Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности клиники и лечения острых кишечных инфекций и дисбактериоза кишечника кандидозной этиологии у детей

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

«ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА КАНДИДОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ»

14.00.10. - Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

003470397

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Людмила Владимировна Феклисова кандидат медицинских наук, профессор Алексей Аммосович Новокшонов Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2009 года в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ

эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «......»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики и лечебной тактики, острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются широко распространёнными заболеваниями - их переносят ежегодно не менее 500 тысяч детей (Онищенко Г.Г., 2006; Учайкин В.Ф., 2007; Феклисова Л.В.. 2007). Следует признать, что до настоящего времени диагностика ОКИ остаётся по-прежнему несовершенной - при применении «традиционных» лабораторных методов исследования этиологический диагноз удаётся установить лишь у 1/3 больных (Малеев В.В., 2007; Новокшонов A.A., 2006; Тихомирова О.В.2006). В последние годы отмечается отчётливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Горелов A.B., Милютина JI.H., 2005; Титова JI.B., Феклисова Л.В., 2006). Не вызывает сомнения тот факт, что ведущая роль среди них в мире теперь принадлежит вирусам, которые обуславливают 50-80% ОКИ у детей (Glass R 2005; Parashar V., 2003). Вместе с тем оппортунистические инфекции, вызываемые условно патогенными грибами, занимают особое место в практике клинициста (Шевяков М.А., 2002; Мирзабалаева А.К., 2004). Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которые достигла современная медицина в борьбе с возбудителями «смертельных» инфекций (Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2007).

В последние два десятилетия наблюдается значительный рост частоты грибковых инфекций, наиболее распространёнными возбудителями которых являются грибы рода Candida, относящиеся к условно патогенным микроорганизмам и выделяемые с кожных покровов и слизистых оболочек здоровых людей. В настоящее время известно около 180 видов Candida, из которых наибольшее значение имеет C.albicans (до 62-95% всех случаев кандидоза). Возбудителями заболевания также могут быть C.glabrata, C.tropicals, C.parapsilosis и др. (Сергеев А.Ю., 2002; Златкина А.Р., 2006).

Согласно результатам различных исследований, C.albicans выделяется из кишечника и со слизистой оболочки полости рта 20-60% здоровых людей, а из влагалища небеременных женщин - в 10-17% случаев. Уровень Candida spp в норме не должен превышать 104 КОЕ/мл (Хавкин А.И., 2006). У 75% женщин репродуктивного возраста в анамнезе имеется, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. Частота этого заболевания возрастает во время беременности и достигает 30-40% (в предродовом периоде - 45-50%). В США грибы рода Candida вышли на 6 место среди всех возбудителей нозокомиальных инфекций, а согласно данным крупномасштабного европейского исследования EPIC, занимают в этиологической структуре этих заболеваний 4 место (Vincent J-L., Bihari DJ., 2005). Наиболее уязвимыми категориями пациентов в отношении развития кандидоза являются лица пожилого возраста и новорождённые, особенно недоношенные с низкой массой тела.

Структура заболеваемости и действующие лечебные стандарты побуждают педиатров широко использовать антибактериальные средства (Баранов A.A., Таточенко В.К., 2008; Коровина H.A., 2008). У больных ОКИ, получающих антибактериальную терапию, происходит усугубление дисбахтериоза кишечника, что в свою очередь приводит к резкому снижению

! з

Г' ч

представительства нормальной микрофлоры кишечника, сочетающемуся с ростом условно патогенной, в т.ч. транзиторной флоры, характерными представителями которой являются грибы рода Candida (Грачёва Н.М., Бондаренко В.М., 2Ó03; Феклисова Л.В., 2006; Златкина А.Р., 2006; Урсова Н.И., 2008).

Учитывая неизбежное возникновение изменений нормальной микрофлоры кишечника, наличие высокого риска возникновения кандидоза, в этой ситуации пациентам требуется проведение мероприятий, предотвращающих или нивелирующих развитие дисбиоза. В этом аспекте определённый интерес представляет перспектива использования для терапии этих состояний препаратов, продуктов питания, содержащих живые пробиотические культуры бифидобактерий, лактобацилл (Шевелёва СЛ., 2008).

Отсутствие антикандидозной активности у всех антибактериальных средств, применяемых для лечения ОКИ, способность грибов рода Candida заселять (помимо кишечника) и другие анатомические экологические ниши организма человека, а также отсутствие унифицированных методов лечения, направленных на предотвращение экспансии Candida spp, обуславливают необходимость поиска инновационных подходов к коррекции проявлений кандидоза у больных ОКИ. Немаловажным фактором является то обстоятельство, что антибактериальная терапия способствует развитию лекарственной устойчивости у возбудителей грибковых инфекций, в т.ч. у грибов рода Candida, что приводит к повышению стойкости возбудителей к действию проверенных препаратов и методов лечения (Красноголовец В. Н., 2000; Хмельницкий O.K., 2008).

Всё вышеперечисленное ставит перед интернистами и педиатрами-инфекционистами в частности задачи определения распространённости и клинического течения грибковых инфекций, разработки алгоритма диагностики и показаний к лечению кандидоза кишечника.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - разработка алгоритма лечения острых кишечных инфекций и дисбактериоза кишечника кандидозной этиологии на основании совершенствования диагностики и изучения клинических особенностей данных заболеваний.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости грибов рода Candida в кишечнике у детей, больных острыми кишечными инфекциями.

2. Изучить особенности клинического течения ОКИ кандидозной этиологии.

3. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных при ОКИ, обусловленных грибами рода Candida, с аналогичными заболеваниями другой этиологии.

4. Разработать рекомендации по применению этиотропных препаратов и пробиотических продуктов питания у детей различного возраста, больных острыми кишечными инфекциями и дисбактериозом кандидозной этиологии.

Научная новизна исследования

Получены данные о частоте выявления грибов рода Candida из кишечника и их этиологической значимости у детей, больных острыми кишечными инфекциями.

Впервые определены клинико-лабораторные особенности течения пищевых отравлений и острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей.

На основании проведённых обследований дана сравнительная оценка клинической эффективности различных направлений терапии острых кишечных инфекций кандидозной этиологии (этиотропной терапии, диетотерапии, применения пробиотиков, энтеросорбентов).

Доказано положительное влияние применения пробиотических продуктов питания в комплексе лечения детей, больных кандидозным дисбактериозом кишечника.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные позволили уточнить распространённость кандидозной инфекции среди больных острыми кишечными инфекциями детей.

Обоснованы практические рекомендации для оптимальной терапии детей с пищевыми отравлениями и острыми кишечными инфекциями кандидозной этиологии.

На основании сравнительной оценки эффективности пробиотических продуктов питания установлено преимущество пробиотических продуктов питания в комплексной терапии кандидозного дисбактериоза у детей разных возрастных групп по сравнению с кисломолочными продуктами, не содержащими пробиотики.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты работы внедрены в практику работы врачей кишечных отделений детской инфекционной больницы №5 Северо-восточного административного округа г. Москвы.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на X Юбилейном Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004), на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в журнале, поименованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 148 литературных источников (98 - отечественных и 50 -зарубежных). Иллюстративный материал представлен 36 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 2005 года по декабрь 2008 года проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 1796 больных ОКИ детей, госпитализированных в детскую инфекционную больницу №5 г. Москвы (ДИБ №5) (главный врач - Золотавин С.В.). При целенаправленном обследовании 998 детей, больных ОКИ, диагноз ОКИ кандидозной этиологии был подтверждён у 81 ребёнка (8,1%).

Возрастной состав больных ОКИ грибковой этиологии был следующим -заболевших детей в возрасте до года было 25 (30,9%), от года до 3 лет - 37 детей (45,7%), старше 3 лет - 19 детей (23,4%). Среди детей до 1 года грибы рода Candida были этиологическим агентом ОКИ у 18,1%, в возрасте 1-3 лет -7,1%, старше 3 лет - 5,6% (табл.1). Распределение детей, больных ОКИ кандидозной этиологии, по полу было следующим: 44 (54,3%) мальчика и 37 (45,7%) девочки.

Из 81 ребёнка, больного ОКИ кандидозной этиологии, 19 детям был установлен диагноз пищевого отравления (ПО), 62 детям - острая кишечная инфекция. У 132 детей был выявлен кандидозный дисбактериоз кишечника.

Критериями постановки диагноза ПО и ОКИ кандидозной этиологии были следующие: рост грибов рода Candida свыше 105 КОЕ/г в кале или промывных водах желудка при обследовании в первый день поступления в стационар с последующим снижением его количественного содержания в том же материале или его исчезновение при повторном исследовании.

Критериями диагностики кандидозного дисбактериоза кишечника мы считали рост грибов рода Candida свыше 105 КОЕ/г кала при обследовании в первый заболевания с последующим нарастанием или сохранением массивности выделения Candida в периоде реконвалесценции.

Таблица 1

Структура детей, больных ОКИ, в т.ч. кандидозной этиологии, по возрасту.

Возраст Количество обследованных пациентов

больных ОКИ больных ОКИ кандидозной этиологии %

От 1 до 12 мес. 138 25 18,1

От 1 до 3 лет 524 37 7,1

ОтЗ до 12 лет 336 19 5,6

Всего 998 81 8,1

У подавляющего большинства детей, больных ОКИ кандидозной этиологией (79%), заболевание протекало в среднетяжёлой форме; при этом у детей до года - преимущественно в среднетяжелой (92%) и тяжелой форме

(8%); у детей от 1 до 3 лет в лёгкой форме - у 24,3%, в среднетяжёлой форме - у 72%, в тяжёлой форме - у 2,7%. У большей части обследованных детей старше 3 лет заболевание протекало преимущественно в среднетяжёлой форме (73,7%) и лёгкой форме (26,3%). Для определения клинических форм и характеристики инфекционного процесса использовалась классификация острых кишечных инфекций, предложенная A.B. Гореловым, JI.H. Милютиной, 2005г.

На каждого пациента заполнялась специально разработанная нами карта учёта, в которой ежедневно отмечали данные о течении заболевания, клинико-лабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза -доношенность, характер вскармливания, возраст перехода на искусственное вскармливание, перенесённые ранее заболевания, использование лекарственных средств (прежде всего антибактериальных). У большинства наблюдаемых нами детей (51 (63%) ребёнок) имелись сопутствующие заболевания, у 27 детей (33,3%) отмечали аллергическую патологию, 50 (61,7%) детей находилось на раннем искусственном вскармливании. Из 81 ребёнка 69 (85,2%) детей неоднократно болели ОРВИ, при этом 58% (47 детей) получали лечение антибактериальными препаратами до поступления в стационар.

Клиническое наблюдение за всеми пациентами проводили в остром периоде заболевания с момента поступления в стационар до его выписки. Обследование больных проводили на 1-3 сутки с момента поступления в стационар. Детально изучали начало и течение настоящего заболевания. Параметрами клинико-физиологического сравнения служили следующие средние показатели: длительность интоксикации; сроки нормализации температуры тела; динамика кишечной дисфункции; время исчезновения рвоты и диареи; сроки восстановления аппетита; динамика и наличие болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчания по его ходу и других проявлений острой кишечной инфекции.

В ходе наблюдения за ребёнком ежедневно оценивали общесоматический статус, состояние кожных покровов, а также психо-эмоциональное состояние (сон, активность, жизнерадостность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит. При рассмотрении клинического течения учитывали также развитие осложнений (токсикоз, эксикоз).

Для анализа клинической картины пищевых отравлений кандидозной этиологии, было проведено наблюдение за 58 детьми в возрасте от 6 мес. до 12 лет, госпитализированных в стационар с диагнозом пищевое отравление. Все больные были разделены на группы - у 19 детей был выставлен диагноз ПО кандидозной этиологии (основная группа); в группы сравнения были включены больные с ПО стафилококковой этиологии (19 детей) и ПО неуточнённой этиологии (20 детей).

Для сравнения клинической картины ОКИ кандидозной этиологии с другими ОКИ дополнительно были проанализированы 175 архивных историй болезни: 28 - больных кампилобактериозом, 31 - дизентерией Флекснера, 29 -дизентерией Зонне, 32 - сальмонеллёзом, 25 - иерсиниозом, 30 - ротавирусной инфекцией. В основную группу вошло 62 ребёнка, больных ОКИ кандидозной этиологии, у которых заболевание протекало в виде моноинфекции.

Все больные ОКИ получали традиционную базисную терапию, которая включала в себя пероральную решдратацию, энтеросорбенты (смекта, неосмектин), симптоматическую терапию (жаропонижающие и т.д.), по показаниям антибиотики и ферментные препараты (мезим-форте, креон). Схемы лечения ОКИ кандидозной инфекции включали также назначение этиотропной терапии (антимикотический препарат пимафуцин), пробиотиков (аципол).

С целью изучения влияния различных кисломолочных продуктов, обогащенных и необогащённых пробиотическими штаммами, на течение кандидозного дисбактериоза толстой кишки нами было проведено наблюдение за 132 детьми, реконвалесцентами ОКИ. В зависимости от проводимой диетотерапии кандидозного дисбактериоза кишечника все больные были разделены на следующие группы:

55 детей 6-12 месяцев, находящихся на искусственном вскармливании, в диетотерапию которых использовали:

• HAH 2 Кисломолочный не менее 21 дня - 29 детей (основная группа).

• Адаптированные молочные смеси, не содержащие пробиотики - 26 детей

(группа сравнения).

77 детей в возрасте 3-10 лет, в диетотерапию которых включали:

• пробиотический продукт питания «Актимель» на основе йогуртной закваски (Streptococcus thermophilus Lactobacillus bulgaricus, не менее lxlO7 КОЕ /г) с Lactobacillus casei DN -114001(Lactobacterium casei Defensis) > lxlO8 КОЕ/г - не менее 14 дней (29 детей).

• традиционный кисломолочный продукт (кефир) - не менее 14 дней (28 детей).

• кисломолочный продукт йогурт Растишка на основе йогуртной закваски (Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus, не менее 1x107 КОЕ /г), не содержащий штамм пробиотаческих микроорганизмов не менее 14 дней (20 детей).

Все основные и группы сравнения были сопоставимы по возрасту и преморбидному фону, тяжести и этиологии болезни, срокам начала терапии, клиническим проявлениям начального периода.

Лабораторные исследования включали в себя: Рутинное обследование: общий анализ крови и мочи, копрологические исследования, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состава крови на базе клинической лаборатории ДИБ №5 г. Москвы (заведующая Г.В. Мельникова).

С целью выявления этиологии острой кишечной инфекции в первые сутки с момента поступления в стационар проводился одно-трёхкратный бактериологический посев фекалий и по показаниям промывных вод желудка. Для обнаружения антигена ротавируса использовали метод ИФА («Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген», Москва). ПЦР-диагностика включала обнаружение антигена бактериальных и вирусных возбудителей ОКИ - сальмонелл, кампилобактеров, шигелл и энтероинвазивных эшерихий, рота-, калици-, адено-, астровирусов (завлабораторией - к.м.н. Подколзин А.Т.). При неэффективности микробиологической диагностики на второй неделе болезни осуществляли серологическое исследование крови в РПГА с антигенами

сальмонелл, шигелл, иерсиний. Всем больньш провели исследование фекалий на яйца глистов и простейших.

Для выявления грибов рода Candida использовали культуральный метод. Исследование включало изучение колоний грибка, которые вырастали при посеве патологического материала (фекалии, промывные воды) на чашки Петри со средой Сабуро. Для количественного учёта выросших колоний грибка предварительно приготавливали разведения (1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000) исследуемого материала в стерильном физиологическом растворе, и только после этого производили посевы. Посевы на плотные питательные среды выдерживали при 37°С в течение 2-3 суток. Для идентификации отдельных видов Candida основывались на определении ферментативной активности, ассимиляционной способности, типов роста (филаментации), микро- и макроскопической картины культур. Диагностика проводилась на базе микробиологической лаборатории ДИБ №5 г. Москвы (заведующая Е.П. Гулид). Изучение микробиоценоза кишечника проводили на базе 4 лабораторий: ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель лаборатории клинической микробиологии и микробной экологии д.м.н. И.А.Бочков), ГУ НИИВС имени И.И. Мечникова РАМН (зав.лаб. д.м.н., профессор Батуро А.П.), ГУ НИИ Питания РАМН (руководитель лаборатории санитарно-пищевой микробиологии и микроэкологии д.м.н. С.А.Шевелева). Исследования микрофлоры толстой кишки (выявление аэробных и анаэробных микроорганизмов кишечника) проведены по методике Р.В.Эгаптейн-Литвак и Ф.Л.Вилыпанской в динамике - первый и 15-21 дни от начала заболевания 132 больным (254 анализа).

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel, а также статистического пакета «Biostat». Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартная ошибка (m). Для оценки существенности различий параметрических и непараметрических критериев использовали критерий Стьюденга (t), Фишера и критерий х2. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали общепринятую в медицине величину - р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинико-лабораторные особенности течения пищевых отравлений кандидозной этиологии у детей.

Проведён подробный анализ клинических проявлений болезни у детей при пищевых отравлениях кандидозной этиологии, позволивший выявить наиболее характерный симптомокомплекс для данной патологии. Преобладающим было острое начало болезни (100%) с появлением в первый день болезни повторной рвоты до 10 и более раз (100%) и повышением температуры тела (10,5%). Острое начало в дальнейшем сопровождалось развитием симптомов интоксикации - лихорадки (57,9%), анорексии (36,8%), нарастанием вялости (63,2%); у 15,8% детей отмечено развитие эксикоза 1-П степени (рис.1).

ПО кандидозной этиологии протекали чаще в легкой (84,2%) и среднетяжелой (15,8%) форме; тяжелое течение заболевания зарегистрировано не было. Тяжесть состояния у больных определялась, в основном, симптомами общей интоксикации и развитием эксикоза.

120 100 80 60 40 20

'■ШШ

I

лихорадка

снижение эксикоз1-2 аппетита степени

диарея

рвота

0 ПО кандидозной этиологии ■ ПО стафилококковой этиологии О ПО неуточнённой этиологии

Рис.1. Частота встречаемости основных клинических симптомов ПО разной этиологии у детей в сравниваемых группах.

Диарея (появление жидкого калового стула без патологических примесей) и абдоминальные боли при ПО кандидозной этиологии встречали всего у 5,3% детей. Длительность кишечной дисфункции составила 1±0,2 суток. Почти у 2/3 больных (63,8%) заболевание сопровождалось кратковременным подъёмом температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Лихорадочный период обычно не превышал 3-х дней, причём у 72,7% пациентов длительность лихорадки составляла всего 1 день (рис.2). Изменения со стороны периферической крови (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и мочи (умеренная протеинурия) носили временный, преходящий характер.

эксикоз 1-2 ст. анорексия вялость лихорадка диарея рвота

-ЛЧУУ

¡¿А.

4=

0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

средняя продолжительность, суг.

1,4

И основная группа О группа сравнения №1 Ш группа сравнения №2

Рис.2. Продолжительность основных клинических симптомов ПО разной этиологии у детей в сравниваемых группах.

Проведённый сравнительный анализ клинических проявлений болезни у детей в сопоставимых по преморбидному фону, возрасту и срокам госпитализации основной группе и группах сравнения (ПО стафилококковой и неустановленной этиологии) показал отсутствие существенных различий в клинике и манифестации данных заболеваний, а также сроках исчезновения основных симптомов болезни (рис.1,2).

Клинические особенности течения острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей.

Для изучения клинических особенностей ОКИ кандидозной этиологии и выявления дифференциально-диагностических признаков, отличающих их от ОКИ другой этиологии, нами был проведён подробный анализ клинических проявлений болезни у 62 детей с кандидозной моноинфекцией, позволивший выявить наиболее характерный симптомокомплекс. Для ОКИ кандидозной этиологии характерно острое (у 83,9% детей) или реже - подострое (у 17,3% детей) начало заболевания, сочетание умеренно выраженной лихорадки (87,1%) и других симптомов интоксикации (72,6%) с редкой рвотой (до 3 раз в сутки, у 93,5% детей), наличие высыпаний на коже по типу атонического дерматита (21%), редкость развития гепато-лиенального (9,7%) и абдоминального (6,5%) синдрома, а также гемоколита (6,5%).

Сравнительный анализ клинической манифестации болезни позволил выявить следующие дифференциально-диагностические отличия.

От салыионеллёза ОКИ кандидозной этиологии отличает острое или подострое начало заболевания; с преимущественным поражением верхних отделов ЖКТ; умеренно выраженная лихорадка (р<0.05, критерий х2) и кишечный синдром (меньшая кратность (р=0.00001, критерий х2) и длительность (р=0.009, критерий х2) диареи; редкость гемоколита и водянистой диареи (р=0.00001, критерий х2)); редкость гепато- и спленомегалии, абдоминальных болей; меньшая продолжительность рвоты (р=0.00001, критерий х2).

Дифференциально-диагностическими признаками ОКИ кандидозной этиологии в отличие от дизентерии Флекснера являются: преимущественно гастритические или гастроэнтеритические формы заболевания; умеренная гипертермия (р=0.00001, критерий достоверности х2); менее выраженный кишечный синдром; редкость развития гемоколита, дистального колита или водянистой диареи (р=0.00001, критерий х2), абдоминального болевого (р<0.05, критерий х2) и гепато-лиенального синдрома (р=0.00001, критерий х2), отсутствие тенезмов.

От дизентерии Зонне ОКИ кандидозной этиологии отличает преимущественное поражение верхних отделов ЖКТ; умеренная гипертермия; редкость развития гемоколита, абдоминального болевого и гепато-лиенального синдрома (р<0.05, критерий х2), менее выражен кишечный синдром.

Для ОКИ кандидозной этиологии, в отличие от иерсиниоза, характерны менее выраженные болевой абдоминальный и кишечный синдромы (р<0.05, критерий х2); реже регистрируется гипертермия свыше 39.0°С (р=0.00001,

критерий х2), гепато- и спленомегалия; развитие экзантем инфекционно-аллергического характера; менее продолжительны рвота и лихорадка.

В отличие от ротавирусной инфекции, для кандидоза сочетание умеренной гипертермии с редкой рвотой; более частое поражение дистальных отделов ЖКТ; редкость развития водянистой диареи, при этом характерна меньшая продолжительность и кратность стула (р=0.012, критерий х2); а абдоминальный болевой синдром и катаральные явления вообще не характерны.

Применение стартовой терапии ПО и ОКИ и пробиотиков в лечении острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей.

Оптимизация лечения кандидозной инфекции остаётся одной из важных задач. Нами проведён сравнительный анализ эффективности различных схем лечения ОКИ кандидозной этиологии, протекающих с преимущественным поражением верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит), в сопоставимых группах. В зависимости от проводимой терапии все больные были распределены в 2 группы: первая группа (п=20) получала стартовую терапию, включающую промывание желудка, пероральную регидратацию и энтеросорбенты (смекта, неосмектин), симптоматическую терапию (жаропонижающие и т.д.). Вторая группа (п=21) получала стартовую терапию и поликомпонентный пробиотик аципол. Возраст детей был от 6 месяцев до 6 лет.

В ходе проведённого исследования выявлено, что в сравниваемых группах больных ОКИ кандидозной этиологии детей заболевание начиналось с повышения температуры тела (14,6%), повторной рвоты 2-5 раз (80,5%) и жидкого стула (19,5%). По топике поражения желудочно-кишечного тракта преобладали гастроэнтеритические (53,6%), гастритические (46,4%) формы заболевания. Отмечали преимущественно лёгкие (56,1%) и среднетяжёлые формы (46,9%).

При оценке динамики клинических симптомов ОКИ кандидозной этиологии у детей, получавших только стартовую терапию, и у детей, получавших стартовую терапию и пробиотик, не было выявлено достоверных различий в длительности основных клинических симптомах, отмечена лишь тенденция к более быстрому купированию диареи в группе 1 по сравнению с группой 2, в то время как остальные показатели имели тенденцию к более быстрому купированию в группе 1 (р>0.05, критерий достоверности Стьюдента).

средняя продолжительность, сутки 13 дети, получавшие стартовую терапию и энтеросорбент 0 дети, получавшие стартовую терапию и пробиотик ацнпол

Рис.3. Средняя продолжительность клинических симптомов ОКИ кандидозной этиологии на фоне лечения.

Таким образом, при развитии у детей ОКИ кандидозной этиологии с преимущественным поражением верхних отделов ЖКТ оправдано в качестве средств стартовой терапии использование пероральной регидратации в сочетании с энтеросорбентом или поликомпонентным пробиотиком ациполом.

Применение этиотропной терапии в лечении ОКИ кандидозной этиологии у детей.

В ходе работы в сопоставимых группах был проведён сравнительный анализ эффективности этиотропной терапии ОКИ кандидозной этиологии, протекающих по типу гастроэнтероколита и энтероколита. Первая группа (п=19) - получала стартовую терапию ОКИ, антибактериальные препараты (амикацин, неграм, невиграмон - в возрастных дозировках) и антимикотический препарат пимафуцин в возрастной дозе; вторая группа (п=21) получала стартовую терапию и антибактериальные препараты (амикацин, неграм, невиграмон) - в возрастных дозировках. Показанием для назначения пимафуцина являлось наличие в дебюте болезни симптомов кандидозного поражения слизистых оболочек полости рта («молочница»), а в анамнезе было указание на приём антибактериальных препаратов в течение 2 месяцев, предшествующих госпитализации. Возраст детей был от 7 месяцев до 6 лет. Группы были вполне сопоставимы по основным показателям (р<0.001).

По типу гастроэнтероколита заболевание протекало у 82,5% детей, у 17,5% детей - в форме энтероколита. У подавляющего большинства (90%) детей заболевание протекало в среднетяжёлой форме, в лёгкой форме - у 2,5% детей, в тяжёлой - у 7,5% детей. 85% детей поступали в стационар на вторые сутки от начала болезни.

Анализируя клиническое течение заболевания, мы установили, что продолжительность основных симптомов (нормализация температуры, прекращение рвоты и диареи, исчезновение эксикоза, симптомов интоксикации и болей в животе) у детей 2-х групп была неодинаковой: меньшая продолжительность клинических проявлений со стороны ЖКТ отмечалась в

группе детей, получающих антимикотик пимафуцин, однако достоверных различий выявить не удалось (р>0.05, критерий достоверности Стьюдента) (рис.4).

О 0.5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 _средняя продолжительность, сутки_

□ дети, получавшие антибиотики и пимафуцин

□ дети, получавшие антибиотики

Рис.4. Средняя продолжительность клинических симптомов ОКИ кандидозной этиологии на фоне лечения.

Было установлено, что в первой группе на фоне лечения пимафуцином к концу 3-х суток от начала терапии исчезли проявления кандидоза слизистых оболочек полости рта («молочница»). Выраженный клинический эффект -купирование дисфункции ЖКТ - регистрировали к концу четвёртых суток у 73,7% детей. Побочных реакций терапии пимафуцином выявлено не было. Во -второй группе к концу четвёртых суток купирование клинических проявлений | патологии ЖКТ отмечали лишь у 50% детей, больных ОКИ кандидозной патологии.

При оценке динамики копрологических показателей на 1-й и 7-10-й день болезни установлено, что у детей 2 группы по сравнению с детьми 1 группы более длительно сохранялись нарушения полостного пищеварения (рис.5,6), медленнее снижалась обсеменённость грибами.

А Б В Г Д Е

А - слизь Б - жирные кислоты В - жир нейтральный Г - перевариваемая клетчатка Д - крахмал внеклеточный Е - йодофильная флора

■ до лечения □ после лечения

Рис.5. Динамика копрологических изменений в первой группе.

А - слизь В - жирные кислоты В - жир нейтральный Г - перевариваемая клетчатка Д - крахмал внеклеточный Е - йодофильная флора ■ до лечения Е2 после лечения

Рис.6. Динамика копрологических изменений во второй группе.

Таким образом, назначение антимикотической терапии пимафуцином пероралъно в возрастной дозировке в дополнение к стартовой и антибактериальной (амикацин, неграм, невиграмон) терапии ОКИ кандидозной этиологии с поражением дистальных отделов желудочно-кишечного тракта способствует более раннему клиническому выздоровлению и санации организма.

Применение пробиотических продуктов в лечении кандидозного дисбактериоза у детей до года.

Особый интерес представлял сравнительный анализ влияния кисломолочных продуктов питания, обогащенных и необогащённых пробиотиками, на течение кандидозного дисбактериоза кишечника у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, реконвалесцентов ОКИ. Оценка состояния микрофлоры толстой кишки проводилась 55 детям. В зависимости от типа получаемой диетотерапии все больные были разделены на 2 группы: первая группа (п=29) детей получала адаптированную кисломолочную смесь HAH 2; вторая группа (п=26) - получала адаптированные молочные смеси без пробиотиков.

В результате проведённого исследования выявлено, что включение в диетотерапию адаптированной кисломолочной смеси с пробиотиками положительно влияет на кишечный микробиоценоз, способствуя улучшению бактериологических показателей (рис.7).

1 руппа 1 Jрулпа 2

До лечения После лечения До лечения После лечения

£3 норма □ I степень 0 2 степень в 3 степень

Рис.7. Динамика выраженности дисбиотических нарушений у детей с кандидозным дисбактериозом кишечника на фоне лечения.

Мы установили, что показатели уровня грибов рода Candida после употребления данного продукта уменьшались - с 5,64±0,19 Ig КОЕ/г до 2,75±0,92 Ig КОЕ/г (р=0.049, критерий достоверности Стьюдента), так же уменьшался уровень УПМ (р>0.05, критерий достоверности Стьюдента). Отмечено достоверное увеличение уровня бифидобактерий - с 8,93±0,07 Ig КОЕ/г до 9,28±0,13 Ig КОЕ/г (р=0.023, критерий Стьюдента)., а также некоторое снижение количества лактобактерий, нормальной E.coli (p>0.Q5, критерий Стьюдента) (табл.2).

Таблица 2

Изменение состава микрофлоры кишечника у детей с кандидозным дисбактериозом (в %).

Название микроорганизмов Уровень микроорга низмов Группа 1, п=29 Группа 2, п=26

До лечения После лечения До лечения После лечения

Lactobacillus <ю6(1) 24,1 34,5 15,4 26,9

Bifidobacterium <ю8ш 13,8 0 0 0

E.coli с изменённой ферментативной активностью >ю5(Т) 13,8 10,3 19,2 19,2

Staphylococcus >Ю3(Т) 41,4 34,5 26,9 19,2

Candida >104(Т) 100* 34,5* 100 65,4

Clostridium >Ю5(Т) 17,2 6,9 11,5 0

Энтерококк >25% 0 0 11,5 11,5

УПФ (Proteus, Citrobacter, Enterobacter и др.) >104(Т) 50* 27,6* 34,6 26,9

Достоверные различия р < 0,05 (критерий достоверности -х2) * - достоверные различия в группе 1 до и после лечения. л - достоверные различия в группе 2 до и после лечения.

Изучая состояние микрофлоры кишечника детей во второй группе, мы установили, что включение адаптированной молочной смеси, не обогащенной штаммами пробиотиков, в комплексную терапию кандидозного дисбактериоза способствовало улучшению микробиологических показателей лишь у 18,5% детей. Уровни лактобактерий, бифидобактерий и энтерококков до и после лечения достоверно не изменялись; было отмечено достоверное снижение уровня нормальной E.coli и Klebsiella (табл.2). Частота выделения грибов рода Candida после употребления данного продукта уменьшилась - с 4,42±0,73 Ig КОЕ/г до 3,15±0,92 Ig КОЕ/г (р>0.05, критерий достоверности Стьюдента) (табл.2).

Применение пробиотических продуктов в лечении кандидозного дисбактериоза у детей старше 3 лет.

В ходе исследования изучили влияние кисломолочных и пробиотических продуктов на динамику кандидозного дисбактериоза кишечника. Оценка состояния микрофлоры толстой кишки проводилась 77 детям. В зависимости от типа получаемой диетотерапии все больные были разделены на 3 группы: первая группа (п=29) детей получала кисломолочный продукт Актимель; вторая (п=28) - традиционный кефир; третья группа детей (п=20) получала йогурт Растишка.

В результате проведённого нами исследования по изучению эффективности использования кисломолочных продуктов, в том числе обогащенных пробиотическими микроорганизмами, в комплексной терапии кандидозного дисбактериоза у детей старше 3 лет получены данные об их различной эффективности.

Рис.8. Динамика выраженности дисбиотических нарушений у детей с кандидозным дисбактериозом на фоне лечения.

Лишь включение в комплексную терапию кандидозного дисбактериоза пробиотического продукта (Актимель) приводило к заметной положительной динамике микробиологических нарушений (рис.3).

Снижение степени выраженности дисбиотических нарушений наглядно отражалось на росте бифидо- и лактобактерий, а также приводило к снижению уровня грибов рода Candida (с 5,19±0,32 Ig КОЕ/г до 0,95±0,53 Ig КОЕ/г при употреблении Актимель (р<0.05, критерий Стьюдента) (табл.3, рис.8,9).

Таблица 3

Изменение состава микрофлоры кишечника у детей с кандидозным дисбактериозом (в %)

Уровень Группа 1, п=29 Группа 2, п=28 Группа 3, п=20

Название микро- До После До После До После

микроорганизмов организмов лече- лече- лече- лече- лече- лече-

ния ния ния ния ния ния

Lactobacillus <Ю6Ш 17,2* 0* 50 50 60 40

Bifidobacterium <10» ш 17,2 6,9 0Л 50А 15 10

E.coli с изменённой >103(Т) 17,2 6,9 25 л 0Л 10 5

ферментативной

активностью

Staphylococcus >10J(t) 44,8* 0* 28,6 50 0# 60#

Candida >104(Т) 100* 17,2* 100 70 100 65

Clostridium >Ю3(Т) 48,3 37,9 32,1 53,6 60 45

Энтерококк >25% 0 0 0 0 0 0

УПФ (Proteus, Citro- >104(Т) 48,3* 24,1* 28,6 25 35 55

bacter, Enterobacter и др.)

Достоверные различия р < 0,05 (критерий достоверности —аг)

* - достоверные различия в группе 1 до и после лечения. Л - достоверные различия в группе 2 до и после лечения.

# - достоверные различия в группе 3 до и после лечения.

6 -

4 -

24 —

группа 1

группа 2

группа 3

Рис. 9. Динамика уровня Candida spp у детей с кандидозным дисбактериозом в изучаемых группах, M±m (Ig КОЕ/г).

Нами было установлено минимальное положительное влияние традиционного (кефир) и кисломолочного (йогурта) продуктов, не обогащенных пробиотическими штаммами, на выраженность микробиологических нарушений; отмечено отсутствие выраженного эффекта на Candida spp (5,84±0,37 Ig КОЕ/г до лечения и 5,71±0,29 Ig КОЕ/г после лечения при употреблении кефира (р>0.05, критерий достоверности Стьюдента); 4,46±0,32 Ig Candida КОЕ/г до лечения и 2,33±1,33 Ig Candida КОЕ/г после лечения) (р>0.05, критерий достоверности Стьюдента) (табл.3, рис.8,9).

ВЫВОДЫ:

1. Среди детей, больных острыми кишечными инфекциями, заболевания, причинно обусловленные грибами рода Candida, составили 8%. Наиболее часто заболевание данной этиологии выявлены у детей первого года жизни (18,1%).

2. Пищевые отравления кандидозной этиологии не имеют патогномоничных проявлений. Для них характерно острое начало болезни, сочетание умеренно выраженных симптомов интоксикации с многократной рвотой, умеренно выраженными абдоминальным болевым и редким диарейным синдромами.

3. Для острых кишечных инфекций кандидозной этиологии характерно сочетание умеренно выраженной лихорадки, других симптомов интоксикации, поражение кишечника по типу гастроэнтерита, энтерита, гастроэнтероколита, нечастое развитие абдоминального синдрома и гемоколита. От инвазивных кишечных инфекций острые кишечные инфекции кандидозной этиологии отличает меньшая выраженность интоксикации, от вирусных диарей - большая частота развития абдоминального синдрома.

4. Выбор терапии острых кишечных инфекций кандидозной этиологии зависит от топики поражения желудочно-кишечного тракта: при преимущественном поражении верхних отделов оптимально сочетание пероральной регидратации и энтеросорбента или пробиотика (аципола); при развитии гастроэнтероколита, энтероколита, а также наличии внекишечных проявлений кандидоза дополнение стартовой антибактериальной терапии антимикотиком пимафуцином способствует укорочению длительности основных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, нивелированию внекишечных проявлений, санации организма от грибов рода Candida.

5. Включение в комплекс диетотерапии адаптированной кисломолочной смеси HAH 2 положительно влияет на кишечный микробиоценоз у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, реконвалесцентов острых кишечных инфекций; приводит к восстановлению баланса нормофлоры, снижению количества грибов рода Candida и другой условно патогенной микрофлоры.

6. Применение в комплексной терапии детей старше 3 лет, реконвалесцентов острых кишечных инфекций, при наличии кандидозного дисбактериоза кишечника, кисломолочных продуктов, обогащенных пробиотическими штаммами L.casei DN-114001, способствует отчетливому восстановлению эубиоза, нормализации уровней бифидо- и лактобактерий, снижением концентрации или исчезновением условно патогенной флоры, прежде всего грибов рода Candida.

Практические рекомендации:

1. С целью уточнения этиологии ОКИ показано широкое внедрение в рутинную практику бактериологических методов исследования, позволяющих идентифицировать грибы рода Candida.

2. У детей, больных острыми кишечными инфекциями кандидозной этиологии, протекающих с поражением верхних отделов ЖКТ целесообразно проводить стартовую терапию, предусматривающую сочетание пероральной регидратации и энтеросорбентов (смекта, неосмектин) или пробиотиков (аципол).

2. При внекишечных (инвазивных) формах кандидоза кишечника целесообразно назначать антимикотическую терапию невсасывающимся антимикотиком пимафуцином в возрастных дозировках в течение 3 дней.

3. Детям 1 года жизни, реконвалесцентов ОКИ, находящимся на искусственном вскармливании, при кандидозном дисбактериозе более целесообразно применять адаптированные кисломолочные смеси, содержащие пробиотики (НАЛ 2 Кисломолочный) в соответствии с необходимым суточным объемом с первых дней заболевания.

4. Показано включение в диетотерапию детей старше 3 лет, больных острыми кишечными инфекциями кандидозной этиологии, независимо от тяжести течения и преморбидного фона, кисломолочного монокомпонентного пробиотического продукта (Актимель), содержащего штамм Lactobacillus casei DN -114001 по 100 мл в день ежедневно, в течение минимум 14-21 дней до восстановления эубиоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усенко Д.В., Матанина Н.В., Милованова С.В. Применение препарата Saccharomyces boulardii в лечении кишечных инфекций у детей раннего возраста.// Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2003 - С.218-219.

2. Усенко Д.В., Милованова С.В. Пробифор в лечении кишечных инфекций у детей.// Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2003 - С.219-220.

3. Усенко Д.В., Горелов А.В., Милованова С.В. Применение эубикора в комплексной терапии кишечных инфекций у детей.//Материалы российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - С.-Пб, 2004 - С.248.

4. Милованова С.В., Цешковский И.С., Гулид Е.П. Частота выделения грибов Candida albicans после применения антибактериальной терапии у больных острыми кишечными инфекциями.//Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. - Москва, 2004. - С.324.

5. Николаева С.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. Влияние кисломолочных продуктов на грибы рода Candida у больных острыми кишечными инфекциями.// Материалы I Всероссийского Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2009. - С.153.

6. Николаева С.В., Горелов А.В. Клинико-лабораторные особенности острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей.//Инфекционные болезни. - 2009; 7 (2): С.38-42.

Заказ №1014. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru