Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация выбора сроков оперативного вмешательства при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста

Г 1

•у , I

2 9 АПР на правах рукописи

' удк 616.336-002-084:612.017.1

ЦАРЁВ Игорь Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена з Российском Государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Сидоренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, А.П.Зттингер доктор медицинских наук, профессор, М.Е.Данилов

Ведущее учреждение: институт хирургии иы.А.Е.Еишевского

Защита диссертации состоится << >> 1938г.

е « >> часов на заседании диссертационного Совета К. 084.1401 в Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, ул. Островитянова, дом 1.' С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан << >> 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета дсктор медицинских наук,

профессор А.П.Чадаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ, В последние годы решение проблемы острого холецистита во многом зависит от повышения эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста. Лица данной возрастной категории составляют 50-70% оперированных по поводу острого холецистита, а результаты лечения остаются неудовлетворительными . Так, по данным В.И.Стручкова (1978), В.Ф.Сухарева (1989), Б.Р.НиЬег (1994), число послеоперационных осложнений достигает 33-44%. Послеоперационная летальность у больных пожилого и старческого возраста в б-10 раз выше, чем у лиц до 50 лет, и составляет 18,4-29%, а при осложненном холецистите достигает 39,3% (Ю.М.Панцырев с со-авт.,1985; В.В.Родионов с соавт.,1989; Шулутко А.М.,1991).

Одной из причин неблагоприятных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста являются трудности в определении степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. Подобного рода трудности многие авторы связывали со стертым и атипичным течением острого холецистита у больных старше 60 лет. По данным С.А.Боровикова (1985), несоответствие клинических проявлений заболевания морфологическим изменениям в желчном пузыре отмечено у 6,3-32% больных пожилого и старческого возраста.

Большие перспективы в улучшении результатов лечения больных острым холециститом появились в связи с широким применением в клинической практике ультрасонографии. Развитие данного метода исследования позволило не только улучшить диагностику острого холецистита (информативность ультрасонографии при данном заболевании приближается к 100%), но и попытаться высказаться о степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.

В своих работах авторы (В.В.Белокуров,1988; Б.М.Доценко с соавт. ,1989-, П.М.Постолов с соавт., 1989) разработали семиотику различных форм и осложнений острого холецистита. Со-

поставление данных ультрасонографии с данными, полученными при лапароскопии или операции, позволило установить совпадение диагнозов в 88% наблюдений (П.М.Постолов с соавт. ,1989; Л.М.Портной с соавт.,1995). Однако, при анализе работ, посвященных ультразвуковой диагностике острого холецистита , четко разработанных критериев, позволяющих выбрать наиболее оптимальные сроки операции,непосредственно основанных на результатах исследования,не выявлено. Опираясь на ультразвуковые признаки авторы формируют типы заключений, на основании которых ставятся показания к срочным оперативным вмешательствам, которые, в свою очередь, выполняются в обычные для этих вмешательств сроки (2-3 суток от поступления).

Для объективной оценки степени выраженности воспаления при остром холецистите и выбора оптимального срока оперативного вмешательства некоторые авторы рекомендуют определять степень выраженности воспаления с использованием балльной системы оценки последней ( Васильев В. А. ,1989-, Винокуров В.В.Д993;Домнии М.С.,1995). Описанные в литературе методики определения степени выраженности воспаления либо недостаточно совершенны, так как не опираются на достаточно точные ма-тематическо-статистические методы обработки данных, либо излишне трудоемки и не применимы в ургентной хирургии. Необходимость в повседневном использовании системы определения степени выраженности воспаления у больных с острым холециститом, которая была бы общедоступной и объективно отражала тяжесть заболевания и определило направление нашего исследования.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось усовершенствование тактики лечения больных с острым холециститом на основе определения оптимальных сроков оперативного вмешательства с использованием математически-статистических методов диагности-

ки.

В соответствии с указанной целью нами были поставлены следующее ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинико-инструментальные критерии воспаления при остром холецистите, разработать их количественную оценку.

2. На основе сравнительной оценки полученных результатов выделить группы больных с острым холециститом по степени выраженности воспаления в желчном пузыре.

3.В отношении к каждой"группе больных с различной степенью острого холецистита разработать оптимальные сроки оперативного вмешательства . Определить показания к различного рода неотложным и отсроченным оперативным вмешательствам.

4. Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной тактики при остром холецистите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании анализа клинического материала с применением математико-статистических методов проанализированы результаты лечения больных с острым холециститом.

Разработаны объективные критерии, отражавшие степень воспалительного процесса в желчном пузыре, имеющие количественную характеристику ("коэффициент воспаления"). На основании суммарного коэффициента воспаления, полученного путем сложения значений коэффициентов, выделены группы больных с различной степенью выраженности воспаления в желчном пузыре, по отношению к которым были определены оптимальные сроки оперативного вмешательства.

Применение новых тактических подходов дифференцированно и объективно подойти к лечению больных, улучшить непосредственные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенный подход позволил

выделить объективные количественно'выраженные (в баллах) признаки воспаления при остром холецистите. Каждый признак имеет свою количественную оценку. На основании полученных результатов были выделены группы с различной степенью выраженности острого холецистита. В отношении каждой группы были определены оптимальные сроки оперативного вмешательства.

Выделение групп больных с различной степенью выраженности воспаления желчного пузыря позволяет уже в первые часы пребывания больного в стационаре определиться в вопросе о необходимости срочного оперативного вмешательства, длительности предоперационной подготовки. Особенность течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, выражающаяся в значительном количестве больных с деструктивными формами и высоким риском развития различного рода гнойно-воспалительных осложнений, заставляет выбирать активную хирургическую тактику.

Подобный подход позволяет значительно уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и значительно снизить послеоперационную и общую летальность.

АПРОВА1ЩЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N2 и ПШ гастроэнтерологии, хирургических отделений городской клинической больницы N31 (г.Москва).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения , выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 224 наименований, в том числе 121 отечественных и 103 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц.

ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы N31 г.Москвы и кафедры госпитальной хирургии N2 РГМУ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на анализе результатов лечения 365 больных острым холециститом, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии N2 Российского Государственного медицинского университета Первую группу составили 240 больных, наблюдавшихся за период с 1988 по 1989гг. Во вторую группу включены 125 больных, лечившихся в клинике с 1993 по 1994гг.

Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа. На первом этапе - ретроспективный анализ -были определены факторы выраженности воспаления при остром холецистите, произведена их качественная оценка. На основании полученных результатов обследования были выделены группы больных с острым холециститом, по отношению к которым были определены сроки оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что качественная оценка степени выраженности воспаления в желчном пузыре, а так же определение сроков оперативного вмешательства проводилось эмпирически, без достаточной объективного обоснования полученных результатов.

На втором этапе - проспективная группа - нами разработана и применялась методика, направленная на оптимизацию

сроков оперативного вмешательства с учетом количественно выраженной степени воспаления в желчном пузыре.

Анализу подвергнуты истории болезни больных, поступивших с острым холециститом без явлений распространенного перитонита и протоковой патологии, старше 60 лет.

Возраст больных с острым холециститом был от 60 до 96 лет. Средний возраст больных составил 68,2+6,3 года . Среди наблюдавшихся было 310 женщин (87%) и 55 мужчин (13%).Распределение больных по полу и возрасту мало чем отличалось друг от друга,

Сопутствующие заболевания различных органов и систем были выявлены у всех наблюдаемых больных. Для большинства больных - 290 (79,5%) было характерно сочетание двух, трех и более сопутствующих заболеваний. При этом более 2/3 сопутствующих заболеваний составили заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Всем оперированным больным в предоперационном периоде проводилось определение операционно-анестезиологического риска. На основе сделанного заключения выбирался объем оперативного вмешательства. При оперативном лечении острого холецистита мы использовали холецистэктомию и один из видов холецистостомии : 1) хирургическая холецистостомия с холе-цистолитотомией; 2) микрохолецистостомия под контролем лапароскопа; 3) микрохолециститостомия под контролем УЗИ.

Хирургическую холецистостомию с холецистолитотомией мы выполняли как окончательное вмешательство наиболее тяжелым больным, с максимальной степенью операционно-анестезиологи-ческого риска. Микрохолецистостомии выполнялись как первый этап в лечении острого холецистита, с последующим выполнением холецистэктомии в отсроченном порядке. Результаты лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Соотношение сроков и характера операции при остром холецистите (общие данные).

Сроки операции Вид операции Ранняя срочная ( до 24ч) Срочная (48-724) Отсроченная ВСЕГО

1 2 1 2 1 2 1 2

1.Холецист-эктомия 62 49 96 207

49 (1) 13 20 (2) 29 56 40 125 (б) 82

2.Холецисто-стомия 34 22 - 56

28 (2) 6 (2) 15 (3) 7 43 (2) 13

ВСЕГО 96 71 96 263

77 (3) 19 (2) 1 слсо 1 36 56 40 168 (8) 95

1 и 2 - соответственно ретроспективный и проспективный

периоды наблюдения.

Числа в скобках - летальность.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, использованные в работе, представлены общеклиническими ( лабораторными, ЭКГ, рентгенография грудной клетки) и специальными методами ( ультразвуковое исследование, лапароскопия, фистулохолецистохолангиография, ЭРХПГ).

Для проведения ультразвукового исследования использовалась диагностическая эхокамера А1ока-280-Ь5 (Япония). С целью диагностики заболевания исследование выполнено всем больным по стандартной методике. На первом этапе задачей

исследования была диагностика острого холецистита и качественная оценка степени выраженности воспаления.

С 1993г. в нашей клинике была внедрена система количественной оценки степени выраженности воспаления желчного пузыря при остром холецистите.

Диагностическая лапароскопия предшествовала лечебным лапароскопическим вмешательствам. На этом этапе исследования оценивали топографоанатомические особенности расположения желчного пузыря, степень его деструкции, наличие и распространенность перитонита и определяли возможность лапароскопической декомпрессии желчного пузыря. Исследование с последующей декомпрессией желчного пузыря было выполнено 17 больным.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

производилась в послеоперационном периоде у 8 больных после выполнения хирургической холецистостомии по общепринятой методике эндоскопами фирмы "ОьШРиБ". Она применялась у больных с подозрением на холедохолитиаз, а в случае подтверждения диагноза завершалась выполнением эндоскопической папил-лосфинктеротомии (ЭПСТ) - у 6 больных.

Фистулохолецистохолангиографня была выполнена 84 больным после наложения холецистостомы лапароскопическим или хирургическим методами. Для оценки проходимости желчных путей и обнаружения патологии в них она выполнялась на 7-8 сутки после операции.

Лабораторные клинино-биохимические исследования крови Л мочи производились по общепринятым методам.

Статистическая обработка материала.

Для объективной оценки степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и определения оптимальных сроков оперативного вмешательства нами использован метод

статистичесой обработки материала, которая осуществлялась на ЭВМ IBM PC AT-386 с использованием базы данных "Ребус".

Для выявления факторов выраженности воспаления при остром холецистите применялся Т-критерий Стьюдента и критерий кси-квадрат, входящие в состав стандартного статистического пакета "Microstat".

Количественная оценка выраженности воспаления производилась с использованием "последовательного анализа Вальда"-балльного метода прогнозирования патологического процесса, основанного на гипотезе Вайеса, известной в литературе, как неоднородная последовательная процедура распознавания )Губ-лер Е.В.1978,1990)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Н ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Лечебная тактика первого периода наблюдения и ее результаты.

Лечебная тактика первого периода наблюдения была построена с учетом результатов клинического осмотра и данных ультразвукового исследования. Ультразвуковые критерии воспаления, применимые в работе , были разработаны в нашей клинике и описаны в литературе.

После накопления определенного клинического материала мы сравнили результаты ультразвукового исследования и интра-операционные данные, дополненные морфологическим исследованием. На основании результатов сравнительного анализа были определены указанные группы, отличающиеся друг от друга по степени выраженности холецистита и наличию осложнений воспалительного характера.

На основании наших исследований были выделены 3 группы больных с острым холециститом, отличавшиеся друг от друга качественно выраженной степенью воспалительных изменений в

желчном пузыре ( табл. 2).

Таблица 2.

Сроки оперативного вмешательства в группах больных острым холециститом.

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ СРОКИ ОПЕРАЦИИ

1. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ с ВЫХОДОМ ПРОЦЕССА ЗА СТЕНКИ РАННЯЯ СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ ( ДО 24 ч)

ОРГАНА.

2.ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ С ВЫРАЖЕННЫМИ ВОСПАЛИ- СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ (48-724)

ТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ

3. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ОТСРОЧЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ

Оптимальные сроки оперативного вмеша-

тельства определялись на основании результатов клинико-уль-тразвукового исследования и не отличались от общепринятых. Среди выделенных по срокам операции типичных групп больных острым холециститом (срочная, отсроченная операции) для пациентов, у которых при ультразвуковом исследовании было отмечено экстрапузырное скопление жидкости, было рекомендовано раннего срочного оперативного вмешательства , проводимого в течении 24ч от момента поступления.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 8 больных ( послеоперационная летальность - 5,1%). Среди погибших больных - 2 после холецистоотомии, остальным была выполнена холецистэктомия. Соотношение сроков оперативного вмешательства и морфолгической формы холецистита представлены в таблЗ

Таблица 3.

Сроки оперативного вмешательства и морфологические формы острого холецистита выявленные на операции в ретроспективной группе исследования.

Морфол. форма Сроки операции ГАНГР. ХОЛ-Т ФЛЕГМ. ХОЛ-Т КАТАР. ХОЛ-Т УЗ дренаж ВСЕГО

12-244. 12 (7,1%) 61 (36,3%) 4 (2,4%) - 77 (45,8%)

24-484. 4 (2,4%) 13 (7,7%) 7 (4,2%) 11 (6,5%) 35 (20,8%)

отсроч. опер. - 7 (4,2%) 49 (29,2%) - 56 (33,4%)

ВСЕГО 16 (9,5%) 81 (48,2%) 60 (35,8%) 11 (6,5%) 168 (100%)

В группе больных из 35 (20,8%), оперированных по срочным показаниям в 4 ( 2,4%) случаях был гангренозный холецистит, у 13 (7,7%) - флегмонозный, у 7 (4,2%) - катаральный. В этой группе больных есть-группа пациентов из 11 (6,5%) человек, которым как первый этап была выполнена холецистостомия под контролем УЗИ, с последующей операцией в отсроченном порядке по стиханию воспалительных явлений. Безусловно, что, указать морфологическую форму острого холецистита, выявленную при первичном оперативном вмешательстве, мы не смогли. Кроме того, отсроченные операции у больных этой группы мы не учитывали.

В группе оперированных в отсроченном порядке 7 (4,2%) на операции был флегмонозный холецистит,у остальных-катаральный Развитие в послеоперационном периоде внутрибрюшного абсцеса было зафиксировано у 6 ( 3,5%) пациентов, причем при

дальнейшем анализе результатов лечения было отмечено, что у 3 (1,75%) из них выполнение неотложного оперативного вмешательства неоправданно задержано.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 8 больных ( послеоперационная летальность - 5,1%). Среди погибших больных - 2 после холецистостомии, остальным была выполнена холецисгэктомия.

Если рассмотреть вопрос о том, какова структура летальности в зависимости от степени выраженности холецистита , то мы получим следующие результаты (табл.4).

Таблица 4.

Летальность в группах больных острым холециститом.

ГРУППА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

1 группа (N=77) 3 (3,9%)

2 группа 5

(N=35) (14,3%)

3 группа -

(N=§6)

Исходя из вышеприведенных цифр можно сделать определенные выводы:

1) в наиболее тяжелой по степени воспаления группе летальность не является самой высокой, как можно было бы ожидать;

2) наибольшая летальность отмечается в группе с острым холециститом, которой выполнялось срочное оперативное вмешательство в типичные для данного заболевания сроки (2 - 3 суток) от поступления. В эту же группу мы отнесли больных, оперированных в более поздние сроки, но в связи с неэффективностью терапии (т.н. "вынужденные" операции).

Причины летальных исходов в первой группе понят-

ны. Выраженный гнойно-воспалительный процесс, тяжелая интоксикация послужили причиной декомпенсации сопутствующих заболеваний, первую очередь - сердечно-сосудистой системы, что и послужило причиной летального исхода.

Для нас представляет больший интерес летальность во второй группе.

Причинами летального исхода в этих группах мы считаем:

1) отсутствие коррекции между данными клинического осмотра и данными ультразвукового исследования. Нередко мы отдавали предпочтение либо одному, либо другому методу диагностики в ущерб другому;

2) неоправданное расширение группы срочных операций, когда в нее включены больные с острым холециститом самой разной степени выраженности;

3) отсутствие объективных критериев, позволяющих определить истинную тяжесть воспаления в желчном пузыре при остром холецистите;

4) отсутствие четкого алгоритма действия в каждой конкретной ситуации. В некоторых случаях, как мы убедились при ретроспективной оценке материала, несмотря на самые убедительные данные тяжелого воспаления имели место необоснованные задержки оперативного вмешательства.

Результаты анализа и послужили задачами дальнейшему исследованию.

Объективная оценка степени выраженности воспаления при остром холецистите.

При решении задачи объективной оценки степени выраженности воспаления с использованием математическо-статистических методов , определяющим успех работы является выбор "обу-

-качающей группы", на основе которой строится решающее правило. В нашем исследовании эту группу составили 240 больных с острым холециститом, поступившим в клинику на первом этапе работы. "Обучающая" группа по своим параметрам была репрезентативна.

Определение факторов воспаления острого холецистита осуществлялось при сравнительной статистической обработке двух групп больных: 1 группа - 112 больных с острым холециститом, оперированных по неотложным показаниям; 2 группа -128 больных оперированных в отсроченном порядке, либо не оперированные.

На основании данных отечественной и зарубежной литературы, посвященных факторам воспаления при остром холецистите, собственным результатам, нами были отобраны 20 клинических, лабораторных и инструментальных признаков. Достоверные различия по исследуемым группам выявлены для 13 признаков, которые были признаны факторами выраженности воспаления при остром холецистите. Все признаки были разделены на диапазоны, которым при при помощи статистически последовательного анализа Вальда, были присвоены баллы - диагностические коэффициенты (ДК) - соответствовавшие степени выраженности воспаления в желчном пузыре. Сумма количественно выраженных коэффициентов - интегральный диагностический коэффициент (ВДК) - давал представление о степени воспаления у конкретного больного.

При помощи статистических методов была сформирована прогностическая система, согласно которой больные распределялись на четыре группы.

1 ГРУППА - пациенты, у которых ИДК более 20 баллов. Для этой группы характерна значительная степень выраженности

Таблица 5.

Факторы воспаления при остром холецистите.

1. Длительность заболевания

а) до 24 ч -2

б) 24-48 Ч О

в) 48-72 ч 2

г) более 72ч О

2. Температура тела.

а) до 37,0 -1

б) 37,0-38,0 1

в) свыше 38 3

3. Лейкоцитоз

а) до 10 тыс -1

б) 10-12 тыс 1

в) более 12 тыс 4

4. Напряжение мышц передней брюшной стенки

а) да 3

б) нет -4

5. Пальпируемый желчный пузырь

а) да 3

б) нет -2

6. Положительный с-м Щеткина-Блюмберга

а) да б

б) нет О

7. Ширина желчного пузыря

а) до 4см -1

б) 4,0-5,Осм О

в) более 5,Осм 3

8. Толщина стенки желчного пузыря

а) до 0,3см -5

б) 0,3-0,5см -2

в) более 0,5см 4

г) не дифф-ся б

9. "Слоистая" стенка

а) да -5

б) нет 5

10. Окклюзия желчного пузыря

а) да 4

б) четко не опр-ся -1

в) нет -3

11. Воспалит, взвесь

а) да 4

б) нет -2

12. Эхопозитивная' структура

а) да • 4

б) нет О

13. Эхонегативное включение в перипузырном пространстве

а) да 6

б) нет О

воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре, достаточно частое развитие местных воспалительных осложнений (перивезикальный абсцесс, местный перитонит).

2 ГРУППА - больные , у которых ВДК от 10 до 20 баллов. Для пациентов этой группы характерно достаточно значительная выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре, при которых консервативное лечение, направленное на их разрешение не приносит эффекта.

3 ГРУППА - пациенты с ИДК от -10 до 10 баллов. Эта группа является как бы пограничной между группами, где степень выраженности воспаления позволяет определить сроки оперативного вмешательства непосредственно после проведения обследования. Для выбора оптимальных сроков операции больным данной группы показано динамическое наблюдение.

4 ГРУППА - больные с'ИДК менее -10 баллов. Степень выраженности воспаления желчного пузыря у этих больных минимальна. Консервативное лечение дает положительный эффект.

Проведя повторно ретроспективный анализ клинического материала первого периода наблюдения (ретроспективная груп- _ па) с применением метода математческой оценки степени выраженности воспаления дали 98,3% правильных результатов и 1,7% ошибочных. Такие результаты позволили нам применить разработанную диагностическую систему в клинической практике.

Результаты лечения больных острым холециститом с учетом новых подходов в определении сроков оперативного вмешательства.

На проспективном этапе мы использовали разработанные диагностические критерии выраженности воспаления при остром холецистите с тем, чтобы во-первых, обеспечить объективную диагностику заболевания; во-вторых, определить оптимальные

сроки оперативного вмешательства.

Таблица 6.

Сроки оперативного вмешателбства при остром холецистите в зависимости от величины интегрального диагностического коэффициента (ИДК).

ВЕЛИЧИНА ИДК СРОКИ ОПЕРАЦИИ

1 группа более 20 баллов рання срочная операция ( до 24 ч )

2 группа от 20 до 10 баллов срочная операция ( 48 - 72ч)

3 группа от 10 до -10 баллов динамический контроль

4 группа менее -10 баллов отсроченная операция

На основании проведенного анализа для выделенных групп были определены оптимальнные сроки оперативного вмешательства. Так для больных первой группы, в которую вошли больные с деструктивным холециститом и такими осложнениями как местный перитонит и перивезикальный абсцесс, оптимальным будет выполненное оперативное вмешательство выполненное в течении 24 часов от поступления.

Больным второй группы - у которых выраженность воспалительного процесса такова, что надеяться на разрешение последнего консервативными средствами не представляется возможным - показано выполнение срочного оперативного вмешательства в течении 48-72 часов от поступления. В эту группу вошли больные с острым флегмонозным холециститом.

Таблица 7

Сроки оперативного вмешательства и морфологические формы острого холецистита выявленные на операции в проспективной группе исследования.

Морф, изменения Сроки операции ГАНГР. ХОЛ-Т ФЛЕГМ. ХОЛ-Т КАТАР. ХОЛ-Т ВСЕГО

12-24ч. 17 (17,9%) 2 (2,1%) - 19 (20%)

24-724. - 52 (54,7%) 2 (2,1%) 54 (56,8%)

отсроч. опер. - 2 (2,1%) 20 (21,1%) 22 (23,2%)

ВСЕГО 17 (17,9%) 56 (58,9%) 22 (23,2%) 95 (100%)

Больные , входящие в третью группы после проведения обследования лечатся консервативно в течении суток, с последующим динамическим контролем всех- необходимых показателей. Если отмечена отрицательная динамика - больные оперируются в срочном порядке, при положительной динамике - операция проводится в отсроченном порядке.

Больным четвертой группы операция проводится в отсроченном порядке ( табл. 6).

Соотношение сроков оперативного вмешательства и степени морфологических изменений в желчном пузыре представлены в таблице 7.

Среди больных проспективной группы исследования у 1 (1,1%) послеоперационный период осложнился образованием под-печеночного абсцесса, который был дренирован. Больной выздоровел.

В исследуемой группе летальный исход отмечен у 2 (2,1%).

Если рассмотреть летальность в группах больных острым холециститом по степени выраженности воспаления то получаются следующие результаты (табл.8).

Таблица 8.

Летальность в группах больных острым холециститом (проспективное исследование).

Группа Летальность

1-ая группа (N=19) 2-ая группа (N=54) 3-я группа (N=22) 2 (10,5%)

Как видно из таблицы все летальные случаи отмечены в первой группе больных, с наиболее высокой степенью выраженности воспаления в желчном пузыре, которые оперированы после интенсивной предоперационной подготовки в течении одних суток от поступления в стационар. Больные этой группы характеризуются не только наибольшей степенью выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, но высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений. Поэтому, оптимальными сроками оперативного вмеша-

тельства являются минимальные, необходимые для проведения интенсивной предоперационной подготовки.

Необходимо отметить, что летальных исходов в группах больных оперированных по срочным показаниям и в отсроченном порядке не было.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ 2-Х ГРУПП БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

Анализ представленных выше результатов исследования, позволил сделать ряд выводов, на основании которых нами разработаны принципы определения хирургической тактики у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Для оценки полученных результатов мы использовали как общепринятые критерии оценки эффективности лечебной деятельности, так и критерии, отвечающие на вопросы, поставленные перед нами в начале работы.

Для оценки результатов лечения мы использовали не только типичные для всех исследований критерии - число послеоперационных гнойных осложнений и послеоперационную летальность, но и критерии позволяющие понять причину полученных результатов. К ним мы отнесли: 1) число неотложных операций , выполненных в течении'24 ч от поступления и число больных с деструктивным холециститом, которые были оперированы в эти сроки; 2) количество так называемых "вынужденных" операций; 3) количество не обоснованных срочных операций, при котором признаки острого воспаления желчного пузыря отсутствовали;4) число больных с деструктивными холециститами, обнаруженными при отсроченном оперативном вмешательстве

Из всего числа послеоперационных гнойных осложнений мы сделали акцент на количестве внутрибрюшных. Как правило, внутрибрюшные абсцессы после операций по поводу острого хо-

лецистита отмечаются в тех случаях, когда оперативное вмешательство производится в тяжелых технически условиях, обусловленных выраженным воспалительным процессом в подпеченоч-ном пространстве. Такая ситуация возможна либо при поздней обращаемости пациента за медицинской помощью, либо при неправильной оценке больного и, как следствии, неверно выбранных сроках оперативного вмешательства.

Больным с высокой степенью воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре, с преобладанием последних, высокой степенью развития различного рода гнойно-воспалительных осложнений, и крайне неблагоприятным прогнозом развития патологического процесса мы рекомендуем выполнение оперативного вмешательства в течении 24 часов от поступления ("экстренные" операции). Учитывая тот факт, что выполнение этих операций проводится в самые сжатые сроки, после минимальной предоперационной подготовки показания к ней должны быть самыми строгими. Необоснованное расширение показаний к экстренной операции у больных старших возрастных групп приводят как правило к ухудшению результатов лечения.

Неотложные оперативные вмешательства, выполненные без достаточных тому показаний больным преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией, полиорганной недостаточностью, может послужить причиной дестабилизации состояния и в конечном результате привести к неблагоприятному исходу.

Как отмечалось выше, характерной особенностью течения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста является атипичность клинической картины , а результаты УЗИ, имеющие большую ценность не всегда правильно интепритируют-ся. Вследствии этих причин возможна неправильная оценка-результатов предоперационного обследования, что может послужить причиной ошибочно выбранной лечебной тактики, непра-

вильных сроков неотложного оперативного лечения. Следствием этого является запущенный воспалительный процесс в подпечё-ночном пространстве, усложняющий оперативное вмешательство, увеличивающий его сроки, повышающий риск различного рода послеоперационных осложнений.

В тех случаях, когда больные оперируются по неотложным показаниям в связи с нарастанием признаков интоксикации при, нередко, самых минимальных местных признаках острого холецистита, но сроки этих операций выдержаны неправильно, а на операции обнаружен выраженный воспалительный инфильтрат и вмешательство проводится с большими техническими трудностями, данные операции относят к категории "вынужденных". Отмечено, что число послеоперационных осложнений и летальность при этих операциях значительно превышает общие цифры и во многом эти цифры определяют.

Другая сторона проблемы заключается в том что нередко больные оперируются в срочном порядке, а на операции выясняется, что воспалительные изменения в желчном пузыре отсутствуют, т.е. больные оперируются по поводу печёночной колики. Причиной этого является, как и ранее, неправильная интепри-тация полученных данных клинико-инструментального обследования. Только в данном случае речь идёт о гипердиагностике острого холецистита.

Необходимо отметить, что для разбираемой нами возрастной группы группы больных с выраженной сопутствующей патологией любое оперативное вмешательство, а тем более проводимое в срочном порядке,порой без достаточного предоперационного обследования и адекватной предоперационной подготовки, может привести к различного рода послеоперационным осложнениям и ухудшениям результатов лечения.

При сравнении двух исследуемых групп обращает на себя вни-

мание, что во втором периоде наших наблюдений количество оперированных по срочным показаниям на первые сутки от поступления снизился с 45,9 до 20%, причем если в ретроспективной группе среди больных данной категории число больных с гангренозным холециститом ( что оправдывает такие сроки операции) достигало 9,5%, то,в проспективной - 13,5%,что говорит о более строгом отборе больных.

Таблица 9.

Сравнительная оценка результатов лечения групп больных с острым холециститом.

N группы Гнойн Лет- ть Срочн. опер, в 24ч Сроч.опер, в 24ч / дестр.х-т "Вынужд" опер. Срочн.опер.

осл. хрон.х-т

1 3,5% 5,1% 45,9% 9,5% 1,8% 2,4%

2 1,1% 2,1% 20% 17,9% - -

Среди больных ретроспективной группы 2,8% были выполнены т.н. "вынужденные" операции. Все эти больные погибли. В проспективной группе подобных больных не было.

Послеоперационная летальность уменьшилась с 5,6 до 2,1%. Значительное уменьшение послеоперационной летальности во втором периоде исследования связано с дифференцированным подходом к определению' оптимальных сроков оперативного вмешательства при остром холецистите (табл.9)

Таким образом, хирургическая тактика, основанная на строго дифференцированном подходе в определении сроков оперативного вмешательства способствует улучшению ближайших ре-

зультатов лечения больных с острым холециститом,что подтверждено результатами данной работы.

ВЫВОДЫ.

1. Определение оптимальных сроков оперативного вмешательства при остром холецистите остается серьезной проблемой. Стертость, атипичность клинической картины, отсутствие методики, позволяющей определить выраженность воспаления в желчном пузыре - являются причинами неудовлетворительных результатов лечения данного заболевания.

2. С помощью математико-статистических методов мы разработали объективные, колличественно выраженные - в баллах -критерии оценки степени выраженности воспаления при остром холецистите. Сумма баллов ( интегральный диагностический коэффициент) характеризует степень воспалительных изменений в желчном пузыре.

3. Бри сравнительном анализе была выявлена прямая зависимость между диагностическим коэффициентом, количественно выражающим степень воспаления, и морфологической формой острого холецистита. На основании оценки полученных результатов мы выделили 4 основные группы, по отношению к которым были определены оптимальные сроки оперативного вмешательства.

4. Клиническое течение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста в 20% (группа 1) характеризуется преобладанием процесса деструкции над воспалительным процессом. Оптимальной лечебной тактики в данной группе является активная тактика, при которой больные оперируются в течении 24ч, после проведения интенсивной предоперационной подготовки,

5. Больным 2 группы выполняют срочное оперативное вмешательство в обычное сроки (48-?2ч); больным 3 группы прово-

дят терапию , направленную на разрешение острого холецистита, с обязательным динамическим клиническим и ультразвуковым контролем. При неэффективности консевративного лечения выполняется срочное оперативное вмешательство; больным 4 группы выполняется оперативное вмешательство в отсроченном порядке.

6. Оптимизация активной лечебной тактики и дифференцированный подход к выбору сроков оперативного вмешательства, Основанный на определении степени выраженности воспаления, способствует улучшению ближайших результатов лечения больных с острым холециститом, что проявляется снижением числа послеоперационных гнойных осложнений с 3,5% до 1,1%,послеоперационной летальности с 5,1% до 2,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор оптимальных сроков оперативного вмешательства при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста должен быть дифференцированным и основываться на строго объективных показателях.

2. Использование методики определения степени воспаления при остром холецистите позволяет не только объективно оценить выраженность воспалительного процесса, но и выбрать оптимальные сроки оперативного вмешательства.

3. Больным с максимальной степенью выраженности воспаления (1 группа) необходимо выполнение раннего срочного оперативного вмешательства в течении 24 часов от поступления в связи с высокой степенью развития различного рода гнойно-воспалительных осложнений.

4. Срочное оперативное вмешательство (48 - 72 часа) выполнятся больным с высокой степенью выраженности воспалительных изменений ( 2 группа) после полноценной предопераци-

онной подготовки, либо больным с пограничным значением диагностического коэффициента (3 группа) после проведения динамического ультразвукового исследования и констатации нарастания воспаления.

5. Больным 3 группы, у которых отмечена положительная динамика в течении острого холецистита и больным с минимальной степенью выраженности воспаления ( 4 группа) выполняется отсроченное оперативное вмешательство.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Сроки операции при остром холецистите в пожилом и старческом возрасте. // В кн. Проблемы клинической медицины.- М.- 1994.- т.2.- с.147-148.

2. Значение ультразвукового и рентгеноэкдоскопического методов диагностики в лечении желчнокаменной болезни. // В кн. Актуальные вопросы неотложкой хирургии.- М.-1994.-т.94.- с.32-35. (Соавт.: Ю.М.Панцырев.В.И.Сидоренко, А.А.Будзинский).

3. Определение сроков оперативного вмешательства при остром холецистите с использованием математических методов. // В кн. Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике.- М.- 1995.- т.4.- с.154-155.