Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клиники, течения и лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с хроническим описторхозом

ЦШШСТЕРС1В0 ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ШЕРАЦ-Ы Сибирский иедицлнский университет

па праьах рукописи

ЗАДОРОМИЛ АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИИ И МЧЕНШ ЕОШШ С ВПЕРВЫЕ МШЛЕНИЬМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИ!! ОПИСХОРЛОЗОМ

14.00.03 - ьнутрвнн'ие оолознй 14.00.2b - фхдвиатрия

Автореферат

диссертации на соискадие учаиоп степени кандидата медицинских наук

Томск - 1992

Работа выполнена на квфедро фтизиатрии Сибирского медицинского университета (ректор - скадомик РАШ, члон-корр. РАЫН, профессор М.А.Уодведев) и на базе Томской областной туберкулезной больницы.

ИАУЧША РУлияОд^ШЛ: члеи-норр. Российской АШ1, профессор

ОФИЦИАЛЬНА ОШШМТЫ: I. , Доктор ивд..динский наук, профессор

ф.Ф.ТЬТШьй 2. кандидат ыедицинский наук О .Ь.ИиШЫША

аЬ&'иЩ ¡ШЫОЕ УЧ^йАдКйгШ: Центральный научно-исследовательский

институт туберкулезе Российской АМН

. <г

Ъэщита диссертации состоится 'у/^» х992 г.

в . часов на заседании Специализированного совета (Д-084.28.01) по оащите диссертации при Сибирском медицинской университете (6341)50, 1оиск, Московский тракт, ¿)>

I

Автореферат разослан " НЛ 199^ г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских надк

профессор Э.И.ЕШБОРОДСША

РОПОИ^С'.^Я

, OJM/Ш ХЛРАИ.ТШКЛ\Щ PAËGÏÎi

• Актуальность проблемы. Огысторхоз трансформирует клинику ряда заболеваний, оказывает воздействие на их течение и лечение. • Особенности течения туберкулеза, развившегося на фоне описторхоз-Hoti инвазии, изучены недостаточное ¿.«/'.Фишер и соаьт., I9/V; Л.11. Ноисеенко, 19/', 19/9; Г.А.лалиничеа и соавт., 19/9, 19Ы; ¿.К. Стрелис и соавт., I9dd; д.д.лблоков, 19/9, 19сЮ, 19аЗ; Е.Л.Шуцкая и соавт., L9à3, ХЭаь; А.Ь.ьасильеь, 1991, 199<;j Б.А.Золотухин а соавт., 1991). ¡дежду теп, в гиперзндемических очагах описторхоза значимость рассматриваемого вопроса для фтизиатрии несомненна. В первую очередь это касабтсн Сибири и лрайнего Севера, ибо 00ь—Иртыше киИ oacceiw является сами:.! крупный очагои описторхоза в нашей стране. С другой стороны, интенсивное освоение нефтяных и газовых месторождений Сибири, развитие химической промышленности сопровождается притоком и миграцией населения. Широко распространен вахтовый метод работы, перечисленные факторы, а также географическая разобщенность населения.требуют мобилизации усилии всех звеньев медицинской слуасбы по укреплению здоровья местного и пришлого населения, изучению особенностей.заболеваний, развиваацихся на фона описторхоьнои ¡швазии. à целевой комплексной программе "Спистор-хоз", утвержденной Цинистерствами здравоохранения СССР и PG4CP.B I9C3 г., указано: "...провести углубленное изучение клиники,паю- • ганеза микст-ла.тологин при опасторхозе и разработать принципы их лечения" (u.A.iJaiiep, ХучЗ, 1991).

В разрешении поставленной проблемы туоеркулез как инфекционное заболевание занимает- оооо'ое место.«-Как при туберкулезе, так и при описторхозе ведущим фактором патогенеза является аллергическая перестройка организма человека ri.Плотников, 1953; и.в.Васильев и соавт., 19/9, 19о1; д.д.Яблоков, 19/9, 19сЮ; К.С.Ьелозе-ров и соавт., I9cil). Поэтому выяснение роли аллергического компонента при этой микст-инфекции несомненно представляет и научный интерес, каковы на данном фоне клинико-лабораторные особенности впервые диагностированного туберку^оза легких? lie определены и рациональные схемы комплексного лечения больных активным туо'ерку-лезом в сочетании с описторхозной инвазией. Известно, например, что в ранее изданных методических рекомендациях Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии МЗ РСФСР (Л.М.-Моисеенко и соавт., 19/9) активный туберкулез считался противопоказанием для назначения хлонсила при лечении опис?орхоза. Важно уточнить' влияние опи-

оторхозной иньазии на переносимость туберкулостатиков, тейпы инволюции специфического процесса в легких и его исходы, известно, что лечение туберкулеза связано с большой нагрузкой на микросома-льньш аппарат печени. Мы предполагали, что наличие патологических изменений в гепатоСшшарной системе, вызванных описторхозной инвазией, Ы0Х6Т способствовать развитию непереносимости тубернулостатиков и служить серьезный препятствием в лечении туберкулеза. Однако, насколько велика роль такого двойного влияния на функцию печени при ссгетаааой патологии и в чем заключены особенности медикаментозного лечения больных туберкулезом на фоне хронического описторхоза, неизвестно.

Все рассматриваемые вопросы представляют несомненный интерес , и они послужили основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Изучение особенностей клиники, течения, иммунологического статуса и эффективности лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких при его сочетании с хрокичес- • ким олисторхозом.

Задачи исследования: •

I- Изучить клинико-лабораторные особенности впервые выявленного туберкулеза легких при сочетании с хроническим, опйоторхозом..

2. Выяснить особенности иммунологического статуса больных с . рассматриваемой микст-патологией в процессе химиотерапии и после дегельминтизации хлоксилом.

3« .Сопоставить данные оптической эндоскопии, и цитологических исследований иазков-отпвчатков со слизистых оболочек бронхов у больных с микст-патологией "туберкулеэ-описторхоз?' и:'у больных туберкулезом легких без сопутствующего описторхоза.

Определить рациональные методы введения противотуберкулезных препаратов в-зависимости от их переносимости.

5. Проанализировать эффективность лечения больных туберкулезом легких, протекающим на фоне .хронического описторхоза.

Научная новизна работы*. Впервые изучены особенности клиники и точения основного заболевания, нарушения иммунологического статусе , эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезе« легких на фоне хронического описторхоза. Установлено, что у больных с микст-патологией "туСеркулез-описторхоз" более выражены проявления интоксикации и симптомы локального поражения брон- ' ходегочной системы, а их исчезновение замедлено. В процессе химиотерапии нарастают симптомы, обусловленные цоракениеи гепато-бклиарной системы. Установлено, что туберкулез легких на фоне

хронического шшсторхоза сопровождается стойкой эазинофилией крови. хронический описторхоа не оказывает существенного влияния на Т- и й-системи шшунигета и неслоциническую резистентность организма у оольных туберкулезом легких, выявленные иьмонеиия в бронхах при эндоскопии и при цитологической исследовании мазков-отпечатков, взятых со слизистых ооолочек последних, являлись ocoúoh- . ностьы сочетанноц патологии. Установлено, что частота и характер побочних реакций на г отпвотуОеркулезные препараты зависят от метода их вьелвяия. определены рациональные методы введения противотуберкулезных препаратов, дана cxe.ua патогенетической терапии больних туберкулезом легких в сочетании с хронический описторхозон.

практическая ценность работы, проведенные исследования показали, что высокая и стойкая эозлнофилил крови у больних туоирку-леэом легких является косвенным признаком описторхозной инвазии в гиперзндемическом районе, поэтому фтизиатру необходимо целенаправленно осуществить комплекс исследований для выявления яиц кошачьей двуустки и вызванных »-у■ функциональных расстройств яилчи-вэделительноИ системы с. последующе!! дегельминтизацией- Одновременно следует с корригировать методы введения противотуберкулезных -препаратов, что будет способствовать осуцествлилив полноценного курса противотуберкулезной терапии.

¡ia защиту выносятся следующие положения ..

I. У оольних туберкуле&ои легких з сочетании с хроническим описторхозом чаще выявляется проявления интоксикации и симптомы локального поражения ОрэнхолегочяоИ системы, а их исчезновение идет медленнее, чей при "чистой" туберкулезе.

. Туоеркулез легких на фоне хронического описторхоза сопро-воадается стопкой зозинофилией крови.

3. i больных с. микст-патологией "туОеркулез-описторхоз" преобладают поранения бронхов катаралыю-хнопного характера с.нарушением дринакноп дикции и туоеркулез бронхов.

4. Хронический онасторхоз не окэаивзет суцественного влияния на Т- и л-спстему иммунитета и неспецифическую. резистентность организма больних туберкулезом лег г :х.

5. Описторхознан инвазия оказывает вл^ние на. переносимость противотуберкулезных препаратов, замедляет темпы инволюции туберкулезного процесса в легких.

■ . Реализации раооты. Рассматриваемый комплекс лечебно-диагностических мероприятий у больних о впервые диагностированным туберкулезом легких в сочетании с хроническим описторхозом внедрен

во всех учреждениях Томского научно-практического фтизиатрического ооьединения (областная туберкулезная больница, областной противотуберкулезный диспансер, туберкулезный санаторий). Материалы работы включены в учебную программу занятий с субординатор^ми на кафедре фтизиатрии с курсом детского туберкулеза Сибирского медицинского университета.

Изданы: методические рекомендации "Особенности клиники, течения, лечения туберкулеза при его сочетании с хроническим опис-торхозом" (Ти.чск, 1986), монография "Туберкулез и бронхиальная астма на фоне описторхоза" (Томск: иал-во Том. ун-та, 1988).

Аиробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на: заседаниях Томского научно-практического общества фтизиатров (Томск, 1984, 19а5, 198/), Второй Всесоюзной научной конференции студентов « молодых ученых (Москва, 1981), юбилейной научно-практической конференции фтизиагров, посвященной 60-лег'ю противотуберкулезной службы Томской области, по проблеме "Актуа-. львые вопросы туберкулеза в Сибири" (Томск, 1984), научног-прак-тической конференции аспирантов и ординаторов Томского мединститута (Томск, 1984), И совещании Координационного совета программы "Описторхоз" и научно-практической конференции по проблеме (Томск, 1986), ааседании научной проблемной комиссии "Патология органов дыхания1.1 Томского медицинского института (Томск, 1984, 1980, Всесоюзной с международным представительством научно-практической конференции "Паразитарные поражения легких" (Владивосток, 1990), юбилейной научно-практической конференции инфек-- цмонистов, посвященной 100-летию со дня отбытия возбудителя

описторхоза у человека профессором Томского университета К.Н.Ви-. ноградовым (Томск, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 статьи, из них 10 - в центральных медицинских журналах.

Исследование выполнялось в соответствии с планами НИР Томского медицинского института МБ РСФСР и имеет номер государственной регистрации 8005/043, шифр темы - 2320453.

Объем и структура диссертации. Работа наложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, рентгенограммами и томограммами. Библиографический указатель включает 294 наименования отечественных и 32 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЙ РАЬ'ОТЫ

Материал и методы исследования» В основу работы легли мате-иалы всестороннего обследования и лечения 220 больных с впервые ыявлеиным туберкулезом легши. Ь зависимости от присутствия или тсутствия описторхозной инвазии больные разделены иг. две группы, ервую группу (основную) составили IVO больных с впервые выявлении туберкулезом легких, который протекал на фоне хронического писторхоза. Ьо вторуы группу (контрольную) вошли 5J пациентов с первые диагностированным легочным туберкулезом, но при. отоутеí-ии описторхозной инвааии.

Ü обеих группах больных преобладали лица молодого а средне-о возрастов, возраст самого молодого пациента был лет,, старого- 56 лет. Больные обеих групп идентичны по'полу, лиц муз.ско-о пола было 6У,6 и 64,0$, а яенщин - 32,4 и 36,0¡6, соответственно..

Исходные клинические формы туберкулеза легких,пул „ь.^даниг больных I и П групп были представлены очаговой (13,6 л J,jfi), нфилыративной (6?,6 и У6,0$&), дисоеминироваквой (Io,ú и 16,0$). первой группе больных фаза инфильтрации а распада длэгностиро-ана у 100 (5б,В%) пациентов, инфильтрации - у 70 (41,<:5) человек? контрольной группе наличие деструкции подтверждено рентгеноло-нчески у 30 (60,0¡&) человек и фаза инфильтрации - у 20 (40 ольных.

. По рентгенологической характеристике туберкулезного нроцес-з в легких больные распределены следующим обрззоы. tí первой груп-в у 106 (64,4$) человек специфические л^енения в легких носили • зрактер единичных очагов, круглых или ограниченных по протяжение ти облаковидаых инфильтратов. Подобные se изменения диагности-звана при рентгенологическом обследовании у 32 (64,0^) больных П эуппы. Ö остальных случаях в I группе у 64 (3V,6^) больных и во группе у 18 (36,0$) пациентов туберкулезный процесс был пр~-доделен в виде обширных облаковидных инфильтратов, лобитов, дк>;, д-. шированных поранений легких. При анализе распространенности гу-зркулеэного процесса установлено, что поражение 1-2 бронхов ;гоч-• äx сегментов имело место у 91 (53.ЭД пациента основной группа Ъс (64,üfo) лиц контрольной группы, одной доли - у £0 я

(¡3,0$), соответственно, двух долей - у 'С {15,9%) и V (14,0$) зловок, более двух долей у 32 (IM)) первой и 1 (14,0$) больных • :орой группы. Следовательно,' по характеру и протяженности специ-«еских поражений легких обе группы больных сопоставимы.

Для характеристики сопутствующего заболевания мы пользовались классификацией хронического опксторхоза, рекомендуемой Г.ф. Бологим ф.ф.&ейгиноьой (1969). Во всех случаях наличие «ли отсутствие оаисторхоза подтверждено сведениями из анамнеаа, результатами дуоденального зондирования или данными копрологичеекого исследования, все наблюдаемые нами больные ранее не получали лечения по поводу хронического описторхоьа.

клинически выраженные формы хронического описторхоза (холан-;ги, холангкоголецистит) диагностированы у 95 (55,9$) больных основной группы. В остальных (44,1$) случаях имела место латентная форма описторхоза. ' •

Общая оценка проявлений как основного (туберкулез), так и сопутствующего (описторхов) заболеваний проводилась по следующим методикам.

I. При клиническом обследовании использованы фпзикальные методы исследования (осиотр, пальпация, перкуссия, аускудмация), учитывались субъективные и объективные проявления заболеваний,начало, исчезновение или степень снижения их интенсивности.

¿. После поступления больных в стационар и в динамике проводились лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи; определение содержания, в крови общего белка и его фракций, билирубина, аминотлансфераз (АсТ и АлТ), сахара, остаточного азота} тимоловая и сулемовая пробы. Анализы мокроты или промывных вод. бронхов на наличие микобактерий туберкулеза осуществлялись'методами простой бактериоскопии и флотации, а также бактериологическим методом с использованием различных питательных сред (Левен-итейна-Менсена, Финн-П) .и определением чувствительности мико'баетё-рий к противотуберкулезным препаратам.

3. Рентгенологическое исследование органов дыхания наряду

с рентгеноскопией грудной клетки включало обзорную и боковую рентгенографию, томографию в двух проекциях, прицельные томограммы.

4. Ьронхологическое исследование выполнено по показаниям у 108 больных под внутривенный наркозом (тиопентал-натрий, гексе-нал, сомбревин) в сочетании с мышечными релаксантами (миорелак-сиа, листенон). Во время оптической бронхоскопии у больных с визуальными признаками эндобр1. ..хита произведен забор мазков-отпе-чптков со.слизистых оболочек главных, долевых оронхов для цитологического исследования с целью выявления характера-воспаления. Влажные мазки фиксировались в'смеси Никифорова, а затем окрашивались по методу Романовекого-Гимзы.

5. Для диагностики описторхога производилось 1-3-разовое исследование кала на яйца гельминтов, хроматическое дуоденальное . зондирование.

6. С целью комплексного исследования гепатобилиарной системы применялась пероральная холецистография по методике двукратного вечернего приема препарата (холевида или цопагиоста). ¿¡та методика применена в обследовании 31 больного. Кроме того, ¿6 пациентам выполнена внутривенная ижэдзнонная холеграфия с 50$ раствором билигноста. Основываясь на результатах рентгеноконтрастных методов исследования желчного пузыря, сведениях хроматического фракционного дуоденального зондирования, данных анамнеза и объективного осмотра выявлялся характер дискннезии желчного пузыря-Результаты исследования гелатобилнарноц оистеии служили основанием для обоснования выбора комплексной терапии поражений аелчела-делительной системы. I

'<". Изучение иммунологического статуса выполнено у 63' больных основной, 1й пациентов контрольной групп, а танке у ¿0 здоровых лиц. Т- и В-лимфоциты определялись в периферической крови микрометодом. для выявления Т-ллмфоцитов применяли метод "спонтанных" роаеток с эритроцитами оарана. й-клотки тестировали путем розет-■нообразоьания с эритроцитами, сенсибилизированными антигенами к ним. Функциональную активность ¿-системы иммунитета оценивали по содержанию иммуноглобулинов трех классов - А, по методу Мая-чшш с использованием отечественных моноснецицических антшзыаоро-ток.

для получения сведений оо особенностях клиники, течения, исходах туоеркулеза легких на фоне хронического описторхоэа произведен анализ историй болезни а диспансерной документация с заполнением на каздого пациента индивидуальной карты унифицированного носителя' информации.

Использованы следующие методы статистической обработки материала: I) динамика количественных показателей в процессе клинического наблюдения исследовалась путем расчета коэффициента Стью-дента; ¿) данные клпнико-лабораторл-х показателей, проверка групп на однородность, а также эффективность лечения больных обработаны методом альтернативного варьирования; 3) метод дисперсионного анализа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что динамика клинических симптомов и данных объективного исследования у.больных основной и контроль-

ноИ групп при поступлении в стационар и в первые 6 месяцев лечения била различной (Таблица fei). Отдельные симптомы (потливость, слабость, боли в грудной клетка, кашель, сухие и влажные хрипы) при выявлении туберкулеза чаще диагностированы среди пациентов основной группы. Сччтаеи, что симптомы интоксикации были обусловлены как туберкулезным заболеванием, так и длительной описторхоз-ноп инвазией. Ьолее частое выявление симптомов локального поражения бронхолагочной системы и их замедленное исчезновение объясняется особенностями течения специфического воспаления в легких, характером изменений в трахеобронхиалыюм дереве- Так, воспалительные поражения крупных бронхов эндоскопически чаще (Р< 0,05) диагностированы у больных I (V9,5>S) группы по сравнению с пациентами контрольной группы (40,0^). Среди лиц основной группы в 3 ра-за выше (Р< 0,05) был удельный вес катарально-гнойных эндобронхитов (¿0,5%) я сопоставлении о больными, имекдими туберкулез беа опис-торхоэной инвааии (6,7%). Наконец, если воспалительные изменения бронхов среди.больных контрольной группы носили преимущественно ограниченный характер поражения, то в основной - неопецифические , эндобронхиты были одно- или двусторонними и нередко с нарушением дренажной функции. Параллельный анализ цитограмм мазков-отпечатков показал, что высокая степень олущивания эпителия слизистых ободочек бронхов среди лиц с эндобронхитами наблюдалась чаще (Р< 0,05) среди пациентов 11 группы (63,6$), что может свидетельствовать о более высокой защитной реакции у них бронхолегочного аппарата. В то же время среди пациентов основной группы это имело место лишь в ¿1,5% случаев. Заслуживает внимания и тот факт, что у большинства ('¿,5%) больных туберкулезом легких в сочетании схро-ническим описторхозом была выражена манрофагальная реакция, которая проявлялась увеличением количества альвеолярных Макрофагов, появлением многоядерных их форм и так называемых "комплексов", состоящих из макрофагов, нейтрофилов, клеток эпителия бронхов. В контрольной группе больных «одобных изменений в клеточном составе бронхиального содержимого не выявлено. Туберкулез крупных бронхов диагностирован у 10 (12,3%) больных с сочетанными заболеваниями при ого отсутствии среди лиц контрольной группы.

Нем» проанализирована динамика жалоб и объективных симптомов, обусловленных поражениями геиатобилиарной системы- Ü первые 6'месяцев антибактериальной терапии отмечено нарастание жалоб у больных с микст-патологией "туберкулез-описторхоз": тошнота и рвота у 'Vfo при поступлении и у в процессе лечения (Р£ 0,01);

Таблица I

динамика основных халоб и объективных симптомов, характерных для туберкулеза, среди больных легочным' туберкулезом с сопутствующим хроническим описторхоаом'

и без него

!1 (основная) группа («» Г/0)¡П (контрольная) группа 50)

¿адобы и объективные симптомы 1До лечения¡| 2ес8леч.1

I__:_-___I____* I

¡Абс.J %

jA6c«|

¡•До лечения i—

'в течение i

мес леч.;

И0е.{ %

jАбС> |

"I

Симптомы интоксикации:

- головная боль, голозокру-• женае .

-потливость

- слабость

- sap, озноб

. - снижение'аппетита.

30 V ,6 41 24 Д 0,D5 6 12,0 6 12,0

82 48,2 I . 0,6 с 0,01 14 28,0 О О

90 52,9 8 .4,7 < 0,001 И 34,0 X 2,0

8. 4,7 5 2,9 >0,05. I /2,0

40 ¿3,5 15 8,8 <.0,01 10 20,0

<0,01

йроахолегочаые симптомы:

- боль в груди

- одышка. ' • •

- .кашель

- сухие или влаааые хрипы в легких

52 зс,б 15' а,а -¿-0,01 з • б,о

23 13,5 10 5,9 -£0,05 5 10,0

.88 51,8 33 19,4 <0,05 15 30,0

44 25,9 . 20 11,8 <0,05 ■ ? 14,0

I

гуд и кожные высыпания по частоте возросли в 4 раза (с 3,5 до 15#, / Р <• 0,01); боли в правом подреберье или в апигастральной области по частоте увеличились (Р < 0,05) o ЗУ,0% до 50,0%. При поверхностной и глубокой пальпации органон брюшной полости.наблюдалась болевая реакция в правом подреберье у 9,4% больных, а после химиотерапии - у 15,3$ (Р < 0,05). ¿оли в эпигастральной области по частоте увеличились в ¿ раза - с 10,6$ до ¿0,0$ (Р <- 0,05). Положительные симптомы Ортнера и Мюсси, выявленные у ¿,9$ человек при поступлении, стали определяться в последующие 6 месяцев, уже у 17,0$ больных (Р < 0,01). Желтуыность кожных покровов и.субикте-ричность склер констатированы у 6 (3,5$) человек при поступлении и еще у 2 (I,¿%) пациентов эти симптомы появились в процессе лечения (Р > 0,05). В контрольной группе только I (¿,0$) больной при госпитализации в .стационар отмечал зуд и кожные высыпания. В процессе 6-месячного лечения впервые появились жалобы только у-8 (16,0$) пациентов при отсутствии объективных симптомов, обусловленных поражением гепатобилиарной системы. При оценке лабораторных данных проанализированы в динамике показатели гемограммы и ■ СОЭ. Остановлено, что больные тубекрулезоы легких с сопутствующим описторхозом по сравнению с контрольной группой имели не только более выраженные изменения со стороны гемограммы и СОЭ, но и тен-. денция к их нормализации была замедленной в процессе медикаментозной терапии. Тем не менее,-следует подчеркнуть, что степень изменений гемограммы и 003 в первую очередь определяется основным заболеванием - туберкулезом легких, исключение составляет содержание эоаинофилов (Таблица № ¿). Так, до лечения среди лиц первой •группы наличие в гемограмме 5-11$ эозинофилов. отмечено в ¿3,8$ случаев, а эозиьофиаия более 10$ - у ¿3 (13,5$) человек. В процессе ■ химиотерапии произошло умеренное нарасганле эозинофилов.крови у 93 (54,7$) больных туберкулезом в сочетании с хроническим опистор-■ хозом и в большей мере за счет высокой эоаинофилии (^'олее 10$), что имело шж» в 39 (£2,9$) случаях. В контрольной группе повышенное содержание эозинофилов крови выявлено только у 5 (10,0%) человек. Нарастание же эозинофилов в первые 2 месяца хшшотера- • пии было редким явлением..Среднее содержание эозинофилов в крови у больных I-группы.не только возросло ко второму месяцу лечения (3,3*06$), но и оставалось почти неизменным к четвертому'(8,3^ 0,6$) и шестому (8,¿ÍQ,4$) месяцам химиотерапии.

При анализе результатов биохимических исследований крови в первую очередь констатировано, что у больных основной группы по

1 Таблица 2

Сравнительная оценка зозинофилии крови у больных основной и контрольной групп до лечения и через 2 месяца химиотерапии (#)

Т

Гр^ппы больных

Количество эозннофилов , I (основная) Л (контрольная)

! Абс. . 56- • Абс. % 1

До лечения:

- в пределах нормы 57 ,7 45 90,0 ■< 0,05

- Ь-Ш/, 49 ¿а,в 4 а,о <-0,05-

- более 10^ 23 13,5 I 2,0 <■ 0,05

Итого: 1/0 100,0 50 100,0 .

Через 2 мес химиотерапии:

- в пределах нормы ЧЧ 45,3 42 <54,0 <0,05

- 5-10* ■54 31,£3 У 14,0 < 0,05

- более 10* 39 22,9 I ' 2,0 <0,05

Итого: г/о 100,0 50 100,0

сравнение с контрольной в ¿,5 раза чаща имела место гипопротеинв-мия. Так, гипопротеинемия до 62,¿+1,6 г/л обнэрухенау2й,8^ обследованных лиц с сочетанной патологией против II,2% пациентов контрольной группы с пониженный содернание*: Оелка до 63,3+1 ;0 г/л (Р< 0,03). Увеличение количества глобулинов сыворотки крови было связано с птер- (4-глоОудинеиией у пациентов обеих групп. Содержание <£г глобулинов ниже нормы достоверно, чаще (Р < 0,05) констатировано у лиц контрольной группы. Соотношение и ¡Г-глобулинов крови в оооих группах' было почти одинаковым. В ццдсм описторхоз-ная инвазия в сочетании с'туберкулезом сопровождается изменениями .белковой функции печени, пролвлявдпшея выраженной птопртеин-еы.ией и диспротеинемией. Зато такие показатели функции печени, как'тимоловая и сулемовая пробы, концентрация билирубина кровл, активность амшштрансфераз, существенно не отличались в рассматриваемых х'руплах больных. Только у больных диссеминированннм и инфильтративным туберкулезом легких в фазе раелдда, сочетающимся" с более тяяелыми формами оп;юторхоза (холангиохолецистит, гопаю-

тг ■

холецистит) были положительными пробы колло идоу с т оич ив ос т и.

У больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим описторхоеом и у пациентов контрольной группы отмечено значительное угнетение клеточного иммунитета и в меньшей мере гумар%дьно-го (Таблица № 3). Состояние неспецифической резистентности у больных обеих групп характеризовалось наличием достаточно высокой активности фагоцитоза с низкой переваривающей активностью нейтро-филов. Нам представлялось целесообразным проследить-за динамикой иммунологических показателей череэ 2, 4 и 8 месяцев антибактериа-

Таблица 3

Содержание Т- и Ь-лиифоцитов, уровень иммуноглобулинов, фагоцитоза у больных туберкулезом легких б сочетании с хроническим описторхоэом и бег него

Т

Показатели

I группа ! туберку-I лез и | опистор-

Х03 I

| (/г « 63) | (л 20)

;здоровые | лица

р1.

11 группа туберкулез без опис-торхоза

} 18)

'г

1-лимфоциты: %

Г/л

В-лимфоциты: % Г/л

Иммуноглобулины (г/л): А

М

■У

Фагоцитоз:

фагоцитарный показатель,. %

фагоцитарное . число

завершенный фагоцитоз, % .

0,53+0,06

¿6,5+1,6 0,6210,04

¿.IV+0,11 1,6^+0,09 8,8910,56

93,411,2 ¿2,7+1,5 15,4+1,4

50,0+1,2 <0,001 1,15^,09 < 0,001

24,0+2,2 <0,05

0,56+0,04 ^0,05 • •

1,78+0,14 -с 0,05 0,65+0,06 <0,001 9,0010,84 >0,05

ВД,0±1,8 «г 0,001 ОдО.б <0,001 49,0+1,6 <0,001

¿8,3+3,0 < 0,001 0,6610,05 <0,001

30,611,7 <0,05 . 0,68+0,04 <0,05

¿,34+0,15 <0,01 1^28+0,14<0,05 10,34+1,09 <0,05

88,813,2 <0,01 18,7+2,8 <0,001 15,012,1 <0,001.

льной терапии. Через 2 месяца содержание Т-лимфоцитов у больных основной группы по сравнению с нормой оставалось ниже в.2 раза (¿1,911,7$), сохранялась эта тенденция и через 4 месяца лечения (2б,8£2,2$) и наблюдалось незначительное повышение через 8 меся-

цев химиотерапии (28,5+3,2$, Р< 0,05). Абсолютное количество Т-клеток в крови такие было сниженным в указанные периоды наблюдения (0,66±0,05 Г/л, 0,5^0,06 Г/л, 0,61+0,15 Г/л; Р^ 0,0ЬУ. Содержание В-лимфоцитов в процессе лечения увеличилось с' ¿б,9+1<6% до 34^3,1$ < 0,05). Содержание иммуноглобулинов А увеличилось через"« месяцев лечения с ¿-,11 ±11 Г/л до 2,62+0,36 Г/л (Р< 0,05). Показатели иммуноглобулинов и снизились в процессе лечения с 1,62+0,09 Г/л до 1,01+0,13 Г/л (Р< 0,05). Содфаание иммуноглобулина снижалось, но оно было статистически не достоверным (Р;> 0,05). Наряду с увеличение фагоцитарного показателя и интенсивности фагоцитоза, завершенность фагоцитоза сохранялась низкой (Р > 0,05).

Динамика основных показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности организма у больных контрольной группы через 2, 4, 8 месяцев антибактериальной терапии оказалась схожей с пациентами, страдающими сочеташшмн заболеваниями.

Ыы попытались определить такие степень влияния лечения хлоксилом. на общий иммунологический статус больных. 0 этой целью изучены рассматриваемые показатели иммунитета у 32 больных туберкулезом легких в .сочетании с описторхозоы до и после дегзльмынтиаа-ции хлоксилом. Общая тенденция сохранялась прежней: содержание X-лимфоцитов было сниженным как до лечения, так и после догел;.шш-' тизации хлоксилом- Спустя а месяцев антибактериальной терапии у больных, пролеченных хлоксилом, средний уровень Т-лш^оцитов крови повысился с 29,3+2,0% до 35,2+4,1$ (Р >0,05). Последний показатель практически соответствовал уровню Т-лимфоцитов крови больных контрольной группы после 8 месячной химиотерапии (32,7+3,7$). . Содержание В-лимфоцитов крови до и после дегельминтизации оставалось без изменений и незначительно (Р> 0,05) возросло спустя 8 месяцев (34,0+3,1$,). Разница в данных трех классов иммуноглсжуликов (А, М,^ ),' показателях фагоцитоза (фагоцитарное число, завершенный фагоцитоз)до и после дегельминтизации хлоксилом, а также спустя 8 месяцев туберкулостатической терапии во всех случаях ■ была не достоверной (Р;> 0,05).

Комплексное исследование келчезыделительной системы (фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, пероральная хо-лецистография и йнфузионная холеграфия) позволило выявить дискинетические нарушения желчного пузыря по гиперкинетдаескому (¿3,0/4) и гипокинетическому (55,8>£>) типу среди 5^ больных основной груя-

пы, подвергнутых обследованию- Только в II (21,2$) случаях двигательная функция желчного пузыря была без'отклонений от нормы, лоицентрациояная функция желчного пузыря изучена у 23 человек. В ¿0 (86,9$) случаях имело место ослабление зтой функции, причем . о:ш была снижена до П степени у (60,9$) пациентов и до Ш-1У -у 6 (¿6,0$). У 15'(65,2$) из 20 больных со сниженной концентрационной функцией желчного пузыря имелись клинические проявления хронического опиоторхоаа.

Методы лечения больных туберкулезом легких были общепринятым« во'фтизиатрии и выбор .зависел от клинической формы,. распространенности специфического процесса,-его фазы. Учитывалась лекарственна« чувствительность шшобактерий туберкулеза и индивидуальная лорь-ноепшость туо'еркудостатиков- Как и предполагалось, в процессе химиотерапии у больных туберкулезом легких в сочетании, с описторхоэои в риза чаще выявлялись случаи отрицательного влияния антибактериальных препаратов. Так, в основной группе побочной реакции,' проявляющиеся ужо в первые 2-3 месяца химиотерапии, констг.тировзны у 89 (52,4$) больных основной и только у II (¿2,$) пациентов контрольной группы (Р<с. 0,05). Наиболее частыми ослок-ненинми были диспептпчеокие расстройства, поражение печени (I группа). '

Проанализированы результаты лечения туберкулеза легких, осуществляемого методами пероралького приема противотуберкулезных препаратов, внутривенного капельного введения через дань, ежедневно и методой струйного внутривенного введения изошшзида. данные -по основной группе Сольных отражены в таблице й 4. Пз представленных результатов видно, что наиболее щадящими методами лечения больных туберкулезом в сочетании с хроническим опис-торхоэом оказались прием лекарств внутрь и внутривенные капельные введения (10$ раствор нзониазида и 3$ раствор ПАСК) через день. В контрольной группе больных внутривенные капельные вливания препаратов при прерывистом и- даже ежедневном их введении вообще не вызывали каких-либо1 побочных реакций- Метод струйного внутривенного .введения 5$ раствора изониазида оказался самым "агрессивным" по количеству побочных реакций именно в основной груп- ' пе, имевших место в 91,5$ случаев. На наш взгляд, этот метод не-ц лесообразно использовать в лечении больных с рассматриваемой ' микст-патологией.

Помимо химиотераили больным основной группы осуществлялось лечение, направленное на нормализацию функции желчевыделительной

Таблица 4

Частота побочных реакций на антибактериальные препарат у больных основной группы в зависимости от иетодз их введения (#)

Побочное дей- | ствие антиба- { ктариальной { терапии |

Методы антибактериальной терапии I (/г=56)|11 (/г ¿сего

Абс.| * |лбс. | ¡6 |Абс. | [пО'с.| '/> [лбе". ¡~)Г

Отсутствует 30 53,6 ¿6 5В,3 21 50,0 2 8,3 81 47 ,6

Аллергическое 5 <¿.3 6 и, 6 5 II,в 3 1^,5 19 и I»

Токсическое У 12,5. 6 и, 5 в 19,0 6 ¿5,0 гИ 15 .5

Токсико-аллер-

гическое 14 25,0 а 16,У 6 19,0 13 54,2 43 ¿5 ,3

Всего побоч-

ных реакций ¿6 46,4 ¿0 41,7 . 21 50,0 22 91./ Й9 5а ,4

Примечание. I - прием лекарств внутрь, II - капельное внутривенное введение через день, У - капельное внутривенное, введение ежедневно, 1/ - струйное внутривенное введение ежедневно.

системы. Ьыоор патогенетической терапии определялся формой (гн-пер.то-нически-гпперкинетическая или гипотонически-гипокинетическая) дискинезии хелчного' пузыря.

Через ¿-3 месяца после комплексного лечения, приведшего к снятию симптомов интоксикации и относительной нормализации функции желчевыдеЬлтельной системы, ^ больным с микст-патологией проведена догсльмш:тизадия1Шчадящей 5-дневной схеме хлоксилоа. Губеркулостатики в период приема хлоксила отменялись. После дегельминтизации е.¿0-30 дней параллельно с химиотерапией туберкулеза назначались препараты, улучшающие функцию аелчевыделите-льной системы. Побочное действие хлоксила отмечено только в 2 случаях. . *

При изучении эффективности комплексного лечения больных основной и конгрольчей групп нами условно выделены две категории пациентов в зависимости от переносимости лекарств. Первая категория - лица с хорошей переносимостью туберкулостатиков. Вторая

категория - больные, имеющие пибочные реакции в ответ на введение туберкулостатиков. Итоги такого анализа эффективности лечения отлажены в таблице 5. В зависимости от скорости рассасывания инфи-лыративных изменений в легких, закрытия полостей распада „выделены три типа инволюции: быстрый, средний и замедленный. Под быстрым типом инволюции подразумевается рассасывание очагово-инфи-льтративных изменений или исчезновение полостей распада в легких в первые 3 месяца химиотерапии, под средним - инволюция через 35 месяцев и замедленным - через 6-6 месяцев, лроме того, имелись' лица без инволюции специфического пропесса в легких или с прогрес-сированием туберкулеза.

Таблица 5

Сравнительная эффективность лечения больных туберкулезом легких с с^чета ¡ной патологией и без описторхоза

Тейпы инволю-!^°Роаая переносимость Ш\ Побочные реакции -на ABU

лезн^Ж: UjmnA н'/те i р li/ra 1[}лчпл I

}(/? = 81) }(* = 39) j P ,4* » 89)

(*•■ И) \ P

Абс. 1 * 1 1 Ъ 1 Абс. * * 1 ! * 1 |Абс. 1* Абс. J * 1

Быстрый (до 3 мес) 26 32,1 25 64,I<Q,Ü5 ¿0 ¿2,5 . 4 36,4?0,05

Средний (3-6 нес) 28 ' 34", 6 9 ¿3,1<0,05 23 25,8 3 2/ ,3?0,05

Ьамедлешшй (6-8 ыес) 18 22,-£ 5 Х2,8Ю,05 21 .23,6 2- IÖ,£>0,Ü5

Вез инволюции (более в иве) 8 8,9 „ 22 24,7 2 18,2*) ,05.

Прогрвсоиро-вание Г 1.2 3 3,4 _ _

, -Рыстрый темп инволюции специфического процесса среди больных туберкулезом основной группы, не имеющих побочных реакций на туберку достатки, наблюдался достаточно часто - у каждого третьего пациент 'Зг,!^). Суммарно в группе больных туберкулезом в сочетании с опие: рхозноИ инвазией замедленно темпов инволюции (68 месяцев) легочного процесса выявлено в случаев, в контрольной аз группе больных среди 39 пациентов без побочного влияния туберкулостатиков замедление темпов рассасывания специфических

изменений в легких наблюдалось только у 5 (12,9$) человек, что в 2¡5 раза меньше (Р< 0,05) в сопоставлении о аналогичной категорией лиц с сочетанной патологией. По-видимому, наличие хронического олист'орхоза все же отрицательно сказывается на излечении < Зольных туберкулезом легких, а сама терапия должна быть комшшк-;ной и адекватной течению обоих заболеваний. >-

При сопоставлении результатов стационарного лечения подтвердилось, что более эффективными методами химиотерапии больных :уберкулеаоц с сопутствующим хроническим олисторхозом является >бычный прием туберкулостатиков внутрь с внутримышечным зведени-т стрептомицина и.внутривенное капельное введение 10% раствора [зониазида в Ъ% растворе ПАСК через день. Ток, быстрый и средний 'емп инволюций специфического процесса в легких достигнут у 33 67,8%) из 56 больных, получавших препараты внутрь, и у 30(62,5%) 13 48 пациентов, пролеченных внутривенно капельно через день. ТЕжёднёв.ное внутривенное введение 10% раствора изониазида в 3% астворе ПАСК обеспечило быстрый и средний темп инволюции легоч-ого туберкулеза только в половине случаев (у. 21 из 42 больных), ри струйном введении 5% раствора изониазида быстрый я средний емп рассасывания изменений в легких констатирован только у 8 53,3%) из 24 человек, которые лечились зтим методом. '' 'Таким образом, к наиболее щадящим и эффективным методам хи-иотерапии для больных туберкулезом в сочетании с хроническим яисторхозом следует отнести пероральный прием антибактериальных репаратов и внутривенное капельное введение лекарств по интер-аттирующей-методике. '

ВЫВОДЫ .

1. У больных туберкулезом лёгких в сочетании о хроническим шсторхозом чаще выявляются проявления интоксикации и сиып' ->мы жального поражения бронхолегочной системы. Их исчезновение идет |дленнее, чем при "чистом" туберкулезе. В процессе лечения нарас-,юз симптомы, обусловленные поражением гепатобилиарной счете««. .

2. К.моменту выявления микст-патологии у 42,3% больных отчается стойкая эозинофилия в крови. В. процессе химиотерапия, она растает и не имеет склонности к снижению.

3. При туберкулезе легких в сочетании о хроническим опис-рхозой по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза, чаще отчается гшопротеинемия и диспротеинемия. Дисяянетическне нару-ния в желчевыделительной системе характеризуются преобладанием

Ití

гипокинетического типр (55,d$). Концентрационная функция желчного нуйнря сслвблена в Ь6,9$ случаев.

i*. Туберкулез лег, ¡.х на фоне хронической описторхоэной инва-сопровождается значительным угнетение« клеточного иммунитета ;:ак до антибактериального лечения, так и в процессе химиотерапии. Чти касается гуморального иммунитета, то количество ъ-лшафоцитов " в к>"1 -i повивается по мере стихания активности туберкулезного процессии Постоянно иеспецифической резистентности характеризуется высокой активностью и интенсивностью фагоцитоза-и низкой перева-рива:,ч«и активность» неатрофилов. после дегельминтизации хлокси-лом отмечается лишь незначительное повышение содержания Т~ и Ь-лиифоцитол, усиление поглотительной и переваривающей способности неЛтро^илов, однако они не достигают показателе!! здоровых людей.

5. Но данным оптической эндодкопии поражения крупных бронхов достоверно чаще диагностируются у больных с микст-патологией (79,5$) по сравнению с контрольной группой (40,и$).

i-. í большинства ^¿,5$) больных туберкулезом легких на фоне описторхоздой инвазии в цитограмыах, полученных при изучения мазков-отпечатков со слизистой бронхов, выявлено увеличение количества альвеолярных макрофагов, появление как многоядерных форы, так и "комплексов", состоящих из макрофагов, нйитрофилов, клеток эпителия бронхов. Среди лиц с неспецифическиыи зндобронхитамя этой группы установлена высокая степень сдуцивания бронхиального эпителия.

'/. Среди больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим описто'зхозои в 5¿,4$ случаев выявляются побочные реакции на противотуберкулезные препараты- Наиболее часто они наблюдаются ■ при струйном введении 5/Ь раствора нвониазида или внутривенно« капельном вливании 10$ раствора изониазида в растворе JÍACK ежедневно (91,7$ и 50$, соответственно).

• 8. У больных с микст-патологией темпы■ «шволюцш. туберкулезного процесса в легких замедлены. Поэтому пациентам с клинически выраженным описторхозом целесообразно проведение комплексной терапии заболеваний келчевыделительной системы в соответствиис характером дискинезии и с последующей дегельминтизацией хлоксилом . по 5-дневной схеме через '¿-Ъ ыесяца. противотуберкулезного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Хронический описторхоз, являясь фоновым заболеванием, отягощает клинику, течение, исходы туберкулеза легких и его диагностика является важной в обеспечении эффективного лечения больных с "микст-патологией". ' ' -

¿. Высокая и стойкая эозинофилия крови у больных туберкулезом легких служит косвенным признаком описторхбзной инвазии в гиперэндемическом районе и врачу-фтизиатру необходимо целенаправленно осуществить весь комплекс исследований по ее выявлению. •

3. диагностика хронического описторхоаа и вызванных им изменений в желчевыделительной системе позволяет уточнить характер патогенетического лечения сопутствующего заболевания, своевременно скорригировать пути введения туберкулостатических препаратов и выбрать щадящие методы химиотерапии больных туберкулезе« легких.

Список работ, опубликованных по теп диссертации

1. Стрелис A.1Î., Нузьыичев U.A., Ьздорожний А.И. Изменения -бронхов в зависимости от генеза образования туберкулом легких // Врач. дело. - 1980. - » У. - С. 47-48.

2. Задорожний А.И. Некоторые особенности клиники туберкулеза в сочетании с описторхозом // Вторая Всес. науч.. конф.. студентов и молодых ученых по проблеме "Раннее выявление и профилактика туберкулеза и нетуберкулезных бронхолегочных заболеваний! Тез. ' докл. - М., 1981. - С. 80-81.

3. Задорожний'А. И. Клинико-лаборэторные особенности у боль-' ных, страдающих туберкулезом легких в сочетании с хроническим описторхозом // ^опр. теоретич- И клинич. медицины: Сб. работ аспирантов и ординаторов. - Томск, 1982. - С. 32-33.

4. Задорожний А.И., Бугаева М.И., Ракова О .'В. Редкие сопут- ■ ствующие заболевания у больных туберкулезом легких // Сб. науч. тр. / Туберкулез и сопутствующие заболевания. - М., 1984. - С. 140-143.

5.' Ьадорбжний А.И. Состояние Т- и B-систем иммунитета у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких в зочетании с хроническим описторхозом // Ьопр. теоретич. и.клинич. ¿едицины. - Томск, I9B4. - С. 39-40.

6i Бадорсжний А.й. йнфсриативность лабораторных и рентгено-

логических методов диагностики поражений желчеввдедительной системы у больных туберкулезом легких, страдающих хроническим олистор-хозом // йопр. теоретич. и клинич. медицины. - Томск, I9ö4. - С. 40-42.

7. Стрелис А.К., Ьадорожний А.и., Лимберг В.Р. и др. Особенности клиники, течения, исходов туберкулеза при его сочетании с хроническим описторхоэом // Сб. науч. тр. / ¿тиоиатогенетическое и хирургическое лечение больных туОеркулеаом легких. - Ы., ISo5.-С .90-102.-

Ü. Стрелис А.л., Якова Р.В., Петрова ü.l»., Ьадорожний A.Ii. ¿¡пилептический статус'как побочная реакция на этамбутол у больных туберкулезом в сочетании с хроническим описторхоэом. - Томск, Ш5. - 32 с. - дел. в ШШ1ТИ te 97udd5.

9. Стрелис А.К., Ьадорожний А.П., Куаьмичев U.A. и.др. Некоторые особенности течения туоеркулеза легких в сочетании с хроническим- описторхозои // код. паразитол. и паразитар. болезни. -19Ь5. - Щ 5. - С. 11-Ь/

10. Стрелис А.л., ¿¡ванов C.ri., Ьадорожний А.И. и др. Организация хирургического лечения больных туберкулезом легких, страдающих описторхоэом и алкоголизмом //Тез. докл. 1У итоговой науч. сессии / Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, I9ö6. - С. 5ci-59.

11. Стрелис A.ti., Ьадорожний А.й., Лщбарг Б.Р. и до. Туберкулез на фоне хронического олисторхоза // Тез. ш совещ. Координац. совета межотраслевой целевой комплексной науч. прогр. "иписторхоз" и науч.-практ. конф. по проблеме. - Томск, I9ö6. - С. 95.

Id. Стрелис A.n., Губина В.А., Ьадорожний A.M. Эозинофильная пневмония, обусловленная описторхозной инвазией // Врач. дело. -1ЭЫ. - te 3. - С. 53-35.

13« Кузьиичев U.A., лимберг В.Р., Стре лис А.к., Ьадорожний А.И. Состояние бронхов у больных туберкулезом легких.! хроническим описторхоэом // Иробл. туб. - 19сз*'. - Кг 7. - С./1-72.

14. Стрелис А.К.Лимберг В.Р., Ьадорожний А.«и ышника и результаты лечения туберкулеза легких в'сочетании с хроническим описторхоэом // Клип мед. - I9üV. - Jis 12. - С. ЬО-65.

15. Стрелис А.К., Лимбер. , Ьадорожний А. Л. и др. К диагностике поражений келчевыдалительной системы у сильных туберкулезом в сочетании, с хроническим описторхоэом // Тез. к пленуму правления Всесоюа. науч.-под. общества фтизиатрия / Проблемы интенсификации противотуберкулезной помощи. - Иркутск, - С. I3U-

та.

16. Стрелис А.л., Дядункин »I.J., Ьадорохнпй А.И. Клинико-реитгенологические сопоставления при поражениях желчовы,^л»1тель-, ной системы описторхозной инвазией у больных туберкулезом // Сб. науч. тр. / Рентгенорадиологические методы исследования при-различных патологических состояниях. - Томск, I9óo. - С.10-13«

I*1. Стрелке A.tí., Jiiiutiepr ü.P., Ьадорохний A« id. динамика данных геио£раимы у Сольных туберкулезом легкие в сочетании с хронический описторхозом // Jiatí. дело, - 19<id. - ie 2. - С. 'ih-H.

Ió. Стреллс A.ií., Л'имберг й.Р., Ьадорожннй A.¿и лоцдлексноа лечение больных, с впервые выявленным туберкулезом легких з сочетании с хронический описторхозом // ьрач. дело. - E9do. - С. 6ü~ 62.

19. Стрелис ' A.ií., Лимберг В.Р., Задорокний А.И. и др. Туберкулез и бронхиальная астма на фоне описторхоза // Монография. - Томск', I9dd. - ¿12. с.

¿0. Стрелис А.л.Зздорошшй Л.И ь'иохииичоские показатели крови у больных туберкулезом в сочетании с хроническим олисторхозсц . //Нед. паразитол. - 1989. - fó 5. - С. ¿i-¿9

¿I. Стрелис А.К», Лядуякин Л.à., Ьадорожний А.К..диагностика поражений жэлчевыделитсльнрй системы у больных туберкулезе»'" в сочетаний с хроническим описторхозом // Лробл. губ. - 1989. - а I.-С. 74-75.

22- Стрелис А.К., Лшберг В.Р., Задор опий A.ií. и др. О ро-• ли описторхозной инвазии в хрониаации з^беркулеза легких '// Тез* докл. Всесоюз. с мекдунар.' представительством науч.-практ. конф. / Паразитарные поражения легких. -.Владивосток, 1990. - С. 60-62.

23. Стрелис А.Л., Лимберг В.Р., йадорожний А.П.- и др. Кли-нико-кшунологические показатели у больных туберкулезом легких на . фоне оцисюрхозной инвазии // Сб. тез. «юбилейной конф. / Оппс-торхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития. -Тюмень, 1991. - 289 с. ■ '

с-ь Стрелис А.К., Лиыберг В.Р., Задорокний А.И. Эффектив- -иость комплексного лечения больных с впервые выявленным туберку- . лезом легких в.сочетании с хроническим описторхозом // Сб. тез. к юбилейной 'конф. / Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития. - Тшень, 1991. - ¿89 с.

V