Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клиники и терапии Лайм-боррелиоза с преимущественным поражением нервной системы на поздних стадиях болезни в Северо-Западном регионе России

РГ8 ОД

На правах рукописи

ГРОМЫКО Юрий Николаевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Лобзин Ю. В.

Научный консультант доктор медицинских наук профессор Головкин В. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор академик ШЬРБ Рахманова А. Г.; доктор медицинских наук профессор Яодлезекий А.Ф.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.Л.Павлова.

Защита состоится " ■■ и ¿рй 9 1995 г_ в_часов

на заседании специализированного совета Д 106.03.05 при Военно-медицинской академии (194175, С-Петербург, К-175, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " ^ " 1995 г_

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Ю.И.Ляшенко

- 1 -

^ " - __ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое'-распространение природных очагов клещевого боррелиоза с неуклонным ростом уровня-заболеваемости (Ананьева А.П. с соавт., 1990: Антыкова Л. П. с соавт., 1993; Коренберг Э.И., 1993; Козлов С.С. с соавт., 1994; Шувалова Е.П., 1995; BalmerP.E. etal., 1988; SteereA.C. etal., 1989; White D.J. et a!., 1991), значительный удельный вес больных с хроническими формами (Мотеюнас Л.И. с соавт., 1990; Скрипникова И. А. с соавт., 1992; Кравчук Л.Н. с соавт., 1993; Рахманова А.Г. с соавт., 1995; Schweler Р., 1989; LogigianE.L. etal., 19SG), региональные особенности возбудителя и клинических проявлений (Коренберг Э.И., 1993; Baranton G. et al., 1992) делают проблему болезни Лайма (БЛ) весьма актуальной как для гражданского здравоохранения, так и для военно-медицинской службы, что, в свою очередь, диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.

Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные достаточно полно отражают особенности острого периода ВЛ. В то се время клинические особенности поздних проявлений и хронического течения болезни, в частности в Северо-Западном регионе России, а также вопросы, связанные с диагностикой и зтиопатогенетической терапией Таких больных остаются нерешенными и требуйi дальнейшее и изучения. Известно, что антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, доксициклин), применяемые в настоящее время для лечения БЛ, не всегда лают хорошие результаты. Об этом свидетельствует тот факт, что полного излечения на ранней стадии боррелиоз-ного процесса удается достигнуть лишь б оо» случаев (Стир А.ь., 1987). На поздних же стадиях эффективность проведенной этиотроп-ной терапии не превышает 50% (Мотеюнас Л.И. с соавт., 1990; Ананьева Л. П. с соавт., 1993). Одной из отличительных особенностей клещевого боррелиоза является склонность к рецидивирующему и

- г -

хроническому течению. Подтверждением этому служат следующие данные: у 12-24% больных после лечения наблюдается переход в хроническую форму (Иванов К. С. с соавт., 1988; Мотеюнас Л. И. с соавт., 1990; УсковА.Н., 1993; Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; LogiglanE.L. et al., 1990), а у нелеченных больных хроническое течение заболевания отмечается б 60% (Стир А., 198?; Скрипникова И.А. с соавт. ,1992; Коренберг Э. И.. 1993). При этом особенно выражены поражения нервной системы, которые наиболее характерны для Северо-Западного региона России.

Все это побуждает искать новые подходы к своевременной диагностике и разработке максимально эффективных схем этиопатогенети-ческой терапии больных с хроническими формами БЛ. В особенности, протекающих с преимущественным поражением нервной системы, что, как правило, приводит к длительной нетрудоспособности.

Общеизвестным является и тот факт, что в силу определенных особенностей путей передачи, состояния макроорганизма и самого возбудителя БЛ способна манифестировать в различное от момента заражения время и в разных формах, в связи с чем у большого числа пациентов заболевание длительное время остается не распознанным, а сами больные не получают необходимого этиотропного лечения.

Вышеизложенные обстоятельства предопределили цель и задачи настоящей работы.

Цель работы. Охарактеризовать особенности клинических проявлений БЛ с преимущественным поражением нервной системы на поздних стадиях заболевания в Северо-Западном регионе России, определить возможность их диагностики и этиопатогенетической терапии больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поражения нервной системы на поздних стадиях БЛ в Северо-Западном регионе России с учетом возможных других полисистемных проявлений заболевания.

_ 2. Показать диагностическую значимость некоторых психофизиологических. нейроиммунологических и электрофизиологических методов для определения степени и характера поражения-нервной системы на поздних стадиях БЛ.

3. Оценить терапевтическую эффективность предлагаемых схем комплексной этиопатогенетической терапии при БЛ с поздними неврологическими проявлениями.

Научная новизна. Впервые в Северо-Западном регионе России осуществлен комплексный подход к оценке особенностей поражения нервной системы на поздних стадиях БЛ с использованием объективных, в том числе функциональных методов исследования (психофизиологическое тестирование, компьютерная электроэнцефалография с топографическим картированием головного мозга, компьютерная томография головного мозга). Показано значительное преобладание у больных нейроборрелиозом поражений ЦНС и высшей нервной деятельности над периферическими. В результате проведенного серологического скрининга на инфицированность боррелиямк больных неврологического профиля выявлен относительно большой процент пациентов, у которых путем клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных исследований впервые удалось доказать боррелиозную этиологию заболевания. Изучение чувствительности лимфоцитов крови к цйко'горш мозгссттсцифическим антигенам в процессе лечения выявило феномен нейроиммунологкчсской инверсии у больных с длительностью заболевания более 6 месяцев. Исследована возможность коррекции поздних неврологических нарушений при БЛ с испльзованием принципиально новых схем комплексной этиопатогенетической терапии .

Практическая ценность.

Выявлены основные клинические синдромы и особенности поражения нервной системы на поздних стадиях БЛ, с учетом других полисистемных проявлений, характерных для Северо-Западного региона

России.

Доказана необходимость проведения серологического обследования на инфицированность боррелиями некоторых категорий больных неврологического профиля.

Установлена информативность проведения психофизиологического тестирования и определения некоторых нейроиммунологических показателей для оценки полноты выздоровления больных нейроборрелиозом в ходе динамического наблюдения.

Показана эффективность разработанных схем этиотропной терапии и необходимость использования в комплексном лечении больных нейроборрелиозом иммунокорригирующих средств и пептидных препаратов нейротропного действия

Реализация работы. Результаты работы используются в учебном процессе и лечебно-диагностической практике клиники инфекционных болезней и клиники нервных болезней ВМедА. Основные научно-практические положения диссертации включены в тематический план преподавания для слушателей и курсантов академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции по актуальным вопросам медицинской паразитологии (1994), на XXII научно-практической конференции врачей санэпидслужбы Санкт-Петербурга (1994), на IV Международной научной конференции, посвященной вопросам нейроиммуноло-гии, нейроинфекций и нейроимиджа (1995), на клинических конференциях кафедры и научных конференциях для слушателей I факультета ВМедА.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ (из них 2 за рубежом), разработано и внедрено 2 рационализаторских предложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерной особенностью хронического течения БЛ с преимущественным поражением нервной системы в Северо-Западном регионе

России является существенное-преобладание в клинической картине признаков поражения ЦНС и высшей нервной" деятельности.

2. Больные неврологического профиля, у которых клиническая картина напоминает последствия перенесенной нейроинфекции или рассеянный энцефаломиелит, нуждаются в обязательном обследовании на клещевой боррелиоз (с уточнением эпидемиологического анамнеза и постановкой высокочувствительных иммунологических реакций) с целью своевременного выявления боррелиозной этиологии заболевания и назначения адекватной терапии.

3. С учетом продолжительности периода реадаптации, коррелирующего с предшествующей длительностью заболевания, для объективизации восстановления умственной работоспособности и полноты компенсации субъективной симптоматики в ходе динамического наблюдения больным нейроборрелиозом показано психофизиологическое тестирование.

4. Использование антибиотиков, синергидных препаратов (повышающих проницаемость гемато-энцефалического барьера), нейропептн-дов и средств, улучшающих мозговое кровообращение в комплексном этиопатогенетическом лечении больных нейробориелиозом приводит к стойкому терапевтическому эффекту.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 14'/ страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 166 источников, из которых 102 -зарубежных. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследований.

За период с сентября 1993 года по ноябрь 1995 года обследованы 378 человек. Из них 300 человек - пациенты неврологических стационаров с различными заболеваниями нервной системы, 51 человек - больные, находившиеся на диспансерном наблюдении в поликлиническом отделе городской инфекционной больницы N-30 им. С.П.Боткина в связи с перенесенной ранее острой формой БЛ и 27 человек -лица контрольной группы.

Обследование и лечение осуществлялось на базе клиник инфекционных и нервных болезней ВМедА и отделений городской инфекционной больницы N-30 им. С.П.Боткина (г.Санкт-Петербург). Среди больных было 48,6% мужчин и 51,4% женщин в возрасте от 17 до 68 лет. 87,2% обследованных составили пациенты не старше 55 лет, т. е. наиболее трудоспособного возраста. Нейроборрелиоз протекал с поражением центральной нервной системы (ЦНС), периферической нервной системы (ПНС) и высшей нервной деятельности, а также в виде сочетанных поражений ЦНС и ПНС.

По характеру возникновения и течения заболевания все больные были разделены на две основные группы. В первую вошли пациенты (51 человек), перенесшие в различные сроки давности острую форму БЛ и в последствии обратившиеся за помощью с жалобами преимущественно неврологического характера. Вторую группу составили пациенты (31 человек), у которых нейроборрелиоз (НБ) был заподозрен впервые лишь в результате проведенного нами серологического и клинического обследования больных неврологических стационаров (пациенты с различными заболеваниями нервной системы).

Принимая во внимание отсутствие на сегодняшний день единой

клинико-патогенетической классификации"БЛ,_а также сложности использования в диагностической практике уже имеющихся - вариантов, исследуемых больных систематизировали с учетом этапности'заболевания по клинико-патогенетическому принципу, положенному в свое время в основу классификаций бруцеллеза Н.И.Рагозой (1952) и токсоплазмоза А.П.Казанцевым (1985). В соответствии с этим, пациенты I группы (51 человек) расценивались как больные с вторкч но-хронической формой, т.е. перенесшие ранее острую (как правило, эритемную) стадию заболевания, а пациенты II группы (31 человек) - как с первично-хронической формой, у которых в анамнезе не было острых проявлений БЛ.

Эпидемиологический анамнез свидетельствовал о том, что все больные подверглись нападению иксодовых клещей преимущественно в лесных зонах Ленинградской (чаще всего во Всеволожском, Приозерс-ком, Кировском, Красносельском, Гатчинском, Пушкинском, Волховском, Зеленогорском и Выборгском районах), Псковской и Новгородской областей.

Кроме того, в ходе обследования в обеих группах прослеживалась следующая интересная закономерность: вг.е пациенты в детском и молодом возрасте подвергались оперативным вмешательствам либо на органах лимфоидной ткани (тонзиллэктомия. аппендэктомия, аденотсмия, полипэктомия Ьииа;, либо иа иргсшах эндокринной системы операции по поводу фиброматоза груди, фибромиомы матки, внематочной беременности, кисты яичника, узлового зоба щитовидной железы и др.), либо перенесли тяжелые формы скарлатины и частые обострения хронического тонзиллита.

Диагноз БЛ верифицировался серологически в реакции непрямой иммунофлуоресценции (НРЙФ) с корпускулярным боррелиозным антигеном 1р-21 производства НИИ ЭМ им Н.Ф.Гамалеи (Крючочников В.К. и соавт., 1989). Путем серологических и иммунологических реакций у всех больных был исключен ряд других инфекционных заболеваний,

протекающих с поражением нервной системы: токсоплазмоз, иерсини-оз, цитомегаловирусная и ВИЧ-инфекции, орнитоз, хламидиоз, клещевой энцефалит, сифилис и др.

В первой группе больных продолжительность инкубационного периода (от момента присасывания до появления первых клинических симптомов) в среднем составила 6 дней (от 3 до 30 дней). В эри-темной форме заболевание протекало у 82,4% больных, из них у 14,3% эритема носила распространенный характер. Менингеальную форму перенесли 2 больных; у 1 пациента БЛ проявилась в виде лим Фоцитарного менингорадикулоневрита Баннварта. Диагноз БЛ у всех больных на момент первичного обращения был подтвержден клинически, эпидемиологически и серологически.

Кроме того, в ходе ретроспективного анализа было установлено, что у 62,8% больных в остром периоде отмечался синдром общей инфекционной интоксикации в виде озноба, головной боли, слабости, ломоты в теле ("гриппоподобный" тип был выявлен у 35,3% больных), причем выраженная лихорадка (> 38,5 С) имела место в 52,3% случаев. Этиотропная терапия проводилась 96,1% больным (2 человека за медицинской помощью своевременно не обратились по причине невыраженности первичных клинических проявлений заболевания), из них 71,4% больных лечились стационарно, остальные (28,6%) - амбула-торно. Этиотропное лечение осуществлялось преимущественно тетрациклином из расчета по 2 г в сутки в течение 10 дней (82,4%), однако полный курс прошли не все пациенты - 7 больных курс приема тетрациклина прекратили либо по причине плохой субъективной переносимости препарата (2 человека), либо из-за личного пренебрежительного отношения к выполнению врачебных рекомендаций (5 человек). Остальные 18,6% прошли 10-дневный курс пенициллинотерапии в средней суточной дозе по 4 млн. ЕД. К моменту окончания лечения практически все пациенты чувствовали себя удовлетворительно и яалоб не предъявляли. Однако по истечению различного периода вре-

мени (от 2 месяцев до 3,5 лет),среднем через 6-7 месяцев, больные вновь обратились за медицинской помощью.с жалобами неврологического характера. При этом в сыворотке крови титрыантибор-релиозных антител в НРЙФ были от 1:40 до 1:160.

Проведенное серологическое обследование 300 неврологических больных, у которых поражение нервной системы протекало в форме полирадикулоневрита (115 человек), "последствий перенесенной ней-роинфекции" (112 человек) и рассеянного склероза (73 человека) в 24,6% случаев выявило диагностически значимые титры антиборре-лиозных антител (1:40 и выше). Однако, в число исследуемых больных второй группы были включены только те пациенты (31человек), у которых в анамнезе удалось выявить либо факт присасывания клеща, либо проживание в эндемичных по клещевому боррелиозу местностях. Продолжительность их заболевания (от момента появления неврологической симптоматики до начала нашего обследования) составила от 5 месяцев до 20 лет (в среднем 4,5 года).

С целью более детального изучения неврологического статуса, а также степени и полноты компенсации Функций нервной системы после проведенной комплексной этиопатогенетической терапии нами использовались как клинико-неврологические. так и специальные методы исследований.

а). лаоораторные:

1. Содержание СВЗ+ (Т-лимфоцитк), СВ4+ (Т-хелперы). СШ+ (Т-супрессоры), С022+ (В-лимфоциты), иммунорегуляторного индекса (СЮ4+/С08+) субпопуляпий лимфоцитов определялось иммунофлуорес-центным методом с использованием наборов моноклональных антител производства фирмы "иХАСЬ'О- ТЕЗСН" (Россия) по методу А. Барышникова (1984);

2. Определение сенсибилизации лимфоцитов в реакции торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в отношении следующих нейроспециФи-ческих антигенов: Б-100 (маркер клеток нейроглии), основного бел-

ка миелина (ОБМ) производства фирмы "СИГМА" (США) и антигена ней-рональных мембран производства РАМН по методу 0.А.Куртенкова (1979) с модификацией В.И.Рятсепа с соавт. (1980). Исследования проводились в иммунологической лаборатории Института мозга человека Российской академии наук (г. Санкт-Петербург).

б). Психофизиологические:

1. Метод изучения сложной сенсомоторноя" реакция (ССР) на световой раздражитель для оценки процессов возбуждения и внутреннего торможения, а также подвижности основных нервных процессов в коре головного мозга. Итоговые результаты представлялись в виде средних величин латентного периода и относительной частоты ошибок;

2. Исследование реакции на движущийся объект (РДО). который позволял оценить точность динамического глазомера и судить о соотношении (уравновешенности) основных нервных процессов;

3. Лабильность зрительного анализатора исследовалась по методике "критической частоты слияния световых мельканий" (КЧСМ);

4. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния "САН" (Доскин В. А. с соавт., 1973, 1975, Медведев В. И.. 1981). Его применение дало возможность в количественном виде (в баллах) оценивать уровень и динамику самочувствия, активности и настроения в различные периоды наблюдения, что позволило объективизировать результаты проводимых исследований.

в). Электрофизиологические:

1. Компьютерная ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга. Запись биоэлектрической активности осуществлялась в состоянии спокойного бодрствования в свето- и звукоизолированном помещении с использованием 20 мостиковых электродов, наложенных на скальп по международной схеме "10-20" с биаурикулярными референтными электродами. Регистрация ЭЭГ осуществлялась на 20-ка-нальном компьютерном безбумажном энцефалографе с цифровой филь-

трацией помех итальяно-канадской.фирмы ESAOTE BIOMEDIKA по стандартной схеме обследования. Исследования" " проводились в Центре экологической медицины (г.Санкт-Петербург). " -- ..

2. Компьютерная томография головного мозга (KT ГМ) проводилась на аппарате "СОМЛТОМ-2" фирмы "СИМЕНС" по стандартной программе.

Всем пациентам назначалось комплексное этиопатогспстичсское лечение, состоящее из следующих основных этапов: на первом - доминирующей являлась этиотропная терапия, на втором - патогенетическая, на третьем - восстановительная.

I этап - этиотропная терапия (10 дней).

Пенициллин назначался в суточной дозе 18 млн. ЕД: - в/венно капельно по 4 млн. ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы 2 раза в ф\сутки; - в/мышечно по 2 млн. ЕД 5 раз в сутки. Зуфиллин 2,4%-Ю мл -в/венно 2 раза в сутки. Кофеин-бензоат натрия из расчета 5 мг/кг массы тела 3 раза в день подкожно. Инфузионная терапия: р-р 5%-500 мл глюкозы, аскорбиновая кислота 5%-5 мл, трентал 2%-5 мл. панангин 5 мл.

В случаях указания на непереносимость пенициллина, я татае отказа больных от стационарного лечения назначались фторхянолоны. Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день или ципрофлоксацин по 500 кг 2 раза в день.

II этап - патогенетическая терапия (10 дней).

Леакадин 0,1 3 раза в день. Кортексин в/мышечно 1,0 1 раз в сутки.

III этап - восстановительная терапия (в течение i месяца).

Ноотропил по 0,4 3 раза в день. Цинкаризин по 0,025 3 раза в

день.

На протяжении всего периода лечения назначались поливитамины и десенсибилизирующие средства (фенкарол).

Статистическая обработка цифровых данных осуществлялась ме-

тодом вариационной статистики, с использованием критерия Стьвден-та. Расчеты производились с использованием программы STATGRAF (Statistical Graphics System), версия 2.1. Определение уровней значимости (Р) проверяемых по методу Фишера гипотез проводилось по "Таблицам достоверных различий между группами наблюдений по качественным показателям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что в неврологической симптоматике существенно преобладали признаки поражения ЦНС (79,2%). Основными ее синдромами являлись: энцефалопатия - 76,8% и миелопатия - 12,2%. Кроме того, у 6 пациентов с первично-хронической формой НБ клинически напоминал рассеянный энцефаломиелит (3 случая), диэнцефальный синдром (2 случая) и синдром бокового амиотрофического склероза (1). Субъективная симптоматика представленных нарушений характеризовалась жалобами на ухудшение памяти на текущие события и невозможность концентрации внимания (57,3%). головную боль (43,9%), неустойчивость настроения в виде эмоциональной лабильности (46,3%) и раздражительности (34,1%), упорное расстройство сна преимущественно по типу бессонницы (26,8%) и шаткость походки (24,4%). Важно отметить и имевшиеся в ряде случаев расстройства психики в форме маниакально-депрессивного состояния (8,5%) и некоторых видов галлюцинаторных расстройств (3.6%). Данным о преимущественном поражении ЦНС соответствовали и результаты КТ ГМ и ЭЭГ с топографическим картированием головного мозга.

Периферические нейропатии, выявленные в 65,8% случаев, были представлены чувствительными (57,3%), двигательными (18,3%) и вегетативными нарушениями (7„3%). При этом основными субъективными симптомами, указывающими на вовлечение в патологический процесс

периферического звена непвной системы, являлись жалобы на парестезии (56,1%), чаще в области дисталькнх-отделов конечностей и лица (как правило, на стороне присасывания клеща)?'' Кроме.того, отмечались рздикулярные боли (36,6%) и снижение мышечкой силы (17,1л). Признаки поранения черепных нервов имели место у 26 больных (31,7%). Наиболее часто наблюдалось вовлечение з патологический процесс лицевого (18,3%) к тройничного (13,4л) нервов, причем у 3 пациентов клиническая симптоматика нейропатии V пары свидетельствовала о поражении ядер.

У 59,7% больных определялся астено-вегетативньй синдром. Клинически он характеризовался вагоинсулярными, симпатико-адрена-ловыми и смешанными пароксизмами, причем последние встречались наиболее часто. Известно, что вегетативная нервная система (ВНС), находясь в тесном взаимодействии с анимальной регулирует важнейшие физиологические процессы, ведает трофикой тканей и органов, осуществляет адаптацию организма к меняющимся условиям внешней среды, принимает непосредственное участие во всех отправлениях организма. Как было показано в работах Маркелова Г.И. (1948), ВНС, играя виднейшую роль в иммунитете и принимая участие во всех патологических процессах, оказывает влияние и на гемато-энцефали-ческий барьер. Это обстоятельство, на наш взгляд, непременно должно учитываться и у больных НБ, поскольку нарушения ВНС во многом определяют тяжесть и исход заболевания.

Выявленное преобладание центральных нарушений над периферическими нейропатиями существенно отличается от данных других отечественных исследователей (Деконенко Е.П. с соавт., 1995; Лесняк О.М., 1995), что, мокно объяснить специфическим спектром видов боррелий, циркулирующих в природных очагах БЛ в данном регионе.

Кроме того, при изучении клинических особенностей течения заболевания оказалось, что у 34,2% больных имелись изменения опорно-двигательного аппарата, у 20,9% - поражения кожи, у 10,9%

- функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы. При этом артралгии и изменения периартикулярных тканей значительно превалировали над истинными артритами, которые были отмечены лишь у 2 пациентов. В то же время, такое сочетание признаков поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата соответствует европейскому варианту течения боррелиозной инфекции и рассматривается многими специалистами как отражение общего патогенетического механизма этих двух состояний и может служить дифференциально-диагностическим критерием между БЛ и клещевым энцефалитом (Лесняк 0. М., 1995; Деконенко Е. П. с соавт.,» 1995; Ушакова М. А. с соавт., 1995; Steere A.C., 1991; Steere A.S. et al., 1993).

Клинические формы кожных проявлений были представлены преимущественно очаговой (бляшечной) склеродермией (9,7%), хронической распространенной кольцевидной эритемой (6,1%), доброкачественной лимфоцитомой кожи (3,6%). Лишь в одном случае наблюдали хронический атрофический акродерматит. Степень выраженности этих изменений достоверно коррелировала с длительностью заболевания и отсутствием этиотропного лечения. Об этом свидетельствовало преобладание описанных видов кожных поражений у пациентов с первично-хронической формой НБ, т.е. не имевших в анамнезе острых проявлений БЛ и, следовательно, не получавших адекватного этиотропного лечения.

Признаки поражения сердца, подтвержденные ЭКГ-исследованиями у 9 больных, характеризовались нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Таким образом, можно полагать, что наличие у неврологических больных описанных системных поражений, является существенным дополнительным дифференциально-диагностическим критерием, свидетельствующим в пользу боррелиозной природы неврологических расстройств.

Анализ результатов исследований некоторых нейроиммунологи-

ческих показателей выявил, ряд характерных закономерностей в зависимости от предшествовавшей длительности заболевания. Менее существенными были изменения клеточного иммунитета," 'характеризовавшиеся умеренным дисбалансом субпопулящй лимфортов. Особый интерес представляли даппые РТАЛ, выявившие гиперт/вствительнссть лимфоцитов к антигену нейрональкых мембран и выраженную - к белку Б-100 и основному белку миелина. При этом после проведенного комплекса этиопатогенетической терапии отчетливая положительная динамика прослеживалась в основном у оольных с длительностью заболевания до 6 месяцев, в то время, как у пациентов с большей продолжительностью заболевания эти показатели в ряде случаев свидетельствовали об усилении гиперчувствительности.

Таким образом, выявленный нами феномен нейроиммунологической инверсии у больных НБ с длительностью заболевания более 6 месяцев, позволяет судить о развитии выраженных нарушений нервной системы вследствие продолжительности заболевания, отражая при этом степень функционального раздражения клеток глки и киелшовых структур.

Все вышеизложенные обстоятельства побудили нас к проведению комплекса электрофизиологических исследований с использованием методов компьютерной ЭЭГ с топографическим картированием и КТ ГМ.

Данные КТ ГМ, выполненной И пациентам, свидетельствовали о следующих изменениях: демиелинизирующий процесс с признаками умеренной атрофии коры головного мозга был выявлен у 3 пациентов, при этом у больного с синдромом бокового амиотрофического склероза определялась атрофия мозжечка в области червя, у 3 больных -расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств, у 2 человек присутствовали признаки арахноидита.

Проведенный анализ ЭЭГ выявил существенные изменения биоэлектрической активности головного мозга, которые по степени выраженности достоверно коррелировали с тяжестью неврологических на-

рушений. В основном определялись кривые дезорганизованного типа с преобладанием альфа-активности (47%) и медленноволновой активности (29,4%). а также десинхронного типа (14,7%). Гиперсинхронный и организованный типы определялись значительно реже.

ЭЭГ большей части больных характеризовались той или иной степенью изменений параметров альфа-ритма: нарушением градиента зональности, непостоянством частоты, снижением амплитуды, нарушением формы волны. В фоновой записи регистрировались билатерально-синхронные вспышки медленных волн тетта-диапазона, острые волны рассеянного характера, отдельные эпизоды эпилептиморфной активности. Отмечались проявления межполушарной ассиметрии в виде негрубых очагов, преимущественно ирритативного характера.

Такая особенность ЭЭГ-изменений указывала на вовлечение в патологический процесс лишь определенных отделов мозга, как правило. на диэнцефально-стволовом уровне. Помимо этого, было установлено. что использование в качестве функциональной нагрузки гипервентиляционной пробы, усугубляло выявляемые нарушения биоэлектрической активности, это в ряде случаев позволяло уточнить степень нарушения функционального состояния головного мозга, особенно когда его поражение не сопровождалось отчетливой клинической симптоматикой. Принимая во внимание эту особенность, можно полагать, что диффузные изменения ЭЭГ, определяемые в условиях гипервентиляции, являются следствием поражения мелких сосудов мозга.

Учитывая военную направленность проводимых исследований, нами изучалось функциональное состояние нервной системы и работоспособности у больных НБ с использованием комплекса психофизиологических методик. Исследуемые психофизиологические показатели у больных были значительно хуже, чем в контрольной группе (р<0,01). При этом данные ССР и РДО позволили с большой долей вероятности судить о преобладании процессов возбуждения над торможением в ко-

ре головного мозга,- .-результаты КЧСМ - о снижении подвижности нервных процессов в зрительном - анализаторе. Данные теста "САН" свидетельствовали о выраженном нарушений активационных. характеристик, играющих важную роль в поддержании общей работоспособности .

Все вышеизложенные обстоятельства, на наш взгляд, имеют существенное значение в решении вопросов военно-врачебной экспертизы. Очевидно, что военнослужащие с подобными поражениями нервной

пособными и не могут быть допущены к освоению сложной современной военной техники и выполнению ответственных боевых заданий.

Учитывая преобладание в клинической картине обследуемых больных преимущественного поражения нервной системы, а также способность боррелий проникать через гемато-энцефалический барьер (ГЗБ) с последующей длительной перскстенцией, в качестве этиот-ропного средстза нами использовался пенициллин, являющийся, как известно, препаратом выбора при лечении большинства спирохетозных инфекций.

В основу схемы лечения был положен принцип одновременного использования пенициллина и препаратов пуринового ряда (кофеин, эуфиллин), обладающих наиболее выраженным синергидным фармакоки-нетическим эффектом в отнесении пенициллина, предложенный К.С.Ивановым для лечения больных менингококковой инфекцией. Кроме того, было показано, что введение этих препаратов повышает проницаемость ГЭБ не только для пенициллина, но и для диффузии кислорода, углекислого газа и электролитов в ЦНС. В конечном итоге, это способствовало оптимальному этиотропному воздействию и быстрому уменьшению воспалительных явлений при снижении дозы пенициллина в 2 раза даже при таких тяжелых формах заболевания как ме-нингоэнцефалит (К.С.Иванов, 1982) .

В случаях непереносимости пенициллина, а также отказа боль-

ных от стационарного лечения назначались фторхинолоны. При этом предпочтение отдавалось пефлоксацину и ципрофлоксацину, также обладающим хорошей способностью проникновения через ГЭБ. Пефлокса-цин назначался по 400 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин - по 500 мг 2 раза в сутки. По данным Е. Н. Падейской с соавт. (1995) эти препараты обладают активностью в отношении боррелий.

Выявленные изменения клеточного звена иммунитета, а также анамнестические данные о перенесенных заболеваниях органов лимфо-идной ткани и эндокринной системы, способствовавших, на наш взгляд, снижению общей резистентности организма, послужили основным поводом для проведения иммунокорригирующей терапии. В качестве иммуномодулятора использовался леакадин.

С целью улучшения процессов проведения нервных импульсов по нервным волокнам, а также для стимулирования выработки собственных нейромедиаторов и нормализации функционирования нервной системы в целом в комплексе патогенетической терапии всем пациентам назначался нейропептидный препарат кортексин, обладающий тропным действием в отношении коры головного мозга и позволяющий осуществлять тонкую регуляцию высшей нервной деятельности через модуляцию метаболизма медиаторов и регуляцию перекисного окисления в нейронах.

Завершающим этапом комплексной терапии являлось назначение препаратов ноотропного действия (ноотропил). способных восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга (внимание, память и др.), а также препаратов, улучшающих мозговое кровообращение. В качестве последнего использовался циннаризин, улучшающий не только мозговое, но периферическое и коронарное кровообращение, а также обладающий противогистаминной активностью.

Такое разделение позволило более убедительно продемонстрировать тот факт, что те или иные проявления заболевания имели прямое отношение к боррелиозному процессу. Об этом свидетельствовал

регресс неврологической и другой клинической симптоматики непосредственно уже на первом этапе'лечения.. Длительность наблюдения осуществлялась по периода},1 (через 1. Э. С и 12 месяцев).

Так, наиболее быстро (уже в течение первого месяца) отмечалось исчезновение ^алоб на повышенную раздражительность нарушение сна, головную боль, потливость и общую слабость. Характерным было то, что максимальное восстановление субъективного состояния наступало к третьему периоду наблюдения, т.е. через 5-6 месяцев с момента окончания лечения. Ь целом же процесс нормализации по субъективным признакам происходил постепенно, иногда затягиваясь до года (7,3% больных). При этом была выявлена достоверная зависимость продолжительности периода реконвалесценции от предшествующей длительности заболевания.

По объективным данным раньше происходила нормализация рефлекторных нарушений: к началу первого периода наблюдения у 69,4% больных отсутствовали нарушения рефлекторной сферы. Несколько медленнее происходило восстановление чувствительности: во втором и третьем периодах наблюдения чувствительные нарушения выявлялись еще у 30-20% больных. Наиболее длительно сохранялись атактическис расстройства. Однако, ото касалось в основном пациентов, у которых заболевание протекало в форме таких тяжелых синдромов поражений ЦНС, как рассеянный энцефаломиелит и боковой амиотрофический склероз.

Улучшение психофизиологических показателей отражало динамику субъективных расстройств и у 82% больных наступало не позднее, чем через 3-6 месяцев с момента окончания лечения.

Необходимо отметить и достаточно хорошую переносимость больными предложенных схем. Мы не наблюдали ни одного случая осложнений, связанного с приемом того или иного препарата. Некоторое ухудшение самочувствия с обострением клинических проявлений, отмеченное в первые сутки антибактериальной терапии у 12 пациентов

(14,6%) и напоминавшее реакцию Яриша-Герксгеймера, расценивалось нами как положительный терапевтический и диагностический критерий, о чем сообщалось и рядом других исследователей (Лесняк О.М., 1995; Strominger M.B., 1994).

ВЫВОДЫ

1. Поражение нервной системы на поздних стадиях БЛ в Северо-Западном регионе России клинически характеризуется преобладанием нарушений функций центральной нервной системы над периферическими нейропатиями и проявляется преимущественно в виде синдрома энцефалопатии (79,2%).

2. У большинства (56%) больных хронической БЛ с преимущественным поражением нервной системы выявляются патологические изменения других органов и систем: опорно-двигательного аппарата (34,2%), кожи (20,9%) и сердца (10,9%). Частота артритов при этом ниже (2,4%), чем в других географических зонах.

3. Выявление указанных системных поражений у больных неврологического профиля является важным клиническим диагностическим критерием боррелиозной инфекции и требует дополнительного обследования на клещевой боррелиоз с уточнением эпидемиологического анамнеза и постановкой высокочувствительных иммунологических реакций.

4. Рациональные схемы этиопатогенетической терапии больных хронической БЛ с преимущественным поражением нервной системы должны включать на первом этапе препараты, повышающие для антибиотиков проницаемость гемато-энцефалического барьера, на втором этапе - иммунокорригирующие и пептидные препараты нейротропного действия, на третьем - препараты, способствующие восстановлению умственной и физической работоспособности.

5. Для оценки степени поражения нервной системы и полноты ее

восстановления в результате проведенной комплексной этиопатогене-тической терапии у больных нейроборрелиозом_информативными объективными критериями являются психофизиологические"и ' электрофизио-логкческие методы исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты неврологического профиля, у которых клиническая

"к'ЯмТИнЯ НДГТПМИНйРТ ига'ии ИРТШ« гтогчацг,"ттцг,Г» т^ойпптгафрг/тгт» '."НИ

рассеянный энцефаломиелит должны обследоваться на клещевой борре-лиоз (с уточнением эпидемиологического анамнеза и постановкой непрямой реакции иммунофлуоресценции). При этом необходимо обращать внимание на наличие у них других системных поражений (кожи, опорно-двигательного аппарата, сердца и др.), свойственных поздним проявлениям БЛ.

2. Для оценки полноты выздоровления к восстановления работоспособности у военнослужащих, перенесших нейроборрелиоз, достаточно информативными являются психофизиологические методы исследований уровня сенсомоторного реагирования, подвижности нервных процессов и лабильности зрительного анализатора.

3. В комплексную этиопатогенетическую терапию больных БЛ с преимущественным поражением нервной системы на поздних стадиях заболевания целесообразно включать антибактериальные препараты, проникающие через гемато-энцефалический барьер (пенициллин в сочетании с пуринами, фторхинолоны), а также иммунокорректоры (леа-кадин), пептидные препараты нейротропного действия (кортексин). ноотропн (ноотропил) и средства, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин и др.).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты серологического обследования больных неврологического профиля на инфицированность возбудителями болезни Лайма // Актуальные вопросы медицинской паразитологии. - Тез. докл. науч. конференции 23-34 марта 1994 года. - СПб.:БИ.; 1994. - С. 38. (в соавт. с Красноружским А.И., Козловым С.С., Дмитриевым Н.В.).

2. Коррекция неврологических нарушений в восстановительном периоде нейроборрелиоза // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 26-27 апреля 1994. - СПб.; 1994. - С.7. (в соавт. с Аннушкиным А.Д.).

3. Изменения функционального состояния нервной системы в отдаленном периоде клещевого боррелиоза // Актуальные вопросы общей и корабельной токсикологии. - Тез. докл. науч.-практ. конференции. - 1994. - СПб. - С. 102. (в соавт. с Лобзиным Ю. В., Головкиным В. И., Аннушкиным А. Д.).

4. Опыт диспансерного наблюдения за пострадавшими от укусов клещей, зараженных В.burgdorferi, после проведения им превентивного лечения // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 27-28 апреля 1995 года. - СПб.- С. 37.(в соавт. с Калтышевым Д.Л.).

5. Результаты клинико-лабораторного обследования больных нейроборрелиозом // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 27-28 апреля 1995 года. - СПб.- С.37-38. (в соавт. с Козловым С.С., Поляковым И.А.).

6. Дерматологические аспекты клещевого боррелиоза //' Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб.тез. докл. науч. конференции 23-24 марта 1995 года. - СПб.:БИ.; 1995. -С.392-393.(в соавт. с Домасевой Е.В., Козловым С.С., Шершембиевым Д. 0., Антоновым В. С.).

7. Клинико-иммунологический мониторинг больных рассеянным

склерозом и нейроборрелиозом // Сборник научных материалов 4-й международной конференции "Нейроиммунология. нейроинфекции, ней-рсимидж" 25-27 мая 1995 года. - СПб.; 1395. ->.'116-118.. (в по-авт. со Столяровым И.Д., Головкиным В. И.. Огурдовым Р.П., Петровым Л. П., Поляковы:/ И. А. ).

8. Интерфероновнй статус при нейроборрелиозе // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 23-24 апреля 1996 года. - СПб.- С.149-150. (в соавт. с Поляковым И.А.}.

я Neyroborreliosis: clinics.: features Laboratory Parameters // 7th European congress of clinical microbiology and infections diseases, March 26-30, 1995 Vienna, Austria, Abstracts. - N1505. - P.290. (co-autors Lobzin Yu.V., Golovkin V.I., Kozlov

о о \

0, о. ) .

10. Neuroborreliosis: clinical and immunological monitoring,

neuroimaging, effectiveness of therapy // 4th European congress of chemotherapy infectious diseases, May 23-25, 1996 Athens. Greece, Abstracts, (co-autors Lobzin Yu.V., KozlcvS.S., Pclyakov

1.A.). - в печати.