Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинико-функционального статуса больных артериальной гипертонией на рабочем месте и возможности ее лечения в условиях амбулаторной практики

На правах рукописи

ГЛОТОВА Марина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2008

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней Института ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

ДРОЗДЕЦКИЙ Сергей Ильич

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор БОРОВКОВ Николай Николаевич ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава »

Доктор медицинских наук АРТЕМЕНКО Андрей Григорьевич

Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Москва)

Защита диссертации состоится «гг<г» декабря 2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОРЛОВА Ю. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мощный стресс, связанный с трудовой деятельностью, способствует формированию ряда заболеваний: артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, сахарный диабет, тиреотоксикоз, дерматозы (Pickering T.G., 2004; Вейн A.M., 2004).

Стресс-индуцированная активация симпатоадреналовой системы приводит у предрасположенных лиц к острому транзиторному и варьирующему повышению артериального давления (АД) в условиях профессиональной нагрузки - артериальной гипертонии на рабочем месте (АГрм) (Оганов Р.Г., 2003; Коба-лава Ж.Д., 2002). Доказана ее связь с высокой психоментальной нагрузкой на работе, более тесная, чем с избыточной массой тела и злоупотреблением алкоголем (Оганов Р.Г., 1996, 2003; Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Стрюк Р.И., Длузсская И.Д., 2003; Мартынов А.И., 2005; Harshfield G.A. et al., 1982; Pieper С., Warren К., Pickering T.G., 1993; Manuck S.B., 1994; Schwartz J.E. et al., 1995; Stork J., Schräder J., 1995; Schnall P.L., 2000). Подъемы АД на работе увеличивают риск развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (Devereux R.B. et al., 1983, Strandberg Т.Е. et al., 2000; Pickering T.G. et al., 2004), ишемической болезни сердца (Bosma H., Marmot M.G. et al., 1997), острого нарушения мозгового кровообращения (Everson S.A. et al., 1997), общей и сердечно-сосудистой смертности (Боровков H.H., 2006; Julius М., Harburg Е., Cottington Е.М. et al., 1986; Koskenvuo М, Kaprio J. et al., 1988; Belkic К., 2000; Karasek R.A., 2003;).

Проблема изучения АГрм, насчитывающая уже более 20 лет, сохраняет свою актуальность. Углубленные вопросы ее патогенеза, диагностики и лечения во многом остаются неуточненными. Изучен ряд психологических качеств пациентов с АГрм (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Соколов Е.И., 2005; Brondolo Е., Rieppi R. et al., 2003; Karlin W.A. et al., 2003; Steptoe A. et al., 2003). Однако не существует целостного представления о психологическом портрете, детерминирующем их высокую стрессогенность, вегетативную и гемодинами-ческую реактивность.

Отдельные работы указывают на высокую реактивность систолического АД больных АГрм (Большее A.C., 2003, Остроумова О.Д. и соавт., 2006), в остальном поведение АД не детализировано.

Неоднозначен вопрос симпатической регуляции при АГрм. Выдвигается постулат о ее активации (Соминский В.М. и соавт., 1989, Guzzetti S. et al., 1991; Moriguchi A. et al., 1993; Langewitz W. et al., 1994), но получены данные о снижении симпатических влияний (Швалев Н.И., Сосунов A.A., Гуски Г., 1992, Тарский Н. и соавт., 1998). Высказано предположение о формировании гипертонической кардионейропатии (КНП) (Михайлов В.М. и соавт., 2002), требующее дальнейшего уточнения.

Недооценивается реальная динамика АД у пациентов АГрм. Нормальные значения АД по данным одномоментных измерений на производстве не под-

тверждаются у 30% лиц (Stork J. et al, 1992; Schoel G.,1993; Schräder J., Luders S. et al.,1995). Суточное мониторирование АД (СМАД) выявляет различия между АД в рабочее и свободное время в 75% случаев (Devereux R.B., Pickering T.G. et al., 1983; Perloff D., Sokolow M. et al., 1983). Необходима оптимизация критериев диагностики АГрм наряду с уже существующими (ЕОАГ/ЕОК,

2003).

Освещается проблема ремоделирования миокарда при различных формах АГ: гипертонии белого халата (Гуляева E.H., Шабалин A.B. и соавт., 2004), хроническом гломерулонефрите (Боровков H.H., Боровкова Н.Ю., 2005), метаболических нарушениях (Чазова И.Е. и соавт., 2006; Стаценко М.Е., Землянская М.М., 2007). Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца» описаны в работах Белоусова Ю.В., Демидовой Н.Ю. (2008). Однако они не уточнены для больных АГрм.

Противоречивы результаты генетического поиска при АГ, совпадающие только в отношении гена ангиотензина II (Hilbert P., Lindpintner К., Beckman J.S. et al., 1991). Конкретные генетические детерминанты АГрм не выявлены (Бойцов С.А., 2002). Актуальны иммуногенетические исследования, изучающие связь генов HLA с формированием микроциркуляторного воспаления и гипертонической васкулопатии у данных больных.

Низкая приверженность к лечению, побочные эффекты препаратов, экономические затраты и недоказанность влияния на риск кардиоцеребральных осложнений затрудняют назначение терапии больным с АГрм. Необходима разработка этиопатогенетически обоснованных способов ее коррекции (Мартынов А.И., 2005; Оганов Р.Г., 2000' Сидоренко Г.И., 2003). Одним из немногих является исследование STARLET по изучению эффективности эпросартана (Schräder J., 1998-2003). Встречаются публикации о применении моксонидина (Schmidt U. et al., 1992), бета-блокаторов (БАБ) и ингибиторов АПФ (ИАПФ) у пациентов с АГрм (Воронков Ю. И. и соавт., 2002; Цфасман А.З. и соавт., 2005; Антропова О.Н. и соавт., 2008; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2008). Таким образом, проблема АГрм включает много нерешенных вопросов, оставаясь одной из острых в большинстве стран мира, в том числе в России (Оганов Р.Г.,

2004).

Цель работы

Изучить особенности психо-эмоционального, регуляторно-вегетативного и гемодинамического статуса пациентов с артериальной гипертонией на рабочем месте, уточнить некоторые генетические маркеры данного состояния и варианты его фармакологической коррекции.

Задачи исследования

1. Провести оценку личностного профиля пациентов с АГрм с точки зрения их толерантности к стрессорным нагрузкам.

2. Изучить особенности вегетативного гомеостаза у данных больных.

3. Уточнить отличительные характеристики гемодинамического обеспечения: гипертензивной реактивности в условиях стресса, суточной динамики АД, морфофункционального состояния миокарда в указанной категории пациентов.

4. Выделить в качестве предполагаемых генетических маркеров наиболее часто встречающиеся при данном состоянии НЬА - генетические ассоциации.

5. Сопоставить эффективность и переносимость препаратов с различным механизмом действия при лечении больных АГрм в условиях амбулаторной практики.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное углубленное обследование выборки пациентов с АГрм (по критериям ЕОАГ/ЕОК), включающее психологическое тестирование, лабораторно-инструментальную диагностику и генетическое (НЬА) типирование. Впервые выявлен комплекс личностно-психологических характеристик, детерминирующих формирование хронического дистресса у данных пациентов в условиях психо-эмоционального напряжения на рабочем месте. Определены особенности вегетативной регуляции, свидетельствующие о наличии при АГрм ряда прогностически неблагоприятных нарушений. Впервые по данным анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) выявлена тенденция к формированию в группе АГрм состояния кардионейропатии (КНП), являющейся основанием для перевода данных пациентов в группу более высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений (ССО). По данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) выявлены характерные особенности функционирования и морфофункциональной перестройки миокарда ЛЖ в условиях гемодинамиче-ской перегрузки постоянно-переменного характера. Впервые в группе АГрм проведено генетические исследование с типированием ряда антигенов системы НЬА. Впервые оценены и сопоставлены различные медикаментозные режимы лечения больных АГрм в условиях амбулаторной практики.

Практическая значимость

Выявленный в результате исследования, характерный для больных АГрм психологический «дистресс - комплекс», позволяет выделить среди работников определенных профессиональных групп категорию лиц с высоким риском ги-пертензивных реакций в условиях рабочей нагрузки и рекомендовать им возможное сочетание базисной медикаментозной терапии с социально-корригирующими мероприятиями психотерапевтической направленности.

Наряду со стандартным протоколом анализа СМАД показана необходимость раздельного анализа величин АД за рабочий период и период свободного времени у пациентов с АГрм. Для оптимизации диагностики заболевания по ре-

зультатам СМАД предложен расчет специального коэффициента - коэффициента рабочей нагрузки.

Полученные данные о состоянии вегетативной регуляции позволяют дифференцированно подходить к выбору антигипертензивных препаратов при АГрм.

Реализация результатов исследования

Комплекс использованных в ходе исследования диагностических методик внедрен в практическую работу стационарного и амбулаторного отделений Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов (НОР-ЦИ), в работу терапевтического отделения МСЧ авиационного завода «Сокол» (г. Н. Новгород). Результаты данной научной работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Института ФСБ России (г. Н. Новгород), а также на кафедре реабилитологии Нижегородского филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 3 декабря 2004), на областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний» (Н.Новгород, 2006), на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии», (Москва, 2006), на 41-ой Научно-практической конференции слушателей, ординаторов и адъюнктов Института ФСБ России (Н.Новгород, 2007), на расширенном совместном заседании обществ терапевтов и кардиологов в клинической больнице № 5 (Н.Новгород, 2008), на 9-м международном медицинском форуме «СЕМЬЯ и ЗДОРОВЬЕ» (Н.Новгород, 2008).

Апробация диссертации состоялась 05.06.2008 на межкафедральном заседании кафедры внутренних болезней и кафедры госпитальной и военно-полевой терапии Института ФСБ России (Н.Новгород), проблемной комиссии НижГМА «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 238 источников, из которых 114 работы отечественных авторов и 124 - зарубежных. Работа проиллюстрирована 25 таблицами, 3 рисунками, 47 диаграммами и 3 схемами.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты АГрм обладают рядом психологических особенностей, определяющих высокую стрессогенность их личности, способствующую формированию состояния хронического дистресса с нарушением вегетативной регуляции в виде ослабления быстродействующих рефлекторных влияний на сердечный ритм с выраженным ослаблением вагусного контроля и сохранением относительной симпатикотонии.

2. Отличительными чертами гемодинамического обеспечения в группе АГрм являются неустойчивая нагрузка давлением в соответствии со сменой периодов работы и отдыха, более лабильный суточный ритм АД с предположительными генетическими детерминантами в виде гаплотипов с антигеном HLA-A28.

3. Наиболее эффективной у больных АГрм является антигипертензивная терапия на основе препаратов, влияющих на симпатоадреналовую активность.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней Института ФСБ России, на базе МСЧ авиационного завода «Сокол» (Н.Новгород). Обследован 121 работник предприятия, мужчины и женщины в возрасте 22-67 лет, с документировано подтвержденным диагнозом АГ, принадлежащие к группе доказанного профессионального риска по развитию АГрм (Stork J., Schräder J., 1995) из числа менеджеров среднего звена. Из них 107 человек, подтвердивших высокострессовый характер своей работы по данным стандартизированных анкет, были дополнительно верифицированы на предмет исключения вторичных форм АГ (схема ВКНЦ, 1988), эссенциальной АГ III степени, ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета (ВНОК, 2004), тяжелых сопутствующих заболеваний. В итоге в исследование вошли 97 больных эссенциальной АГ I - II степени (ВНОК, 2004). Для разделении их на основную и контрольную группы использовали данные СМАД, сравнивая средние значения АД в рабочее время и в нерабочий период (ЕОАГ/ЕОК, 2003). Основную группу составили 48 больных с АГрм, контрольную - 49 человек с АГ, не связанной с работой (не-АГрм). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, стажу и степени АГ (р>0,05) (табл. 1).

Характеристика пациентов исследуемых групп

Показатель АГрм неАГрм Р

абс. % абс. %

Количество, чел. 48 - 49 - 1,0

Пол, чел. м 30 62,5 26 53 0,35

ж 18 37,5 23 47

Возраст, гг. 53,5 Г48,0;56,01 - 50,0 [45,0;56,01 - 0,09

Стаж АГ, гг. 7,5 [5,0; 10,0] - 7,0 [5,0;10,01 - 0,62

Наследственность отягощена да 24 50 18 36,7 0,19

нет 24 50 31 63,3

Степень АГ I 14 29,2 24 49 0,053

II 34 70,8 25 51

Риск ССО 2 7 14,6 12 24,5 0,12

3 41 85,4 " 37 75,5

Всем обследуемым проводили клинический осмотр со сбором анамнеза, измерением роста (см), массы тела (кг), окружности талии и бедер (см), определением индекса массы тела (кг/м2).

Осуществляли общий анализ крови, определение биохимических показателей в сыворотке крови по стандартной методике: калий, натрий, хлор, мочевина, креатинин, мочевая кислота, аланинаминотрансфераза, аспартатами-нотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, глюкоза, триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

. Всем больным проводили психоментальное нагрузочное тестирование в условиях лимитированного времени (30 минут) на основе опросника Кеттела Р.Б. «16 PF» (модификация Немова Р.С., 2002). Выраженность факторов личности оценивали по 10-ти балльной шкале (в стенах). Черта характера считалась высокоразвитой при сумме баллов по соответствующему фактору >7, слаборазвитой - при оценке <5, нейтральной - при оценке 6 стенов. Анкетирование совмещали со СМАД. Регистрировали АД до нагрузки (АДстарт.), максимальное АД в ходе реакции (АДпик.), минимальное АД периода релаксации (АДре-лакс.), время наступления АДпик. и время восстановления АД (вр. релакс. АД).

Электрокардиографию (ЭКГ) покоя в 12-ти стандартных отведениях проводили на аппаратах «ЛЕДИС 2000» (Н.Новгород) и «Heart Screen 112 В» (Ин-номед Медикал, Венгрия).

ВРС изучали на основе 5-минутных записей (аппарат «MAVRS-01», ЦНИЛ НГМА). Кардиоинтервалограмму регистрировали на фоне синусового ритма во II ЭКГ- отведении в горизонтальном положении (фоновая проба) и

сразу после перевода обследуемого в вертикальное положение (активная орто-статическая проба). Анализировали стационарные участки записи величиной 158 - 200 интервалов RR по методике быстрого спектрального преобразования Фурье («Международный стандарт» Европейского Общества кардиологов и Северо-Американского общества электростимуляции и электрофизиологии, 1996). Оценивали общую мощность спектра (ТР, мс2), абсолютную (мс2) и в нормализованных единицах (nu) мощность высоко- (HF) и низкочастотных (LF) колебаний, мощность очень низкокочастотных колебаний (VLF, мс2). На участке записи переходного периода вычисляли коэффициент парасимпатической реактивности (К30:15). Для оценки симпатической реактивности определяли прирост LF/HF в ортостазе.

СМАД проводили в условиях «типичного» рабочего дня по общепринятым рекомендациям (мониторы АВРМ - 04, Meditech, Венгрия и МнСДП - 2, Петр Телегин, Н.Новгород). Средние значения систолического, диастолическо-го, пульсового, среднего АД (САД, ДАД, ПД, ср.АД), индекса времени (ИВ АД), вариабельности АД (STD АД) оценивали за сутки (сут.), день (дн.), ночь (н.), рабочее (раб. вр.) и свободное время (св. вр.). Вычисляли суточный индекс АД (СИ АД), величину и скорость утреннего подъема АД (ВУП, СУП АД), индекс «неблагополучия» утренних часов (ИУЧ).

ЭхоКГ проводили по общепринятой методике из стандартных позиций фазированным кардиологическим датчиком 2,4 - 3,5 МГц («Aloka» SSD-630, Япония). Определяли размеры левого и правого предсердий (см), толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, см), его конечный диастолический и конечный систолический размеры (КДР, КСР ЛЖ, см), их индексы (см/м2). Рассчитывали конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО, КСО ЛЖ, мл) по формуле Teichholtz L., ударный объем ЛЖ (УО, мл): КДО - КСО, фракцию выброса ЛЖ (ФВ, %): УО/КДО*ЮО%. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле Devereux R.B. et al. (1986), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критериями ГЛЖ считали 2 из 3 признаков: ТМЖП и/или ТЗСЛЖ >1,1 см, ММЛЖ >225 г, ИММЛЖ для мужчин >125 г/м2, для женщин >110 г/м2 (ВНОК, 2004). Тип ремоделирования ЛЖ оценивали по классификации Ganau A. et al. (1992), Devereux R.B. et al. (1993) с учетом величин относительной толщины стенок (ОТС), КДР, иКДР (Белоусов Ю.В., Демидова Н.Ю., 2008), индекса объем/масса (ИОМ, мл/г): КДО/ММЛЖ (Зиц C.B., 2000). Определяли коэффициент асимметрии (КА): ТМЖПУТЗСЛЖ. Рассчитывали показатели минутного объема (МО) (мл/мин), удельного периферического сосудистого сопротивления (УПС, дин-с-см степень его соответствия МО (АУПС%), показатели работы (Нм) и мощности (Вт) ЛЖ. Для оценки диастолической дисфункции ЛЖ в импульсно-волновом доплеровском режиме определяли максимальную скорость раннего и позднего диастоличе-ского наполнения (Е, А, см/с), их отношение (Е/А), время изоволюметрическо-го расслабления (IVRT, с), время замедления кровотока раннего диастолическо-го наполнения (DT, с).

Антигены НЬА 1 класса (локусы А, В) определяли в стандартном микро-лимфоцитотоксическом тесте при помощи набора сывороток антилейкоцитарных НЬА А, В-гистотипирующих жидких (ЗАО «Межрегиональный центр им-муногенетики и гистотипирующих реагентов «Гисанс», С.-Петербург, серия

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ 6.0. Нормальность распределения проверяли по критериям Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Данные представляли в виде Ме[25р;75р]. Различия в уровне признака оценивали по критерию Манна-Уитни, в распределении - по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Хи-квадрат Пирсона, различия в долях - при помощи таблиц сопряженности 2x2 (критерий Хи-квадрат Пирсона, Фи-коэффициент показатель силы связи). Сравнение двух связанных групп проводили по Т-критерию парных сравнений Вилкоксона, выявление зависимостей - в рамках корреляционного анализа по коэффициенту корреляции Спирмена. Данные считали достоверными при р<0,05.

По данным психологического тестирования оценка по фактору эмоциональной стабильности (ф. С) в группе АГрм была достоверно ниже, чем в контрольной: 4,0[3,0;5,5] балла против 6,0[5,0;7,0] (р=0,03). Эмоционально нестабильные лица составили 75% случаев против 49% соответственно (р<0,0016) (рис. 1).

032/1).

Результаты и обсуждение

низкая

фактор С (нейротизм - стабильность)

О

о о о О) Q. Н

0

1

I

О)

средняя

75% р < 0,001

АГрм

51%

высокая

Рис. 1. Структура личности пациентов исследуемых групп

Среди первых чаще встречались высокоэмоциональные интроверты (меланхолики), обладающие, как известно, особо низкой толерантностью к стрессорным нагрузкам: 31,1% случаев против 16,3%. Последние были склонны к экстраверсии и более стрессоустойчивы (холерики): 83,3% против 68,8%.

Группа АГрм отличалась достоверным преобладанием лиц с развитым самоконтролем (фактор Q3): 64,6% случаев против 46,9% (р=0,024). На невротический сверхконтроль и репрессию эмоционального компонента у данных больных указывают также Гарганеева H.H., Тетенев Ф.Ф. и соавт. (2004), Сидоров П.И. (2006), Остроумова О.Д. и соавт. (2006).У большинства лиц с АГрм были зарегистрированы высокие оценки по факторам тревожности (О): 58,3% против 36,7% (р=0,0037) и внутреннего напряжения (Q4): 54,2% против 30,6% (р=0,002), как проявление дистресса. Высокие оценки стрессорного напряжения: 7,0[5,5; 8,0] балл, против 6,0[5,0; 7,0] (р=0,03) и тревожности: 7,0[5,5; 8,0] балл, против 6,0[5,0; 8,0] (р=0,14) в группе АГрм тесно ассоциированы по данным ВРС с активностью высших вегетативных центров (г=0,98; р=0,0000001), относительным увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний (г=0,85; р=0,0000001), подтверждая ведущее значение стрессорной активации центральной нервной системы в патогенезе АГрм.

Корреляционный анализ показал, что эмоциональная нестабильность, импульсивность и повышенная сенситивность пациентов с АГрм являются нейрофизиологической детерминантой их выраженной вегетативной и гемодина-мической реактивности в условиях психоментального стресса. Фактор С был статистически достоверно ассоциирован со снижением спектральной мощности (г=0,32; р=0,026), относительным преобладанием симпатического тонуса (г=0,29; р=0,045), ослаблением парасимпатических влияний (г=0,38; р=0,01), отмечена также его достоверная корреляция с высокой вариативностью САД при стрессе (г=0,37; р=0,0095).

В ходе эмоциональной нагрузки пациенты АГрм достигают более выраженного ДАДпик. (р=0,01) и несколько более высокого САДпик. (р=0,11), ассоциированных со снижением вагусной реактивности (г=0,37; р=0,0095) (табл. 2). У них отмечена некоторая ригидность снижения ДАДрелакс. (р=0,29), также связанная со снижением парасимпатического тонуса (г=-0,39, р=0,0059). Это перекликается с мнением, что интровертированные, скрывающие свой гнев, формально подчиняемые личности (тип В) более склонны к аномальной гипер-тензивной реакции на стресс, чем вспыльчивые экстраверты (тип А) (Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2002).

Величины АД в ходе психоментального тестирования в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ АГрм п=48 Ме[25р;75р1 неАГрм п=49 Ме[25р;75р1 Mann-Whitney и-геэг

АДстарт мм рт.ст. САД 154,0 [144,0; 167,51 156,0 Г141,0;167,01 р-0,77

ДАД 100,0 [92,0; 109,01 95,0 Г86,0;100,01 р=0,02

АДпик мм рт.ст. САД 169,0 [15б,0;179,51 161,0 Г150,0;184,01 Р=0,П

ДАД 104.5 Г97,5;111,01 97,0 [91,0;103,01 р=0,01

АДрелакс мм рт.ст. САД 135,0 [127,0; 149,5] 138,0 [130,0;149,01 р=0,25

ДАД 86,5 [81,0;94,51 85,0 [77,0;94,01 р=0,29

В группе АГрм был отмечен выраженный размах САДпик.-САДрелакс.: 18,5[13,8;23,8]% против 13,9[8,6;20,2]% (р=0,0000001) и тенденция к большей вариативности ДАДпик.-ДАДрелакс.: 16,3[10,0;22,6]% против 11,8[9,2;18,0]% (р=0,077). Было установлено, что обследуемые различаются по времени наступления АДпик. (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов исследуемых групп по времени наступления АДпик

Категории пациентов АГрм п=48 неАГрм п=49 РеагБоп СЫ^иаге

абс. % абс. %

Спринтеры-гиперреакторы1 20 41,7 26 53,1 р<0,017

Спринтеры-быстрые реакторы2 12 25,0 16 32,7

Стайеры3 16 33,3 7 14,3

Примечание. ' - АДпик. на старте; 2 -АДпик. через 5 мин.;3 - АДпик. через 20-25 мин.

«Спринтеры-гиперреакторы» АГрм обладали наиболее выраженной опережающей реактивностью АД: у них регистрировалось повышение САДстарт. на 17,7[11,5;25,8]% и ДАДстарт. на 15,4[10,9;21,4]% относительно АДрелакс. У

быстрореагирующих «спринтеров» АГрм преимущественно повышалось САД-старт. (на 15,2[12,9;16,7]%), у «стайеров» - ДАДстарт.: на 11,6[4,6;17,8]%.

ДАДпик. было выраженным во всех внутригрупповых категориях, свидетельствуя о значительной вазоспастической реакции на стресс в группе АГрм в целом. «Спринтеры» АГрм отличались выраженным размахом САДпик. - САД-релакс., «стайеры» - ДА Д. В когорте «спринтеров» было отмечено достоверное увеличение вр. релакс.АД (р<0,002) (рис. 2).

□ неАГрм

□ АГрм

-т-1-1-1-1-1-1-г-

-т-1-1-1-1

вр релакс. АД,

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 мин

Рис. 2. Показатели времени восстановления АД у пациентов исследуемых групп:

1 - стайеры; 2 - быстрые реакторы; 3 - гиперреакторы

Общая картина вегетативной регуляции у больных АГрм характеризовалась статистически достоверным снижением величины ТР гпэ за счет угнетения ГЛ7- иНТ- составляющих (р=0,004) (табл. 4).

Таблица 4

Абсолютные величины спектральных составляющих в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ Агрм п=48 Ме[25р;75р] неАГрм п=49 Ме[25р;75р] Мапп-\¥ЫШеу ШеБГ

УЬБ1Ш2 290,0 [216,0; 356,0] 298,0 [219,0; 385,0] р=0,41

и гш2 191,5 Г97.0; 295,51 336,0 [189,0; 388,0] р=0,006

Ш7 ШБ2 126,5 [58,5; 263,0] 284,0 Г134,0; 397,01 р=0,002

ТРШБ2 614,5 [589,5; 854,0] 868,0 Г597,0; 1323,0] р=0,004

Доля гуморальных влияний у них возрастает до 48,7[30,3;60,7]% против 31,3[26,5;55,7]% в контрольной группе (р=0,007). Снижение прироста симпатической активности в ортостазе до 1,5[0,8;2,5]раза против 1,9[1,1;2,8] соответственно (р=0,26), согласно опубликованным данным (Заводская И.С., Кушаков-ский М.С. 2000; Швалев В.Н., 2002; Боровков Н.Н., Боровкова Н.Ю., 2005), может быть истолковано как истощение вегетативных симпатических структур. Это детерминирует инертность приспособительных гемодинамических реакций и электрическую нестабильность миокарда (Швалев Н. И., Сосунов А. А. и соавт., 1992; Тарский Н., 1998).

Показатель и/Ш7 составил в группе АГрм 1,4[0,9;2,6] против 0,98[0,7;2,1] в контрольной группе (р=0,18), подтверждая данные ОшгеШ Б., Бавв! Б. й а1. (1991); Моп§исЫ А. е1 а1. (1993); Ьап§е\уйг W. й а1.(1994) о смещении вагосимпатического равновесия при АГ в сторону относительного преобладания симпатической активности. Этому способствует ослабление парасимпатической защиты у больных АГрм: сниженный парасимпатический тонус в покое (см. табл. 4) и в рефлекторных пробах: К30:15 составил у них 1,2[1,1;1,3] против 1,3[1,2;1,5] в контроле (р=0,001).

Совокупность описанных изменений ВРС описывается Михайловым В. М. и соавт. (2002) как паттерн гипертонической КНП. В числовом выражении в группе АГрм они находились на грани между выраженной дисфункцией и строгими рамками КНП. Вероятно, уместно говорить о выраженных стрессор-но-обусловленных нарушениях вегетативного гомеостаза и тенденции к формированию КНП в когорте больных АГрм, что требует длительного динамического, возможно многолетнего наблюдения.

По итогам СМАД было отмечено, что среднедневная гипертоническая нагрузка в исследуемых группах была статистически сопоставима (р>0,14). Однако в категории АГрм профиль величин САД, ДАД, ПД, ср.АД значительно изменялся в течение дня, повышаясь в рабочее время и снижаясь в период отдыха (р=0,0000001) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели СМАД за периоды рабочего и свободного времени в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ АГрм п=48 Ме[25р;75р] неАГрм п=49 Ме[25р;75р1 Мапп-\Vhitney Шевг

САД мм рт.ст. рабочее время 149,9 [140,9;158,91 146,5 [135,6;154,81 Р=0,12

свободное время 140,3 Г129,5;149,81 150,4 Г140,0;157,41 р=0,0000001

Д 10,9 Г7,0;14,21 -3,1 [-7,6;0,6] р=0,0000001

Продолжение табл. 5

ДАД мм рт.ст. рабочее время 91,8 Г87,7;101,61 89,0 [82,0;92,41 р=0,0000001

свободное время 82,6 [77,3;90,5] 89,2 [82,6;95,6] р=0,0000001

Д 9,1 Г7;11,61 -1,2 Г-3,9;1,51 р=0,0000001

пд мм рт.ст. рабочее время 57,7 Г47,8;62,91 55,8 [50,5;62,0] р=0,80

свободное время 56,7 Г49,2;61,81 58,1 Г53,1;65,21 р=0,25

Д 0,8 Г-3,2;3,91 -2 Г-5,2;1,01 р=0,0000001

ср.АД мм рт.ст. рабочее время 112,3 ГЮ5,4;119,91 106,8 Г101,8;113,61 р=0,0000001

свободное время 101,9 [96,4;109,01 109,6 [103,9;116,41 р=0,0000001

Д 9,8 Г6,3;11,61 -1,8 И,6:1.11 р=0,0000001

В связи с тем, что в группе АГрм величина АДдн. не отражает реальную динамику АД в течение дня, нами предложен расчет коэффициента рабочей нагрузки АД (Краб.нагр.АД) в % для САД и ДАД соответственно:

Краб.нагр. ад = АДрабАдд;АДдн- -100%

Краб.нагрЛД достоверно различался в исследуемых группах, составив 3,9[2,7;5,3]% по САД и 5,3[3,9;6,8]% по ДАД в группе АГрм против -0,6[-1,7;1,1]% и -0,9[-2,8;1,4]% в группе неАГрм (р<0,0001). Он достоверно коррелировал с критериями АГрм ЕОАГ/ЕОК (2003) (г>0,67; р=0,000001). Чувствительность коэффициента составила 85,4%, специфичность - 95,9% с учетом пороговых значений для САД >2,7% и для ДАД >3,9%. Краб.нагр.АД позволяет оптимизировать диагностику АГрм при стандартном анализе СМАД. (Получено положительное решение на заявку № 2007146545/14(051018) по результатам экспертизы).

У пациентов с АГрм были отмечены неблагоприятные изменения показателей утренней динамики АД (табл. 6).

Показатели утренней динамики АД в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ АГрм п=48 Ме[25р;75р1 . неАГрм п=49 МеГ25р;75р] Mann-Whitney U-test

ВУПмм рт.ст. САД 28,0 Г20,0;33,01 17,0 Г12,0;26,01 р=0,0000001

ДАД 18,0 Г9,0;31,01 18,0 [12,0;22,01 р=0,91

СУП мм рт.ст. САД 13,5 Г6,7;20,61 5,3 Г3,7;8,01 р=0,0000001

ДАД 10,0 Г4,7;14,71 5,1 [4,0;7,3] р=0,0000001

ИУЧ 200200,0 [104370,0; 255360,01 68845,9 [47190,0; 113475,01 р=0,0000001

В группе АГрм патологические СР АД были зарегистрированы в 56,2% случаев по САД и в 60,4% по ДАД, в контрольной группе - в 67,3% и 75,5% соответственно (рис. 3).

100% -] 90% -80% -70% ■ 60% -50% -40% -30% ■ 20% 10% 0%

САД

47,9

43,8

46,9

32,7

60%

0%

ДАД

22,9 22,4. 1 2

6,1

46,9 3

39,6 24,5 4

АГрм

неАГрм

АГрм

неАГрм

Рис. 3. Структура CP АД в исследуемых группах:

1 - over-dipper; 2 - night-peacker; 3 - non-dipper; 4 - dipper

В обеих группах CP АД был изменен преимущественно по типу «non-dipper», коррелируя с данными Симоненко В.Б. и соавт. (2004). Число «dipper's» в АГрм отличалась некоторым преобладанием, доля «night-peaker's» по САД была меньше.

По данным ЭхоКГ пациенты АГрм отличались увеличением систоло-диастолических размеров ЛЖ по сравнению с контрольной группой (р=0,00001), не достигающим однако степени дилатации по показателям КДР ЛЖ >5,6 см, иКДР ЛЖ >3,1 см/м2 для мужчин и >3,2 см/м2 для женщин (табл.

7). Величина ИОМ также указывала на преимущественно гипертрофический (без его дилатации) характер перестройки ЛЖ в обеих группах с преобладанием в группе АГрм, составив 86[0,78;0,96] и 0,80[0,73;0,86]мл/г соответственно (р=0,02). Величина ИММЖЛЖ в группе АГрм превосходила контрольную: 126,6[109,9;142,5]г/м2 против 108,8[99,7;127,7], указывая на формирование достоверно более выраженной ГЛЖ в первой (р=0,0038). КА в группе АГрм соответствовал симметричной ГЛЖ: 1,00[0,90;1,11] против 0,83[0,8; 0,93] в контроле, ТМЖП достоверно превосходила контрольную группу (р=0,002).

Таблица 7

Морфообъемные показатели миокарда в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ АГрм п=48 Ме[25р;75р1 неАГрм п=49 Ме[25р;75р] Мапп-\Vhitney 1Мез1

Ао см 3,30 Г3,10;3,501 3,20 [3,00;3,501 р=0,36

ЛП см 3,55 [3,30;3,70] 3,00 [3,60;3,43] р=0,0002

Индекс ЛП см/м2 1,94 [1,64;2,08] 1,73 [1,6;1,87] р=0,003

ПЖ см 2,80 [2,70;3,001 2,70 [2,60;2,90] р=0,03

КДР см 5,30 [5,10;5,40] 5,00 [4,80;5,10] р<0,00001

Индекс КДР см 2,83 [2,65;3,02] 2,61 [2,47;2,79] р=0,002

КСР см 3,50 [3,20; 3,75] 2,90 [2,70; 3,10] р<0,00001

Индекс КСР см 1,87 [1,59;2,11] 1,53 [1,41;1,72] р=0,000002

КДО мл 135,34 [123,81; 141,311 118,24 [107,52; 123,811 р<0,00001

Индекс КДО мл/м2 72,98 [64,25; 79,83] 59,73 [56,41; 57,57] р=0,000005

КСО мл 51,06 [42,40; 60,81] 33,24 [26,52; 39,24] р<0,00001

Индекс КСО мл/м2 26,89 [21,02; 34,19] 17,30 [15,02; 21,33] р<0,00001

В категории АГрм преобладали пациенты с эксцентрической ГЛЖ (ЭГ): 47,9% против 10,2% в группе неАГрм (р=0,0001) (табл. 8).

Варианты геометрии ЛЖ в исследуемых группах

Геометрические модели ЛЖ АГрм неАГрм СЫ-Бциаге

абс. % абс. %

Нормальная геометрия 13 27,1 16 32,7 р=0,71

8 § м 5 * 3 41 Л Концентрическое ремоделирование 1 0,0 9 18,4 р=0,0057

в О & ° и & | Изолированная гипертрофия МЖП 4 8,3 1 2,0 р=0,35

о ё 1 5 к С & Изолированная гипертрофия зслж 1 2,1 2 4,1 р=0,62

Концентрическая гипертрофия 6 12,5 16 32,7 р=0,033

Эксцентрическая гипертрофия 23 47,9 5 10,2 р=0,0001

В группе неАГрм достоверно чаще встречались пациенты с концентрической перестройкой ЛЖ: концентрическая ГЛЖ (КГ) регистрировалась в 32,7% случаев против 12,5% (р=0,03), концентрическое ремоделирование (КР) - в 18,4% случаев против 0,01% (р=0,006). Известно, что частота ЭГ у больных АГ наряду с размерами полости ЛЖ и ОТС<0,34 ассоциирована с риском развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Демидова Н.Ю., 2007). В исследовании отмечена обратная корреляционная зависимость показателей КДР, иКДР и ФВ в исследуемых групах в целом (г=-0,76, р=0,0000001; г=-0,42, р=0,000019).

По показателям КДР и иКДР ЛЖ пациенты исследуемых групп были разделены на 3 морфофункциональных диапазона (табл. 9).

Таблица 9

Распределение пациентов исследуемых групп в структурных диапазонах

АГрм

Геометрия ЛЖ НГ ГР КГ ЭГ Итого

ОТС <0,34 >0,35 <0,34 >0,35 >0,45 <0,34 >0,35

I КДР 5,5[5,4;5,6] иКДР 3,0[2,9;3,11 4 0 1 0 1 9 5 20

II КДР 5,2[5,1;5,3] иКДР2,7Г2,5;2,81 1 7 1 3 2 2 7 23

III КДР 4,8[4,7;4,8] иКДР 2,7[2,5;2,9] 1 0 0 1 3 0 0 5

Продолжение табл. 9

неАГрм

Геометрия ЛЖ НГ ГР КГ ЭГ Итого

ОТС <0,34 >0,35 <0,34 >0,35 >0,45 <0,34 >0,35

I КДР 5,5[5,4;5,5] иКДР 3,0Г2,9;3,21 0 0 0 0 0 0 2 2

II КДР5,1[5,0;5,1] иКДР 2,7Г2,4;2,81 1 10 0 4 5 0 3 23

III КДР 4,8[4,7;4,9] иКДР 2,6 [2,5;2,7] 1 4 0 8 11 0 0 24

В первом размеры полости ЛЖ приближались к пограничным, ФВ была наиболее низкой: 56,8[54,3;59,9]% в группе АГрм и 57,0[56,0;58,0]% в контроле (р=0,0002). Число пациентов с АГрм в диапазоне I достоверно превосходило неАГрм, составив 20 человек против 2 (р=0,00001) (табл. 8). Из них у 13 человек (65,0%) ОТС была <0,34, при этом у 9-ти (69,2%) отмечена ЭГ (р=0,049), у 4-х (30,8%) - нормальная геометрия (НГ) ЛЖ 2 человека группы неАГрм имели ЭГ с ОТС>0,35. Таким образом, большинство пациентов АГрм с относительным снижением ФВ представлено больными с ЭГ условно-дилатационного характера и ОТС<0,34. Демидова Н.Ю., Белоусов Ю.В. (2008) характеризуют подобный тип гипертрофической «конституции» как наиболее неблагоприятный по развитию ХСН. В категорию риска, вероятно, следует выделить также категорию с НГ миокарда и ОТС<0,34, обозначив ее как эксцентрическое ремоделирование миокарда.

Дипазон II (нормальная ФВ: 64,9[59,8;68,5]% и 66,8[64,1;71,0]%) состоял из 23 человек с АГрм и 23-х с неАГрм. Из них ОТС>0,35 отмечена у 19 пациентов АГрм (82,6%) и у 22 больных с неАГрм (р=0,00001). Среди первых 7 человек (30,4%) имели НГ и столько же - ЭГ, среди вторых - 10 пациентов с НГ (45,5%) и 9 (40,9%) - с КГ или КР. Диапазон III (гиперфункция миокарда: ФВ 68,8[65,9;75,0]% и 74,1[71,4;76,7]%) состоял из 5 пациентов с АГрм (10,4%), из них 3 человека (60%) с КГ, и 24-х человек (49,0%) с неАГрм, из них 11 человек (47,8%) с КГ и 8 (34,8%) - с КР (р=0,0001). ОТС <0,34 в этом диапазоне имели по 1 человеку с НГ в обеих группах.

В целом количество пациентов с сохранной ФВ в группе АГрм было достоверно меньше по сравнению с контролем: 58,3% против 95,9% (р=0,00001). Величина ФВ в группе АГрм была достоверно ниже: 61,2[57,1;67,1]% против 71,0[66,8;75,3]% (р<0,00001) при сопоставимых значениях УО: 81,0[78,5;85,5] и 82,0[79,0;84,0]мл (р=0,86), свидетельствуя об относительном ослаблении систолической функции ЛЖ в категории АГрм. Величина УПС, соотнесенная со значением МО (АУПС%), у данных пациентов достоверно превосходила контрольную группу: 37,6% и 28,6% (р<0,000001) соответственно.

Выявлена достоверная связь показателей кардиогемодинамнки с особенностями личности пациентов АГрм: фактора сдержанности (N) - с ИММЛЖ (г=0,38; р=0,0069), ф. тревожности (О) - с КА (г=0,39; р=0,0066) и УПС (г=0,34; р=0,0016), ф. самоконтроля (Q3) - с ИММЛЖ (г=0,38; р=0,008), ф. внутреннего напряжения (Q4) - с ИОМ (г=0,37; р=0,001). Ремоделирование ЛЖ у них было ассоциировано также с особенностями гипертензивной реактивности: ИОМ - с ДАДпик. и длительностью его нарастания (г=0,43; р=0,0022; г=0,38; р=0,0082), ТЗСЛЖ и ОТС - с вр.релакс.ДАД (г=0,34; р=0,019; г=0,32; р=0,026), ОТ С - с САДстарт. (г=0,42; р=0,029), ТМЖП -ДАДстарт. (г=0,32; р=0,02б). Отмечена корреляция между ТЗСЛЖ, ОТС и САДдн. (г=0,38; р=0,0075; г=0,41, р=0,0039) и САДраб.вр.(г=0,37; р=0,011; г=0,38; р=0,008), между ПДраб.вр. и ММЛЖ (г=0,39; р=0,061), по данным Verdecchia Р. (2004), за счет изменения САД. Размах ср.АД раб. вр,- св.вр. был связан с ИОМ (r=0,29; р=0,049), STD САД и ДАД (сут.) - с ТЗСЛЖ (г=0,36; р=0,036) и ОТС (г=0,44; р=0,009). СИ САД отрицательно коррелировал с КАс. (г=-0,32; р=0,029; г=-0,29; р=0,048), СИ ДАД - с УПС (г=-0,29; р=0,049). Следовательно, характер структурно-функциональной перестройки миокарда в группе АГрм детерминируется особенностями личности, гипертонической реактивности и суточной динамики АД.

Проведено сравнительное изучение эффективности и переносимости препаратов рилменидин (альбарел, АО «Эгис», Венгрия) и нолипрел («Сервье», Франция) продолжительностью 8-недель у 44 пациентов с АГрм. Участники были рандомизированы в группы «Альбарел»: 20 человек (10 больных принимали 1 мг препарата утром, 10 - вечером) и «Нолипрел»: 24 человека (прием фиксированной низкодозовой комбинации в дозе 1 т/сут.). При недостижении целевого АД к альбарелу добавляли БАБ, ИАПФ или диуретик. Терапию ноли-прелом усиливали комбинацией с БАБ, ИАПФ, а также их сочетанием, или увеличивали дозу препарата до 2 таблеток в сутки.

Всем пациентам проводили клинический осмотр, оценивали динамику офисных величин АД (АДоф.), ЧСС (ЧССоф.), клинико-биохимических показателей, ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД (САД, ДАД, ИВ АД, Краб.нагр. АД, СР АД), качества жизни (КЖ) (опросник программы «АРГУС», 2000). Регистрировали жесткие конечные точки за год: частоту фатальных и нефатальных ИМ, ОНМК, общей и сердечно-сосудистой смертности (ССС).

К 8-й неделе лечения целевое АДоф. было достигнуто в обеих группах. Прием альбарела снижал САД на 20,0[13,3;24,2]%, нолипрела - на 15,9[13,3;18,1]% (р=0,09), ДАД - на 22,2[20,0;26,3]% и 12,1 [9,6; 17,9]% соответственно (р=0,000025).

В группе «Альбарел» отмечена более выраженная динамика АД по данным СМАД (р<0,018) (рис. 4).

САДдн. ДАДцн. САДн. ДАДн.

-1 -3 -5 -7 -9 -11 -13 -15

НАльбарел ШНолипрел

Рис. 4. Степень снижения АД в ходе лечения

Вечерний прием препарата вызывал более эффективное снижение ДАДн. и ИВ ДАДн. по сравнению с утренним назначением: на 11,6 [9,3; 17,8]% и 5,9[2,6;11,0]% соответственно (р=0,023).

Альбарел вызывал достоверное уменьшение Краб.нагр.САД с 4,0[3,6;4,4]% до 0,0[-1,1;1,1]% и Краб.нагр.ДАД - с 5,9[5,4;6,7]% до 0,0[-1,2;2,4]% (р<0,00025), не зависящее от времени приема препарата (р>0,41). Но-липрел не влиял на Краб.нагр.АД: 2,6[0,4;5,7]% исходно и 2,6[-0,8;2,7]% в итоге по САД и 4,4[3,5;5,6]% и 3,9[1,3;6,4]% по ДАД соответственно (р>0,25).

В группе «Альбарел» увеличилось число «dipper's» по САД, снизилась доля «night-peaker's» и «поп-dipper's» (р<0,013). CP ДАД достоверно не изменился (р<0,93). Прием нолипрела не повлиял значимо на CP АД (р<0,99) (рис. 5).

«Альбарел» «Нолипрел»

100%

100% 80% Р 60%

40% 20% 0%

_

- 80% -f-ц

1г т 60%

о

* 40%

о

20%

0%

§§§ Ж 1111 ■ ЙХ. i". 1

н 11

§§§щ|1. |Ji

|

■■'.■rlii^r ;;

1 2 □ CP сохранен И CP нарушен

Рис. 5. Динамика CP АД в ходе лечения: 1 - САД исх.; 2 - САД 8 нед.; 3 - ДАД исх.; 4 -

ДАД 8 нед.

Таким образом, альбарел (в составе антигипертензивной терапии) являлся приоритетным по влиянию на суточный профиль АД у больных АГрм. Это объясняется, вероятно, известной способностью препарата подавлять (в отличие от нолипрела) симпатоадреналовую активацию при стрессе, нивелируя ост-

рые подъемы АД на работе - основу повышения дневного АД у пациентов АГрм.

Сочетание альбарела с БАБ эффективно снижало АДдн. и САДн. наряду с тенденцией к уменьшению Краб.нагр.АД (р<0,25), что подтверждает возможность и необходимость использования при АГрм препаратов с доказанной антиадренергической активностью. Сочетание с диуретиками положительно влияло на уровень ДАД и САДн. Комбинация с ИАПФ была более слабой по влиянию на САДн. и ДАДдн.(рис. 6).

С АДдн. САДн. ДАДдн. ДАДн.

сс <

О -2 -4

-6

| -10 -Н 5 -12

* -14 -16 -18

□ ИАПФ 0БАБ □ Диуретик

Рис. 6. Эффективность лекарственных комбинаций альбарела

Анализ результатов лечения группы больных АГрм, получавших нолипрел, показал, что более выигрышным по сравнению с другими (особенно в отношении АДдн.) было сочетание нолипрела с «ИАПФ + БАБ». Монотерапия препаратом занимала второе место по снижению АДдн., комбинация с БАБ - третье, при сопоставимом их влиянии на АДн. Сочетание нолипрела с ИАПФ было наиболее слабым в отношении ДАД, совпадая по эффективности с БАБ в снижении САД (рис. 7).

С АДдн. САДн. ДАДдн. ДАДн.

а

<

0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18

□ ИАПФ ¡3 БАБ В ИАПФ + БАБ НМОНО

Рис. 7. Эффективность лекарственных комбинаций нолипрела

Достоверной динамики Краб.нагр.АД в зависимости от используемых комбинаций с нолипрелом отмечено не было (р=0,78).

При исследовании содержания ТГ в сыворотке крови у пациентов АГрм выявлено их исходное повышение до 1,99[1,76;2,17] против 1,47[1,3;1,7]ммоль/л в группе неАГрм (р<0,000001), ОХС - 6,90[5,48;7,48] и 5,20[4,90;5,70]ммоль/л (р=0,000008), ХС ЛПНП - 4,88[3,89;5,57] и 3,54[3,21 ;3,88]ммоль/л (р=0,000002), ХС ЛПВП - 0,90[0,80;1,00] и 1,03[1,00;1,20]ммоль/л (р=0,00003), глюкозы - 5,9[4,5;6,6] и 4,7[4,5;5,0] ммоль/л (р=0,002) соответственно.

Выявленные атерогенные нарушения углеводно-липидного обмена (коэффициент атерогенности в группе АГрм - 6,7[5,4;7,4]%, неАГрм -3,9[3,6;4,5]%, р<0,000001) обуславливают необходимость применения у больных АГрм метаболически нейтральных препаратов. По нашим данным прием альбарела снижал уровень ТГ на 15,7%[38,1;0,4], нолипрел - на 28,9%[7,1;42,1] (р^0,08) в сочетании с тенденцией к уменьшению ОХС на 10,9%[-38,3;34,3] и 6,3%[-17,0;10,7] соответственно (р£0,25). Нолипрел снижал уровень гликемии на 10,2%[1,1;24,5] (р=0,015). Альбарел оставался нейтральным в отношении глюкозы и липидных фракций сыворотки крови (р>0,49).

В обеих группах повысилась оценка КЖ: в группе «Альбарел» до 3,1 балла против 1,9 исходно, в группе «Нолипрел» - до 3,7 балла против 1,8 (р<0,013). У большинства больных улучшилось настроение, общее самочувствие, качество сна, повысилась работоспособность, уменьшились слабость и головные боли (р<0,000002). У 5 (25%) пациентов прием альбарела вызывал умеренную сухость во рту, не помешавшую дальнейшему приему препарата. Жестких конечных точек за годичный период наблюдения в обеих группах зарегистрировано не было.

Поиск генетических ассоциаций был начат с изучения различий в распределении НЬА-антигенов по признаку наследственной отягощенности. По данным НЬА-типирования у лиц с наследственной предрасположенностью к АГ в отличие от обследуемых без нее зарегистрировано достоверное частотное преобладание антигенов АЗ, В7, В13 и В35 (р<0,031). Среди гипертензивных лиц с наследственной предрасположенностью к АГ в отличие от нормотоников данной категории достоверно чаще регистрировалась аллельная комбинация АЗВ7: 83,4% случаев против 20,0% соответственно. При этом у нормотензивных лиц в 70,0% случаев был отмечен гаплотип А24В7, у пациентов с АГ он не встречался (р=0,043) (рис.8).

неАГ

Прочие

16,6%

АЗВ7 83,4%

АЗВ7 20,0%

Прочие 10,0%

70,0%

Рис. 8. Распределение НЬА - антигенных комбинаций у лиц с наследственной отягощенностью по АГ

У пациентов с АГрм в категории с наследственной предрасположенностью по АГ в 46,2% случаев был выявлен антиген А28, отсутствующий у лиц с неАГрм (р=0,020). У 84,6% больных с АГрм он сочетался с аллелем А2, в 15,4% - с АЗ (р=0,018). Следовательно, нельзя исключить значимость гаплотипа А2А28 как вероятного генетического маркера АГрм. Однако выявленные тенденции и сделанные предположения требуют дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1. Пациентов АГрм отличает высокая стрессогенность личности. Волевое подавление эмоционально-психологических реакций в условиях рабочей нагрузки приводит у них к формированию хронического дистресса.

2. У лиц данной категории зарегистрированы признаки вегетативно-рефлекторной недостаточности с преимущественным ослаблением вагусного контроля наряду с относительным увеличением симпатической активности.

3. Наряду со значительным увеличением ДАД реакция АД в условиях стресса у больных АГрм определяется их разделением на «спринтеров» и «стайеров». У первых выражена реактивность САД, у последних - ДАД, включая предстартовый подъем АД и его снижение после нагрузки. В категории «спринтеров» отмечена большая продолжительность гипертонической реакции.

4. Суточный профиль АД в группе АГрм характеризуется неустойчивой нагрузкой давлением, связанной со сменой периодов работы и отдыха, более лабильным суточным ритмом АД в виде увеличения числа дипперов, уменьшения доли найт-пикеров (САД) по сравнению с контрольной группой.

5. Отличительными чертами гемодинамики в условиях АГрм являются сравнительное увеличение систоло-диастолических размеров ЛЖ и относительное ослабление его систолической функции в условиях высокого сопротивления сердечному выбросу.

6. У больных АГрм неблагоприятными являются гаплотипы с антигеном HLA-A28, тогда как у больных неАГрм с риском повышения АД предположительно ассоциирован гаплотип HLA-A3B7.

7. По воздействию на уровень и суточный ритм АД в категории АГрм наиболее эффективна антигипертензивная терапия на основе альбарела. Приоритетным является его сочетание с бета-блокатором, комбинация с диуретиком эффективно снижает ДАД в ночные часы.

8. Вечерний прием альбарела более предпочтителен с целью снижения ночного ДАД и уменьшения индекса времени АД за все временные периоды. Утреннее назначение препарата целесообразно для уменьшения ДАД в дневной период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работникам с профилем личности в виде повышенной чувствительности, эмоциональной неустойчивости, импульсивности в сочетании с выраженным самоконтролем, индивидуализмом, низкой социальной смелостью, формально подчиняемым, с высоким уровнем внутреннего напряжения показано проведение СМАД с раздельным анализом величин АД в рабочий период и свободное время для раннего выявления АГрм.

2. Для оптимизации диагностики АГрм по данным СМАД следует проводить расчет коэффициента рабочей нагрузки. Диагноз АГрм устанавливают при значениях коэффициента для САД >2,7% и/или ДАД >3,9% (патентная заявка № 2007146545/14(051018), получено положительное решение по результатам экспертизы).

3. При подтверждении диагноза АГрм в амбулаторной практике необходимо назначение базисных антигипертензивных препаратов, влияющих на активность симпатоадреналовой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование вегетативного гомеостаза у пациентов с артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3 Часть II. - с.25-30. (Соавт.: Дроздецкий С.И.).

2. Представления пациентов о факторах, определяющих необходимость лечения, целях и длительности терапии артериальной гипертонии и ише-мической болезни сердца // TERRA MEDICA. - 2004. - №3. - с.12-14. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Каулина Е.М.).

3. Гипертония белого халата // «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания». Материалы Всероссийской конференции. - Ярославль, 2004. - с.44-45. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Дружилов М.А., Еремина О.Ю., Лембрикова Т.Е.).

4. Прогностической значение исследования вариабельности сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертонией // «Актуальные проблемы

реабилитологии и пути их решения». Региональная научно-практическая конференция: тезисы выступлений. - Н.Новгород, 2004. - с.43-47.

5. Приверженность к терапии (комплайнс) как путь оптимизации лечения артериальной гипертонии в условиях амбулаторной практики // «Актуальные вопросы внутренней патологии»: сборник научных работ ВМИ ФСБ РФ. -Н.Новгород, 2005. - с.50-53. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Каулина Е.М..).

6. Step-down титрация в лечении артериальной гипертонии современными ингибиторами АПФ // «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм и сердечно-сосудистые осложнения». Материалы Всероссийской конференции. - Иваново, 2005. - с.27. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Иванченко Г.М., Фомина И.Ю., Хомов А.Е.).

7. Гипертония белого халата: клинико-инструментальные особенности // Нижегородский медицинский журнал - 2005. - №3. - с.13-18. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Дружилов М.А.).

8. Комплайнс: прогноз и качество жизни больных артериальной гипертонией в геронтологической практике // «Пожилой больной. Качество жизни». X Международная научно-практическая конференция: тезисы докладов. -Москва, 2005.-c.97.

9. Гипертония белого халата: безобидный феномен или притаившаяся опасность? // Атмосфера кардиология - 2006. - №1. - с.28-32. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Дружилов М.А.).

10. Оценка состояния вегетативного гомеостаза у пациентов с артериальной гипертонией методом кардиоинтервалографии // Ремедиум приволжье -2006. - №3. - с.44-45. (Соавт.: Дроздецкий С.И.).

И. Артериальная гипертония на рабочем месте: возможности комбинированной терапии на основе базисного препарата рилменидина // Кардиова-скулярная терапия и профилактика - 2006. - №7 - с.25-30. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Каулина Е.М.).

12. Эффективность лечения «гипертонии на рабочем месте» альбаре-лом в зависимости от режима назначения // «Человек и лекарство». XIII Российский национальный конгресс: сборник тезисов. - Москва, 2006. — с. 385. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Каулина Е.М., Белоногов Е.В.).

13. Возможности применения нолипрела в лечении пациентов с «гипертонией на рабочем месте» при разных режимах назначения // «От диспансеризации к высоким технологиям». Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2006. - С.125. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Бо-ряк А.М.).

14. Артериальная гипертония на рабочем месте: штрихи к психологическому портрету // «От диспансеризации к высоким технологиям». Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2006. - с.283-285. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Ханина А.Я.).

15. Артериальная гипертония на рабочем месте: особенности регуляции артериального давления в условиях стресса // «Артериальная гипертония и ас-

социированные состояния». Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2006. - с.22-23. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Боряк A.M.).

16. Прогностическое значение исследования вариабельности сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертонией // «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и соматические подходы». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2006. - с. 58-60. (Соавт.: Дроздецкий С.И.).

17. Особенности гемодинамического гомеостаза в условиях артериальной гипертонии на рабочем месте // «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и соматические подходы». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2007. - с.48-50. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Боряк A.M., Смирнова Н.Б.).

18. Артериальная гипертония на рабочем месте: особенности регуляции артериального давления в условиях стресса // Материалы научно-практической конференции ВМИ ФСБ РФ. - Н.Новгород, 2007. - с.51-52. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Тоцкая И.В.).

19. Возможности применения рилменидина и нолипрела в лечении пациентов с «гипертонией на рабочем месте» // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». - Вологда, 2007. - с.37-39. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Лебедь В.Г.).

20. Особенности вегетативной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на рабочем месте // Материалы IV международной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии». - Витебск, Беларусь, 2007. - с.215-219. (Соавт.: Дроздецкий С.И.).

21. Гипертония на рабочем месте: спринтеры и стайеры // «Человек и лекарство». XV Российский национальный конгресс: сборник тезисов. - Москва, 2008. - с. 432. (Соавт.: Дроздецкий С.И., Кучин К.В., Тюрев М.С.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АГрм артериальная гипертония на рабочем месте

АД артериальное давление

БАБ бета-блокаторы

ВРС вариабельность ритма сердца

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ИАПФ ингибиторы АПФ

иммлж индекс массы миокарда ЛЖ

кг концентрическая гипертрофия ЛЖ

КДР конечный диастолический размер ЛЖ

КНП кардионейропатия

КР концентрическое ремоделирование ЛЖ

КСР конечный систолический размер ЛЖ

ммлж масса миокарда ЛЖ

МО минутный объем ЛЖ

нг нормальная геометрия ЛЖ

неАГрм АГ, не связанная с рабочим местом

охс общий холестерин

СМАД суточное мониторирование АД

ТГ триглицериды

тзслж толщина задней стенки ЛЖ

тмжп толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ

УО ударный объем ЛЖ

УПС удельное периферической сопротивление

хс лпвп холестерин липопротеинов высокой плотности

хслпнп холестерин липопротеинов низкой плотности

хсн хроническая сердечная недостаточность

эг эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

Отпечатано в типографии "АЬЬргЫ". 603057, Россия, г.Н.Новгород, пер.Светлогорский, 13 Тел./факс: (831)417-33-81 Тираж 100 экз.

Мощный стресс, связанный с трудовой деятельностью, способствует формированию ряда заболеваний: артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, сахарный диабег, тиреотоксикоз, дерматозы [16, 194]. Стресс-индуцированная активация симпатоадреналовой системы приводит у предрасположенных лиц к острому транзиторному и варьирующему повышению артериального давления (АД) в условиях профессиональной нагрузки - артериальной гипертонин на рабочем месте (АГрм) [44, 66]. Доказана ее связь с высокой психоментальной нагрузкой на работе, более тесная, чем с избыточной массой тела и злоупотреблением алкоголем [65, 66, 74, 95, 196, 179, 211, 207, 208]. Подъемы АД на работе увеличивают риск развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [212, 194], ишемической болезни сердца (ИБС) [120], острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [141], общей и сердечно-сосудистой смертности [10. 160, 117, 163].

Проблема изучения АГрм, насчитывающая уже более 20 лет, сохраняет свою актуальность. Углубленные вопросы ее патогенеза, диагностики и лечения во многом остаются неуточненными. Изучен ряд психологических качеств пациентов с АГрм [74, 91. 123, 165, 210]. Однако не существует целостного представления о психологическом портрете, детерминирующем их высокую стрессогенность, вегетативную и гемодинамическую реактивность.

Отдельные работы указывают на высокую реактивность систолического АД больных АГрм, в остальном поведение АД не детализировано [9, 74].

Неоднозначен вопрос симпатической регуляции при АГрм. Выдвигается постулат о ее активации [110, 171], но получены данные о снижении симпатических влияний [105, 106]. Высказано предположение о формировании гипертонической кардионейропатии (КНП)[58,59], требующее дальнейшего уточнения.

Недооценивается реальная динамика АД у пациентов АГрм. Нормальные значения АД по данным одномоментных измерений на производстве не подтверждаются у 30% лиц [211]. Суточное мониторирование АД (СМАД) выявляет различия между АД в рабочее и свободное время в 75% случаев [195]. Необходима оптимизация критериев диагностики АГрм наряду с уже существующими (ЕОАГ/ЕОК, 2003).

Освещается проблема ремоделирования миокарда при различных формах АГ: гипертонии белого халата (ГБХ) [26], хроническом гломерулонефрите [14], метаболических нарушениях [92, 102]. Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца» описаны в работах Белоусова Ю.В., Демидовой Н.Ю. (2008). Однако они не уточнены для больных АГрм.

Противоречивы результаты генетического поиска при АГ, совпадающие только в отношении гена ангиотензина II (Hilbert P., Lindpintner К., Beckman J.S. et al., 1991). Конкретные генетические детерминанты АГрм не выявлены [8]. Актуальны иммуногенетические исследования, изучающие связь генов HLA с формированием микроциркуляторного воспаления и гипертонической васкулопатии у данных больных.

Низкая приверженность к лечению, побочные эффекты препаратов, экономические затраты и недоказанность влияния на риск кардиоцеребральных осложнений затрудняют назначение терапии больным с АГрм. Необходима разработка этиопатогепетически обоснованных способов ее коррекции [66, 67, 68, 85]. Одним из немногих является исследование STARLET по изучению эффективности эпросартаиа (Schräder J., 1998-2003). Встречаются публикации о применении моксонидина (Schmidt U. et al., 1992), бета-блокаторов (БАБ) и ингибиторов АПФ (ИАПФ) у пациентов с АГрм [77]. Таким образом, проблема АГрм включает много нерешенных вопросов, оставаясь одной из острых в большинстве стран мира, в том числе в России [68].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности психо-эмоционального, регуляторпо-вегетативного и гемодинамнческого статуса пациентов с артериальной гипертонией на рабочем месте, уточнить некоторые генетические маркеры данного состояния и варианты его фармакологической коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести оценку личностного профиля пациентов с АГрм с точки зрения их толерантности к стрессорным нагрузкам.

2. Изучить особенности вегетативного гомеостаза у данных больных.

3. Уточнить отличительные характеристики гемодинамнческого обеспечения: гипертеизивной реактивности в условиях стресса, суточной динамики АД, морфофункционального состояния миокарда в указанной категории пациентов.

4. Выделить в качестве предполагаемых генетических маркеров наиболее часто встречающиеся при данном состоянии НЬА - генетические ассоциации.

5. Сопоставить эффективность и переносимость препаратов с различным механизмом действия при лечении больных АГрм в условиях амбулаторной практики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное углубленное обследование выборки пациентов с АГрм (по критериям ЕОАГ/ЕОК), включающее психологическое тестирование, лабораторно-инструментальную диагностику и генетическое (НЬА) типирование. Впервые выявлен комплекс личностно-психологических характеристик, детерминирующих формирование хронического дистресса у данных пациентов в условиях психо-эмоционального напряжения на рабочем месте. Определены особенности вегетативной регуляции, свидетельствующие о наличии при АГрм ряда прогностически неблагоприятных нарушений. Впервые по данным анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) выявлена тенденция к формированию в группе АГрм состояния КИП, являющейся основанием для перевода данных пациентов в группу более высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений (ССО). По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлены характерные особенности функционирования и морфофункциональной перестройки миокарда ЛЖ в условиях гемодинамической перегрузки постоянно-переменного характера. Впервые в группе АГрм проведено генетические исследование с типированием ряда антигенов системы НЬА. Впервые оценены и сопоставлены различные медикаментозные режимы лечения больных АГрм в условиях амбулаторной практики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленный в результате исследования, характерный для больных АГрм психологический «дистресс - комплекс», позволяет выделить среди работников определенных профессиональных групп категорию лиц с высоким риском гипертензивных реакций в условиях рабочей нагрузки и рекомендовать им возможное сочетание базисной медикаментозной терапии с социально-корригирующими мероприятиями психотерапевтической направленности.

Наряду со стандартным протоколом анализа СМАД показана необходимость раздельного анализа величин АД за рабочий период и период свободного времени у пациентов с АГрм. Для оптимизации диагностики заболевания по результатам СМАД предложен расчет специального коэффициента - коэффициента рабочей нагрузки.

Полученные данные о состоянии вегетативной регуляции позволяют дифференцированно подходить к выбору антигипертензивных препаратов при АГрм.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплекс использованных в ходе исследования диагностических методик внедрен в практическую работу стационарного и амбулаторного отделений Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов (НОРЦИ), в работу терапевтического отделения МСЧ авиационного завода «Сокол» (г. Н. Новгород). Результаты данной научной работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Института ФСБ России (г. Н. Новгород), а также на кафедре реабилитологии Нижегородского филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела.

АПРОБАЦИЯ

Материалы и основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 3 декабря 2004), на областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний» (Н.Новгород, 2006), на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии», (Москва, 2006), на 41-ой Научно-практической конференции слушателей, ординаторов и адъюнктов Института ФСБ России (Н.Новгород, 2007), на расширенном совместном заседании обществ терапевтов и кардиологов в клинической больнице № 5 (Н.Новгород, 2008), на 9-м международном медицинском форуме «СЕМЬЯ и ЗДОРОВЬЕ» (Н.Новгород, 2008).

Апробация диссертации состоялась 05.06.2008 на межкафедральном заседании кафедры внутренних болезней и кафедры госпитальной и военно-полевой терапии Института ФСБ России (Н.Новгород), проблемной комиссии НижГМА «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и 1I1IC ГОУ ВПО НижГМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 235 источников, из которых 111 работы отечественных авторов и 124 - зарубежных. Работа проиллюстрирована 27 таблицами, 58 рисунками, в том числе 54 диаграммами и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Пациентов АГрм отличает высокая стрессогенность личности. Волевое подавление эмоционально-психологических реакций в условиях рабочей нагрузки приводит у них к формированию хронического дистресса.

2. У лиц данной категории зарегистрированы признаки вегетативно-рефлекторной недостаточности с преимущественным ослаблением вагусного контроля наряду с относительным увеличением симпатической активности.

3. Наряду со значительным увеличением ДАД реакция АД в условиях стресса у больных АГрм определяется их разделением на «спринтеров» и «стайеров». У первых выражена реактивность САД, у последних - ДАД, включая предстартовый подъем АД и его снижение после нагрузки. В категории «спринтеров» отмечена большая продолжительность гипертонической реакции.

4. Суточный профиль АД в группе АГрм характеризуется неустойчивой нагрузкой давлением, связанной со сменой периодов работы и отдыха, более лабильным суточным ритмом АД в виде увеличения числа дипперов, уменьшения доли найт-пикеров (САД) по сравнению с контрольной группой.

5. Отличительными чертами гемодинамики в условиях АГрм являются сравнительное увеличение систоло-диастолических размеров ЛЖ и относительное ослабление его систолической функции в условиях высокого сопротивления сердечному выбросу.

6. У больных АГрм неблагоприятными являются гаплотипы с антигеном НЬА-А28, тогда как у больных неАГрм с риском повышения АД предположительно ассоциирован гаплотип НЬА-АЗВ7.

7. По воздействию на уровень и суточный ритм АД в категории АГрм наиболее эффективна антигипертеизивная терапия на основе альбарела. Приоритетным является его сочетание с бета-блокатором, комбинация с диуретиком эффективно снижает ДАД в ночные часы.

8. Вечерний прием альбарела более предпочтителен с целью снижения ночного ДАД и уменьшения индекса времени АД за все временные периоды. Утреннее назначение препарата целесообразно для уменьшения ДАД в дневной период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работникам с профилем личности в виде повышенной чувствительности, эмоциональной неустойчивости, импульсивности в сочетании с выраженным самоконтролем, индивидуализмом, низкой социальной смелостью, формально подчиняемым, с высоким уровнем внутреннего напряжения показано проведение СМАД с раздельным анализом величин АД в рабочий период и свободное время для раннего выявления АГрм.

2. Для оптимизации диагностики АГрм по данным СМАД следует проводить расчет коэффициента рабочей нагрузки. Диагноз АГрм устанавливают при значениях коэффициента для САД >2,7% и/или ДАД >3,9% (патентная заявка № 2007146545/14(051018), получено положительное решение по результатам экспертизы).

3. При подтверждении диагноза АГрм в амбулаторной практике необходимо назначение базисных антигипертензивных препаратов, влияющих на активность симпатоадреналовой системы.