Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности клиники и лечения хронических гнойных средних отитов в условиях жаркого климата

;1 ♦ ' . МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ У С ОВЕРШЕНСТЮВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукошюи УДК: 616.284-002

Мохаглед А» аль Хатиб

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ШОйНЫХ СРЕДНИХ . ОСТОВ В УСЛОВИЯХ КАРКОП) КЛИМАТА

14.00.04 ~ болезни уха, горла п носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа наполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей МЬ СССР и в JiOP-отделении Госпиталя им. Революции в г. Оаяе (ЙЛР).

Яаучннй руководитель - заслуженный деятель пауки, доктор медицинских каук, профессор B.C. Погосоз.

Официальные оппоненты:

i* Доктор медицинских наук,профессор О.К.Патяншга-

2

* Доктор медицинских каук,профессор Н.П.Константинова

Ведущее учреждение -

Зацига состоится _"___]_IS92 г. в II часов

на заседании специализированного Совета к.074.04.02 при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей Ш СССР (Москва. пер. 'Садовских, 7, Московская глазная больница, поликлиника, 6-й эта«). Адрес института -. Москва, ул. Беломорская, д. 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, пр. Калинина, д. 54..

Автореферат разослан "_"_1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

В.И. Лакощшн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тетд!. Эатпыая ведущее место сред;; всех хронических заболеваний ДОР-органсв (до 48,8,? - Тарасов Д.И. с ссавт., 1377) I второе место среди всех причин высокой тугоухости (до 20л - Никитина Й.И., 1972; Кузнецов B.C., 1976; Морозов Л.Б., IS83), хршгачсг-:адй гнойный средний отит рассматриваю? как одну из валких проблей зторяноларпнгологик. Распространенность его среди населения на кме-эт четкой тенденции к снижению и сохраняется на високсм уровне. ко— аейтаь в разкнх регионах ьс?;ногс пара от I до 7-9» (Кузнецов /¡.С., [976; Петрова М.В., 1983; ¡лорозсз А.Б., 1SS3; KCoS, IWL;ßer.m», [983 и др.). Отмечают более высокую зайсливзсглость населения, ссо-5енно детей, в северных шротах в сравнении, например, со средней золосоп России (Пискунов Г.З., 1972; Грушевская O.A., 1085;7havasíj, Rcitftesaerd, 1978; Baxter]}, 1978). Согласно семногочкзлекшлл сердэ-жям о заболеваемости хроническим гаойннм средам отитом и&седоиил, гоожквакцего в условиях гарного ютимата Африки, этот показатель, по цшшш обращаемости менее зкачшнй - 2,1 ойращэнкл на 1000 каселе-тая (в Йемене - Асланов З.С.,, 1981} или 307« среди всех обратигагах-зя за помощью с патологией.уха (в Алтаре - Дмитриев И.О., 1978). Считывая дефекте в организации специализированной медицинской пс.мс-ш, ее" малую доступность для населения, отсутствие учета заболеваемости .в яебольгак государствах Африки (Грандо A.A. с соавт., 1978; 1вдтрзев H.G., 1978), этот показатель нельзя прнэнать г.стишшн. На эсновании дополнительных нау .гах расчетов З.С. Асланов (1981) пуод-ггавал другие данные: распространенность патологии уха среда насе-тен:1я в ГГецсне составляет 112,4 случаев на 1000 населения, т.е. [1,21. Белее того автор рассчитан, что потребность з слухоу/.учкг-сшей хирургии составляет 1,0 на 1000 населения в шкикелмгад варианте и e,6:ío ча 1000 - в ортиупльном.

Ьсэглокность гаполиения судгуоулучшаюпшх оаерацвй в Йемене появилась пгсде открыто* в 1979 г. крупного, хорошо оснащенного гсс-шгемю ,тк. Ревслзцка з столице, где располагаются клинические ка-

государственного у!п;г<ерсктйт а. Однако они стали выполняться "в точение нооладикх 7 лот по инициативе автора. Отсутствие литератур:, ссеощющэй особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита, шбора наиболее целесообразной методика. сани-рукиузй а тжпап'ялае'тичесяо'ц опгр&грй, их этапное тп и послеоперационного леченая щшештедьпо к условиям жаркого клавага с резкими порэпада\гл суточной температурь*, с учетом тдикемюдаальшх условий 1-кР послужила основой для шпелкеняя давяой работы. Впервые в истории ьдраЕоохранеш-л Й/1? нами предпринята пенника научно обосновать возможность иирокого применения одноэтакних глмланопластичес-ких опгтацшЧ, как основного звона в комплексе реабилитационных мероприятий больнял хроническим гнойным. сродним отитом, и определить наиболее оптимальные их методики применительно :<• местным условиям. ШЪ ИССЩСШМЯ ~ определить оптимальные варианты методов санк-рутчей и йункцаональиой хирургии при : ронических средних отитах б условиях жаркого климата. 2ШШШШ:

I) изучить осоо'енностк зшшкчвекой карт1ши и печения хршздасгак средних отитов в условиях Йемена;

'¿) проанализировать результаты санирующих операирй щи хронических гко'ытих средних отитах;

3) проанализировать анатош-морфологические и функциональные результаты едноатапкнх импанопластечееккх операций при хронических гнойных средних отитах;

4) определить оптимальный вариант санирующих и функциональных операций для большие хроническим гнойным средним отитом, црейшзаадих в условиях каркого климата;

5) усовершенствовать способа оосгкулошгастпкк и иилпанспласгики 1У типа;

6) разработать практические рекомендации по вкбору и технике шигод-нения одноэтапиой т:1.?,¡пенопластики при хронических гноГпшх сред::."л. отитах в условиях жаркого климата.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач были ойслздовп-ш 231 болышх с различными формами хронических средних отитов; проанализированы результаты 26? операций в блнза^ам и отдаленное послеоперашюшсм периоде, Прлмекакы трп основных ¡метода санирующих операций и четпре метода ткмпанопластики. Работа выполнена в ЛОР-отделенак госпиталя им. Ревслэдии в г. Сана Задана.

осповннк полоетш, втаосг.т'в на зачету : *

1) целесообразность аятротошк а отсепаровки едакил блокон ксгл слухового прохода с эпидермисом остатков барабанной шретогаи при од-ноэтапчой ткм'панопластпке у больных хроническим гноит/. и "сухим" перфоративншл средним отитом в условиях жаркого климата;

2) целесообразность местного.применения ретинола ацетата и массивной антибиотикотерапии после тиупанопластиги;

3) новый вариант тимпанопластики 1У типа, как более эффективней;

4) новые варианты "протезов" для оссикулопласттжи (костно-пласткпо-ровиз, костко-хрящевне).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено изучение особенностей клинического течения и лечения хронических гнойных средних отитов у яите-лей йеменской Арабской Республики. К особенностям клиники этого за-болевашш можно отнести преобладание кариозно-деструктивного (кехо-лестеатомного) и холестеатомкого процессов, частое сочетание с ото-чикозом, наличие заушных свищей и высокую степень тугоухости, обусловленной не только обширностью поракзшш звукопроводящих структур среднего уха, но л токсическим воздействием ка лнутрекнсе ухо используемых ушных капель, содержащих ототокеическпе антибиотики.

_ с

Уотанозлвш гричпяы позднего обращения к ЛОР-сиециаяистам: установившаяся традиция обращения к средствам народной медицины (вскрытие маетоидальшис абсцессов, и частно практикующим врачам общей медицины; доступность и бесконтрольность применения населением р&оличних медикаментов.

Бнсокяй уровень яаболега«:ос г л хроническим гнойным средним ого том (в структуре .патологии Л0?-органов по данным обращаемости в ЛОР-кабинет) обусловлен отсутсвием в стране плановых профилактических прививок от инфекционных заболеваний при большом их распространении и ииаким уровнем медицинской поката, особенно в сельской местности, об атогд свидетельствует и редчоо поступление больных о внутричерепными отогеянымг. ослогаешмш (нз доходят).

Впервые показана возможность выползния в условиях Йемена санирующих операций "закрытого" типа с одяоэтапной тилпаноцластикой. Отработанная техника выполнения санирующей операции и тиьшанопласт! ки, предоперационная подготовка и послеоперационное лечение (с "вши чзмием ретинолу и поливитаминов) позволяют улучшить, слух у Ъ0% и санировать ухо у 90?? больных хроническим гнойным средним отитом.

Впервые предложены три варианта о с с нкуло мае тики и модификация ТУ типа тиклэнопластики.

ПРАГТГИЧЕСМЯ ЙНАЧМОСГЬ РАБОТК. Результаты проведенных: исследовани имеют важное практическое значение, поскольку снизить заболеваемост населения хроническим гнойным средним отитом и повысить эффективно реабилитационной хирургии у больных с тугоухостью, обусловленной воспалительной деструкцией звукопроводящих структур среднего уха.

Представлены характерные клинические особенности хронических гнойных средних отитов у кителей Йемена и причиш позднего постук ления в госпиталь, что может слукить основанием для организации аудиолотаческой, оурдологической. и слухопрстезиой помыр, включая и более широкую подготовку соответствующих кадров.

Разрабо'кишггз варианты огспкулспластяки и. тилпанопластикн 17 типа упрэпаит технику юс выполнения /стабильность положительного результата.

ВЧЩРЕНИВ В ПРАКТИКУ. Отработанная техника выполнения сакирутстх операций "закрытого" типа с сдноэтапной тимпанопластикой и новые варианты оссккулопластика, тимпанопластики 1У типа внедрен:: б ЛОР-отделешга центрального гостшталя з г. Сана ЙЛР и ЛОР-отдьлснии ШБ й 67 г. Москва.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ¡Материалы диссертации доложены на зас&даниь УЗ Московской городской кон^ереидпи огориао-Г'-ч^аслогов (октябрь 1591) и на научной конференции врачей ЛОР-оигалешм. 1КЗ & б7 сот&естшэ с сотрудниками ЛОР-кафодрн ЦОБГ/В-а.

П7ЩИКА1Ш. По материалам диссертаций ояублаковако три работы.

ОБЬД'Л И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на__страницах

мапинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, гободов, практических. рекомендаций, библиографического указатели, включающего

___источников советской и__иностранной литература

Диссертация содержит_ таблиц и__рисунков.

■ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами работы были обследованы 261 бошюй с различные/л формами хронического среднего отита. Мужчин было 163» яегашш - 101. Возраст больных - от 10 до 64 лет. Вс-пм больккм проп<? депо хирургическое лечение, в т.ч. 6 больным дваэтн. На таблицо I представлено распределение 1ольннх по формам среднего отита; группы 'больных хроническим гнокингм средним отитом выделены по лг;> знаку преобладания того или иного и&тои.орЛолотаческого ^убс грата.

Таблица I.

Распределение балышх з зависимости от фор\ш среднего отита (по классьфякацки Д.й, Тарасова сосав.., 1988).

Оорг.и среднего отита "i ............ , Количество больных

! абс. число ! В »

1."CyxoS" порг.сратг.ънга (чгото о неэюмасл "мукозитом")

2. Нокер^ора'.тажаЙ адгезЕьнкЙ

3. Хронически гнойпгй с "мукозитсм1' -i. Хронически;!! гнойниХ с остеитом

5. Хронический гнойний с холастеатомой

6. Кеперйоратг.ванй сэкреторшй

Всего: !

126

I? 32 19 63 4

43,3

6,Ь 12,3 17,3 24,1 1,5

261

100

Качало заболевания среднего уха с детского возраста отмечено у болъшшотва (61,5%) больных после детских или яелудочно-кшачннх чнфокцкй (52'г), pese - посла острых респираторных заболеваний (19,5%) что отличает обследованных нами больных в ЙАР от проживающих в дру- ■ гок клииатогео1тргф!1ческой зоне, например, в СССР (Ю^иккевич JI.G., 1835; Шахов Л.Б., IS90). Длительность заболевания более 20 лет отмечена у U7i больных, от II до 20 лет - у 29,2% и менее 10 лет -у 13.8.

У всех больных оценивали ^состояние обоих ушей, носа и глотки, определяли проходимость слуховой трубы в пробах Гойнби, Вальсальва и о погадыо балона Политцера ила через катетер. По показаниям проводили тшпанометри» с использованием импедансометра (фирмы McLclsett, Дания). Дренажную функцию слуховой трубы определяли по R.B. Збзроьсяой (IS53) с помощью 2% раствора протаргола. .Состояние слуховой функции оценивали по данным восприятия шепотной и разговорной речи (в метрах расстояния от уха), с помощью тональной аудио-

метрик (аудиометр ЫА—31, Германия) и намертоноз.

При нерзичнсм осмотре у 32,5^ больных выделения в ухе отсутствовали, у 34,выделения были гнойные, у 14,6$ - слизлсто-гхо^г-ные или, реже, жидкие. Гранула-га выявлсчы у 76 (29,Й), холеотоп-тсма - у 63 (24,Ш из общего тасла 261 обо кедонз игах ила у 66.72 и 55,3;"5 по относекию к общего числу (114) больных хрокачгзским гной-шал срадяам отитом.

Есвязи с тем, что классификация хронических ггойкых сподкпх

I

отитов по признаку размеров и локализации дефекта барабанной перо-пошш (Потапов И.И., 1860) все еэд пользуется у отоларингологов популярностью, кы установили у бодьпгкнсгва больных еэ большие дехе:-тн: субтотальнпе и тотальные з 75,83 и ограниченные - з 24,23 от всех форм перфоративнак средних отитов (Таблица 2)

Таблица 2.

Отоскопическая картина у больных перферативккм средним отитом (гнойным и негноЬшга).

Форма среднего отита Число воль- Дефект барабанной перепонки Выделения Холост е атома -í'piílo-•нукнп ля+ Рукоятка молоточка

ных orpjc/т тот обил ум ск сто inii с охр дьстр

ХШ 32 12 20 - 27 5 - - - - 3 28 4

ХШЭ 75 - 6 69 46 24 5 - 57 73 I 13 6¿

та 7 7 - - - 5 2 - ^ о т _ 7 -

caco 126 39 37 - - 41 85 - - - 97 29

Всего: абс.ч. 240 Ь8 ! ИЗ 69 7.3¡ 34} 48 85 63 74 4 I'iO 9 ¡5

%% 100 24,2 1'М £8,7 ЗЭ/1 i .. 3tv4 ЗОЙ 17 60,4 ЗУ,*"

XIM - хрояически.Ч гнойный мевотшпаиит1, XIT.13 - хронический гпонкуй мозояпктимеснит, ХГЭ - хронический гнойный эчига.-.ганит, GÍIJG •• "сухой" верфоративпый средни?! отит.

- IJ -

OIT - ограниченней, С/Г « субтотолыгчй, ÏOÏ - зчиолъшй, ОБИ£ -оЗйдьшз, УМ - умеренике, CK - скудкыо, ОТО « отсутсгсуат,СОХР -сохранена, ДЕСТР - дестру^ШН

Частое оЗяаууг.ешш холестеатож, гракуляп?!», большой десгрук-кн. барабашо£ перолонва и рукоятки молоточка, а нередко - внранен-ной runepmasJm егшзаояоЗ ободочка (признака иммунного воспаления) з барабанной йо^огяя создает определенные трудности и ограничивает воз::.окности yea0iî.-l0ks шасмяекия тишаноплаотетесксй операции. Учй~ тшия, что обсйедотшш пит группа больны« отобрана из общей кассы больны с зозт&шгашмй патологией среднего уха, мсиию представить сбьем еще большое разгрточий у других болышх. На этом основа^ нии № делаем заключение о харадаервих для жителей Йемена карлозно-гр^нуляяконнщс ггроцессах с жодеотеотюй ада беь нее, что атракае? KTisKiiit урсвень-медпшшской погаща» Редшз поотушнмш и ЛОР-сгдедс-пае болыюха огогешшми внутричерепными егтаапнпжа подкпр--ддаэт это полсяе.чие, болышо с ororémamt ослояншиями, к соколенка, остаются вне больничкой пешзда.

К другой ооабеаноота кхвииха следует огкзети часто наблюдаемы! отомлкоз - в 2Q/» сщ^тг хро1тчйа«01ч> гноёеото среднего отита. Можно годагат-ь, что отомккоа макет быть ооуслоедза «а только ббосша-теиклч мэотинл применением антибиотиков,. подавляющих микрофлору, но а недоаяаточной очисткой уха, особенно - передне-нижнего угла (метку* фйбрознЕМ кольцом барабнниой перепонки и .передне-нижней с те,1: кой «духового прохода).

К третьей особенности хренячеоких гнойнкх средних отитов в îiAP VL6SJ5Q отнести сравнительно частое (у 15) обнаружения- заушных маотбадальшх свищей, как результата вскрытия в прошлом мастоидаль-ного абсцесса при сотрем маотоидпте с последующим длительным (иногда деедака дет) кснсерзатишшм лечением. Такое лечеяве вплоть до настоящего времени провода лица, занимающиеся народной медициной ( например, параялазееры ).

И к последней особенности мн отнесли высокую степень тугоухости (чада смешанной), обусловленную не только болыэшд oObera.v деструкции звукопрошдяжх элементов среднего уха, но к местным длительным применением ототоксичаских антибиотиков. При сопоставлении г. »рогов слуха по костной проводимости У обследогешшч нами больных с опубликованными е литературе у беленых хроническим секреторным (Юзигасевич Л.С., 1985), гнойным (Савин B.C., IS3I) и "сухим" члг:з-ративним (Лялнка В.Л., I977) средним ститсм оказалось, что у больных, кпвусдах в Йемене, они более внеокие.

Несмотря ча большую длительность среднего отита у обследованных больных (в 57$ сшита 20 лет), дренажная фунгапя блла значительно нарушена лишь у JOÍ, а взити&эдионная - у Вместе с то;.', стуговоя функция оказалась то?.е нарушенной при длительном течении болезни (более 20 лет) в сравнении с мен'ее длительным (до '¿0 лет); АнелВ-гичная зависимость слуха от длительности заболевания хдрэслептаасгоя и при анализе порогов слуха по костной проводимости - они достоверно более высокие в зоне средних й высоких частот аудисметри.ческои шкалы при длительности заболевания более 20 лет в сравнении с длительностью до 20 лет: $ 85/5 ббльных слух был намного п:г.;е социального уровня, когд& еШ йоспрШкали рааговорпуи речь на расстоянии до 3 м.

jgffypnraCKQá. jlÉfeliS-. 1фзвЬШо всём больным (261), в том числе В оперирсвшШ übtíTojiHb с йёлЬтЬ ^лу^ёния слуха. Перед операцией некоторые больнйё с йвкймп признаками Обострения воспалительного процесса получали консер'батпвнр« терапии в качестве подготовительного этапа. Оно Заключалось з промывайии уха; гиэтбльной fero очистке и смазывании, закапывания шм введении у^рукд с лекарственными рсетяс-раии, содеряацимн нреднизолен, эфедрин и ЛидЬкглтн (¡леил); или саметазон (дккардок); линиоцин; Одновременно назначали антмбпсТи "i

гарокого сппхтра действия: внутрь каг.сулированные емпиокс пли лшко-цкк по 500 мг два раза в сутки; внутриьыкечно ~ амикин, карбеницал-лпн, ампициллин, дефамбзин по 500 tar 2-3 раза в сутки; иногда добавь гш сулъфашгламадшй препарат, нистатин а др. Учиигвая недостаток ' экзогенного витамина А в Йемене (Беляев B.C., Кравчинина В.В., 1989), назначали внутрь или внутриашечно ретинол палъмитат.(ила ацетат), особенно тем больным, у которая подозревали дефицит витамина А - ад сухости, гиперкератозе ко;га, ксерофгашлзд и других признаках.

Без операции виполнялиоь под наркозом с участием анестезиолога, дополняя местной инфильтрацией кояк 1-2% раотворои новокаина с 0,1% раствором адреналина (1:20) с целью укеньиеная кровоточивости тканей. При операциях использовала хирургачэский макроскоп - как irpii внпелненил атала • таипанопласгикк, тая и на конечной этапе саккруывего шешаяальзтва, что позволяло более надежно удалить па- . тологкчэски измененные ткана. 3, отличиз от многих отохярургов других cipaH, широко использукадх трансмеатальный подход при "сухих" перфоратившх средних отитах (Еульзлейн X., IS68; Лялина В Л., 1977; Козлов М.Я., 1981; Преображенский H.A., Патякина O.K., 1983 И' др.), мн граИне редко его иокодьзовали (в основном при йдгезившяс средних отитах и отосклерозе), предпочитая заушый (роже комдвниро-ваянцЕ) подход- Такой подход позволяет более надеано под визуальным. контролем удалить грануляции, кариозную кость, матрикс хояеетеа-ю.чк, участки пораженной слизистой оболочки. Даже при так кааивнашх сухих нар^оретивных средних отитах ш выполняли антрот-эмию с ц8ью контроля состояния антду-ма, наковальни, проходимости ацитуса. При обнаружении блока адитуса путем ретродадного ироыывания ш восста-кавлиЕалй его проходимость (удаление рубцовой ткани, тимпаносклерота-чес:-'нх бляаек, иногда - наковальни и пораженной слизистой оболочки).

Уч~мвая литературные сведения о том, что одной из причин запа-д.ъгцд ткглишальнсго трансплантата и его. и зпо.:лто прмхивленяя каля-

атся укладка трансплантата з технике № о^алч :тарэко

и

применять укладку трансплантата о^епау, т.е. на деэппдерг/лгироиан-ные фиброзное кольцо, остатки барабанной порзпоики и прплегшолуу кость слухового прохода. При зауином подходе обкаяаем кость/?¿л '-гит шхйсийеит,- и стееиарошваем кожу слухового прохода по зндне-нцзнэй поверхности и частично по верхней - до фиброзного кольца. Затем осторожно с помощью узкого элеватора, микролгл и крючков огсе-паровнваом эпидермис с фиброзного кольца, сстагков лерелонгся и пр*:-логахяцую "асть коки слухового прохода в переднем отделе (едкнкм блоком). Высушенный фаецкальннй трансплантат (после проводекког. осс-пгу-лопластики) укладываем на фзброзчое колъдо, костнш! аннулюс до соприкосновения с рукогёткой молоточка (или хтаттаруюшей ез костной 'пластинки), При больших дефектах перепочки предварительно вводив в барабанную полость кусочки расоась'ваащеЗся губки ют: плекгаи Лозле этого смещаем ка края фасции этеепаровшптй ошщермпс я кожу слухового прохода (со значительным перекрытием фаецнг.). Для имлобилпча-ИЙ.П трансплантата поверх него домешаем рассасазаэдумзя пленку (или силиконовую плешеу) и вводим марлевуп туруццу с антибиотиком и кортшсостероидным препаратом. Описанная методика укладки фасциалъ-ного■ трансплантата, яо наотм данным, способствует быстрому прорастанию сосудов , ускоряет регенерации эпидермиса и эпителия слирпсто"; ободочки.

Все выполненные операции ш объединили ь две группы: операции "открытого" типа (различные варианты радикальных операций) - 68 и "закрытого" типа (антротомкя, ёитроадитотомия с тимпанопластчкоИ) -172. Кроме того нами■выполнены 4 операции с введением вентиляционной трубки - шунта (фирмы Пеу^ , Берлпл) и '¿З осснкулоллаотлки трьнс-меатальннм подходов, в т.ч. 6 статтедогтластик (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по формам среднего отита а типам .»полнен ах операций

i-ore.'a ср'эдчгц'о ¡Число! Т'лп сттзсаяии

отита !боль-! !su:x ! i i "Закштый" i "Открытый"

! РО ! ! Р0+ТГ1 ! ! KPOfTrí

"Сухой" перАор&тквшй 126 126 - - -

ХГ мезотьедпанит 32 32 - - -

ХГ опитиг.'.панпт 7 4 - - 3

ХГ мезевпвтимпанат ?о 10 15 6 44

Зсего: абс.ч. 240 172 68

ICO 71,7 28,3

Операции "открытого" типа выполнены щ»: хроническом гнойном сред-цок о'.же с распространенной холестеатомой (60) и обширном кариоз-но-гоакулшионнрм црсцессо без холестеатош (8). К ним ш отнесли типичные радикальные опорацаи без тнмланопластпки (рО), с ткмлано-шмсти'.оС^г^я атгикоантромастоадотгалию с тишанопластшсой II и Ш типов (протТГ,М.

Из общего числа пергах 15 типичных операций, но требующих здесь описания, в 12 операциях цроЕедено одновременно ушивание заумного мастоидилького свищевого хода. При этой операции проводили о^йдотлций разрез вокруг свища, широко мобили.зовквали кажу, иссекали ткань по ходу свяша и удаляли весь матрикс холестеатомы, ка-ииозшм глеть, гялорпяазировачяу», местами полиловидную слизистую оболочку барабанной полости и форшровали низкую "шпору". Свит уш-ьала дзуслохко с помозш) одного или двух шяяочьояериосталышх лос-:утог, котором: частично заполняла и мает стальную полость; их при-■■.ринилл Г-образнп:;, кожпнгл меатальшш лоскутов. Край кожи на мосте салчааи» и гаккамиали иву. При кеоЛгоплчостк дополняли

перемещенным ксяным лоскутом (на иожна>% fe серии больных только у двух были показания для, вшюлнеедя тимпанопластжп ХУ типа.

7, G больных после- окондения санирующей радикальной операции была сформирована малая тимпанальная полость над окном улитки (т.е. тимпаношшетика 1У типа). Принципиально она соответствует onepaipiu -экранизации окно улитки (Еульетейн X., 1968; Гаудинь ЭЛ., XS83) и ее модификации (Сидорпна Н.Г., 1983 ; Преображенский К.А., Патяяи-на O.K., 1903) в виде хрящевых пластинок, помеиаеыих над устьем слуховой трубы и окном улитки. В отлично от этого варианта уя.т • избежание западешш таких пластинок за счео- отрицательного давления в малой тимпанальной полости, с помощью бора создавали косный гребень (козырек) над указанными образованиями, используя его гак опору для растопленной пластинка па конце, подводимом к костному аянуяоеу. При этом ш отдаен предпочтогше плаотинке из костной, а не хрягоэвой ткани. Эта методика пркмененз и у .других больных.

Лттикоаитро (гластоидо)тсмия выполнена у 47 больных з тех случаях, когда, патологический процесс был распространенный л для надежной его ликвидации требовался широкий доступ с удалением задней стенки слухового прохода, но щм этом сохранялись условия для выполнения тйяпанопластики П или Ш типов. К rait,", i.u: отнесли: (I) сохранность фиброзного кольца и части барабанной перепонки (особенно - с рукояткой молоточка) в переднем отделе; (2) мало нарушенные функции слуховой трубы; (3) "подвижность" окон лабиринта; (4) наличие слизистой оболочки в мезогилотпмпануме <да»е частичное) я (ГО хоп-дуктиЕная (или смешанная) тугоухость. По классификации Потапова К.II. (I960) процесс в 7 ушах можно было отнести к эпктикпанитэм, а в 30 - к мезоэпитимпаньтаы. Выполняемую у этих больных операцию можно отнести к консервативно-радикально* о одноэтажной твмпанопдасти-коА (Макаров H.A., 1976; Тграсо» Д.Я. с соавт., I960).

Операцию осуществляли тш«м заутснь'м подходом с стоенпрсрксЯ /о-

кя «духового прохода и эпидермиса с остатков барабанной перепонки. Б тех случаях, когда барабанная перепонка в натянутой части била сохранена мы еа отсепаровывали кпереди шесте с фиброзным кольцом до уровня рукоятки. Если передний аттик и молоточек не были поражены, то сохраняли наружную стенку переднего аттика и молоточек. Наковальня во всех случаях была кариозная, но часто сохранены были ее тело к короткая нохка. Из удаленной наковальни затем формировали необходимой формы фрагмент для оссикулопластики. Формирование мает* идальноа полости проводили типично с использованием блра, но формя-, рование барабанной полости проходило с различными индивидуальными ■вариантами в зависимости от анатомии и степени сохранности звукспрс водыцих структур. Для 5акрнтия дефектов перепонки использовали фасцию, а для реконструкции цепи косточек чаще фрагменты кости, пласт? пор, реле хрящ, керамику. Иногда,' для предупреждения западения •'• трансплантата над окном преддверия, мы под нэго укладывали костные" или илаотипор (кпереди от "шпоры" и .над ладьевидным отростком).

Операции "закрытого" типа выполнены у 172 больных; из них у ±26 сухим" петфоратавним средним отитом, у . 46 - хронически.! гной,-¡ам средни?.! отитом (Таблица 3). После детального осмотра барабанной перепонки и слизистой оболочки под микроскопом рассекали кояу по зедиушно* складке до кости, дополнительно разрезая почти поперечно глубокорасполояенные ткани - по-над входом в костный слуховой проход, не повреждая -височную шишу. Иссекали часть ев фасцаи и высушивали. Затем, иополъзуя • бормашину (фирма , Германия) вскрывали аитрум итпра необходимости, истончали задана стенку слухового прохода со стороны антрума. Если при промаванаи антрума жидкость не проникала в оарзбгншую полость, расширяли антрум и сдигус до обяа-.т.е:шя короткой нами наковальни (иногда - до накошшю-молагочкоЕо-го сочлсг.енкя).' Нр>» удалении патологических исалей стремились сохранить хотя бы пйбельмгз учестки олизистоК оболочки. После этого

отсепарошвали кожу слухового прохода вместе о эпидермисом фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки. Распространение патологического процесса в аттик требовало удаления наружной стенки аттика (пря аеСольспх изменениях ее удаляли долотом; удаленный фрагмент часто снова помещали в походное положение). При затруднениях осмотра барабанной полости удаляли наружную часть задней стенки слухового прохода в области кипа Генлэ. При необходимости удаляли наковальни, головку молоточка, иссекали лолиповидпую слизистую оболочку, промывала воо полоста 13 осуществляли реконструкция) цепи слухевых косточек, а затеи укладывала фасгцальпнй высушенный трансплантант, который яерэд сеглсЙ угадкой слегка смачивали раствором антибиотика.. Фассет» со крали перекрывала отоесароващшм ранее эпидермисом и рассаснЕЭЕДЗйся губкой. Кслу слухового прохода принимали к кости ггарлевей турундоЯ (чорез слуховой проход)-. Заушнуи рапу ушпвади с введением мзрловего или резинового выпускника. -.

Для рзконстругада косточек чапге использовала фрагмент кортикальной4-... кости нли ншссе&яьнз, рего колкопористый пластаг.су в виде ТОКР-а ила РС5?-а; кпогда усташаяавали комбинированные протезы -из костного столбика н пластлпора. Весьма сложно установить протез на головку, подвижного стремена при сохранности рукоятки молоточка. 3 таких случаях кн устанавливала костный фрагмент со специально подогнанными о помощью бора выемками.для толовкп стремени п рукоятки (или шейкг) молоточка или лесользов&щ плэстнпор РОК?. В случае отсутствия рукояти: и кояек стремени мы использовали костяк 3 столйик о развплкой, 3 которую плотно вклввивалц КОС71Г/П длззтинку с выступом. Эту пластинку помакали под Асоциальный трансплантат (или остатки бораоанной перепонки). 2 последнее время используем хряаевои протез (сложенного вдвое в вид? "бутерброда"), как сы нанизанный на чостинК с толбик, помещаемый затем одтлл кочцем ¡¡а осно--ваннз стремени.

Все эти способы оссикулоЬластики использовал! и у боЛьйы'х адгезивным средним отитом (I?). Кроме этого, в случае отсутствия мез,-ду сформированной самопроизвольно) барабанной перепонкой и нормайьйо-го вида рукояткой молоточка ш восстановили этот контакт путем помещения на нее яелобовидной костной пластинки, рассекли над. уровнем рукоятки барабаину» перепонку (1,5 да.) и уклада&ийизкутри" фрагмент ■ гаасцаи на костную пластинку. В результате приживления образовалось почти естественное вгяжение перепонки; слух улучшился до полного закрытия костно-ьоздушного штервала. Списания подобной операции в литературе мы не обнаружили.

Стап&допласткку выполняли при тимпаноеклеротической фиксации стремени (или вторичной оссификации кольцевидной связки). Использовал! тефлоно-проволочннй протез, Проволочный конец закрепляли на длинной ножке накоЕальни, а тефлоновый вводили в преддверие через создаваемое отверстие в основании стремени (в поршневой методике). Длинную похку наковальни окутывали кусочком фасции.

Поело операции все больше получали те ко антибиотики по 500 тыс. ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Одновременно назначали нистатин и витамин А (ретинол ацетат) по 33 тыс. МЕ 3 раза в сутки. Многие получали патентованные поливитамины в виде драке. Со второго дня проводили анешзацил глоточного устью слуховой трубы и легкое продувание (при пробе Тсйяби) до 10-14 дней. Перевязки начинали с третьего дня - удаление раневого отделяемого и постепенное извлечение марлевых турувд. С 9-10 дня прекращали вводить турунды в слуховой проход. Остатки рассасывавшейся губки удаляли на 10-12 день. После удаления туруНд смазывали фасцию ретинолом. Слуховую 'функций прсьсрялл перед выпиской (б среднем через 19 дней), через 1-6 мооппез и через 1-3 года. 11а повторные посещения больные являлись нсохогно; часть ко них ке явилась вовсе.

Г'Х-У.ЛрУать операнд". Оценивали по санирующей (прекращение выде-

ffini), ш;атсд-.о-*лорфологичвской (прхашзление трансплантата, этщермиза-тид полсстл) а функциональной (постоянно слуха) эффективности. Для саапрузсчзй операции основным показателем ее статного исхода было от-сусстаиа шдзлошШ из уха, а для гтапанопластнки, оссикулопластики з оташдспгастикл - улучшение слуха.

Из 114 больнее хроническим гнойным средним отитогд в бллкайеем периоде отмечен "отлнчный" егширукадяй результат (полная эявдерш-зация, прекратила ввдеяениЗ) у 73,7$ больвнх, "хороший" (скудняэ Екделепвя, виглооть) - у 14$, "удовлетворительный" - у 0,8$, "не-удовлетЕарцто^пцй*' (гнойше выделения, грануляции) - у 3,5/1. При со"-атг?Р1^пта отих результатов после операций "закрытого" и "открытого" гапоз заявляется более шсская о^фекмпяюсть "зачрытнх"

"озлачшк" и 8,7/1 "хосояих" результатов), педели "открытых" (соотвотстЕбкяо - 60,2^ и ¿7,6/?) операций. Б отдаленное врем результат несколько ухудшились. При обследовании 70 большх (52 после "открытой" п S3 после "эакрнтоА" операции) "отличный" результат отмечен у 71,4'л больных, "xopcmzii" - у 11.4$, "удозлехво-рительннй" - у 11,4» й "неудовлетворительный" - у 5,8;?. Санация уха была более стабильной' теле "закрыть операций (82* "отличных" результатов), нежели после "открцтых" (всего 60Ди).

Опенка энатомо-ыорфлогического результата представляет интерес после тадаэнопластических операций, выполненных одновременно. о санирующей "зокрнтого" типа. Таких операций выполнено зееге 172: I2S - при "сухом" корпоративном и 46 при хроиичэскш гнойном средних отитах. В ближайшее время, перед выпиской из отделения, удалось сформировать почти нормального вида барабанную перепонку у 69,8;? больных "сухим" перфоративнам п у 51,5? хроническим гпой-нкм средни.? отитом; соотлетсвснно неотампанальняя мембрана н тапиоке бнла утолщенной, втянутой или де^ормировакно'-» у 10, Г' и 31,31. Сук?ларные данные этих результатов отражают see «о лучгаус эффективность ткмгэиоплготягк при сухих порфоратк555ых (8о,9~), ч»-:*

при хр,гн.стнгсЦ82,8'Г;. Несколько худите результаты получены при тшпанопластике, выполненной одномоментно с санирующей операцией "открытого" типа (всего 53):"отличных" - 39,6?*', "хороших" - 30,2$ (в суше - 69,3^).|общзб число неудачных операций для всех 225 тимпаноиластнк составило 17,2;^ Если учесть распространенность воспалительного процесса в среднем ухе, обьем деструктивных изменений, то полученные нами как санирующие, так и анатомо-морфологи-ческие результате хорошими, ген; более, что в отдаленное время отмечаются тшске неплохие результаты: полное приживление трансплантата наступило у 73,7$. Число'неудачных операхдай составило 20,3%, Основная их причина заключается в продолжающемся' катаральном воспалении слизистой оболочки и выраженном нарушении тубарной функции. Лищ>.у некоторых больных мокко было наблхдать неполную эшдермиза-цгао мастоидальнсй полости, кариес под "шпорой" ила сращение тимпа-,,нального лоскута с медиальной стенкой барабанной полости.

Оценивая функциональную эффективность тимпанопластик, мокно признать ее высокой. Если принять за социальный уровень , —. олуха восприятий разговорной речи на расстоянии более 6 м, то до операции такой уровень слуха выявлен у 3,9$ больных "сухим"' перфоратйЕным средним отитом и у 2,3$ хроническим гнойным, но в ближайшее■время после операции такой уровень определен соответственно - у 62,7? и 47,8$. В отдаленные сроки результаты оценки слуха разговоргой речью почти не изменяются; у некоторых больных слух несколько снижался, у других, наоборот, улучшался. Соцаал£нкй уровень слуха в отдаленное время выявлен у 67,1$ больных "сухим" пейоративным и у 49,2% - хроническим гнойным средним отитом. Зка-ч^елъное ухудшение «¡уха или глухоту ш не выявили ни у одного больного. Ухудшение слуха в отдаленные сроет главным образом было ' обусловлено возникновением дефекта иоотимлпналь.чой мембрану, анкилозом косточек ¿да смолением протеза. Сонорной причиной анкилоза >Г)нл тямглиосклеро.ч, который гш обнарушюьлЕ' примерно в 12-1?$ всех

операции. Из Б иовторнвх опарапвй в 3 случаях обнаружена тшяюно-сялеротЕческая фиксадая строкенп, в 3 •- неадекватная установка протеза.

При ''сухом" герфоратквкзм среднем отите прзрост слуха более. 30 дБ (в диапазоне 500-2030 Гц) отмечен у 29,С^ большие, в пределах 21-30 дБ - у 42,7$ и до 20 дБ - у 24,'при хроническом гнойном средне?.; отите еоответсгвсц-по: у 23,5'2, 41,9?' и 28,бога.-ш (разница мевду группа!.® не существенная). По результатам аудио-метрдп слух ее изменился у 5,6$ больных и несколько снизился -у 3,8Й. При аудкомотраческсм псодэдованги олуха в отдаленное грета тш>е улуташие олуха оекзтадг з оранном ВО? больгах (85,4;? "сухим" и 74,75? - гноЗкнм средяям отитом).

Следует отметить, что стабильности .полученного при операции полежитэлъного результата (санирующего, аиатсмо-морфологического, ■ функционального) способствовала накопление опыта и отработка технических приемов вынолнеш!я операции, более индивидуальный подход к выбору методики операции- пж способ" оссикулопластики. Наблюдая за выполнением тимпакопластики в других к.' гниках , обеуэдая пра-таны неудач и удач, анализируя литературу, мы постепенно совершенствовали свой техник, вносили свои модификации в оссикулспластп-ку и тимпанопластику, что в итоге позволило значительно улучшись результаты как санирующих, так и реконструктивных тимпанопластичес-ких операций.

ВЫВОДЫ

I. Особенностям -клинического течения хронического гнойного среднего отита у населения Йемена являюгея (I) обширность деструктиту-;шх, холеотеатомкых л нехолесгеаточаах лронессоз, часто сочетающихся с хроническим катаральным воспалгнием слизистой обо точки, (2) днМузше яяружные отиты, чгаде грибковой гт::ологкл, (3) высокая степень тугоухости, обусловленная не телзмез оЗгавяоЭ д-'готруыгдгЛ

звукопроводящих структур среднего уха, но и ссксоневрашаши нарушениями вследствие длительного бесконтрольного местного применения отстоксиеских антибиотиков,'" (4) заушяые мастовдальные евши, результат вскрытия мастовдального абсцесса липами, закнмшташея; народной шдшшгой.

2. Ведущими причинами позднего поступления больных хроиичеоким гнойный средний отитом з ЛОР-отделеяие .является недостаток ЛОР-сле-циалиотов при наличии широкой сети частно црактикуюшх обидах Ера- • чей и доступности народной медицины.

3. Наиболее важема факторами, оказывающими влияние на высокую заболеваемость населения средними отитами, «шляются следующие:

(I) отсутствие в стране плановых профилактических прививок от инфекционных- заболеваний (б частности, детских и яелуяочно-кишечнюс) Ври большом их распространении; (2) климатические условия - низкое барометрическое давление и резкие его колебания, низкая влакнооть, резкие перепады (дс 30°) суточной температуры, большое содержание солей в питьевой воде и недостаток экзогенного витамина Л.

4. Барболее оптимальной санируище! операцией'при хронических гнойных средних отитах в условиях ЙАР является операция "закрытого"типа о широким еаушныад подходом - аттикоадтротоглия с одноэташюй ткл-панопластикой. При наличии противопоказаний к ее выполнение (раопространзнчая холеотеагома, глухота, блок слуховой трубы) оптимальной операцией остается общеполостная с полным иссечением патологических тканей.

5. Наиболее аффективной операцией при "сухих" перфоративкнх средах отитах является тммяанопластпка 'заушным подходом с вскрытием внтрум*:. Надежному лризшвлению йаошального тикпанотрансплантата способствует его укладка на деэпидершзировакное фиброзное кольцо л фкброзкый слог остатков барабанной перепонки под «».сепарированные сгошк:.: С-локом "со:*у слухового пиохода »;зпидердао. перепонки. • и.'Дл^ ре т'.епи слутвих косточек наиболее целзоооб.зэзно

использовать костные фрагменты как самостоятельно, так и в сочетании о пластипором или хряш м.

7. Предложенные три новых варианта оссикулопластики и одна модификация тгмпанопластикя 1У типа потакаю? функциональную эффективность тимланоалаотикя.

8. В условиях Йемена при хронических гнойных средних отитах операции "закрытого" типа, выполненные по показаниям, более эффективны по с'аяируюцему результату в сравнении с операциями "открытого" та^ па: "отличный" результат получен соответственно у 84,8% и 65,23, "хороший" - у 6,7% и 17,6%.

Функциональная эффективность тгапанопластических операций у большие "сухим"' перфоратпБНым средним отитом болзе высокая в сравнении с больными хроническим гнойным средним отитом: соответственно слух удалось улучшить В среднем у 80¡2 и 70% больных.

ПРЛКПГ1ЕСКИЕ РЕК0!,ШЩЩ!И

С целью улучшения репаративных процессов после санируящих и твмпанспластаческих операций целесосбразн применять витамин А место и внутримышечно, поливитамины, наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия, анемизацией глоточного устья слуховой трубы и местной физиотерапией.

Оптнмалькям методом слухоулучаакжей опесЕшш при "сухих" пер-(Торатизных средних отитах является тшлпанопластика с антро(ад»1то)-томаей заушным подходом; при этом отсепаровка кож слухового прохода в верхне-задне-шотем отделе способствует ускоренному приживлению фаоциалъного трансплантата, который целесообразно укладывать поверх фиброзного кольца.

При хронических гнойтгх средних отитах оптимальной ся/гируяяс:1 операцией является'аттикоантро датомкя заушным поводом с

сохранением задней стенки слухового прохода, что создает хорошие . условия для одноэ-тапной тимпаиопластики. При распространенном хо-лестеагомлом или кариозно-грануляционном процессе наиболее рациональным методом санации является консервативно-радикальная операция с однозтайной тикпанопластикой.

Рекомендуется болез широкое внедрение- этих методов операщЦ в лечении больных хроническим средним отитом в условиях жаркого климата.

Необходимы организационные мероприятия пошявле шэ и лечению больных хроническим средним отитом,- а также по снижению распространенности шфекционннх'.заболеваний - "поставщиков" средних отитов.

список опташшж ' работ

1. Ыалоякина'Ж.А., Абдул Салам Ахмед Осман,. Мохамед А, аль Хатиб, ■ 1 _ Эндолимфатическая антибиотикотератш в послеопдрадюнном периода у

ЛОР-больных.// Современные метода диагностики и лечения в оториноларингологии. Тезисы УП конференции оториноларингологов г. Москвы. М„ 1991, о. 94-28.

2, Мозсашд А. аль Хатиб, Элькун Б.А. Модификация тишаногоистики 17 типа.// Рац. предложение $ • от долиув.

3, Мохамад А. аль У.атиЗ,- Элькун Б,А, Вариант осоикулопластики при слухоулучпащах операцаях.//Рац, предложение от ■ цошув.

4.МохаК1-д А.Аль-Хатиб, Аникин И.А. К.вопросу о хирургическом лечении хронических средних отитов, // Актуальные вопросы клинической

- оториноларингологии. Тезисы докладов к IX Краснодарской краевой ЛОР-конфвренчии. 1989 с.148-149.

I52-100 ЗИУй