Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности клиники, патогенеза и подходов к терапии простого герпеса, ассоциированного с патологией щитовидной железы

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Щеголева Виктория Ивановна

Особенности клиники, патогенеза и подходов к терапии простого герпеса, ассоциированного с патологией щитовидной железы.

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор: Халдин Алексей Анатольевич

доктор биологических наук, профессор: Малиновская Валентина Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор: Зуев Андрей Викторович

доктор медицинских наук, профессор: Сергеев Юрий Валентинович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 03 июня 2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.062.03 в Новосибирской Государственной медицинской академии Россздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2005г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Россздрава.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Решетникова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования. Герпетическая болезнь отличается крайне выраженным клиническим полиморфизмом: от ограниченных поражений кожи и слизистых до системных, генерализованных форм (Потекаев Н.С. с соавт., 1983, Гребенюк В.Н., 1997, Самгин МА, Халдин АА., 2002, Hamilton R., 1980).

В настоящее время наиболее значимой социальной проблемой является часто рецидивирующий герпес, при котором обострения достигают 10-12 и более раз в год. В зависимости от локализации, частоты манифестаций и выраженности субъективной симптоматики рецидивирующий герпес в той или иной степени ухудшает качество жизни больных (Марченко Л.А., 1997; Шинаев Н.Н. с соавт., 2000; Corey L., 1990; Hwang Y.S.,1999).

Известно, что рецидивы герпетической инфекции могут быть спровоцированы физическим или эмоциональным стрессом, гиперинсоляцией, изменением географической зоны проживания. Также рядом авторов отмечена связь с неспецифическими эндокринными нарушениями и менструальным циклом (Козлова В.И. с соавт., 1975; Марченко ЛА, 1997; Семенова Т.Б. с соавт., 1999; Самгин МА, Халдин АА, 2002). Так женщины, страдающие ПГ с ежемесячными рецидивами, нередко связывают обострения вирусного процесса с менструальным циклом. Обычно рецидивы возникают за несколько дней до менструации (5-10 дней) или сразу после нее. Такая разновидность инфекционного процесса получила название «менструальная» форма простого герпеса. По литературным данным данная форма заболевания встречается от 35% до 69% женщин с глютеальной и генитальной локализацией высыпаний ПГ (Марченко Л.А., 1997; Семенова Т.Б. с соавт. 1999).

К сожалению, до сих пор нет единого мнения о причинной взаимосвязи обострении вирусного процесса с менструальным циклом. Так, например, развитие данной формы заболевания связывают с усиленным синтезом прогестерона, обладающего иммуносупрессивным действием (Козлова В.И. с соавт., 1975), а тот факт, что при наступлении беременности «менструальный» герпес, в этот период, чаще всего не манифистирует, вызвал суждения о влиянии эстрогенов на течение ПГ (Arseven G., 1992, BrughaR., 1997).

Надо отметить, что «менструальная» форма простого герпеса относится к монотонному типу течения заболевания, при котором крайне трудно добиться стойкого положительного терапевтического эффекта (Марченко Л.А., 1997; Халдин А.А., Самгин М.А., 2002).

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросу патогенеза герпес-вирусного процесса, в которых, в первую очередь, оцениваются нарушения иммунитета, недостаточно исследований, посвященных вопросу триггерных факторов, ведущих к срыву латентности вируса простого герпеса. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей нарушения гормонального фона у женщин с «менструальной» формой простого герпеса как причины, ведущей к иммунодефицитному состоянию и способствующей реактивации вируса простого герпеса.

Цель исследования. На основании изучения клинико — иммунологических особенностей и эндокринных нарушений при «менструальной» форме простого герпеса разработать алгоритм обследования и подходы к лечению и профилактики данной разновидности заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-иммунологические особенности течения «менструальной» формы простого герпеса.

2. Определить содержание яичниковых и гипофизарных гормонов на разных стадиях менструального цикла у пациенток с «менструальным» герпесом.

3. Провести комплексное обследование щитовидной железы у больных с простым герпесом.

4. Выявить корреляционные связи между нарушениями в эндокринной системе и характером иммунной недостаточности у больных с простым герпесом.

5. Провести вирусологическое исследование по выделению вируса простого герпеса из биоптата ткани щитовидной железы у больных простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом.

6. Разработать алгоритм обследования и лечения простого герпеса, ассоциированного с патологией щитовидной железы

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые определены особенности клинической картины «менструальной» формы простого герпеса. Данная форма заболевания в 75,4% имеет генитальную локализацию. В 89% случаев обострения возникают на фоне симптомов различной степени выраженности «псевдопредменструального» синдрома, что позволяет рассматривать их как разновидность предвестников рецидива простого герпеса.

2. Впервые комплексное обследование щитовидной железы у больных с часто рецидивирующим простым герпесом выявило в 62% случаев различную степень

нарушений: от умеренно выраженных изменений паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, что расценивалось как заболевание щитовидной железы с йодной недостаточностью (18%), до эутиреоидных (20,7%) и гипотериоидных (23,3%) форм аутоиммунного тиреоидита.

3. Впервые доказаны корреляционные взаимосвязи между типом иммуногенеза, давностью заболевания и степенью функциональной недостаточности щитовидной железы у больных с тяжелым течением ПГ. У больных с давностью заболевания более 5 лет преобладали эутиреоидные и гипотиреоидные формы аутоиммунного тиреоидита.

4. Впервые проведено исследование по выделению вируса простого герпеса из биоптата ткани щитовидной железы у больных простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, что позволило рассматривать вирус простого герпеса как триггерный фактор развития аутоиммунного воспаления в щитовидной железе у данной категории больных.

Практическая значимость диссертации.

Определено, что критериями группы риска развития аутоиммунного тиреоидита у больных простым герпесом являются следующие особенности течения заболевания: глютеальная локализация высыпаний, наличие предвестников рецидива в виде «псевдопредменструального» синдрома у женщин и астено-вегетососудистой симптоматики у мужчин, а также частота рецидивов более 8 раз в год и длительность заболевания более 4-х лет. На основании, которых был составлен алгоритм обследования больных с часто рецидивирующими формами простого герпеса.

Дано патогенетическое обоснованние монотерапии пациентов с простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, синтетическими ациклическими нуклеозидами. Больным, у которых простой герпес, ассоциирован с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предположения, рассматривающие половые гормоны как триггерный фактор, ведущий к срыву латентности вируса простого герпеса при «менструальной» форме простого герпеса являются ошибочными.

2. На фоне тяжелого течения герпетической инфекции возможно развитие аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

3. У больных, страдающих простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, преобладает гуморальный тип иммуногенеза.

4. Вирус простого герпеса является одним из триггерных факторов развития аутоиммунного воспаления в щитовидной железе.

5. Больным простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом показано назначение пролонгированной монотерапии ациклическими нуклеозидами (фамвир, валтрекс). Больным простым герпесом с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период.

Связь с программными планами.

Тема диссертации является фрагментом выполняемых кафедрой исследований «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний», номер госрегистрации темы 01.200.110441.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, Тульском областном КВД, а также в учебный процесс на кафедрах кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова и Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ММА им. КМ. Сеченова (Москва, 2003), научно-практической конференции Тульского областного общества дерматологов и венерологов (Тула, 2004 г.), на совместном заседании кафедр дерматовенерологии лечебного и педиатрического факультетов Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического указателя. Содержание работы иллюстрировано 18 диаграммами, 39 таблицами. Указатель литературы включает 181 работу, из которых 90 отечественные и 91 зарубежные.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование основывалось на результатах клинического наблюдения, иммунологического, гормонального обследования и терапии 128 пациентов с простым герпесом в возрасте от 17 до 65 лет, из них 106 женщин и 22 мужчины. Все они находились на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова в период с 2002 по 2004 годы.

В 88 случаях отмечалась генитальная локализация высыпаний, в 24 - глютеальная и в 16 - лабиальная. Частота рецидивов 10-12 раз в год («менструальная» форма) была у 86 больных, перманентное течение - у 19 пациентов, у 23 обострения возникали 6-8 раз в год.

На первом этапе работы были обследованы 50 женщин, в возрасте от 17 до 50 лет, у которых четко прослеживалась связь обострений ПГ с менструальным циклом. С учетом того факта, что главным различающим признаком в данной группе больных является длительность самого заболевания, в пределах группы выделялись 2 клинические подгруппы больных.

1. с давностью заболевания от 6 мес. до 4 лет - 32 пациентки (64%)

2. с давностью заболевания от 5 до 10 лет -18 пациенток (36%)

На втором этапе группа исследования была расширена до 78 больных, из них 56 (72%) женщин в возрасте от 17 до 66 лет и 22 (28%) мужчины. При этом основным критерием стала частота рецидивов (от 8 - 12 и более раз в год). В пределах группы выделялись 3 клинические подгруппы больных:

1. с частотой рецидивов 8-10 раз в год - 23 больных (30%);

2. с частотой рецидивов 10-12 раз в год - 36 больных (46%);

3. с частотой рецидивов более 12 раз в год -19 больных (24%).

После ультразвукового исследования щитовидной железы пациенты были разделены на две репрезентативные группы: основную из 55 больных, у которых были выявлены эхографические признаки АИТ, и контрольную - из 23 больных, у которых ультразвуковые данные были в пределах нормы.

При клиническом анализе полученного материала учитывались следующие анамнестические данные — длительность заболевания, склонность к нарастанию частоты рецидивов, эффективность ранее проводимой терапии.

Исследование иммунного статуса пациентов включало оценку показателей интерферонового статуса, индекса цитотоксической активности естественных киллеров, количественное и функциональное состояние CD-4, CD-8 клеток, ИЛ-4, -6, ФНО, уровня иммуноглобулинов к ВПГ (Ig-M и G). Для исследований использовалась сыворотка крови больных. Исследование всегда проводилось в период ремиссии, не менее чем через 7-10 дней после купирования рецидива. Вся лабораторная часть работы проводилась на тест-системах фирмы «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

В оценку показателей системы интерферона входило определение титров сывороточного ИФН, а также индуцированной продукции альфа- и гамма- ИФ клетками крови пациента. Индукцию ИФН осуществляли на лимфоцитах периферической крови in vitro по методу В.Д. Соловьева и ТА Бектемирова.

Иммунофенотипирование проводили методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклональных антител к различным маркерам лимфоцитов.

Исследование интерлейкинов в сыворотке основывалось на «сендвич» методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента в растворе субстрат-хромогенной смеси.

Исследование уровня антител к ВПГ является количественным тестом при изучении гуморального звена иммунитета, которое определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на тест - системе «Векто-ВПГ-Стрип» выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест».

Результаты гормонального исследования включали показатели гормонов, оказывающих влияние на регуляцию менструального цикла, в сыворотке крови: лютеинизирующий гормон (LH), фолликулостимулирующий гормон (FSH), пролактин (PRL), тестостерон (Т), эстрадиол (Е2), тиреотропный гормон (TSH), кортизол, дегидроэпиандростерон сульфат (DHEA-S), 17-гидроксипрогестерон (17-OH-Pg); гормона щитовидной железы тироксина (Т4), а также антител к тиреоглобулину (anti-TG), и тиреопероксидазе (anti-TPO). Забор крови у женщин репродуктивного возраста проводился двукратно: в первую (5-7 день) и вторую (22-24 день) фазы менструального цикла. В лабораторных исследованиях использовался иммунохимиолюминисцентный анализатор IMMULITE 2000 Bayer diagnostic ADVIA Centaur. Исследование ADVTA

Centaur основано на «сендвич» методе твердофазного прямого иммунохимиолюминисцентного анализа.

Для исследования гормонов - тироксина (Т4), антител к тиреопероксидазе, пролактина; использовался иммунохимиолюминисцентный анализатор IMMULITE - I, DPC USA. Забор крови у больных для исследования гормонов щитовидной железы производился натощак.

Для вирусологического исследования использовался биоптат ткани щитовидной железы, сыворотка крови, мазки крови на стекле. Получение биоптата ткани щитовидной железы производилось методом тонкоигольной аспирационной биопсии.

Для выявления антигена ВПГ в биоптате ткани щитовидной железы использовался метод иммуноферментного анализа «ELISA» с применением герпесспецифических моноклональных антител. Учет результатов производился в приборе «Мультискан» с использованием колориметрического определения при длине волны 472 нм.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере ШМ PC Pentium - 4 методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и корреляционного анализа.

Лечение больных проводилось амбулаторно в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова. В качестве противовирусных препаратов использовались химиопрепараты этиотропного действия - валтрекс, фамцикловир и виферон как средство иммунозаместительной терапии.

Применялись две схемы лечения:

I. Пролонгированная терапия ациклическими нуклеозидами - непрерывный прием препарата в течение от 6 мес. до 1 года - валтрекс в дозе 500 мг 2 раза в сутки, фамцикловир по 250 мгх 2 раза в день.

И. Прием препарата с целью купирования рецидивов, осуществлялся в момент появления предвестников обострения - валтрекс в дозе 500 мг х 2 раза в сутки или фамцикловир по 250 мгх 2 раза в сутки в течение 5 дней, также в течение 6-12 месяцев. В межрецидивный период назначался виферон по 1 ректальной свече на ночь, содержащей 1000000 ME в течение 20-30 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы были обследованы 50 женщин, в возрасте от 17 до 50 лет, у которых четко прослеживалась связь обострений ПГ с менструальным циклом. Распределение больных по локализации показало, что клинические проявления заболевания имели преимущественно генитальную 76%, реже глютеальную 16% и лабиальную 8% локализацию, что отличает наши данные от данных литературы, где при описании «менструальной» формы простого герпеса отмечается преимущественная локализация высыпаний в области ягодиц.

Все больные наблюдались амбулаторно. Диагноз ставился на основании типичной клинической картины - сгруппированные везикулы, располагающиеся на отечном гиперемированном фоне, в ряде случаев подтверждался вирусологически.

Все больные отмечали выраженную связь обострений ПГ с менструальным циклом. Чаще всего рецидив возникал за несколько дней до менструации (5-10 дней) или сразу после нее. У 4 (8 %) женщин обострения заболевания появлялись синхронно с менструациями.

Анализ жалоб и анамнеза позволил выявить, что у 89 % пациентов перед началом очередного рецидива во временном промежутке от нескольких часов до одних суток, наряду с явлениями предвестников в виде чувства жжения, покалывания, зуда в местах традиционных проявлений вирусного процесса возникали такие симптомы как, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, слабость, депрессивное состояние, нарушение сна, головные боли, отеки и т.д. Данные симптомы при обследовании у специалистов — гинекологов, эндокринологов расценивались как предменструальный синдром (ПМС), который характеризуется патологическим симптомокомлексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла. По данным литературы ПМС нередко связывают с нарушением выработки таких гормонов как: пролактин, прогестерон и эстрадиол в зависимости от его формы.

Наряду с этим, анамнестически отмечалась закономерность в развитии самого заболевания. 95% процентов больных отмечали постепенное нарастание периодичности обострений, достигавших максимальных показателей в среднем через 5-10 лет после начала манифестаций ВПГ.

Кроме того, было выяснено, что лишь 14 % пациентов ранее не лечились по поводу рецидивирующего герпеса. В 86 % же случаев в разное время назначалась та или иная иммунокоррегирующая терапия (герпетическая вакцина, индукторы интерферона). Однако ретроспективный анализ ранее проводимой иммунотерапии показал, что 60%

пациентов иммунокоррегирующая терапия, практически не имела терапевтического эффекта. Лишь 10% больных отмечали кратковременный положительный эффект, а 16% больных напротив отмечали учащение и утяжеление рецидивов заболевания после проведенной терапии.

Анализ анамнестических данных и клинической картины позволил выделить главный различающий признак в данной группе больных - длительность самого заболевания. С учетом этого были сформированы 2 репрезентативные группы (таб. 1).

Распределение пациенток с «менструальной» формой ПГ по группам.

Количество пациенток Давность заболевания

32 (64 %) человек От 6 мес. до 4 лет

18 (36%) человек От 5 лет до 10 и более лет

В сформированных группах были проведены иммунологическое исследование для определения типа иммунологической недостаточности и изучение гормонального статуса, включающее в себя исследование гормонов, оказывающих регулирующее влияние на репродуктивную систему женщины.

Лабораторное исследование гормонального статуса у каждой пациентки проводилось дважды в течение одного менструального цикла - в первую фазу (5-7 день) и во вторую фазу (22 - 24 день) менструального цикла. Пациенткам, принимавшим оральные контрацептивы, было рекомендовано отказаться от их приема на момент исследования.

В результате тестирования было показано, что независимо of длительности заболевания и локализации вирусного процесса, а также выраженности предменструального синдрома, половые гормоны у всех женщин в первую и вторую фазы менструального цикла были в пределах нормы. Вместе с тем мы обратили внимание на довольно значительное повышение тиреотропного гормона, наиболее высокие показатели, которого фиксировались у больных с давностью заболевания более 4-х лет.

Рисунок№1. Результаты гормонального исследования

Это дало основание более пристально остановиться на исследовании гормонов щитовидной железы и ее функциональном состоянии Группа исследования была расширена до 78 больных, при этом основным критерием стала частота рецидивов (не менее 10-12 раз в год).

Вместе с тем были включили в группу 22 мужчины с частотой рецидивов ПГ 10-12 раз в год. При этом мы исходили из анализа их анамнеза, в котором были указания, что рецидивам ПГ у них предшествовали явления астенического симптомокомплекса в виде: снижения работоспособности, общей слабости, апатии, раздражительности и т д то есть жалобы во многом схожие с симптоматикой предменструального синдрома у женщин.

На сегодняшний день есть работы, где обсуждается причинно-следственная взаимосвязь сходства симптомов предменструального синдрома и астено-вегетативного симптомокомплекса при патологии щитовидной железы, что связывается с повышенной выработкой тиреолиберина, который является прогормоном как тиреотропного гормона так и пролактина оказывающего влияние на развитие предменструального синдрома. Поэтому у женщин репродуктивного возраста страдающих так называемой «менструальной» формой ПГ, ассоциированной с патологией щитовидной железы данную симптоматику нельзя расценивать как истинный предменструальный синдром В связи с этим правомочно, рассматривать характерный симптомокомплекс у данной категории больных как «псевдопредменструальный» синдром.

Всем пациентам были проведены следующие исследования: всестороннее обследование щитовидной железы, включающее в себя гормональное и ультразвуковое

исследование с последующей консультацией эндокринолога, а также изучение иммунологического статуса.

В результате проведенного исследования было показано, что у 71% больных (из них 48% женщин и 23% мужчин), в анамнезе которых независимо от длительности заболевания имелись жалобы либо на предменструальный синдром у женщин, либо на астено-вегетотивное состояние у мужчин, были выявлены эхографические признаки АИТ.

□ Без патологии

■Умеренно вьраженные изменения паренхимы щ/ж

□ Признаки аутоиммунного тиреоидига

Ш Признаки узла на фоне диффузных изменений паренхимы щ/ж

Рисунок№2 Результатыультразвукового исследования

Эти пациенты составили основную группу исследования, больные же с ПГ, у которых УЗИ данные щитовидной железы были в пределах нормы, были включены в контрольную группу.

Результаты гормонального исследования у больных основной группы свидетельствовали, о том, что уровень тиреотропного гормона и уровень аутоантител к тиреопероксидазе был наиболее высоким у пациентов (как женщин, так и мужчин) с давностью тяжелого течения ПГ более 4-х лет из них в 75% случаев с генитальной и в 97% с глютеальной локализацией вирусного процесса.

180% 160%-140%-120%-100%-80%-60%-40%-20%-0%-

■ тироксин □ ТТГ

О анти-ТПО

норма

контрольная группа

исследуемая группа

Рисунок №3 Сравнительный анализ показателей лабораторного исследования щитовидной железы

Наряду с этим, анализ группы пациентов, у которых герпес-вирусный процесс был ассоциирован с патологией щитовидной железы показал во- первых, четкую корреляцию нарастания тяжести эндокринной патологии в зависимости от анамнеза ПГ В частности, было отмечено, что у больных страдающих тяжелым течением ПГ более 5 лет преобладали эутиреоидные и гипотиреоидные формы АИТ Во-вторых, удалось в ряде случаев проследить стадийность развития патологии щитовидной железы (по материалам амбулаторных карт) и динамику нарастания обострений ПГ В результате можно констатировать, что нарастание частоты рецидивов ПГ при поражении щитовидной железы является крайне неблагоприятным симптомом

Показатели иммунного статуса.

Всем обследуемым проводилось комплексное иммунологическое обследование с оценкой клеточного, гуморального, моноцитарно-макрофагального звеньев иммунитета, цитокинового и интерферонового статуса

Анализируя, полученные результаты необходимо отметить, что уровень антител к ВПГ напрямую зависит от частоты рецидивов и давности тяжелого течения герпетической инфекции

700%-600%-500%-400%-300%-200%-100%-

0%-

норма контрольная группа исследуемая группа

Рисунок №4 Показатели уровня антител к ВПГв исследуемых группах.

При изучении нарушений иммунитета, приводящих к срыву латентности ВПГ, большое внимание уделялось нарушениям интерфероногенеза.

По данным многих авторов, при рецидивирующем герпесе снижается способность лейкоцитов вырабатывать интерфероны в 100 раз во время рецидива и в 10 раз во время ремиссии (Ф.И.Ершов, 1984, 1986; В.В. Малиновская, 1985; К.Н. Кудратуллаев 1991; М.А. Самгин, А.А. Халдин, 1993) По другим данным, при рецидивировании отмечается неправильный спектр интерферонов (нарушение физиологической пропорции интерферонов в пользу

Исследование показателей интерферонового статуса показало, что у больных в I и II группах были снижены показатели интерферона-а, но у пациентов с ПГ ассоциированным с АИТ (II группа) формировалось парадоксальное для герпес-вирусного процесса повышение продукции гамма-ИФ.

Рисунок №5 Сравнительный анализ показателей ИФ - альфа и—гамма.

На сегодняшний день важное значение в понимании иммуногенеза простого герпеса отводится изучению цитокинов, которые являются медиаторами иммунных реакций и во многом определяют механизм их формирования и направленность противовирусного ответа по клеточному или гуморальному типу. Так у больных в контрольной группе преобладала продукция ИЛ-6, тогда как у пациентов с «менструальной» формой ПГ и перманентным течением превалировала выработка ИЛ-4.

400350300250200150100500-

Рисунок №6 Ср

Таким образом, оценка иммунного статуса показала, что у 81 % больных было выявлено снижение Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, понижение синтеза альфа-интерферона на фоне повышенной выработки интерлейкина 4, интерферона-гамма и ФНО-а, что согласно классификации разработанной на Халдиным А.А., (2000)

свидетельствует о гуморальном типе иммунодефицита. У 19% преобладала продукция ИЛ6.

Вирусологическое исследование.

Для того чтобы оценить роль ВПГ в развитии заболеваний щитовидной железы, было проведено дополнительное вирусологическое исследование биоптата ткани щитовидной железы на разных стадиях развития ее патологии, в частности Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. (3 пациента); Аутоиммунный тиреоидит. Смешанная форма. Гипотиреоз. (3 пациента); Заболевание щитовидной железы с йодной недостаточностью. (2 пациента); а также больных с ПГ с частотой рецидивов 6-8 раз в год без патологии в щитовидной железе (2 пациента). В качестве сравнения были проведены аналогичные исследования у больных ПГ без патологии щитовидной железы (3 человека).

Для проведения данного исследования забор материала проводился путем тонкоигольной аспирационной биопсии ткани щитовидной железы, причем у больных с узловыми формами АИТ забор материала производился как из ткани щитовидной железы, так и из узла.

Результаты вирусологического исследования показали, что антиген вируса ПГ был выделен не только у больных с эутиреоидными, гипотиреоидными и узловыми формами аутоиммунного тиреоидита, но и у больных с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы, у которых уровень аутоантител на момент исследования не превышал нормальных показателей.

Диагноз Биоптатткани щ/ж Биоптат узла щ/ж Форменные элементы крови

ПГ без патологии щ/ж - +

ПГ + АИТ Эутиреоз + +

ПГ + АИТ Смешанная форма. Гипотиреоз + + +

ПГ + Заболевание щ/ж с йодной нед-ю. + +

Таблица №1 Результаты вирусологического исследования.

Полученные результаты свидетельствуют, что ВПГ оказывает прямое триггерное влияние на развитие патологии в щитовидной железе, причем степень функциональной недостаточности щитовидной железы напрямую взаимосвязана с частотой рецидивов ПГ, давностью заболевания и типом иммунодефицита.

Поэтому показанием для направления больных ПГ на обследование к эндокринологу с целью выявления патологии в щитовидной железе является совокупность следующих критериев прежде всего:

- глютеальная локализация ПГ

- наличие предвестников рецидива в виде «псевдопредменструального» синдрома у женщин и астено-вегетососудистой симптоматики у мужчин.

Дополнительными признаками служат:

- частота рецидивов более 8 раз в год

- длительность заболевания более 4-х лет.

Проведенные исследования, которые свидетельствовали о наличии у больных ПГ ассоциированным с патологией щитовидной железы гуморального типа иммунитета, склонности к развитию аутоиммунных процессов, а в ряде случаев уже имеющийся аутоиммунный тиреоидит значительно сузили спектр терапевтических возможностей. В частности было понятно, что больным с уже имеющейся патологией щитовидной железы, независимо от типа иммуногенеза герпетическая вакцина или индукторы интерферона противопоказаны.

Таким образом, из всего арсенала этиопатогенетической терапии ПГ этим больным в качестве вторичной профилактики заболевания было возможно назначение главным образом противовирусных препаратов или препаратов иммунопротективного действия.

Больным назначался Валтрекс или Фамвир по двум методикам: в случае частоты рецидивов ПГ 12 раз в год или перманентного течения, ассоциированного с аутоиммунным процессом в щитовидной железе рекомендовался непрерывный ежедневный прием препарата в течение от 6 мес. до 1 года - валтрекс в дозе 500 мг 2 раза в сутки, фамцикловир по 250 мг х 2 раза в день.

В случаях, когда ПГ был ассоциирован с заболеванием щитовидной железы с йодной недостаточностью, применялся несколько иной подход - поэтапное ведение данной категории больных: на первом этапе был назначен прием ациклических нуклеозидов ( Валтрекс или Фамвир) эпизодически в момент развития рецидива. Однако в отличие от традиционного подхода, когда прием препарата рекомендуем при появлении

предвестников на коже или слизистых было рекомендовано начинать лечение в момент появления псевдопредменструального синдрома у женщин или астено-вегетативной симптоматики у мужчин, так как в этих случаях именно их можно рассматривать как предвестники рецидива. На втором этапе в межрецидивный период, был назначен препарат Виферон по одной ректальной свече на ночь, содержащей 1000000 МЕ в течение 20-30 дней.

Применение данной методики у больных с ПГ с частотой рецидивов 6-8 и более раз в год с давностью заболевания до 5 лет, у которых отмечены ультразвуковые признаки патологии щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, является вполне приемлемым. Так как проведенные контрольные исследования иммунного статуса у данной группы больных свидетельствовали о нормализации продукции антител к ВПГ, что говорило о прекращении формирования аутоиммунного процесса.

Рисунок №7 Оценка эффективности пролонгированной терапии у больных ПГ, ассоциированным с заболеванием щитовидной железы с йодной недостаточностью.

Таким образом, у данной категории больных отмечена тенденция к трансформированию иммунного ответа по клеточному типу, что по-видимому связано со своевременным прерыванием репликации вируса, в результате чего снижается антителообразование и, как следствие, индукция выработки ИЛ4.

У больных ПГ с уже имеющимся аутоиммунным процессом в щитовидной железе, при применении пролонгированной монотерапии синтетическими нуклеозидами сложно

говорить о клинической эффективности терапии, так как отсутствие рецидивов в данном случае является управляемым процессом Однако по ряду косвенных признаков можно утверждать, что выбранный подход оправдан Так как, во-первых, проведенные контрольные исследования через 6-12 месяцев уровня аутоантител к тиреопероксидазе и УЗИ щитовидной железы не показали отрицательной динамики Во-вторых, те женщины, которые получали пролонгированную схему противовирусных препаратов, перестали отмечать явления «псевдопредменструального» синдрома

В результате проведенных исследований был предложен следующий алгоритм лечения ПГ, ассоциированного с патологией щитовидной железы

Алгоритм лечения часто рецидивирующего герпеса ассоциированного с патологией щитовидной железы

Часто рецидивирующий простой герпес

ПГ + заб-е щ/ж с йодной нед-го ПГ +АИТ Эутиреоз ПГ + АИТ Гипотиреоз

1 1

Пролонгированная терапия А/Н + виферон Пролонгированная терапия А/Н Пролонгированная терапия А/Н + Ъ-тироксин

Выводы:

1. Клинико - иммунологическая картина «менструальной» формы простого герпеса имеет ряд особенностей: обострения заболевания у женщин репродуктивного возраста с частотой рецидивов герпетической инфекции 12 раз в год приурочены к менструальному циклу и 89% случаев возникают на фоне симптомов различной степени выраженности «предменструального» синдрома, что позволяет рассматривать его как предвестник простого герпеса. В 75,4% случаев имеет генитальную локализацию. В 90% превалирует гуморальный тип иммуногенеза.

2. Исследование содержания в сыворотке крови половых и гипофизарных гормонов, оказывающих регулирующее влияние на менструальный цикл, показало, что их уровень в I и II фазы менструального цикла был в пределах нормы. Это свидетельствует об ошибочности предположений рассматривающих половые гормоны как триггерный фактор, ведущий к срыву латентности вируса и приводящий к ежемесячным рецидивам заболевания.

3. Комплексное обследование щитовидной железы у больных с часто рецидивирующим простым герпесом выявило в 62% случаев различную степень нарушений: от умеренно выраженных изменений паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, что расценивалось как заболевание щитовидной железы с йодной недостаточностью (18%) до эутиреоидных (20,7%) и гипотериоидных (23,3%) форм аутоиммунного тиреоидита.

4. У пациентов с тяжелым течением герпетической инфекции выявлены корреляционные взаимосвязи между давностью заболевания, типом иммуногенеза и степенью функциональной недостаточности щитовидной железы. У больных с давностью заболевания более 5 лет преобладали эутиреоидные и гипотиреоидные формы аутоиммунного тиреоидита. У 81 % больных было выявлено снижение Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, понижение синтеза альфа-интерферона на фоне повышенной выработки интерлейкина 4, интерферона-гамма и что свидетельствует о гуморальном типе иммунодефицита.

5. Выделение вируса простого герпеса из биоптата ткани щитовидной железы у больных как с эутиреоидными, гипотиреоидными и узловыми формами аутоиммунного тиреоидита, так и у больных с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы, у которых уровень аутоантител на момент исследования не превышал нормальных показателей, позволяет рассматривать вирус простого герпеса как один из триггерных факторов развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

6 Патогенетически обоснованным методом терапии пациентов с простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, является монотерапия синтетическими ациклическими нуклеозидами. Больным, у которых простой герпес, ассоциирован с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Показанием для направления больных простым герпесом на обследование к эндокринологу с целью выявления у них патологии в щитовидной железе является совокупность следующих критериев, прежде всего'

- глютеальная локализация простого герпеса

- наличие предвестников рецидива в виде псевдопредменструального синдрома у женщин и астено-вегетососудистой симптоматики у мужчин.

Дополнительными признаками служат:

- частота рецидивов более 8 раз в год

- длительность заболевания более 4-х лет

2) Патогенетически обоснованным методом терапии пациентов с простым герпесом ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом является монотерапия синтетическими ациклическими нуклеозидами

3) Больным, у которых простой герпес, ассоциирован с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Халдин А.А., Федякова Е.В., Львов А.Н., Щеголева В.И. Новые концепции патогенеза простого герпеса // Актуальные вопросы дерматовенерологии (материалы тезисов научно-практической конференции, посвященной 110-летию СГМУ) - г. Томск, 2002.-С.140-141.

2. Халдин А.А., Федякова Е.В., Львов А.Н., Щеголева В.И. Психонейроиммунологический подход к проблеме простого герпеса // Актуальные проблемы дерматовенерологии (матералы тезисов научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения А.С. Зенина и 70 - летию кафедры СамГМУ). -г. Самара, 2002. - с. 102-103.

3. Халдин А А, Федякова Е.В., Львов А.Н., Щеголева В.И. К вопросу о взаимодействии нервной, иммунной и эндокринной систем при простом герпесе // Сб. «Актуальные проблемы дерматоонкологии и новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога».- Москва, 2002.-С.137-138.

4. Щеголева В.И., Халдин АА., Малиновская В.В. Особенности лечения простого герпеса ассоциированного с хроническим тиреоидитом //Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и инфекции передающиеся половым путем (материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры). - Москва 2003.-С.96-97.

5. Щеголева В.И., Халдин А.А., Малиновская В.В. Корреляционные взаимосвязи между характером иммунной недостаточности и нарушениями функциональной активности щитовидной железы при простом герпесе //Современные аспекты дерматовенерологии (материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию КВД №1 г. Самары). - Самара 2003.-С.77-78.

6. Щеголева В.И., Халдин А.А., Малиновская В.В. Козно-эндокринный синдром герпетической болезни // «Человек и лекарство»-Х конгресс. 11.04.2003.Москва.стр. 448449.

7. Shchegoleva V.I., Khaldin A.A., Malinovskaya V.V. Immune-endocrine disorders in herpes simplex. Journal of the EADV. V. 17.S. 3. P. 421.2003. p. 36-12

8. Щеголева В.И., Халдин АА, Малиновская В.В., Кузнецова И.В., Сускова B.C. Особенности течения и лечения простого герпеса ассоциированного с аутоиммунным тиреоидитом. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003. № 6.

9. Щеголева В.И., Халдин АА, Малиновская В.В. Иммунно-эндокринные нарушения при простом герпесе ассоциированном с аутоиммунным тиреоидитом. //Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые

лекарственные препараты в дерматовенерологической практике, (материалы научно-практической конференции).- Москва 2003.-С.127-128.

10. Щеголева В.И., Халдин А.А., Малиновская В.В. К вопросу о сочетании эндокринных нарушений и иммунологической недостаточности при простом герпесе.// Материалы конференции, посвященной памяти Машкилейсона А.Л. - Москва 2004 -С.178-179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АИЗЩЖ - аутоиммунные заболевания щитовидной железы

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ВПГ - вирус простого герпеса

ГИ - герпетическая инфекция

ИЛ - интерлейкин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФ - интерферон

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФС - интерфероновый статус

Ig - иммуноглобулин

ПГ - простой герпес

ПМС - предменструальный синдром

Т4 - тироксин

ТГ - тиреоглобулин

ТПО - тиреопероксидаза

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

ЩЖ - щитовидная железа

CD+ - кластеры дифференцировки

LH - лютеинизирующий гормон

FSH - фолликулостимулирующий гормон

PRL - пролактин

Т - тестостерон

Е2- эстрадиол

DHEA-S - дегидроэпиандростерон сульфат 17-OH-Pg - 17-гидроксипрогестерон

Принято к исполнению 28/04/2005 Исполнено 29/04/2005

Заказ № 815 Тираж: 120 экз.

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

fl

Герпетическая болезнь отличается крайне выраженным клиническим полиморфизмом: от ограниченных поражений кожи и слизистых до системных, генерализованных форм (23, 58, 64,123).

В настоящее время наиболее значимой социальной проблемой является рецидивирующий герпес, при котором частота рецидивов достигает 10-12 и более раз в год. В зависимости от локализации, частоты обострений и выраженности субъективной симптоматики рецидивирующий герпес в той или иной степени ухудшает качество жизни больных (49, 87, 108, 127).

Известно, что рецидивы герпетической инфекции могут быть спровоцированы физическим или эмоциональным стрессом, гиперинсоляцией, изменением географической зоны проживания. Также рядом авторов отмечена связь с неспецифическими эндокринными нарушениями и менструальным циклом (41, 49, 64, 69). Так женщины, страдающие ПГ с ежемесячными рецидивами, нередко связывают обострения вирусного процесса с менструальным циклом. Обычно рецидивы возникают за несколько дней до менструации (5-10 дней) или сразу после нее. Такая разновидность инфекционного процесса получила название менструальная форма простого герпеса. По литературным данным менструальная форма заболевания встречается от 35% до 69% женщин с глютеальной и генитальной локализацией высыпаний ПГ (49, 69).

К сожалению, до сих пор нет единого мнения о причинной взаимосвязи обострений вирусного процесса с менструальным циклом. Так, например, развитие данной формы заболевания связывают с усиленным синтезом прогестерона, обладающего иммуносупрессивным действием (41), а тот факт, что при наступлении беременности «менструальный» герпес, чаще всего проходит самостоятельно, вызвал суждения о влиянии эстрогенов на течение ПГ (94, 103).

Надо отметить, что «менструальная» форма ПГ относится к монотонному типу течения заболевания, при котором крайне трудно добиться стойкого положительного терапевтического эффекта (49).

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросу патогенеза простого герпеса, в которых в первую очередь оцениваются нарушения иммунитета, недостаточно исследований, посвященных вопросу триггерных факторов, ведущих к срыву латентности ВПГ. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей нарушения гормонального фона у женщин с «менструальной» формой простого герпеса как причины, ведущей к иммунодефицитному состоянию и способствующей реактивации ВПГ. Цель и задачи исследования.

Цель — на основании изучения клинико - иммунологических особенностей и эндокринных нарушений при «менструальной» форме ПГ разработать алгоритм обследования и подходы к лечению данной разновидности заболевания.

В соответствии с целью были определены задачи исследования:

1. Изучить клинико-иммунологические особенности течения «менструальной» формы ПГ.

2. Определить содержание яичниковых и гипофизарных гормонов на разных стадиях менструального цикла у пациенток с «менструальным» герпесом.

3. Провести комплексное обследование щитовидной железы у больных с простым герпесом.

4. Выявить корреляционные связи между нарушениями в эндокринной системе и характером иммунной недостаточности у больных с простым герпесом.

5. Провести вирусологическое исследование по выделению антигена ВПГ из биоптата ткани щитовидной железы у больных ПГ ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом.

6. Разработать алгоритм обследования и лечения данной формы заболевания.

Научная новизна исследования.

1.Впервые определены особенности клинической картины «менструальной» формы ПГ. Данная форма заболевания в 75,4% имеет генитальную локализацию. В 89% случаев обострения возникают на фоне симптомов той или иной формы предменструального синдрома, что позволяет рассматривать их как разновидность предвестников рецидива ПГ.

2.Впервые на основании исследования гормонального статуса у больных с тяжелыми формами ПГ были выявлены эндокринные нарушения как патогенетическое звено развития заболевания.

3. Впервые показаны корреляционные взаимосвязи между типом иммуногенеза, давностью заболевания и степенью функциональной недостаточности щитовидной железы у больных с тяжелым течением ПГ.

4. Впервые проведено исследование по выделению антигена ВПГ из биоптата ткани щитовидной железы у больных ПГ ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, что позволило рассматривать ВПГ как триггерный фактор развития аутоиммунного воспаления в щитовидной железе у данной категории больных.

Практическая значимость.

1. Даны критерии по выявлению группы риска развития аутоиммунного тиреоидита у больных ПГ.

2. Предложен алгоритм лечения больных ПГ ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенные лабораторные исследования гормонов, оказывающих регулирующее влияние на репродуктивную систему женщины, показали ошибочность предположений рассматривающих половые гормоны как триггерный фактор, ведущий к срыву латентности ВПГ при «менструальной» форме простого герпеса.

2. Комплексное обследование щитовидной железы у больных с тяжелыми формами ПГ свидетельствует о возможности развития аутоиммунного воспаления в щитовидной железе, в частности аутоиммунного тиреоидита на фоне тяжелого течения ГИ.

3. Изучение характера иммунологической недостаточности у больных, страдающих ПГ ассоциированным с АИТ показало, что у данной категории больных преобладает гуморальный тип иммуногенеза.

4. Проведенное вирусологическое исследование у больных с АИТ на фоне тяжелого течения ГИ выявило наличие антигена ВПГ в ткани щитовидной железы, что позволяет рассматривать, в данном случае, ВПГ как триггерный фактор развития аутоиммунного воспаления в щитовидной железе.

5. Корреляции между степенью иммунной недостаточности, давностью заболевания и степенью функциональной недостаточности щитовидной железы у больных ПГ свидетельствуют о необходимости более раннего выявления группы риска по развитию АИТ и дифференцированного подбора терапии.

6. Больным ПГ, ассоциированным с АИТ показано назначение пролонгированной монотерапии ациклическими нуклеозидами (фамвир, валтрекс). Больным ПГ с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период. Связь с программными планами.

Тема диссертации является фрагментом выполняемых кафедрой исследований «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний», номер госрегистрации темы

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2003), научно-практической конференции Тульского областного общества дерматологов и венерологов (Тула, 2004 г.).

Выводы:

1. Клинико - иммунологическая картина «менструальной» формы простого герпеса имеет ряд особенностей: обострения заболевания у женщин репродуктивного возраста с частотой рецидивов герпетической инфекции 12 раз в год приурочены к менструальному циклу и 89% случаев возникают на фоне симптомов различной степени выраженности «псевдопредменструального» синдрома, что позволяет рассматривать его как предвестник простого герпеса. В 75,4% случаев имеет генитальную локализацию. В 90% превалирует гуморальный тип иммуногенеза.

2. Исследование содержания в сыворотке крови половых и гипофизарных гормонов, оказывающих регулирующее влияние на менструальный цикл, показало, что их уровень в I и П фазы менструального цикла был в пределах нормы. Это свидетельствует об ошибочности предположений рассматривающих половые гормоны как триггерный фактор, ведущий к срыву латентности вируса и приводящий к ежемесячным рецидивам заболевания.

3. Комплексное обследование щитовидной железы у больных с часто рецидивирующим простым герпесом выявило в 62% случаев различную степень нарушений: от умеренно выраженных изменений паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, что расценивалось как заболевание щитовидной железы с йодной недостаточностью (18%) до эутиреоидных (20,7%) и гипотериоидных (23,3%) форм аутоиммунного тиреоидита.

4. У пациентов с тяжелым течением герпетической инфекции выявлены корреляционные взаимосвязи между давностью заболевания, типом иммуногенеза и степенью функциональной недостаточности щитовидной железы. У больных с давностью заболевания более 5 лет преобладали эутиреоидные и гипотиреоидные формы аутоиммунного тиреоидита. У 81 % больных было выявлено снижение Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса, понижение синтеза альфа-интерферона на фоне повышенной выработки интерлейкина 4, интерферона-гамма и ФНО-а, что свидетельствует о гуморальном типе иммунодефицита.

5. Выделение вируса простого герпеса из биоптата ткани щитовидной железы у больных как с эутиреоидными, гипотиреоидными и узловыми формами аутоиммунного тиреоидита, так и у больных с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы, у которых уровень аутоантител на момент исследования не превышал нормальных показателей, позволяет рассматривать вирус простого герпеса как один из триггерных факторов развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

6. Патогенетически обоснованным методом терапии пациентов с простым герпесом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом, является монотерапия синтетическими ациклическими нуклеозидами. Больным, у которых простой герпес, ассоциирован с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период.

Практические рекомендации.

1) Показанием для направления больных простым герпесом на обследование к эндокринологу с целью выявления у них патологии в щитовидной железе является совокупность следующих критериев, прежде всего:

- глютеальная локализация простого герпеса

- наличие предвестников рецидива в виде псевдопредменструального синдрома у женщин и астено-вегетососудистой симптоматики у мужчин.

Дополнительными признаками служат:

- частота рецидивов более 8 раз в год

- длительность заболевания более 4-х лет

2) Патогенетически обоснованным методом терапии пациентов с простым герпесом ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом является монотерапия синтетическими ациклическими нуклеозидами.

3) Больным, у которых простой герпес, ассоциирован с умеренно выраженными изменениями паренхимы щитовидной железы при нормальных лабораторных показателях, показан прием ациклических нуклеозидов в период предвестников заболевания с целью купирования рецидива в сочетании с приемом препарата Виферон в межрецидивный период.