Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Приступообразная шизофрения

На правах рукописи

АБРАМОВА ЛИЛИЯ ИВАНОВНА

ПРИСТУПООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ (вопросы дифференциации, клинико-динамические, прогностические аспекты)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор М.Я. Цуцульковская. Доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Урсова. Доктор медицинских наук, профессор И.И.Сергеев.

Ведущая организация - Государственный научный центр со альной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится . 1996г. в часов на за

дании диссертационного совета Д 001.30.01 при Научном цен психического здоровья РАМН (115552, Москва, Каширское ш., 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научн центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан ". гС^уР.^/г. 1996г. Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Ю.Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Приступообразная шизофрения, объединяя случаи заболевания с приступообразно-прогредиентным и периодическим течением, является наиболее распространенной. В популяции больных шизофренией, по мнению разных авторов, она составляет от 43% до 50-70% (Н.М.Жариков, 1965; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1979; Р.А.Наджаров с со-авт., 1935;. M.Bleuler, 1972; L.Ciompi, C.Muller, 1976; G.Huber et alt.,1979). Наряду с большой распространенностью, приступообразно протекающая шизофрения характеризуется значительным клиническим разнообразием, различиями в степени прогредиентности заболевания и его исхода, что осложняет определение клинического и социального прогноза, столь важного с позиций практической помощи больным.

На пути поисков предикторов течения заболевания и выявления на ранних его этапах опорных пунктов для предсказания с определенной долей вероятности степени прогредиентности и деструктив-ности болезненного процесса были достигнуты определенные успехи (Г.Я.Авруцкий, 1962; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1970, 1975;. Т.А.Дружинина, В.А.Концевой, 1977; В.А.Михайлова,1978, J.S.Strauss, W.Т.Carpenter, 1972, 1978; R.C.Bland et alt., 1978; G.E.Va-illant, 1978, L.Ciompi, 1980). И тем не менее определение указанных предикторов остается одной из первейших задач современной теоретической психиатрии, решение которой могло бы послужить основой для формирования оптимального социо-реабилитационного подхода к указанному контингенту больных.

Разработка проблемы клинического и социального прогноза

приступообразной шизофрении тесно соприкасается с вопросами ее клинической дифференциации. Несмотря на многолетнее внимание к данной проблеме, она и до настоящего времени остается нерешенной в полной мере. Можно полагать, что одной из причин является односторонность используемых в этих целях подходов. Так, особое внимание к динамическим аспектам болезни привело к выделению форм с "волнообразным", "фазным", "шубообразным", "периодическим" и иными вариантами течения (Г.Е.Сухарева, 1937; А.Н.Молохов, 1948; Д.Е.Мелехов, 1958, 1963 и др.). На основе синдромального подходе рассматривались "онейроидная кататония" (Т.А.Дружинина, 1955; И.Л.Акопова, 1965; Т.Ф.Пападопулос, 1967), "циркулярная" шизофрения (Г.Я.Ильон, 1957; М.С.Зелева, 1964; Л.К.Лобова, 1965, А.Я.Ле-винсон, 1968). "депрессивно-параноидная" шизофрения ( Б.В.Соколова, 1957),' "смертельная кататония","гипертоксическая" или "феб-рильная" шизофрения (Т.И.Юдин, 1939; О.В.Кербиков, 1949; А.С.Титанов, 1960, 1982; В. А.Ромасенко, 1963). Сочетание этих двух подходов обусловило разделение приступообразной шизофрении на дв; типа течения: рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

Последующее изучение рекуррентной (Л.А.Станкевич, 1963: Л.М.Вербальская, 1964; В.М.Шаманина, 1966; Н.А.Мазаева, 1970 Т.Э.Ромель, 1970; Т.Ф.Пападопулос, 1975) и приступообразно-про гредиентной шизофрении (А.К.Ануфриев, 1969; Б.И.Куценок, 1970 Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1975; З.Я.Штернберг с соавт., 1975 показало, что подобная дифференциация также не отражает веер многообразия течения и исходов приступообразных форм эндогенног процесса. Ряд авторов (А.К.Ануфриев, 1969; Т.А.Дружинина с со авт., 1981) подчеркивали, что на протяжении заболевания приступо образно-прогредиентная и рекуррентная шизофрения сближаются

Предпринимались и иные попытки к разграничению приступообразной шизофрении, в том числе на основе количественных и качественных характеристик приступов, особенностей отдаленных исходов заболевания (В.А.Концевой, 1975; В.А.Михайлова, 1978; Л.О.Сударева, 1978; В.В.Храмелашвили, 1978; Н.Е.Кравченко, 1990).

Однако все перечисленные подходы к дифференциации приступообразной шизофрении, основанные преимущественно на извлечении отдельных характеристик заболевания, не позволяли получить целостный клинико-социальный прогноз и с практических позиций оказались применимы лишь к определенный группам больных.

Отсюда понятно,что продолжение научных исследований, направленных на дальнейшее развитие проблемы дифференциации приступообразной шизофрении с использованием многомерного подхода, учитывающего совокупность ряда параметров заболевания, и способных приблизить нас по-возможности к индивидуальной его характеристике, остается актуальной задачей психиатрической науки, отвечающей интересам психиатрической практики.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось совершенствование дифференциации приступообразной шизофрении с возможностью использования полученных данных для решения вопросов клинического и социального прогноза и обоснования принципов оптимизации внебольничной со-цио-терапевтической помощи больным.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

- изучение клинико-динамических особенностей приступообразной шизофрении с выделением среди них признаков, наиболее значимых для ее дифференцированной оценки;

- исследование разновидностей приступообразной шизофрении, полученных с использованием ряда характеристик, отражающих активность, прогредиентность и отдаленные исходы заболевания;

- выделение наиболее распространенных вариантов приступообразной шизофрении в целях приближения к индивидуальной характеристике болезни;

- поиск критериев отдаленного клинического прогноза заболевания путем сопоставления выделенных разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по основным их клинико-патогенетичес-ким характеристикам:

- исследование показателей социально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией и обоснование комплекса со-цио-терапевтических мероприятий, рекомендуемых для них.

Научная новизна

На основании длительного клинико-катамнестического изучения когорты больных приступообразной шизофренией с различными клини-ко-динамическими характеристиками и отдаленными исходами по-новому решена проблема дифференциации заболевания. Применение многомерного подхода позволило первоначально дифференцировать приступообразный эндогенный процесс на разновидности на основе таки> параметров болезни, как наличие или отсутствие признаков вяло-прогредиентного течения в ремиссиях, активности приступообразова-ния, динамики приступообразования на отдаленном згапе заболевания. С учетом возможных их комбинаций в дальнейшем выделено 11 вариантов приступообразной шизофрении, представляющих собой континуум случаев с различным клиническим и социально-трудовым прогнозом, выявлена частота их встречаемости, изучены клинико-динами-ческие характеристики.

Установлено, что патогенетические различия, обуславливающие дифференциацию приступообразной шизофрении, наиболее отчетливо проявляются в клинико-динамических особенностях доприступного периода, чувствительности к соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному приступу, в психопатологической структуре повторных приступов, клинической картине и продолжительности ремиссионных состояний и в меньшей степени коррелируют с клиническим типом и длительностью первого психотического состояния, с возрастом больных к манифестации болезни. Полученные данные могут быть использованы при решении вопросов клинического прогноза заболевания.

Предложенная дифференциация позволила получить не только ряд новых данных об общих особенностях течения приступообразной шизофрении, но и приблизиться к клинико-динамической характеристике ее разновидностей.

Уточнен характер взаимосвязи между активностью приступообра-зования и деструктивным потенциалом болезни. В ходе исследования установлено,что высокая активность приступообразования сопровождается выраженными прогредиентно-деструктивными свойствами болезни. При невысокой активности приступообразования деструктивные качества заболевания более отчетливы при сочетании последней с вялопрогредиентной динамикой заболевания в доприступном периоде и в ремиссионных состояниях.

Практическая значимость Полученные в ходе исследования данные представляются значимыми и для практического здравоохранения.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к более детальной оценке болезни, получить

прогностическую информацию о ее дальнейшей динамике, знание которой помогает в организации оптимального режима диспансерного наблюдения пациентов.

Показано, что среди ряда характеристик, причастных к формированию социально-трудовой адаптации больных, ведущую роль играют клинико-динамические показатели двух основных стадий заболевания: активного течения (активного приступообразования) и стабилизации (наличие длительного ремиссионного состояния). Выделены комплексы факторов, способствующих сохранению сформировавшегося уровня социально-трудовой адаптации и приводящих к его снижению. Знание их позволяет наиболее оптимальным образом осуществлять в амбулаторных условиях комплекс мер, направленных на предупреждение социально-трудовой дезадаптации пациентов.

Представлены рекомендации, которые могут быть использованы при разработке форм социо-реабилитационной и терапевтической помощи в отношении изученного контингента. -

ч ■ 4

Предложенная дифференциация приступообразной шизофренией, может быть использована в работе ВТЭК при решении экспертных вопросов, связанных со сроками перевода больных на инвалидность, оценкой степени утраты ими трудоспособности.

Реализация ( внедрение ) Результаты исследования нашли свое применение в работе врачей лечебно-реабилитационного отделения НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, психиатрической больницы N1 им. А.Н.Алексеева, ПНД N21, ПНД НЮ. ПНД N14, специализированного ВТЭК при ПНД N21 и могут быть внедрены в работу других амбулаторных и стационарных психиатрических служб.

- 9 -

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основой дифференциации приступообразной шизофрении следует признать разделение ее в зависимости от трех параметров заболевания:

- наличия или отсутствия признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях;

- степени активности приступообразования;

- динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни, каждый из которых отражает характеристику эндогенного процесса с определенных позиций: первый - сочетание тенденций прнступообраз-ности и непрерывности; второй - активность заболевания; третий -- его отдаленный исход.

2. Для приближения к индивидуальному прогнозу необходима последующая дифференциация приступообразной шизофрении на основании "характера сочетаний изначально выделенных ее разновидностей, что позволяет охватить весь спектр вариантов болезни от случаев с малой активностью приступообразования и невысоким деструктивным потенциалом до случаев с "многоприступной" динамикой заболевания и переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.

3. Построенная дифференциация приступообразной шизофрении оказалась наиболее адекватной для решения вопросов клинического и социального прогноза заболевания и совершенствования форм со-цио-реабилитационной и терапевтической помощи этим больным.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии НДПЗ РАМН (1986, 1989, 1991), на IV отчетной научной сессии НИИ психического здоровья АМН СССР

(г.Томск, 1989), на YIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (г.Москва, 1989), на Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований (г.Воронеж, 1990), на III съезде невропатологов и психиатров Эстонской ССР (г.Таллин, 1990), на научно-практической конференции по программе "Нестеснение" в современной практике" (Добрыниха, 1991), на 7-ой иколе психиатров по проблеме "Шизофрения" (Австрия, 1992), на XII съезде психиатров России (г.Москва, 1995).

Публикации

По материалам исследования выполнено и опубликовано 14 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методы исследования, 3 главы с изложением результатов исследования), заключения, выводов. Библиографический указатель включает 375 источников (из них 255 работ отечественных авторов). Объем диссертации - .'.. страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, диаграммами, схемами.

Материал и методы исследования Настоящая работа проводилась с декабря 1983 года по декабрь 1993 года в отделении лечебно-реабилитационной помощи НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отделения - профессор Н.А.Мазаева). Исследование осуществлялось на амбулаторном контингенте больных шизофренией психоневрологического диспансера Н21 г.Москвы (главный врач - И.Я.Сапожникова). Распространенность шизофрении (число учтенных случаев) составила 11,5 на 1.000 населения, что свидетельствовало о высокой ее выявляемое™.

При выполнении работы использовались основные методы исследования: клинический и клинико-катамнестический.

Критериями отбора больных в исследование служили: - наличие в течение заболевания хотя бы одного развернутого приступа психотической структуры с включением расстройств бредового и/или галлюцинаторного регистров; - приступообразный характер динамики болезни с отчетливо выраженными на ее протяжении межприступными промежутками; - возраст больных старше 18 лет.

Исследование включало два этапа:

- формирование когорты и первичное обследование учтенных больных на декабрь 1983 года;

- динамическое . наблюдение больных в течение 10 лет и завершающее катамнестическое их обследование на декабрь 1993 года.

Из 2247 больных шизофренией, состоящих на учете в ПНД, критериям отбора соответствовали 770 пациентов, что составило 34,А%,и согласуется с данными отечественных авторов (Л.М.Шмаоно-ва, 1983) о распространенности приступообразной шизофрении. Из 770 больных с диагнозом приступообразная шизофрения в когорту было включено 385 пациентов (женщин - 236; мужчин - 149), т.е. каждый второй.

Аспект дифференциации приступообразной шизофрении разрабаты- -вался на 262 больных (ж. - 169, м. - 93) с длительностью заболевания 15 и более лет от манифестного приступа. Согласно данным эпидемиологических исследований (Л.М.Шмаонова, E.H. Хохлов, 1982), именно первые 15 лет в течение приступоообразного эндогенного процесса являются периодом, когда с наибольшей отчетливостью выявляются основные тенденции болезни и реализуется от 70% до 92% психотических эпизодов.

Важно подчеркнуть, что данная когорта, выделенная на основе сплошного (не выборочного) изучения контингента больных ПНД с приступообразной формой шизофрении, оказалась достаточно репрезентативной для решения поставленных в работе задач определения разновидностей приступообразной шизофрении, т.к. основные условия развития заболевания, длительность болезни и возраст больных к моменту окончания катамнестического обследования у большинства из них были весьма сходными. '

Вопрос о наиболее адекватной дифференциации.приступообразной шизофрении решался с использованием двух подходов. Первым было выделение разновидностей заболевания с использованием параметров, представляющих важность как для характеристики болезни в целом, так и с точки зрения разработки оптимального социо-реабилитацион-ного и терапевтического подхода к этому контингенту больных. К таким параметрам были отнесены: наличие или отсутствие в ремисси-онных состояниях признаков вялопрогредиентного течения; активность приступообразования (число перенесенных больным приступов); динамика приступообразования на отдаленном этапе болезни.

Вторым приемом было получение 12 вариантов приступообразной шизофрении на основе возможных комбинаций между собой разновидностей болезни, выделенных в ходе ее первоначальной дифференциации.

Для оценки различных характеристик болезни использовались клинические типологии, апробированные в отечественной психиатрии. Выделялись приступы: онейроидно-кататонические; "аффективно-бредовые" (включены депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные, маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, со сменой полюсе аффективных нарушений в ходе развития приступа); "бредовые" (I

ним отнесены паранойяльные, с острым чувственным бредом, галлюци-наторно-бредовые, параноидные с синдромом Кандинского-Клерамбо), полиморфные (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые).

Рассматривались три типа ремиссий: - "стационарный", характеризовавшийся неизменностью клинического состояния больных на протяжении ремиссии;- с "положительной" динамикой, проявляющейся постепенной редукцией имеющей место продуктивной симптоматики; -"с отрицательной" динамикой, с наличием признаков продолжающегося вялопрогредиентного течения болезни.

Для оценки изменений личности, обусловленных шизофреническим процессом, условно выделялись три уровня (с учетом уровней негативных изменений, предложенных А. В.Снежневским, 1969): - практическое отсутствие или незначительная выраженность изменений личности в сравнении с преморбидными личностными особенностями (нивелировка или заострение преморбидных личностных свойств)- Г уровень; изменения личности с искажением преморбидных личностных свойств и формированием псевдопсихопатического склада-II уровень; - изменения личности, сопровождающиеся падением психической активности (редукцией энергетического потенциала) - III уровень.

Поиск критериев клинического прогноза заболевания осуществлялся путем сопоставления разновидностей и вариантов приступообразной шизофрении по ряду их клинико-патогенетических характеристик с применением метода статистического анализа полученных данных. Значимость различий между двумя долями проводилась с использованием у*-преобразований по Р.Фишеру (В.Ю.Урбах. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. 1975). Для сравнения показателей вычислялась величина "U" критерия. Различия признавались достоверными, если полученная величина критерия "U"

оставалась не менее 1,96 (с вероятностью до 95%, р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Приступообразная шизофрения с наличием или отсутствием признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях.

Согласно данному параметру, отражающему наличие или отсутствие сочетания в динамике болезни тенденций приступообразное™ и непрерывности, были •выделены две разновидности приступообразной шизофрении: первая - без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях - 110 (42%) (ж. - 69; м - 41) больных, вторая - с наличием таковых - 152 (58%) (ж.- 100: м. - 52) пациента. К периоду завершающего обследования различия между группами по среднему возрасту больных (соответственно: 61,7 лет и 56 лет) и длительности заболевания от манифестного приступа (соответственно: 29,6 лет и 28,8 лет в среднем на больного) оказались незначительными, что позволяло сопоставлять' их по ряду клинико-патогенетических характеристик болезни.

Было проведено сопоставление групп по полу больных, особенностям доприступного периода^ соматическим и психогенным вредностям, предшествующим манифестному психозу, картине и длительности последнего, а также по закономерностям смены психопатологической структуры приступов на протяжении заболевания, по частоте (количество приступов в среднем на одного больного на год болезни) и активности (количество приступов в среднем на одного больного) приступообразования, по длительности и типам ремиссионных состояний.

Анализ показал, что между группами не было различий в рас-

пределении больных по полу. Соотношение женщины:мужчины составило 1,7 к 1 и 1,9 к ^соответственно.т. е. было близким.

Было обнаружено, что психопатологические нарушения в доприс-тупном периоде болезни чаще выявляются у больных второй группы (в 78,3% и 34,5% набл., соответственно; р<0,001). У больных первой группы (34,5% набл.) продуктивная психопатологическая симптоматика достоверно чаще выступала в структуре аутохтонно возникающих или чаще психогенно спровоцированных непродолжительных по времени, субдепрессивных состояний; невротических эпизодов; рудиментарных транзиторных бредовых расстройств и обманов зрительного восприятия на фоне гипертермии при интеркуррентных заболеваниях. Возникающие у них эпизоды обходились спонтанно, не оставляя после себя изменений личности, поэтому могли быть расценены в рамках реакций, "форпост"-синдромов (G.Gross,1969; G.Huber, 1969) или так называемого шизотипического" диатеза" (О.П.Юрьева, 1967; Н.В.Ри-машевская, 1989; С.Ю.Циркин, 1995). У 55,9% больных второй группы уже в доприступном периоде продуктивная симптоматика являлась отражением вялопрогредиентного течения (р < 0,001) и была представлена аффективными (моно- и биполярными), бредовыми (идеи преследования, изобретательства, любовного и ипохондрического содержания) расстройствами, их сочетанием, реже неврозоподобными. психо-патоподобными нарушениями. С одинаковой частотой здесь наблюдались вялонепрерывный и вялофазный характер течения с усложнением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений личности, существенно не препятствующих в доприступном периоде болезни социально-трудовой адаптации больных.

В обеих группах у более чем 1/3 наблюдений развитию первого приступа предшествовали соматические и психогенные вредности (со-

ответственно: в 38,1% набл. и в 39,5% набл.). При этом в сравнительном аспекте в первой группе больных превалировали психогенные (различие недостоверно), во второй - сомато-эндокринные (р< 0,05) провокации.

Было обнаружено, что большая доля больных второй группы манифестировали в возрастном интервале 21-40 лет <р<0,01).

При сопоставление оказалось, что у больных первой группы преобладали манифестные приступы депрессивно-бредовой,паранойяльной, аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовой структуры, у пациентов второй - онейроидно-кататонические, со сменой аффективного полюса на протяжении приступа, галлюцинаторно-бредовые (различия недостоверны). Первые психотические приступы с маниакальным аффектом наблюдались лишь у больных второй'группы (р < 0,001), что могло свидетельствовать в пользу неблагоприятного клинического прогноза такого рода манифестации. Различий групп по длительности манифестных приступов обнаружено не было.

Что касается смены' клинической картины приступов в течение заболевания, что в обеих группах было установлено увеличение доли приступов галлюцинаторно-бредовой, параноидной структуры,с маниакальны:! аффектом. Причем, как показало сопоставление, при первой разновидности болезни чаще формировались повторные приступы галлюцинаторно-бредовые (р<0.05) и острые аффективно-кататоно-галлю-цинаторно-бредовые (р<0,001), в то время, как при второй -"аффективно-бредовые" в целом (р<0,001), в том числе маниакально-параноидные (р<0,001) и со сменой аффективного полюса на протяжении приступа (р<0,05).

В обеих группах обнаруживалась отчетливая тенденция к сокращению, в сравнении с манифестными, продолжительности повторных

приступов с преобладанием среди них психотических состояний длительностью до 3-х месяцев, более явная у больных без признаков вялого течения в ремиссиях (р<0,05).

В обеих группах превалировали пациенты с малой (1-4 приступа) активностью приступообразования (соответственно:63,7!? набл. и 60,5% набл.).

Сопоставление по продолжительности межприступных промежутков (анализировались завершенные к моменту последнего катамнестичес-кого обследования ремиссии) выявило преобладание у больных обеих групп ремиссий длительностью до 3-х лет (74,7% и 75,4%, соответственно), что свидетельствовало об одинаково развитых в исследуемых группах на определенном этапе болезни тенденциях к рецидиви-рованию. В то же время сравнение обнаружило значительные расхождения между исследуемыми разновидностями болезни по клинико-ди-намическим характеристикам межприступных промежутков. В первой группе наблюдалось 56,7% ремиссий "стационарного" типа, клиническая картина которых отличалась устойчивостью на всем протяжении и определялась преимущественно негативной симптоматикой. Лишь в единичных ремиссиях у больных обнаруживался резидуальный бред, склонность к формированию идей отношения, кратковременные аффективные эпизоды по типу "нажитой циклотимии", гипертимный или ги-потимный фон настроения. 43,3% составили ремиссии с "положительной" динамикой. Имеющие в них место резидуальные по своему происхождению астеноподобные, неврозоподобные, аффективные, бредовые, иногда и галлюцинаторно-субкататонические расстройства, выступающие чаще в виде субпсихотических эпизодов, постепенно подвергались редуцированию, что сопровождалось повышением адаптационных возможностей больных.

Во второй группе больных в подавляющем большинстве ремиссий (84%) выявлялись признаки вялопрогредиентного течения, которые у одних пациентов отмечались уже в доприступном периоде, у других обнаруживались на манифестном этапе болезни, возникая чаще после первых двух психотических состояний. Они проявлялись в медленном усложнении продуктивной и нарастании негативной симптоматики. Продуктивная психопатологическая симптоматика ремиссий была представлена аффективными, бредовыми расстройствами, их сочетанием. На протяжении заболевания картина межприступных промежутков видоизменялась. Монополярный характер аффективных состояний сменялся биполярным, в том числе континуальным. Претерпевало изменение качество аффекта. В субдепрессиях все более отчетливо обнаруживалась диспропорция между степенью выраженности аффекта и идеа-торными нарушениями,. выявлялась сенесто-ипохондрическая, бредовая симптоматика; в гипоманиях начинала преобладать стереотипная, малопродуктивная деятельность, расстройства влечений. Возрастала длительность аффективных состояний. В ремиссиях с преобладанием бредовых расстройств обнаруживалась тенденция к их систематизации. Межприступные промежутки, структура которых исчерпывалась неврозоподобной, психопатоподобной симптоматикой, сверхценньши образованиями были редки, но указанные расстройства обнаруживались в картине клинически более сложных ремиссионных состояний. Лишь 13,6% межприступных промежутков у больных второй группы были "стационарного" типа, они формировались на начальных этапах болезни, сменяясь позже ремиссиями с вялым течением. И 2,4% ремиссий были с признаками "положительной" динамики.

На момент завершения катамнестичекого обследования практически все пациенты обеих групп находились в ремиссии (соответс-

твенно: 96,4% и 96,7%) и лишь 3,6% и 3,3%, соответственно, в хроническом психотическом состоянии, что свидетельствовало о сходстве отдаленных тенденций болезни при исследуемых ее разновидностях. При этом в обеих группах преобладала склонность к завершению приступообразования и формированию длительных (свыше 10 лет) ремиссий (70,9% и 55,9% набл., соответственно), наиболее отчетливая в первой группе (р<0,01), и выявлялись незначительные возможности перехода от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние.

Что касается клинико-динамических характеристик заключительных ремиссий, сохранялась прежняя закономерность:'ремиссии "стационарного" типа и с "положительной" динамикой выявлялись у больных первой группы, с вялопрогредиентным течением - у пациентов второй.

Исходя из сходства групп по активности (соответственно: 4,3 и 4,8 приступов на больного в среднем) и частоте приступообразования (соответственно: 0,14 и 0,15 приступов на год болезни) при исследуемых разновидностях можно было бы ожидать близкие характеристики деструктивных свойств болезни. Однако изучение особенностей личностного дефекта больных и показателя инвалидности к моменту завершения катамнестического обследования выявило между группами значительные различия.

У 22.7% больных первой группы обнаруживались изменения личности I уровня, у 55,5% - II уровня и у 21,8% - III уровня. У больных второй группы изменения личности оказались более глубокими. Так, у 54% они достигали II и у 46% III уровня. Из сопоставления следует, что в первой группе преобладали пациенты с легким уровнем дефицитарной симптоматики (р<0,001), в то время, как во

второй -с выраженным личностным дефектом (р<0,001). Среди больных первой группы инвалидность имели лишь 13% больных, пациенты-инвалиды во второй группе обнаруживались чаще, они составили 49,4%, т.е. половину от лиц трудоспособного возраста (р<0,001). Результаты сравнения убедительно продемонстрировали, что деструктивные свойства заболевания выше у больных с признаками вялопрогредиентного течения в ремиссия.

Проведенное сопоставление позволило установить, что в ка-.честве ранних предикторов исследуемых разновидностей наиболее информативными являются: клиническая картина доприступного периода, характер сомато-психогенных вредностей перед манифестным приступом, в меньшей степени тип первого психотического состояния и что предпосылки к благоприятному социальному прогнозу обнаруживаются более явно при первой разновидности приступообразной шизофрении.

Приступообразная шизофрения с различной активностью приступообразования

Данный параметр предусматривал группировки случаев приступообразной шизофрении по числу перенесенных больными приступов. С учетом данных проведенных ранее исследований (Г.Гросс, Г.Ху-бер,1976; В.В.Храмелашвили.Ю.И.Либерман,1976), к приступообразной шизофрении с малой (1-4 приступа) активностью приступообразования были отнесены 1&2 (61,8%) (ж.-103, м.-59) пациента (первая группа), к "многоприступной" (5 и более приступов) - 100 (38,2%) фс.-бб, м.-34) больных (вторая группа). Дальнейшее исследование подтвердило адекватность подобного подхода. Так, число приступов в среднем на одного больного составило 2,2 в первой группе и 8,5 - во второй группе больных. Частота приступообразования так же оказалась значительно ниже у лиц с первой разновидностью болезни

и составила 0,08 приступов на год болезни в сравнении с 0,29 приступами у больных второй. Выделенные группы не различались по половому признаку, в обеих группах преобладали женщины; соотношение женщины:мужчины оказалось практически одинаково (1,7:1 и 1,9:1,соответственно).

К моменту завершения катамнестического обследования средний возраст больных в обеих группах был близким (58 и 58,5 лет., соответственно); длительность заболевания .в среднем на больного составляла 26,6 и 28,7 лет, соответственно, т.е. условия развития болезни у пациентов были одинаковы, что позволило не только провести сопоставление групп по ряду клинико-патогенетических характеристик, но и получить данные, важные для решения вопросов клинического прогноза.

Анализ доприступного периода в обеих группах показал, что психопатологическая симптоматика сравнительно чаще обнаруживалась у пациентов с "многоприступной" динамикой болезни (69% и 54,3% набл.,соответственно, р<0,05). При этом у 31,5% больных первой и у 34% больных второй группы продуктивные психопатологические нарушения являлись отражением вялопрогредиентного течения. Наиболее часто они выступали в структуре повторяющихся аффективных состояний (моно - и биполярного характера), которые у больных первой группы отличались большей временной продолжительностью. С близкой частотой в исследуемых группах аффективные нарушения сочетались с продуктивной симптоматикой иных регистров (бредовой, неврозопо-добной, психопатоподобной). Немногочисленной в каждой из групп оказалась доля больных только с бредовыми, неврозоподобными, пси-хопатоподобными нарушениями. Длительность доприступного периода с признаками вялого течения на больного в среднем оказалась в 2 ра-

за больше у пациентов первой группы (15,4 г. в первой группе в сравнении с 8,5г. у больных второй). Изменения личности процессу-. ального характера к манифестному приступу оказались более выраженными у больных с первой разновидностью болезни, что свидетельствовало о большей степени ее прогредиентности на этом этапе. Кроме того, в 16,7% случаев первой и 26% - второй групп продуктивная симптоматика выступала • в рамках реактивных состояний и "форпост"-синдромов. При этом реактивно-спровоцированные эпизоды у больных второй группы обнаруживались чаще (р<0,05).

Между группами были установлены различия по возрасту больных к манифестному приступу: большая доля пациентов (64%) с последующим "многоприступным" течением манифестировали в возрасте до 30 лет (р<0,05), в то время, как больные с малой активностью присту-пообразования - позже, в возрасте старше 30 лет (51,8% набл.) (р<0,05). Хотя средний возраст больных к исследуемому моменту (31 и 29,6 лет, соответственно) был одинаков.

Сомато-психогенные провокации несколько чаще предшествовали манифестному приступу у больных с малой активностью приступообра-зования, в сравнении со случаями, где оно оказалось частым (42% набл. и 34% набл., различие недостоверно). При этом у больных первой группы, в сравнении со. второй, первый приступ развивался после или на фоне психогенных (р<0,05) или сочетанного воздействия сомато-эндокринных и психогенных влияний (р<0.05), в то время, как у больных второй - после сомато-эндокринных вредностей (р<0.003). Это свидетельствовало об определенных патогенетических различиях исследуемых разновидностей приступообразной шизофрении.

Если у больных первой группы среди манифестных приступов психотические состояния "аффективно-бредового" типа наблюдались в

1,7 раза чаще "бредовых", то у больных второй они встречались с одинаковой частотой. В сравнительном аспекте оказалось, что пациентам с малой активностью приступообразования чаще свойственны манифестные приступы депрессивно-бредового типа, больным с "мно-гоприступной" динамикой болезни - с острым чувственным бредом и параноидные. Отсутствие статистической достоверной значимости полученных различий позволило предположить, что тип первого приступа не является достаточно информативным показателем клинического прогноза исследуемых разновидностей.

В обеих группах преобладали манифестные приступы продолжительностью до 6 мес. (64,9% и 75%, соответственно). Статистическая значимость различий между группами имела место лишь по доле приступов длительностью свыше 12 месяцев, которые оказались присущи больным первой из них (р<0,05).

При обеих разновидностях заболевания среди повторных приступов "аффективно-бредовые" психотические состояния преобладали над "бредовыми", это соотношение оказалось более выраженным у больных с малой активностью приступообразования (соответственно, 57,4% к 23,8% в первой и 47,4% к 31,7% во второй группе). Сопоставление групп по доле приступов разного типа выявило, что в первой из них чаще всречались >онейроидно-кататонические (р<0,05), депрессивно-бредовые (р<0,05), депрессивно-параноидные (р<0, 01), во второй - маниакально-параноидные (р<0,001), галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) психотические состояния. Можно было отметить, что на протяжении болезни психотические рецидивы у больных второй группы становились все более клинически схожи, "теряли" свой деструктивный потенциал, по своей патогенетической сущности приближаясь к "фазам"

{K.Jaspers, 1913) психотической структуры. В обеих группах обнаруживалась тенденция к формированию повторных приступов продолжительностью до 3-х месяцев.

Длительность периода приступообразования (от манифестного приступа до завершающей ремиссии) , в среднем на больного в первой группе оказалась в 2,4 раза короче и составила 7,7 лет, в сравнении с 18,2 года - во второй, что свидетельствовало о выраженной тенденции заболевания в случаях с малой активностью приступообразования к группированию приступов на начальных этапах болезни и дальнейшему их завершению.

Межприступные промежутки длительностью до 3-х лет и свыше этого срока у больных с малой активностью приступообразования выявлялись с близкой частотой. Как и следовало ожидать, у больных с "многоприступным" течением превалировали ремиссии продолжительностью до 3-х лет (81,7%), что являлось отражением высокой частоты приступообразования.

На протяжении заболевания (до завершающего приступа) в обеих группах преобладали ремиссионные состояния с признаками вялопрог-редиентного течения, которые сравнительно чаще обнаруживались при разновидности болезни с малой активностью приступообразования (57% у больных первой и 49,8% - у больных второй, различие незначимо) . Продуктивная симптоматика в ремиссиях указанного типа у больных первой группы была представлена аффективными, бредовыми, реже неврозоподобными, психопатоподобными расстройствами либо их сочетанием. Симптоматика ремиссий с "отрицательной" динамикой у больных второй группы отличалась большим полиморфизмом, т.к. наряду с продуктивными расстройствами , отражающими вялое течение, обнаруживались позитивные нарушения резидуального происхождения.

и большей устойчивостью к трансформации.

Ремиссии "стационарного" типа значительно чаще наблюдались у больных первой группы (40.4% и 27,9%, соответственно;. р<0,001). По клиническим проявлениях в исследуемых группах они не обнаруживали выраженных различий. Ремиссии с "положительной" динамикой, напротив, более часто обнаруживались при "многоприступном" течении болезни, нежели в случаях с малой активностью приступообразо-вания (22,3% и 2,6%. соответственно; р<0,001).

К моменту завершения катамнестичекого обследования 99,4% больных первой и 92% больных второй группы находились в ремиссиях, остальные в хроническом психотическом состоянии. Регредиент-ные тенденции болезни с прекращением приступообразоваиия и формированием длительных ремисснонных состояний оказались более выраженными при первой разновидности заболевания (р<0,001), в то время как при его второй разновидности по-прежнему сохранялся, высокий риск повторных рецидивов (р<0,001). Больным второй группы оказался также свойственен переход в хроническое психотическое состояние (р<0,001).

Последние ремиссии с признаками вялопрогредиентного течения и "стационарного" типа по-прежнему чаще ( различие незначимо) обнаруживались у больных первой, а с "положительной" (динамикой (р<0,005) - у больных второй группы.

На протяжении заболевания при обеих его разновидностях клиническая структура ремиссий усложнялась за счет расширения спектра позитивной симптоматики резидуальной по происхождению и отражающей вялопрогредиентное течение. Ери этом возрастала доля ремиссий "тимопатнче с кого", "бредового" типов при сокращении доли межприступных промежутков без продуктивных расстройств. Наиболее

отчетливо данный процесс осуществлялся на протяжении первых 15 лет болезни; затем начинала доминировать тенденция к сохранению клинического типа ремиссий, которая отражала стабилизацию эндогенного процесса.

У 14,8% больных первой группы обнаруживались изменения личности I уровня, у 64,8% -II уровня и лишь у 20,4% - наиболее глубокого III уровня. Негативная симптоматика у больных с "многопри-ступным" течением была сравнительно тяжелее, достигая у 40% больных II и у 59% III уровня. Статистический анализ показал достоверность различий групп по выраженности деструктивного потенциала эндогенного процесса: легкий уровень личностных изменений наблюдался у больных с малой активностью приступообразования (р<0,01), в то время как дефицитарная симптоматика со снижением активности обнаруживалась у больных с "многоприступным" течением болезни (р<0,01). Этому соответствовали и различия групп по доле больных-инвалидов, составивших 20% в первой и достигающих 59,6% во второй.

Полученные данные позволили заключить, что при многоприступ-ном течении заболевания первостепенную роль для перевода больных на инвалидность играла высокая частота приступообразования при непродолжительных ремиссиях с наличием позитивной симптоматики, в которых дефицитарные изменения представлялись более глубокими и не успевали проявиться компенсаторные личностные механизмы. Однако значительную долю инвалидов в этой группе нельзя было объяснить лишь высокой частотой приступообразования, так как тогда в более длительных ремиссиях можно было бы ожидать повышение показателей адаптации больных. Но этого не происходило. Ни у одного пациента в продолжительных межприступных промежутках не была сня-

та инвалидность в связи со сглаживанием выраженности дефицитарной симптоматики. Из этого следует, что у больных второй группы, помимо большого числа психотических приступов, имело место и большее число приступов с деструктивными свойствами.

Таким образом, можно констатировать,что.значимыми для прогноза активности приступообразования оказались такие характеристики, как клиническая картина доприступного периода, характер провоцирующих вредностей, возраст больных к манифестному приступу и продолжительность последнего и что предпосылки к благоприятному социальному прогнозу обнаруживаются при эндогенном процессе с малой активностью приступообразования.

Приступообразная шизофрения с различной динамикой

V •

приступообразования на отдаленном этапе болезни С учетом особенностей динамики приступообразования на отдаленном этапе болезни были выделены три разновидности приступообразной шизофрении. Первая с прекращением приступообразования -она оказалась наиболее многочисленной - 163 пациента (62,2%) (ж.-105,м.-58). Сюда вошли больные с длительностью последнего ре-миссионного состояния в 10 и более лет, что позволяло предполагать у них устойчивую сформировавшуюся тенденцию заболевания к прекращению рецидивирования (В.С.Суханов, Ю.И.Либерман,1982). Вторую группу - с сохранением в разной степени выраженности склонности к приступообразованию - составили 90 пациентов (34,4%) (ж.-59;м.- 31). Здесь у больных длительность последней ремиссии составляла от нескольких месяцев до 10 лет.В третью группу были отнесены больные с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние длительностью свыше 3-х

лет. Эта группа оказалась сапой малочисленной - 9 пациентов (3,4%) (ж.-5;м.-4). Следует отметить, что данная разновидность выделялась и другими исследователями (В.А.Михайлова,1978; Э.Я.Штернберг с соавт.,1980), в материале которых оказалась более многочисленной, что можно объяснить различиями в выборках больных; в этих исследования речь шла о контингентах, заболевших в юношеском и позднем возрасте.

Было проведено сопоставление групп по некоторым клинико-па-тогенетическим характеристикам.

Соотношение больных по полу (ж.:м.) в 2-х первых группах оказалось практически одинаковым (1.8 к 1; 1,9 к 1, соответственно). что означало незначимость фактора пола для формирования представленных различий в динамике заболевания. Интересно отметить, что при третьей разновидности это соотношение оказалось 1,2 к 1, что свойственно, как известно, прогредиентным формам шизофрении (P.A.Наджаров,1965; М.Я.Дуцульковская, 1967).

Средний возраст больных на период завершающего обследования составил в первой группе 60,9 лет, а во второй - 51,9 лет; средняя продолжительность болезни, соответственно: 21,4 и 29,5 лет. Исходя из того, что больные второй группы характеризовались значимо меньшим возрастом и меньшей длительностью манифестного этапа заболевания, можно' было предполагать, что у них еще не успели сформироваться тенденции к прекращению приступообразования. В этих условиях сопоставление групп в поисках критериев клинического прогноза могло бы оказаться мало результативным. Однако детальный анализ не подтвердил это предположение. Оказалось, что длительность периода приступообразования значительно короче у больных первой группы (соответственно: 9,04г. и 21,4г.). Из этого

следует, что обнаруженная у них тенденция к прекращению приступо-образования реализовалась преимущественно на ранних этапах течения и, видимо, является отражением тех его патогенетических механизмов, которые обуславливают различия в динамике приступообразного эндогенного заболевания. Таким образом, сопоставление групп по ряду клинико-патогенетических параметров заболевания представлялось правомерным.

Психопатологическая симптоматика в доприступном периоде вы-, являлась в первой группе у 53,4% больных, во второй - у 12,2% (р<0,003) и в третьей у 77,8% больных. Неожиданно оказалось,что продуктивная симптоматика в рамках вялого течения чаще обнаруживалась у больных второй группы, в сопоставлении с первой, (соответственно: 41,1% и 28,2%, р<0,05). Однако, если у больных первой группы речь шла о вялонепрерывной (р<0,05), то во второй - о вя-лофазной динамике (р<0,001) заболевания. К моменту манифестации болезни изменения личности процессуального характера оказались более глубокими в первой группе пациентов. У больных третьей группы вялопрогредиентная динамика болезни была более интенсивной, формирующиеся изменения личности были выраженными,- приводили к нарушению социально-трудовой адаптации, что свидетельствовало о большей прогредиентности болезненного процесса у них на этом этапе.

С близкой частотой у больных первых двух групп манифестный приступ развивался после или на фоне сомато-психогенных вредностей (39,3% и 38,9% набл., соответственно). У пациентов первой группы преобладали психогенные, у больных второй - сомато-эндок-ринные провокации (различие незначимо). Сочетание сомато-эндок-ринннх и психогенных факторов имело место лишь у больных первой

группы (р<0,01), что свидетельствовало о необходимости у них в ряде случаев более мощного механизма воздействия на манифестацию болезни. У пациентов третьей группы среди провоцирующих факторов (33,4%) преобладали сомато-эндокринные вредности.

В первой группе больных среди манифестных наиболее частыми были приступы депрессивно-бредовые и депрессивно-параноидные, у больных второй - депрессивно-параноидные и с острым чувственным бредом. Сопоставление групп по доле манифестных приступов разного типа обнаружило, что у больных с прекращением приступообразования преобладали психотические состояния "аффективно-бредовые" (различие незначимо), в частности, депрессивно-бредовые (р<0,05), в то время,как у пациентов с продолжающимся приступообразованием -приступы "бредового" типа (р<0,05), в том числе с острым бредом (р<0,05). В третьей группе речь шла о манифестных психотических состояниях более полиморфной структуры с параноидными и кататони-ческими включениями. Первые затяжные (свыше 12 мес.) приступы несколько чаще наблюдались у больных первой и третьей группы (различие незначимо).Таким образом, продолжительность манифестного приступа оказалась незначимой для прогноза отдаленной динамики приступообразования.

Сопоставление групп по доле больных с разной активностью приступообразования показало, что в первой чаще обнаруживались пациенты с 1-4 приступами (р<0,001), во второй - с 5 и большим числом психотических состояний (р<0,001). 88,9% больных третьей группы перенесли более 8 приступов. Число приступов на больного в среднем составило по группам 3,1 : 6,6; 11,3, частота приступообразования, соответственно: 0,1; 0,2; 1 приступов на год болезни. Таким образом, тенденция к завершению приступообразования совпа-

дала с невысокой активностью и частотой приступообразования.

При сопоставлении первых двух групп было обнаружено, что на протяжении заболевания приступы "аффективно-бредовые" наблюдаются чаще в первой (р<0.001), а "бредового" типа - во второй группе {р<0,001). Сравнение также выявило, что депрессивно-бредовые (р<0<001), депрессивно-параноидные (р<0,001). аффективно-катато-но-галлюцинаторно-бредовые (р<0,05) приступы более свойственны разновидности заболевания с прекращением приступообразования. а маниакально-бредовые (р<0.01), маниакально-параноидные (р<0,001), галлюцинаторно-бредовые (р<0,001), с острым бредом (р<0,05), параноидные (р<0,05) - разновидности болезни с его сохранением. У больных третьей группы наиболее распространенными оказались повторные параноидные, маниакально-параноидные, полиморфные и депрессивно-параноидные психотические состояния.

На протяжении заболевания (до завершающей ремиссии) у пациентов всех трех групп наиболее распространенными оказались меж-приступные промежутки с признаками вялопрогредиентного течения, с наличием позитивной симптоматики разных регистров от астено-нев-розоподобной до параноидной (47,4%, 53,9%, 51%). Полиморфизм клинической структуры межприступных промежутком, более явный у больных второй и третьей групп, определялся сочетанием симптоматики, служащей отражением вялого течения с продуктивными расстройствами резидуального происхождения. Ремиссии "стационарного" типа наблюдались чаще в первой группе больных в сопоставлении со второй (38,1% и 29,9%, соответственно; р<0,05), в то время как ремиссии с "положительной" динамикой при обеих разновидностях болезни встречались с одинаковой частотой (14,5% и 16,1%). У больных третьей группы ремиссии с признаками дозревания составили 42,1%,

"стационарного" типа были единичными (6,9%).

К периоду завершающего обследования пациенты первой группы находились в ремиссионных состояниях длительностью от 10 до 54 лет (22,4г. в среднем). У 49,1% больных имели место ремиссии "стационарного" типа , не передний план в которых выступала негативная симптоматика неглубокой выраженности. Формирование данных ремиссий происходило в раннем периоде после заключительного приступами по завершению этапа "дозревания" ремиссии длительностью от нескольких месяцев до 2-3-х, в единичных наблюдениях до 5-8 и более лет. На протяжении таких ремиссий социально-трудовые показатели сохраняли устойчивость или имели склонность к повышению. Почти у половины больных первой группы (46,6%) речь шла о ремиссиях с признаками вялопрогредиентной динамики, продуктивная симптоматика в которых была представлена аффективными, бредовыми, неврозо- и психопатоподобными расстройствами, в редких наблюдениях с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо. Вялопрогредиентная . динамика болезни растягивалась на годы, при этом периоды активизации состояния чередовались с промежутками клинической стабилизации. Снижались показатели*социально-трудовой адаптации больных (6 из них была оформлена инвалидность). Ремиссии с "положительной" динамикой наблюдались лишь у 4,3% больных. По мере исчезновения или затихания в них продуктивной симптоматики устанавливалось стационарное состояние с неглубокой дефицитарной симптоматикой.

К моменту завершающего катамнеза длительность ремиссионных состояний у 44,4% больных второй группы не превышала 3-х лет,что свидетельствовало о риске повторных рецидивов. У 58,9% больных наблюдались ремиссии с признаками вялопрогредиентного (преиму-

щественно вялофазного) течения . у 25,6% больных - "стационарного" типа и у 15,5% с"положительной" динамикой.

Из этого следует.что в сравнительном аспекте в первой группе больных на период завершения обследования предпочтительными были ремиссии "стационарные" (р<0,001), во второй - с "положительной" динамикой (р<0,01).

Все пациенты третьей группы к моменту завершающего обследования находились в хронических психотических состояниях длительностью от 3-х до 10 лет, которые формировались в широком возрастном диапазоне (в среднем в возрасте 49,5 лет) при разной продолжительности болезни (в среднем 25,5 лет). Клинически речь шла о хроническом параноидном (6 набл.), кататоно-галлюцинаторно-бредо-вом (2 набл.), маниакально-параноидном с кататоническими включениями (1 набл.) психозах. Однако в отличие от непрерывнотекущей психотической шизофрении здесь периоды экзацербаций психотических проявлений перемежались с кратковременными (до 1-2-х месяцев) периодами их затихания. Учитывая устойчивость и однообразие клини-ко-психопатологической структуры изученных состояний, отсутствие отрицательной личностной динамики, они сопоставлялись с затяжным многолетним приступом болезни.

Сравнение групп по уровню изменений личности, привнесенных болезнью, показало, что у больных первой группы в 12,9% наблюдений они ограничивались заострением или нивелировкой свойственных больным преморбидных особенностей, в 69,3% достигали псевдопсихопатического уровня, а в 17,8% были наиболее глубокими с дефици-тарностью в сфере эмоций, межличностных контактов и признаками снижения активности. Среди больных второй группы у большинства пациентов - 62,2% набл.- обнаруживались признаки снижения актив-

ности, в 33,3% набл. сформировались псевдопсихопатические изменения личности и лишь у 4,5% - черты легкого личностного изъяна. Таким образом, сопоставление показало, что больные с неглубоким уровнем личностных изменений (р<0,01) и с псевдопсихопатическими чертами (р<0,001) обнаруживались в первой группе, в то время как личности с признаками падения активности (р<0,001) - во второй, что свидетельствовало о большей степени прогредиентности заболевания в этих случаях. Наиболее глубокие изменения личности выявлялись у пациентов третьей группы. Здесь во всех случаях ведущим проявлением дефекта была "редукция энергетического потенциала".

Различия в степени деструктивной тенденции болезненного процесса при выделенных его разновидностях подтверждали и данные об инвалидности больных. Так, среди лиц трудоспособного возраста инвалидность имели лишь 15,4% больных первой группы, инвалидами были уже 54,4% больных второй группы и все пациенты третьей.

Обнаружились существенные различия групп по условиям и срокам оформления инвалидности. Больным первой группы инвалидность оформлялась чаще всего в одной из первых ремиссий, что свидетельствовало о значительной деструктивной роли вялого течения в этих случаях. Больные второй группы, в сравнении с первой, получали инвалидность в несколько более позднем возрасте (соответственно : в возрасте 41,7 лет и в возрасте 35,5 лет в среднем на больного), что подтверждало благоприятный характер течения заболевания у них на первых этапах. Больным третьей группы инвалидность оформлялась уже в 1-3 приступах, что отражало выраженную прогредиентность болезни уже в ранних ее стадиях.

Из представленных данных понятно, что наиболее благоприятные условия к социально-трудовому прогнозу выявляются у больных с

ранней утратой тенденции к рецидивированию, формированием длительных ремиссионных состояний нередко "стационарного" типа и без продуктивной симптоматики и неглубокими изменениями личности. Наименее благоприятные условия для поддержания уровня социально-трудовой адаптации обнаруживаются при эндогенном процессе с переходом в хроническое психотическое состояние. Вторая разновидность заболевания занимает промежуточное положение между ними. Высокая активность приступообразования в сочетании с непродолжительными с наличием продуктивной симптоматики межприступными промежутками, выраженные негативные расстройствами в значительной степени затрудняют адаптационные возможности этого контингента больных.

Варианты приступообразной шизофрении В предшествующих разделах были приведены данные о разновидностях приступообразной шизофрении, построенных с учетом одного из основных кардинальных параметров этого эндогенного процесса: активности приступообразования, характера ремиссий. динамики приступообразования на его отдаленном этапе. Однако в реальных проявлениях клиники каждого из случаев приступообразной' шизофрении, естественно, речь шла о комбинации этих характеристик, что и создавало индивидуальные особенности заболевания. Для решения задач прогноза было важно приблизиться к их пониманию.

~ Поэтому на следующем этапе работы, исходя из возможных сочетаний между собой разновидностей приступообразной шизофрении, были выделены 12 теоретически возможных ее вариантов: 1-е малой активностью приступообразования,его прекращением, без признаков вя-.лопрогредиентного течения в ремиссиях - 58 (22,1%) набл.: 2-е малой активностью приступообразования, его прекращением, с вяло-

прогредиентным течением в ремиссиях - 68 (26%) набл.; 3 - "мно-гоприступный", с прекращением приступообразования, без вялопрог-редиентного течения в ремиссиях - 20 (7,6%) набл.; 4-"многоприс-тупный", с прекращением приступообразования, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -17 (6,5%) набл.: 5-с малой активностью приступообразования, его сохранением, без признаков вялопрогреди-ентного течения в ремиссиях - 1,2 (4,6%) набл.; 6-с малой активностью приступообразования его сохранением, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -23 (8,8%) набл.; 7-"многоприступный", с сохранением приступообразования,без вялопрогредиентного течения в ремиссиях - 16 (6,1%) набл.; 8-"многоприступный", с сохранением приступообразования, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях -39 (14,9%) набл.: 9 - с малой активностью приступообразования, с переходом в хроническое психотическое состояние, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях (в собственном материале таких наблюдений не было); 10 - с малой активностью приступообразования, переходом в хроническое психотическое состояние, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях - 1(0,4%) набл. ; 11 - "многоприступ-ный", с переходом в хроническое психотическое состояние, без вялопрогредиентного течения в ремиссиях - 4 (1,5%) набл. ; 12 -"многоприсгупный", с переходом в хроническое психотическое состояние, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях - 4 (1,5%) набл..

Сопоставление клинико-динамических характеристик выделенных вариантов позволило выявить не только их клинические различия, но и проанализировать имеющие место предпосылки к особенностям Ф9р-мирования социально-трудовой адаптации больных.

Среди первых 4 вариантов с прекращением приступообразования на отдаленном этапе заболевания 1 и 2 характеризовались невысокой

активностью приступообразования (1,9 и 1,9 приступов) и его частотой (0,06 и 0,07 приступов), непродолжительностью периода приступообразования с тенденцией к формированию длительных ремиссион-ных состояний, позволяющих проявиться личностным компенсаторным механизмам. Для 3 и 4 вариантов приступообразной шизофрении были свойственны более высокая активность (6,9 и 7,4 приступов) и частота (0,18 и 0,2) приступообразования, затяжной период приступообразования с наличием непродолжительных межприступных промежутков. При сопоставлении было обнаружено, что прогредиентность эндогенного процесса выше при 2 и 4 вариантах с признаками вялоп-рогредиентного течения в доприступном периоде и ремиссиях (паци-енты-инвалидм отсутствовали при 1 варианте и составили по другим вариантам, соответственно:24,2%: 12,5%; 25%).

Среди вариантов, характеризующихся сохранением к периоду завершения обследования тенденции к приступообразованию 5 и 6 отличались невысокими показателями активности (2,6 и 3,3 приступа) и частоты (0,12 и 0,14) приступообразования и наличием продолжительных ремиссионных состояний. В свою очередь, 7 и 8 варианты характеризовались высокой активностью (9,3 и 8,8 приступов) и частотой (0,3 и 0,35) приступообразования и непродолжительными с позитивной симптоматикой ремиссионными состояниями. При сопоставлении деструктивный потенциал заболевания оказался более выраженным при 6 и 8 вариантах с наличием признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях и в ряде случаев в доприступном периоде болезни (пациенты-инвалиды составили здесь 38,5% и 82,1%, в сопоставлении с 5 и 6 вариантами, где эти показатели были 12,5% и 25%).

При 11 и 12 вариантах приступообразной шизофрении, сочетаю-

щих высокую активность (11,8 и 13 приступов) и частоту (1,8 и 1,2 приступа) приступообразования с непродолжительными с полиморфной продуктивной симптоматикой ремиссиями, у больных обнаруживался глубокий личностный дефект, что не благоприятствовало ни удовлетворительному формированию социально-трудовой адаптации, ни сохранению ее достигнутого уровня ( в обеих группах все лица трудоспособного возраста имели инвалидность).

Оценка статистической значимости различий между вариантами по клинико-патогенетическим характеристикам болезни позволила.установить. что наиболее информативными в этом аспекте оказались: клиническая картина доприступного периода болезни, тип повторных приступов, продолжительность и клинико-динамические особенности межприступных промежутков. Как менее значимые оценены такие показатели, как: характер сомато-психогенных вредностей, предшествующих манифестному приступу, клинический тип и продолжительность последнего. Неинформативными в плане различий было распределение больных по полу и возрасту к манифестации заболевания. Оценивая полученное, можно предположить, что поло-возрастные показатели являются отражением наиболее общих патогенетических закономерностей приступообразного эндогенного процесса, в то время как другие исследованные параметры являются проявлением более специфических патогенетических различий, лежащих в основе формирования его вариантов.

С использованием метода кластерного анализа было установлено что внутри приступообразной шизофрении основу для клинического сходства и различий ее вариантов составляет параметр, отражающий сочетание в течении заболевания признаков приступообразности и непрерывности.

Предложенная дифференциация приступообразной шизофрении, основанная на использовании трех важных осей этого заболевания, может рассматриваться как этап на пути приближения к индивидуальной характеристике болезни. Полученные в ходе сравнительного исследования выделенных вариантов различия могут составить основу при решении вопросов клинического прогноза заболевания.

■ Сравнительное изучение показателей социально-трудовой адаптации больных при различных вариантах приступообразной шизофрении подтвердило адекватность предложенной ее дифференциации. Более высокими показателями социально-трудового приспособления больных отличались варианты с малой активностью приступообразова-ния, его прекращением, без признаков вялопрогредиентного течения в ремиссиях. Социально-трудовая дезадаптация больных обнаруживалась при вариантах заболевания с частым рецидивированием и наличием ремиссионных состояний с вялым течением.

Таким образом, предложенная дифференциация представляется не только клинически оправданной, но может быть использована для разработки оптимального социо-реабилитационного и терапевтического подхода к больным приступообразной шизофренией.

На основе полученных данных сформулированы основные принципы социо-реабилитационной помощи этой группе больных. При невысокой активности приступообразования или его прекращении, сопровождающихся формированием продолжительных ремиссионных состояний, терапевтическая тактика должна быть направлена на увеличение длительности ремиссий и определяется их клинико-динамическими особенностями. В ремиссиях "стационарного" типа необходимость терапевтического вмешательства чаще возникает при реактивно-провоцированных состояниях или же для купирования психотических эпизодов.

предшествующих очередному рецидиву. В ремиссиях с постепенным редуцированием резидуальных по своей сущности психопатологических нарушений по мере стабилизации состояния больных дозировка применяемых препаратов снижается вплоть до полной отмены. Постоянная поддерживающая терапия показана пациентам с признаками вялого течения в ремиссиях. Выбор лекарственного препарата определяется регистром психопатологической симптоматики. Реабилитационные мероприятия этого периода ориентированы на . рациональное трудоустройство больных согласно полученным профессиональным навыкам и степени сохранности трудоспособности. Психокоррекционные мероприятия этого периода проводятся с учетом сформировавшегося дефекта и направлены на стимуляцию личностных компенсаторных механизмов (тренинг социальных навыков, коррекция неадекватных социальных и трудовых установок).

При вариантах заболевания с высокой активностью приступооб-разования и при сохранении тенденции к рецидивированию необходимым условием социально-трудовой реадаптации является достижение клинической компенсации состояния больных. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на усиление тенденции к стабилизации, профилактику рецидивов.'Наиболее эффективными как в предупреждении рецидивов, так и в повышении качества ремиссионных состояний представляются нейролептики пролонгированного действия, которые одновременно выполняют и роль поддерживающей терапии. В систему социо-реабилитационных мероприятий в этих случаях необходимо внедрять современные формы социо-коррекционной терапии, опыт семейной психотерапии. Следует проявлять определенную осмотрительность в оценке степени утраты трудоспособности при переводе больных на инвалидность. В хронических психотических состояниях

показана интенсивная терапия препаратами нейролептического ряда.

ВЫВОДЫ

1. Приступообразная шизофрения включает более 30% популяции больных шизофренией. В целом она характеризуется благоприятным клинико-социальным прогнозом, доминированием тенденций к редуцированию приступообразования, невысокими деструктивными свойствами, лишь в 24,6% приводя к инвалидности вследствие утраты трудоспособности.

2. Приступообразный эндогенный процесс неоднороден по своим клинико-динамическим характеристикам. Построение приближенного к индивидуальному отдаленного клинико-социального прогноза приступообразной шизофрении требует многомерного подхода к ее дифференциации и выделения адекватных для решения поставленных задач вариантов болезни. •

3. Наиболее обоснованной в этих целях представляется дифференциация' приступообразной шизофрении с учетом трех параметров: -

- наличия или отсутствия вялопрогредиентного течения в ремиссиях; -степени активности приступообразования; - динамики приступообразования на отдаленных этапах болезни

3.1. Согласно первому параметру, отражающему сочетание в течении болезни приступообразное™ и непрерывности, приступообразная шизофрения подразделяется на две разновидности: без признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях (42%) и с наличием таковых (58%).

3.2. Второй параметр, характеризующий степень активности приступообразования, позволяет выделить разновидности болезни: -

- с малой активностью приступообразования (1-4 приступа - 61,8%)

- 42 -

и "многоприступньм" (5 и более приступов - 38,2%).

3.3. Основываясь на третьем параметре, непосредственно связанным с отдаленной динамикой приступообразования (спустя 15 и более лет от манифестного приступа), можно различать приступообразную шизофрению: - с прекращением приступообразования (62,2%); - с сохранением его в разной степени выраженности (34,4%); - с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние (3,4%).

4. Сравнительный анализ разновидностей приступообразной шизофрении, выделенных с учетом каждого параметра, наряду с общими свойственными им клинико-динамическими особенностями, обнаружил между ними следующие статистически достоверно значимые различия.

4.1. Приступообразный эндогенный процесс без признаков вя-лопрогредиентного течения в ремиссиях отличает: наличие позитивной симптоматики в доприступном периоде, выступающей в рамках реактивных состояний и "форпост"-синдромов; манифестация болезни у пациентов в возрастном интервале 21-40 лет; повторные приступы галлюцинаторно-бредовой и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бре-довой структуры; повторные психотические состояния длительностью до 3-х месяцев; ремиссии "стационарного" типа и с "положительной" динамикой; тенденция к прекращению приступообразования и формированию длительных ремиссий; неглубокий уровень негативных изменений.

В противоположность этому, для приступообразной шизофрении с признаками вялолрогредиентного течения в ремиссиях отличительными являются: наличие продуктивной симптоматики в доприступном периоде, служащей отражением вялолрогредиентного течения; сомато-эн-докринная провокация первого приступа; маниакально-параноидная структура манифестного приступа; повторные "аффективно-бредовые"

психотические состояния; более выраженный личностный дефект.

4.2. Для шизофрении с малой активностью приступообразования, в отличие от "многоприступной",характерны: развитие первого приступа у больных в возрасте старше 30 лет; психогенные провокации или сочетанное воздействие психогенных и сомато-эндокринных вредностей перед манифестным приступом; манифестные психотические состояния длительностью более 12 месяцев; повторные приступы депрессивно-бредовой, депрессивно-параноидной структуры; межприступ-ные промежутки "стационарного" типа и длительностью свыше 3-х лет; тенденция к прекращению приступообразования и формированию длительных ремиссий на отдаленных этапах заболевания; неглубокий уровень дефицитарной симптоматики..

При "многоприступной" разновидности приступообразной шизофрении, напротив, имеют место: продуктивная симптоматика в доприс-тупном периоде, в том числе в рамках реактивных образований; со-мато-эндокринная провокация первого приступа; манифестация болезни у пациентов в возрасте до 30 лет; повторные приступы маниакально-параноидной, галлюцинаторно-бредовой, аффективно-катато-но-галлюцинаторно-бредовой структуры; межприступные промежутки длительностью до 3-х лет и с признаками "положительной" динамики; формирование дефицитарной симптоматики с выраженным падением психической активности, случаи перехода на отдаленном этапе болезни в хроническое психотическое состояние.

4.3. Сопоставление разновидностей, различающихся динамикой приступообразования, показало, что эндогенный процесс с прекращением приступообразования отличает : манифестация болезни в возрастном интервале 41-50 лет; сочетание сомато-эндокринных и психогенных провокаций перед манифестным приступом; депрессивно-бре-

- и -

довая структура первого приступа и повторные "аффективно-бредовые" и аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые приступы; малая активность приступообразования; ремиссии"стационарного" типа и умеренно выраженная дефицитарная симптоматика.

Для приступообразной шизофрении с сохраняющимся приступооб-разованием характерны: наличие продуктивной психопатологической симптоматики в доприсгупном периоде; манифестные психотические состояния "бредовой" структуры (в частности, с острым образным бредом), с маниакальным аффектом; повторные приступы маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, "бредовые"; формирование изменений личности процессуального характера с падением энергетического потенциала.

5. С 'учетом возможных комбинаций выделенных согласно трем параметрам разновидностей болезни получено 12 вариантов, представляющих собой континуум, на одном конце которого располагаются варианты приступообразной шизофрении с малой активностью приступообразования и невысокими деструктивными тенденциями, на другом - "многоприступные", с более, выраженными прогредиентными свойствами; определена их частота.

5.1. Наиболее распространены в популяции больных шизофренией варианты:' - с малой активностью приступообразования, его прекращением, вялопрогредиентным течением в ремиссиях (26%); - с малой активностью приступообразования, его прекращением, без вялопрог-редиентного течения в ремиссиях (22,1%); - "многолриступный", с сохранением тенденции к приступообразованию, с вялопрогредиентным течением в ремиссиях (14,9%).

5.2. Менее распространены варианты приступообразной шизофрении: с малой активностью приступообразования и его сохранением, с

вялопрогредиентным течением в ремиссиях (8,8%) или без такового (4,6%), а также "многоприступные", с прекращением приступообразо-вания, без признаков вялопрогредиентного • течения в ремиссиях (7,6%) или с их наличием (6,5%).

5.3. Наиболее редки "многоприступные" варианты с наличием признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях или без таковых и с формированием хронического психотического состояния (по 1,5%), представляющие собою случаи, переходные к непрерывнотеку-щей шизофрении.

6. Деструктивный потенциал болезни в существенной степени определяется активностью приступообразования, характеристиками доприступного периода и межприступных промежутков. Не всегда обнаруживаются строгие корреляции между степенью деструктивности заболевания и активностью возникновения психотических приступов.

6.1. При отсутствии признаков вялого течения в ремиссиях степень выраженности деструктивных свойств заболевания коррелирует непосредственно с активностью приступообразования. Чем выше последний показатель, тем более выражен деструктивный потенциал эндогенного процесса.

6.2. При одинаковой активности приступообразования деструк-тивность заболевания выше в случаях с сочетанием приступообразных и непрерывных тенденций, нежели при отчетливо рецидивирующей динамике болезни без признаков вялого течения в ремиссиях и доприс-тупном периоде.

7. Полученная на основе многомерного подхода дифференциация приступообразной шизофрении позволяет приблизиться к индивидуальной характеристике болезни и выделить варианты с различным социально-трудовым прогнозом.

7.1. Сохранение или повышение достигнутого до манифестного приступа уровня социально-трудовой адаптации коррелирует с невысокой активностью приступообразования, наличием в периоде стабилизации болезни ремиссий без признаков вялопрогредиентной динамики. без продуктивной симптоматики или с присутствием позитивный расстройств легких регистров.

7.2. К снижению уровня социально-трудового функционирования предрасполагают: сочетание в течении болезни приступообразной и вялопрогредиентной динамики, частые и продолжительные психотические приступы, перемежающиеся с кратковременными ремиссиями "параноидного" типа.

8. Терапевтические и социо-реабилитационные подходы при различных вариантах приступообразной шизофрении неоднозначны. Представленная дифференциация облегчает на практике выбор адекватных терапевтических, профилактических,социо-реабилитационных мероприятий. При высокой активности приступообразования и его сохранении терапевтические мероприятия должны быть направлены на усиление тенденции к стабилизации болезни и профилактику рецидивов; препаратами выбора здесь могут быть нейролептики пролонгированного действия, которые при наличии в ремиссиях признаков вялого течения осуществляют и роль поддерживающей терапии. При невысокой активности приступообразования терапевтическая тактика (выбор препарата и его доза) определяется клинико-динамическими характеристиками ремиссионных состояний. По мере стабилизации состояния больных в ремиссиях возрастает значимость социо-реабилитационных мероприятий, направленных на стимулирование личностных компенсаторных механизмов (тренинг социальных навыков, коррекция неадекватных социальных и трудовых установок), семейная психотерапия. Е

хронических психотических состояниях показана интенсивная терапия препаратами нейролептического ряда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Длительная терапия модитеном-депо больных шизофренией в условиях психоневрологического диспансера.// Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова.-1986- т.86,- вып.З - с.419-427 ( в соавт. с Э.Л.Гушанским).

2. Сравнительное клинико-психологическое исследование астенических и стенических- ремиссий при приступообразной шизофрении.// Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1987 -т.87.- вып.7 - с.1050-1056 ( в соавт. с В.П.Критской, Т.К.Мелеш-ко, Т.Д.Савиной).

3. К проблеме циркулярности при манифестно протекающей приступообразной шизофрении.// Труды YIII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. - Москва,1988. - т.1. - с.338-340 ( в соавт. с H.A. Мазаевой).

4. Современный подход к решению вопросов поддерживающей терапии больных приступообразной шизофренией.// Актуальные вопросы психиатрии. Материалы IY отчетной сессии НИИ психического здоровья ТНЦ АНН СССР. -Томск, 1989. - с.120-123 (в соавт. с H.A.Мазаевой, Н.Е.Кравченко).

5. 0 некоторых предпосылках к формированию нестойких ремиссий при шизофрении.// Материалы III Республиканского съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР,- Таллин, 1989 - т.2. - с.126-127 ( в соавт. с H.A.Мазаевой ).

6. К структурно-динамической характеристике основных показателей инвалидности у психически больных.// Материалы Всесоюзной конференции по актуальным проблемам эпидемиологических исследований в психиатрии. - г.Воронеж, 1990. - с.126-128 (в соавт. с H.A.Мазаевой).

7. Об особенностях влияния эндогенного фактора на социально-трудовую адаптацию больных манифестно-протекающей шизофренией.// YI Всероссийский съезд психиатров. 24-26 октября 1990г. Тезисы докладов. - Москва, 1990. - т.II - с.52-53.

8. О некоторых клинико-динамических особенностях ремиссион-ных состояний у больных приступообразной шизофренией. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1991 - т.91. - вып.I - с. 94-99..

9. Принципы "нестеснения", и ресоциалнзации больных приступообразной шизофренией.// Проблемы "Нестеснения" в современной психиатрии. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции психиатров.- Москва, 1991,- с.119-122 (в соавт. с И.О.Хрулен-ко-Варлицким, А.Н.Ивановой).

10.Лекарственная профилактика рецидивов психических заболеваний.// Журнал "Социальная и клиническая психиатрия". - 1992. -вып.3. - с.65-71 (в соавт. с Г.П.Пантелеевой, Г.И.Копейко, Н.Е.Кравченко, В.А.Раюшкиным).

11. Социально-трудовое функционирование в периоды активного течения и стабилизации при приступообразной шизофрении. // Журн. "Социальная и клиническая психиатрия". - 1992. - вып.1. -с.96-101. , '

12.,Social-labour functioning during the acute course and stabilization in patients whit atteck-like schizophrenia.// Schizophrenia Research.- 1992. - Vol.6. - N.2.

13. Клинико-социальные аспекты терапии препаратами пролонгированного действия у больных приступообразной шизофренией. // Сб. "Профилактика нервно-психических заболеваний",- г.Томск,1993.- (в соавт. с Н.Е.Кравченко).

14. К проблеме дифференциации приступообразной шизофрении. // Материалы XII съезда психиатров России. - Москва, 1995. -с.283-284.