системы у больных MB, несмотря на наличие или отсутствие обострения воспалительного процесса. У детей с тяжелым течением заболевания по сравнению с легким и среднетяжелым течением выявлено прогрессивное снижение относительного количества Т-хелперов (г= -0,522 р<0,05) и количества лимфоцитов, экспрессирующих CD25 (г= -0,723 р<0,01), HLA DR (г= -0,885 р<0,001) антигены.

При оценке уровня продукции провоспалительных цитокинов у детей с MB было выявлено повышение спонтанной и индуцированной продукции HJl-lß (обострение - 1970 ± 455 пг/мл р < 0,001, 5390± ±698пг/мл р<0,05; ремиссия-1920±482пг/мл р<0,001, 4620±583 пг/мл, соответственно) и ИЛ-8 (обострение - 9480 ± 1630 пг/мл, 17900± ±1570пг/мл р<0,001; ремиссия-6050±1060 пг/мл р<0,001, 14600± ±1150пг/мл, соответственно), а также повышения уровня содержания ИЛ-8 в сыворотке крови (обострение-60,8±8,34пг/мл р<0,001, ремиссиям^! 1,1 пг/мл р<0,005) по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы (ИЛ-lß - 403±11 бпг/мл, 3963± ±576пг/мл, соответственно, ИЛ-8 - 1880±183пг/мл, 70000±1220 пг/мл, в сыворотке* 16,2±6,91 пг/мл, соответственно). Уровень индуцированной продукции ИЛ-8 у детей с обострением MB зависел от тяжести течения заболевания (г=0,929, р<0,001).Согласно данным литературы ИЛ-8, продуцируемый как эпителиальными клетками дыхательных путей, так и альвео- лярными макрофагами, выполняет роль доминирующего хемо-аттрактанта для нейтрофилов при MB (Konstant M., Berger M., 1993). Выявленное нами повышение спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-8 и высокое содержание его в сыворотке у всех обследуемых детей с MB соответствует приводимым в литературе данным о повышенном содержании ИЛ-8 в мокроте, в жидкости бронхоальвеолярного ла-важа и в сыворотке крови у больных MB и наличии прямой корреляции его уровня в мокроте с тяжестью бронхолегочных поражений (Dean Т.Р., et al., 1993, Schuster A. et al., 1995).

Оценивая продукцию ИЛ-1^и его содержание в сыворотке крови у больных с обострением MB, нами была выявлена тенденция к снижению

уровня спонтанной продукции ИЛ-1(5 (среднетяж.течение-2683± ±1353пг/мл, тяжелое теч.-1073±268пг/мл, г= -0,896, р<0,001) и снижение содержание его в сыворотке крови по мере нарастания тяжести течения заболевания. Данные содержания ИЛ-1Р в сыворотке крови в зависимости от тяжести течения МВ в периоде обострения представлены на рисунке 1.

Легкое теч. Среднетяж. Тяжелое Контроль теч. теч.

Рисунок 1. Содержание ИЛ-1Р в сыворотке крови у детей с обострением МВ.

Возможно, что по мере нарастания тяжести МВ синтез провоспалите-льных цитокинов осуществляется главным образом клетками очага воспаления и, возможно, при обострении бронхолегочного процесса они имеют более важное значение при развитии местного воспаления. Это подтверждается клинически: практически у всех обследуемых больных с тяжелым течением МВ отсутствовали системные реакции (лихорадка, нейтрофилез), опосредованные ИЛ-1 р. Кроме этого, вероятно, снижение уровня ИЛ-1 р в сыворотке крови по мере нарастания тяжести воспаления сочетается с повышением содержания в сыворотке неспецифических и специфических ингибиторов цитокинов, в частности растворимого рецепторного антагониста ИЛ-1 (ИЛ-1РА), что характерно для хронического воспаления (БтагеПо С.А. е! а1., 1991).

У больных ХП имела место выраженная депрессия Т-клеточного звена иммунитета, которая выражалась в снижении относительного количества СОЗ+лимфоцитов, низкой продукции ИЛ-2 мононуклеарами пе-

риферической крови и низкой пролиферативной активностью лимфоцитов в культуре по сравнению с контрольной группой и больными БА и MB. Возможно, у больных ХП имели место первичные нарушения иммунного статуса.

Обострение по бронхитическому типу сопровождалось повышением содержания В-лимфоцитов (23,2±3,18% р<0,05), натуральных киллеров (18,7±1,36% р<0,05) и клеток, экспрессирующих акшвационные маркеры CD25 (23,2±2,34% р<0,05), HLA DR (26,5±3,62% р<0,05) по сравнению с контрольной группой (12,9±0,75%, 13,5±1,22%, 16,2±1,2%, 16,9±1,26% соответственно).

Обострение по пневмоническому типу характеризовалось снижением относительного количества не только CD3+ лимфоцитов (47±3,27% р<0,05), но и CD4+iaieTOK (24,8±2,27% р<0,05) по сравнению с контрольной группой (58±1,67%, 31,3±1,76% соответственно). Кроме этого, в этой группе детей нами не было выявлено повышения лимфоцитов, эсп-рессирующих CD20 (12,6±0,93%), CD16 (16,4±1,94%), CD25 (15,6±1,47%), HLA DR (17,2±1,46%) антигены по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей (12,9±0,75%, 13,5±1,22%, 16,2± 1,2%, 16,9±1,26% соответственно), несмотря на наличие активного воспалительного процесса в легких. При оценке функциональной активности лимфоцитов у детей с обострением ХП по пневмоническому типу также было выявлено резкое снижение пролиферативного ответа Т и В-лимфоцитов по сравнению со здоровыми детьми и детьми с обострением ХП по бронхитическому типу. Основываясь на полученных результатах, можно предположить о более выраженном угнетении не только Т-клеточного звена иммунитета, но и гуморального звена иммунной системы у данных больных.

Анализируя уровень провоспалительных цитокинов, нами было выявлено достоверное повышение спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-8 МНПК и повышение его уровня в сыворотке крови у детей с обострением ХП (сп.прод.- 6200820пг/мл р<0,005, инд.прод.-14700±2680пг/мл р<0,05 , в сыв.-61,4±13,8пг/мл р<0,005, в контроле -1880±183пг/мл, 7000±1220пг/мл, 16,2±6,91пг/мл соответственно) что, вероятно, связано с особенностью воспалительного процесса в легких. По данным литературы для хронической пневмонии характерно "ней-трофильное" воспаление (Серов В.В. с соавт., 1995), а как известно, ИЛ-8 является одним из основных хемоаттрактантов для нейтрофилов (Alam R., York J., Boyars M. et al„ 1996).

При оценке уровня продукции ИЛ-1^нами было выявлено повышение уровня спонтанной, индуцированной продукции этого цитокина и по-

вышение его содержания в сыворотке у больных, находящихся в обострении заболевания по бронхитическому типу по сравнению с контрольной группой (22б0±667пг/мл р<0,005, 6680±1120пг/мл р<0,05, 36,4±2,48пг/мл р<0,001, в контр.-403±116пг/мл, 3967± ±576пг/мл, в сыв.- 0,соответственно). Вероятно, это является ответом организма на вирусно-бактериальную инфекцию. Наблюдавшиеся в этой группе детей такие защитные реакции, как лихорадка, нейтрофилез, возможно, сопряжены с повышенным уровнем ИЛ-ip в крови, что в свою очередь связано с компенсаторной активацией неспецифического иммунитета. У больных с обострением ХП по пневмоническому типу спонтанная, индуцированная продукция ИЛ-ip и содержание его в сыворотке крови (260±54,3пг/мл р<0,01, 5360±1390пг/мл, 11,3±6,57пг/млр<0,01 соответственно) были снижены по сравнению с аналогичными показателями детей с обострением по бронхитическому типу (2260±667пг/мл, 6680±1120пг/мл, 36,4±2,48пг/мл соответственно) и достоверно не отличались от контрольной группы (сп.прод. - 403116пг/мл, инд.прод. -3967576 пг/мл, в сыв.- 0). Вероятно, это связано с тем, что при обострении ХП по пневмоническому типу, также как и при MB, синтез ИЛ-ip осуществляется преимущественно клетками очага воспаления и имеет более важное значение при развитии местного воспаления.

У детей, находящихся в ремиссии заболевания, сохранялось достоверно высокое содержание провоспалительных цитокинов (в особенности ИЛ-8) в сыворотке крови (ИЛ-1 -24±14,2пг/мл р<0,05, ИЛ-8 -69,3±6,57пг/мл р<0,005, в контр,- 0 и 16,2±6,91 пг/мл соответственно), что свидетельствовало о наличии у больных продолжающегося, "ней-трофильного" воспаления, несмотря на полное клиническое благополучие.

В результате проведенного исследования можно констатировать, что у детей, страдающих БА, MB, ХП, имелись существенные отклонения в иммунном статусе. В основе рассматриваемых заболеваний лежат различные механизмы развития воспалительной реакции. В настоящее время считается, что аллергия (гиперчувствительность немедленного типа, ГНТ) является одним из важнейших патогенетических механизмов, участвующих в формировании "эозинофильного" воспалительного процесса при БА (Czarny D.1993, Donald Y., Leung M., 1997). Ведущая роль в патогенезе MB и ХП принадлежит бактериальному процессу, для которого характерен "нейтрофильный" тип воспаления (Серов В.В, Пауков B.C., 1995,24). Причинами развития иммунных нарушений при данных заболеваниях могут быть как первичные изменения иммунного статуса, обусловленные генетическим фактором, так и вторичные, приобретен-

ные под влиянием прямого или опосредованного воздействия на имму-нокомпетентные клетки патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Несмотря на то, что основу данных заболеваний составляют различные типы воспаления, нами были выявлены особенности и общие закономерности изменений иммунного статуса больных с разными нозологическими формами ХНЗЛ. Хронический бронхолегоч-ный процесс у обследуемых больных развивался на фоне депрессии Т-клеточного, активации гуморального звеньев иммунной системы, а также характеризовался повышением продукции лейкоцитами и содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Отличительными иммунологическими особенностями аллергического воспаления в легких являлась выраженная активация гуморального звена иммунной системы и повышение показателей, свидетельствующих об активации лимфоцитов в периферической крови, тогда как бактериальное воспаление в легких сопровождалось высоким уровнем продукции провоспалительных цитокинов.

ВЫВОДЫ

1. У детей с БА отмечается выраженная активация гуморального звена иммунитета и повышение количества активированных лимфоцитов в периферической крови. Наряду с этим, по мере нарастания тяжести заболевания имело место снижение пролиферативной активности Т и В- лимфоцитов. Повышение спонтанной и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов у больных БА отражает осложненное течение заболевания (присоединение вирусно-бактериальной инфекции).

2. У больных МВ, независимо от периода заболевания, имеет место активация неспецифического звена иммунной системы. По мере нарастания тяжести МВ отмечается прогрессивное снижение Т-хелперов и лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры, снижение спонтанной продукции 1Ь-14и содержания его в сыворотке крови, которое сочетается с повышением спонтанной продукции 1Ь-8.

3. У детей, страдающих ХП, отмечалась выраженная депрессия Т-клеточного звена иммунной системы. Обострение ХП по пневмоническому типу, в отличие от обострения по бронхитическому типу, характеризовалось не только угнетением Т-клеточного иммунитета, но и угнетением гуморального звена иммунной системы.

4. Выяленные изменения показателей иммунной системы, которые коррелируют с тяжестью клинических проявлений различных вариантов ХНЗЛ, могут быть использованы в качестве прогностических признаков течения заболеваний.

5. При ХНЗЛ, независимо от нозологической формы и периодов заболеваний, выявлены сходные изменения, заключающиеся в депрессии Т-клеточного и активации гуморального звеньев иммунной системы, а также в повышении продукции лейкоцитами и содержании провос-палительных цитокинов в сыворотке крови, что свидетельствует об определенной общности патогенеза при данных заболеваниях.

6. Отличительными иммунологическими особенностями аллергического воспаления в легких является выраженная активация гуморального звена иммунной системы и повышение показателей, свидетельствующих об активации лимфоцитов в периферической крови, тогда как бактериальное воспаление в легких сопровождается высоким уровнем продукции провоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение у больных БА количества В лимфоцитов и клеток, эксп-рессирующих активационные маркеры CD25 и HL А DR в сочетании с оценкой пролиферативной активности Т и В лимфоцитов может быть использовано для оценки тяжести течения и прогнозирования заболевания.

2. Повышение спонтанной и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов у больных БА говорит о наличии осложненного течения заболевания и может служить показанием для применения антибактериальной терапии у данных больных.

3. Повышение спонтанной продукции IL-8 МНПК в сочетании со снижением спонтанной продукции IL-^и его содержанием в сыворотке крови может свидетельствовать о неблагоприятном течении MB у больных.

4. Низкое количество CD20+, CD 16+ и CD25+ лимфоцитов у больных с обострением ХП отражает тяжелое течение заболевания и может служить показанием для использования иммуномодулирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Осипенко А.Л., Симбирцев A.C., Алферов В.П. Анализ продукции цитокинов у детей с хронической бронхолегочной патологией. - Тезисы доклада 6 Международной конференции "ВИЧ / СПИД и родственные проблемы", ВИЧ / СПИД и родственные проблемы. - 1998. -т.2., №2. - С. 47-48.

2. Осипенко А.Л., ПигареваН.В, Симбирцев A.C., Алферов В.П. Исследование иммунного статуса у детей с хронической бронхолегочной патологией. - Тезисы 2 Международной конференции "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге", - Иммунология. - 1998. - №6. - С.ЗЗ.

Осипенко A.JI., Пигарева Н.В., Котов А.Ю., Симбирцев A.C., Алферов В.П. Оценка иммунного статуса у детей с муковисцидозом. - Тезисы клада городской информационно-практической конференции "Муковисцидоз у детей", Санкт-Петербург. - 1999. - С.6 - 7. Осипенко А.Л., Пигарева Н.В., Котов А.Ю., Алферов В.П., Симбирцев A.C. Продукция провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-8) и IL-2 у детей с бронхиальной стмой // Аллергология - 1999. - №2. - С. 4 - 6. Осипенко А.Л., Пигарева Н.В., Котов А.Ю., Алферов В.П., Симбирцев A.C. Изменения продукции цитокинов, популяционного состава и функциональной активности лимфоцитов у детей с муковисцидозом // Медицинская иммунология - 1999. - т. 1., №5. - С.45 -51.

Тираж 100 экз. 3ак.32. Печать ризография. Изд-во Теза. СПб. 1999 г.