Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Гештальт-подход в патогенетической психотерапии психогенных депрессий невротического уровня

На правах рукописи

0030546 13

ТРЕТЬЯК ЛЕОНИД ЛЕОНИДОВИЧ

ГЕШТЛЛЫ -ПОДХОД В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПСИХОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003054613

Работа .выполнена на кафедре психотерапии государственного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечипорешсо Валерии Владимирович

- доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна

Ведущая организация:

Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М.Бехтерева

Защита состоится « / '' ______2007 г. в « ^ » часов

на заседании диссертационного Д 215.002.04 в Военно-Медицинской академии им С.М.Кирова(194044,г. Санкт-Петербург,ул.Академика Лебедева, дом б)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

/ 7

Ав тореферат разослан « » —_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Владислав Казнмирович Шамрсн

Обща» характеристика работы Актуальность темы

Продолжающийся рост депрессивных • расстройств непсихотического уровня, среди преимущественно активного и работающего населения [Карвасарский Б.Д.,1990;Вертоградова О.П.,1992;Краснов

В.Н.,1997;Смулевич А.Б.,1999; Александровский Ю.А.,2006; Paykel E.S., 2006], обуславливает необходимость разработки краткосрочных психотерапевтических программ в структуре комплексного лечения. [Маковенко С.В.,2000; Борисов Й.В., 2001;Конопатов В.А.,2004; Malkwitz J.C., 1998; Fava G.A.et al„ 2002; Cuijpers P.,Dekker J.,2005]. На современном этапе особенно актуальной представляется создание краткосрочных моделей психотерапии [Карвасарский Б. Д. и др., 2000; Beck А. Т. et al., 1999], что продиктовано социально-экономическими причинами. Сокращение длительности психотерапии может достигаться повышением эффективности лечения за счгт структурирования психотерапевтического процесса, дифференциации целей и средств лечебных воздействий, учета клинико-психологических характеристик конкретной категории больных [Ташлыков В. А., 1986, Frank Б., 2000, Перре М., Бауманя У., 2002]. Современная клиническая психотерапия развивается в направлении разработки интегративных подходов, в связи с необходимостью -повышения эффективности лечебного процесса и сокращения сроков лечения. В качестве метода, позволяющего произвести интеграцию различных методов психотерапии в связи с клиническими задачами, в ■ нашей стране выступает личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [Абабков В.А., 1992, 1998; Ташлыков В.А., 1998]. На основе гештальт-подхода возможна разработка . краткосрочных

психотерапевтических программ, определяющих четкие ~ мишени психотерапевтических интервенций и широкий технический реперчуар для проработки актуального психического конфликта [Лебедева II. М., Иванова Е. А., 2004,Царева Е.В.,2005]. Включение в интегративную личностно-ориентированнуго (реконструктивную) психотерапию теоретических принципов и технических приемов гсштаиът-терапии [Александров А.А.,1992;Федоров А.П.,1995] может способствовать повышению эффективности лечения депрессивных расстройств невротического уровня [Greenberg L.S., Watson J.С., Goldman R., 1998; Gremberg L.S.,Malcolm W.,2002].

Цель исследования Целыо настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных депрессивными расстройствами непсихотического уровня на основе определения клинико-психологических характеристик больных и разработки адаптированного варианта гехптальт - терапии в системе личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии.

Задачи исследования

1 .Изучение клинико-психопатологических характеристик больных психогенными депрессиями невротического уровня.

2.Изучение особенностей защитно-совладающего стиля и специфики субъективного контроля пациентов с целью определения мишеней психотерапии.

3.Разработка и обоснование адаптированного варианта гешталът-терапии в системе личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии пациентов изучаемых групп.

4.Оценка эффективности предложенного варианта психотерапии на основе исследования динамики клинико-психопатологических и параметров психической адаптации у больных психогенными депрессиями невротического уровня в процессе психотерапии.

5.Оценка результатов применения разработанного варианта психотерапии в катамнезе.

Научная новизна

Впервые в отечественной психотерапии представлено теоретическое обоснование адаптированного варианта гештальт-терапии в системе личностно-ориентироваиной реконструктивной психотерапии для лечения психогенных депрессий невротического уровня. Данный вариант гештальт-терапии разработан на основе анализа механизмов психической адаптации у пациентов с невротическими депрессиями. Показана клиническая эффективность предложенного варианта. Выявлена устойчивость полученных положительных результатов лечения в катамнезе.

Практическая значимость результатов исследования

На основании анализа клинических и индивидуально-психологических особенностей пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня . выявлены мишени психотерапии данных расстройств. Представленная работа имеет практическое значение при лечении больных психогенными депрессиями невротического уровня для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, практикующих в условиях психиатрического стационара, дневного стационара и психоневрологического диспансера. Возможно использование предлагаемой программы гештальт-терапии как в групповом варианте в условиях стационара, так и в индивидуальном варианте в амбулаторных условиях в практике врача-психотерапевта.

Реализация результатом работы Разработанный вариант психотерапии внедрен в практику ГПБ №7 (Клиники неврозов) имени Академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского городского психотерапевтического центра. Материалы

диссертации используются в учебном процессе на кафедре психотерапии СПбМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адаптированный вариант гештальт-терапии разработан на основе учета срецифических клинико-психологических и психопатологических особенностей таких пациентов: внутренней картины болезни, защитных механизмов и стратегий совладания, параметров субъективного контроля;

2. Основной мишеныо психотерапевтических интервенций в комплексном лечении депрессивных расстройств невротического уровня является пассивно-избегающий стиль психологической защиты и совладания, в связи с этим интервенции должны быть направлгны на реконструкцию внутренней картины болезни, модификацию защитного стиля и повышение уровня субъективного контроля личности, а также па преодоление регрессивных поведенческих паттернов;

3. Адаптированный вариант гештальт-терапии должен проводиться последовательно. Его этапы включают: диагностический этап для уточнения этиопатогенетических механизмов развития расстройства; вводный этап, способствующий формированию мотивации к психотерапии, уточнению личностно-содержательного значения симптома и связанной с ним определяющей эмоции; этап фокусированной психотерапии в группе, направленный на проработку фокального внутриличностного конфликта и завершающий этап, направленный на закрепления изменений в. поведении пациентов.

4. Применение адаптированного варианта гештальт-терапии в системе интегративной личностно-ориентированной психотерапии позволяет повысить эффективность комплексного лечения психогенных депрессий невротического уровня за счет использования активных техник конфронтации с регрессивными паттернами, фокусировки интервенций на актуальном интерпсрсональнок и экзистенциальном конфликте.

Апробация работы Данные диссертационной работы доложены: на конференции «Краткосрочная психотерапия. История, методология, формы», СПб МАПО, б февраля 2004 года; 4 семинаре «Депрессия и астения» программы «Современная. практика в пограничной психотерапии 14 октября 2004 года; симпозиуме «Психотерапия и психофармакотерапия депрессий» СПб МАПО 17 февраля 2005 года; 1-ой крнференции программы «Психосоматическая медицина» «Тревожные расстройства в общемедицинской практике» ,19 апреля 2005 года; Заседании Московского общества психотерапевтов (МОП). 25 мая 2005 года; 2-ой конференции программы «Психосоматическая медицина» «Депрессивные расстройства в общемедицинской практике» ,22 ноября 2005 года; ежегодном симпозиуме «Психотерапия и психофармакотерапия в малой психиатрии», 17 марта 2006 года.

Публикации результатов работы

Основные результаты исследования изложены в 14 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста (основной текст на 149 страницах, включая таблицы), указатель литературы- 25 страниц, и состоит из введения и 5-ти глав. Глава 1- Обзор литературы; глава 2- Материалы и методы исследования,, глава 3 - Адаптер о ванный вариант гештальт-терапии в комплексном лечении психогенных депрессивных расстройств невротического уровня; глава 4-Результаты клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования больных с психогенными депрессивными расстройствами невротического уровня; глава 5-Обсуждение полученных результатов. Библиографический указатель содержит 292 источника, из них 175 работ на русском языке и 117 иностранных. Приведено 34 таблицы,7 рисунков, список сокращений и 7 приложений.

2. Материал и методы исследовашп] Объектом настоящего исследования, проведенного на базе ГПБ №7 имени академика И.П.Павлова, явились 101 пациент с психогенными депрессивными расстройствами. Все пациенты были обследованы клиническими, клинико-психологическими и экспериментально-психопогическими методами с целью определения психического и психологического статуса. Пациенты были распределены на две группы, получавшие стандартизированную психофармакотерапию

(трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, малые нейролептики). Пациентам основной группы проводился адаптированный вариант гештальт-терапии. Группа сравнения1 участвовала в.групповых занятиях аутогенной тренировкой по БЬикг. С целью исключения депрессивных расстройств, вызванных не психогенными причинами, а также соматических расстройств, не отвечающих критериям психогенного характера, в число обследованных пациентов не включались: 1. Больные младше 18 и старше 55 лет; больные с депрессиями в рамках шизофрении (Г20), шизотопических (Е21) и бредовых (Р22) расстройств, а также шизоаффективных расстройств (Б25) ¡пациенты, имеющие в анамнезе и клинической картине убедительные данные о церебральном атеросклерозе или нейроинфекционном процессе; пациент, имеющие выраженные соматические нарушения, а также любые формы зависимости от психоактивных веществ; пациенты с депрессиями эндогенного происхождения. В нашей работе мы также придерживались классификации психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемой в настоящее время в практической медицине, и отечественной этиопатогенетической классификации, согласно которой в исследование включались пациенты с симптоматикой невротической

депрессии (Карвасарский Б.Д.,1990; Лакосйна Н. Д., 1994). Согласно критериям МКБ-10 в основной группе и группе сравнения диагноз расстройства адаптации(Р43.2),имеют 39% и 50% больных соответственно. Легкий депрессивный эпизод характерен для 9% больных из основной группы и 4% больных из группы сравнения. Пациенты, в клинической картине которых были симптомы депрессии и тревоги с вегетативной составляющей, без возможности определения ведущей симптоматики, в соответствии с критериями.МКБ-10, определялись как больные тревожно-депрессивным расстройством (F41.2). Этому диагнозу соответствует 26% больных из1 основной .группы и 19% из группы сравнения.

2.1. Методы исследования Клинический метод, с использованием клинической шкалы Гамильтона для оценки депрессии. Экспериментально-психологические методы: опросник депрессии Бека (BDI), методика диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), опросник невротических расстройств симптоматический (ОНР-СИ), опросник «Способы копинга» (WOCQ), разработанный R .Lazarus, S.Folkman (1984), методика для определения уровня субъективного контроля (УCK) [Бажин с соавт., 1983], методика для оценки качества жизни SF-36, методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для изучения параметров психологической защиты.

2.2.Статистнческие методы. Математическая обработка эмпирических данных производилась с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощью персонального компьютера Pentium IV и стандартных пакетов программ для компьютерной статистической обработки SPSS 12.0. Показатели всех шкал в обязательном порядке проверялись па нормальность распределения и в соответствии с этим в дальнейшем использовались параметрические или не параметрические показатели.

•Описательная статистика; U —■ критерий Манна-Уитни для выявления различий между основной и контрольной группами; Критерий t Стыодента для определения достоверности различий сравниваемых среднематематических показателей в баллах; коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления взаимосвязей в динамике исследуемых психологических показателей; тест равномерности дисперсии Ливенса; учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05).

3. Результаты исследования У пациентов исследуемых групп до начала лечения выявлен легкий и умеренно-выраженный уровень депрессии(14,09±0,51 баллов по шкале Гамильтона в основной группе и 14,95+0,49 в группе сравнения, а по данным опросника Бека 23,4±1,12 баллов в основной группе и. 24,25±1,57 балла в группе- сравнения соответственно). Депрессии у пациентов изучаемых групп соответствовали критериям психогенных расстройств:

отмечалась связь развития состояния е психотравмиругощей ситуацией, психотравмирующая ситуация отражалась и субъективных переживаниях и высказываниях пациентов. Характерными особенностями депрессий у пациентов изучаемых групп являлись: полиморфизм клинической картины, отсутствие -выраженности признаков депрессивной триады, преобладание астенических, тревожных и вегетативных расстройств. Среди пациентов изучаемых групп преобладали женщины(85% в основной и 83% в группе сравнения), средний возраст пациентов составил 37,16 лет (37.5±1.23 в основной группе и 36,82+1,34 в группе сравнения). Пациенты сохраняли критику к имеющемуся расстройству и его причинам, как правило, четко связывали возникновение расстройства с психогенными факторами. В структуре депрессивной симптоматики отмечалось преобладание трудностей засыпания, значительно реже встречались ранние пробуждения, суточная ритмика аффекта не была характерна для пациентов исследуемых групп. Практически отсутствовали продуктивные симптомы психотического регистра (бред, галлюцинаторные расстройства). Явления соматического симптомокомплекса были представлены незначительно. Одновременно с переживанием чувства вины, у пациентов исследуемых групп присутствовала раздражительность и тенденция к обвинению окружающих. В качестве причин развития состояния пациенты чаще всего указывали хронический стресс и интерперсональный конфликт (чаще всего - . семейно-супружеский). Внутренняя картина болезни пациентов с невротическими депрессиями характеризуется преобладанием дезадаптивных типов отношения к болезни (тревожного, ипохондрического, сенситивного,

меланхолического) при незначительной выраженности относительно адаптивных типов (гармоничного, эргопатического и анозогностического). Это проявляется в фиксации пациентов на своем состоянии, переживании зависимости своего функционирования от настроения, неопределенности жизненных перспектив в связи с наличием заболевания, представлениях о его неизлечимости. Выявленное повышение показателей блока с иптерпсихичеекой направленностью может отражать дезадаптацию в сфере межличностных отношений у пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня. Полученные данные обуславливают пеобходимость проведения интервенций направленных на изменение отношения к болезни, и осознание личностного смысла симптома во время вводного этапа терапии. У пациентов изучаемых групп отмечается преобладание,. дезадаптивных психологических защитных механизмов; «рефессии» (70,35±3,5 в основной группе и 77,18±3,4 в группе сравнения), «реактивные образования» (70,98±3,78 и 73,28±3,77 балла соответственно), а также «компенсация» (58±3,83 и 55,95±4,24 баллов), «замещение» (52,63± 3,67 и 60,36±3,63 баллов) и «вытесненис»(. 53,06+3,62 баллов и 61,58± 4,43 балла). Подобная структура отражает

переживание пациентами собственной беспомощности в

дсихотравмирующих ситуациях, попытки смягчить агрессивные тенденции в межличностных отношениях за счет зависимого и избегающего поведения . (пассивно-зазисимой личностной позиции). Развивающееся на фоне конфликтных отношений снижение самооценки пациенты пытаются компенсировать за счет избегания субъективно психотравмирующих ситуаций и компенсаторной деятельности. Подобное сочетание механизмов психологической защиты отражает переживаемую пациентами беспомощность в разрешении актуальной психотравмирующей ситуации (регрессия), с одновременными попытками сдерживания агрессивных импульсов, направленных на изменение ситуации (реактивные образования), - сопровождающихся усилением невротического избегания (замещение) и попытками компенсировать снижающуюся вследствие этого самооценку. Анализ структуры стратегий совладания у пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня выявил преобладание копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» (73,93±2,3б баллов в основной группе и 67,71±2,98 баллов в группе сравнения), «самоконтроль» (59,63±2;19 и б 1,04±2,32 баллов) и «принятие ответственности» (68,29±2,67 и 65,05±2,72 баллов соответственно). Подобное сочетание обуславливает неадекватное распределение ответственности в межличностных, прежде всего в семейных отношениях и обеспечивает аутоагрессивиую динамику пациентов. Гипертрофированное принятие ответственности в сочетании с усилением регрессии приводит к . формированию дезадаптивных социальных ролей («мученика», «жертвы»). Социальная поддержка также используется пациентами изучаемых групп неадаптивно, в основном за счет привлечения эмоционального компонента. Согласно данным анализа . параметров субъективного контроля у пациентов исследуемых групп, большинство пациентов характеризуются внешним локусом контроля. Наименьшие значения интернальности в структуре субъективного контроля отмечаются в области неудач, что способствует усилению переживания беспомощности, отказу "от адаптивных форм совладания. Экстернальный уровень субъективного контроля над эмоционально позитивными событиями и ситуациями, отражает зависимость пациентов от внешних факторов, мешает переживанию удовлетворения при достижении поставленной цели. В связи с этим, повышение уровня интернальности, в особенности в области межличностных отношений можно рассматривать как ведущую психотерапевтическую мишень. Пассивно-избегающий стиль . психологической защиты (в форме преобладания механизмов - «регрессии», «реактивного образования» «замещения», «вытеснения») в сочетании с экстернальным локусом контроля, отражает склонность пациентов к уходу от разрешения конфликтов путем -сдерживания и смещения агрессии в защитную

регрессивную зависимость. Таким образом, психотерапевтические интервенции при лечении невротических депрессий должны быть направлены на проработку актуального межличностного конфликта, конфронтацию с паттернами регрессивной зависимости, повышение уровня субъективного контроля и модификацию защитно-совладающего стиля пациентов. В связи с выявленными особенностями психической адаптации нами была поставлена задача разработки адаптированного варианта гештальт-терапии для лечения пациентов с ЦЦНУ. Особенностями предлагаемой модели являлась краткосрочность, четкая структурированность, проработка преимущественно эмоционального компонента отношения, фокусировка на актуальном интерперсональном и экзистенциальном конфликтах, применение техник конфронтации с регрессивными паттернами и расширения «жизненного пространства» за счет проработки фантазийного будущего. Общая длительность предлагаемой программы составляла - в среднем 15-20 занятий длительностью по 2 часа, три-четыре раза в неделю. Пациенты группы сравнения участвовали в занятиях аутотренингом по 8Ьикг,три раза в неделю по 2 часа, общая длительность занятий составляла также 15-20 занятий. Разработанная программа включала следующие этапы: 1 .Диагностический этап. На этом этапе производился отбор пациентов в соответствии с вышеозначенными критериями включения. Производилась клиническая и экспериментально-психологическая оценка уровня и этиоггатогенеза депрессии, вводное собеседование с целью выявления .уровня мотивации на психотерапию.

2. Вводный этап(2-3 встречи). Цель вводного этапа - формирование устойчивой мотивации пациентов для участия в групповой психотерапии, снижение тревоги, связанной с необходимостью самораскрытия. Занятия на этапе формирования группы начинались с ознакомительной встречи, во время которой терапевт выяснял побудительные мотивы пациентов к участию в групповой психотерапии, и в то же время информировал участников группы о механизмах психотерапии. На этом этапе вводились основные правила и нормы группового участия. Широко применялись упражнения на осознавание - фиксированные задания, способствующие самоэксплорации. Цель упражнений - знакомство участников с ■ процессуальным осознаванием, снижение уровня тревоги в фазе ориентации за счет интеракций в малых группах. Применение упражнений позволяло проводить психотерапевтические интервенции, направленные на формирование более адаптивных типов отношения" к болезни, В качестве базовых упражнений нами использовались: «идентификация с симптомом», «осознавание ощущений тела», «осознавание внутреннего диалога», «осознавание и трансформация вины» [Стивене Дж.,2002]. Данный блок упражнений позволяет перейти от «символического языка симптомов» к личностной проблематике не игнорируя значимость

симптомов, а' переводя их на язык отношений и актуального психологического конфликта.

З.Этап фокусированной терапии(3-14 встреча). Проводился в традиционной для гештальт-терапии форме индивидуальной терапии- в группе - один из участников работал с терапевтом в течение в среднем 30 минут, после чего происходила феноменологическая обратная связь остальных участников группы. В ходе работы терапевт сосредотачивался на эмоциональном компоненте отношений, актуальном конфликте и конфронтации с регрессивными паттернами. С этой целью применялись принципы и техники гештальт-подхода (принцип «следования за фигурой клиента», диалогическая направленность, супрессивные и экспрессивные техники, техники амплификации, реверсии ролей, «диалога полярностей», «пустого стула», «челнока», направленного фантазирования, психодраматической проработки фантазийного будущего). 4.Завершающий этап терапии в группе. На данном этапе происходило подведение главных итогов группы, пациентами формулировались «домашние задания», направленные на изменение поведения. В соответствии с современными . подходами к оценке эффективности психотерапии нами был проведен анализ динамики клинических, экспериментально-психологических показателей пациентов изучаемых групп с использование программы статистической обработки SPSS 12.0. Анализ подтвердил достоверно более выраженное снижение параметров депрессии согласно данным клинической шкалы Гамильтона, и опросника Бека (преимущественно за счет параметров когнитивно-аффективной субшкалы) у пациентов основной группы. Существенные изменения в процессе психотерапии происходят в структуре отношения к болезни у пациентов основной группы - наблюдается статистически значимый и достоверный рост относительно адаптивных типов отношения к болезни(1 блок), при одновременном уменьшении выраженности параметров дезадаптивных типов(2 и 3 блок), в особенности меланхолического и апатического, ипохондрического и тревожного. Ведущим типом, отношения к болезни у пациентов основной группы становится эргопатический тип. В то же время в группе сравнения отмечается снижение среднего значения адаптивного гармонического типа отношения к болезни при сохранении выраженности дезадаптивных типов в структуре внутренней картины болезни. Таким образом, предлагаемый вариант гештальт-терапии способствует изменению отношения к болезни за счет-интервенций, реализуемых во время вводного этапа. Динамика отношения к болезни у пациентов изучаемых групп отображена на рисунках 1 и 2.

и

Динамике отношения к болтни у пациентов. основной группы

тревожный ано4йгноа*нвс|сий

9ГОЦвНТр«чеО*ИЙ

йМТМвСКИЙ

яивхйидричкВДй

Рисунок 1 Динамика отношения к болезни у пациентов основной группы

Динамика орошения к болезни у пациентов группы сравнения

£3 после терапии

10.до терапии__'

Рисунок,2. Динамика отношения к болезни у пациентов группы сравнения

Изучение динамики параметров субъективного котроля в процессе психотерапии показало, что у пациентов основной группы статистически достоверно(р<0.05)происходит повышение уровня субъективного контроля в области достижений и межличностных отношений, в то в^емя как у пациентов группы сравнения отмечается снижение уровня интернальности в области здоровья и семейных отношений. Таким образом, в процессе прохождения предлагаемого варианта гештальт-терапии, у пациентов основной группы возрастает мотивация достижения и переживание контролируемости межличностных отношений. Наблюдается рост их способности к конструктивному разрешению актуальных межличностных конфликтов, в то время как у пациентов группы сравнения наблюдается усиление паттернов регрессивной зависимости и неконструктивных паттернов в области межличностных, прежде всего семейных отношений. Полученные данные отображены в таблице 1.

Таблица 1,

Сравнительный анализ динамики параметров субъективного контроля у пациентов изучаемых ____групп __

шкала Основная группа достоверность различий Группа сравнения достоверность различий

до после ДО после

ИО 4,14±0,31 4,67+0,3 4,03+0,37 4,24±0,36 -

ид 4,89±0,31 5,64 ±0,29 р<0,05 4,91 ±0,37 4,59±0,4 -

ин 4,11±0,39 4,67±0,3 3,84+0,29 3,97±0,36 -

ис 4,46±0,32 4,97 ±0,27 4,69+0,34 4,03±0,36 р<0,05

ип 3,91±0,28 4,37±0,24 р<0,05 3,66±0,37 4,34±0,3 -

им 5,37±0,31 6,03±0,3 р<0,05 5,38±0,27 5,83±0,26 - ■

из 4,91 ±0,36 4,75±0,32 5,29+0,37 4,44 ±0,4 р<0,05

В * структуре психологической защиты пациентов изучаемых групп происходят следующие изменения: в основной группе происходит статистически достоверное(р<0.05) уменьшение выраженности дезадаптивных психологических защит - «регрессия», «вытеснение», при снижении степени напряженности защиты (СНЗ). За счет проработки вытесняемых актуальных конфликтов у пациентов основной группы уменьшается переживание беспомощности, они в большей степени осознают связь состояния с психотравмирующей ситуацией. Отмечается также снижение средних значений дезадаптивных психологических защит: «замещение», «реактивные образования», что свидетельствует о снижении тенденций к сдерживанию и переадресации агрессии в ситуации интерперсонального конфликта. В то же время в группе сравнения отмечается тенденция к повышению степени напряженности защит, наблюдается увеличение значения механизма «проекции», что может свидетельствовать об усилении внешиеобвинительных тенденций. При сравнении средних значений параметров защит у пациентов основной

группы отмечается статистически д'остоверное(р<0,05) снижение параметров психологических защит «вытеснение» и «замещение», что свидетельствует об уменьшении выраженности паттернов невротического избегания и тенденции к смещению агрессии вследствие проработки актуального конфликта. Данные сравнительного' анализа отображены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнение средних значений параметров психологической защиты между группами после

проведения лечения

ткала Сравнение групп достоверность различий

Основная группа Группа сравнения

отрицание 61,51+3,86 55,73±4,12 -

вытеснение 42,98+3,34 61,85+4,81 р<0,05

регрессия 63,4±4,02 71,8+3,78 -

компенсация 54,13±3,94 59,08±4,64 -

проекция 46,33±3,8 53,85±4,46 -

замещение 44,46±3,77 56,78±3,85 р<0,05

интеллектуализация 47,17±3,44 '55,2±3,47 -

реактивные образования 65,88±4,46 72,1±4,5 -

Степень напряженности защиты 38,39+1,84 ' 41,92±1,65 -

При сравнении средних значений параметров стратегий совладения у пациентов основной группы отмечается статистически достоверное уменынепие(р<0,05), значения копинг-стратегии «принятие ответственности», в то время как у пациентов группы сравнения отмечается тенденция к усилению копинг-стратегии «конфронтация», что также может свидетельствовать об усилении виешнеобвинительных тенденций. Проработка проблем ответственности, в том числе способности к усилению адаптивных функций межличностных границ за счет ее переадресации составляет одно из основных мишепей предлагаемого варианта психотерапии. С целыо оценки эффективности адаптированного варианта психотерапии у пациентов изучаемых групп нами были проведешь дисперсионный и корреляционный анализ. Итоговый показатель уровня выраженности депрессии после терапии выступил в качестве зависимой переменной дисперсионного анализа АГч'ОУА для двух факторов - фактора 1(наличие/отсу'гствие гештальт-терапии) и фактора 2 (уровень субъективного контроля). На основании проведенного дисперсионного анализа, можно сделать выводы о том, что применение разработанной психотерапевтической программы статистически

достоверно позволяет повысить эффективность комплексного лечения

пациентов с психогенными депрессиями. Пациенты с внешним локусом контроля более чувствительны к данному варианту психотерапии. Полученные данные свидетельствуют о том, что гештальт-терапия имеет дополнительные показания для пациентов с невротическими депрессиями, ймеющих внешний локус контроля.

В связи с задачами оценки эффективности предлагаемого варианта гештальт-терагши нами был проведен анализ интертестовых корреляций параметров психической адаптации. У пациентов изучаемых групп до терапии отмечается отрицательная корреляционная связь (т=(-0,54)) параметра интсрнальносш в межличностных отношениях и механизма «регрессии». Наличие данной связи отражает влияние интерперсоналыюго конфликта на ' развитие невротических депрессий. После лечения в основной группе появляется множество корреляционных связей, механизма «бегство-избегание» с парамепрами психологической защиты: механизмом «регрессии»(г=0,60), «замещения»(г=0,67), «компенсации»(г=0,41) и степенью напряженности защиты(г=0,48),что также .. указывает на уменьшение выраженности невротического избегания. После проведения терапии в основной группе появляется отрицательная корреляционная связь параметра интернальности в области неудач и механизма замещения(г=(-0,42)),что также указывает на уменьшения выраженности тенденций к смещению агрессии и невротическому избеганию, свидетельствует о принятии пациентами основной группы своей роли в имеющихся жизненных трудностях. Уменьшение переживания беспомощности у пациентов основной группы механизма отражает появляющаяся отрицательная корреляционная связь «регрессии» и эргопатического типа отношения к болезни(г=(-0,49)), который становится ведущим в структуре внутренней картины болезни у пациентов основной группы. Также ■ в основной труппе появляется положительная корреляционная связь параметра копинг механизма «дистанцирование» и психологической защиты «отрицание»(г=0,49),что отражает способность пациентов дистанцироваться от негативных переживаний через отрицание, и может проявляться в возрастании оптимистичное™ и способности к диссоциации от депрессивных переживаний. У пациеТатов группы сравнения после лечения появляются положительные корреляционные связи показателя «проекции» с копинг-стратегией «конфронтация» (г=0,54), а также положительные корреляции механизма «регрессии» с механизмом «вытеснение»(г=0,44), дисфорическим типом отношения к болез1ш(г=0,42), а также кокинг-стратегиями «конфронтация»(г=0,43) и «бегство-избегание» (г=0,56). В группе сравнения также появляются положительные корреляционные связи механизма «регрессии» с мела11холическим»(г=0,58),апатическим(г=0,52) типами отношения к болезни, и сохраняется положительная связь данного механизма с дисфорическим типом отношения(г=0,42) и появляется положительная

.15

связь с параметром степени напряженности защиты (г=0,41) Отсутствие проработки актуальной психотравмирующей ситуации у пациентов группы сравнения, попытки вытеснить интрапсихический конфликт, приводят к усилению внешнеобвинительных форм реагирования, перенесению ответственности за свое состояние на близких, и «уходу в болезнь». В группе сравнения появляются отрицательные корреляционные связи психологического защитного механизма «проекции» с параметрами общей интернальности(г=(-0,41)),интернальности в области достюкений(г=(-0,43)),интернальности в области неудач(г=(-0,41)),а также отрицательная корреляционная связь механизма «регрессии» и параметра интернальности в области семейных отношений (г=(-0,44)).Данные корреляционные взаимосвязи отражают стремление пациентов группы сравнения к перенесению ответственности за свое состояние на внешние факторы, в частности близкое окружение. Также полученные взаимосвязи отражают патогенетическую значимость интерперсонального, в частности семейного конфликта в развитии состояния. У пациентов группы Сравнения в процессе терапии происходит снижение параметра интернальности в области семейных отношений, что отражает усиление тенденции регрессивной зависимости при отсутствии проработки актуального интерперсонального конфликта.

Неконструктивные способы разрешения семейно-супружеского конфликта обусловлены влиянием дезадаптивного способа психологической защиты (сочетание «регрессии», «реактивного образования», «вытеснения», и «проекции», а также копинг-стратегии «принятие ответственности», приводит к формированию дезадаптивной социальной роли «жертвы»). Сравнительный анализ параметров качества жизни у пациентов изучаемых групп показывает, что у пациентов основной группы после проведения статистически достоверно(р<0,05) улучшаются параметры «ролевого функционирования, связанного с физическим состоянием», а также показатели «жизнеспособности» и «самооценки в области психического здоровья». Полученные данные приведены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика параметров качества жизни у пациентов изучаемых групп (методика ЭЯ-Зб)

шкала Основная Основная достоверн Группа Группа достовер

ДО ' после ость сравнения сравнения ность

различий ДО после различии

ОН 50,35+2,43 59,02±3,25 р<0,05 49,64±3,1 52,51+3,39

РИ . 73,65+2,74 82,55±2,11 р<0,05 74,58±3.72 78,38±2,89 -

ИР 27,88+4,89 46,9+6 р<0,05 22,22±5,44 29,73+6,41 -

НЕ 19,23±4,13 58,5±5,88 р<0,05 31,94±5,65 40,54+6,6 р<0,05

БР 46,39±1,51 46,1±1,65 - 48,91±3,37 47,25±2,45' -

ВР 54,88±4,56 70+4,1 р<0,05 50,86+54,56 61,95±4,11 р<0,05

I VI" 28,5б±2,53 58,85+2,92 р<0,05 31±2.67 45,41+3,34 р<0,05

| МН 29,15*2,55 59,58+2,86 р<0,05 32,46±3,03 48±2,81 р<0,05

Обозначения в таблице: Общее состояние здоровья -СЗН; физическое функционированис-РР; ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием- ИР; ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием- ЯЕ; социальное функционирование -БР; интенсивность боли- ВР; жизнеспособность— УТ; самооценка психического здоровья —МН.

При сравнении средних показателей параметров качества жизни обращает на себя внимание, что пациенты основной группы имеют после лечения достоверно значимые ■ различия(р<0,05) по параметру ролевого функционирования(46,9±6 в основной группе и 29,73±6,41 в группе сравнения). Это свидетельствует на наш взгляд, что в основной группе наблюдается уменьшение выраженности влияния депрессивных переживаний на ролевое функционирование, что может быть связано с уменьшением зависимости пациентов основной группы от ограничений, вызванных физическим состоянием при. депрессии. При сравнении средних значений параметр самооценки в области психического здоровья (МН) достоверно выше у пациентов основной группы(29Д5±2,55 до лечения и 59,58±2,86 после лечения в основной группе и 32,46±3,03 и 48±2,81 в группе сравнения). На наш взгляд данное различие отражает проработку проблем самооценки в процессе предлагаемого варианта психотерапии у пациентов основной группы. В обеих группах отмечается достоверная позитивная динамика параметра ролевого функционирования связанного с эмоциональным состоянием (ЯЕ), что отражает уменьшение интенсивности гипотимии, и се влияния на функционирование у пациентов обеих групп в результате лечения. Оценка эффективности предлагаемого варианта гештальт-терапии проводилась нами также с учетом данных 12-месячного катампеза и проводилась с участием независимых исследователей и родственников пациентов. В основной группе в течение года регоспитализирована 1 пациентка(2.17%) с диагнозом «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство^ 41.2)(через 8 месяцев), а в группе сравнения. три пациента(8,3%)с диагнозами: «Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция» Р43.22(через два месяца после выписки), и с диагнозом дистимия Р.34.1 (через 8 месяцев и через 10 месяцев). Данные катампеза подтверждают устойчивость достигнутых изменений у пациентов основной группы, согласно данным шкалы Гамильтона и самооценки депрессии по данным опросника Бека. Катамнестические данные по уровню депрессии, полученные с помощью опросника Века, отражены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение катамнестических данных самооценки уровня депрессии (опросите депрессивное™ Бека)

№ шкала Основная Группа сравнения достоверность различий

1 , когнитивно-аффективная субшкала 3,92±0,54 10,68+1,61 р<0,05 .

2 субшкала соматических проявлений 3,47±0,6 6,89+0,82 р<0,05

3 общий балл 7,39+0,99 17,58±2,24 р<0,05

Субъективные данные уровня выраженности депрессии, полученные при помощи опросника Бега согласуются с объективными, полученными с помощью клинической шкалы Гамильтона (общий балл составляет 4,18±0,53 в основной группе и 9,84±0,45 в группе сравнения, р<0,05). У пациентов группы сравнения выраженность депрессивных расстройств соответствует депрессии легкой степени, у пациентов основной группы можно говорить об отсутствии депрессии. Обращает на себя внимание, что в структуре депрессивной симптоматики у пациентов группы сравнения отмечается преобладание значений когнитивно-аффективной субшкалы, что косвенно может отражать значимость психологических конфликтов' у пациентов этой группы. Структура клинической симптоматики изучалась в кагамнезе при помощи клинического метода и психологической методики ОНР-СИ. При сравнении средних шкальных значений в основной группе наиболее выражена редукция депрессивных, тревожных, астенических, психастенических расстройств, нарушений сна и трудностей в социальных контактах. Сравнительный анализ катамнестических данных .по выраженности и структуре симптоматики, полученных с помощью методики ОНР-СИ показывает статистически достоверное преобладание выраженности (р<0,05) тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов группы сравнения. У пациентов группы .сравнения сохраняется звучание в жалобах психотравмирующей ситуации и обуславливающего ее развитие актуального конфликта, происходит усиление паттернов невротического избегания, сохранение имеющихся трудностей в социальных контактах. При изучении катамнестических данных, нами проводилась оценка параметров качества жизни у пациентов изучаемых групп (методика 36). Пациенты основной группы характеризуются более высоким уровнем качества жизни. Это отражается в статистически достоверном (р<0,05) преобладании у пациентов основной группы параметра общего состояния здоровья (СН) (61,09+3,2 в основной группе и 45,06±4,96 в группе

сравнения), а .. также параметров жизнеспособности (\Т)

(59,53±3,49 и 39,33±4,78 соответственно), а также параметра самооценки психического здоровья (МН) (63,63±3,15 в основной группеи 46,67+4,79 в группе . сравнения). Таким образом, результаты катамнестического "обследования через 12. месяцев подтверждают более устойчивые результаты проведенного лечения у пациентов основной группы

Выводы

1. Психогенные депрессии невротического уровня протекают на легком и умеренно-выраженном уровне, формируются в стрессогениых ситуациях под влиянием интерперсональных и, прежде всего семейных, конфликтов, характеризуются полиморфизмом симптоматики с преобладанием тревожно-депрессивнйто и астенодепрессивного симптомокомплексов. Вну-филичнос тные конфликты при психогешгых депрессиях невротического уровня имеют смешанную структуру.

2. В структуре внутренней картины болезни больных невротическими депрессиями отмечается преобладание тревожного, ипохондрического и сенситивного типа отношения к болезни, что обуславливает необходимость психотерапевтических интервенций, направленных на ее реконструкцию. Предлагаемый вариант гештальт-терапии способствует изменению внутренней картины болезни, что отражается изменением отношения к болезни в сторону преобладания более адаптивных типов (гармоничного и зргопатического).

3. Механизмы психической адаптации пациентов с депрессивными расстройствами невротического уровня характеризуются преобладанием дезадапативных механизмов психологической защиты (регрессии, вытеснения и реактивного образования), и внешнего локуса контроля, что определяет выбор неконструктивных стратегий (избыточное принятие ответственности, конфронтация, бегство-избегание) в разрешении интерперсональных конфликтов.

4.Адаптированный вариант гештальт - терапии обнаруживает более высокую эффективность терапии у пациентов с экстернальным локусом. субъективного контроля,, что служит показанием к применению данного варианта у пациентов с внешним локусом контроля.

5.Особенностью разработанного варианта гештальт-терапии в .системе личпостно-ориентированной психотерапии невротических депрессий является преобладание интервенций, направленных на конфронтацию с пассивно-избегающим стилем психологической защиты пациентов, проявляющемся. в тенденции к подавлению, смещению, вытеснению агрессии и усилении регрессии в ситуации иитерперсонального конфликта.

6. Данные катамнестичеекого исследования- свидетельствуют об эффективности предлагаемого варианта гештальт - терапии и устойчивости достигнутых положительных результатов лечения за счет проработки актуальных интерперсональных конфликтов.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Посттраиматические стрессовые расстройства, реактивные депрессии,, соматоформные расстройства -— проблема коморбидности и особенности психотерапевтического вмешательства в гештальт-подходе // 5 Клинические Павловские чтения. Сборник работ «Кризисные состояния. Суицидальное поведение» СПб ,2002, с.48-51(соавт. Хлис-говская Н.Г.)

2. Методологический подход к оценке качества жизни пациентов с соматоформными депрессиями//Сборник работ конференции с международным участием «Актуальные вопросы качества жизни», НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2003-С.95-96 (соавт. Чугунов Д.Н.)-

3. Групповая психотерапия в комплексном лечении депрессивных расстройств// Материалы конференции «Современная практика пограничной психиатрии» СПб, 2004, с. 7-16. (соавт. Курпатов В.И.)

4. Динамика восприятия времени у больных психогенными депрессивными расстройствами в процессе гештальт - терапии (соавт. Чугунов Д.Н.) Вестник клинической психологии №3,2006 год - с.38-46..

5. Динамика внутренней картины болезни и качества жизни у больных психогенными депрессиями невротического уровня (соавт. Курпатов В.И., Чугунов Д.П.),СПб,2004, «Вестник психотерапии»№11(16)-с.9-21

6. Направления патогенетической психотерапии депрессивных расстройств (соавт. Курпатов В.И.)//Материалы 11 съезда психиатров России, М.2005-С.407

7. Интеграция гештальт-терапии в программу комплексного лечения депрессивных расстройств невротического уровня. Тезисы на конференции НИПНИ им. В.М.Бехтерева 17 февраля 2006-С.87-88

8. Групповая гештальт - терапия в комплексном лечении депрессий невротического уровня, Сборник материалов 2 конференции программы «Психосоматическая медицина», «Депрессивные расстройств в общемедицинской практике Изд-во НИПНИ им .В .М.Бехтерева с.49-53

9. Гехптальт-терапия в лечении психовегетативных пароксизмов структуре депрессивных расстройств невротического уровня. Сборник материалов 2 конференции программы «Психосоматическая медицина», «Тревожные расстройства в общемедицинской практике Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева - с.48-52

10. Направления психотерапии соматизированного варианта дистимий. Сборник материалов 3 конференции программы «Психосоматическая медицина», «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике Изд-во НИПНИ им. В. М.Бехтерева с.64-68.

11. Биопсихосоциалышй подход к терапии депрессивных расстройств ( соавт. Курпатов В.И. .Федоров А.П. , Титова В.В., Галиев Р.Ф. , Чугунов Д.Н. Богдан P.A., Абдурахманова А.З, Кузовенкова М.П.)//Материалы конференции, НИПНИ им. В.М.Бехтерева-СПб,2006-C.48-49

12. Контроль ситуации как этиологический фактор и психотерапевтическая мишень в лечении психогенных депрессий невротического уровня// Материалы конференции Московского Общества Психотерапевтов, М.2006 -с.57-62.

13. Проблема патоморфоза истерических расстройств и стратегии психотерапевтического вмешательства. 10 Клинические Павловские Чтения: Сборник работ «Истерические расстройства - патоморфоз, психотерапия», СПб-2006-c. 26-33

14. Переживание микросоциальных стрессоров как психотерапевтическая мишень в комплексном лечении психогенных депрессий//Сборник работ, посвященный 100-летию Краснодарской городской психиатрической

больницы, г. Краснодар, 2006 - с.47-54 (соавт. Курпатов В.И.)

Подписано в печать 1&. Формат 60x84 '/|6.

Объем 1 пл._Тираж юр экз._Заказ № 23_

Типография ВМедА, 194044,'СПб., ул. Академика Лебедева, 6

реконструктивную) психотерапию теоретических принципов и технических приемов гештальт-терапии (Александров А.А.Д992;Федоров А.П.,1995) может способствовать повышению эффективности лечения депрессивных расстройств невротического ypoBHm(Greenberg L.S., Watson J.C., Goldman R.,1998; GreenbergL.S.,Malcolm W.,2002).

Цель исследования Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных депрессивными расстройствами непсихотического уровня на основе определения клинико-психологических характеристик больных и разработки адаптированного варианта гештальт - терапии в системе личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии.

Задачи исследования Реализация цели предполагала решение следующих задач: 1 .Изучение клинико-психопатологических характеристик больных психогенными депрессиями невротического уровня.

2.Изучение особенностей загцитно-совладающего стиля и специфики субъективного контроля пациентов с целью определения мишеней психотерапии.

3.Разработка и обоснование адаптированного варианта гештальт-терапии в системе личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии пациентов изучаемых групп.

4,Оценка эффективности предложенного варианта психотерапии на основе исследования динамики клинико-психопатологических и параметров психической адаптации у больных психогенными депрессиями невротического уровня в процессе психотерапии.

5.Оценка результатов применения разработанного варианта психотерапии в катамнезе.

Были сформулированы следующие гипотезы для эмпирической проверки: 1. В условиях воздействия хронических стрессоров вследствие неадекватности защитно-совладающего стиля у пациентов с психогенными депрессиями происходит усиление регрессивных тенденций с отказом от попыток активного совладания с психотравмирующей ситуацией и блокадой поисковой активности.

2. Адаптированный вариант гештальт-терапии, акцентируясь на проработке актуального психического конфликта, облегчает и ускоряет осознание пациентами причин и психологических механизмов, лежащих в основе возникновения невротических депрессий, способствует симптоматическому улучшению состояния больных и улучшению социального функционирования.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Адаптированный вариант гештальт-терапии разработан на основе учета специфических клинико-психологических и психопатологических особенностей таких пациентов: внутренней картины болезни, защитных механизмов и стратегий совладания, параметров субъективного контроля;

2. Основной мишенью психотерапевтических интервенций в комплексном лечении депрессивных расстройств невротического уровня является пассивно-избегающий стиль психологической защиты и совладания, в связи с этим интервенции должны быть направлены на реконструкцию внутренней картины болезни, модификацию защитного стиля и повышение уровня субъективного контроля личности, а также на преодоление регрессивных поведенческих паттернов;

3. Адаптированный вариант гештальт-терапии должен проводиться последовательно. Его этапы включают: диагностический этап для уточнения этиопатогенетических механизмов развития расстройства; вводный этап, способствующий формированию мотивации к психотерапии, уточнению личностно-содержательного значения симптома и связанной с ним определяющей эмоции; этап фокусированной психотерапии в группе, направленный на проработку фокального внутриличностного конфликта и завершающий этап, направленный на закрепления изменений в поведении пациентов.

4. Применение адаптированного варианта гештальт-терапии в системе интегративной личностно-ориентированной психотерапии позволяет повысить эффективность комплексного лечения психогенных депрессий невротического уровня за счет использования активных техник конфронтации с регрессивными паттернами, фокусировки интервенций на актуальном интерперсональном и экзистенциальном конфликте.

Научная новизна исследования: Впервые в отечественной психотерапии представлено теоретическое обоснование адаптированного варианта гештальт-терапии в системе личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии для лечения психогенных депрессий невротического уровня. Данный вариант гештальт-терапии разработан на основе анализа механизмов психической адаптации у пациентов с невротическими депрессиями. Показана клиническая эффективность предложенного варианта. Выявлена устойчивость полученных положительных результатов лечения в катамнезе.

Практическая значимость работы: На основании анализа клинических и индивидуально-психологических особенностей пациентов с психогенными депрессиями невротического уровня выявлены мишени психотерапии данных расстройств. Представленная работа имеет практическое значение при лечении больных психогенными депрессиями невротического уровня для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов, практикующих в условиях психиатрического стационара, дневного стационара и психоневрологического диспансера. Возможно использование предлагаемой программы гештальт-терапии как в групповом варианте в условиях стационара, так и в индивидуальном варианте в амбулаторных условиях в практике врача-психотерапевта.

Реализация полученных результатов: Разработанный вариант психотерапии внедрен в практику ГПБ №7 (Клиники неврозов) имени Академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургского городского психотерапевтического центра. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре психотерапии СПб МАЛО.

Публикации и апробация работы:

Основные результаты исследования изложены в 14 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены: на конференции «Краткосрочная психотерапия. История, методология, формы», СПб МАЛО, 6 февраля 2004 года; 4 семинаре «Депрессия и астения» программы «Современная практика в пограничной психотерапии 14 октября 2004 года; симпозиуме «Психотерапия и психофармакотерапия депрессий» СПб МАЛО -17 февраля 2005 года; 1-ой конференции программы «Психосоматическая медицина» - «Тревожные расстройства в общемедицинской практике» -19 апреля 2005 года; заседании Московского общества психотерапевтов (МОП)- 25 мая 2005 года; 2-ой конференции программы «Психосоматическая медицина» «Депрессивные расстройства в общемедицинской практике» -22 ноября 2005 года; ежегодном симпозиуме «Психотерапия и психофармакотерапия в малой психиатрии»-17 марта 2006 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста (основной текст на 149 страницах, включая таблицы), указатель литературы- 25 страниц, и состоит из введения и 5-ти глав. Библиографический указатель содержит 292 источника, из них 175 работ на русском языке и 117 иностранных. Приведено 34 таблицы,7 рисунков, список сокращений и 7 приложений.

148 ВЫВОДЫ

1. Психогенные депрессии невротического уровня протекают на легком и умеренно-выраженном уровне, формируются в стрессогенных ситуациях под влиянием интерперсональных и, прежде всего семейных, конфликтов, характеризуются полиморфизмом симптоматики с преобладанием тревожно-депрессивного и астено-депрессивного симптомокомплексов. Внутриличностные конфликты при психогенных депрессиях невротического уровня имеют смешанную структуру.

2. В структуре внутренней картины болезни больных невротическими депрессиями отмечается преобладание тревожного, ипохондрического и сенситивного типа отношения к болезни, что обуславливает необходимость психотерапевтических интервенций, направленных на ее реконструкцию. Предлагаемый вариант гештальт-терапии способствует изменению внутренней картины болезни, что отражается изменением отношения к болезни в сторону преобладания более адаптивных типов (гармоничного и эргопатического).

3. Механизмы психической адаптации пациентов с депрессивными расстройствами невротического уровня характеризуются преобладанием дезадапативных механизмов психологической защиты (регрессии, вытеснения и реактивного образования), и внешнего локуса контроля, что определяет выбор неконструктивных стратегий (избыточное принятие ответственности, конфронтация, бегство-избегание), в разрешении интерперсональных конфликтов.

4.Адаптированный вариант гепггальт - терапии обнаруживает более высокую эффективность терапии у пациентов с экстернальным локусом субъективного контроля, что служит показанием к применению данного варианта у пациентов с внешним локусом контроля.

5.Особенностью разработанного варианта гепггальт-терапии в системе личностно-ориентированной психотерапии невротических депрессий является преобладание интервенций, направленных на конфронтацию с пассивно-избегающим стилем психологической защиты пациентов, проявляющемся в тенденции к подавлению, смещению, вытеснению агрессии и усилении регрессии в ситуации интерперсонального конфликта. 6. Данные катамнестического исследования свидетельствуют об эффективности предлагаемого варианта гештальт - терапии и устойчивости достигнутых положительных результатов лечения за счет проработки актуальных интерперсональных конфликтов.

150