Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности клиники и лечения бронхиальной астмы у больных с приобретенным андрогенодефицитом

На правах рукописи

НИКИТИН Максим Александрович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЁННЫМ АНДРОГЕНОДЕФИЦИТОМ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ЯНВШ 005009169

Воронеж-2012

005009169

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «21» февраля 2012 года в 11-30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « / 8 » л-к/е-^д. 2012 г.

доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна кандидат медицинских наук, доцент Карпухина Елена Петровна

диссертационного совета

Ученый секретарь

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма является глобальной медицинской проблемой. Число больных оценивается в 300 миллионов человек (Higgins B.G., 1992; Patridge M.R., 1998). Несмотря на революционные изменения, произошедшие в лечении бронхиальной астмы за последние 40 лет (переход с перорального использования нсселективных адренергических бронходилататоров к новым симптоматическим и профилактическим методам терапии с применением удобных ингаляторов), ситуация в отношении контроля данного заболевания по-прежнему остаётся напряжённой (Чучалин А.Г., 2004). Недавно были опубликованы результаты международных эпидемиологических исследований (AIRE, AIRCEE, 2000), согласно которым контроль над болезнью был зарегистрирован только у 5 - 30 % пациентов. Данные эпидемиологических исследований, проведённых в Томской области в 2001 - 2002 годах, свидетельствуют об отсутствии контроля над симптомами бронхиальной астмы у 86,1 % пациентов (Ленская Л. Г., 2004). Актуальными являются высокие социально - экономические аспекты у этой категории больных (высокая стоимость лечения, снижение трудоспособности). О большой экономической и социальной значимости свидетельствует также тот факт, что на долю бронхиальной астмы приходится половина всех случаев инвалидности от хронических неспецифических заболеваний лёгких. В связи с этим изучение бронхиальной астмы в последние годы, несмотря на многолетнюю историю, не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело новые направления, сформировавшиеся на пересечении различных отраслей медико-биологических исследований. Постоянно вносимые коррективы в представления о патогенезе бронхиальной астмы и формирование концептуального подхода к её изучению создали предпосылки для детального исследования состояния эндокринного звена. Многие авторы подчёркивают роль эндокринных факторов в развитии бронхиальной астмы, ко-

3

торые, сочетаясь с инфекционной зависимостью, атопической сенсибилизацией или стероидным дисбалансом, могут значительно усложнить ход течения болезни. В доступной литературе при заболевании бронхиальной астмой более подробно изучены функции коры надпочечников (Чарикова Е.И., 2008) и щитовидной железы, а данных о негативном влиянии андрогенодефицита на клинику бронхиальной астмы крайне мало. В связи с этим проблема сочетания бронхиальной астмы с андрогенной дисфункцией по-прежнему остаётся одной из нерешённых задач и обосновывает необходимость изучения взаимосвязи бронхиальной астмы с андрогенодефицитом.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных бронхиальной астмой и приобретённым андрогенодефицитом с использованием заместительной гормональной терапии тестостероном.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость раннего приобретённого андрогенодефицита у больных бронхиальной астмой.

2. Оценить особенности клиники у больных бронхиальной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом.

3. Оценить влияние комбинированной терапии тестостероном ундеканоатом и антиастматическими средствами на течение бронхиальной астмы у больных с ранним приобретенным андрогенодефицитом.

4. Изучить качество жизни у больных бронхиальной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом.

5. Изучить психосоматические расстройства у больных бронхиальной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом.

6. Уточнить клиническую эффективность сочетанного применения

тестостерона ундеканоата и ингибитора лейкотриеновых рецепторов

(Сингуляра).

Научная новизна

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Изучена частота встречаемости раннего приобретенного андрогеноде-фицита у больных бронхиальной астмой.

2. Изучены особенности клиники у больных бронхиальной астмой с ранним приобретенным андрогенодефицитом, характеризующиеся утяжелением приступов и увеличением их продолжительности.

3. Изучено влияние андрогенодефицита на психосоматические расстройства у больных бронхиальной астмой.

4. Показано наличие аддитивного эффекта тестостерона ундеканоата в отношении ингибиторов лейкотриеновых рецепторов.

Практическая значимость

В работе показана возможность выявлять пациентов с приобретенным андрогенным дефицитом, нуждающихся в проведении индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и медикаментозной коррекции этого состояния у больных среднетяжёлой персистирующей, частично контролируемой формой бронхиальной астмы.

Внедрение

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделения пульмонологии МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, городской клинической больницы № 17, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко МЗСР».

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на клинических конференциях и научных обществах, проводимых на базе МУЗ ГО г. Воронежа ГКБСМП № 1, МУЗ

5

ГО г. Воронежа ГКБ № 17, XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва - 2009), VI Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне (2010).

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранний приобретенный андрогенодефицит у больных среднего и пожилого возраста оказывает негативное влияние на клинические проявления бронхиальной астмы, а также на качество жизни пациентов.

2. Добавление препарата тестостерона - Андриола - к стандартной терапии бронхиальной астмы у больных с ранним преобретённым андрогенным дефицитом способствует улучшению соматического и психологического статуса.

3. Добавление препарата тестостерона - Андриола - к ингибиторам лейкотриеновых рецепторов оказывает положительный аддитивный эффект.

Публикации

Основное содержание диссертации изложено автором в 10 работах, из которых 3 опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в том числе 1 патент на изобретение.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 219 источников, из которых 87 отечественных авторов и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 7 диаграммами.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 200 пациентов, проходивших лечение по поводу бронхиальной астмы на базе МУЗ ГО г. Воронежа ГКБСМП № 1, МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ № 17. Возраст пациентов составил 50,3 ± 12,7 лет, а продолжительность заболевания 11,4 ± 9,6 лет. Диагноз «бронхиальная астма» её форма, степень тяжести верифицировались согласно критериям GINA - 2006 и в соответствии с положениями МКБ - 10. По результатам обследования, проведённого после получения информированного согласия, у больных было выявлено лёгкое - 28 человек (14 %), среднее - 76 человек (38 %) и тяжёлое - 96 человек (48 %) течение бронхиальной астмы.

Критериями исключения из исследования были: нарушение функции щитовидной железы; сахарный диабет первого и второго типа средней и тяжёлой степени тяжести; острое нарушение мозгового кровообращения; заболевания печени и почек с нарушением их функций; онкологические заболевания.

Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту обследуемого больного.

Исследование проводилось в два этапа.

I этан исследования

Всем пациентам (200 человек) с бронхиальной астмой было проведено общеклиническое обследование, которое включало: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, определение роста и массы тела, индекса массы тела (ИМТ), объёма талии (ОТ), общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), общий анализ мокроты. Для оценки функции внешнего дыхания использовали спирометрию, позволяющую определять ОФВ-1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МОС-25, - 50, - 75, и пикфлоуметрию.

При оценке качества жизни пациентов использовали универсальный опросник SF-36, тревожно-депрессивное состояние определяли при помощи шкалы самооценки тревоги Спилберга - Ханина и шкалы Цунга для само-

7

оценки депрессии.

Проводилось исследование андрогенного статуса с помощью клинической оценки дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты АМБ (Нететапп Ь., 1999 г.), а также лабораторное определение уровня общего тестостерона в сыворотке крови. Использовали набор реагентов для иммуноферментного определения тестостерона в сыворотке человека (стероид ИФА-тестостерон-01) предназначенный для клинического определения концентрации тестостерона в сыворотке крови человека методом твердофазного иммуноферментного анализа.

С учётом выявленных клинических признаков андрогенодефицита и уровня общего тестостерона в крови ниже 12 нмоль/л (согластно Международным рекомендациям 1Б8АМ) обследуемые пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 120 человек (60 %), имеющие признаки андрогенодефицита, во вторую - 80 человек (40 %) без андрогенодефицита.

Пациенты находились под наблюдением после выписки из стационара в течение 6 месяцев и продолжали принимать противоастматические препараты в дозах, подобранных в стационаре.

II этап исследования

Во второй этап исследования вошли 40 пациентов из группы без андрогенного дефицита, имеющие среднетяжёлую персистирующую, частично контролируемую форму БА в возрасте до 50 лет. Эти больные составили контрольную группу, получающую стандартную

противоастматическую терапию. В ходе дальнейшего исследования из группы с выявленным андрогенным дефицитом было выбрано 36 больных, идентичных контрольной группе по степени тяжести БА и возрасту, составивших первую основную группу. После их выписки из стационара к стандартной противоастматической терапии, проводимой в соответствии с рекомендациями СТИА, был добавлен андриол (тестостерон ундеканоат О^апоп, Голландия) в дозе 80 мг/сутки в течение месяца (для достижения

дозы насыщения), с последующим уменьшением дозы до 40 мг/сугки в

8

течение ещё двух месяцев. Учитывая суточный ритм секреции тестостерона (пик секреции приходится на утренние часы), было рекомендовано принимать капсулы утром после еды, запивая небольшим количеством воды. По окончании лечения у больных повторно определяли выраженность аффективных расстройств, качество жизни и функцию внешнего дыхания. После регистрации результатов больным был дополнительно назначен сингуляр в дозе 10 мг/сугки курсом ещё на три месяца (при этом больные продолжали принимать тестостерон в дозе, указанной выше). С момента назначения син-гуляра данная группа больных получила новое наименование - вторая основная группа. По истечении трёхмесячного курса у больных вновь определяли выраженность аффективных расстройств, качество жизни и функцию внешнего дыхания.

С целью контроля безопасности перед назначением лечения все пациенты осматривались урологом, проводилось УЗИ предстательной железы, пальцевое ректальное исследование, определялся уровень простатспецифического антигена (ПСА).

По итогам исследования проводилась сравнительная характеристика полученных данных. Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (Stat Soft, США) для персонального компьютера в операционной системе Windows ХР.

При описании качественных признаков использованы проценты от общего количества. Все количественные показатели были протестированы на предмет нормальности их распределения по критерию Колмогорова - Смирнова. В случае нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение и SD - стандартное отклонение. Для описания распределения, которое отличалось от нормального, использованы медиана (Me) и интерквартильный размах в виде 25 и 75 персентилей (Me (25р, 75р)). Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью

непараметрических методов. Для выявления статистической значимости раз-

9

линий данных между двумя несвязанными группами использовали критерий Манна - Уитни. Для сравнения количественных признаков в одной группе до и после лечения применяли критерий Уилкоксона и критерий Фишера, или х2 (в зависимости от количества групп) для сравнения качественных признаков. Анализ связи двух количественных признаков осуществлялся с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмана. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной задачей исследования, у больных (в возрасте до 70 лет), получающих лечение по поводу бронхиальной астмы в пульмонологическом отделении ГКБСМП №1 и ГКБ № 17 г. Воронежа в период с 2009 по 2010 г., определялся уровень общего тестостерона.

Возраст обследуемых больных составил 50,3 ± 12,7 лет. Уровень тестостерона для всего обследованного контингента больных показал 11,4 ± 9,6 нмоль/л, что соответствует биохимическим критериям андрогенного дефицита. Состояние без дефицита андрогенов было диагностировано у 80 человек (40 %), в то время как у 120 человек (60 %) уровень общего тестостерона составил менее 12 нмоль/л (рис.1).

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости андрогенного дефицита среди мужчин молодого и среднего возраста, больных бронхиальной астмой, что превышает распространённость данного состояния в популяции (по данным И.И. Дедова и С.Ю. Калиниченко, распространённость дефицита андрогенов не превышает 15-33 %).

Уровень общего тестостерона у пациентов группы с дефицитом андрогенов был равен 6,63 ± 2,8 нмоль/л. Пациенты без дефицита андрогенов имели уровень тестостерона, равный 22,2 ± 9,12 (р < 0,01).

ю

Ш>12нмоль/л В 7-12нмоль/л □ <7нмоль/л

Рисунок 1. Распространённость андрогенного дефицита у больных бронхиальной астмой в проведённом исследовании.

Наличие профессии умственного труда отметили у 26,6 % пациентов группы с андрогенодефицитом, в то время как в группе без андрогенодефицита - 45 % мужчин (р = 0,011).

Анализ факторов, способствующих возникновению приступов бронхиальной астмы и жалоб больных, показал, что нагрузка и холод в качестве фактора, провоцирующего развитие приступа бронхиальной астмы у больных группы без андрогенодефицита, встречаются на 3,3 % (р=0,7), и на 6,7 % (р=0,27) чаще, а аллергия и её сочетание с инфекцией на 5 % (р=0,57) и соответственно на 1,7 % (р=0,98) - реже. Среди жалоб, предъявляемых больными группы, имеющей андрогенодефицит в сравнении с группой без дефицита тестостерона, встречается чаще, затруднение отхождения мокроты на 6,7 % (р=0,2), приступы удушья в вечернее, ночное или утреннее время на 15 % (р=0,05), удушье днём на 3,3 % (р=0,7).

Оценка терапии, проводимой самими больными амбулаторно, показала, что больные из группы без андрогенодефицита на 10 % (р=0,07) чаще не используют в межприступном периоде никаких препаратов либо астма является впервые возникшей. Количество больных, использующих для лечения только один препарат в группе без андрогенодефицита на 1,7 %

(р=0,9) больше. Два препарата для лечения больные без андрогенодефицита

11

используют на 5 % (р=0,5) реже, в то время как 3 или более препаратов на 6,7 % (р=0,4) реже.

Сравнительная оценка влияния факторов риска на развитие бронхиальной астмы установила, что больные, имеющие нормальный уровень тестостерона, на 21,7 % (р<0,01) чаще курили на момент проведения исследования, процент не курящих был на 5 % (р=0,4) меньше, а бросали курение, после того как заболели, на 16,7 % (р=0,01) реже. В данном исследовании коэффициент корреляции общего тестостерона с курением составил г = - 0,26 (р = 0,05). В группе больных с андрогенодефицитом на 6,7 % (р=0,41) чаще имели различные аллергические проявления. У родителей больных, имеющих дефицит тестостерона, на 11,6 % (р=0,11) чаще встречалась бронхиальная астма и на 11,6 % (р=0,02) был более отягощен аллергологический анамнез.

У пациентов со сниженным тестостероном достоверно чаще было выявлено ожирение, особенно абдоминальный его тип. Группа больных с нормальным уровнем тестостерона плазмы превосходила группу с андрогенодефицитом по количеству больных, имеющих индекс массы тела ИМТ, в пределах до 24,9 и от 25 до 30 на 22,5 % (р<0,01) и на 19,2 (р<0,01) соответственно, а также по ОТ, менее 90 см, на 50,8 % (р<0,01). Группа больных с андрогенодефицитом превосходила группу с нормальными показателями тестостерона по количеству больных, имеющих ИМТ более 30, на 41,7 % (р<0,01) и по ОТ, более 90 см, на 50,8 % (р<0,01). Коэффициент корреляции общего тестостерона и ОТ и ИМТ составил г = - 0,64 (р = 0,0006) и г = - 0,5 (р = 0,00017) соответственно.

Среднее значение балла, полученного по шкале АМБ для всех исследуемых больных, составило 37,8 ± 11,4. Корреляционный анализ выявил, что между уровнем тестостерона и баллами АМБ существует отрицательная взаимосвязь, но она статистически не значима (г = - 0,21 р = 0,14). Для пациентов с дефицитом андрогенов балл, полученный по шкале АМБ, был равен

38,8 ± 11. Пациенты без дефицита андрогенов имели уровень, равный 36,3 ±

12

12. Разница, полученная между двумя группами, статистически достоверна (р = 0,016).

Сравнение двух групп по степени тяжести течения бронхиальной астмы установило, что среди больных, составляющих группу с нормальным уровнем тестостерона, лёгкая и средняя степени течения бронхиальной астмы встречались на 14,2 % (р<0,01) и на 20 % (р<0,01) чаще, в то время как в группе больных, имеющих андрогенодефицит, на 34,2 % (р<0,01) чаще встречалась тяжёлая степень течения бронхиальной астмы.

Из 200 больных, принявших участие в исследовании, у 68 (34 %) отмечалась выраженная реактивная тревога, у 72 (36 %) - выраженная личностная тревога, у 108 (54 %) - умеренная личностная тревога, у 116 (58 %) - умеренная реактивная тревога, у 20 (10 %) - низкая личностная тревога, у 16 (8 %) - низкая реактивная тревога. Лёгкая депрессия была у 8 (4 %) пациентов. Количество баллов, полученных больными, имеющими андрогенодефицит при использовании шкалы самооценки тревоги Спилберга - Ханина и шкалы самооценки депрессии Цунга, составило: 45 ± 8,8 - для реактивной тревоги; 44,6 ± 7,4 - для личностной тревоги и 33,7 ± 8,3 - для депрессии. У пациентов без андрогенодефицита полученный балл был ниже: 39,65 ± 8 - для реактивной тревоги (р < 0,01); 39,2 ± 8,3 - для личностной тревоги (р < 0,01) и 33,3 ± 7,95 - для депрессии (р = 0,96). При этом процентное распределение больных в группах показало, что выраженная реактивная и личностная тревога в группе без андрогенодефицита встречается реже на 23,3 % (р=0,001) и 35 % (р<0,01) соответственно. В то время как частота встречаемости низкой и умеренной тревоги, а также лёгкой депрессии выше: низкой реактивной тревоги на 11,7 % (р=0,007); низкой личностной тревоги на 8,3 % (р=0,09); умеренной реактивной тревоги на 11,7 % (р=0,11); умеренной личностной тревоги на 26,7 % (р<0,01); лёгкой депрессии на 1,7 % (р=0,53).

Согласно цели исследования была проведена оценка качества жизни у

больных бронхиальной астмой в зависимости от уровня тестостерона

13

(диаграмма 1). По всем шкалам показатели, характеризующие качество жизни в группе с андрогенодефицитом, были ниже, чем у пациентов, не имеющих дефицита тестостерона (исключение составили шкалы, характеризующие уровень боли и общее здоровье, где идеальными считаются минимальные значения), что говорит о неблагоприятном субъективном ощущении жизненного благополучия этой категории больных.

шме - 25-ый А М

■ 75-ый

РС- физическое функционирование Яр - ролевое функционирование Р - интенсивность боли ОН - общее здоровье

\'"Т - жизнеспособность

- социальное функционирование ЯЕ - ролевое функционирование МН - психическое здоровье

*р<0,05; **р<0,01. О - андрогенодефицит Ц - бе» дефицита

Диаграмма 1. Сравнительная оценка качества жизни больных бронхиальной астмой с различным уровнем тестостерона плазмы (баллы).

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь уровня тестостерона с такими показателями качества жизни, как физическое функционирование (г = 0,33, р = 0,01), уровень боли (г = - 0,41, р = 0,002), общее здоровье (г = -0,32, р =0,02), жизнеспособность (г = 0,27, р = 0,05).

По данным лабораторных методов исследования, в группе пациентов с андрогенодефицитом наблюдаются более выраженные воспалительные изменения, проявляющиеся в повышении клеток крови: лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов и лейкоцитов мокроты (табл.1).

Таблица 1. Данные лабораторных методов исследования у больных с различным уровнем тестостерона плазмы.

Показатель Группа больных с андрогенодефицитом п=120 Группа больных без дефицита тестостерона п=80 Р

СОЭ (мм/ч) 7,4 ±4,5 8,85 ±5,8 0,1

Лейкоциты крови (ед/л) 7,8 ±5,4 7,3 ±2,5 0,33

Палочкоядерные нейтрофилы (%) 5,3 ±2,1 5,7 ±2,8 0,4

Сегментоядерные нейтрофилы (%) 64,3 ± 5,6 60,4 ± 5,9 <0,01

Лимфоциты крови (%) 23,7 ±5,2 23,1 ±7 0,8

Эозинофилы крови (%) 1,93 ±1,3 1,2 ±0,4 <0,01

Моноциты (%) 5,7 ±1,4 5,5 ± 1,8 0,66

Лейкоциты мокроты (в поле зрения) 27,5 ± 25,2 18,3 ± 18,9 <0,01

Для выявления обструкции дыхательных путей в группах больных с различным уровнем тестостерона проводилось измерение таких показателей функции внешнего дыхания как ОФВ 1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МОС -25%, МОС - 50%, МОС - 75%, суточное колебание пиковой скорости выдоха (Диаграмма 2).

100

*р<0,05; **р<0,01 Ц - андрогенодефиит; Щ -без дефицита Диаграмма 2. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания

больных бронхиальной астмой в зависимости от уровня тестостерона

(%)

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь уровня тестостерона с такими показателями ФВД как суточное колебание ПСВ (г=0,2 при р=0,003).

Для выполнения поставленной цели исследования пациентам первой основной группы, получавшим стандартную терапию, рекомендуемую для лечения бронхиальной астмы, после регистрации результатов исследования и выписки из стационара был добавлен Андриол в дозе 80/сутки в течение месяца (для достижения дозы насыщения), с последующим уменьшением дозы до 40 мг/сутки в течение ещё двух месяцев.

После трёхмесячного курса терапии с использованием Андриола и регистрации полученных результатов, в целях установления взаимного влияния препаратов тестостерона ундеканоата и ингибиторов лейкотриеновых рецепторов больным второй основной группы был дополнительно назначен Сингуляр в дозе 10 мг/сутки курсом ещё на три месяца (при этом больные продолжали принимать терапию, указанную выше). По истечении шести месяцев терапии повторно проанализировали психо-вегетативные показатели (диаграмма 3), показатели качества жизни (Диаграмма 4) и функцию внешнего дыхания (Диаграмма 5).

*р<0,05. РТ, ЛТ, Д - уровень тревоги и депрессии в 1-ой основной группе до лечения.

РТ-1, ЛТ-1 ,Д-1 - уровень тревоги и депрессии в 1 -ой основной группе после лечения. РТ-2.ЛТ-2Д-2 - уровень тревоги и депрессии во второй основной группе. РТ-к. ЛТ-к. Д-к - уровень тревоги и депрессии в контрольной группе.

Диаграмма 3. Динамика аффективных расстройств у больных бронхиальной астмой с ранним приобретённым андрогенодефицитом после лечения с использованием Сиигуляра и заместительной терапии Аидриолом (баллы).

После проведения терапии, в первой и второй основной группе, была отмечена положительная динамика аффективных расстройств, проявляющаяся в достоверном уменьшении баллов реактивной и личностной тревоги.

*р<0.05. РР, ЯР, Р, ОН, \'Т, ЯР, Г{Е. МН - показатели качества жизни в 1 -ой основной группе до лечения. РР-1 ,ЯР-I ,Р-! ,СН-1 .VТ-1 ^Р-1 1 ,МН-1 - показатели качества жизни в 1 -он основной группе после лечения,

РР-2,11Р-2,Р-2,СН-2,УТ-2,5Р-2,ЯЕ-2,МН-2 - показатели качества жизни во 2-ой основной группе. РР-к,ЯР-к,Р-к,ОН-к,VT-k.SF-k.RE-k.MH-k - показатели качества жизни в контрольной группе.

Диаграмма 4. Динамика качества жизни у больных бронхиальной астмой с ранним приобретённым андрогенодефицитом после лечения с использованием Сингуляра и заместительной терапии Андриолом (баллы).

Динамика качества жизни, характеризуется достоверным улучшением показателей общего и психического здоровья для первой основной группы и дополнительно для второй основной группы физического функционирования и интенсивности боли.

Динамика показателей функции внешнего дыхания характеризуется достоверным уменьшением суточного колебания ПСВ и выраженности бронхообструктивного синдрома в первой и второй основной группе.

После проведения заместительной гормональной терапии с применением Андриола 16,6 % больных отметили уменьшение свистящих хрипов, 19,4 % - уменьшение одышки и кашля, 25 % - уменьшение заложенности в грудной клетке. У 36,1 % больных уменьшилось ограничение повседневной активности. 19,4 % отметили уменьшение приступов затруднения дыхания преимущественно в дневное время.

Отхождение мокроты улучшилось у 16,6 % больных.

*р<0,05. ОФВ-1,ФЖЕЛ,Тифнфо,МОС-25,МОС-50,МОС-75, ПСВ - показатели ФВД в 1-ой основной группе до **р<0,01. лечения.

ОФВ-1а,ФЖЕЛ-1,Тиффно-1,МОС-25а,МОС-50а,МОС-75а, ПСВ-1 - показатели ФВД в 1-ой основной группе после лечения.

ОФВ-!б,ФЖЕЛ-2,Тиффно-2,МОС-25б,МОС-50б,МОС-75б,ПСВ-2 - показатели ФВД во 2-ой основной группе. ОФВ=1к,ФЖЕЛ-к,Тиффно-к,МОС-25к,МОС-50к,МОС-75к,ПСВ-к - показатели ФВД в контрольной группе.

Диаграмма 5. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с ранним приобретённым андрогенодефицигом после лечения с использованием Сингуляра и заместительной терапии Андриолом (%).

После того, как базовая терапия была дополнена Сингуляром, частота свистящих хрипов уменьшилась у 25 %, одышка - у 27,7 %, кашель - у 30,5 % больных. 36,1 % больных отметили уменьшение заложенности в грудной клетке, 33,3 % - ограничение повседневной активности. Частота возникновения приступов затруднённого дыхания преимущественно в дневное время уменьшилась у 30,5 %. Отхождение мокроты улучшилось у 25 % больных.

Таблица 2. Андрогенный статус больных до и после лечения.

Показатель До лечения После лечения

Уровень общего тестостерона, нмоль/л 7,3 ± 1,8 9,6 ± 2,5*

* различия статистически значимы при р < 0,05.

Совместное использование андриола и сингуляра в течение шести

месяцев привело к уменьшению свистящих хрипов у 41,6 % больных, одышки у 47,2 % больных. Кашель уменьшился у 50 %, заложенность в грудной клетке у 61 %, ограничение повседневной активности - у 69,4 %, частота возникновения приступов затруднённого дыхания преимущественно в дневное время - у 50 %, отхождение мокроты улучшилось у 41,6 % больных.

По окончании курса лечения, проводимого в течение шести месяцев, повторно были определены основные показатели андрогенного статуса у больных бронхиальной астмой, протекающей на фоне раннего приобретённого андрогенодефицита, что представлено в табл. 2.

ВЫВОДЫ

1. Ранний приобретённый андрогенодефицит встречается у мужчин, страдающих бронхиальной астмой, в 60 % случаев.

2. У больных с низким уровнем тестостерона в сочетании с бронхиальной астмой выраженная реактивная тревога определяется в 43,3 %, выраженная личностная тревога в 50 % случаев, в то время как у мужчин с нормальным значением тестостерона эти расстройства выявляются реже (в 20 % и 15 % соответственно).

3. Уровень тестостерона имеет обратную корреляционную связь с курением, содержанием жировой ткани в организме, уровнем лейкоцитов в мокроте, количеством эозинофилов в общем анализе крови, выраженностью боли (по шкале БР - 36), общим здоровьем и прямую корреляционную связь с физическим функционированием и жизнеспособностью.

4. Больные бронхиальной астмой, протекающей на фоне раннего приобретённого андрогенодефицита, характеризуются более низким уровнем качества жизни, чем пациенты с нормальным уровнем тестостерона, что

связано с нарушением физического, ролевого, эмоционального, социального функционирования, жизнеспособности, психического и общего здоровья, а также с увеличением уровня болевых ощущений.

5. Применение в комплексном лечении больных бронхиальной астмой, протекающей на фоне раннего приобретённого андрогенодефицита препарата тестостерона ундеканоата, уменьшает клинические проявления астмы, тревожно-депрессивные расстройства, повышает качество жизни и улучшает функцию внешнего дыхания.

6. При совместном использовании препарата тестостерона ундеканоата и ингибитора лейкотриеновых рецепторов (Сингуляра) в комплексном лечении больных бронхиальной астмой, протекающей на фоне раннего приобретённого андрогенодефицита, наблюдается положительный аддитивный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У мужчин бронхиальной астмой рекомендуется измерять окружность талии и индекс массы тела. Если эти показатели превышают нормальные значения, то необходимо определять уровень сывороточного тестостерона. При его снижении менее 12 нмоль/л и наличии клинических симптомов андрогенодефицита в общепринятую терапию бронхиальной астмы рекомендуется включить препарат тестостерона ундеканоат (Андриол) и ингибитор лейкотриеновых рецепторов (Сингуляр) для улучшения клинических проявлений бронхиальной астмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных

ВАК РФ:

1. Провоторов В.М. Андрогенный статус мужчин, страдающих бронхиальной астмой / В.М. Провоторов, М.А. Никитин, Б.Б. Ромашов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, №4.-С. 872-874.

2. Провоторов В.М. Качество жизни больных бронхиальной астмой на фоне приобретённого андрогенодефицита / В.М. Провоторов, М.А. Никитин, О.В. Долгова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2010.-Т. 9,№1.-С. 27-29.

3. Провоторов В.М. Клиническая эффективность лечения больных бронхиальной астмой на фоне приобретённого андрогенодефицита с применением андриола и сингуляра / В.М. Провоторов, М.А. Никитин, Е.Д.

20

Павлидина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2011.-Т. 10, № 2. - С. 263-268.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Провоторов В.М. Роль приобретённого андрогенодефицита в клинике бронхиальной астмы / В.М. Провоторов, М.А. Никитин // Новые Санкт -Петербургские врачебные ведомости. - 2009. - №3. - С. 50 - 53.

5. Провоторов В.М, Аффективные расстройства у больных бронхиальной астмой на фоне раннего приобретённого андрогенодефицита / В.М. Провоторов, М.А. Никитин, Е. В. Зиземская // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, №2. - С. 112 - 115.

6. Провоторов В.М. Особенности клиники бронхиальной астмы у больных с приобретённым андрогенодефицитом / В.М. Провоторов, М.А. Никитин //19 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2009.-С. 63.

7. Провоторов В.М. Динамика аффективных расстройств у больных бронхиальной астмой и приобретённым андрогенодефицитом на фоне заместительной терапии тестостероном ундеканоатом / В.М. Провоторов, М.А. Никитин, Т.Н. Зайцева // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, №1. - С. 48 - 51.

8. Провоторов В.М. Заместительная гормональная терапия у больных бронхиальной астмой с различным уровнем приобретённого андрогенодефицита / В.М. Провоторов, М.А. Никитин // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, №2. - С. 314 - 316.

9. Провоторов В.М. Особенности клиники и лечения бронхиальной астмой у больных с приобретённым андрогенодефицитом / В.М. Провоторов, М.А. Никитин, С.Л. Скрыльникова // Материалы 6 Всероссийский Бурденковский студенческий научной конференции, посвящённой 65 - летаю Победы в Великой Отечественной войне. -Воронеж., 2010. - Т. 1,-С. 222-225.

Патенты:

10. Пат. 2429844 Российская Федерация, МПК А61К 31/47, А61К 38/22, А61Р 5/26, А61Р 11/08. Способ лечения мужчин, больных бронхиальной астмой с ранним приобретённым андрогенодефицитом / В.М. Провоторов, М.А. Никитин; патентообладатели В.М. Провоторов, М.А. Никитин. - № 2429844; Заявлено 12.04.10; Опубл. 27.09.2011 //Бюл. - 2011.-№ 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела ИФА - иммуноферментный анализ JIT - личностная тревога

МОС - максимальная объёмная скорость в точке ФЖЕЛ ОТ - окружность талии

ОФВ-1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду РТ - реактивная тревога СТ - ситуативная тревога

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

AMS - Aging Males' Symptoms (опросник симптомов старения мужчины)

GH - общее состояние здоровья

GINA - the Global Initiative For Asthma (глобальная стратегия лечения и

профилактики бронхиальной астмы) ISSAM - The International Society for The Study of the Aging Male MH - психологическое здоровье P - интенсивность боли PF - физическое функционирование SF - социальное функционирование RE - ролевое функционирование RP - ролевое функционирование VT - жизнеспособность

Подписано в печать 17.01.12. Формат 60*84 х/\е. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 18.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издатсльско-полиграфичсского центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3