Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности клиники и лечения больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в период ремиссий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ИМЕНИ В. П. СЕРБСКОГО

На правах рукописи ШАМСУТДИНОВА ДИНАРА ЯХЪЯЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ПРИСТУПООБРАЗНО -ПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ В ПЕРИОД РЕМИССИИ

14. 00. 18 - "Псюшатрия"

Автореферат

диссертации на соисхаиие ученой степени кандидата медицинам наук

Москва - 1953

Работа выполнена на кафедре психиатрии Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ш. А. Мурталибов

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель

науки РСФСР доктор меди цинских наук, профессор М. В. Коркина

доктор медицинских наук Р. Ф. Коканбаева

Ведущая организация - НИИ клиничсекой

психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН

Защита состоится "_.199 г. на заседании специализированного совета /Д 074. 36. 01/ Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский переулок, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Автореферат разослан "" 199г.

Ученый секратарь специализированного совета кандидат -медицинских наук

Н. Б. Морозова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокая частота регоспитализаций больных шизофренией, не проявляющая заметной тенденции к снижению, несмотря на широкое внедрение методов поддерживающей терапии (И. Я. Гурович, 1978; Р. Я. Бовин, 1985; И. Г. Галанин, 1986), свидетельствует о недостаточной эффективности существующих лечебно-реабилитационных программ и обусловливает повышение интереса исследователей х проблеме шизофренических ремиссий (Л. С. Свердлов и соавт., 1984; Р. Я. Бовин, 1986; Г. Я. Авруцкнй, А. А. Недува, 1988; Б. М. Куценок, 1988; М. Л. Аграновский, 1991).

Актуальность этой проблемы значительно возрастает в случае приступообразно-прогредиентного типа течения заболевания, характеризующегося наибольшей (4456,5%) распространенностью среди всех клинических разновидностей шизофрении (Т. Ф. Пападопулос, 1975; В. А. Концевой, 1975; М. В. Коркина, 1984; Л. М. Шмаонова и соавт., 1986).

В исследованиях прошлых лет рассматриваются главным образом вопросы клиники ремиссий, предпринимаются попытки их систематики с выделением разнообразных клинических вариантов (М. Я. Сереиский, 1938; В. М. Морозов, Ю. К. Тарасов, 1951; Н. М. Жариков, 1961; Г. В. Зеневич, 1964) и изучения корреляций с синдромологаческой структурой активных периодов болезни (Н. А. Мазаева, 1969). Достаточно большое внимание уделяется динамике ремиссий (Н. М. Жариков и соавт., 1966; Р. Я. Бовин 1985, 1986), а также влиянию различных, в том числе терапевтических, факторов на их течение (Р. Я. Бовин и соавт., 1977; А. В. Снежневсхий, 1981; Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988).

Вместе с тем в подавляющем большинстве работ описание особенностей ремиссий, хак правило, не дифференцируется в зависимости от типа течения шизофрении, что затрудняет их комплексную прогностическую оценку, а следовательно, и выбор тактики поддерживающей терапии. В частности, вплоть до недавнего времени в литературе практически не встречались исследования, посвященные целенаправленному

изучению ремиссий при пристуюобразно-прогреднентном варианте заболевания, появившиеся лишь в последние годы (И. В. Кулигин, 1987; С. Н. Трофименко, 1988; О. Н. Кузшгчева, 1990; и т. д.).

Но и в этих работах клиника ремиссий рассматривается в отрыве от наиболее общих клинических характеристик прнступообразно-прогредиентной шизофрении, в частности от темпа ее прогредиентности.

Кроме того, недостаточно освещено влияние терапевтических факторов на качество и стойкость ремиссий при данном типе течения заболевания, в то время как в практическом отношении важность этого вопроса настолько очевидна, что не требует дополнительной аргументации.

Цель исследования - разработка дифференцированной поддерживающей терапии в период ремиссий приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также критериев их прогноза в зависимости от особенностей психопатологической структуры и динамики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клиники отдельных ремиссий у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией и выделить их варианты.

2. Провести сравнительный анализ возможных вариантов клинической динамики психических нарушений в период ремиссий.

3. Провести корреляции особенностей клиники и динамики ремиссий с наиболее общими закономерностями течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, в частности со стереотипом развития и темпом прогредиентности процесса.

4. Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для бальных приступообразно-прогредиентной шизофренией с учетом особенностей клиники н динамики ремиссий.

МЕТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач вами были обследованы 135 боихьных приступообразно-прогредиентной

шизофренией (106 женщин и 29 мужчин), основная часть обследуемых (112 больных) получала стационарное лечение по поводу рецидивов заболевания, а в последствии наблюдалась амбулаторно, остальные 23 больных обследованы только во внебольничных условиях.

Критериями отбора материала служили:

1. Диагноз приступообразно-прогредиентной шизофрении, верифицированный в процессе катамнестического наблюдения.

2. Течение заболевания в виде четко очерченных приступов и ремиссий.

Исключались случаи перехода в непрерывное течение, сопровождавшегося стиранием границ между приступами и ремиссиями. Лица с тяжелыми соматическими заболеваниями и органическими поражениями головного мозга в материал не включались.

Метод исследования - клинико-катамнестический. Оценка выраженности симптомов проводилась в баллах согласно "Методическим указаниям" Н. М. Жарикова и соавт. (1976).

Непосредственное клиническое изучение больных на протяжении последних трех лет сочеталось с анализом анамнестических данных п объективных сведений, ретроспективным восстановлением особенностей течения шизофренического процесса по историям болезни прея-шествующих госпитализаций, амбулаторным картам, выпискам из лечебных учреждений других городов.

Исследование проводилось на базе клинических отделений Клинической психиатрической больницч Главупр-здрава г. Ташкента, городских психоневрологических диспансеров № 1 и № 2 г. Ташкента. Распределение больных по возрасту к моменту обследования было следующим: до 25 лет - 6 человек (4,3%), от 26 до 30 лет - 31 человек (22,9%), от 31 до 40 лет - 46 человек (34,1%), от 41 до 50 лет - 38 человек (28,1%), старше 50 лет - 14 человек (10,6%).

Давность заболевания к моменту обследования составила: до 3-х лет - 24 человека (17,7%), свыше 3 до 5 лет - 32 человека (22,4%), свыше 5 до 10 лет - 62 человека (45,9%), свыше 10 лет - 17 человек (12,7%).

В общей сложности были изучены 631 приступов и

ремиссий. Для оценки результатов исследования использовались методы вариационной статистики с применением таблицы Стыодента, средние показатели.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Согласно результатам исследования, наиболее информативными показателями прогноза ремиссий при приступообразно-прогредиентной шизофрении являются клиническая структура и динамика психических, нарушений, проявляющихся в межприступные периоды болезни. Получены новые данные о корреляции клинико-динамических особенностей ремиссий с преморбидным типом личности, возрастом начала шизофрении, клиникой инициального этапа, манифестных и рецидивных приступов, степенью прогредиентности заболевания в целом. Впервые выделены и описаны различные варианты обратной клинической динамики психических расстройств в период ремиссий приступооб-разг.о-прогредиентной шизофрении, имеющие неодинаковое прогностическое значение. Обнаружена избирательность того или иного варианта динамики ремиссий при разной степени прогредиентности шизофренического процесса. Установлено, что различные варианты течения приступообразно-прогредиентной шизофрении имеют характерные для кзждого из них особенности клиники и динамики ремиссий, соответствующие общим 1 тенденциям развития заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования дают возможность максимально дифференцировать тактику поддерживающей тергшы при приступообразно-прогредиентной шизофрении, используя в качестве критериев дифференциации особенности клинической структуры и динамики ремиссий. При этом уровень позитивных расстройств в ремиссиях не только обусловливает показания к назначению тех или иных психофармакологических препаратов, но и дает возможность выбора целого комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включающего психотерапевтические и

б

клинической динамики психических нарушений в ремиссиях, в свою очередь, позволяет своевременно вносить коррективы в комплекс методов лечения и изменять лечебную тактику по мере стабилизации ремиссии. Разработаны меры поддерживающей терапии при приступообразно-прогредиентной шизофрении, основанные на принципе индивидуальной направленности и предусматривающие оптимальное сочетание биологических, психотерапевтических и социальных мер воздействия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на заседании научного общества психиатров Узбекистана (1991 г.), конференции молодых ученых ТашИУВ (1992 г.), межкафедральной конференции кафедры психиатрии и психотерапии ТашИУВ и кафедры психатрии ТашПМИ (1993 г.), заседании Проблемного совета по общей психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (1993 г.)

Публикации. По материалам диссертации 2 статьи опубликованы, 1 статья сдана в печать. Их список приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Объем диссертации 150 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 216 отечественных и 47 иностранных источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клиники ремиссий при приступообразно-прогредиентной шизофрении выявило наличие в интервалах между приступами психопатологических состояний, существенно различающихся по своей структуре и динамике. Эти различия выражались прежде всего в неодинаковой тяжести позитивных и тесно связанных с ними негативных расстройств, свидетельствовавших об определенном уровне компенсации психической деятельности, что позволило разделить больных на четыре группы.

В I группу входили 29 (21,3%) больных с преобладанием циклотимоподобных расстройств в клинической структуре ремиссий. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями и алкоголизмом выявлялась у 44,8% больных.

Анализ преморбидных характерологических особенностей показал преобладание личностей синтонного типа (62,1% больных), причем почти у половины из этих больных были более заметными признаки циклоидной акцентуации характера. У 34,4% больных выявлялись патохарактерологические особенности психастенического типа, а у 3,4% больных - акцентуация характера по шизоидному типу.

Начало шизофренического процесса наблюдалось в достаточно широком возрастном диапазоне - от 15 до 38 лет. Средний возраст начала заболевания составил 23,8+4,7 лет. Наиболее частыми расстройствами инициального этапа являлись достаточно четкие аффективные нарушения, протекавшие в большинстве случаев (19 больных) с вялостью, нарушениями сна, разнообразными соматовегетативными расстройствами, или биполярные аффективные колебания (8 больных). Значительно реже (2 больных) инициальный этап заболевания характеризовался возникновением астенической симптоматики.

Манифестные приступы развивались остро, отличались полиморфизмом и подвижностью психопатологической симптоматики, содержащей в своей структуре аффективные, бредовые и галлюцинаторно-пара-ноидные расстройства. Существенными особенностями, общими для : всех манифестных приступов, являлись четкая очерченность их границ, преобладание аффективных нарушений над бредовыми, большой удельный вес образного бреда, нередко с выраженной тенденцией к парафренизащга. У подавляющего большинства больных (17) манифестные приступы имели аффективно-бредовую структуру и характеризовались возникновением психотической депрессии или мании с последующим присоединением тревога, страха, острого мал ©систематизированного паранойяльного бреда, а на высоте приступов - острого чувственного бреда значения. Несколько реже (9 больных) наблюдались аффективно-галлюцинаторные приступы в виде соче-

тания симптомов депрессии шш „ ______________

вербальным галлюцинозом, а также приступы в форме острого синдрома Кандинского-Клерамбо (3) с тревогой, страхом, депрессией, психическими автоматизмами, в том числе вербальными псевдогаллюцинациями, растерянностью, острым чувственным бредом значения и инсценировки, в ряде случаев приобретающими фантастический характер. Обратное развитие манифестных приступов характеризовалось полной редукцией психотических расстройств с восстановлением критики к перенесенному состоянию. Рецивидные приступы у 62,1 % больных протекали по типу "клише", в остальных случаях (37,9%) наблюдалась тенденция к постепенному упрощению их клинической структуры (начиная с 3-4 рецидивного приступа), которая все же оставалась преимущественно аффективной.

Центральное место в клинической картине ремиссий занимали отчетливо выраженные аффективные нарушения в виде достаточно очерченных во времени периодов субдепрессий, гипоманий или биполярных аффективных колебаний.

Субдепрессии возникали чаще спонтанно, реже после воздействия экзогенных факторов. Пониженное настроение у одних больных сочеталось с безразличием или астенией, у других - с тревожными опасениями, нерешительностью, сснзитивносгыо, у третьих преобладало нерезко выраженное чувство тоски. ■

Гипоманшг в одних случаях сопровождались высокой активностью, чувством бодрости, прилива энергии, расширением сферы деятельности, в других - беспечностью, расторможенностью, повышенной самооценкой при отсутствии продуктивности в работе. После послабления аффективной симптоматики на первый план выступали признаки астении, стойко проявляющиеся в интервалах между периодами аффективных расстройств. Уже в ремиссии после манифестного приступа больные утрачивали прежнюю общительность, испытывали затруднения в установлении контактов с людьми, не свойственные им ранее ранимость и чувствительность. Начиная с 3-5 по счету ремиссии наблюдались медленно нарастающая утрата прежней активности, снижение инициативы, падение психической продуктивности, усиление ззмкнутнссга, сужение. круга

интересов при тенденции к сохранению первоначальной формы ремиссии.

II группу составили 45 (33,5%) больных с преобладанием неврозоподобных расстройств в клинической структуре ремиссий. Наследственная отягощенность отмечалась у 31,1% больных, не имея существенных различий с этим показателем у больных I группы (р > 0,05). Так же, как и в I группе, выявлялся большой удельный вес личностей синтонного склада (64,4%), однако лишь у 7 больных имела место акцентуация характера по циклоидному типу. Наличие акцентуации личности по психастеническому типу наблюдалось у 28,9%, по шизоидному - у 6,7% больных. Достоверных различий между I и II группами при изучении преморбидных особенностей личности не обнаружено (р > 0,05).

Начало шизофренического процесса наблюдалось в возрасте от 17 до 35 лет. Средний возраст начала шизофрении (24,5+3,9 лет) существенно не отличался от такового у больных I группы. Вместе с тем клиника инициального этапа имела ряд особенностей, обусловливающих ее отличие от инициальных расстройств у больных I группы. Так, аффективные нарушения в форме субдепрессий преобладали лишь у 6 больных. В большинстве же случаев (17) возникали достаточно выраженные и стойкие астенические, обсессив но-фобические (6) и сенесто-ипохондрические (16) расстройства с наличием тягостных, не имеющих четкой локализации ощущений во внутренних органах, сопровождающихся чрезмерной фиксацией на состоянии здоровья.

В то же время манифестные приступы практически не имели существенных различий с манифестными приступами у больных I группы. Так, у 21 больного они носили- аффективно-бредовый характер, у 10 больных - аффективно-галлюцинаторный, у 14 больных протекали в форме острого синдрома Кандинского-Кле-рамбо со значительной выраженностью, аффективных расстройств. Рецивидные приступы у 68,9% больных протекали по типу "клише", у 31,1% наблюдалась тенденция к упрощению клинической структуры приступов, которая, как и у больных I группы, оставалась преимущественно аффективной.

Ремиссии неврозоподобного типа у 23 бальных характеризовались преобладанием астении с повышенной утомляемостью, слабостью, нарушениями сна, раздражительностью, обидчивостью, снижением работоспособности. Нередко эти расстройства сочетались с ранимостью, чувствительностью, неуверенностью в себе, склонностью к сомнениям. У 6 больных, помимо описанных нарушений, выявлялись отчетливые обсессивно-фобические расстройства в виде навязчивых опасений неудачно выполнить привычные действия или навязчивых страхов различного содержания. В 16 случаях выявлялась сенесто-ипохондрическая симптоматика с обилием жалоб на крайне тягостные, неопределенные, неприятные ошущения со стороны внутренних органов, ;опровождающихся ипохондрической фиксацией на своем здоровье. На фоне неврозоподобных расстройств возникали нерезко выраженные аффективные колебания, носившие чаще характер легких субдепрессин, спровоцированных психогенными факторами. Оставаясь эмоционально сохранными, эти больные уже после манифестного приступа утрачивали прежнюю общительность, ограничивали контакты, испытывали неловкость в незнакомом обществе, затруднения в общении с новыми людьми, сосредотачивали интересы на работе и семье.

Благоприятное течение инициального этапа, острый характер и полиморфная структура приступов, в которой аффективные расстройства преобладали над бредовыми, медленное нарастание и сравнительно неглубокий уровень негативных изменений личности позволили в целом оценить течение заболевания у больных I и II групп в рамках шизоаффективнопз варианта приступо-образно-прогредиентной шизофрении, по всем своим показателям приближающегося к рекуррентной шизофрении.

III группу составили 23 (17,0%) больных с преобладанием психопатоподобных расстройств в клинической структуре ремиссии. Наследственная отягощенность психической патологией выявлялась у 47,9% больных, не имея существенных различий с этом показателем у больных I и II групп (р > 0,05). Однако уже при изучении преморбидных особенностей личности обнаруживались статистически достоверные различия между

группами больных (р > 0,001). Так, в отличие от I и II групп, в III группе преобладали личности шизоидного типа (52,1% больных), у 26,1% больных выявлялись эксплозивные черты характера и лишь у 21,8% больных синтонные свойства личности.

Начало шизофренического процесса наблюдалось преимущественно в юношеском возрасте (от 15 до 24 лет). Средний возраст начала заболевания (19,5+1,9 лет) был более ранним, чем у больных I н II групп (р > 0,001). Психопатологические особенности инициального периода существенно отличались от таковых у больных I и II групп. Так, лишь у 34,8% больных инициальные расстройства характеризовались преобладанием атипичных пшоманий, сочетающихся с психопа-топодобными расстройствами. У подавляющего большинства больных (65,2%) наблюдались грубые психопатоподобные изменения, проявляющиеся в виде не свойственной ранее эхсплознвяости, либо в виде ге-боидного синдрома и сочетающиеся с достаточно заметными негативными изменениями личности в виде нравственного огрубения, аутизма, отчуждения от окружающих.

Манифестные приступы развивались также чаще в юношеском возрасте, протекали остро и отличались достаточно большим удельным весом кататонических нарушений, нередко преобладавших над аффективными и бредовыми. У 21,8% больных манифестные приступы оценивались как аффектиано-кататоническне и характеризовались либо атипичной манией с дурашливостью, расторможетюстыо влечений, импульсивностью, либо заторможенной депрессией с недоступностью, напоминающей субсгупорозные состояния. У 34,8% больных на фоне атипичных аффективных расстройств нарастали признаки кататояо-гебефренического возбуждения, у 43,4% больных основное место занимала галлюцинатор-но-бредовая симптоматика с наличием малосисте-матизированнош паранойяльного бреда, психических автоматизмов и присоединением кататонических симптомов на внсоте : приступа. Рецнвидные приступы протекали с возрастанием удельного веса кататоничес-кой симптоматики, которая все больше начинала определять клиническую структуру рецидивов.

Изучение клиники, ремиссий у больных III группы

)бнаружило, что уже после манифестного приступа 'лубина и выраженность психопатоподобных изменений эыли более значительными, чем в инициальном периоде болезни. У всех больных выявлялись признаки чрезмерной возбудимости, взрывчатости, ригидности со жлонностъю к бурным реакциям злобы и гнева. Больные проявляли крайний эгоцентризм, грубость, конфликтность, игнорировали признанные авторитеты и моральные нормы.

Неблагоприятные внешние влияния вызывали усиление отчужденности и злобно-негативистическое отношение х близким. У части больных выявлялись асоциальные тенденции (бродяжничество, алкогольные эксцессы, сексуальная распущенность). Из-за лег.:о-лыслия, непоследовательности, необдуманности поступков страдала продуктивность их деятельности.

У всех больных в период ремиссий возникали спонтанные колебания настроения по типу атипичных субдепрессий или гипоманнй, причем субдепрессии напоминали дисфории, а гипомании протекали с раздражительностью, гневливостью, расторможенностью влечений.

Уже в первой ремиссии наблюдались нарастание замкнутости, эмоциональное оскудение, снижение энер-гетнчекого потенциала. Признаки эмоционально-волевого снижения нарастали от приступа к приступу, хотя в

целом ремиссии сохраняли психопатоподобную структуру.

Общая оценка всех особенностей заболевания позволяла судить о высокой прогредиентности шизофренического процесса, по течению приближающегося к злокачественному.

В IV группу были включены 38 (28,2%) больных с преобладанием паранойяльных расстройств в клинической структуре ремиссий. Частота случаев наследственной отягощенности (34,2%) не имела существенных различий с этим показателем у больных предыдущих групп (р > 0,05). Как п во II группе, значительная часть больных (47,3%) были отнесены к личностям с шизоидной акцептуацией характера. Вместе с тем, достаточно большой удельный вес составили больные синтонного склада (44,8%), что обусловливало определенное сходство с I и II группами (р > 0,05). У

7,9% больных отмечалась акцентуация характера по психастеническому типу.

Возраст начала шизофрении варьировал от 16 до 40 лет, средний возраст (23,6+6,0 лет) был сходным с таковым у больных I и И групп (р > 0,05), но достоверно превышал возраст начала заболевания у больных III группы (р < 0,001). Наиболее частыми расстройствами инициального этапа являлись отчетливые паранойяльные нарушения (36,4%) в виде подозрительности, недоверчивости, ригидности, склонности к образованию сверхценных идей обыденного содержания. У 29,8% больных наблюдались психопатоподобные изменения по типу своеобразного характерологического сдвига с появлением не свойственных больному ранее особенностей эмоциального реагирования. Лишь у небольшой части больных в клинике инициального этапа преобладали аффективные нарушения в виде атипичных депрессий с вялостью, адинамией, безразличием к окружающим (15,6%), либо выраженные сенесто-ипохондрические расстройства (18,2%). Кроме того, у всех больных прослеживались нерезко выраженные негативные изменения: нарастание замкнутости, отчуждения, сужения круга интересов.

Манифестные приступы характеризовались постепенным развитием и последовательным усложнением психопатологической симптоматики, в структуре которой явно преобладали бредовые и галлюцинаторно-бредовые расстройства. Меньшая выраженность аффективных нарушений отличала их от манифестных психозов у бальных I и II групп, а отсутствие кататонической симптоматики - от манифестных психозов у больных III группы. Так, лишь у 5,2% больных манифестные приступы имели аффективно-бредовую структуру, когда выраженный паранойяльный бред возникал на фоне атипичного депрессивною аффекта. У 20,8% больных наблюдались острые паранойяльные приступы, характеризовавшиеся медленным развитием паранойяльного бреда, не достигавшего, высокой степени систематизации. На высоте приступа происходило расширение фабулы бреда, нарастание аффективных расстройств — тревоги, страха, появление элементов острого чувственного бреда и растерянности. У 26,7% бальных наблюдались острые галлюцинаторные

[риступы с истинным вербальным галлюцинозом и гал-тоцинаторным бредом, стертым депрессивным аффектом подавленностью, угрюмостью, отгороженностью от кружающего. У большинства больных (47,4%) шнифестные приступы оформлялись по типу острого индрома Кандинскош-Клерамбо, когда на фоне пара-юйяльного бреда преследования, отношения возникали 1азвернутые психические автоматизмы с преобладанием (севдогаллюцинаций, приобретавших при затяжном те-сении фантастическое содержание с развитием псевдо-аллюдинаторной парафрении. Аффективные нарушения, :ак и в предыдущих случаях, по степени выражен-гости уступали место расстройствам бредового регистра. )братное развитие психоза было медленным и не соп-ювождалось, как правило, восстановлением критики к 1еренесенному состоянию. Рецидивные приступы у юльшинства больных (63,2%) характеризовались у сложением психопатологической структуры с трансформацией аффективно-бредовых, острых парнойяльных, хггрых галлюцинаторных приступов в острые пара-юидные. Начиная с 4-5 рецидивного приступа у этих юльных начинала преобладать парафренная симптоматика. Лишь у 36,8% больных рецидивные приступы 1ротекали по типу "клише".

У 65,8% больных паранойяльная симтоматика пре->бладала в ремиссиях уже после манифестного яристу-га, характеризуясь наличием резидуального паранойяль-гого бреда. После завершения приступа паранойяльный 5ред утрачивал прежнюю актуальность и аффективную зкраску, прекращалась "интеллектуальная" "абота над формированием бредовой системы, в связи с чем бред хггавался систематизированным лишь в общих чертах. Зольные продолжали без всякой критики оценивать зредовую ситуацию при осознании болезненного характера других расстройств острого периода, а в подтверждение своей "правоты" приводили прежнюю систему юказательств без дальнейшей ее переработки. У юльшинства больных в ремиссии сохранялись некоторые черты бредового поведения - ограничение контактов с "недоброжелателями", принятие мер защиты 1ротив колдовства и т. д. Лишь у 34,2% больных в шинической структуре первой ремиссии основное место занимали неврозоподобные и психопатоподобные нару-

шения, однако все последующие рецидивы сопровож дались становлением ремиссий ларанойяльного типа. ' клиническую структуру ремиссий постоянно входил изменения личности в виде нарастающей подозритель ности, недоверчивости, замкнутости, аутизм; эмоционального оскудения, которые углублялись с приступа к приступу, намного заметнее, чем у бол! ных I и II групп, но значительно медленнее, чем больных III группы. Особенностью течения ремиссий больных IV группы являлось то, что лишь у 42,1' больных ремиссии на протяжении всего заболевани сохраняли чисто паранойяльную структуру, а у 57,9' больных по мере прогрессирования болезни в клинш ремиссий начинали проявляться рудиментарные га, люцинаторные расстройства, элементы психических а) томагизмов, в связи с чем можно было говорить приближении клинической структуры таких ремиссий параноидной.

Суммарная оценка всех клинических показател< давала возможность судить о промежуточном пол жении этого варианта течения заболевания меж; шизоаффективным и злокачественным и отнести его прогрел и ентной шубообразной шизофрении, имеющ сходство с параноидной, но отличающей ремиттирутащим течением.

Сравнительный анализ особенностей обрати клинической динамики психических нарушений ремиссиях у больных всех четырех групп позволил в делить три ее варианта:

1) Регредиентный, характеризующийся постепенш снижением тяжести и интенсивности психопатологич( кой симптоматики с тенденцией к стабилизации максимально возможной компенсации психического а тояния.

2) Волнообразный, характеризующийся частыми i лебаниями (усилением и послаблением) интенсивно« психопатологической симптоматики без тенденции стабилизации психического состояния.

3) Стационарный, характеризующийся постоям интенсивностью и возможной стабилизацией психопа логической симптоматики на достигнутом . пси редукции проявлений острого психоза уровне.

Для каждой из выделенных групп бальных оказа

предпочтительным тот или иной вариант клинической динамики психических расстройств в ремиссиях. Так, регредиентный тип динамики преобладал (р < 0,001) у больных I и II групп. В 55,2% ремиссий у больных I группы происходило постепенное урежение колебаний аффективного фона по мере увеличения продолжительности ремиссии. Начиная с 6-8 месяца ремиссии спонтанные субдепрессии и гипоманин становились все более редкими, изменения настроения приобретали все большую зависимость от внешних влияний. Значительно реже (35,9%) динамика ремиссий на всем их протяжении характеризовалась выраженными колебаниями интенсивности циклотимоподобных расстройств с наличием периодов усиления и послабления психопатологической симптоматики и, наконец, лишь в 8,9% случаев - затяжными, нередко многолетними субдепрессиями без склонности к обратному развитию.

У больных II группы волнообразные колебания не-врозоподобных расстройств на протяжении всей ремиссии наблюдались еще реже (17,6% ремиссий), как и постоянное проявление неврозоподобной симптоматики (6,1%). В 76,3% ремиссий происходило постепенное послабление неврозоподобной симптоматики в направлении от более тяжелых к более легким психопатологическим нарушениям с полным восстановлением социальной адаптации. После затухания сенссто-ипохондрической, обсессивно-фобической симптоматики (на 6-8 месяце ремиссии) наблюдалось уменьшение тяжести астенического синдрома- и урежение спонтанных аффективных колебаний.

Вместе с тем, даже при длительных устойчивых ремиссиях у больных I и II групп сохранялись легкие астенические нарушения, являясь, по-видимому, максимально возможным уровнем психической компенсации.

Волнообразный тип клинической динамики был наиболее предпочтителен (р < 0,001) для психопатопо-добных ремиссий (69,2%) и характеризовался спонтанным или экзогенно обусловленным усилением интенсивности психопатоподобных проявлений, чередующихся с периодами послабления их интенсивности и относительно спокойного поведения больных. Лишь 30,8% ремиссий характеризовались постоянным сохра-

нением интенсивности психопатоподооных раистрииитв си стойкой дезадаптацией больных в , социальной сфере. Регредиентный тип динамики практически не наблюдался.

Стационарный тип клинической динамики оказался предпочтительным для паранойяльных расстройств (р<0,001), которые лишь в 13,2% случаев характеризовались дальнейшей дезактуализацией паранойяльного бреда с исчезновением признаков бредового поведения, но без восстановления критики к прежним высказываниям. В большинстве случаев (86,8%) на протяжении всей ремиссии стабильно сохранялись элементы бредового поведения без сколько-нибудь заметной динамики паранойяльных расстройств при достаточно высоком уровне социальной адаптации больных.

Наличие корреляций особенностей клинической структуры и динамики ремиссий с общими закономерностями приступообразно-прогредиентной шизофрении делало их надежными критериями прогноза ремиссий и позволяло использовать в качестве основных критериев дифференциации тактики поддерживающей терапии. Уровень позитивных расстройств в ремиссиях не только обусловливал показания к назначению тех или иных психофармакологических препаратов, но, имея тесную связь с выраженностью негативных изменений личности и уровнем социальной адаптации больных, давал возможность выбора целого комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих психотерапевтические и социальные меры воздействия. Учет особенностей клинической динамики психических нарушений в ремиссиях позволял своевременно вносить коррективы в комплекс методов лечения и изменять тактику поддерживающей терапии по мере стабилизации ремиссии. Поддерживающая терапия являлась необходимой для всех больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, но ее интенсивность и длительность ео многом зависели от особенностей клинической динамики ремиссий.

Для больных I и II групп комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включал главным образом биологические и психотерапевтические меры воздействия» предусматривающие комбинированное назначение нейролептиков (этаперазин 5-20 мг/сут.

трифтазип 5-10 мг/сут, галоперидол 1,5-6 мг/сут, ИМАП 4-12 мг 1 раз в 3 нед, орап 1-3 мг/сут, се-мап 20-100 мг 1 раз в 5-7 дней), транквилизаторов (седуксен 20-30 мг/сут, "феназепам 1,5-3 мг/сут, тазе-пам 30-50 мг/сут) и, при необходимости, антидепрессантов (амитриптилин 50-100 мг/сут) в сочетании с индивидуальной рациональной и семейной психотерапией. Для таких больных оказались возможными прием малых доз нейролептиков уже в начале ремиссии и постепенное их снижение по мере стабилизации ремиссии, показателем которой являлось заметное уменьшение тяжести и интенсивности неврозо-или циклотимоподобных расстройств. Антидепрессанты в случае циклотимоподобных ремиссий отменялись после стойкой нормализации настроения. Начиная в среднем с 4-8 месяца ремиссии поддерживающая терапия проводилась с использованием транквилизаторов, дозы которых постепенно снижались через 2-3 месяца после отмены нейролептиков при условии стойкого снижения интенсивности психопатологической симптоматики. В условиях стойкой стабилизации ремиссии становился возможным переход на прерывистые курсы поддерживающей терапии транквилизаторами.

При волнообразном и стационарном вариантах клинической динамики циклотимоподобных и неврозопо-добных расстройств поддерживающая терапия проводилась в полном объеме на протяжении всей ремиссии.

Для больных III группы требовался полный комплекс биологических, психотерапевтических и .социальных мер воздействия. Пснхофармакотерапия включала постоянный прием нейролептиков преимущественно пролонгированного действия с достаточно сильной антипсихотической активностью (модитен-депо 12,5-25 мг 1 раз в 3 нед., галоперидол-декансзат 15-50 мг I раз в 2 нед., пнпортил 25 мг 1 раз в 3 нед.) в сочетании с "корректорами поведения" (неулептил 5-15 мг/сут, сонапакс 30-60 мг/сут) и транквилизаторами седативного действия (седуксен 5-20 мг/сут, феназепам 0,5-1,5 мг/сут). Эти препараты на протяжении первых месяцев ремиссии назначались в высоких дозах, которые снижались до поддерживающих только после ослабления интенсивности психопатоподобных расст-

ройсте и относительной стабилизации состояния. Кроме того, у больных III группы оказалось необходимым проведение семейной психотерапии, а также мер по трудовой реабилитации больных.

У больных IV группы поддерживающая терапия почта целиком сводилась к биологическим мерам воздействия с постоянным приемом нейролептиков, обладающих элективным действием по отношению к паранойяльной симптоматике (галоперидол 4,5-9 мг/сут, трифтазнн 7,5-15 мг/сут, триседил 1,5-4,5 мг/сут, из нейролептиков-пролонгов - пипортил L-4 25 мг 1 раз в 3 нед,). При необходимости применение нейролептиков сочеталось с курсовым приемом транквилизаторов (седуксен 10-20 мг/сут) и малых доз антидепрессантов (амитриптилин 50-100 мг/сут). ОсобенностЕ психического статуса препятствовали проведению психотерапии, достаточно высокий уровень социальной адаптации не требовал дополнительного проведенш реабилитационных мероприятий.

Сравнительный анализ эффективности поддерживающей терапии выявил отсуствие существенного влиянш тактики поддерживающей терапии на частоту ремиссш продолжительностью до 1 года (р > 0,05), но обнаружил достоверное увеличение частоты ремиссий продолжительностью свыше 1 года до 5 лет в случа; дифференциации лечения в зависимости от клиническо* структуры и динамики ремиссий (р < 0,045). Вместе i тем поддерживающая терапия практически не препятст повала рецидивам приступообразно-прогредиентно! шизофрении в более поздние сроки ремиссии, в связ1 с чем частота ремиссий продолжительностью свыше i лет не имела какой-либо зависимости от тактики под дерзасивающей терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-катамнестнческое изучение ремиссий npi присгупообразно-прогредиентной шизофрении позволил: выделить следующие их клинические варианты, харак теризующиесй сочетанием . различных по тяжестз позитивных и негативных психопатологических расст роиста: циклотимоподэбиый, неврозоподобный, психопа

топодобный а паранойяльный.

а) Циклотнмоподобный вариант ремиссий характеризовался наличием моно- или биполярных аффективных нарушений, сохранением стойкой астенической симтоматики в межфазных периодах и наименее глубокими негативными изменениями личности.

б) Незрозоподобнын ' триант ремиссий характеризовался преобладанием астенических, обсессивно-фобических, сенесто-ипохондрических расстройств, нередко сопровождающихся колебаниями аффективного фона.

в) Психопатоподобный вариант ремиссий характеризовался наличием грубых эксплозивных реакций, крайним эгоцентризмом, оппозицией к близким, растср-моженностью влечений, склонностью к асоциальным формам поведения и наиболее выраженными негативными изменениями личности.

г) Паранойяльный вариант ремиссий характеризовался резидуальным бредом в сочетании с умеренно выраженными негативными изменениями личности.

2. Ремиссии обнаруживали тенденцию к сохранению первоначальной клинической структуры я на отдаленных этапах приступообразно-прогредяентной шизофрении. Их прогредиентная динамика выражалась главным образом в нарастании удельнего веса и углублении негативных изменений личности по мере прогрессировала заболевания, причем скорость нарастания дефицитарных рассгройстз находилась в тесной взаимосвязи с клиническим вариантом ремиссии.

3. Изучение динамики психических нарушений з рамках отдельно взятой ремиссии позволило выделять три типа ее течения:

а) регредиентный, характеризующийся постепенным снижением тяжести и интенсивности психопатологической симптоматики с тенденцией к стабилизации и максимально возможной компенсации психического состояния;

б) волнообразный, характеризующийся частыми колебаниями (усилением и ослаблением) интенсивности психопатологической симптоматики без тенденции к стабилизации психического состояния;

в) стационарный, характеризующийся постоянной интенсивностью и возможной стабилизацией психопатологической симптоматика на достигнутом после

редукции проявлений острого психоза уровне.

4. Регредиентный тип течения был характерен преимущественно для неврозо- и циклотимоподобных вариантов ремиссий, сопровождаясь углублением и стабилизацией ремиссии с полной социальной адаптацией больных. Волнообразный тип течения наблюдался преимущественно при психопатоподобном варианте ремиссии, сопровождаясь низким качеством и неустойчивостью ремиссии с выраженной социальной дезадаптацией больных. Стационарный тип течения был характерен главным образом для паранойяльного варианта - и чаще сопровождался стабилизацией ремиссии низкого качества, но с достаточно высоким уровнем социальной ч адаптации.

5. Варианты ремиссий обнаруживали связь с пре-морбидными особенностями личности, а также со степенью прогредиентиости заболевания.

Неврозо- и циклотимоподобные варианты ремиссий с тенденцией к регредиентной динамике наблюдались у лиц синтонного склада с шизоаффективным вариантом приступообразно-прогредиентной шизофрении, отличающимся наименьшей прогредиектносгью.

Психопатоподобный вариант ремиссии со склонностью к волнообразной динамике наблюдался преимущественно у личностей шизоидного склада с ранним началом и злокачественным течением приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Паранойяльный вариант ремиссии со склонностью к стационарной динамике наблюдался при среднепрог-редиентном течении шизофренического процесса.

6. Поддерживающая терапия являлась необходимой для всех больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, но ее интенсивность и длительность вс многом зависели от особенностей клиники и динамики.

Для больных с неврозо- и циклотимододобным вариантами ремиссий комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий должен включат! биологические и психотерапевтические меры воздействия, предусматривающие комбинированное назначение нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов в солей лития в сочетании с индивидуально» рациональной и семейной психотерапией. Для таких бальных оказались возможными прием малых доз ней-

олептиков уже в начале ремиссии и постепенная их тмена по мере стабилизации с полным переходом на счение транквилизаторами, а в последующем - на грерывистые курсы поддерживающей терапии.

Для больных с психопатоподобными ремиссиями тре-овался полный комплекс биологических, психотера-[евтических и социальных мер воздействия. Психофар-юкотерапия должна включать постоянный прием ней-юлептиков с выраженным антипсихотическим эффектом предпочтительно пролонгированного действия) в соче-ании с "корректорами поведения" я транквилизато->ами. Необходимо проведение семейной психотерапии, а акже мер по трудовой реабилитации больных.

У больных с паранойяльным вариантом ремиссии юдцержива ющая терапия почта целиком сводится к ¡иологическим мерам воздействия с постоянным фиемом нейролептиков элективного действия по отно-пению к паранойяльной симптоматике, при необходимости сочетающимся с курсовыми приемами -ранквилизаторов и малых доз антвдепрессантов.

7. Анализ эффективности поддерживающей терапии шявил статистически достоверное увеличение частота эмиссий продолжительностью свыше 1 года до 5 лет $ случае дифференциации лечения с учетом особенно-.тей клинической структуры п динамика ремиссий. Зместе с тем поддерживающая терапия практически не 1репятствовала рецидивам приступообразно-прог-тедиентной шизофрении в более поздние сроки ремиссий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ КО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вегетативные расстройства в клинике шизофрении. Актуальные проблемы психиатрии и наркологии, г. Душанбе, 1991, с. 10-11 (в соавт.).

2. Ремиссии при приступообразно-прогредиентной иизофрении (Медицинский журнал Узбекистана, 1993, № 4, с 46-48 в соавт.).

3. Роль лазеротерапии в комплексном лечении больных приступообразно-прогредиентной шизофренией (Медицинский журнал Узбекистана, 1993, принята в печать, в соавт.).