Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинико-функционального состояния почек у больных эссенциальной артериальной гипертонией

На правах рукописи

ГРЯЗНОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14 00 06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

----гчи12

Тюмень-2007

003174012

Работа выполнена в филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Кляшев Сергей Михайлович

Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук,

профессор Туев Александр Васильевич

Ведущая организация Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится ноября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета

Д 208 1010! при Тюменской государственной медицинской академии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Автореферат разослан октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония как самое распространенное хроническое заболевание развитых стран остается на правах неинфекционной эпидемии наиболее актуальной патологией с учетом экономического ущерба, наносимого ею (Н А Мухин, 2000) Однако, доказано, что активное лечение АГ позволяет снизить как общую, так и сердечно — сосудистую смертность (JNC VI, 1997) Но реальные успехи кардиологии в предотвращении и лечении инфаркта миокарда и мозговых инсультов по данным последних многоцентровых рандомизированных исследований, практически никак не отразились на статистике роста заболеваемости ХПН среди больных артериальной гипертонией За последние 20 лет у данной категории пациентов отмечается увеличение распространенности хронической почечной недостаточности почти втрое У каждого 5-го пациента терминальная ХПН является основным следствием прогрессирования гипертонической нефропатии (Ю Б Белоусов, 1997) Ежегодный вклад в смертность больных АГ вследствие ХПН составляет 8% Причины этого явления до конца не ясны

Эффективность контроля артериального давления в предотвращении прогрессирования нефропатии была многократно подтверждена (MDRD) Между тем, механизмы, посредством которых системная АГ ускоряет прогрессирование патологии почек, полностью не изучены (М Лавиль, 2000)

Известно, что почки включаются в патогенез заболевания на самых ранних этапах, тем не менее, среди прочих органов-мишеней АГ почки изучены сравнительно слабо Общепризнано, что АГ является основным фактором прогрессирования нефропатии При этом патология почек прекрасно иллюстрирует замкнутый причинно-следственный круг, в котором они являются одновременно и органом-мишенью и причиной артериальной гипертонии (И М Кутырина, 2000) Следовательно, прогноз заболевания в значительной степени определяется не только уровнем АД, но и состоянием почек как органа - мишени (А П Юренев, 1986)

Рутинные лабораторные методы оценки функционального состояния почек становятся достаточно информативными, когда нефункционирующими оказываются уже 60-70% нефронов (С С Раков, 2002) В связи с этим ранние (доклинические) маркеры поражения почек при АГ приобретают большое значение

Разработка принципов нефропротекгивной стратегии терапии АГ стала возможной благодаря последним исследованиям, показавшим важность кардиоренальных взаимоотношений, диссоциацию между антигипертензивным и органопротективным эффектами терапии АГ, увеличение додиализного периода в жизни больных ХПН (PROCOPA, AIPRI, REIN) Немаловажной частью нефропротекгивной стратегии является обнаружение ранних (доклинических) маркеров нефропатии, предшествующей развитию нефроангиосклероза как субстрата ХПН

Это дает основание для целенаправленного поиска неинвазивных методов, с помощью которых можно будет на ранних стадиях АГ составить представление об исходных изменениях в почках, выявить группу высокого риска развитая ХПН

Цель исследования оценить особенности почечной гемодинамики и клинико-функциональиого состояния почек у больных эссенциальной артериальной гипертонией

Задачи исследования

1 Изучить особенности функции почек у больных артериальной гипертонией 1, 2 и 3 степени скорость клубочковой фильтрации, клиренс эндогенного креатинина, уровень микроальбуминурии, показатели почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий

2 Оценить показатели функции почек у больных артериальной гипертонией в зависимости от стажа артериальной гипертонии, факторов риска АГ (курения, отягощенной наследственности) и стадии артериальной гипертонии

3 Исследовать параметры суточного профиля артериального давления у больных АГ различной степени тяжести и их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями функции почек и параметрами почечной гемодинамики

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование параметров функции почек микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, клиренса эндогенного креатинина, показателей почечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией различной степени тяжести

Впервые проведена оценка внутрипочечной гемодинамики в зависимости от стажа артериальной гипертонии, наличия факторов риска АГ, нарушения суточного ритма артериального давления, поражения органов-мишеней АГ

Практическая значимость работы Получение полной, диагностически значимой информации о характере внутрипочечной гемодинамики позволяет рекомендовать проведение ультразвуковой допплерографии почечных артерий всем пациентам с АГ, даже на начальной стадии заболевания

Выявление новых доклинических (долабораторных) маркеров нарушения функции почек позволит выявить пациентов, требующих раннего назначения нефропротективной терапии, и, таким образом, позволит сократить число больных, нуждающихся в дорогостоящей заместительной почечной терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных АГ наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока, характеризующееся снижением максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях, наиболее выраженное у пациентов с тяжелой АГ

2 У курящих пациентов с артериальной гипертонией регистрируется большее значение индекса пульсационности на уровне сегментарных почечных артерий, что характеризует увеличение внутрипочечного сосудистого сопротивления

3 У пациентов с нарушенным суточным ритмом систолического АД наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока на уровне сегментарных артерий почек

4 Параметры почечной гемодинамики тесно связаны со стажем артериальной гипертонии, показателями суточного мониторирования АД и со скоростью клубочковой фильтрации

Внедрение в практику

Проведение ультразвуковой допплерографии почечных артерий, как метод ранней диагностики почечной дисфункции, внедрен в практику обследования больных с различной степенью и стажем артериальной гипертонии в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра - филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Результаты проведенного исследования используются в лекционном материале у студентов VI курса ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были представлены в виде устного доклада на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых -кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» в г Москве в 2005г Результаты исследования были также представлены в виде стендовых докладов на IV Терапевтическом форуме в 2005г в г Тюмени, на научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» в г Тюмени в 2005г, на Российском национальном конгрессе кардиологов в г Москве в октябре 2007г

В виде тезисов результаты работы были представлены на IV Терапевтическом форуме в г Тюмени, в феврале 2005г, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», Москва, 2005 г, на ХП Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии», Тюмень, 2005, на 1-ом Съезде кардиологов УРФО, Челябинск,2006, на П-ой Всероссийской научно-

практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», Москва, 2006, на Российском Национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006, на Х1П научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2006

В виде статьи результаты работы были представлены в журнале «Медицинская наука и образование Урала», №5, 2007г

Апробация диссертации состоялась 19 сентября 2007г на заседании межлабораторного семинара в филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменском кардиологическом центре»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 72 отечественных и 92 зарубежных источников

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 11 рисунков

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

^

Характеристика групп обследованных больных Объектом исследования были 131 пациент обоего пола, страдающие эссенциальной артериальной гипертонией I и II стадии, без ассоциированных с АГ, клинических состояний в соответствии с рекомендациями ЛЯС VII

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени артериальной гипертонии -1,2 и 3 степени

Критериями исключения служили

• тяжелые сопутствующие заболевания

хроническая почечная и печеночная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей,

• заболевания почек мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, аномалии развития почек,

• реноваскулярная гипертония (атеросклеротаческий стеноз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия),

• избыточная масса тела (индекс массы тела > 27), ожирение (индекс массы тела > 30),

• сахарный диабет,

• эндокринологические заболевания гиперальдостеронизм, гипоталамический синдром, тиреотоксикоз и гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга

Основные исходные клинические параметры обследованных пациентов представлены в таблице 1

Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц (12 мужчин, 13 женщин), в возрасте 40,3±2,9 лет без тяжелых заболеваний, не страдающие ожирением

Все пациенты анализируемых групп были сопоставимы с группой контроля по возрасту, полу и индексу массы тела

Клинической базой для набора наблюдений служило отделение артериальной гипертонии филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН, «Тюменском кардиологическом центре» В работе использованы общепринятые классификации артериальной гипертонии Рекомендации ВОЗ и Международного общества артериальной гипертонии, опубликованные в феврале 1999 года, VII отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертонии,

опубликованный в мае 2003 года (JNC VII), Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2005г Специальные методы исследования

1 Суточное мониторирование артериального давления СМАД выполнялось на аппарате АВРМ-04 фирмы «Meditech» (Венгрия) с использованием осциллометрического метода регистрации АД в течение 24 часов Работа монитора АВРМ-04 и анализ данных осуществлялись с помощью программы АВРМ BASE Version lr42Russian

2 Определение экскреции суточной альбумина с мочой Определение уровня экскреции альбуминов с мочой (микроальбуминурии -30300 мг/сут) нефелометрическим методом на иммунохимическом анализаторе белков «Turbox plus» производства фирмы Orion Corporation Orion Diagnostica (Финляндия)

3 Цветное дуплексное картирование почечных артерий Ультразвуковое исследование почечных артерий с использованием серошкального изображения в реальном времени (исследование сосудов в В-режиме), цветного допплеровского картирования сосудов и применение импульсной допплерографии на аппарате Agilient Image Point НХ фирмы Hewelett Packard (США) Использовалась методика стандартного дуплексного сканирования (Strandness DE, 1993) Оценивались следующие параметры почечного кровотока 1) пиковая систолическая скорость кровотока (Vraax) -максимальная скорость кровотока в систолу, м/с, 2) конечная (минимальная) диастолическая скорость кровотока (Vmin) - скорость кровотока во время диастолы, м/с, 3) индекс периферического сосудистого сопротивления или индекс резистентности (RI), 4) пульсационный индекс или индекс пульсации (PI), 7) систолодиастолическое соотношение (SD) - отношение Vmax/Vmm

Все специальные исследования проводились у пациентов всех четырех групп на «чистом» фоне после предварительной отмены всех гипотензивных препаратов за 3-5 дней

Методы статистической обработки

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ «SPSS 11,0 for Windows» и «Statistica 6,0» на компьютере Intel (R) Pentium (R) 4 CPU 2,40 GHz

Данные описательной статистики протяженных переменных представлены как М ± SD (среднее ± стандартное отклонение)

При проведении параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие выборок закону нормального распределения В случае соответствия данных нормальному распределению для их сравнения использовались параметрические методы, в противном же случае, применялись непараметрические методы статистической обработки

Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 Кроме того, использовались многофакторный корреляционный и пошаговый регрессионный анализ с созданием модели взаимосвязи зависимой и независимой переменной

В статистических методах для признаков с нормальным распределением использовался критерий Dunnett для сопоставления исследуемых групп с контрольной группой, и коэффициент корреляции Пирсона. Для признаков с ненормальным распределением использовались критерий Манна-Уитни, критерий Крускала - Уоллиса, коэффициент ранговой корреляции Спирмена Учитывали поправку Бонферрони при использовании метода множественных сравнений для четырех групп (двусторонний уровень значимости р<0,01?) Для выявления взаимосвязи между переменными использовали линейную и логистическую регрессию, а также Roc-анализ

Клиническая характеристика групп обследованяых больных.

Диагноз артериальной гипертонии устанавливался после обследования больных по стандартной двухэтапной схеме (Г Г Арабидзе, 1999) Всем пациентам проводилось обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней и исключения ассоциированных клинических состояний В таблице 2 представлены некоторые факторы сердечно-сосудистого риска (курение, отягощенная наследственность ранних сердечнососудистых событий)

Клинической базой для набора наблюдений служило отделение артериальной гипертонии и коронарной недостаточности филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН, «Тюменском кардиологическом центре»

Принимая во внимание то, что исходно все три основных группы и группа контроля были сопоставимы по полу, возрасту и индексу массы тела, для более четкой характеристики больных АГ была проведена рандомизация по среднесуточным показателям АД (таблица 3) Достоверные отличия представлены между контрольной группой и АГ 1 степени, между группами АГ 1 и 2 степени, между группами АГ 2 и 3 степени Пациенты АГ 1, 2 и 3 степени достоверно отличались между собой и с контрольной группой по основным средним показателям САД и ДАД как за весь период мониторирования, так и за отдельные периоды суток

Таблица 1

_Клиническая характеристика обследованных больных_

Параметры ЭАГ 1 степ (п=36) ЭАГ 2 степ (п=56) ЭАГ 3 степ (п=38) Группа контроля

Возраст, лет 36,8±2,3 39,9±1,7 41,5±1,8 40,3±2,8

Пол муж /жен, 21/15, 58,3%/41,7% 34/22, 60,7%/39,3% 24/14, 61,5%/35,9% 12/13, 48%/52%

ИМТ, кг/м2 24,5±0,б 25,8±0,6 26,5±0,6 24,9±0,5

Стаж АГ, лет 3,7±0,7 5,6±1,0 10,1±1,3 -

САД офис, 128,4*2,4 141,7±3,2 162,1±4,1 116,9±2,0

ДАД офис, 88,3±1,7 94,9± 1,7 104,042,36 77,3±1,9

САД ср сут, 115,7±3,5 129,4±1,8 143,0*2,6 110,7±2,0

ДАД ср сут, 71,6±1,1 79,0±0,9 86,4±2,1 68,5±1,1

Поражение органов-мишеней ¿'есть/нетУ % 7/28 20%/80% 18/38 32,1%/б0% 20/19 51,3%/48,7% -

Таблица 2

Распределение некоторых факторов сердечно-сосудистого рнска в группах _обследованных пациентов_

Факторы риска ЭАГ 1степ (п=36) ЭАГ 2 степ (п=56) ЭАГ 3 степ (п=38) Контроль (п=25)

Курение 19,4% 23,2% 15,4% 24%

Отягощенная наследственность ранних сердечно-сосудистых заболеваний 63,9% 41,1% 66,7% 24%

Таблица 3

Сравнительная характеристика средних показателей САД а ДАД и нагрузки _давлением у больных зссенциальной артериальной гипертонией__

Показатели СМАД ЭАГ 1степ (п=36) ЭАГ 2 степ (п=56) ЭАГ 3 степ (п=38) Контроль (п=25)

САДср сут, мм рт ст 115,7±3,5** 129,4±1,9** 143,0±2,6** 110,7±2,0

~ 'ДАДср сут, мм ртст 71,5±1,1** 79,0±0,9** 86,4±2,1** 68,5±1,1

САДср дн, мм рт ст 123,9±1,4** 134,3±1,9** 148,9±2,5** 115,3±2,0

ДАДср дн, ,мм ртст 76,2±],2** 82,9±1,0** 91,2±2,1** 72,5±1,1

Ц\Дср ноч, мм ртст 106,9±1,5 116,7±2,0 129,9±3,0** 100,0±2,0

ДАДср ноч , мм ртст 70,4±1,2** 68,9±1,3 75,7±2,5** 62,5±1,1

ИВ САД сут,% 12,0±1,8** 35,6±4,3** 65,0±4,9** 4,2±1,5

ИВ ДАД сут, % 6,7±1,3 21,3±2,6 46,2±5,8** 1,9±0,6

ИП САД сут, мм рт ст х ч 23,4±4,4 99,6±17,1** 307,4±52,9** 8,6±3,5

ИП ДАД сут, мм рт ст х ч 8,7±1,9** 35,0±6,0 139,6±30,1** 1,7±0,5

Примечание **р< 0,001 в сравнении с контрольной группой

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСЛЕДОВАНИЙ

Показатели клинико-функционального состояния почек у больных артериальной гипертонией различной степени тяжести.

С целью выявления особенностей состояния функции почек при зссенциальной артериальной гипертонии различной степени тяжести нами был проведен анализ уровня микроальбуминурии, показателей почечной гемодинамики и суточного профиля артериального давления у этих пациентов в сопоставлении с группой контроля

При сравнении показателей функции почек у больных АГ мы использовали статистический метод Dunnet, а также метод множественных сравнений

У пациентов с АГ 2 степени (117,6±7,4 мл/мин) наблюдались более низкие показатели клиренса эндогенного креатинина (статистически недостоверно), чем у больных АГ 1 степени (14б,5±9,0 мл/мин) и АГ 3 степени (176,7±24,0 мл/мин) В то же время клиренс эндогенного креатинина у больных АГ 1 степени и контрольной группы, а также уровень мочевой кислоты плазмы крови, концентрация альбумина в суточной моче, не имели статистически достоверных отличий Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по методике Кокрофта-Гаулта, не имела статистически значимых отличий во всех четырех группах (таблица 9) Концентрация альбумина в суточной моче у больных АГ различной степени тяжести также не имела достоверных отличий Уровень мочевой кислоты плазмы крови был достоверно выше только у пациентов с АГ 3 степени (300,7±11,7 мкмоль/л, р=0,009) по сравнению с больными АГ 2 степени (260,2±9,0 мкмоль/л) и контрольной группой (таблица 4)

Таблица 4

Показатели функции почек у больных артериальной гипертонией различной степени тяжести

Показатели Контрольная группа Р АГ 1 степени Р АГ 2 степени (п=56) Р АГ 3 степени (п=38)

Мочевая кислота, 238,1±16,3 нд 279,4±14,0 нд 260,2±9,0 0,009 300,7± 11,7

МАУ, мг/сут 15,5±2,6 нд 12,2±0,9 нд 17,8± 1,8 нд 23,3±4,7

Креатинин, мкмоль/л 67,3±2,5 нд 67,3±2,1 нд 72,8±2,9 нд 73,4±2,6

Клиренс креатинина, 149,4±13,0 нд 146,5±9,0 нд 117,6±7,4 ид 176,7±24,1

СКФ, мл/мин 116,6±6,0 нд 137,0±8,6 нд 117,4±4,5 нд 125,4±6,9

Примечание: нд - отличия недостоверны.

При проведении анализа почечной гемодинамики у больных АГ различной степени нами выявлено снижение максимальной систолической скорости кровотока на уровне междолевых почечных артерий по сравнению с контрольной группой (0,43±0,04 м/с). У пациентов с АГ 1 степени систолическая скорость кровотока в междолевых артериях почек составила 0,3б±0,02 м/с, у больных АГ 2 степени - 0,35±0,02 м/с, что не имело статистически достоверных отличий от контрольной группы. Наиболее низкая систолическая скорость кровотока на уровне междолевых артерий почек наблюдалась у пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертонии (0,32±0,01 м/с; р=0,016) (рис 1).

Диасголическая скорость кровотока в междолевых почечных артериях была ниже у пациентов с 1 степенью (0,13±0,01 м/с) и 2 степенью АГ (0,14±0,01 м/с) и недостоверно отличалась от контрольной группы. У пациентов с 3 степенью АГ этот скоростной параметр составил 0,12±0,01 м/с и достоверно отличался от контрольной группы (0,17±0,01 м/с, р=0,016) (рис 2). Таким образом, в нашем исследовании у пациентов с 3 степенью артериальной гипертонии обнаружены изменения почечного кровотока по сравнению с контролем: определялось снижение систолической и диастолической скоростей кровотока на уровне междолевых почечных артерий при отсутствии достоверных отличий по скорости клубочковой фильтрации и уровню микроальбуминурии. При анализе скоростных показателей на уровне ствола и сегментарных почечных артерий статистически достоверных отличий от контрольной группы выявлено не было.

0,43

Рис. 1. Максимальная систолическая скорость кровотока на уровне междолевых йочечных артерий у больных АГ по сравнению с контролем.

о

М/С АПстеп АГ 2 степ АГЗстеп контроль

Рис 2 Минимальная диастолическая скорость кровотока на уровне междолевых почечных артерий у больных АГ по сравнению с контролем

Показатели функции почек у больных АГ с различными факторами риска и разным стажем артериальной гипертонии

Для более детального анализа показателей функции почек мы разделили всех пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, таких как отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и наличие такого фактора риска как курение, в зависимости от стажа АГ и типа суточного ритма артериального давления

Среди больных артериальной гипертонией (п=116) отягощенная наследственность выявлена у 78 человек (67,2%), у 38 (32,8%) человек наследственный анамнез сердечнососудистых заболеваний не был отягощен При анализе функции почек, а именно, уровня креатинииа, микроальбуминурии, СКФ, клиренса креатинина, данных УЗДГ почек существенных отличий между группами с наличием и без наличия вышеперечисленных факторов риска по изучаемым параметрам выявлено не было

В то же время при анализе ультразвуковых характеристик почечного кровотока у курящих пациентов с АГ выявлено увеличение внутрипочечного сосудистого сопротивления (индекс пульсационности 1,06±0,03 отнед) на уровне сегментарных артерий почек, чем у некурящих пациентов с АГ (0,98±0,02 отн ед, р=0,046) (рис 3)

Рис 3 Индекс пульсационности на уровне сегментарных почечных артерий у курящих и некурящих больных АГ.

Анализ показателей функции почек в зависимости от суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией.

Среди обследованных нами больных АГ пациенты с нормальным суточным ритмом систолического АД (САД) (степень ночного снижения АД составляет 10-22%) встречались в 64,4% случаев (65 человек), «нон-дипперов» САД (степень ночного снижения АД 0-10%) было 33 (32,7%), «овер-дипперов» -3 человека (3,0%) (степень ночного снижения АД более 22%). Пациентов с отсутствием ночного снижения САД («найт-пикеров») в нашем исследовании не было.

У больных с недостаточным снижением ночного САД регистрировалась более высокая минимальная диастолическая скорость кровотока в сегментарных почечных артериях (0,24±0,01 м/с), чем у пациентов с нормальным суточным ритмом САД (0,22±0,01 м/с; р=0,047) (рис 4). Отмечались также более низкие значения индексов резистентности (0,57±0,01; р=0,027) и пульсационности (0,93±0,03; р=0,025) в сегментарных артериях почек, чем у больных АГ с достаточным ночным снижением САД (0,б±0,01 и 1,01±0,02 соответственно) (рис 5).

Рис 4. Минимальная диастолическая скорость кровотока в сегментарных

почечных артериях у больных АГ в зависимости от суточного _ритма САД._

□ дипперы .S3 нон-дипперы

PI Seg

отн.ед. Rl Seg

Примечание: Ш Seg - индекс резистентности в сегментарных почечных артериях, PI Seg - индекс пульсационности.

Рис 5. Значение индексов резистентности и пульсационности в

сегментарных почечных артериях у больных А Г в зависимости от суточного ритма САД.

Найденные нами изменения параметров почечной гемодинамики свидетельствуют об обеднении почечного кровотока у пациентов с недостаточным ночным снижением систолического АД По уровню МАУ, клиренсу креатинина и скорости клубочковой фильтрации пациенты с нормальным и недостаточным ночным снижением САД не имели статистически значимых отличий

Пациенты с нормальным суточным ритмом диастолического АД у обследованных нами больных АГ составляли 60,4% (61 человек), недостаточное ночное снижение ДАД регистрировалось у 12,9% (13 пациентов), чрезмерное снижение ДАД ночью отмечено у 26,7% (27 пациентов) Скоростные показатели по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий, а также клиренс креатинина, МАУ и скорость клубочковой фильтрации не имели достоверных отличий у пациентов как с нарушенным, так и с нормальным суточным ритмом диастолического АД

Таким образом, при анализе суточного профиля артериального давления у пациентов с отсутствием ночного снижения систолического АД отмечается обеднение почечного кровоток? в виде снижения индексов пульсавдонносги и резистентности и увеличения минимальной диастолической скорости кровотока в сегментарных почечных артериях Отсутствие ночного снижения АД у пациентов с нарушением почечной гемодинамики приводит к прогрессированию ухудшения функционального состояния почек Это позволяет рассматривать ночную гипертонию в качестве независимого фактора риска нарушения функции почек у пациентов с артериальной гипертонией

Анализ функции почек в зависимости от стажа эссенциальной АГ Все обследованные больные были разделены произвольно на три группы в зависимости отстажаАГ от 1 годадо 5-ти лет, 6-14 летиболее 15 лет

У пациентов с анамнезом АГ от 6 до 14 лет, регистрировалась более низкая минимальная диастолическая скорость кровотока в междолевых артериях почек (0,09±0,01 м/с, р=0,006), чем у пациентов со стажем АГ от 1 года до 5 лет (0,14±0,01 мс), и меньше, чем у пациентов контрольной группы (0,15±0,01 мс, р= 0,004) В то же время значение этого скоростного показателя у больных со стажем АГ от 1 года до 5 лет и более 15 лет (0,12±0,01 мс) существенно не отличались ни между собой, ни от контрольной группы (рисунок 6)

В нашей работе самые низкие значения параметров почечного кровотока на уровне междолевых артерий наблюдались у больных АГ со стажем 6-14 лет Как мы предполагаем, с увеличением стажа АГ, происходит так называемая ложная «нормализация» кровотока на этом уровне сосудистого русла, свидетельствующая о прогрессирующем ремоделировании (склерозировании) сосудистого русла почек с активизацией механизмов шунтирования

Таким образом, у больных АГ определяется обеднение почечного кровотока на уровне междолевых артерий, нарастающее со стажем АГ, максимальные изменения почечной гемодинамики выявлены у больных с длительностью АГ в анамнезе 6-14 лет

АГ 1-5 лет АГ 6-14 лет АП>15лет контроль

ВАГ 1-5 лет ВАГ6-14 лет ЫАГ> 15лет □ контроль

Рис б Минимальная диастолическая скорость кровотока в междолевых артериях почек у пациентов в зависимости от стажа АГ

Анализ показателей функции почек у больных артериальной гипертонией с микроальбуми нурней

Обследованные нами пациенты с АГ были разделены на две группы - с МАУ и с нормальной экскрецией альбуминов с мочой Последних оказалось 89 человек, средний возраст составил 35,6±1,3 года, стаж АГ 5,6±0,7 лет У больных АГ с МАУ (20 человек) средний возраст был 31,2±3,9 лет, стаж АГ - 6,33±1,9 лет

В нашем исследовании у больных с МАУ, при отсутствии достоверных отличий по стажу АГ, были выше цифры среднесуточного САД, среднедневного и среднего САД в ночное время, а также показатели нагрузки систолическим АД Вариабельность САД за сутки и в дневное время и величина утреннего подъема САД также были достоверно выше в группе пациентов с МАУ (таблица 5)

В нашей работе СКФ, клиренс креатинина, уровень мочевой кислоты не имели достоверных отличий у пациентов с МАУ и без МАУ

При исследовании почечной гемодинамики у больных АГ с МАУ регистрировалась более высокая минимальная диастолическая скорость кровотока в сегментарных артериях почек (рисунок 7) По нашему мнению, это косвенно может свидетельствовать об увеличении внутрипочечного сосудистого сопротивления у пациентов с микроальбуминурией

Таблица 3

Показатели Больные АГ без МАУ, п=89 Р Больные АГ с МАУ, п=10

Возраст, лет 35,6± 1,3 нд 31,2 ±3,9

Стаж АГ, лет 5,6± 0,7 нд 6,33 ±1,9

САД среднесут, мм рт ст 125,4 ±2,2 0,002 142,1 ±3,5

Вариабельность САД за сутки, мм рт ст 14,0± 0,4 0,01 17,2± 0,8

Индекс времени САД за сутки, % 29,7 ±3,1 0,003 62,0± 8,1

Величина утреннего подъема САД, мм рт ст /ч 34,7 ±2,0 0,034 49,5± 2,9

Мочевая кислота, мкмоль/л 277,8 ±8,8 нд 301,4± 3,1

СКФ, мл/мин 127,6 ±5,1 нд 134,9± 3,4

Клиренс креатинина, мл/мин 143,8 ±8,2 нд 177,3 ±8,4

Примечание нд - отличия недостоверны

Рисунок 7 Минимальная диастолическая скорость кровотока в сегментарных почечных артериях у больных АГ с МАУ

Особенности функционального состояния почек у больных АГ с клубочковой гиперфильтрацией

В нашем исследовании пациенты с ЭАГ были разделены на две группы больные АГ, у которых по формуле Кокрофта-Гаулта определялась гиперфильтрация и больных АГ с нормальными значениями скорости клубочковой фильтрации

Пациента обеих групп не имели достоверных отличий по стажу АГ, основным показателям систолического и диастолического АД и концентрации мочевой кислоты плазмы крови, но отличались по возрасту «пациенты с гиперфильтрацией были существенно моложе больных без гиперфильтрации (таблица 6)

В то же время, у пациентов с гиперфильтрацией (СКФ>130 мл/мин) уровень альбумина в суточной моче был выше (18,0±2,3 мг/сут), чем у пациентов без гиперфильтрации (11,8±1,1 мг/сут; р=0,029), а также регистрировались более низкие значения максимальной систолической скорости кровотока (0,33±0,02 м/с, р=0,017) и индекса резистентности (0,60±0,01, р=0,045) в междолевых почечных артериях, чем у больных с нормальными значениями СКФ (0,39±0,02 м/с-и 0,64±0,01 соответственноМрис 8,9)

Таблица 6

Клинико-функциональные показатели у больных АГ с клубочковой

Показатель Больные АГбез гиперфильтрации (п=33) Р Больные АГ с гиперфильтрацией (п=40)

Возраст, лет 46,2±1,7 0,001 35,0±2,0

Стаж АГ, лет 7,5±1,2 нд 5 8±1,1

САД среднесут, мм рт ст 129,6±2,9 нд 127,8±4,1

ДАД среднесут, мм ртст 80,3±1,9 нд 77,1±1,9

ИВ САД сут,% 35,6±6,5 нд 39,0±5,0

ИВ ДАД сут, % 26,7±5,6 нд 21,2±3,3

МАУ, мг/сут 11,8±1,1 0,029 18,0±2,3

Мочевая кислота, мк/мольл 275,9±10,8 нд 299,3±11,4

Креатинин, ммоль/л 78,0±2,7 нд 69,3±2,2

СКФ мл/мин 98,6±2,3 0,001 148,6±4,4

Примечание нд - отличия недостоверны

Рис 8 Максимальная систолическая скорость кровотока в междолевых почечных артериях у больных АГ с клубочковой гиперфильтрацией

Рис 9 Индекс резистентности в междолевых почечных артериях у больных АГ с клубочковой гиперфильтрацией

Состояние функции почек у больных АГ с поражением органов-мишеней и без поражения органов-мишеней

Для оценки поражения органов-мишеней у больных АГ использовалась принятая классификация (ЛЧС VII), Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2005г), учитывалось наличие микроальбуминурии, утолщение комплекса интима — медиа, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка. В нашей работе у пациентов с поражением органов-мишеней имел место либо один критерий, либо их сочетание

Пациенты с поражением органов-мишеней (П-ой стадией гипертонической болезни) были достоверно старше (р=0,001), имели больший стаж АГ (р=0,0001), более высокие показатели нагрузки давлением как систолическим (р=0,001), так и диастолическим АД (р=0,0001) по данным суточного мониторирования АД, а также более высокие показатели вариабельности САД (р=0,026) и ДАД (р=007), чем пациенты с I стадией гипертонической болезни (таблица 7) Индекс массы миокарда левого желудочка был выше у пациентов с поражением органов-мишеней (р=0,007), хотя уровень МАУ не имел достоверных отличий в обеих группах Уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации, клиренс эндогенного креатинина не имели сатистически достоверных отличий у пациентов с I и П стадией гипертонической болезни Результаты исследования липидного профиля также представлены в таблице Как видно из таблицы, у больных АГ с поражением органов-мишеней, наблюдалась гиперлишздемия, уровень мочевой кислоты плазмы крови не имел статистически достоверных отличий в обеих группах

поражением органов- поражения органов-Ут1пМ<), м/с мишеней мишеней

Рис 10 Минимальная диастолическая скорость кровотока в междолевых почечных артериях у больных АГ с поражением органов-мишеней

Таблица 7

Клннико-лабораториые показатели у больных АГ с поражением и без поражения

органов-мишеней (II и I стадией гипертонической болезни)

Больные АГ без Больные АГ с

Показатель поражения органов-мишеней (п=60) Р поражением органов-мишеней (п=30)

Возраст, лет 36,2±1,7 0,001 46,0±2,2

Стаж АГ, лет 3,0±0,5 0,0001 7,2±1,1

САД ср сут, мм рт ст 117,2*2,5 0,004 127,7±2,6

ДАД ср сут, мм рт ст 71,9±0,8 0,0001 78,4±1,7

В САД сут, мм рт ст 12,9±0,38 0,026 14,8±0,7

В САД дн, мм рт ст 11,1±0,4 0,01 13,2±0,64

В ДАД дн, мм рт ст 8,9±0,29 0,007 10,3±0,4

ИВ САД сут,% 14,8±2,5 0,001 33,3±5,2

ИВ ДАД сут, % 7,6±1,3 0,0001 23,6±3,9

ИММЛЖ, г/м3 100,1 ±3,2 0,007 117,1±5,5

ММЛЖ, г 179,9±5,6 0,0001 225,0±9,5

Мочевая кислота, ммоль/л 269,9±9,7 нд 258,5±12,5

МАУ, мг/сут 13,9±1,1 нд 19,7±2,5

Креатинин, мкмоль/л 69,3±1,9 нд 71,3±2,4

СКФ, мл/мин 124,6±4,1 нд 121,0±8,4

Клиренс креатинина, мл/мин 140,5±7,2 нд 140,4±10,8

Холестерин, ммоль/л 4,8±0,13 0,0001 5,9±0,2

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,05 0,08 1,6±0,06

Триглицериды, ммоль/л 1,24±0,1 0,047 1,56±0,06

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,8±0,11 0,001 3,6±0,2

ИМТ, кг/м2 24,2±0,39 пд 25,4±0,8

Примечание нд - отличия недостоверны

В нашем исследовании у больных АГ с поражением органов - мишеней регистрировались более низкие показатели минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях, что свидетельствует об обеднении внутрипочечного кровотока в этой группе пациентов и в целом, этот фактор является одним из звеньев в цепи повышения внутрипочечного сосудистого сопротивления (рис 11) Другие параметры почечной гемодинамики, изученные в работе, не имели статистически достоверных отличий

Анализ взаимосвязей показателей функции почек у больных артериальной гипертонией с различными клиническими параметрами

При проведении корреляционного анализа нами выявлены отрицательные взаимосвязи диастолического АД с индексами резистентности (г=-0,309, р=0,00б) и пульсационности (г=-0,289, р=0,011) в сегментарных почечных артериях, индексом времени ДАД в ночное время (г=-0,287, р=0,009) Положительная взаимосвязь определялась меду индексом пульсационности в сегментарных артериях почек и вариабельностью САД в дневное время (г=0,273, р=0,016) Отрицательная корреляционная взаимосвязь выявлена между скоростью клубочковой фильтрации и максимальной систолической скоростью кровотока в междолевых артериях почек (г=-0,303, р=0,009)

При проведении корреляционного анализа, нами также выявлены тесные корреляционные взаимосвязи между максимальной систолической скоростью кровотока в междолевых почечных артериях (г=0,706, р=0,015) и индексом массы миокарда левого желудочка, а также, между индексом резистентности в междолевых артериях и скоростью утреннего подъема систолического АД (г=0,466, р=0,044)

Такой показатель как микроальбуминурия был тесно положительно взаимосвязан с нагрузкой систолическим и диастолическим АД, а также с вариабельностью систолического и диастолического АД, а также с индексами резистентности и пульсационности в стволе почечных артерий (таблица 8)

При проведении многофакторного пошагового регрессионного анализа в качестве независимой переменной в нашем исследовании участвовала скорость клубочковой фильтрации Мы выявили прямую положительную связь СКФ с суточным индексом диастолического АД (¡5=0,397, р=0,03), обратная зависимость определена с вариабельностью диастолического АД в ночное время (¡5=-0,428, р=0,013)

Обратная зависимость выявлена между индексом резистентности в междолевых почечных артериях (в качестве зависимой переменной) и скоростью утреннего подъема САД <р=-0,482, р=0,027)

При участии в регрессионной модели диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях в качестве зависимой переменной наблюдалась обратная независимая связь этого показателя со стажем АГ (Р=-1,2, р=0,019) Исходя из результатов логистической регрессии и Яос-анализа, при увеличении стажа артериальной гипертонии более 5 лет, мы можем предполагать снижение минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых артериях почек менее 0,12 м/с с чувствительностью 66% и специфичностью 63% (р=0,003)

Результаты нашего исследования позволяют предполагать о наличии тесных взаимосвязей между параметрами почечного кровотока и скоростью клубочковой фильтрации, уровнем липопротеидов низкой плотности и микроальбуминурии, а также с основными показателями суточного профиля артериального давления

Таблица 8

Взаимосвязь показателей функции почек с клинико-функциопальпыми параметрами

больных АГ

Показатели Показатели г Р

сегментарных ПА ДАДминим дневное -0,309 0,006

Индекс времени ДАД ночн -0,297 0,009

Величина утреннего подъема ДАД -0,266 0,019

Р1 сегментарных ПА Вариабельность САД дневн 0,273 0,016

ДАДминим дневное -0,289 0,011

Ушш Мё ХС ЛПНПН -0,302 0,004

Утах Мс) СКФ -0,303 0,009

МАУ САД среднесут 0,289 0,006

ДАД среднесут 0,313 0,003

Вариабельность САД за сутки 0,265 0,012

Вариабельность ДАД за сутки 0,300 0,004

Индекс времени САД за сутки 0,278 0,008

Индекс времени ДАД за сутки 0,301 0,004

И ствола ПА -0,356 0,015

Р1 ствола ПА -0,342 0,02

Примечание Ш сегментарных ПА - индекс резистентности в сегментарных почечных артериях, Р1- индекс пульсационности, Ушш Мд - минимальная диастолическая и Ушах М(1 - максимальная систолическая скорость кровотока в междолевых артериях почек

выводы

1 У больных артериальной гипертонией 3 степени при отсутствии достоверных отличий от контрольной группы по уровню микроальбуминурии и скорости клубочковой фильтрации определяется снижение максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока на уровне междолевых почечных артерий, которое характеризует обеднение внутрипочечного кровотока

2 У пациентов с длительностью артериальной гипертонии от 1 года до 5 лет показатели внутрипочечной гемодинамики существенно не отличаются от контроля, при длительности артериальной гипертонии от 6 до 14 лет наблюдается снижение минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых артериях почек с дальнейшей «ложной нормализацией» этого показателя при увеличении стажа АГ более 15 лет

3 У бальных артериальной гипертонией с недостаточным снижением систолического АД в ночное время отмечается уменьшение индексов периферического сопротивления с параллельным увеличением минимальной диастолической скорости кровотока в сегментарных артериях почек, что, вероятно, характеризует компенсаторную ренальную вазодилатацию на уровне афферентного русла

4 У больных артериальной гипертонией с микроальбуминурией регистрируется увеличение минимальной диастолической скорости кровотока в сегментарных почечных артериях, что отражает нарушение внутрипочечной гемодинамики, сопутствующее микроальбуминурии, как маркеру почечной дисфункции

5 У больных АГ с клубочковой гиперфильтрацией регистрируются более низкие значения максимальной систолической скорости кровотока и индекса резистентности в междолевых почечных артериях, чем у больных с нормальными значениями СКФ, что характеризует компенсаторное шунтирование кровотока через юкста-медуллярное русло

6 У пациентов с АГ и поражением органов - мишеней регистрируется снижение минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях, что свидетельствует об обеднении внутрипочечного кровотока в этой группе пациентов

7 Параметры почечного сосудистого сопротивления (индексы пульсационности и резистентности в сегментарных артериях почек) тесно взаимосвязаны с уровнем диастолического АД в дневное время, вариабельностью САД днем и величиной утреннего подъема ДАД Систолические показатели кровотока в межтолевых артериях, в свою очередь взаимосвязаны со скоростью клубочковой фильтрации, а диастолические — со стажем артериальной гипертонии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Изменения показателей внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии регистрируются до выявления общепризнанных маркеров поражения почек как органа-мишени АГ (микроальбуминурия, гиперкреатининемия) Поэтому допплерографическое исследование почечного кровотока рекомендуется включить в обязательный перечень обследования больных АГ

II Больные АГ с выявленными изменениями допплерографических показателей внутрипочечной гемодинамики нуждаются

1 в неоднократном проведении диагностических проб, направленных на выявление нарушений выделительной функции почек (скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия) в течение одного диагностического цикла,

2 в проведении суточного мониторирования АД в качестве обязательного исследования, учитывая выявленную взаимосвязь показателей внутрипочечной гемодинамики с факторами риска поражения других органов-мишеней АГ,

3 в динамическом мониторинге допплерографических параметров почечного кровотока (в комплексе с проведением диагностических проб на выявление общепризнанных маркеров нефропатии - скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина, уровня микроальбуминурии), так как выявленные изменения являются предикторами доклинической почечной дисфункции

III У больных АГ с нарушением параметров внутрипочечной гемодинамики при выборе тактики антигипертензивной терапии рекомендуется делать акцент на лекарственные средства с нефропротективными свойствами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сравнительный анализ уровня микроальбуминурии у больных эссенциальной артериальной гипертонией 1, 2, 3 степени // Тездокл IV Терапевтического форума - Тюмень, 2005 - С 45 (соавт Савельева Н Ю, Гапон Л И, Жержова А Ю )

2 Анализ уровня нитритов сыворотки крови у больных эссенциальной артериальной гипертонией // Тез докл Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» - Москва, 2005 г - С 94 (соавт Савельева Н Ю , Гапон Л И, Жержова А Ю , Журавлева Т Д, Камалова Н Н )

3 Анализ параметров почечной гемодинамики у больных артериальной гипертонией различных степеней // Тез докл XII Юбилейной научно-практической конф с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» -Тюмень, 2005 - С 39 (соавт Савельева Н Ю , Гапон Л И , Жержова А Ю , Вдовенко С В )

4 Взаимосвязь показателей почечной гемодинамики с поражением органов-мишеней у больных артериальной гипертонией П степени//Тез докл 1-го Съезда кардиологов УРФО- Челябинск,2006 - С 170 (соавт Савельева Н Ю , Гапон JIИ, Жержова А Ю , Вдовенко С В )

5 Показатели почечной гемодинамики и суточного профиля АД у больных эссенциальной гипертонией 1 степени // Тез докл Н-й Всероссийской научно-практической конф «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» - Москва, 2006- С 140 (соавт Савельева Н Ю, Гапон JIИ, Жержова А Ю , Вдовенко С В )

6 Поиск признаков поражения почек, как органа-мишени у больных эссенциальной артериальной гипертонией II степени // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» - Москва, 2006 - С 111 (соавт Савельева Н Ю , Жержова А Ю , Гапон Л И, Вдовенко С В )

7 Параметры почечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертонией 3 степени // Тез докл XIII научно-практической конф «Актуальные вопросы кардиологии»- Тюмень, 2006-С 37-38 (соавт Савельева Н Ю , Жержова А Ю, Вдовенко С В , Гапон ЛИ)

8 Состояние почек при эссенциальной артериальной гипертонии 3 степени // Медицинская наука и образование Урала - 2007 -№5 -С 12-15

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

Вар АД - вариабельность артериального давления

Вел.УП АД - величина утреннего подъема артериального давления

ВПГ - внутрипочечная гемодинамика

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДср дн - среднедневное диастолическое артериальное давление

ДАДср ноч - средненочное диастолическое артериальное давление

ДАДср сут — среднесуточное диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени гипертонии

ИП - индекс площади гипертонии

МАУ - микроальбуминурия

МК - мочевая кислота

САД - систолическое артериальное давление

САДср дн - среднедневное систолическое артериальное давление

САДср ноч - средненочное систолическое артериальное давление

САДср сут - среднесуточное систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УЗДГ - ультразвуковая допгшерография

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертония

Мс1 - междолевые почечные артерии

Р1 - индекс пульсационности

М - индекс резистентности

Seg - сегментарные почечные артерии

- ствол почечных артерий V УП АД - скорость утреннего подъема артериального давления Углах — максимальная систолическая скорость кровотока Ушш - минимальная диастолическая скорость кровотока

Грязное Алексей Владимирович Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 5 10 2007 г Ус п л 1,0 Бумага писчая № 1 Тираж 100 экз Заказ 325 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г Тюмень, ул Одесская 52а

Артериальная гипертония признана самой крупной неинфекционной эпидемией XX века, ей страдает 39-41% населения нашей страны. Огромный экономический ущерб для государства определяется не только высоким уровнем инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста, но, кроме того, зависит и от затрат, определяемых степенью курабельности болезни выраженностью поражения органов-мишеней. В настоящее время доказано, что прогноз АГ, и, в первую очередь мягких ее форм, зависит от состояния почек: -ранним развитием мембранопатии в почках: поражением периферических сосудов и появлением дистрофии эпителия проксимальных канальцев [71, 91, 155, 156]. Подвергаясь «гипертоническому повреждению» уже на ранних стадиях, почка в дальнейшем сама играет роль механизма, способствующего стабилизации высокого артериального давления. Как известно, почки являются центральным органом регуляции водно-электролитного обмена и уже на самых ранних стадиях включаются в патогенез артериальной гипертонии. Наряду с успехами в снижении смертности от заболеваний сердца и мозга почечная патология вследствие АГ дает прирост смертельных исходов и терминальной, почечной недостаточности и причины этого явления не до конца изучены [55] Хотя адекватное лечение АГ и снижает частоту ИБС и мозгового инсульта, существенного снижения частоты ХПН не достигнуто. [111, 16, 34]. Последние годы ознаменовались завершением исследований, которые показали существенное увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений уже при нормальных и пограничных показателях функционального состояния почек [41,42]. Между тем, рутинные лабораторные методы оценки функции почек оказываются достаточно чувствительными, когда нефункционирующими становятся уже 60-70% нефронов (определение мочевины, креатинина, клиренса эндогенного креатинина) [55]. В создавшейся ситуации актуальным становится поиск новых неинвазивных ранних маркеров поражения почек как органа-мишени АГ. Поскольку одним из главных факторов возникновения нефросклероза является нарушение почечной гемодинамики, важно иметь представление о ранних признаках этих нарушений на начальных этапах-формирования первичной артериальной гипертензии.

Цель исследования: оценить особенности почечной гемодинамики и клинико-функционального состояния почек у больных эссенциальной артериальной гипертонией.

Задачи исследования

1. Изучить особенности функции почек у больных артериальной гипертонией. 1, 2 и 3 степени: скорость клубочковой фильтрации, клиренс эндогенного • креатинина, уровень микроальбуминурии, показатели почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий.

2. Оценить показатели функции почек у больных артериальной гипертонией в зависимости от стажа артериальной гипертонии, факторов риска АГ (курения, отягощенной наследственности) и стадии артериальной гипертонии.

3. Исследовать параметры суточного профиля артериального давления у больных АГ различной степени тяжести и их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями функции почек и параметрами почечной гемодинамики.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование параметров функции почек: микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, клиренса эндогенного креатинина, показателей почечной . гемодинамики у больных артериальной гипертонией различной степени тяжести.

Впервые проведена оценка внутрипочечной гемодинамики в зависимости „ от стажа артериальной гипертонии, наличия факторов риска АГ, нарушения" суточного ритма артериального давления, поражения органов-мишеней АГ.

Практическая значимость работы

Получение полной информации о характере внутрипочечной гемодинамики позволяет рекомендовать ультразвуковую допплерографию почечных артерий у всех пациентов с АГ, даже на начальной стадии заболевания.

Выявление новых доклинических маркеров нарушения функции почек позволит выявить пациентов, требующих раннего назначения нефропротективной терапии, и, таким образом, позволит сократить число больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока, характеризующееся снижением максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях, наиболее выраженное у пациентов с тяжелой АГ.

2. У курящих пациентов с артериальной гипертонией регистрируется большее значение индекса пульсационности на уровне сегментарных почечных артерий, что характеризует увеличение внутрипочечного сосудистого сопротивления.

3. У пациентов с нарушенным суточным ритмом систолического АД наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока на уровне сегментарных артерий почек.

4. Параметры почечной гемодинамики тесно связаны со стажем артериальной гипертонии, показателями суточного мониторирования АД и со скоростью клубочковой фильтрации.

Внедрение в практику

Проведение ультразвуковой допплерографии почечных артерий, как метод ранней диагностики почечной дисфункции, внедрен в практику обследования больных с различной степенью и стажем артериальной гипертонии в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра - филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Результаты проведенного исследования используются в лекционном материале у студентов VI курса ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были представлены в виде устного доклада на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской ■ конференции молодых ученых - кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» в г. Москве в 2005г. Результаты исследования были также представлены в виде стендовых докладов на IV Терапевтическом форуме в . 2005г. в г. Тюмени и на научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» в г. Тюмени в 2005г.

• В виде тезисов результаты работы были представлены на IV Терапевтическом форуме в г. Тюмени, в феврале 2005г.; на 1-ом съезде кардиологов Западно-Сибирского территориального округа, 2005 г., г. Томск; на 1-ом съезде кардиологов Уральского федерального округа, г. Челябинск, 14- . 16 февраля 2006 г; на Российском национальном конгрессе кардиологов, 18-20 октября 2005 г.; на XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Проблемы „ адаптации в кардиологии», г. Тюмень, 23-25 ноября, 2005 г.; на 11-й* Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», Москва, 1-2 марта 2006 г.; на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, апрель, 2006 г. Статья под названием «Состояние почек при эссенциальной артериальной гипертонии 3 степени» опубликована в журнале «Медицинская наука и образование Урала», №5 2007г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертонией 3 степени при отсутствии достоверных отличий от контрольной группы по уровню микроальбуминурии и скорости клубочковой фильтрации определяется снижение максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока на уровне междолевых почечных артерий, которое характеризует обеднение внутрипочечного кровотока.

2. У пациентов с длительностью артериальной гипертонии от 1 года до 5 лет показатели внутрипочечной гемодинамики существенно неотличаются от контроля; при длительности артериальной гипертонии от 6 ' до 14 лет наблюдается снижение минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых артериях почек с дальнейшей «ложной нормализацией» этого показателя при увеличении стажа АГ более 15 лет.

3. У больных артериальной гипертонией с недостаточным снижением систолического АД в ночное время отмечается уменьшение индексов периферического сопротивления с параллельным увеличением минимальной диастолической скорости кровотока в сегментарных артериях почек, что, вероятно, характеризует компенсаторную ренальную. вазодилатацию на уровне афферентного русла.

4. У больных артериальной гипертонией с микроальбуминурией регистрируется увеличение минимальной диастолической скорости кровотока в сегментарных почечных артериях, что отражает нарушение внутрипочечной гемодинамики, сопутствующее микроальбуминурии, как маркеру почечной дисфункции.

5. У больных АГ с клубочковой гиперфильтрацией регистрируются более низкие значения максимальной систолической скорости кровотока и индекса резистентности в междолевых почечных артериях, чем у больных с нормальными значениями СКФ, что характеризует компенсаторное шунтирование кровотока через юкста-медуллярное русло.

6. У пациентов с АГ и поражением органов - мишеней регистрируется снижение минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях, что свидетельствует об обеднении внутрипочечного кровотока в этой группе пациентов.

7. Параметры почечного сосудистого сопротивления (индексы1 пульсационности и резистентности в сегментарных артериях почек) тесно взаимосвязаны с уровнем диастолического АД в дневное время, вариабельностью САД днем и величиной утреннего подъема ДАД. Систолические показатели кровотока в междолевых артериях, в свою очередь взаимосвязаны со скоростью клубочковой фильтрации, а диастолические - со стажем артериальной гипертонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Изменения показателей внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии регистрируются до выявления общепризнанных маркеров поражения почек как органа-мишени АГ (микроальбуминурия, гиперкреатининемия). Поэтому допплерографическое исследование почечного кровотока рекомендуется включить в обязательный перечень обследования больных АГ.

II. Больные АГ с выявленными изменениями допплерографических показателей внутрипочечной гемодинамики нуждаются:

1. в неоднократном проведении диагностических проб, направленных , на выявление нарушений выделительной функции почек (скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия) в течение одного диагностического цикла;

2. в проведении суточного мониторирования АД в качестве обязательного исследования, учитывая выявленную взаимосвязь показателей внутрипочечной гемодинамики с факторами риска поражения других органов-мишеней АГ;

3. в динамическом мониторинге допплерографических параметров почечного кровотока (в комплексе с проведением диагностических проб на выявление общепризнанных маркеров нефропатии - скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина, уровня микроальбуминурии), так как выявленные изменения являются предикторами доклинической почечной дисфункции.

III. У больных АГ с нарушением параметров внутрипочечной гемодинамики при выборе тактики антигипертензивной терапии рекомендуется делать акцент на лекарственные средства с нефропротективными свойствами.