Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности клиники, терапии и превенции основных форм невротических расстройств в модели трансактного анализа

На правах рукописи

)

БАСОВ Александр Николаевич

1

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕРАПИИ И ПРЕВЕНЦИИ ОСНОВНЫХ ФОРМ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В МОДЕЛИ ТРАНСАКТНОГО АНАЛИЗА

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор

Аксенов М.М

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор кандидат мед. наук

Семке А. В. Макарова Е.Н.

Ведущее учреждение:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится 27 января 2004 года на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан

И 1!

2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема изучения невротических расстройств в наше время представляется крайне важной в связи с их широким распространением и тенденцией к постоянному росту (Артемьев И.А., 1995; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д.,1996; Чуркин A.A., Творогова H.A., 1999; Абабков В.А., 2002), склонностью к рецидивам и хроническому течению (Семке В .Я., Аксенов М.М., 1996; Жариков Н.М., Тюльпин Ю Г., 2000; Сергеев И.И., 2001), несмотря на их принципиальную обратимость (Ушаков Г.К., 1978; Смулевич А.Б., 1983; Войтенко P.M., 2002; Jla-косина Н.Д., 2002). Эти обстоятельства указывают на недостаточную эффективность лечения и профилактики неврозов и необходимость поиска новых методических подходов для решения этой проблемы.

Многие исследователи отмечают, что сложный процесс диагностики невротических расстройств существует в "усеченном" виде, когда в основном учитываются клинические симптомы в форме эмоционально-вегетативных расстройств, а социопсихологические характеристики остаются в тени (Егоров Б.Е.,1996; Тихоненко В.А., 1996; Куприянова И.Е., 2002). Биопсихосоциальный подход, принятый в современной психиатрии, принципиально требует более целостного диагноза (Пезешкиан Н., 1999; Tolle R., 1999; Mezzich J., 2001; Войтенко P.M., 2002; Аведисова A.C., 2003), который учитывал бы не только клинические симптомы, но и специфику личностной структуры пациента, неэффективную коммуникацию, систему принятых убеждений, иерархию жизненных ценностей, степень реализации основных человеческих потребностей (Сарториус Н., 1997; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Бобров А.Е., 2000; Корнетов H.A., 2000).

Современные исследования указывают на крайнюю необходимость разработки и использования усовершенствованных методов краткосрочного лечения невротических расстройств с расширенным проведением групповых форм терапии, дающих возможность большему числу пациентов улучшить свое здоровье (Александров A.A., 1997; Приленский Б.Ю., 1998; Казаковцев Б.А., 2000; Семенова Н.Д., 2000). Метод трансактного анализа (ТА) считается такой искомой усовершенствованной "американской модификацией психоанализа Фрейда, в сочетании с более гуманистическим философским подходом, особым вниманием к изменению поведения и мышления" (Aivy et alt., 1987; James M., Jounguard D., 1993; Harris Т., 1993; Stewart Г., Joines V., 1996; Ионин, Мацковский, 1998; Berne Е., 1998; Steiner С., 2003). ТА признан во всем мире и бурно прогрессирует (Валентик Ю.В., 1999), но в России еще не получил должного развития и недостаточно адаптирован к особенностям российской культурной среды (Шустов Д.И., 1998; Макаров, 1999; Котэ М., Гиппенрейтер Ю.Б., 1998;

Красильнико

ГТ 1999)

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ )

'Г"'",/Библиотека-

STStJi/1 С ЭДН?

наук

Цель исследования: изучение особенностей клиники, лечения и превенции основных форм невротических расстройств (неврастении, истерического невроза и невроза навязчивостей) в модели трансактного анализа.

Задачи исследования:

1. Определить основные критерии постановки диагноза невротических расстройств в модели трансактного анализа и создать их трансактно-аналитический аналог.

2. С позиции трансактного анализа дать характеристику социально-психологическому, конституционально-биологическому, экзогенно-орга-ническому, соматогенному факторам, принимающим участие в формировании невротических расстройств.

3. Изучить особенности клинической картины основных форм невротических расстройств в модели трансактного анализа, сопоставив их различия, касающиеся основной жизненной позиции, структурно-функциональной организации личности, сценарных посланий, структурирования времени, профиля поглаживаний, сценария жизни.

4. Разработать терапевтическую модификацию метода трансактного анализа с целью его адаптации к российской культурной среде в виде групповой интегративной трансактно-аналитической терапии.

5. Разработать дифференцированные комплексные программы лечения и профилактики неврозов с применением метода групповой интегративной трансактно-аналитической терапии.

6. Оценить эффективность метода групповой интегративной трансактно-аналитической терапии в лечении и профилактике невротических расстройств.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническим аналогом основных форм неврозов в модели трансактного анализа являются астенический трансактно-аналитический комплекс, истерический трансактно-аналитический комплекс, обсессивно-фо-бический трансактно-аналитический комплекс.

2. Критериями постановки трансактно-аналитического диагноза основных форм неврозов являются: неблагополучная основная жизненная позиция, сценарная матрица с характерными Родительскими посланиями, диспропорция в структурно-функциональной организации личности, наличие сценарных предрассудков и иллюзий, невротическое структурирование времени, невротический профиль поглаживаний, сценарий Неудачника.

3 Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей проявления основных форм неврозов в модели трансактного анализа, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные и превентивные мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна исследования

На основе применения метода трансактного анализа при изучении невротических расстройств определены основные критерии постановки трансактно-аналитического диагноза. В соответствии с тремя основными клиническими формами неврозов выделены три невротических трансакт-но-аналитических комплекса (астенический, истерический, обсессивно-фобический), позволяющие при постановке диагноза учитывать не только традиционные клинические симптомы, но и социально-психологическую дезадаптацию больных неврозами. Выделены характерные для больных каждой основной формой невроза прозвища, которые можно использовать в качестве дополнительных социокультуральных критериев диагностики неврозов. Разработаны оригинальные трансактно-аналитические лечебно-реабилитационные программы для каждой основной формы невроза. Определена эффективность групповой интегративной трансактно-аналити-ческой терапии при лечении пациентов с основными формами невротических расстройств.

Практическая значимость результатов исследования

Предложенные трансактно-аналитические модели основных форм невротических расстройств дают возможность осуществлять реальный биопсихосоциальный подход к пациентам. Типированные для каждой основной формы невроза классические древне-греческие мифы и народные сказки могут эффективно использоваться в психотерапевтической работе. Разработанная терапевтическая модификация метода трансактного анализа позволяет воздействовать не только на когнитивную сферу больных неврозами, но и на эмоциональные и поведенческие аспекты их функционирования. Предложенные оригинальные дифференцированные лечебно-реабилитационные и превентивные программы способствуют значительному улучшению качества медицинской помощи больным невротическими расстройствами. Эти программы могут также использоваться в работе Центров по оказанию помощи семье, детям и подросткам.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли практическое применение в муниципальной клинической психиатрической больнице №12 г. Новокузнецка (получены акты о внедрении в практическое здравоохранение). Основные положения диссертационной работы используются в учебных занятиях (лекциях, семинарах, практических занятиях) с врачами, обучающимися на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российско-Германском симпозиуме "Фармако- и психотерапия нервно-психических заболеваний" (Новокузнецк, 1997); на региональной научно-практической конференции "Социум современности и психическое здоровье" (Новокузнецк, 1998); на конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке" (Томск, 2001); на конференции с международным участием "Этноп-сихиатрия, этнонаркология и этнопсихология на рубеже веков" (Томск, 2002). По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 413 наименований (245 отечественных и 168 зарубежных авторов), 49 таблиц, 16 диаграмм, 6 рисунков и приложение.

Во "Введении" обоснована актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное представление о сущности неврозов с точки зрения психодинамического, когнитивно-бихевиорального и экзистенциально-гуманистического подходов, на основе интеграции которых и возник метод трансактного анализа. Проанализированы литературные данные по методам диагностики, психотерапии, реабилитации и превенции неврозов. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования, дана общая характеристика изучаемой группы больных, определены критерии постановки диагноза основных форм неврозов в модели трансактного анализа и создан их трансактно-аналитический аналог. В третьей главе проанализирована роль основных клинико-патогенетических факторов, участвующих в формировании невротических расстройств. В четвертой главе описаны результаты изучения клинических и социально-психологических характеристик основных форм неврозов в модели трансактного анализа. В пятой главе представлена терапевтическая модификация метода трансактного анализа в форме групповой интегративной трансактно-аналитической терапии и дана оценка ее эффективности при применении к пациентам с основными формами невротических расстройств. В "Заключении" обобщены полученные данные, которые отражены в "Выводах".

Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами исследования было проведено комплексное обследование 147 пациентов с основными формами неврозов, прошедших лечение методом групповой интегративной трансактно-аналити-ческой терапии на кафедре психиатрии Новокузнецкого ГИДУВа за период 1992-2001 гг. Из них были сформированы 3 клинические группы: неврастении (88 пациентов), истерического невроза (30 пациентов) и невроза навязчивостей (29 пациентов).

Основными методами исследования были клинико-психопатологи-ческий; трансактно-аналитические (поведенческий, социальный, исторический, феноменологический); клинико-катамнестический, статистический. Для вычисления статистических показателей были использованы компьютерные статистические программы: Microsoft Excel, медико-биологическая программа - "БИОСТАТИСТИКА" (Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz) и InStat.

Соматоневрологический метод обследования использовался в качестве дополнительного.

Основными инструментами исследования являлись' 1) "Базисная карта больного неврозом, пролеченного методом групповой интегратив-ной трансактно-аналитической терапии", созданная на основе "Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника", разработанной в отделении пограничных состояний НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН; 2) Сценарный опросник Э. Берна (1998); 3) "Сценарный анамнез, сценарный статус и проверочный список эффективности терапии для постсоветского человека" (Макаров В.В., 1999); 3) "Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями" (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также нейрофизиологические показатели: А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтиче-ских мероприятий); С — неполное выздоровление и восстановление трудоспособности (наличие отдельных невротических симптомов и нейрофизиологических сдвигов); Д незначительное выздоровление (с элементами послабления невротической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации).

Катамнестическое наблюдение за пациентами составило в среднем 3,2 ± 0,3 года.

Результаты исследования

Изученная группа больных основными формами неврозов, пролеченных методом групповой интегративной трансактно-аналитической терапии, характеризовалась существенным преобладанием лиц женского пола — 83,0%. Пациенты находились преимущественно в молодом возрасте - до 39 лет (72,1%); большинство из них имело достаточно высокий образователь-ггый уровень - высшее и незаконченное высшее образование (57,1%), средне-специальное - (35,4%) Почти три четверти пациентов (72,1 %) состояло в браке. По роду занятий преобладали служащие (46,9%) и квалифицированные рабочие (31,3%). Многие больные имели неудовлетворяющий опыт лечения своих невротических расстройств у врачей соматического профиля (63,3%); экстрасенсов, целителей (15,6%).

Изучение условий формирования основных форм неврозов позволило определить дифференцированный вклад социально-психологического, конституционально-биологического, экзогенно-органического и соматогенного факторов в их возникновение и течение.

Анализ социально-психологического фактора показал, что 63,6% больных неврастенией, 46,7% истерическим неврозом, 55,1% неврозом навязчивостей имели предков (родителей, прародителей), пострадавших от репрессий и ограничений тоталитарного режима и не реализовавших в достаточной степени такие главные человеческие потребности, без которых не бывает истинного психического здоровья, как потребности в безопасности, доверии, уважении, свободе выбора, и потому проживших собственную жизнь по сценарию Неудачника. Неудачный сценарий жизни как эстафета передавался предками потомкам посредством неправильных стилей их воспитания ("преследователя", "спасителя", "противоречивого") с интроекцией в подсознание детей характерных для каждой основной формы невроза сценарных посланий, принявших форму иллюзий и предрассудков, на основе которых потомки составляли свои Неудачные сценарии жизни. В стиле "преследователя" воспитывались преимущественно пациенты с неврастенией (66,0%; р<0,01) и неврозом навязчивостей (48,3%); в "противоречивом" стиле - больные истерическим неврозом (46,7%; р<0,05) и неврозом навязчивостей (41,4%; р<0,05); в стиле "спасителя" - больные с истерическим неврозом (40,0%; р<0,05).

Неправильные стили воспитания вызывали развитие структурно-функциональной деформации личности детей с появлением характерных для каждой основной формы невроза особенностей (увеличение эгосо-стояний Негативного Контролирующего или Негативного Воспитывающего Родителей; увеличение Негативного Адаптированного или Негативного Спонтанного Детей, увеличение или уменьшение Маленького Профессора). У всех пациентов отмечалась задержка развития Взрослого эго-состояния и его контаминация в виде наличия типичных для каждой основной формы невроза иллюзий и предрассудков. Указанной деформации личности пациентов также способствовали существующие традиции в воспитании детей, связанные с занимаемым ими положением среди сибсов (старших детей в стиле "преследователя", младших - в стиле "спасителя", средних и единственных - в "противоречивом"). Положение старшего (58,0%; р<0,01) и среднего (20,5%; р<0,05) ребенка чаще занимали больные с неврастенией; младшего ребенка - с истерией (46,7%; р<0,01); единственного ребенка - с неврозом навязчивостей (41,4%; р<0,01). Отмечено и сценарно-программирующее влияние негативных прозвищ, от которых страдали многие пациенты, особенно больные с неврозом навязчивостей (86,2%; р<0,05) и истерическим неврозом (76,7%; р<0,05).

В условиях полной, но негармоничной семьи выросли: при неврастении - 51,1% пациентов; истерическом неврозе - 70,0%; неврозе навязчи-востей - 69,0%.

Совокупное воздействие вышеперечисленных факторов вызывало у пациентов формирование неблагополучных основных жизненных позиций (самоуничижения, гиперкомпенсаторной, безнадежной), на основе которых происходила невротическая адаптация пациентов к окружающей микросоциальной среде с соответствующим структурированием времени, принявшая преимущественно характер ухода в работу (при неврастении), ухода в болезни (при истерическом неврозе); ухода в страхи, сомнения и опасения (при неврозе навязчивостей); в гиперкомпенсаторное (в опреде-леной мере) стремление к получению высшего образования (57,2%) и престижной работ ы (46,9% пациентов были служащими, 31,3% - квалифицированными рабочими).

Структурно-функциональная деформация личности больных неврозами, воздействие негативных сценарных Родительских посланий, наличие предрассудков и иллюзий; неблагополучная основная жизненная позиция закономерно искажали способность пациентов эффективно комму-ницировать со значимыми лицами как в семье (65,0%), так и на производстве (29,5%) Невротическая коммуникация в семейной сфере чаще всего протекала в форме психологических Игр "Динамо", "Ночная домохозяйка", "Ты - грубое животное", "Алкоголик", "Скандал", "Это все из-за тебя", "Бойкот", "Дай мне пинка", "Попался, сукин сын! (дочь)", "Я так устала"; а на производстве в виде таких Игр, как "Замученный исполнитель", "Тупица (Ты - начальник, я - дурак)", "А ну-ка, подеритесь!". В жалобах пациентов эти неосознаваемые ими, но закономерные для сценария Неудачника Игры предъявлялись врачу как актуальные семейные и производственные психогении: супружеские измены (63,2%), отсутствие любви (56,4%), пьянство супруга (46,2%), конфликты с родителями супругов (45,6%), недооценка домашнего труда членами семьи (38,7%), сексуальная дисгармония (31,3%), физическое насилие (30,6%), низкая зарплата и задержки ее выплаты (36,3%), конфликтные отношения в коллективе (31,2%).

Такие психогении как низкая зарплата и ее задержки (96,6%; р<0,01), конфликты в производственном коллективе (80,7%; р<0,01), брак без любви (70,5%; р<0,01), пьянство супруга (70,5%; р<0,01), недооценка домашнего труда членами семьи (54,5%: р<0,01), физическое насилие (48,9%; р<0,01) преобладали среди больных неврастенией. Жалобы на конфликтные отношения с родителями (89,7%; р<0,01) и партнерские измены (48,3%; р<0,01) были наиболее частыми у пациентов с неврозом навязчивостей. Для больных истерическим неврозом наиболее значимыми были супружеские измены (63,3%) и брак без любви (50,0%).

В регулярно повторяющихся Играх пациенты чаще всего исполняли роль Жертвы, поэтому закономерно получали от лиц, пребывающих в роли Преследователей, много негативных поглаживаний-"пинков". Получаемые в избытке "пинки", постоянные проигрыши в Играх, дефицит позитивных поглаживаний и самопоглаживаний неизбежно приводили к возникновению и фиксации негативных эмоций (рэкетных чувств) у пациентов- тревоги, субдепрессии, раздражительности, страхов, сопровождавшихся соматовегетативными и функциональными неврологическими расстройствами.

Среди клинических симптомов при неврастении преобладали вегетативные расстройства (потливость, тахикардия) - 91,0%; нарушения сна (89,8%), мышечные боли (59,0%), цефалгии (48,9%), сексуальная дисфункция (44,3%). Гиперстеническая астения отмечалась у 77,3% пациентов, гиностеническая астения - у 11,3%, промежуточная форма - у 11,3%.

У больных истерическим неврозом чаще всего отмечались вазовегета-тивные реакции (истерический комок, тахикардия, тошнота, рвота и др.) -53,3%; псевдосоматические расстройства (истерический кашель, одышка, псевдостенокардия и др.) - 46,7%; истерические фобии (канцерофобия, кардиофобия) - 43,3%; нарушения чувствительности (боли в области головы, сердца, желудка, позвоночника и др) - 36,7%; двигательные расстройства (преходящие парезы, астазия-абазия и др.) - 33,3%; гиперкинезы, тремор (26,7%), сексуальные расстройства (фригидность, аноргазмия) - 20,0%.

У больных с неврозом навязчивостей чаще всего отмечались специфические фобии - 44,8% (кардиофобия - 13,8%, алиенофобия - 13,8%, ин-сультофобия - 6,9%, канцерофобия - 6,9%, сифилофобия - 3,4%); затем социофобии - 34,5%; обсессивно-компульсивные навязчивости - 13,8%; агорафобии - 6,9%.

Излишне "соматизируя" свои проблемы и не осознавая истинных сценарных причин своего невроза, невротики-Жертвы искали Спасителей, в роли которых выступали врачи соматического профиля (63,3%), эстра-сенсы-целители (15,6%), врачи-психиатры, применявшие сугубо психофармакологическое лечение (9,5%) При этом развивались отношения, принимавшие характер медицинских Игр: "Я бедная больная бедняжечка", "Доктор, Вы меня вылечите?", "Пациент, я только стараюсь Вам помочь!". Эти Игры обычно заканчивались разочарованием невротика, так как они не могли дать излечения, поскольку основывались на тщетной попытке разрешить лежащие в основе невроза реальные психосоциальные проблемы фармакологическими или мистическими средствами.

Построенная трансактно-аналитическая (по сути, социально-психологическая) модель возникновения неврозов была дополнена учетом влияния конституционально-биологического, экзогенно-органического и соматогенного факторов на становление и развитие невротических расстройств.

Влияние конституционально-биологического фактора определялось по ряду показателей. Так, анализ распределения больных по полу показал, что на лечение невротических расстройств методом трансактного анализа значительно чаще приходили женщины (83,0% против 17,0% мужчин). Преобладание женщин особенно проявилось в группе больных неврастенией и истерическим неврозом (р<0,05). Это можно объяснить не только женской эмоциональностью и подверженностью женского организма эндокринным влияниям, но и социокультуральными факторами: их стремлением разрешать семейные проблемы психологическими средствами; большей ответственностью женщин в сравнении с мужчинами за свое здоровье, от которог о зависит благополучие семьи.

Большую часть пациентов представляли лица в возрасте от 20 до 39 лет (72,1%). В возрастном интервале 20-29 лет заметно преобладали пациенты с неврозом навязчивостей (68,9%; р<0,01) и истерическим неврозом (43,3%), у которых превалировали актуальные для этого периода жизни жалобы на трудности в построении удовлетворяющих отношений с лицами противоположного пола, что объяснялось неумением пациентов этих клинических групп (с неврозом навязчивостей - из-за мнительности, застенчивости, с истерическим неврозом - из-за эгоизма) строить семейно-сексуальные отношения. В возрастных группах старше 30 лет явно преобладали пациенты с неврастенией (71,5%; р<0,01), так как для этого периода жизни, по Е ЕпкБоп (1982), характерна заинтересованность человека результатами своего труда и взаимоотношениями на производстве, на что часто указывали больные этой клинической группы

Рассмотрение преморбидных особенностей больных неврозами обнаружило, что акцентуированных личностей (преобладающий вариант) было больше всего при неврозе навязчивостей - 89,7%, затем истерическом неврозе - 72,6% (р<0,01) и неврастении - 58,0%. Препсихопатический пре-морбид был наиболее характерен для пациентов с истерическим неврозом - 23,1%, затем с неврастенией - 17,0% и неврозом навязчивостей - 10,3%. Гармоничные личности преобладали при неврастении - 25,0% (р<0,01), при истерическом неврозе 3,3%; при неврозе навязчивостей 0,0%.

Наиболее значимой по всем группам обследованных была наследственная отягощенность хроническим алкоголизмом - 22,4% (без статистической разницы).

Важную роль в развитии невротических расстройств сыграла предшествующая экзогенно-оргапическая патология, отмечаемая при неврастении в 75,0% случаев, истерическом неврозе 63,3%, неврозе навязчивостей- 55,2%.

Значительным оказалось и воздействие сопутствующей соматической патологии - у 80,3% всех обследованных больных. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов всех групп чаще всего отмечались заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (23,8%), что можно связать с их проживанием в регионе с сильным загрязнением воздушной среды.

Таким образом, в формировании неврозов диалектически приняла участие совокупность неблагоприятных факторов. Но главная роль, согласно парадигме трансактного анализа, отводится социально-психологическому фактору Роль конституционально-биологического фактора расценена как прсдиспозиционная, а экзогенно-органического и соматогенного факторов как сенсибилизирующая, астенизирующая и ослабляющая "почву".

Использование метода трансактного анализа при изучении основных форм неврозов позволило выделить три соответствующих невротических трансактно-аналитических комплекса: астенический, истерический, обсес-сивно-фобический. Основными критериями трансактно-аналитической диагностики являлись: неблагополучная основная жизненная позиция, сценарные послания, диспропорции в структурно-функциональной организации личности, наличие предрассудков и иллюзий, невротическое структурирование времени, соответствующий профиль поглаживаний, сценарий Неудачника.

Для астенического трансактно-аналитического комплекса характерны

1 .Основная жизненная позиция самоуничижения "Я минус, Вы плюс".

2.Сценарная матрица с посланиями: "Будь сильным, превозмогай слабости", "Будь лучше, ты недостаточно хороший", "Сейчас надо работать, а отдыхать будем потом", "Дружба и любовь зарабатывается упорным трудом и примерным поведением", "Живи для других", "Старайся, пытайся, торопись".

3. Структура личности с гипертрофией Негативного Адаптированного Ребенка и Негативного Контролирующего Родителя; с недоразвитием Спонтанного Ребенка и Воспитывающего Родителя, с недостаточным и контаминированным Взрослым, отсутствием Маленького Профессора.

4. Предрассудки и иллюзии: "Чтобы добиться любви и признания, надо много работать, сделать карьеру, иметь деньги", "Человек является зрелым не тогда, когда он делает то, что ему хочется, а тогда, когда делает то, что от него требуют делать другие люди".

5. Структурирование времени: значительно представлена Работа (28,6%) и недостаточно - Развлечения (11,4%) и Интимность (5,7%). Частые Игры (22,9%): "Должник", "Замученный исполнитель", "Скандал", "Это все из-за тебя", "Динамо", "Бойкот-Молчанки", "Попался, сукин сын (дочь)!", "Доктор, вы меня вылечите?". Временами Уходы в себя (14,3%) и Ритуалы (17,1%).

6. Поглаживания: ориентация на получение условных позитивных поглаживаний (карьера, деньги, вещи); редкое получение от других безусловных позитивных поглаживаний и частое - негативных условных и безусловных поглаживаний; дефицит позитивных самопоглаживаний.

7.Сценарий Неудачника (Язона, Сизифа, Атланта, Мидаса, Золушки, Старика из сказки о Золотой Рыбке; Битого Волка, возившего на себе Небитую Лису и т.п.).

Для истероневротического трансактно-аналитического комплекса характерны:

1. Гиперкомпенсаторная (с первичным комплексом неполноценности в отношении своего здоровья и самостоятельности) основная жизненная позиция надменности "Я плюс, Вы минус".

2. Сценарная матрица с посланиями: "Будь лучшей", "Не расти, оставайся маленькой", "Не делай", "Не будь здоровой", "Не думай, живи чувствами", "Не доверяй", "Радуй себя", "Отдыхай".

3. Структура личности с гипертрофией Негативного Спонтанного Ребенка, Негативного Маленького Профессора, Негативного Воспитывающего Родителя; с недоразвитием Адаптированного Ребенка и Контролирующего Родителя; с недостаточным и контаминированным Взрослым.

4. Предрассудки и иллюзии: "В жизни надо меньше работать и больше отдыхать"; "Я - нежная слабая натура, нуждающаяся в покровителях. Для привлечения их внимания к себе я буду болегь".

5. Структурирование Времени: преобладание Игр (33,3%) в ущерб Работе (13,3%) и Интимности (6,7%). Ухода в себя (13,3%) не любили (из-за эгоцентрического желания иметь зрителей при исполнении ими роли Жертвы в Играх). Ритуалов (13,3%) также не любили (кроме случаев, где им предписывалась центральная роль). В частых Играх: ("Динамо", "Я бедная больная бедняжечка", "Я схожу с ума", "Скандал", "Это все из-за тебя", "Ты - грубое животное", "Бойкот", "Я так устала, милый папочка", "Доктор, Вы меня вылечите?") исполняли роли Жертвы и Мучителя.

6. Поглаживания: охотно принимали позитивные поглаживания и часто просили о них других людей; сами скупились на позитивные поглаживания для других, часто раздавая им негативные поглаживания. Старались захватить "монополию" на поглаживания.

7. Сценарий Неудачника (Нарцисса, Филемона и Бавкиды, Принцессы на горошине, Спящей Царевны, Дюймовочки. Типичны сказочные сюжеты с поисками молодильных яблок, живой воды и заморских лекарей).

Для обсессивно-фобического трансактно-аналитического комплекса характерны:

1) Неустойчивость и противоречивость основной жизненной позиции, выражавшихся в борьбе комплекса неполноценности (Я минус, Вы плюс) с комплексом ранимого самолюбия (Я плюс, Вы минус) и периодическим уходом в комплекс безнадежности (Я минус, Вы минус).

2) Сценарная матрица с посланиями: "Не будь самостоятельным - за это накажем", "Не делай - у тебя не получится", "Не будешь послушным -произойдет трагическое событие", "Не будь первым", "Не показывай своих эмоций", "Не проси", "Не доверяй".

3) Структура личности с гипертрофией Негативного Контролирующего Родителя, Негативного Воспитывающего Родителя, Негативного Адаптированного Ребенка, Маленького Профессора (с присущей ему верой в магическую силу исполняемых ритуалов); с недоразвитием Спонтанного Ребенка; с недостаточным и контаминированным Взрослым.

4) Предрассудки и иллюзии "Этот мир ужасен", "Людям доверять нельзя", "Я слабый нерешительный человек".

5) Структурирование времени: Преобладание Ухода в себя (26,3%), Ритуалов (21,1%), в меньшей степени Работы (15,8%) и Времяпрепровождения (15,8%). Очень мало Интимности (5,3%). Периодические Игры (15,8%): "Я бедная больная бедняжечка", "Я схожу с ума", "Разве это не ужасно?", "Дай мне пинка", "Почему бы Вам... Да, Но...", "Тупица", "Психология".

6) Профиль поглаживаний: избыточное получение негативных условных и безусловных поглаживаний; недостаток получения самими и недостаточная раздача другим позитивных поглаживаний; нерешительность с просьбой просить других людей о позитивных поглаживаниях, нерешительность давать другим людям поглаживания, даже когда об этом их просят; дефицит позитивных и избыток негативных самопоглаживаний.

7) Сценарий Неудачника (Тантала, Дамокла, Арахны, Рыцаря на распутье, Премудрого Пескаря).

Лечение пациентов проводилось на основе принятия ими гуманистической этики трансактного анализа: "Позитивное отношение ко всем людям", "Человек способен сделать продуманный ответственный выбор", "Для излечения от невроза необходимо проявить активность", "Равная ответственность врача и пациента за достижение целей лечения", "Открытая коммуникация". Лечение проводилось в 3 этапа.

На первом (начальном) этапе происходило обучение пациентов основам теории трансактного анализа. Для создания в группе атмосферы единства. доверия, открытости и взаимопонимания проводились тренинги "самовыражение в песне", "самовыражение в танце", "невербальный зрительный контакт", "невербальное выражение позитивных чувств партнеру", "вербальные поглаживания", "самопоглаживания".

На втором этапе (самораскрытия и самопознания) каждый пациент рассказывал о своей жизни и своих стереотипах когнитивного, эмоционального и поведенческого реагирования на жизненные коллизии. Процесс самопознания заключался как в проводимом лично пациентом анализе своей личности и своего сценария жизни с использованием уже известных ему положений трансактного анализа, так и в переработке и усвоении информации о себе, полученной в виде обратной связи от участников группы. В итоге пациент осознавал наличие у себя невротического трансактно-аналитического комплекса, отражавшего важные социально-психологические характеристики существующего невроза и служившего мишенью для целенаправленной психотерапии.

На третьем этапе (разработки и применения лечебно-реабилитационных программ) для каждого пациента разрабатывалась индивидуальная лечебно-реабилитационная программа, включавшая спектр перемен, которые он должен был совершить При реализации этой программы пациент достигал автономии и спонтанности, способствующих развитию у него таких свойств личности как зрелость, оптимизм, сознательность, самостоятельность, умение эффективно общаться и использовать свои творческие способности. Соответственно каждой основной клинической форме невроза были созданы три лечебно-реабилитационных программы.

Лечебно-реабилитационная программа для больных неврастенией предусматривала следующие перемены:

1 Принятие оптимистической жизненной позиции "Я плюс, Вы плюс".

2 Терапевтические разрешения: "Полюби-прими себя безусловно, ты вполне хороший человек", "Живи с радостью", "Выражай спонтанно возникающие чувства", "Сними с себя чрезмерную ответственность за благополучие других людей, сделай счастливой свою собственную жизнь"; "Если работа тебя не удовлетворяет, найди другую", "Относись к неудачам спокойно и с юмором".

3. Увеличение в структуре личности Спонтанного Ребенка, Взрослого и Воспитывающего Родителя. Избавление от Негативного Адаптированного Ребенка и Негативного Контролирующего Родителя

4. Деконтаминацию Взрослого эгосостояния с принятием рациональных установок "Любовь и счастье - это состояние души, которое невозможно купить за деньги, заработать "деланьем карьеры", "Высший смысл жизни человека состоит в самоактуализации".

5 Перемены в структурировании времени: нахождение удовлетворяющей Работы, уменьшение Ритуалов и Ухода в себя, прекращение Игр, увеличение Развлечений и Интимности.

6 В профиле поглаживаний: увеличить количество самопоглаживаний; не придавать большого значения условным поглаживаниям, больше внимания уделять безусловным поглаживаниям.

7 Жить по сценарию Победителя. Не позволять окружающим манипулировать собой, реализовывать собственные желания. Получать радость от общения, творческой работы, секса, природы, пищи Взять девизом слова из песни B.C. Высоцкого "И ни за что им не увидеть нас прикованными к веслам на галерах"; ассоциировать себя с образами "Восставшего Спартака", "Пролетария, рвущего свои цепи"; независимой "Кошки, гуляющей сама по себе".

Лечебно-реабилитационная программа для больных истерическим неврозом включала следующие перемены:

1. Принятие оптимистической жизненной позиции "Я плюс, Вы плюс".

2. Терапевтические разрешения: "Будь зрелой самодостаточной личностью, способной удовлетворять свои потребности", "Будь здоровой", "Думай", "Доверяй и сочувствуй другим людям".

3. В структуре личности: увеличение эгосостояний Взрослого, Позитивного Контролирующего Родителя, Позитивного Воспитывающего Родителя, Позитивного Адаптированного Ребенка. Избавление от эгосостояний Негативного Воспитывающего Родителя, Негативного Спонтанного Ребенка, Негативного Маленького Профессора.

4. Деконтаминация Взрослого эгосостояния с принятием рациональных установок: "Каждый человек несет ответственность за свою жизнь"; "Я достаточно сильна и здорова, чтобы преодолевать жизненные трудности без ухода в болезни".

5. Перемены в структурировании времени: прекращение Игр, уменьшение Времяпрепровождения, увеличение секторов Работы и Интимности.

6. Изменение профиля поглаживаний: давать другим людям больше позитивных поглаживаний, причем безусловных; прекратить раздачу негативных поглаживаний. Давать себе поглаживания не за культивирование болезней, а за умение претерпевать и рационально разрешать жизненные трудности и выглядеть при этом здоровым человеком.

7. Жить по сценарию Победителя. Исполнять роль сильного, волевого человека, способного управлять своими эмоциями и стойко переносить телесные недуги и житейские тяготы, альтруистически относиться к другим людям (образцы для подражания - Алексей Маресьев, Штирлиц, Добрая Самаритянка, Добрая Волшебница).

Лечебно-реабилитационная программа для больных неврозом навяз-чивостей включала следующие перемены:

1. Принятие оптимистической жизненной позиции "Я плюс, Вы плюс".

2. Терапевтические разрешения- "Управляй своей жизнью, ты взрослый и разумный человек"; "Ты имеешь право на ошибки"; "Будь смелым, претендуй, и успех придет".

3 В структуре личности: увеличение Взрослого эгосостояния, Позитивного Спонтанного Ребенка, Позитивного Воспитывающего Родителя. Избавление от Негативного Контролирующего Родителя, Негативного Воспитывающего Родителя, Негативного Адаптированного Ребенка, Негативного Маленького Профессора.

4 Деконтаминацию Взрослого эгосостояния с принятием рациональной установки "Я взрослый, здоровый, умный, привлекательный и смелый человек, могу жить достойно и счастливо".

5. Перемены в структурировании времени:

а) пациентам с социофобией - уменьшение секторов Ухода в себя, Ритуалов, Времяпрепровождения, прекращение Игры "Дай мне пинка". Увеличение секторов Времяпрепровождения, Работы и Интимности;

б) пациентам с нозофобиями и агорафобией - прекращение Игр "Я - бедная больная бедняжечка", "Я схожу с ума", "Разве это не ужасно?", "Доктор, вы меня вылечите?". Увеличение секторов Времяпрепровождения, Работы и Интимности;

в) пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством с навязчивыми мыслями о возможности совершения агрессии в отношении своих близких - прекращение Игр "Я схожу с ума", "Это все из-за тебя", "Попался, сукин сын (дочь)!", в которых они одновременно исполняли роли и Мучителя, и Жертвы. Уменьшение секторов Ухода в себя и Ритуалов. Увеличение секторов Времяпрепровождения, Работы, Интимности.

6. Изменение профиля поглаживаний: увеличение количества позитивных самопоглаживаний; активная раздача другим людям позитивных поглаживаний; не бояться просить других людей о поглаживаниях для себя; давать другим людям поглаживания, когда они об этом просят.

7. Жить по сценарию Победителя. Образцы для подражания: "Волк, выпрыгнувший за флажки" из песни "Охота на волков" B.C. Высоцкого; "Иванушка" из сказки "Конек-Горбунок", преодолевший трудные испытания и превратившийся в прекрасного молодца; "Гадкий Утенок", сумевший осознать, что он - Лебедь; герои телепередач "Фактор страха", "Форт Байярд" и т.п.

Клинико-катамнестическое обследование показало, что применение разработанных лечебно-реабилитационных программ у больных неврозами позволило добиться значительного клинического выздоровления (состояний "А" и "В") в 89,1 % случаев. Анализ результатов лечения по клиническим группам выявил, что наилучший результат "А" со стойким исчезновением невротической симптоматики и наиболее полным восстановлением трудового и социального статусов достигался при неврастении (79,6%), затем при неврозе навязчивостей (55,2%) и при истерическом неврозе (53,3%). Практическое выздоровление "В" с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечено соответственно в 15,9%, 27,6% и 23,3%. Неполное выздоровление "С" (с наличием отдельных слабо выраженных и остаточных проявлений болезни) отмечено соответственно в 4,5%, 10,3% и 13,4%. Незначительное выздоровление "D" имело место при неврозе навязчивостей (6,9%) и при истерическом неврозе (10,0%).

Наилучшей первичной профилактикой неврозов являлось следование в жизни гуманистическим принципам трансактного анализа. Для вторичной и третичной профилактики важное значение имели планомерная реализация разработанных лечебно-реабилитационных программ и динамическое наблюдение за пациентами.

выводы

1. Изучение 147 пациентов с невротическими расстройствами показало, что 63,3% из них неоднократно обращались за помощью к врачам соматического профиля. Это свидетельствует о том, что истинная психогенная природа неврозов многим больным неизвестна, и определяет необходимость применения психодинамических и когнитивных подходов для их лечения и профилактики.

2. Применение метода трансактного анализа в отношении больных с невротическими расстройствами позволило выделить основные критерии трансактно-аналитической диагностики: неблагополучную основную жизненную позицию; характерные сценарные послания от Родительских фигур; дисгармонию структурно-функциональной организации личности; наличие предрассудков и иллюзий; непродуктивное структурирование времени; невротический профиль поглаживаний; сценарий Неудачника.

3. С учетом социоцентрической позиции трансактного анализа проанализирована роль следующих социогений, повлиявших на формирование невротических расстройств: а) наличие предков, пострадавших от репрессий во времена тоталитарного режима- при неврастении - 63,6%, при неврозе навязчивостей - 55,1%, при истерическом неврозе - 46,7%; б) неправильное воспитание: стиль Преследователя преобладал при неврастении - 66,0% (р<0,01) и неврозе навязчивостей 48,3%; Противоречивый стиль - при истерическом неврозе - 46,7% и неврозе навязчивостей -41,4% (р<0,05); стиль Спасителя - при истерическом неврозе - 40,0% (р<0,05); в) позиция, занимаемая пациентом среди сибсов: старшего ребенка - 58,0% (р<0,01) и среднего ребенка - 20,5%, более характерные для неврастении; младшего ребенка - для истерического невроза - 46,7% (р<0,01); единственного ребенка - для невроза навязчивостей - 41,4% (р<0,01); г) типологически характерные для каждой основной формы невроза прозвища, наиболее часто отмечаемые у больных с неврозом навязчивостей (86,2%; р<0,05), затем при истерическом неврозе (76,7%) и неврастении (62,5%).

4. Метод трансактного анализа при исследовании клинической картины основных форм неврозов позволил выделить три невротических трансактно-аналитических комплекса соответственно каждой основной клинической группе больных:

4.1 Для астеноневротического трансактно-аналитического комплекса характерны: а) основная жизненная позиция "Я минус, Вы плюс"; б) сценарные послания: "Будь сильным, превозмогай слабости", "Будь лучше, ты недостаточно хороший", "Сейчас надо работать, а отдыхать будем потом", "Не будь близким (Близости и любви просто так не бывает, их надо заработать упорным трудом и примерным поведением)", "Живи для других"; в) структура личности с гипертрофией Негативного Адаптиро-

ванного Ребенка и Негативного Контролирующего Родителя при недоразвитии Спонтанного Ребенка и Воспитывающего Родителя, с недостаточным и контаминированным Взрослым, отсутствием Маленького Профессора; г) предрассудки и иллюзии: "Чтобы добиться любви и признания, нужно много работать, сделать карьеру, иметь деньги", "Человек является зрелым не тогда, когда он делает то, что ему хочется, а тогда, когда делает то, что от него требуют делать другие люди"; д) структурирование времени: значительно представлена Работа (28,6%) и недостаточно - Развлечения (11,4%) и Интимность (5,7%). Частые Игры (22,9%) с исполнением ролей Жертвы или Спасителя: "Должник", "Замученный исполнитель", "Скандал", "Это все из-за тебя", "Динамо", "Бойкот-Молчанки", "Попался, сукин сын! (дочь)", "Доктор, вы меня вылечите?". Периодические Уходы в себя (14,3%) и Ритуалы (17,1%); е) поглаживания- ориентация на получение условных позитивных поглаживаний (карьера, деньги, вещи); редкое получение от других безусловных позитивных поглаживаний и частое - негативных условных и безусловных поглаживаний; дефицит позитивных самопоглаживаний; ж) Сценарий Неудачника (Язона, Сизифа, Атланта, Мидаса).

4.2. Для истероневротического трансактно-аналитического комплекса характерны: а) гиперкомпенсаторная основная жизненная позиция надменности "Я плюс, Вы минус"; б) сценарные послания. "Будь лучшей", "Не расти, оставайся маленькой", "Не делай", "Не будь здоровой", "Не думай, живи чувствами", "Не доверяй", "Радуй себя", "Отдыхай"; в) структура личности с гипертрофией Негативного Спонтанного Ребенка, Негативного Маленького Профессора, Негативного Воспитывающего Родителя; с недоразвитием Адаптированного Ребенка и Контролирующего Родителя; с недостаточным и контаминированным Взрослым; г) предрассудки и иллюзии: "В жизни лучше меньше работать и больше отдыхать"; "Я - нежная слабая натура, нуждающаяся в покровителях. Для привлечения их внимание к себе я буду болеть"; д) структурирование Времени: преобладание Игр (33,3%) в ущерб Работе (13,3%) и Интимности (6,7%). Ухода в себя (13,3%) не любили (из-за эгоцентрического желания иметь зрителей при исполнении ими роли Жертвы в Играх). Ритуалов (13,3%) не любили (кроме случаев, где им предписывалась центральная роль). Предпочтительные Игры (в роли Жертвы или Мучителя): "Динамо", "Я бедная больная бедняжечка", "Я схожу с ума", "Скандал", "Это все из-за тебя", "Ты грубое животное", "Бойкот", "Я так устала, милый папочка", "Доктор, Вы меня вылечите?"; е) поглаживания: охотно принимали позитивные поглаживания и часто просили других людей об этом; сами скупились на позитивные поглаживания для других, но легко раздавали негативные поглаживания. Старались захватить "монополию" на поглаживания, ж) сценарий Неудачника (Нарцисса, Филемона и Бавкиды, Принцессы на горошине, Спящей Царевны, Дюймовочки).

4 3 Для обсессивно-фобического трансактно-аналитического комплекса характерны: а) неустойчивость и противоречивость основной жизненной позиции, выражавшихся в борьбе комплекса неполноценности (Я минус, Вы плюс) с комплексом ранимого самолюбия (Я плюс, Вы минус) и периодическим уходом в комплекс безнадежности (Я минус, Вы минус); б) сценарные послания : "Не будь самостоятельным - за это накажем", "Не делай - у тебя не получится", "Не будешь послушным - произойдет трагическое событие", "Не будь первым", "Не проси", "Не показывай своих эмоций", "Не доверяй"; в) структура личности с гипертрофией Негативною Контролирующего Родителя, Негативного Воспитывающего Родителя, Негативного Адаптированного Ребенка, Маленького Профессора и с недоразвитием Спонтанного Ребенка; с недостаточным и кон-1 аминированным Взрослым; г) предрассудки и иллюзии "Этот мир ужасен", "Людям доверять нельзя", "Я слабый нерешительный человек"; д) структурирование времени: Преобладание Ухода в себя (26,3%), Ритуалов (21,1%), в меньшей степени Работы (15,8%) и Времяпрепровождения (15,8%). Очень мало Интимности (5,3%). Периодические Игры (15,8%): "Я бедная больная бедняжечка", "Я схожу с ума", "Разве это не ужасно?", "Дай мне пинка", "Попался, сукин сын (дочь)", "Почему бы Вам... Да, Но...", "Тупица", "Психология"; е) профиль поглаживаний: избыточное получение негативных условных и безусловных поглаживаний; недостаток получения самими и недостаточная раздача другим позитивных поглаживаний; нерешительность с просьбой просить других людей о позитивных поглаживаниях; нерешительность давать другим людям поглаживания, даже когда об этом их просят; дефицит позитивных и избыток негативных самопоглаживаний; ж) сценарий Неудачника (Тантала, Дамокла, Арахны).

5. Использование невротических трансактно-аналитических комплексов позволило разработать и внедрить три программы лечения, реабилитации и психопрофилактики основных форм неврозов (неврастении, истерического невроза, невроза навязчивостей). Основой лечения являлась групповая интегративная трансактно-аналитическая терапия, сочетающаяся с приемами и методами арттерапии, имаготерапии, гештальттерапии, телесно-ориентированной терапии. Указанная интеграция приемов и методов представляет собой терапевтическую модификацию трансактного анализа, которая способствовала его адаптации к особенностям российской культурной среды, так как сочетала активное влияние на когнитивную сферу больных с интенсивным воздействием на эмоциональные и поведенческие аспекты их функционирования.

6 Анализ эффективности показывает высокую результативность дифференцированных лечебно-реабилитационных программ с применением метода групповой интегративной трансактно-аналитической терапии. Так, состояние полного выздоровления ("А") достигнуто у 69,4% пациен-

тов, практическое выздоровление ("В") - 19,7%, неполное выздоровление ("С") - у 7,5%, незначительное выздоровление ("Д") - у 3,4% пациентов соответственно. По клиническим группам состояние "А" достигнуто при неврастении у 79,6%, при неврозе навязчивостей - у 55,2%, при истерическом неврозе - у 53,3%. Практическое выздоровление (состояние "В") отмечено соответственно у 15,9%, 27,6% и 23,3%. Катамнестическое обследование выявляет устойчивое клиническое выздоровление ("А"+"В") у 85,3% больных.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об использовании контрактов при лечении неврозов методом трансактного анализа // Проблемы общей патологии. - Новокузнецк, 1996. -С.З.

2. О применении группового трансактного анализа в психиатрической клинике // Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. - Томск, 1996. - С. 25-26.

3. О коммуникативных тренингах и формах самовыражения при лечении методом трансактного анализа в группе // Актуальные проблемы общей и промышленной экологии. - Новокузнецк, 1996 - С. 11.

4. О преимуществах метода групповой трансактно-аналитичес-кой терапии при лечении неврозов в условиях современного общества // Социум современности и психическое здоровье. Новокузнецк-Томск, 1998. -С. 32-34. (В соавт. с Ю.Н. Сахаровым).

5. Особенности семейной психотерапии при нарушениях поведения у подростков с использованием метода трансактного анализа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1998. - № 3. - С. 96-97.

6. Современный трансактный анализ как вариант интегративной психотерапии при лечении неврозов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - № 2. - С. 71-75. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

7. Лечение ноогенных неврозов у матерей больных шизофренией методом интегративной трансактно-аналитической терапии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - № 3. - С. 80-84. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

8. Из опыта совместного лечения больных неврозами и больных шизофренией методом интегративной трансактно-аналитической терапии // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии - Новосибирск, 2000. - с. 22-26.

9. О применении модифицированного метода трансактно-аналитической терапии в психиатрической практике // Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000. - С. 288.

10. Неврастения в модели трансактного анализа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001. - № 2. - С. 69-75. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

11. Истерический невроз в модели трансактного анализа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001. - № 4 - С. 22-26. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

12. Невроз навязчивостей в модели трансактного анализа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - № 2. - С. 67-74. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

13. Использование мифов и сказок при лечении неврозов методом трансактного анализа // Этнопсихиатрия и этнонаркология на рубеже веков. - Томск, 2002. - С. 4-10. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

14. Прозвища и невротические сценарии жизни // Этнопсихиатрия и этнонаркология на рубеже веков. - Томск, 2002. - С. 11-14. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

15. Взаимоотношения между психотерапевтом и невротиком: игры или реальность? // Актуальные вопросы современной психиатрии и психотерапии. - Новосибирск, 2002. - С. 7-9.

16. О профилактике неврозов с применением метода трансактного анализа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 3. С. 83-85. (В соавт. с М.М. Аксеновым).

17. О деформациях личности в паре "спинальный больной - ухаживающий за ним" в модели трансактного анализа // Медицина в Кузбассе. -2003. - № 2. С. 152-153. (В соавт. с Л.А. Басовой).

18. Лечение и профилактика деформаций личности в паре "спинальный больной - ухаживающий за ним" // Медицина в Кузбассе. - 2003. -№2. С. 151-152. (В соавт. с Л.А. Басовой).

Соискатель

Бумага кссроксная Печать на ризографе ТЯ-1510, Тираж 100 экз Заказ Х°499 Подписано в печать 16 12 2003г Отпечатано в типографии Ново кузнецкого института усовершенствования врачей 654005, г Новокузнецк, Слрои гелей, 5

-2в

F,

РНБ Русский фонд

2005-4 17732

Проблема изучения невротических расстройств в наше время представляется крайне важной. Она определяется их высокой и постоянно увеличивающейся частотой (Петраков Б.Д., 1995; Артемьев И.А., 1995; Чуркин A.A., Творогова H.A., 1999; Абабков В.А., 2002), сохраняющейся тенденцией к хроническому течению (Бачериков Н.Е., 1989; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1996; Сергеев И.И., 2001), несмотря на их принципиальную обратимость (Ушаков Г.К, 1978; Смулевич А.Б., 1983; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Лакосина Н.Д., 1988, 2002; Eisenk H.J., 1952; Wallau Н., White М.,1959; Cremerius J., 1966; Rachman S., 1966; Brautigam W., 1978). Эти обстоятельства указывают на недостаточную эффективность лечения и профилактики неврозов и необходимость поиска новых методических подходов для решения этой проблемы.

Несмотря на формальное признание значения социально-психологических факторов в психиатрии, они еще не оказывают существенного влияния на диагноз, оценку состояния пациентов, терапию и профилактику. Так, многие исследователи подчеркивают, что сложный процесс диагностики невротических расстройств существует в «усеченном» виде, когда главным образом учитываются клинические симптомы в форме эмоционально-вегетативных расстройств, а социопсихологические характеристики остаются в тени (Егоров Б.Е., 1996; Тихоненко В.А., 1996; Куприянова И.Е., 2001, 2002). Биопсихосоциальный подход, принятый в современной психиатрии, принципиально требует более целостного диагноза (Пезешкиан Н., 1999; Войтенко P.M., 2002), более расширенного информационного обеспечения (Аведисова A.C., 2003), которые учитывали бы не только клинические симптомы, но и психосоциальные параметры: специфику личностной структуры пациента, связанную с неправильным воспитанием; неэффективную коммуникацию, систему принятых убеждений, иерархию жизненных ценностей и смыслов, степень реализации основных человеческих потребностей (Кабанов М.М., 1994, 1995; Сарториус Н., 1997; Ялом И., 1997, 1999; Белокрылова М.Ф., Семке В.Я., 1998; Красильников Г.Т., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Бобров А.Е., 2000; Корнетов H.A., 2000; Макаров В.В., 2000).

На сегодняшний день крайне актуальна проблема создания новых форм лечения и реабилитации невротических расстройств, которые «должны соответствовать социальной новизне и быстро меняющемуся миру» (Кабанов М.М., 1995). Следует отметить, что хотя основным методом лечения неврозов является психотерапия (Ковалев В.В., 1979; Свя-дощ A.M., 1982; Телле Р., 1999; Личко А.Е., 2002; Абабков В.А., 2002; По-ложий Б.С., 2003), но до сих пор все же преобладают психофармакологические и физические методы их лечения, которые в большинстве случаев решают тактические, а не стратегические задачи, и это обусловлено психогенной природой неврозов (Кабанов М.М., Карвасарский Б.Д., 1996). В недрах российского демократически настроенного общества спонтанно возник огромный интерес к возрождению психоанализа (Авто-номова Н.С., 1996; Семке В.Я., Куприянова И.Е., 1997; Аграчев С.Г., 1998). В то же время лечение методом классического психоанализа для большинства людей является слишком дорогой и длительной процедурой, поэтому необходима разработка и использование усовершенствованных и упрощенных методов краткосрочного психоаналитического лечения с расширенным проведением групповых форм терапии, которые давали бы возможность многим пациентам улучшить свое здоровье.

Метод трансактного анализа (ТА), «созданный Берном как метод групповой терапии» (Стюарт Я., Джойнс В., 1996), по мнению Е. Aivy, В. Aivy, L. Saimak-Donning (1987); Т.A. Harris (1993) является «усовершенствованной модификацией психоанализа Фрейда , в сочетании с гуманистическим философским подходом, особым вниманием к изменению поведения и мышления')\В.В. Макаров, Б.И. Хасан (1993), Л.Г. Ионин, М.С. Мацковский (1998) считают ТА вариантом современного психоанализа, который «одно время даже потеснил в странах Запада классический психоанализ» (Аграчев С.Г., 1998). По мнению Я. Стюарта, В. Джойнса (1996), ТА Э.Берна среди психологических подходов является уникальным по глубине теории и широкому диапазону применения. Несмотря на то, что ТА признан во всем мире и бурно прогрессирует (Валентик Ю.В., 1999), в нашей стране он еще не получил должного развития, но имеет большие перспективы (Макаров В.В., 1999). Важной задачей современной российской психиатрии является адаптация теории и практики ТА, этого американского эффективного метода диагностики и лечения неврозов, к российской культурной среде (Литвак М.Е., 1989; Веселкова Е.А., 1992; Шустов Д.И., 1995, 1998; Карвасарский БД, 1985, 1998, 2000; Кроль Л.М., 1998; Красильников Г.Т., 1999).

Крайне актуальна проблема профилактики невротических расстройств. В связи с этим возникли новые концепции «превентивной психиатрии» (Семке В.Я., 1999), «развивающей медицины» (Катков А.Л., 1999), «охраны психического здоровья здоровых» (Дмитриева Т.Б., 2003), делающие основной акцент на необходимости развития собственных ресурсов личности до такой степени, чтобы она сама могла продуктивно разрешать встающие перед нею жизненные проблемы, не переводя их в ранг невротических. В этом плане изучение причин формирования невротических расстройств с точки зрения трансакгного анализа может дать ценную информацию об основных причинах их становления и развития, которую можно использовать при проведении психопрофилактической работы.

В контексте изложенного определились цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучение особенностей клиники, лечения и превенции основных форм невротических расстройств (астенического невроза, истерического невроза и невроза навязчивостей) в модели трансакгного анализа.

Задачи исследования

1. Определить основные критерии постановки диагноза невротических расстройств в модели трансактного анализа и создать их трансакт-но-аналитический аналог.

2. С позиции трансактного анализа дать развернутую характеристику социально-психологическому, конституционально-биологическому, экзогенно-органическому и соматогенному факторам, участвующим в формировании невротических расстройств.

3. Изучить особенности клинической картины основных форм неврозов в модели трансактного анализа и сопоставить их различия, касающиеся основной жизненной позиции, структуры личности, сценарных посланий, структурирования времени, профиля поглаживаний, сценария жизни.

4. Разработать терапевтическую модификацию метода трансактного анализа с целью его адаптации к особенностям российской культурной среды в виде интегративной групповой трансактно-аналитической терапии.

5. Разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для больных с неврозами в модели трансактного анализа.

6. Оценить эффективность метода интегративной групповой тран-сакгно-аналитической терапии в лечении и профилактике невротических расстройств.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническим аналогом основных форм неврозов в модели трансактного анализа являются: астенический трансактно-аналитический комплекс, истерический трансактно-аналитический комплекс, обсессив-но-фобический трансактно-аналитический комплекс.

2. Критериями постановки трансакгно-аналитического диагноза основных форм невротических расстройств являются: неблагополучная основная жизненная позиция, сценарная матрица с характерными посланиями, диспропорция в структурно-функциональной организации личности, наличие сценарных предрассудков и иллюзий, невротическое структурирование времени, соответствующий профиль поглаживаний, сценарий Неудачника.

3. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей проявления основных форм неврозов в модели трансактного анализа, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные и превентивные мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна работы

Получена интегративная оценка влияния социально-психологического, конституционально-биологического, экзогенно-органического и соматогенного факторов на процесс формирования основных форм невротических расстройств.

Впервые для больных каждой основной формой невроза выделены характерные прозвища, клички и сравнения, знания о которых можно использовать в качестве дополнительных социокультуральных критериев диагностики неврозов.

Приоритетно разработаны трансактно-аналитические модели трех основных форм неврозов (астенического невроза, истерического невроза и невроза навязчивостей), позволяющие преодолеть ограничения существующей диагностики невротических расстройств и подойти к установлению более целостного диагноза, охватывающего не только традиционные клинические симптомы, но и нарушенные аспекты социально-психологического функционирования больных. Все составляющие невротических трансактно-аналитических комплексов являются мишенями для целенаправленной индивидуализированной психотерапии.

Разработана и внедрена терапевтическая модификация трансактного анализа, позволяющая активно воздействовать не только на когнитивную сферу больных неврозами, но и на эмоциональные и поведенческие аспекты их функционирования.

В модели трансактного анализа разработаны оригинальные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для каждой основной формы невроза.

Определена эффективность терапевтической модификации трансактного анализа при лечении пациентов с основными формами невротических расстройств.

Практическая значимость результатов исследования

Предложенные трансактно-аналитические модели основных форм невротических расстройств дают возможность психиатрам и психотерапевтам осуществлять реальный биопсихосоциальный подход к пациентам.

Типированные для каждой основной формы невроза классические древне-греческие мифы и русские народные сказки, персонажи которых «невротично-неудачно» проживают сценарий своей жизни, могут эффективно использоваться в психотерапевтической работе.

Разработанная терапевтическая модификация метода трансактного анализа является практическим осуществлением актуальной задачи ассимиляции и внедрения в Российской Федерации зарубежных эффективных методов диагностики и лечения неврозов. Эта модификация требует минимального применения психофармакологических препаратов, что значительно уменьшает риск возможных лекарственных осложнений.

Предложенные оригинальные дифференцированные лечебно-реабилитационные и превентивные программы способствуют значительному улучшению качества медицинской помощи больным невротическими расстройствами, улучшают взаимоотношения в их семьях и на производстве. Данные программы могут также активно использовать работники Центров по оказанию помощи семье, детям и подросткам.

Основные положения диссертационной работы могут быть использованы в преподавании на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии при подготовке специалистов.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли практическое применение в клинической психиатрической больнице №12 г. Новокузнецка (получены акты о внедрении в практическое здравоохранение). Основные положения диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и врачами-слушателями, обучающимися на кафедрах психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Новокузнецкого ГИДУВа, а также при проведении кафедрой психиатрии выездных учебных семинаров и декадников в городах Западной Сибири.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российско-Германском симпозиуме «Фармако- и психотерапия нервно-психических заболеваний» (Новокузнецк, 1997); на региональной научно-практической конференции «Социум современности и психическое здоровье» (Новокузнецк, 1998); на конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Томск, 2001); на конференции с международным участием «Этнопсихиатрия, этнонаркология и этнопсихология на рубеже веков» (Томск, 2002).

ВЫВОДЫ

1. Изучение 147 пациентов с невротическими расстройствами показало, что 63,3% из них неоднократно обращались за помощью к врачам соматического профиля. Это свидетельствует о том, что истинная психогенная природа неврозов многими больными не осознается и определяет необходимость применения психодинами-ческих и когнитивных подходов для их профилактики и лечения.

2. Применение метода трансактного анализа в отношении больных с невротическими расстройствами позволило выделить основные критерии трансактно-аналитической диагностики: неблагополучную основную жизненную позицию; характерные сценарные послания; дисгармонию структурно-функциональной организации личности; наличие предрассудков и иллюзий; непродуктивное структурирование времени; невротический профиль поглаживаний; сценарий Неудачника.

3. Изучение с использованием социоцентрической направленности трансактного анализа показало важную роль следующих социогений, повлиявших на формирование невротических расстройств: а) наличие предков, пострадавших от репрессий тоталитарного режима: при неврастении - 63,6%, при неврозе навязчивостей - 55,1%, при истерическом неврозе - 46,7%; б) неправильное воспитание: стиль Преследователя преобладал при неврастении - 66,0% (р<0,01) и неврозе навязчивостей -48,3%; Противоречивый стиль - при истерическом неврозе - 46,7% и неврозе навязчивостей - 41,4% (р<0,05); стиль Спасителя - при истерическом неврозе - 40,0% (р<0,05); в) позиция пациента, занимаемая им в детстве среди сибсов: старшего ребенка - 58,0% (р<0,01) и среднего ребенка - 20,5%, более характерные для неврастении; младшего ребенка -для истерического невроза - 46,7% (р<0,01); единственного ребенка -для невроза навязчивостей - 41,4% (р<0,01); г) типологически характерные для каждой основной формы невроза прозвища, наиболее часто отмечаемые у больных с неврозом навязчивостей (86,2%; р<0,05), затем при истерическом неврозе (76,7%) и неврастении (62,5%).

4. Модель трансактного анализа при исследовании клинической картины основных форм неврозов позволила выделить три невротических трансактно-аналитических комплекса соответственно каждой основной клинической группе больных:

4.1. Для астенического трансактно-аналитического комплекса характерны: а) основная жизненная позиция «Я минус, Вы плюс»; б) сценарные приказания: «Будь сильным, превозмогай слабости», «Будь лучше, ты недостаточно хороший», «Надо работать, а отдыхать будем потом», «Не будь близким (Близости и любви просто так не бывает, их надо заработать упорным трудом и примерным поведением)», «Живи для других»; в) структура личности с гипертрофией Негативного Адаптированного Ребенка и Негативного Контролирующего Родителя при недоразвитии Спонтанного Ребенка и Воспитывающего Родителя, с недостаточным и контаминированным Взрослым, отсутствием Маленького Профессора; г) предрассудки и иллюзии: «Чтобы добиться любви и признания, нужно много работать, сделать карьеру, иметь деньги», «Человек считается зрелым не тогда, когда он делает то, что ему хочется, а тогда, когда делает то, что от него требуют делать другие люди»; д) структурирование времени: значительно представлена Работа (28,6%) и недостаточно - Развлечения (11,4%) и Интимность (5,7%). Частые Игры (22,9%) с предпочтением ролей Жертвы или Спасителя: «Должник», «Замученный исполнитель», «Скандал», «Это все из-за тебя», «Динамо», «Бойкот», «Попался, сукин сын! (дочь)», «Доктор, вы меня вылечите?». Периодические Уходы в себя (14,3%) и Ритуалы (17,1%); е) поглаживания: ориентация на получение условных позитивных поглаживаний (карьера, деньги, вещи); редкое получение от других безусловных позитивных поглаживаний и частое - негативных условных и безусловных поглаживаний; дефицит позитивных самопоглаживаний; ж) Сценарий Неудачника (Язона, Сизифа, Атланта, Мидаса, Золушки).

4.2. Для истероневротического трансактно-аналитического комплекса характерны: а) гиперкомпенсаторная основная жизненная позиция надменности «Я плюс, Вы минус»; б) сценарные приказания: «Будь лучшей», «Не расти, оставайся маленькой», «Не делай», «Не будь здоровой», «Не думай, живи чувствами», «Не доверяй», «Радуй себя», «Отдыхай»; в) структура личности с гипертрофией Негативного Спонтанного Ребенка, Негативного Маленького Профессора, Негативного Воспитывающего Родителя; с недоразвитием Адаптированного Ребенка и Контролирующего Родителя; с недостаточным и контаминированным Взрослым; г) предрассудки и иллюзии: «В жизни лучше меньше работать и больше отдыхать»; «Я - нежная и очаровательная натура, не переносящая материально необеспеченной жизни, нуждающаяся в покровителях. Для привлечения внимание к себе я буду болеть»; д) структурирование Времени: преобладание Игр (33,3%) в ущерб Работе (13,3%) и Интимности (6,7%). Ухода в себя (13,3%) не любили (из-за эгоцентрического желания иметь зрителей при исполнении ими роли Жертвы в Играх). Ритуалов (13,3%) не любили (кроме случаев, где им предписывалась центральная роль). Предпочтительные Игры (с ролью Жертвы или Мучителя): «Динамо», «Я бедная больная бедняжечка», «Я схожу с ума», «Скандал», «Это все из-за тебя (Чужая вина)», «Ты - грубое животное», «Бойкот», «Я так устала, милый папочка», «Доктор, Вы меня вылечите?»; е) поглаживания: охотно принимали позитивные поглаживания и часто просили других людей об этом; сами скупились на позитивные поглаживания для других, легко при этом раздавая негативные поглаживания. Старались захватить «монополию» на поглаживания; ж) сценарий Неудачника (Нарцисса, Филемона и Бавкиды, Принцессы на горошине, Спящей Царевны, Дюймовочки).

4.3. Для обсессивно-фобического трансактно-аналитического комплекса характерны: а) неустойчивость и противоречивость основной жизненной позиции, выражавшиеся в борьбе комплекса неполноценности (Я минус, Вы плюс) с комплексом ранимого самолюбия (Я плюс, Вы минус) и периодическим уходом в комплекс безнадежности (Я минус, Вы минус); б) сценарные послания : «Если будешь слишком самостоятельным - будешь наказан», «Ничего не делай, так как у тебя не получится», «Если не будешь послушным, то произойдет трагическое событие», «Не будь первым», «Ничего не проси», «Не показывай своих эмоций», «Не доверяй»; в) структура личности с гипертрофией Негативного Контролирующего Родителя, Негативного Воспитывающего Родителя, Негативного Адаптированного Ребенка, Маленького Профессора и с недоразвитием Спонтанного Ребенка; с недостаточным и контаминированным Взрослым; г) предрассудки и иллюзии «Этот мир ужасен», «Людям доверять нельзя», «Я слабый нерешительный человек»; д) структурирование времени: Преобладание Ухода в себя (26,3%), Ритуалов (21,1%), в меньшей степени Работы (15,8%) и Времяпрепровождения (15,8%). Очень мало Интимности (5,3%). Периодические Игры (15,8%): «Я бедная больная бедняжечка», «Я схожу с ума», «Разве это не ужасно?», «Дай мне пинка», «Попался, сукин сын (дочь)», «Почему бы Вам. Да, Но.», «Тупица», «Психология»; е) профиль поглаживаний: избыточное получение негативных условных и безусловных поглаживаний; недостаток получения самими и недостаточная раздача другим позитивных поглаживаний; нерешительность с просьбой просить других людей о позитивных поглаживаниях; нерешительность давать другим людям поглаживания, даже когда об этом их просят; дефицит позитивных и избыток негативных самопоглаживаний; ж) сценарий Неудачника (Тантала, Дамокла, Арахны).

5. Использование невротических трансактно-аналитических комплексов позволило разработать и внедрить три программы лечения, реабилитации и психопрофилактики основных форм неврозов (неврастении, истерического невроза, невроза навязчивостей). Основой лечения явлась групповая трансактно-аналитическая терапия, сочетающаяся с приемами и методами арттерапии, имаготерапии, гештальттерапии, телесно-ориентированной терапии. Указанная интеграция приемов и методов представляла собой терапевтическую модификацию трансакт-ного анализа, которая способствовала его адаптации к особенностям российской культурной среды, так как сочетала активное влияние на когнитивную сферу больных с интенсивным воздействием на эмоциональные и поведенческие аспекты их функционирования.

6. Анализ эффективности показывает высокую результативность дифференцированных лечебно-реабилитационных программ с применением метода групповой интегративной трансактно-аналитической терапии. Так, состояние полного выздоровления («А») достигнуто у 69,4% пациентов, практическое выздоровление («В») - 19,7%, неполное выздоровление («С») - у 7,5%, незначительное выздоровление («Д») - у 3,4% пациентов соответственно. По клиническим группам состояние «А» достигнуто при неврастении у 79,6%, при неврозе навязчивостей - у 55,2%, при истерическом неврозе - у 53,3%. Практическое выздоровление (состояние «В») отмечено соответственно у 15,9%, 27,6% и 23,3%.

Катамнестическое обследование выявляет устойчивое клиническое выздоровление («А»+«В») у 85,3% больных.