Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Особенности клиники и течения поражения нервной системы при лайм-боррелиозе на Среднем Урале

РГ Б ОД 2 Ц ФЕБ

На правах рукописи

БАРАНОВА Наталия Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗЕ НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

14.00.39. - ревматология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1997

Работа выполнена б Уральской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, О.М. Лесняк доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Образцова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов доктор медицинских наук, профессор H.H. Спирин

Ведущее учреждение:

Институт ревматологии РАМН, Москва

Защита состоится " / " //^/<9 1997 г. в "_" часс

на заседании Диссертационного Совета Д.084.32.01 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, Ярославль, ул.Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор А. А. Зотов

Акчлальность проблемы. Лапм-боррелиоз (ЛБ) - природноочаговое

инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи-черезукусы____

клещей рода Ixodes, возбудителем которого являются спирохеты комплекта Borrelia burgdorferi sensu lato (В.burgdorferi).

Заболевание широко распространено по всему миру, но особенно большую проблему представляет для здравоохранения северного полушария, в том числе России. Свердловская область является высоко эндемичным по ЛБ регионом. Заболеваемость ЛБ по данным регистрации за I9s>3 год составила но области 9.S. по Екатеринбургу 1S.5 случая на 100 тыс. населения (О. М.Лесшк, 1995), что оказалось выше, чем в Западных регионах России - 3,9 - 7,0 на 100 тыс. населения (Э.И. Коренберг.1993).

Поражение нервной системы является одним из характерных проявлений ЛБ и встречается в 15 - 64% случаев заболевания (И.А.Скрипникова, 1992, О.М.Лесняк, 1995, A.C.Steere, 1989, Z.Zhang, 1991, K.Hansen, 1994, G.Bianchi et al., 1994). Столь существенные колебания в частоте связывают с разнообразием геновидов боррелии в определенных reoiрафическич зонах (G.Baranton et al.. 1992, M.Y.Assous et al.,1993). При ЛБ изменения со стороны нервной системы в основном ассоциируются с геновидом B.garinii. Большинство европейских ппаммов возбчдптеля ЛБ принадлежат к тювидам B.garinii и B.af/elii. в го время как североамериканские изоляты в основном относятся к группе B.burgdoifen seiiiu stricto (G.Baranton et al..l992) Соошетственпо. в структуре ЛБ в Европе преобладают неврологические проявления, а в США - Лайм-артрит (G.Bigaignon et al.. 1989. C.A.Ciesielski et al.. 19S9. L.R.Petersen et al., 1989. J.F.Levine et al., 1991). При изучении геновидов В.burgdorferi в иксодовых клешах, собранных в Уральском регионе, они оказались сходными с европейскими (О.М.Лесняк, 1996). Частота нейроборрелиоза в структуре мботевапия на Среднем Урале составляет 20'о и значительно превышает частоту артрита (О.М.Лесняк, 1995).

При Л Б поражение периферического звена нервной системы (ПНС)'занимает ведущее положение в клинической картине заболевания (J.J.Halperin et al., 1992. K.Hansen, 1994). Описания проявлений нейроборрелиоза в основном даны зарубежными специалистами, при этом отмечается, что в зависимости от географической зоны они имеют свои

отличительные особенности. Различия наиболее выражены при сравнении европейского и американского вариантов заболевания. В Европе поражение ПНС при ЛБ всегда протекает с вовлечением мозговых оболочек, которое редко диагностируется клинически. Практически любой случай европейского раннего диссеминированного нейроборрелиоза является вариантом менинГорадикулонейропатии (синдрома Баннварта) (K.Hansen, 1994, W.Kristoferitsch, 1993). В отличие от этих данных, описания ЛБ в США свидетельствуют о том, что поражение ПНС и центральной нервной системы (ЦНС), обычно в виде менингита, могут протекать изолированно, не сочетаясь друг с другом (L.J.Reik et al., 1979, A.R.Pachner et al., 1985).

В России описанию поражения нервной системы при ЛБ посвящены единичные работы (Л.Н.Кравчук и соавт., 1993, Е.П.Деконенко и соавт., 1986, 1991, 1995), в которых не решен вопрос: к какому из вышеперечисленных вариантов стоит ближе российский нейроборрелиоз?

В связи с этим особый интерес представляет изучение интратекального синтеза антител к B.burgdorferi, который считается обязательным для европейского нейроборрелиоза (К.Hansen,1994, W.Kristoferitsch, 1993) и до настоящего времени не исследовался в России.

Остаются открытыми вопросы и о существовании отличий в клинических проявлениях, течении и исходах нейропатии лицевого нерва (НЛН) в эндемичном районе России от других географических зон.

Для ЛБ характерно сочетание поражений нервной системы и опорно-двигательного аппарата, которое в Уральском регионе отмечено у 64,7% больных (О.М.Лесняк, 1995). Поскольку больные с нейроборрелиозом обследовались преимущественно на базе профильных неврологических клиник, поражение суставов и околосуставных тканей у них практически не описано. Изучение данного аспекта может помочь в более полном представлении о клинической картине заболевания и иметь значение в оптимизации его диагностики.

До сих пор остается неизвестным, какое место в структуре неврологической патологии в эндемичных по ЛБ регионах России занимает это заболевание. Остается открытым вопрос о необходимости серологического скрининга на ЛБ больных неврологического профиля,

жителей эндемичных регионов. с целью выявления ранее ^диагностированных или редких форм, нейроборрелиоза----- ------------------- —

Следовательно, описание клинико-серологических особенностей поражения нервной системы при ЛЬ в одном из высоко эндемичных регионов России, на Среднем Урале, будет иметь не юлько практическое значение, по и позволит получить новые данные о клиническом полиморфизме заболевания в различных географических зонах.

Цель исследования. Комплексная клинико-серологическая характеристика неврологических проявлений ЛБ в зндемичном регионе России, направленная на ошимизацию их диагностики и получение новых свидетельств клинического полиморфизма заболевания в различных географических зонах.

Задачи исследования. 1. Изучить особенности клиники, течения и исходы НЛН боррелиозной этиологии.

2. Определить частоту и описать особенности клинических проявлений синдрома Баннварю среди больных с поражением ПНС при Л Б.

3 Выявить частоту интратекального синтеза антител к В.burgdorferi \ больных с пейроборрелиозом в различные сроки заболевания.

4. Изучить клиническое значение С-реактивного белка (СРВ) и антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг) \ больных с нейроборрелиозом.

5. Оценить вклад боррелиозной инфекции в структуру заболеваний невро.Ю! ическо! о профиля в эндемичном районе.

Научная иовиша. Впервые показано, чю нейроборрелиоз в России и, в частности, на Среднем Урале, имеет характерные признаки как европейского, так и американского ЛБ, а также свои отличительные особенности.

На основании исследования епшшо-.мозговой.жидкости (СМЖ) у больных с радпкулопашей (РГ1) и НЛН при ЛБ установлено, чю в огличие от европейскою варианта, не всегда поражение IIIIC на Среднем Урале является частью синдрома Баннварта. Выявлено, что синдром Баннварта достоверно чаше наблюдается при НЛН, чем при РП. Показана

необходимость шомбальной пункции только у больных с клиническими признаками поражения мозговых оболочек.

Впервые в России проведено исследование интратекального синтеза антител к В.burgdorferi у больных с нейроборрелиозом, отмечено его незначительное накопление в ранние сроки заболевания, Показана необходимость его определения только в случае атипичных и редких для нейроборрелиоза проявлений.

Впервые в России подробно охарактеризовано поражение лицевого нерва у больных с достоверным диагнозом ЛБ. Выделены его ведущие дифференциально-диагностические признаки, которые могут быть использованы при диагностике ЛБ среди идиолатических НЛН. На основании анализа антибактериальной терапии по поводу НЛН при ЛБ было установлено, что остаточные явления пареза лицевого нерва чаще возникают при назначении коротких и отсроченных от начала поражения курсов лечения.

Впервые в настоящем исследовании у больных с нейроборрелиозом проведено определение концентрации СРБ в сыворотке и СМЖ. Выявлена положительная взаимосвязь между высоким уровнем этого показателя и развитием РП и обратная - с синдромом Баннварта.

Впервые в Российской Федерации при ЛБ изучено клиническое значение маркера повреждения и/или активации эндотелия сосудов ФВ:Аг.

Впервые изучена распространенность антител к боррелии среди больных неврологического профиля и определено место ЛБ в структуре неврологических заболеваний в эндемичном районе России.

Практическая ценность. На основании подробной клинической характеристики поражения лицевого нерва при ЛБ выделены его ведущие признаки, которые могут быть использованы как в его диагностике, так и в дифференциальной диагностике с идиопатическим поражением. Назначение при НЛН своевременных (с первых дней развития поражения) и адекватных (не менее 4 недель) курсов этиотропного лечения позволит улучшить прогноз заболевания в целом. Выделение особенностей течения синдрома Баннварта оптимизирует его диагностику. • Разработаны показания для проведения люмбальной пункции у больных с поражением ПНС при ЛБ. Очерчена группа больных неврологического профиля, у

которых необходимо проведение исследований, направленных на диагностику нейроборрелиоза. ---------------------------------- -- — -----

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нейроборрелиоз на Среднем Урале, несмотря на общность геновидов B.burgdorferi в этом регионе с Западной Европой, содержит в себе черты как американского (нетяжелое, чаще сенсорное поражение ПНС, не всегда сочетающееся с воспалигельными изменениями в СМЖ), так и европейского ЛБ (преобладание патологии нервной системы в структуре заболевания. упорный болевой синдром при РП, локальный к месту укуса клеща характер поражения ПНС}. Помимо этого, он имеет и некоторые отличительные особенности, свойственные российскому ЛБ (раннее развитие поражений, в том числе ЦНС, частое сочетание признаков поражения нервной системы с общеинфекционным синдромом и патологией со стороны опорно-двигательного аппарата).

2. НЛН - нередкое проявление нейроборрелиоза в эндемичном районе России, характеризующееся своеобразием клинико-эпидемиологических и серологических данных. Клинический полиморфизм ЛЬ при НЛН зависит от того, была ли нейропатия локальной, в случае присасывания клеща в области головы или шеи. или отдаленной, при инокуляции «возбудшеля в другие участки тела. Для предупреждения иебла1 оприятных исходов НЛН при ЛБ и заболевания в целом важна ранняя диагностика поражения и длительные (не менее 4 недель) курсы антибактериального лечения.

3. Поражение ПНС при ЛБ на Среднем Урале не всегда сочетается с вовлечением .мозговых оболочек. Чаще всего синдром Баннварта наблюдается в ранние сроки заболевания, преимущественно у больных с НЛН. Воспалительные изменения в СМЖ определяются только при наличии клинических симптомов менингита. Интра i скальный синтез антител к B.burgdorferi редко встречается у больных с нейроборрелиозом.

4. Частота принятых диагностических титров антител к боррелии при исследовании в Н-РИФ с поливалентным копыогатом среди больных неврологического профиля составляет 10,4%. Определенный нейроборрелиоз встречается в 3,8% случаев в структуре неврологических заболеваний Среднего Урала.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них - 3 в центральной печати, 1 - в сборниках тезисов международных конференций.

Основные положения диссертации доложены на региональном совещании по природно-очаговым инфекциям, г. Екатеринбург, 1994 г.; конференции ревматологов г.Карлскрона, Швеция, 1995 г.; конференциях по Лайм-боррелиозу врачей г. Екатеринбурга и Свердловской области; научно-практической конференции, посвященной 75-летию Екатеринбургского НИИВИ, 1995 г.; обществе терапевтов г.Екагеринбурга, 1996 г..

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения ОКБ № 1, областного и городского центров клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза г. Екатеринбурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на (7^?/) страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель работы включает (с?/^ ) отечественных и ( ) зарубежных источников. • Диссертация

иллюстрирована ( fj?) таблицами и ( ^ ) рисунками. Приведено ( клинических примеров.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе центра Лайм-боррелиоза и неврологического отделения областной клинической больницы № 1 г.Екатеринбурга.

' Диагноз достоверного нейроборрелиоза выставлялся согласно критериям, специально разработанным для данного исследования, в основу которых легли критерии ЛБ, принятые Центром Контроля за Болезнями США (Rahn, 1990): наличие типичных проявлений поражения нервной системы при ЛБ, развившихся не более чем через 4 месяца от развития МЭ или сопровождающихся обнаружением диагностических титров антител к В.burgdorferi.

За типичную первичную \0 принималось поражение кожи, появляющееся в пределах одного месяца на месте присасывания клеща (при отсутствии указаний на последнее - в сезон активности клещей), преде являющее собой эритему, увеличивающуюся пентробежно и ичеюшую в диаметре не менее 5 см.

За типичные проявления поражения нервной системы при ЛБ принимались следующие признаки. описанные в лшературе (A.C.Sieere, 1989, K.Hansen, 1994).

- полпрадлкулонейропатия:

- менингит и/или энцефалит при исключении у больного клещевого вирусного энцефалита (КЭ);

- периферические нейропатии черепных нервов;

- синдром Баннварта (менингорадикулонейропатия);

- прогрессирующий энцефаломиелит;

- хроническая полинейропатия;

В целом анализ проведен на 76 больных с неПроборрелиозом (39 мужчин и 3~ женщин, средний возраст 45.9 ± 14.7 лет), в том числе 55 пациентах с ИЛИ. 18 - с РП и 3 - с энцефа.юмиелоподинеиропатией ОМПНП). Боррелиожая пиолотя при данных синдромах поражения нервной сисчемы \ 44 больных установлена на основании МЭ. предшествующей невроло1 ической симптоматике, у 32 - при обнаружении диагностических штров антител к В.burgdorferi в сыворотке крови.

Кроме того, обследовано 289 пациентов (162 мужчины и 127 женщин, средний возраст - 41,N±11.0 лет) с различными неврологическими заболеваниями, находившихся в неврологическом отделении ОКБ № 1 с марта 1992 по март 1994 гг..

Группу сравнения НЛН боррелиозной этиологии. составили 10 человек с идиопашческим поражением лицевого нерва у которых на основании клинико-эпидемиологического и серологического обследования исключен диагноз ЛЬ.

При постановке диагноза и при дальнейшем наблюдении всем больным с нейроборрелиозом или подозрением на него проводилось тщательное неврологическое и терапевтическое обследование. Пациенты с системными клиническими проявлениями ЛБ консультировались другими

специалистами: ревматологом, кардиологом, дерматологом, окулистом, психиатром. При подозрении на другую, кроме ЛБ, причину поражения лицевого нерва больные осматривались стоматологом и отоларингологом. На больных заводились амбулаторные карты или истории болезни.

У 30 больных с нейроборрелиозом с целью выявления воспалительных изменений и антител к боррелии в СМЖ проведена люмбальная пункция.

Общепринятые клинические лабораторные тесты проводились но рутинным методикам. Серологическую диагностику на присутствие антител к В.burgdorferi в сыворотке крови осуществляли с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (Н-РИФ) и иммуноферментного анализа (ИФА). В Н-РИФ использовали корпускулярный антиген B.burgdorferi штамма 1р21, приготовленный в лаборатории переносчиков инфекций (зав. - проф.Э.И.Коренберг) Института эпидемиологии и микробиологии РАМН им. Н.Ф.Гамалеи. Методом ИФА выявляли специфические антитела в сыворотке и СМЖ с использованием очищенного жгутикового антигена B.burgdorferi с молекулярной массой 41 kDa. Тест-системы для ИФА были любезно предоставлены фирмой DAKO (Дания).

Для установлкения диагностических титров антител к B.burgdorferi в Н-РИФ с поливалентным конъюгатом в популяции были обследованы сыворотки от 207 здоровых доноров, жителей Свердловской области, предоставленных Свердловской областной станцией переливания крови. Согласно 97% вероятности достоверности положительной реакции диагностически значимым установлен титр 1:80 и более.

Серологическое исследование сывороток больных на присутствие антител к вирусу КЭ проводилось в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и методом ИФА со специфическим антигеном (Hofmann et al., 1979) на базе Екатеринбургского НИИ вирусных инфекций (директор - проф. Н.П.Глинских).

Определение концентрации СРБ проводили с помощью твердофазного ИФА (J.Highton, P.Hessian, 1984), используя реактивы фирмы DAKO (Дания).

Определение концентрации ФВ:Аг проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода (J.P. James и соавт., 1990) с

использованием коммерческих реактивов фирмы DAKO (Дания) и международных стандартов. (NIBSC.-Лшлия).-любезно предоставленных

проф.P.Л.Bacon (Бирмиш ем. Великобритания).

Исследование концентрации С-реактивного белка и ФВ:Аг проводилось в лаборатории клинической иммунологии МСЧ НЯ НПЗ г.Ярославля (главный прач, заслз'жснный врач Российской Федерации -. 1.Н. Москвина).

Инструментальные методы включали электрокардиографию, элек i ром йог рафию ОМ П. рентгенологическое исследование.

Статистическая обработка проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов, включавших критерий у2, точный метод Фишера, t-критерий Стыоденга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам собственных исследований обращает на себя внимание тот факт, что поражение ПНС при ЛБ в нашей группе развивалось рано: в 40.7% случаев уже одновременно с МЭ. а у 88.9"'" - в I месяц заболевания. В тоже время, по данным литераторы (A.C.Stecre, 19S9. К. Hansen. 1994) европейский и американский нейроборрелпоз обычно манифестируется со второю месяца течения ЛБ.

Клинический анализ показал, что средний возрао больных с НЛП при ЛБ составил 45,2±6,5 лет. чю достоверно выше по сравнению с идиопатическим поражением лицевого нерва (35.1^-7.9 лет. р<0.01). кроме loro лица старше 50 лег наблюдались только среди нацистов с ЛБ. Следовательно, более пожилой возраст больных может служить одним из отличительных признаков нейроборрелиоза.

Частота развития нейроплтии \ больных с ЛБ и идиопатическои НЛН по месяцам юда представлена на рис\нке 1.

Как видно из рисунка ]. поражение лицевого нерва при ЛБ встречалось в течение всего года, но наиболее часто - с мая по сентябрь (92,7" о), с пиком - в летний период. В то же время, у больных с идиопатическои нейропатией зависимости частоты поражения лицевого нерва от времени года выявлено не было.

Рисунок 1. Частота развития нейропатии лицевого нерва (НЛН) при ЛБ и идиопатическом поражении по месяцам года

Анализ неврологической картины НЛН у обследованных больных с ЛБ показал, что в целом она не отличалась от таковой, описанной в зарубежной литературе (M.Angerer et al., 1993, A.R.Pachner et al., 1985).

У всех больных поражение лицевого нерва было в костном канале ниже отхождения стременного нерва или барабанной струны. У 6 (10,9%) человек имел место двусторонний парез лицевой мускулатуры, который при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза считается патогномоничным симптомом ЛБ (W.Kristoferitsch, 1989, J.Duffy, 1990). Следует отметить, что в сравниваемой группе больных с идиопатическим поражением лицевого нерва двусторонней слабости лицевой мускулатуры не наблюдалось ни в одном случае.

У большинства больных нейропатии предшествовал укус клеща (90,9%) или МЭ (56,4%). У 42 (76,4%) больных после укуса клеща или одновременно со слабостью лицевой мускулатуры наблюдался общеинфекционный синдром. Обычно он проявлялся в виде лихорадки, чаще всего субфебрильной, общей слабости, чувства «ломоты» в теле, головной боли. Почти у половины (47,3%) человек имели место системные проявления ЛБ, среди которых преобладала патология со стороны опорно-двигательного аппарата (41,8%). Чаще всего наблюдались артралгии,

миалгии. нередко локальные к месту укуса клеща (35%). Реже встречался

миозит г.3,6% и у Л (1,8%) больного развился артрит лучезапястного сустава ------

с незначительным поражением периартикулярных тканей. Частое сочетание НЛН с другими характерными проявлениями Л В отмечается большинством европейских и российских авторов (Н.Кшрег и соавт., 1992, Е.П. Деконенко и соавт., ¡995). В то же время американские ученые нередко описывают то.иированное течение НЛН без дополнительных признаков ЛБ (.и.Нафегт, 1992).

В учение первого месяца заболевания диагностические титры антител к В.Ьш^с1ог1еп выявлялись только в 52,6% случаев НЛН. Значительное количество (47,4%) обследованных больных оставалось серонегативным, В более отдаленные сроки заболевания частота обнаружения диагностических титров антител была выше (61,9%). При этом, метод ИФА оказался более чувствительным, чем Н-РИФ. Таким образом, отсутствие антител к боррелии в первый месяц течения ЛБ не может исключать боррелиозную этологию НЛП. и серологические исследование необходимо проводи 1ь в динамике.

Нами было отмечено, что клинический полиморфизм ЛБ при поражении лицевого нерва зависит от юго. была ли нейропатия локальной, в случае присасывания клеша в области I оловы или шеи. или отдаленной, при инокуляции возбудителя в другие \ частки тела (таблица 1).

Как видно из таблицы 1. при локальном поражении достоверно чаще встречались ранние симптомы ЛБ, такие как МЭ, общеинфекционный синдром и ре1 иональная лимфаденопашя. Симптомы диссеминации были выражены в меньшей степени (44,0¡о). В то время как, у больных, у которых присасывание клеща было в другие, нежели голова или шея, участки тела, НЛН достоверно чаще развивалась в более поздние сроки ЛЬ. При этом варианте ранняя клиника заболевания обычно предшествовала развитию поражения лицевого нерва. Кроме того, у этих больных значшельно чаще (96.0°.>) встречались симптомы диссеминации Л Б. Следовательно, можно предположить, чю при локальном к месту укуса клеща развитии НЛН в большей степени имеет место трансневральный путь распространения боррелии, а при отдаленном -гематогенный и лимфогенный.

Таблица 1

Клинический полиморфизм Лайм-боррелиоза (ЛБ) при нейропатии лицевого нерва (НЛН) в зависимости от локализации укуса клеща

Признаки Характер поражения НЛН в зависимости от локализации укуса клеща Р

локальный отдаленный

п = 25 п = 25

Время развития НЛН от начала

заболевания: до 1 месяца 22 (88,0%) 15 (60,0%) нд.

спустя 1 месяц 3(12,0%) 10(40,0%) <0,05

Наличие МЭ в дебюте ЛБ, 20 (80,0%) 9 (36,0%) <0,01

одновременно с НЛН 12 (48,0%) 0 <0,01

Общеинфекционный синдром: 18 (72,0" о) 24 (96,0%) <0,05

до НЛН 0 13 (52,0%) <0,01

одновременно с НЛН 18 (72,0%) 11 (44,0%) <0,05

Региональная лимфаденопатия 8 (32,0%) 0 <0,05

Симптомы диссеминации ЛБ: 11 (44,0%) 24 (96,0%) <0,01

до НЛН 1 (4,0%) 10 (40,0%) <0,01

одновременно с НЛН 10(40,0%) 14(56.0%) нд.

Диагностические титры в Н-РИФ 10 (40,0%) 17 (68,0%) <0,05

в ИФА: ^М 8 (32,0%) 8 (32,0%) нд.

6 (24,0%) 5 (20,0%) нд.

Примечание: здесь и в последующих таблицах нд, - различия недостоверны.

Результаты проведенного лечения у больных с НЛН при ЛБ оказались неутешительными. Этиотропная терапия проведена практически всем нашим больным (92,7%). При этом в 17 (33,3%) случаях наблюдались остаточные явления слабости лицевой мускулатуры, из них у 4 (7,3%) больных - развитие контрактур. Однако, по данным зарубежных специалистов, на фоне антибактериального лечения (обычно в течение 4 недель), как правило, наблюдается полное восстановление пареза лицевого нерва (M.Morgan et al., 1992, M.Angerer et al.. 1993, J.OIsson et al., 1988). Отдаленная клиника ЛБ, с появлением новых симптомов заболевания развилась у 13 (25,5%) пролеченных больных с НЛН, что потребовало назначения повторных курсов антибактериальной терапии. Низкая эффективность атибиотикотерапии у наших больных может быть объяснена

гем. что часто (у 52.9-'о) применялись короткие курсы лечения (в течение 2 недель); нередкому 29,4%) спустя продолжительное время (через 3 недели) о г момента ра ¡вития прозоплегии. Следовательно, своевременная диагностика и лечение НЛН на разных стадиях, по-видимому, позволит избежать остаточных явлений пареза и поаневрншческих контрактур, а также сохранения инфекции и дальнейшего прогрессирования заболевания с присоединением новых симптомов ЛБ.

В целом, основными дифференциально-диагностическими признаками ПЛН при ЛЬ явились: более пожилой возраст больных, преимущественно летняя сезонность поражения, предшествующий нейропатии факт укуса клеща или МЭ, а также сочетание прозоплегии с другими характерными признаками ЛБ, особенно со стороны опорно-двигательного аппарата'.

Основные клинические проявления РП при ЛБ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика радикулярпого синдрома у больных (М = 18) с нейроборрелиозо.м

Клинические признаки Количество болыгых.(" о)

Общей нфекционный синдром 16(88.9" „)

Уровень поражения: шейный грудной поясничный множественный 4 (22.2 '«} 0 ¡1 (61,1%) 3(16,7%)

. 1ока.1ьный к \teciv \Kvca клеша характер поражения 10 (55.6"..)

Болевой синдром 18(100.0%)

Нарушение чувствительности 14(77,8%)

Ограничение объема движений в позвоночнике 7(38,9%)

Тоническое напряжение паравертебральных мышц 5 (27,8%)

Нар\ шение двш а гсльной функции 3(16.7%)

Лр\гие симптомы Л Б 14 (77.8%)

Как видно из таблицы 2. у большинства больных (88.9°и) РП сопровождалась общеинфекционным синдромом. Упорный болевой синдром наблюдался во всех случаях РП, являясь ее первым проявлением. Подобный характер радикулярных болей - один из основных симптомов европейского нейроборрелиоза (L.Dieterle et al., 1989, K.Hansen, 1994). Напротив, американские исследователи чаще отмечают бессимптомную

нейропатию, нередко выявляемую только при ЭМГ исследованиях (.О.На1репп е! а!., 1990, Е.Е.1_о§1«1ап е1 а!., 1992). Российские авторы (Е.П.Деконенко и соавг., 1986, Л.Н.Кравчук и соавт., 1993) обычно наблюдали умеренный компонент болевого синдрома при РП.

Чаще всего (83,3%) у наших больных РП развивалась в определенном отделе позвоночника. У половины (55,6%) пациентов выявлена топическая ассоциация' между локализацией боли и местом присасывания клеща. Эта ассоциация отмечается большинством европейских и российских ученых (Л.Н.Кравчук и соавт., 1993, Е.П.Деконенко и соавт., 1995, Н.ХУ.РС^ег е1 а)., 1986, К.Нашеп, 1994) и не наблюдается американскими исследователями (Ь.О.Я^к е! а1„ 1979, А-Я-РасИпег ег а1., 1985). Симптомы тонического напряжения мышц и ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника встречались меньше чем у половины (27,8%) больных с РП и чаще всего были выражены незначительно.

Довольно часто у (77,8%) больных с РП имели место чувствительные расстройства, 1 преимущественно по корешковому типу (50,0%). Реже встречались двигательные нарушения в виде легких дистальных парезов (16,6%). Подобное течение РП наблюдается у американских и российских больных (Л.Н.Кравчук и соавт., 1993, Е.П.Деконенко и соавт., 1995, А.Я.РасЬпег е1 а1., 1985, .и,На1ренп е1 а1., 1990). В то время как, в Европе двигательные нарушения в виде глубоких асимметричных парезов находят у 50-60° о пациентов с РП (Р.Ногеггир е1 а1., 1973, \V.Kristoferitsch, 1989).

У большей части (77,8%) больных с РП зарегистрированы системные проявления ЛБ, среди которых преобладало (у 55,6%) поражение опорно-двигательного аппарата. Лайм-артрит наблюдался у 2(11,1%) больных, из них у 1 - голеностопного, а у другого - коленного суставов. В обоих случаях воспалительная активность была незначительной. Аргралгии, миалгии имели место у 44.5% пациентов, из них у 37,5" и - локальные к месту укуса клеща. Сочетание поражения ПНС, суставов и мышц отмечают и другие российские исследователи (Е.П.Деконенко и соавт., 1995г.) В зарубежной литературе подобные проявления описываются в единичных случаях (С.кяшег<1о ег а1., 1992, М.ЯеШу е1 а1„ 1991).

При ЭМГ исследовании у большинства (90,9"») пациентов с РП выявлен преимущественно аксональный тип нарушений. который в целом-пшичен для поражения ПНС при ЛБ (Д.С.81ееге. 1989). В 20.0"о случаев зарегистрированы потенциалы фасцикуляиий, что не исключало поражения мотонеройнов передних рогов спинного мозга.

В целом, особенностями РП при ЛВ оказались: упорный болевой синдром, нередко локальный к мест}1 ук>са клеща, преобладание сенсорных нарушений над двигательными, преимущественно корешковый тип расстройства чувствительности, аксональный тип нарушений при ЭМГ исследовании, а также нередкое сочетание РП с общеинфекционным синдромом и поражением опорно-двигательного аппарата.

Ведущие клинические симптомы ЭМПНП у всех больных включали органические психические нарушения в виде повышенной возбудимости, снижения памяти и нарушения концентрации внимания, парезы, преимущественно дистальных отделов конечностей, сухожильную гиперрефлексию с преходящими патолеп ическими рефлексами, нарушение поверхностей чувствительности по полиневришческому гипу. В одном сл\чае также наблюдалось развитие гиперкинстического синдрома и агаксии и у одного больного - множественные нейропатии черепных нервов. Подобные проявления нейроборре.тио«! в большей степени характерны для европейского ЛЬ (\V.Kristolenbch. 1993. К Нлгьеп. 1994). Американские ученые. напротив. чаще описывают состояние, характеризующееся легкими дефектами памяти и познавательной способности без каких-либо признаков очаговой невро.юшческой симптоматики 1990, и.На)репп, 1991).

У всех больных с ЭМПНП наблюдалось медленное развитие поражения нервной системы с постепенным углублением патологического процесса, имитировавшее др\гие нозологические формы, в частности хроническую форму КЭ. полирадикулопатию Гийен-Барре и рассеянный энцефаломиелит.

Как указывалось выше 30 больным с нейроборрелиозом была проведена люмбальная пункция. Из них у 24 (78,8%) - до назначения этиотропного лечения, у 14 (46.7%) - в течение первого месяца заболевания. Клинические симптомы менингита на момент исследования отмечались

меньше чем у половины пациентов (у 13 из 30). Результаты исследования СМЖ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота выявления плеоцитоза и интратекалыюго синтеза антител к В.burgdorferi у больных с нейроборрелиозом

Сроки проведения Клиника Количество больных с изменениями в

исследования от менингита спинно-мозговои жидкости

начала

нейроборрелиоза

плеоцитоз антитела к B.burgdorferi

только IgM только IRG IgM+IgG

До 1 месяца РП, п=7 3 1 0 0 0

НЛН, п=7 6 6 0 1 2

Спустя 1 месяц РП, п=6 1 0 0 0 0

НЛН, п=2 2 1 1 0 0

РП+НЛН, п— 1 1 1 0 0 0

ЭМПНП, п=1 0 0 0 0 0

После лечения

РП,п=4 0 0 0 1 0

ЭМПНП, п =2 0 0 0 0 0

Как видно из таблицы 3, воспалительные изменения в СМЖ в виде плеоцитоза обнаружены только у 9 (37,5%) больных с нейроборрелиозом. Число клеток составляло от 6 до 362 в 1 мкл (в среднем 104). Следует отметить, что плеоцитоз определялся только при наличии клинических менингеальных симптомов, что существенно отличает нейроборредиоз в России от европейского варианта. В связи с этим мы считаем, что показанием для люмбальной пункции при ЛБ в эндемичном по этому заболеванию региону России служит наличие у больных менингеальных симптомов.

В течение первого месяца заболевания плеоцитоз в СМЖ выявлялся у 7 (29,2%) человек, спустя месяц - у 2 (8,3%). Поражение мозговых оболочек и. соответственно, синдром Баннварта достоверно чаще наблюдались при НЛН (80,0" с), че,м при РП (14,3"«.), (р < 0,01).

Интратекальный синтез антител к В.burgdorferi в сочетании с плеоцитозом обнаружен только у больных с НЛН (16,7 % ), из них у 3 (75,0%>) - в острый период ЛБ. Низкая частота обнаружения антител к боррелии в СМЖ (16,7%), возможно, связана с тем, что у части больных

исследование проведено слишком рано от начала заболевания. Известно,

—----что антитела в СМЖ обычно определяются со второго месяца течения

нейроборрелиоза (W.Krisroferitsch, 1993. K.Hansen. 1994). Однако, у 10 (41.7%) человек люмбальная пункция была выполнена спустя месяц от начала развития неврологической симптоматики, из них только в одном случае обнаружены антиборрелиозные антитела.

Среди больных с oicyiciBiieu активной инфекции на момент обследования плеоцитоза не было выявлено ни у одного больного. ИнIратеканьные IgG антитела к ооррелии обнаружены ) 1 иациеша с остаточными явлениями РП, вероятно, как следствие ранее перенесенного нейроборрелиоза. С другой стороны, наличие интратекального синтеза антител без воспалительных изменений в СМЖ могло быть и проявлением латентной инфекции (R.Ackermann et al., 1985, H.Kruger et al., 1989).

Особенностью JIB в Уральском регионе является микст-инфекция с КЭ. Следует отметить, что у 15 (27,3%) человек с HJ1H и у 2 (11,1%) - с РП одновременно с ЛЬ диагностирован КЭ, тогда как в общей группе больных микст-инфекция встречалась только в 5.2" > случаях (рис.2).

Рисунок 2. Частота микст-инфекции с КЭ в общей группе больных ЛБ и при различных проявлениях нейроборрелиоза

Во!мо/кно. вирус Ю. распространяясь по периферическим нервам и периневра.тьпым проаранствам в ЦНС, облегчает проникновение В.burgdorferi в ли участки нервной системы. Вероятно, микст-инфекция с КЭ вносит определенный вклад и в поражение ЦНС при ЛЬ. Гак. среди больных с менингеальным синдромом микст-инфекция обнаружена у 3 (33.3"и) больных (рис.3). Не исключается, что плеоцитоз в СМЖ у данных больных мог быть вызван возбудителями обоих заболеваний, хотя у 2 из них выявлен интратекальный синтез антител к В.burgdorferi.

Рисунок 3. Частота выявления микст-инфекции с КЭ у больных ПБ с менингеальным синдромом

При исследовании -концентрация СРБ в сыворотке крови у больных с нейроборрелиозом средний уровень данного показатель был достоверно выше, чем у доноров, (р<0,01). У 6 (37,5%) больных значения СРБ превышали верхнюю границу нормы (более 10 мг/л). Частота обнаружения клинических и лабораторных признаков у больных с нейроборрелиозом в зависимости от уровня СРБ представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Частота обнаружения клинических и лабораторных признаков у больных нейроборрелиозом в зависимости от уровня С-реактивного белка

Признак Группы больных Р

Уровень СРБ>10 мг/л (п=6) Уровень СРБ<10 мг/л ' (п=10)

Общеинфекционный синдром 83% 80% нд.

Радикулопатия 83% 30% 0.05

Нсйропатия лицевого нетэва 17% 70% 0.05

Синдром Баннварта 34% 50% нд.

Другие симптомы диссеминации ЛБ 67% 50% нд.

из них артрит/артралгии 50% 30% нд.

СОЭ > 15 мм/час 50% 40% . нд.

ФВ:Аг > 2.1 Ме/мл 60% 22% нд.

а/т к боррелии в ИФА (+ результаты) из них высоко положительные 67% 50% 50% 0% нд.

1§М а/т к боррелии в ИФА (+ результаты) из них высоко положительные 67% 100" о 60% 34% нд.

Н-РИФ (+ результаты) 83% 80% нд.

Интратекальный синтез антител к боррелии 0% 30% нд.

ДО >18 г/л 0% 0% нд.

1йМ > 2.5 г/л 0% 0% нд.

> 3.5 г/л 20% 17% нд.

Как видно из таблицы 4, высокий уровень СРВ достоверно чаще

встречался" при РП. а при нормальной концентрации СРБ в клинической - -----

картине превалировал синдром Баннварта. Концентрация СРБ в СМЖ при наличии поражения нервной системы при ЛБ ие превышала нормальных показателей. Возможно, что высокий уровень СРБ при нейроборрелиозе не только отражает более выраженный иммунный (воспалительный) ответ организма, но и способствует скорейшей элиминации боррелии из кровотока, тканей что, по-видимому, препятствует ее проникновению в

смж. .....

Другим лабораторным показателем, клиническое значения которого впервые изучалось при нейроборрелиозе в настоящем исследовании был ФВ:Аг. У больных ЛБ наблюдалось достоверное, по сравнению с донорами, увеличение концентрации этого показателя, а в 5 (35,7%) случаев значения ФВ:Аг превышали верхнюю границу нормы (более 2,1 МЕ/мл).

■■ Таблица 5.

Частота обнаружения клинических и лабораторных признаков у больных нейроборрелиозом в зависимости от уровня антигена фактора фон Виллебранда

Признак Группы больных р

Уровень ФВ:Аг>2.1 Ме/мл (п=51 Уровень ФВ:Аг<2.1 Ме/мл (п=9)

Обшеинфекционный синдром 80%. 78% нд.

Радикулопатия 40% 44% нд. '

Нейропатия лицевого нерва 60% 56% нд.

Синдром Баннварта 40% 44% нд.

Другие симптомы диссеминации Л Б 80%. 44" с, нд.

из них артрит/ар 1ралгии 60% 22" о нд.

СОЭ> 15 мм/час 60% 44% нд.

СРБ > 10 мг/л 40% 22% нд.

1еО а/т к боррелии в ИФА (+ результаты) из них высоко положительные 80%, 25° о 55",., 20% нд.

^М а/т к боррелии в ИФА (+ результаты) из них высоко положительные 80°'о 75% 56" о 60° 0 нд.

Н-РИФ ( + результаты) 80%"' " ' 67% нд.

Интратекальный синтез антител к боррелии 0% 33% . нд.

^О >18 г/л 0% 0% нд.

1й.М > 2.5 г/л 0% 0% нд.

^А > 3.5 г/л 33% 0% нд.

Средний уровень и частота повышения ФВ:Аг при этом заболевании были сопоставимы с таковыми, наблюдающимися при системных васкулитах (А.А.Баранов и соавт., 1993). Клинико-лабораторная характеристика больных нейроборрелиозом в зависимости от уровня ФВ.Аг дана в таблице 5.

Как видно из этих данных, при ЛБ не выявлено четкой клинической взаимосвязи между ФВ:Аг и особенностями поражения нервной системы. Определенную ассоциацию ФВ:Аг с высокими титрами специфических антител к боррелии в ИФА, симптомами диссеминации инфекции можно объяснить положительной коррелятивной связью этого показателя с СРБ, отмеченной в настоящей работе (г=0.48, р<0,05).

Таким образом, исследование концентрации ФВ:Аг в сыворотке крови при нейроборрелиозе, по-видимому, не имеет существенного клинического значения, однако свидетельствует о возможном повреждении сосудов при развитии неврологических проявлений ЛБ, что согласуется с данными других исследований (Ы.На1репп е( а!., 1990).

Мы также провели изучение частоты выявления антител к боррелии у 289 больных неврологического профиля и сравнение этих результатов с клинической картиной заболевания. Диагностические титры антител к боррелии в Н-РИФ (1:80 и выше с поливалентным коньюгатом) были обнаружены у 30 (10,4%) человек из обследованной группы. Это превышает данный показатель у здоровых доноров (1,9%, р<0,01) и свидетельствует о накоплении антител к В.Ьиг§с1ог5еп у больных с некоторыми неврологическими заболеваниями (рис.4).

Доноры

Неврологические

больные ——

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00%

Рисунок 4. Частота обнаружения диагностических титров антител к В.Ьигдбо^еп у больных неврологического профиля и у доноров

'Заболевания, при которых выявлены антитела к В.burgdorferi представлены в таблице б. ............"

Таблица 6.

Заболевания, при которых обнаружены диагностические тифы антител к

В.burgdorferi в Н-РИФ с поливалентным коныогагом

Нозологическая форма Общее Число больных

число с Н-РИФ >1:80

больных абс. / "о

Лайм-боррелиоз 9 3/33,3

С. п^лиоме болезни нервной системы 10 3 / 30,0

Миастения 18 5/27,8

Энцефалит Экономо 4 1 / 25,0

Опухоли нервной системы 8 1 / 12,5

Рассеянный склероз 10 1 /10,0

Рассеянный энцефаломиелит 48 5/10,4

Острая радикулопатия Гийен-Барре 10 1 / 10,0

Клещевой вирусный энцефалит 101 9/8,9

Вертеброгенное поражение нервной системы 14 1/7,1

Как видно из таблицы 6, дна! ностичсские пггры ашигел к В.Ьш^1от1еп были обнаружены > больных с ограниченным кругом заболеваний. Однако, с учетом возможности ложно-положительных реплыаюв ( Л.Г.КаеП.90) и клинической картины заболевания однозначно высказаться во всех этих случаях о наличии ЛБ было невозможно. Тан. диа! носшческне титры антител к боррелии, выявленные при миастении, опухолевых процессах, дпсциркудяторной энцефалопатии, вертеброгенных поражениях ПНС. по-видимому, следует рассматривать как следствие предшеенпюшею кошак1а с во!б\дителем или перекрестной реакции с другими инфекционными антигенами, так как у всех этих больных, при отсутствии" проявлений ЛБ, имелась типичная клиническая картина основного заболевания и диагноз сомнений не вызывал.

У 15 (5.2- ■) больных с редкими или античными для ЛБ проявлениями, наблюдающимися у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, энцефалитом Экономо, церебраваскулярной болезнью, а также в случае мешшгеальных и менингоэнцефалитических форм КЭ диагноз нейроборрелиоза мог только обсуждаться, так как 'для его подтверждения необходимо обнаружение специфических антител к В.Ьи^огГеп не только в сыворотке, но и в

СМЖ (R.Ackermann et al., 1985, L.Reik, 1991). В данных случаях эти исследования не проводились.

Определенный ЛБ диагностирован у 11(3,8%) из 289 больных, из них у двух это была микст-инфекция с КЭ. При этом ранее не диагностированных типичных случаев нейроборрелиоза - менингита, РП, НЛН - выявлено не было.

Таким образом, диагностика нейроборрелиоза в первую очередь должна базироваться на клинических проявлениях заболевания и лишь подтверждаться серологическим исследованием, направленным на выявление антиборрелиозных антител как в сыворотке крови, так и в СМЖ.

В целом, настоящее исследование показало, что нейроборрелиоз в Уральском регионе несмотря на общность геновидов боррелии с Западной Европой, содержит в себе черты как американского, так и европейского вариантов. При этом, его отличительными особенностями, свойственными российскому ЛБ, являются раннее развитие поражений, в том числе ЦНС, частое сочетание признаков поражения нервной системы с обшеинфекционным синдромом и патологией со стороны опорно-двигательного аппарата. Своеобразие клинических проявлений поражения нервной системы при ЛБ на Среднем Урале, по нашему мнению, может быть связано с особенностью переносчика инфекции (l.persulcatus), наличием определенных, еще не изученных геновидов боррелии или их комбинаций, либо своеобразием иммунной системы макроорганизма.

ВЫВОДЫ

I. Поражение нервной системы при Лайм-боррелиозе на Среднем Урале содержит черты как европейского, так и американского вариантов заболевания. Отличительными особенностями нейроборрелиоза в Уральском регионе от других географических зон являются развитие неврологической симптоматики, в том числе ЦНС в ранние сроки заболевания, частое сочетание признаков поражения нервной системы с общеинфекционным синдромом и патологией со стороны опорно-двигательного аппарата.

2. Основными характеристиками нейропатии лицевого нерва при Лайм-боррелиозе являются: летняя сезонность заболевания^ предшествовавший нейропатии укус клеща, наличие общеинфекционного синдрома (76.4%) и/или мигрирующей эритемы (56,4%), двусторонний характер прозоплегии. сочетание с другими системными проявлениями болезни Лайма (56.4%) 'и' микст-инфекцией с ■ клещевым вирусным энцефалитом (28,3%).

3. При поражении лицевою нерва, развившегося локально к месту укуса клеша (область головы или шеи) в клинической картине Лайм-боррелиоза доминируют ранние признаки заболевания (мигрирующая эритема, общеинфекционный синдром и региональная лимфаденопатия), а при инокуляции возбудителя в другие участки тела нейропатия лицевого нерва возникает на фоне симптомов диссеминации болезни.

4. Основными дифференциально-диагностическими признаками изолированного поражения лицевого нерва при Лайм-боррелиозе от идиопатической нейропатии являются сочетание эпидемиологических и серологических данных, характерных для болезни Лайма.

5. Радикулопатия при Лайм-боррелиозе характеризуется упорным болевым синдромом, нередко локальным к месту укуса клеща (55,6%). преобладанием сенсорных нарушений (77,8°о) над двигательными (!6,7%). преимущественно корешковым типом расстройства чувствительности и вовлечением аксональных слруклур.

6. Синдром Ьаннварта досюверно чаше наблюдается среди больных с нейропатией лицево1 о нерва (80.0'' и) и значи тельно реже среди пациентов с радикулопатией (14,3%). Интратекальные антитела к В.Ьи^<1огГеп выявляю 1ся только в 16.7% случаев нейроборрелиоза.

7 Различные поражения опорно-двигательного аппарата у больных с нейроборрелиозом наблюдаются в 41,8-55,6% случаев. Среди них преобладают артралгии, миалгии, часто локальнь!е к месту присасывания клеша, реже наблюдается асимметричный моно-олигоартрит крупных суставов.

8. У 37.5°" больных с нейроборрелиозом наблюдается увеличение концентрации С-реак швного белка в сыворотке крови. Его высокий уровень достоверно чаще встречается при радикулопатии, а при нормальной концентрации этого лабораторного показателя в клинической картине превалирует синдром Баннварта.

9. Повышение концентрации антигена фактора фон Виллебранда у части (35,7%) больных с нейроборрелиозом может свидетельствовать о повреждении сосудов при данном заболевании.

10. Определенный нейроборрелиоз занимает 3,8% в структуре неврологических заболеваний Среднего Урала. Распространенность принятых диагностических титров антител к боррелии при исследовании в Н-РИФ с поливалентным коньюгатом среди больных неврологического профиля составляет 10,4% , среди больных с клещевым энцефалитом -8,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе в первую очередь должна базироваться на характерных клинических проявлениях заболевания и подтверждаться эпидемиологическими данными и результатами серологического исследования. Наличие антител к В.burgdorferi в сыворотке крови без клинических проявлений поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе не служит основанием для диагностики нейроборрелиоза.

2. В случае изолированного поражения лицевого нерва и подозрении на Лайм-боррелиоз, исследование сыворотки крови на присутствие антител .к В.burgdorferi следует проводить в динамике, так как в первый месяц от начала заболевания значительная часть больных остается серонегативной.

3. С целью предупреждения остаточных явлений и дальнейшего прогрессирования заболевания этиотропную терапию по поводу нейропатии лицевого нерва при -Лайм-боррелиозе рекомендуется проводить длительными курсами (не менее 4 недель) с первых дней развития поражения. Все больные с вовлечением лицевого нерва при Лайм-боррелиозе подлежат длительному диспансерному наблюдению.

4. У больных с Лайм-боррелиозом и признаками поражения периферической нервной системы для исключения синдрома Баннварта люмбальную пункцию рекомендуется проводить только при наличии у них клинических симптомов менингита.

5. Для своевременной диагностики радикулопатии при Лайм-боррелиозе необходимо учитывать наличие упорного болевого синдрома, рефрактерного к нестероидным противовоспалительным препаратам.

развившегося локально к месту укуса клеща, часто сочетающегося с чувствительным!!- расстройствами-и- сопровождающегося повышением— концентрации С-реактпвного белка в сыворотке крови.

6. В неврологической практике, лаже в эндемичном районе, нет необходимости в проведении массового скринингового исследования сывороток больных неврологического профиля на антитела к боррелии. . Исключением из этого правила является группа больных с клещевым энцефалитом, у которых для выявления микст-инфекции с Лайм-боррелиозом необходимо целенаправленное исследование на антитела к В.burgdorferi как в сыворотке крови, так и в спинномозговой жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неврит лицевого нерва - характерное проявление Лайм-

борретиоза /7 В "кн.: .Актуальные вопросы медицинской вирусологии. Сб.на\чных тр\дов. Екшерипбург, 1994. - С.261-265. (соавт. О М.Лесняк).

2. Некоторые аспекты эпидемиологии Лайм-боррелиоза в Свердловской области. // Мед.пара штол.- 1995,- .Vs.!.- С.7-10. (соавт. О.М.Лесняк. Е.'Э.Л айковская. Д.М.Пономарев. Л.И.Волкова. Ь.Я Двоскина).

3. Организация медицинской помощи больным Лайм-боррелиозом. их диспансеризация и регистрация. // Доктор Лэндинг,- 1995.- №. 5(8).- С.45-4V (соавт. О.М.Лесняк. Е.ЭЛайковскпя. И. 1 ,К\фко. Л.Н.Гагарина).

4. Четырехлетни!) oiii.ii работы обласгно! о центра Лайм-боррелиоза. // Тез.научн.докладов VIII обл.научно-практ.конференции врачей по актуальным вопросам деятельности клинических центров снецнатизировапной помощи. - Екатеринб\р1, 1996,- С.62-63. (соавт. О.М.Лесняк, Е.Э.Лапковская, И.Г Кчфко. М.Л.Лебедева. П.Н.Пальшина. Е.Л.На> мова, О.А.Сипицына).

5. Применение крема долги г в локальной терапии Лайм-боррелиоза. // Тез.докл.Ш Росс.наиион.коигресса "Человек и лекарство", Москва, 16-20 апреля 1996. - М„ 1996. - С.128. (соавт. О.М.Лесняк, Е.Э.Лайковская, И.'Г.Куфко. М.Л.Лебедева).

6. Методические рекомендации по Лайм-боррелиозу для врачей г.Екатеринбурга. - Екатеринбург, 1996. - 46 с. (соавт. О.М.Лесняк, М.А.Захаров, Е.Э.Лайковская).

7. Частота диагностических титров антител к Borrelia burgdorferi среди больных с неврологическими заболеваниями в эндемичном районе России. // Клин.медицина. - 1996. - №.4. - С.39-42. (соавт. О.М.Лесняк, Л.И.Волкова, Е.Л.Турова, З.И.Соколова, Е.Э.Лайковская)

8. Central nervous system (CNS) involvement in neuroborreliosis (NB) in the Middle Urals. Russia. // Abstracts of VII Intern. Congress on Lyme Borreliosis, June 16-21, 1996, San Francisco, California, U.S.A.- P.199 (coauthors O.M.Lesnyak, E.A.Andreeva, V.G.Melnikov, Y.Beikin.)