Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клиники и лечебно-диагностической тактики при остром холецистите у мужчин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ , РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

1 ч1г -Л.-Т. ,,

' На правах рукописи

УДК 616.366-002-036.11-055.1-089-07]

ПОКРОВСКИЙ Евгений Жанович

ВСШЯИОСТИ ШШН К АЕЧЕШЦИАГНШИЧЕШЯ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У МУЖЧИН

14-.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 1995

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинское академия.

Научны! руководитель: кандидат медицинских наук, профвооор В.П.Ваганов.

Офжцяальные оппоненты: доктор медицины«* наук .профессор В. В.Рыбачков, доктор медкцннмшх наук.профессор Т.Ф.Петренко.

Ведущее учреждение: Московский городской НИИ скоро! помои умани Н.В.Сыжфосовокого.

Защита состоится " " 1995 года в часов

на заседания специализированного совета К.084.32.02 Яроолавско!

I ■ *

государственно! медицинской академии по адресу: 150000,г,Ярославль, ул.Революционная,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственное медицинской академии.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

С.В.Иванов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЦ

Актуальность проблемы. Острый холецистит в настоящее время является одним из распространенных заболеваний органов брюшной полооти.а хирургические вмешательства на желчных путях занимают второе место по частоте после операций по поводу аппендицита /М.И.Кузин о соавт.,1978/.

Принято считать,что ореди больных с острый холециститом значительно преобладают женщины,соотношение которых с мужчинами в среднем составляет 7:1 /Б.А.Королев,Д.Л.Пиковский,1990/.

В настоящее время при анализе клинического материала рядом авторов 0ыла замечеча тенденция роста заболеваемости острым холециститом у мужчин /Р.А.Нихинсон с соавт.,1991; В.К.Островский, 1991;Н.5.Рох ^ <«1. ,19<34/.Если в 1963 году Тальман И.А.писал о со-отнооении мужчин и женщин как 1:16,в восьмидесятых годах оно составило 1:7,то в настоящее, время большинством исследователей это соотношение определяется как 1:5.Среди мужчин преобладают лица пожилого и старческого возраста /Р.А.Нихинсон с соавт. ,1991/..

Результаты лечения острого холецистита у мужчин значительно хуже /И.А.Винницкая,1989; К.С.Яитникова с соавт.,1984; Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский,1990; Р.А.Нихинсон о соавт,,1991; В.К.Островский, 1991/.В то же время большинство авторов,научающих вопросы острой патологии внепеченочных желчных путей,отмечают,что ета-проблема на получила достаточного освещения в литературе.Повседневная клиническая практика требует освещения особенностей острого холецистита у мужчин,так как увеличение "мужской доли"в заболеваемости привело к росту числа диагностических и тактических ошибок.

Таким образом,распространенность заболевания а увеличением частоты его у мужчин при недостаточной эффективности лечения у втой группы больных свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего исследования в этой области.

Цель работы.Улучшение результатов лечения острого холецистита у мужчин на основе изучения особенностей клинического течения заболевания и совершенствования лечебно-диагностической тактики.

Основные задачи.

I,Изучить особенности клинического течения и осложнений острого холецистита у мужчин.

2.Определить эффективность комплекса консервативной терапии при остром холецистите у мужчин.

3.Оценить ближайшие послеоперационные результаты,особенности оперативного лечения у пациентов с данной патологией.

4.Разработать оптимальнее диагностические и тактические параметры при остром холецистите у мужчин.

Натчная новизна.

Систематизированы особенности клинического течения острого холецистита у мужчин. •

Выявлены наиболее информативные признак« втого заболевания у данной категории больных.

Сформулированы прогностические критерии,позволяющие заподозрить дестоуктивный процесс в желчном пузыре.На основании этого усовершенствована лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите у мужчин.

Практическая значимость.Диагностика острого холецистита у мужчин с использованием наиболее информативных симптомов и знания особенностей клинического течения позволила в 2,5 раза уменьшить процент диагностических ошибок в приемном отделении.В результате изменения лечебно-диагностической тактики в 1,8 раза сократился процент . осложнений,в 1,3 раза уменьшился койко-день и улучшились непосредственные результаты лечения.

Внедрение.Результаты работы внедрены на областном уровне. Заслушан доклад и проведено обсуждение на областном хирургическом

существе /декабрь 1993 года/.Непосредственное внедрение осуществлено в клинике oúaeit хирургии на базе 7-ой городской клинической больницы гооода Иванова.Опубликовано информационно-методическое письмо для врачей "Особенности клиники и лечебно-днагностической тактика при остром холецистите у мужчин".

Аптюбапия работы.Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены 12 мая 1994 года на межкафедральном совете по хирурги в Ивановской государственной медицинской академии и 13 января 1995 года на межквфедрашюк заседании кафедр хирургического профиля в Ярославской государственной медицинской академии.

рублинации.По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и атоуктуоа работы.

Дисоертация имеет 130 печатных листов,снабжена 22 таблицами и 5 рисунками.Состоит из пяти основных глав: обзор литературы,материали и методы исследования.общая клиническая характеристика, собственные исследования н обсуждение полученных результатов.При написании работа использовалось 198 литературных источников /из них 64 - зарубежных/.По результатам исследования оформлен диагностический алгоритм.Все наиболее значимые симптомы острого холецистита у мужчин представлены в единой таблице..

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы иоследования.

Для решения поставленных зьдач проведано обследование 122 мужчин и 200 женщин с острим холециститом.Мужчины разделены на две группы: основную и контрольную /105 и IV человек соответственно/. Все женщины объединены в одну группу сравнения.

Основная группа - это группа,в которой проводилось изучение

особенностей клинического течения.развивающихся осложнений,вффек-тивности консервативной терапии,анализ результатов лечения острого холецистита у мужчин.

Контрольная группа - вто группа мужчин с острым холециститом, которых лечебно-диагностические мероприятия проводились по предложенной -нами методике,выработанной на основе анализа результатов исследования.

Группа сравнения - это группа.аналогичная по задачам основной, во среди женщин.

Все больные были обследованы клинически,лабораторно и инструментально.

Клиническое обследование.

Для сбора и хранения информации в удобной форме нами била составлена специальная информационная карта,представляющая собой совокупность ответов на вопросы,ориентированные на цели и задачи исследования.Информационная карта состоит из двух частей: цифровой и словесной.Цифровая часть кодирует 263 информационно-диагностических параметра острого холецистита,словесная - подтверждает достоверность исследуемого материала.В результате проведенного исследования и заполнения цифровой части информационной карты получен набор цифр /цифровой код/,характеризующий каждый информационно-диагностический параметр.ИнТюрмацию анализировали на компьютере "Робогрон 1715" с использованием метода подсчета одинаковых чисел в массиве на языке "Бейсик".Информативность симптомов определялась по методике Сазонова М.Б. и Боксера В.О. /1974/.Использовались следуйте показатели информативности: I/ диагностический коэффициент /ЦК/, 2/ индекс Шенона /Ш/.Выполненный математический анализ клиники острого холецистита позволил выявить особенности заболевания-у мужчин,сформулировать прогностические критерии,указывающие на угрозу развития деструкции желчного пузыря при остром холецистите у пациентов муж-

ского пола.

Лабораторное обследование.

Из всей массы лабораторных исследований, проводимых болыши с острим холециститом,нами использовались следу ищив: I/ определение количества лейкоцитов и подсчет лейкоцитарной формулы, 2/ определение желчных пигментов в моче качественными пробами, 3/ определение диастазы мочи по Вольгемуту, 4/ количественное определение билирубина по Ендрассику и Клегхорну.Кроне того для анализа использовался индекс интоксикации А.В.Старикова /1985/.

Инструментальное обследование.

Для подтверждения диагноза острого холецистита в работе попользованы следующие методы: I/ внутривенная юлвцистохолангшогра-Фяя, ?/ ультразвуковое исследование внепеченочных жэлчнш путей и поджелудочной железы, 3/ фиброэзофагогаотродуоденоскопия, 4/ рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, 5/ лапароскопия.Все исследования проводились по стандартным методикам.

Результаты работы и их обсуждение.

В последние годы происходит рост заболеваемости острым холециститом среди мужчин.В 70-х годах острый холецистит у мужчин встречался в среднем 3,8 раза в гол,в первой половине 80-х количество случаев возросло до 9,2,а во второй половине - до 23,4 случаев в год. В настоящее время частота острого холецистита у мужчин остается достаточно высокой /?2,Э случая в год/,что составляет 21,40? от общей заболеваемости острым холециститом.Соотношение мужчин и женщин с изучаемой патологией представлено в таблице I на странице 8.

Увеличение "мужской доли" в заболеваемости острым холециститом привело к тому,что сталкивающиеся с ним врачи /особенно на начальных »тапах диагностики/ чаде вставали перед проблемой целого ряда кли-

'Таблица I.

Соотношение мужчин ■ женщин,страдающих острым холециститом.

Год . Мужчины Женщины Всего

1990 28 96 124

1991 20 78 98

1992 24 83 107

1993 17 69 86

Итого 89 326 415

* В таблице даны абсолютные цифры.

нических особенностей,затрудняотих постановку правильного диагноза и,как следствие,выбора адекватной тактики.В результате этого сохранялся высокий процент диагностических ошибок: 28,60$ на догоспитальном этапе и 22,90? в приемном отделении хирургического стационара /у женщин соответственно: 17,0% и 4,05С/.Кроме того,на наш взгляд, особенности клинического течения острого холецистита у мужчин приводили к поздней госпитализации этой группы больных.В первые шесть часов-от начала заболевания поступило только 14,0$ мужчин,от шести до двадцати четырех - 34 , 305£.Остальные .были госпитализированы в более поздние сроки.

Оценивая клинкческуя картину острого холецистита у мужчин, следует сказать,что основными причинами диагностических ошибок были: 1/сглаженность клиники или наличие "форм-масок",что у па-"циентов мужского шла встречается в 1,8 раза чаще; 2/наличие выраженного эндотоксикоза и 3/несколько иная симптоматика,получаемая

при непосредственном обследовании больного.Так,при недеструктиьном процессе на ранних стадиях заболевания типичная локализация болай была в два раза реже.Б 3,4 раза чаще боли локализовались в апи-гастрии при деструктивном холецистите и в 2,6 раза при недеструк-тивном.Резкие боли при пальпации у мужчин встречались реже,чем у женщин: при деструктивном холецистите в 1,9 раза.при недеструктиц-ном - в 3,6 раза.Менее отчетливой была специфическая симптоматика /симптоин: Ортнера,Кера,Мерфи и др./.

До настоящего времени одним из объективных диагностических критериев остается индекс интоксикации А.В.Старикова /1985/ /Е.П.Щенкихов,1992/.Нами проведено определение индекса интоксикации у мужчин и женщин с различными формами острого холецистита. Средние показатели представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние значения индекса интоксикации А.В.Старикова /Г9В5/ у мужчин и женщин,страдающих острым холециститом;

Пол Катаральный Флегмонозный Гангренозный

холецистит холецистит холецистит

Мужчины 1,677 4,512 5,835

Хенщины 1,657 3,494 5,718

Проведено определение достоверности различий данных показателей,говорящих об отличив деструктивных форм холецистита от недеструктивных .Показатели индекса интоксикации при катаральном и фш-монозном холецистита у мужчин отличаются достоверно /р< 0,05, ¿> 2,08§/.Аналогичная статистическая ситуация сложилась и в группе

•женйин /р<0,05, -{;>2,086/. •

Большинство больных с острым холециститом.госпитализированных в клинику общей хирургии,было оперировано: 60,90% мужчин основной группы, 70,60% - контрольной и 69,0)6'женщин.В первые сутки хирургическое лечение проведено 53,90$ мужчин основной группы, 43,30$ -контрольной и 44,90$ женщин.Операция выполнена в интервале 24-48 часов у 24,60$ мужчин основной группы, 6,70$ - контрольной и 22,0$ женшия.Плановую холецистактомию /после стихахш острых явлений,не выписывая больного из стационара/ выполнили у 21,50$ мужчин основной группы, 50,0$ - контрольной и 33,10$ женщин.

В результата оперативного вмешательства выявлены /или объективно подтверждены/ следующие осложнения острого холецистита /таблица 3/.

Таблица 3. \

ч.

Осложнения острого холецистита у оперированных больных.

Осложнения Мужчины /$/ Женщины /$/

Холедохолитиаз 6,00 ' 15,00

Механическая желтуха 15,20 17,00

Панкреатит 12,10 4,00

Околопузырный инфильтрат' 28,30 4,00

Холангит 5,10 9,00

Местный перитонит 19,20 7,00

Диффузный перитонит : , 2,00 8,00

Разлитой перитонит 1,00 1,00

Итого 88,90 65,00.

У мужчин несколько чаще развиваются осложнения острого холецистита /в 1,4 рааа/,и,что более важно,они развиваются быстрее. Так,при поступлении осложнения были заподозрены у 19,70? мужчин и только у 8,0? женщин.В процесса лечения осложнения течения приступа острого холецистита у мужчин отмечаются в 63,70? случаев и только в 17,0? у женщин.

Раннее развитие осложнений объективно доказывает динамика показателей индекса интоксикации А.В.Старикова /1985/ у больных с острим флегмоноэным холециститом.Величина индекса интоксикации у мужчин через 12 часов после поступления возрастает в 1,7 раза.У жетвии эти показатели остаются Практически одинаковыми.Все больные при поступлении не имели клиники деструктивного холецистита.Показатели индекса интоксикации у мужчин и женщин через 12 часов консервативных мероприятий отличаются достоверно /р<0,05,1>2,086/.

В настоящее время разработана и поддерживается практически всеми хирургами /Б.А.Королев,Д.Л.Пиковский,1990; В.С.Савельев с ооавт.,1986 и другие/ лечебно-диагностическая тактика,позволяющая достаточно эффективно лечить и оперировать больных с острым холециститом.Однако.если вычленить из массы больных мужчин.то оказывается, что результаты не совсем утешительные.На нага взгляд,это объясняется следующим.

Во-первых,особэнгости клиники заболевания /описанные в данной работе/ приводят к поздней обращаемости за медицинской помощьо и госпитализации /51,70? мужчин госпитализированы спустя сутки от начала заболевания/. .

Во-вторых,особенности клиники заболевания приводят к большому числу диагностических ошибок на начальных этапах диагностики и позднему началу лечения /28,60? диагностических ошибок на догоспитальном этапе и 22,90? в приемном отделении хирургического стационара/.

В-третьих,раннее н частое развитие осложнений острого холецистита у мужчин ставит перед хирургами задачу оперировать в худших условиях и с некотооым опозданием /у мужчин осложнения развивается в 1,4 раза чаще и в 1,6 раза быстрее/.

Операдия,гнполняемая через 24-48 часов /сроки лечения и наблюдения относятся не к патологическому процессу,а к продолжительности терапии/,производится на менее благоприятном фоне,при присоединившихся осложнениях.Эффекта от полного комплекса лечебных мероприятий не было у 54,30$ мужчин и 28,0? женщин.

Исходя из вышесказанного,становится ясно,что для улучшения результатов лечения мужчин с острым холециститом необходимо: I/ раньше начинать консервативные мероприятия /одним из условий этого положения является знание особенностей клиники острого холецистита у мужчин/; 2/ сократить время проведения консервативных мероприятий у больных с угрозой деструкции желчного пузыря; 3/ своевременно решить вопрос об оперативном лечении.

Чтобы успешно выполнить эти три условия,всех мужчин с острым холециститом мы разделили на три группы: I/ больные без угрозы деструкции желчного пузыря; 2/ больные с угрозой деструкции желчного пузыря; 3/ больные с явной деструкцией желчного пузыря,признаками перитонита и других осложнений.

Разделение больных первой и второй групп проводилось по предложенной нами методике,описанной ниже.Выделение больных третьей группы было традиционным: наличие перитонеальной симптоматики, пальпируемого желчного пузыря и т.п.

Больные третьей группы подлежали оперативному лечению в экстренном порядке после предоперационной подготовки.Больным первой и второй групп проводился полный комплекс консервативных мероприятий.Но если в первой группе длительность составляла 48 часов,то во второй -она была сокращена до 12 часов.

Для выделения из всех поступивших мужчин о острым холециститом группы о угрозой деструкции желчного пузыря мы выявили диагностические критерии,позволяющие ее заподозрить.Для втой целя мы использовали метод математической обработки цифрового материала,в который закодирована симптоматика острого холецистита,о определением диагностического коэффициента /ЦК/ и индекса Шенона /Ш/ /таблица 4/, Нами не учитывались явные признаки деструкции или перитонита, так как они говорят не об угрозе деструкции,а о ее наличии' или осложнениях, '

Клиническое обследование дополняемся определением числа лейкоцитов и подочетом лейкоцитарной формулы крови с последующим вычислением индекса интоксикации А.В.Старикова /1985/,показатели которого достоверно отличают деструктивное воспаление от яедвструктивного. Если ИИ>2,789 /среднее значение ИИ при флегмонозлом холецистите составляет 4,512,среднеквадратическое отклонение - "+1,723"/,то , можно говорить об угрозе деструкции желчного пузыря у мужчин с острым холециститом.

При определения показаний к операции общеклиническое обследование дополняли подсчетом предложенного нами прогностического коэффициента /ПК/,который объективно отражает течение воспалительного процесоа.Составляющие прогностического коэффициента - это наиболее значите /по возможности на зависящие от пациента и врача/ информационно-диагностические параметры острого холецисхита,отражающие тяжесть вндотоксикоза.

Прогностический коэффициент определяли по формуле: ! •

Б-г + Пг > Тт +• ИИг + Нт Бо + По + То + Ш0 + Но

ПК = -А-±-±-100 - -а-----&-- 100

5 -5

где Б^ - боль при пальпации при первичном осмотре,в баллах;

Таблица 4.

Симптомы острого холецистита,говорящие i-б угроза деструкции желчного пузыря.

/ .....7 Симптомы Частота в классу "А" Частота в классе "В" да Ш

Ноль в правой половине живота 13,55 4,34 4,93 0,02

Боль ко всем животе 13,55 6,52 3,18 0,009

Гипертермия 20., 34 4,35 6,70 0.Q4

Усшпващиеся боли - « 42,37 23,91 2,48 0,02

Сильные боли " 52,54 32,61 2,07 0,02

Рвота желчью IB, 64 8,69 3,31 0,01

Пгхьс более 100 уд/мин 15,24 4,34 5,45 0,02

Язык сухой,обложен 55,93 39,57 4,56 0,07

Резкая болезненность при пальпации * • 40,67- 13,04 4,94 0,05

Симптом Мерфи 28,81 15,21 2,77 0,02

Симптом Кера 25,42 ' 8,69 4,66 0,03

Симптом Мисси 16,95 6,52 4,15 0,02

Примечание: класс "А" - деструктивный холецистит,класс "В" -Л недеструктивный холецистит.

П1 - пульо при первичном осмотре,в баллах;

- температура при первичном осмотре,в баллах;

ИИ^ - индекс интоксикация А,Б.Старикова при первичном осмотре, в баллах;

Н^ - количество палочкоядерннх найтрофилов яр» поступлении ,в баллах;

Б2,П2.Т2»1®2»®г ~ тв жв показаТ0Л1 через 12 часов консервативной терапии,в баллах.

Для перевода имеющихся стандартных показателей,используемых при подсчете ПК,в баллы применяли предложенную нами таблицу перевода /таблица '5/.

Прогностический коэффициент считается неблагоприятным,если он меньше О /ПК<0/,сомнительным - если'равен О /ПК « 0/,благоприятным - если больше О /ПК>0/,При неблагоприятном ПК целесообразно выполнение оперативного лечения,при оомнительиом - показана лапаро-, скопвя.при благоприятном - 'продолжение консервативной терапии.

Для подтверждения диагностической ценности ПК проведен корреляционно-регрессионный анализ со стандартными показателями индекса интоксикации А.В.Старигова /1985/ у больных о угрозой деструкции желчного пузыря при остром холецистите,убедительно отличающими деструктивней процесс от недеструктивного.Статистическое распределение прогностического коэффициента нормальное;Корреляционная зависимость между ИИ и ПК прямая,связь устойчивая /сильная/.

В результате изменения лечебнО-диагяостической тактики при остром холецистите у мужчин в контрольной группе .в 1,8 раза уменьшился процент осложнений и улучшились результаты лечения.Выздоровление наблюдалось V .52,30? мужчин основной группы и у 82,40? -контрольной.В 1,3 раза уменьшился койко-день.

По итогам проведенных исследований сформирован лечебно-диагностический алгоритм /рисунок I/.

Таблица 5.

Таблица перевода стандартных показателей Щ в баллы.

Баллы

Показатели ПК I г 3

Боль при паль- Есть,локализу- Сильная,локали- Сильная,с

пации ется в правом зуется в пра- тенденцией

подреберье вом подреберье к распространению и ригидностью шшц

Частота пульса до 80 уд/мин. 81-99 уц/мин. выше 99 уп/шш.

Температура нормальная до 38° С выше 38*С

Индекс ; *

интоксикации до 2,789 2,789 - 4,512 шше 4,512

Количество па- (

лочкоядершх

нейтрофилов до 3 х 3-5 выше 5

^Примечание: количество лалочкоязерншс нейтрофилов цае^ся в процентах, под очи тывается в окрашенных мазках периферической' крови. _ ' ■ .

Рисунок I.Диагностический алгоритм у мужчин ХОЛВЩЮТЯТОМ.

о острим

вывода

1. Заболеваемость острим холециститом у мужчин за последние двадцать лет возросла в 5,9 раза.Соотношение мужчин и женщин с данной патологией составляет 1:4.Острый холецистит у мужчин встречается во всех возрастных группах,но чаще после 50 лет и в большинстве случаев развивается на фоне сопутствующей висцеральной патологии,в 2,8 раза чаще выявляется острый некалькулезный холецистит, в 1,8 раза - "формы-маски".

2. Острый холецистит у мужчин имеет клинические особенности, чем обусловлен высокий процент диагностических ошибок: 28,60/С на догоспитальном этапе и 22;90$ в приемном отделении хирургического стационара.Болевой синдром менее выражен.преобладают явления эндо-токсикоза,типичная локализация болей при пальпации встречается в 2 раза реже,чем у женщин,значительно раньше и чаще развиваются ослож-

' нения.В 11.20Я при деструктивном и в 22,40% при недеструктивном холецистите у мужчин во время обследования не складывается определенного впечатления о каком-либо заболевании органов брюшной полооти.

3. Адекватная консервативная терапия и оперативное лечение острого холецистита у мужчин 'запаздывают.Это объясняется поздней госпитализацией больных.трудностями диагностики,частым и ранним развитием осложнений.Улучшение результатов лечения связано с изменением лечебно-диагностической тактики в сторону более раннего вы. волнения хирургического вмешательства.

4. Для обоснования показаний к раннему проведению операции при остром холецистите, у мужчин необходимо ориентироваться на особенности клиники острого холецистита,на информационно-диагностические параметры,говорящие об угрозе деструкции желчного пузыря и на прогностический коэффициент.

5. Прогностический коэффициент позволяет объективно оценить эффект от проводимой консервативной терапии и давать информацию о

возможных.вариантах течения заболевания.Использование его в клинической практике ускоряет решение тактических вопрооов.

6. У больных о угрозой деструкции желчного пузыря консервативные мероприятия должны продолжаться не более 12 часов.В случае отсутствия эффекта от лечебных мероприятий или ухудшения состояния необходима операция.Это позволяет при остром холецистите у мужчин в 1,8 раза снизить процент осложнения и в 1,3 раза сократить койко-девь.

. СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО- ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покровский Е.Ж.с соавг.Ошибки в диагностике острого каль-кулезного холецистита у мужчин./Ивановский гос.мед.ин-т.•:Депонирована 03.06.93.-* 23417.Иваново,1993.- 4 о.

2. Покровский Е.К.с соавт,Особенности тактики и хирургического лечения острого холецистита у мужчин./Ивановский гос.мед.ин-т.s 'Депонирована 15.07.93.-* 23474.Иваново,1993.- 5 о.

3. Покровский Е.К.о соавг.Острый холецистит,осложненный механической желтухой у мужчин./Ивановский гос.мед.ин-т.!Депонирована 15.07.93.-* 23473.Иваново,1993.- 4 о. '

4. Покровский Е.К.с ооавт.Клиника,диагностика и лечение механической желтухи неопухолэвого генеза./Ивановский гос.мед.ин-т.: Депонирована 15.07.93.-* 23471.Йваново,1993,- IÎ о.

5. Покровский Е.К.с соавт.Острый холангйт в вкстренной хирургии. /Материалы Первой Всесоюзной конференции по хирургии печени я желчных путей.Ташкент.1991.С.29-31.

6. Ваганов В.!!. .Покровский Е.К.Особенности клиники и лечебно-диагностической тактики при остром холецистите у мужчин.Информационное письмо для врачей.Иваново,1993,- 19 с.