Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника, диагностика и психотерапия соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта

Актуальность темы

В настоящее время больные соматоформными расстройствами, по данным ВОЗ, составляют до 25 % пациентов общесоматической практики и поглощают около 20 % средств, расходуемых на здравоохранение. Распространенность такого рода заболеваний составляет 280 случаев на 1000 населения (Попов Ю. В., Вид В. Д, 1997; Гиндикин В. Я., 2000; Williams С., Villar R., Peterson J., 1988; Hassenfeld I. N., 1990). Тезис, высказанный W. Poldinger в 1977 году о том, что «число пациентов, обнаруживающих соматические симптомы функционального характера, увеличивается год от года», сохраняет свою актуальность. Соматоформные расстройства остаются сложной для диагностики самостоятельной патологией (согласно МКБ-10), в отношении которой доказано отсутствие перехода в соответствующие «большие» психосоматические заболевания (Абабков В. А.; 1992; Александровский Ю. А., 2005; Craig Т. К. J., Boardman А. Р., 1994).

Известно, что больные соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта являются глубоко страдающими людьми, которые регулярно наблюдаются, обследуются и лечатся у интернистов без особого эффекта. В клинической картине болезни преобладают патологические телесные сенсации, представляющие значительные трудности для дифференциальной диагностики, что ведет к использованию дорогостоящих, подчас инвазивных, диагностических методов (Крылов В. И., 2003; Guze S. В., 1993). Применяются также и неадекватные методы лечения, вплоть до оперативных вмешательств; отмечается тенденция к хронизации соматоформных заболеваний и связанный с ней рост числа дней нетрудоспособности этой категории больных (Фроль-кис А. В., 1991; Гиндикин В. Я., 2000; Barsky A. J., Coeytaux R. R., Sarnie M. К., Cleary P. D., 1993).

В этиологии и патогенезе соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта определяющими признаются психологические факторы, среди которых ведущую роль играет интрапсихический невротический конфликт (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; Карвасарский Б. Д., 1990; Франкл В., 2001). Однако в медицинской литературе, зачастую, лишь указывается на необходимость психотерапевтического лечения, а предлагаются методы психофармакотерапии в сочетании с гастроэнтерологическими препаратами, фитотерапией и гомеопатотерапией. Вопросы психотерапии этой категории пациентов остаются недостаточно проработанными, недифференцированными.

На современном этапе особенно актуальной представляется создание краткосрочных моделей психотерапии (Карвасарский Б. Д. и др., 2000; Beck А. T. et al., 1999), что продиктовано социально-экономическими причинами. Сокращение длительности психотерапии может достигаться повышением эффективности лечения за счет структурирования психотерапевтического процесса, дифференциации целей и средств лечебных воздействий, учета клинико-психологических характеристик конкретной категории больных, в частности, их установки на психотерапию (Таш-лыков В. А., 1986, Frank Е., 2000, Перре М., Бауманн У., 2002).

Современная гештальт-терапия является структурированным психотерапевтическим методом, трансформирующимся в научный подход, стоящий на системных позициях (Эйдемиллер Э. Г., 2001; Pierret G., 1981; Peyron-Ginger А., 1990). На ее основе возможно создание экономичных комплексных программ лечения с четко обозначенными целями этапов терапии (Александров А. А., 1997; Лебедева H. М., Иванова Е. А., 2004; Petit'Marie, 1980; Moreau А., 1983), учитывающих психосоматическую концепцию заболевания и низкую способность пациентов к вербализации своих переживаний.

Таким образом, в связи с отсутствием высокоэффективных программ психотерапии соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта, учитывающих клинические и личностные характеристики этой группы больных, достижения современной клинической психологии и психотерапии, создание их является значимым и актуальным.

Цель и задачи исследования

Цель работы. Целью работы являлось изучение клинических и личностных характеристик больных, страдающих соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта, совершенствование системы их диагностики, разработка и исследование эффективности комплексной, модифицированной модели гештальт-терапии для лечения данной патологии.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Исследование клинико-психопатологического статуса больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

2. Совершенствование критериев диагностики соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта в связи со сложностью их дифференциальной диагностики.

3. Изучение психологических характеристик: интенсивности «давления жалоб» (Гиссенский опросник соматических жалоб), уровня личностной и реактивной тревожности, алекситимии, типа отношения к болезни у данной группы пациентов.

4. Теоретическое обоснование и разработка комплексной модели гештальт-терапии для лечения соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта с учетом выявленных клинических и психологических характеристик больных; ее модификация для индивидуального и группового вариантов лечения.

5. Оценка эффективности предложенной комплексной модели гештальт-терапии в процессе лечения больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта и в катамнезе.

Были сформулированы следующие гипотезы для эмпирической проверки:

1. Больные СФР ЖКТ имеют особенности клинико-психологических характеристик, ведущих к соматизации невротического конфликта.

2. Выраженная соматическая концепция возникновения заболевания предполагает при проведении психотерапии сочетание методов, ориентированных на тело с методами осознания и проработки внутри личностного невротического конфликта.

3. Комплексный метод гештальт-терапии, включающий в себя также телесно-ориентированные методы и методы арттерапии, облегчает и ускоряет осознание пациентами причин и психологических механизмов, лежащих в основе возникновения невроза, способствует симптоматическому улучшению состояния больных и улучшению социального функционирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

Система диагностики больных, страдающих соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта, может включать не только клинические критерии и характеристики психогении, но также негативную и позитивную диагностику невротического расстройства.

• Создание комплексной модели гештальт-терапии основывается на учете специфических клинико-психологических и психопатологических особенностей таких пациентов: соматической концепции заболевания; наличии в клинической картине тревожно-ипохондрической симптоматики и субдепрессивных проявлений; высоких показателей личностной тревожности и алекситимии. Модифицированная модель гештальт-терапии должна проводиться последовательно. Ее этапы включают: прояснение доминирующих эмоций, ассоциированных с симптомом; уточнение личностно-содер-жательного значения симптома и связанной с ним определяющей эмоции; проработка фокального внутриличностного конфликта.

• Комплексная модель психотерапии на начальных этапах может включать техники телесно-ориентированной психотерапии и арт-терапии, позволяющие ускорить работу с симптомом, а также решать задачи прояснения доминирующих эмоций и содержательного значения симптома.

• Применение новой модели психотерапии позволяет оказывать эффективную амбулаторную и стационарную помощь при невротических соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования:

Предложена усовершенствованная система диагностики соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта.

• На основе изученных клинических, клинико-психологических и экспериментально-психологических характеристик больных сомато-формными расстройствами желудочно-кишечного тракта разработана оригинальная комплексная краткосрочная психотерапевтическая программа гештальт-терапии для данного контингента.

• Представленная модель психотерапии впервые в отечественной практике предполагает применение индивидуального и группового вариантов дифференцированного, эффективного амбулаторного лечения одной из наиболее сложных и распространенных категорий пациентов.

• Научно доказана эффективность комплексной модели гештальт-терапии в лечении соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта по критериям: симптоматического улучшения пациентов, осознания ими психологических механизмов заболевания, коррекции нарушенных отношений личности и повышения уровня социальной адаптации.

Практическая значимость работы заключается:

В уточнении клинической картины и личностных характеристик больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

• В предложении использования комплекса клинических и экспериментально-психологических методик, позволяющего усовершенствовать и ускорить дифференциальную диагностику больных сома-тоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта. В возможности внедрения в практическую медицину эффективной комплексной модели психотерапии для амбулаторного лечения больных с невротическими желудочно-кишечными расстройствами, которая позволяет существенно сократить сроки лечения, снизить рецидивы заболевания и способствует полноценному социальному функционированию данной категории больных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и разработанная модель комплексной гештальт-терапии внедрены в лечебную практику психотерапевтической службы Центра психического здоровья при Тверском областном клиническом психоневрологическом диспансере (ТОКПНД), кабинетов врачей-психотерапевтов общесоматической сети г. Твери; материалы диссертации используются на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация результатов исследования

Основные положения диссертации докладывались на: врачебных конференциях Тверского психоневрологического диспансера (Тверь, 2002), заседании Тверского регионального отделения РПА (Тверь, 2003), заседаниях кафедры психотерапии Санкт-Петербургской МАПО (Санкт-Петербург, 2004), заседании Тверского отделения Всероссийского общества гастроэнтерологов (Тверь, 2004), симпозиуме «Психотерапия и психофармакотерапия депрессий» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 7 статей в материалах конференций: Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2003 г., С-Пб: Материалы конференции 28 марта 2003 г.; Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2004 г., С-Пб: Материалы конференции 16 апреля 2004г.; Материалы ежегодной научной конференции факультета психологии и социальной работы — Тверь. — ТГУ. — 2004; Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2005 г., С-Пб: Материалы конференции 24-25 марта 2005г.; в тезисах материалов X Российского съезда гастроэнтерологов. — Москва. — 2004 г. и в ежегодных сборниках научных трудов: Социально-психологические исследования. — Тверь. — ТГУ. — 2004 г.; Итоги и перспективы лечебно-профилактической и научно-исследовательской деятельности — Тверь. — ТГМА. - 2004 г.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы (114 литературных источников на русском и 83 — на иностранном языках), изложена на 159 страницах. Работа включает в себя 25 таблиц, И рисунков, клиническое наблюдение; а также содержит приложение с образцами анкеты обследуемых пациентов, описаниями применяемых экспериментально-психологических и лечебных методик.

ВЫВОДЫ

1. Изучение клинической картины больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта выявило, помимо вегетативных соматических расстройств, значительную представленность тревожно-ипохондрического синдрома, реже наблюдавшихся субдепрессивно-ипохондрического и астено-ипо-хондрического синдромов, что позволило определить клинические мишени для разрабатываемой модели психотерапии.

2. Адекватная система диагностики и дифференциальной диагностики больных, страдающих соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта должна включать не только клинические критерии болезни и основные характеристики психогении, но также негативную и позитивную диагностику невротического расстройства.

3. У больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта выявлены следующие психологические особенности: достоверно высокий субъективный уровень «давления жалоб» в системе органов пищеварения; преобладание умеренных значений личностной и реактивной тревожности; средний уровень алекси-тимии; преобладание смешанного, тревожно-ипохондрического и ипохондрического типов отношения к болезни.

4. Разработанная модель комплексной гештальт-терапии, модифицированная к изучаемому контингенту больных, в отличие от традиционной, характеризуется: фокальной проработкой преимущественно актуального внутриличностного конфликта, связанного с симптомом; четкой структурированностью — выделением последовательно проводимых этапов; использованием на начальном этапе техник телесно-ориентированной и арт-терапии, как элементов, ускоряющих катарктическое отреагирование и облегчающих опознание и принятие проявленных эмоций; активной позицией психотерапевта, центрирующего внимание на моменте прерывания контакта и сфокусированного на процессуальной составляющей взаимодействия; использованием определенных приемов и техник, оптимально учитывающих возможности пациента на каждом этапе.

5. Применявшаяся модель психотерапии достоверно показала свою клиническую эффективность. Непосредственно после окончания курса лечения у 90,1 % больных основной группы и лишь у 51,8 % пациентов контрольной группы отмечено практическое выздоровление, т. е. отсутствовали клинические проявления болезни. Катам-нестическое исследование подтвердило эффективность и устойчивость достигнутых результатов модифицированной психотерапии: практическое выздоровление наблюдалось у 90,6 % больных основной группы.

6. Комплексная модель гештальт-терапии способствует также нормализации психологических характеристик пациентов. После лечения в основной группе пациентов наблюдалось достоверное снижение общего «давления жалоб», тип отношения к болезни гармонизировался в 49,2 % случаев, понизились уровни реактивной и личностной тревожности, а также показатели алекситимии, которые стали соответствовать норме вдвое чаще, чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Уточнена клиническая картина и личностные характеристики больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

Предложенный комплекс клинических и экспериментально-психологических методик позволяет усовершенствовать и ускорить дифференциальную диагностику больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта.

Внедренная в практическую медицину эффективная комплексная модель психотерапии (в индивидуальном и в групповом варианте) для амбулаторного лечения больных с невротическими желудочно-кишечными расстройствами позволяет существенно сократить сроки лечения, снизить рецидивы заболевания и способствует полноценному социальному функционированию данной категории больных.

Рационализаторские предложения

1. «Способ оценки клинико-психологического статуса больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта». № 2623 от 14 сентября 2004 г.

2. «Устройство для оценки клинико-психологического статуса больных соматоформными расстройствами желудочно-кишечного тракта». № 2622 от 14 сентября 2004 г.

3. Получено решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для комплексной оценки клинико-психологического статуса больных неврозами» от 26.10.2004 г.