Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Формирование индивидуального подхода к оперативному лечению зоба (Клинико-экспериментальное исследование)

РГБ Ой

8 1« \ А г МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

№* ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МВДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ДОБОРДЖГИНИДЗЕ Теймураз Роландиевич

УДК 616.441-006.5-089(470.316)

ФОРМИРОВАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДХОДА К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗОБА

(Клинико-экспериментадьное исследование) (14.00.27 • хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1995

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.АСухапоа

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.П.Жаворонкоаа, доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирсхого

на заседании диссертационного совета К 084.32.02 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г.Ярославль, ул.Революционная,5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан_1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.Н.Воловенко

часов

Актуальность изучения проблемы эндемического зоба определяется его широким распространением: более половины нашей страны является эндемичной по зобу. В 1990 году по стране было зарегистрировано более 1 млн. человек с выраженными формами зоба, причем отсутствует тенденция к уменьшению их числа (Сурков С.И. ,1990; И.И.Дедов с соавт., 1992; Лисенкова Л.А. с соавт., 1992; И.И.Дедов с соавт., 1994). Снижение тяжести эндемии в пятидесятых-шестидесятых годах, обусловленное внедрением йодной профилактики, однако не позволило решить всех вопросов этиологии, что до настоящего времени является серьезным препятствием в борьбе с данным страданием. В настоящее время изучение причинных факторов эндемического зоба приобретает особое значение, так как выявилась далеко неодинаковая эффективность унифицированных мероприятий йодной профилактики. Наряду со снижением в целом заболеваемости эндемическим зобом в некоторых очагах наблюдается стабилизация эндемии или даже ее усиление, /что свидетельствует об исчерпании возможностей имеющихся мер профилактики. В частности выявлено увеличение заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом в регионах со снижением случаев эндемического зоба (Левит И.Д., 1991;Тураев Р.Н.. 1991;Задорож-ная Т. А. с соавт.,1994).

При формировании хирургической тактики в эндемическом очаге особое значение приобретают особенности структуры заболеваемости, в частности преобладание узловых и смешанных форм, в первую очередь нуждающихся в операции. Обусловлено это тем, что имеется прямая зависимость между частотой встречаемости узловых форм зоба и рака щитовидной железы (Волох Ю. А., 1986; Ван Мидлзворт Л.,1991). В этом свете большую значимость приобретает раннее выявление и своевременное лечение, в том числе и оперативное. . лиц, страдающих тиреоидной патологией.

Несомненно, возникающие перед эндокринологами и хирургами вопросы лечения узловых и смешанных форм эндемического зоба составляют многоплановую проблему. Наиболее важным из них является подбор наиболее информативных диагностических методик, позволяющих правильно оценить характер и тяжесть заболевания (Внотченко С.Л. с соавт.,1989; Богин Ю.Н. с соавт.,1992 ;1992) и, исходя из этого, выбрать наиболее адекватный метод лечения или вариант операции. Подчас вопрос об объеме резекции и оставлении части щитовидной железы решается во время операции.

исходя из визуальных и пальпаторных данных, а также опыта и интуиции хирурга. Подходы к выбору метода операции у хирургов часто диктуются установкой клиники и носят унифицированный характер. Вместе с тем расширение показаний к радикальным операциям приводит к увеличению пациентов с гипотиреозом. Выполнение же органосохраняющих операций часто приводит к возникновению рецидива заболевания.

Опыт показывает, что результаты операций на щитовидной железе определяются не только ликвидацией патологической ткани и восстановлением функции щитовидной келезы, но и целым комплексом критериев, отражающих как гормональные, так и чисто косметические аспекты состояния организма. Ведущим необходимо признать сохранение гормонообразующей функции остатков железы, что в значительной степени зависит от способности оставшейся ткани к регенерации. Имеющиеся в литературе данные (Глумова В. А. с соавт.,1985) не отражают в полной мере особенности регенераторных процессов в различных участках щитовидной железы при различных вариантах ее резекции.

Не менее важными являются и другие последствия операции на щитовидной железе, связанные с возможными осложнениями и дефектами как в ходе операции, так и после нее (Джоубаев М.О.,1989). В свете этого представляет интерес изучение отдаленных результатов оперативного лечения различных форм зоба и зависимость их от характера выполненной операции (Кузнецова М. Н., 1989; Садыков Ф. Г. с соавт., 1994).

Цель исследования - формирование индивидуального подхода к оперативному лечению больных с узловым зобом в зависимости от данных предоперационного исследования современными методами и создание на основе этого алгоритма необходимого объема исследований при узловых образованиях щитовидной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности зобной эндемии в г.Ярославле в настоящее время.

2. Изучить возможности современных методов диагностики заболеваний щитовидной железы в комплексе предоперационного обследования для определения тактики оперативного вмешательст-

ва.

3. Исследовать особенности регенерации щитовидной железы при различных объемах и вариантах ее резекции.

4. Разработать схему обследования больных с последующим формированием плана хирургического вмешательства в предоперационном периоде.

5. Сформировать оптимальные подходы к оперативному лечению больных зобом» разработать специальные приспособления, облегчающие операции на органах шеи.

6. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения зоба с целью разработки вопросов реабилитации больных после струмэктомш.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Несмотря на проведение профилактических мероприятий, зобная эндемия в г.Ярославле сохраняется.

2. Существенным образом изменилась структура патологии щитовидной железы в основном за счет абсолютного и относительного роста узловых и смешанных форм зоба. Кроме того, отмечается выраженный рост заболеваемости раком щитовидной железы и аутоиммунным тиреоидитом.

3. Данная структурная "перестройка" эндемии диктует необходимость выбора радикальной хирургической тактики и расширения показаний к операции.

4. В условиях увеличивающегося числа операций на щитовидной железе встает вопрос о выборе рациональной оперативной тактики, в основе которой лежит принцип удаления патологической ткани при сохранении нормальной, обеспечивающей гормонопо-эз.

5. Бри умеренной по обьему резекции щитовидной железы (до 2/3) регенерат щитовидной железы обладает хорошими компенсаторными возможностями, что обеспечивает стабильный гормональный фон после операции.

6. При резекции более 15% ткани регенерат находится в состоянии функционального перенапряжения, его компенсаторные возможности значительно снижены в сравнении с щадящими вариантами резекции.

7. Тиреоидная паренхима различных отделов щитовидной же-

лезы в равной степени способна к полноценной регенерации, ввиду чего не является принципиальной локализация оставляемой после операции ткани,что важно для выбора оперативной техники.

8. Целесообразным является предоперационное планирование хода операции и зон, подлежащих удалению во время ее, на основании предоперационного ультразвукового исследования щитовидной железы.

9. Выполнение операций с предварительной УЗИ-"маркиров-кой" узлов уменьшает вероятность развития осложнений и улучшает результаты лечения больных.

10. После гемитиреоидэктомш и субтотальной резекции щитовидной железы регистрируются более хорошие отдаленные результаты, чем после экстрипации органа.что диктует более взвешенный подход к выполнению данной операции.

Научная новизна.

1. Впервые изучены особенности зобной эндемии в Ярославле в условиях йодной.профилактики и урбанизации, характеризующейся массивным воздействием на организм струмогенов как на производстве, так и вне его.

2. Впервые в эксперименте исследованы морфологические процессы, происходящие в ткани щитовидной железы при различных объемах ее резекции.

3. Доказана одинаковая способность к регенерации различных участков щитовидной железы.

4. Предложена методика ультразвуковой маркировки узловых образований щитовидной железы и планирования операции в зависимости от числа, локализации и размеров узлов.

5. Предложены и апробированы методики, позволяющие уменьшить число осложнений при операциях на щитовидной железе.

Практическая ценность.

1. Проведенное исследование свидетельствует о том,что в настоящее время эндемия зоба в г.Ярославле не ликвидирована, пораженность зобом составляет около 30% всего населения.

2. Анализ оперативного лечения зоба показал,что имеет место значительный рост узловых,смешанных форм зоба и рака щитовидной железы, что диктует необходимость пересмотра показаний

к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы.

3. Исследование регенераторных способностей различных участков щитовидной железы при различных объемах резекции позволило расширить представление о технических возможностях во время операциях на данном органе.

4. Предложена оригинальная методика картирования патологических образований в щитовидной железе, позволяющая планировать варианты оперативного лечения до начала вмешательства. .

5. Изучение гормонального статуса больных, оперированных на щитовидной железе,показало прямую его зависимость от объема оставленной ткани и гистологической структуры образований,что позволило говорить о необходимости формирования индивидуального подхода к выбору метода операции в каждом конкретном случае.

6. Разработанные приемы предоперационной подготовки,укладки, выполнения оперативного вмешательства позволяют снизить число интра- и послеоперационных осложнений.

7. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения зоба в зависимости от объема операции.

Внедрение в практику.Разработаны и внедрены в практику хирургов, специалистов УЗИ и эндокринологов Ярославской области и Северной железной дороги методические рекомендации "Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии".

Результаты исследований и материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии.

Технические новшества и вновь предлагаемые приемы техники операции используются хирургами города при операциях на щитовидной железе.

. Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

-научно-практической конференции эндокринологов,хирургов и терапевтов г.Ярославля,области и Северной железной дороги, посвященной проблемам патологии щитовидной железы (Ярославль, 1989),

-научно-практической конференции хирургов и онкологов Се-

верной железной дороги (1991),

-научно-практической конференции хирургов г.Ярославля

(1991.1993).

-конференции молодых ученых ЯГМИ (1991,1992), -заседании Ярославского областного общества терапевтов (1994),

-заседаниях Ярославского областного общества хирургов

(1992.1994),

-1-ом Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург,1994).

Публикации.По теме диссертации опубликовано 7 работ,в том числе 2 - в центральной печати,оформлено и внедрено рационализаторское предложение и методические рекомендации "Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии"(Ярославль,1992 г.).

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Материалы иллюстрированы 16 таблицами и 21 рисунками. Библиографический указатель включает 194 источника, из них 131 отечественный и 63 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала. В качестве основы работы взяты данные комплексных исследований, проводимых на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии. Для оценки состояния зобной эндемии использованы результаты массового скринин-гового исследования 4079 жителей г.Ярославля.Основой для клинического анализа послужили результаты обследования и оперативного лечения 526 больных с различными формами зоба и рака щитовидной железы,находившихся на лечении в клинике в 1990-1993 годах.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПАТОЛОГИИ ПО ДАННЫМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1 11 I Гистоло-I гическое 1 заключение Года 1

1990 1991 1992 1993 Всего |

число % больн. число % больн. число % больн. ■ число % больн. число больн. % 1

1 Коллоидный 84 67,8 121 71,6 81 62,8 58 55,8 344 65,41

1Хашимото 20 16,1 27 16,0 25 19,4 20 19,2 92 17,51

|РЩ 7 5,6 8 4,7 16 12,4 12 11,5 43 8,2|

1 Аденома 4 3.2 13 7.7 4 3,1 5 4,8 26 4.9|

1 Сочетания 9 7,3 - - 3 2,3 9 8,7 21 4,0|

1 Всего 1 124 100 169 100 129 100 104 100 526 1001 1

Набор диагностических методик был обусловлен необходимостью подготовки больных к наркозу и операции и зависел от общего состояния больного,возраста и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем имелся и обязательный набор методик:ультразвуковое исследование щитовидной железы, сканирование щитовидной железы и радиометрия, определение уровней,,.. тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона.рентгенологическое исследование органов шеи и верхнего средостения,а. также тонкоигольная асгшрационная пункционная биопсия ("слепая", или под контролем УЗй).Данный набор методик позволяет дать ответы о морфологическом и функциональном состоянии щитовидной железы,что крайне важно при оперативном лечении (С.Л.Внотченко с со-авт.,1989;И.И. Дедов с соавт., 1994).

В эксперименте на 60 белых крысах проведено морфологическое исследование регенерации щитовидной железы при различных

объемах ее резекции.а-такие особенностей регенераторных процессов при различной локализации тиреоидной ткани после стру-мэктомии.

Экспериментальное исследование проводилось в 2 этапа.На первом этапе проводилось изучение регенерации щитовидной железы при различной локализации оставляемой ткани. Опыты выполнены на 24 белых крысах (самцы) массой 200-250 грамм (зимний период). В 2 сериях опытов использованы разные модели частичной резекции ЩЖ. Обязательным условием проведения операции было сохранение одной из двух основных околощитовидных желез, что предотвращало развитие гипокальциемии у крыс (А. В. Павлов. 1983). Количество удаленной железистой ткани контролировали в ходе операции взвешиванием резецированных фрагментов на тор-зионных весах.

Второй этап исследований был посвящен изучению регенераторных процессов в щитовидной железе при различном объеме оставляемой ткани (36 животных).Использовали три варианта операций (по 6 крыс в каждой серии).Контролем служили 12 интактных животных (по 6 белых крыс на каждом этапе исследований).

Операции производили под гексеналовым наркозом (60 мг на 1 кг массы тела внутрибрюшинно). Через 30 суток после операции животных забивали передозировкой паров эфира. Ткань ЩЖ опытных и контрольных животных взвешивали на торзионных весах, фиксировали по Буэну и заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином с эозином,эозин-фосфорномолибденовой кислотой-метиловым синим по Меллендорфу и по Мак-Манусу (ШИК-реакция).У интактных животных импрегнационным методом Си-вира-Мангера выявляли популяцию С-клеток.По специальной методике проводили морфометрические исследования полученных гистологических препаратов.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных в зависимости от морфологии и вида операции изучены у 65 пациентов, находившихся на лечении в клинике в 1990-1991 годах.

Результаты исследования и их обсуждение. Оценка состояния зобной эндемии была проведена по данным обследования 4079 жителей г.Ярославля.В результате проведенного обследования изменения со стороны щитовидной железы не были выявлены (здоровые) у 2787 человек (68,4%).Определение размеров щитовидной железы

установило некоторое уменьшение объема органа в сравнении с пятидесятыми годами. Примем динамика данного параметра у мужчин и женщин была различной. В 31.6% случаез были выявлены различные изменения в органе. В том .числе ' диффузные изменения были диагностированы в"'20,455. а узловые образования в 11,2%.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ В ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОКАЗАТЕЛИ

Годы

-1-1-1-

1945-53 | 1962 | 1981-84 | 1992-93

_I_I_1_

Число обследованных людей Средний вес железы

Число больных зобом

Индекс Ленц-Бауэра

Число узловых и смешанных форм

Гипо- и эутиреоз

83000 29,9 г 13,3%

1:17

4,4% 93,5%

3700

3000

22,1% 27, ЗЯ

1:19 1:10

7,5% 12.7%

94, 0% 95,1%

4079 17,4 31,6%

1:5

11,2% 97,7%

Отрицательная динамика в развитии зобной эндемии в условиях проводимой профилактики свидетельствовала о наличии дополнительных факторов помимо йододефицита,влияющих на возникновение и развитие зоба.Сравнительное изучение различных производств показало более высокую выявляемость патологии у лиц, работающих на химических предприятиях.

Анализ деятельности хирургического стационара нашей клиники также указывает на растущее число пациентов.Представленная группа наблюдений была разнородной по полу и возрасту, форме зоба, степени увеличения щитовидной железы и напряженности гормонопоэза.Из числа оперированных женщины составили 92,4%

(486 человек),а мужчины - 7,6% (40 человек ). Тревожным симптомом является то. что подавляющее большинство пациентов (85,9%) оперированы по поводу узлового и смешанного зоба.Параллельно с этим отмечено абсолютное и относительное (с 1,2% до 8,2%) увеличение числа больных с раком щитовидной железы.

СТРУКТУРА БОЛЬНЫХ ЗОБОМ,НАХОДИВШИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ

1 .........т I Показатели | 1 1_ Годы 1

1 г 1 1 1 1 1945-53 1974-78 1 1984-87 I 1 1990-93 |

1 1 I Число больных 1 I Соотношение: | Iмужчины: женщины 1 1 1 489 1:7,5 153 1:9,0 463 1:10.5 526 | 1:12,5 |

1 1 (Число узловых и | I смешанных форм 1 Iсреди всех зобов| 1 1 49,1% 94,3% 90, 9% 85,9% |

I 1 |Зобы 4-5 ст. | 1 1 90,8% 12,3% 9,6% 0,4% I

|Зобы 1-2 СТ. | 0,4% 15,6% 21,3% 14,1% 1

1 1 ¡Число больных С | 1раком щитовидной! I железы | 1 1 1,2% 3,7% 5,9% 8,2% |

| 1 I Число больных с 1 1эутиреозом | 1 1 36,9% 55,9% 66,7% 87,0% 1 |

Реабилитация больных в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от регенераторных способностей щитовидной железы и способности ее остатка обеспечить достаточный гормональный уровень организма. Экспериментальные исследования, посвященные изучению регенерации щитовидной железы млеко-

питающих, к сожалению, носят в основном описательный характер с использованием ограниченного числа количественных критериев (В.А.Глумова, 1985).

Целью предпринятого исследования явилось изучение особенностей регенерации щитовидной железы при различных объемах ее резекции.Помимо этого изучались особенности регенераторных процессов в различных участках железы для выработки практических рекомендаций по оперативной тактике при узловых образованиях в щитовидной железе различной локализации.

Исследование строения щитовидной железы интактных животных выявило, что в центральных отделах неизмененной ЩЖ объемная фракция фолликулярного эпителия и среднее количество С-клеток в единице площади среза оказались соответственно на 10% и в 6 раз больше, а средний диаметр фолликулов и относительный объем коллоида - на 26% и 40% меньше, чем в периферических отделах органа.Как следствие этого,величина индекса активации в центре щитовидной железы превышала таковую на периферии в 1,8 раза.

Сравнение количественных показателей строения периферических и центральных регенерирующих фрагментов щитовидной железы, а также морфо-функциональное состояние регенератов после различных вариантов субтотальной резекции органа (2 серия), показало,что ни по одному из изученных параметров достоверных различий не обнаружено (рис. 1).

Результаты эксперимента однозначно свидетельствуют, что тиреоидная паренхима как центромедиальных, так и периферических отделов щитовидной железы в равной мере способна к регенераторному росту,проявляющемуся на клеточном уровне в гипертрофии тироцитов (о чем объективно свидетельствует увеличение средней высоты фолликулярного эпителия),а на тканевом - в гиперплазии клеток и интенсивном фолликулогенезе .

Исследование регенерата при разных объемах резекции ЩЖ показало, что после умеренной по объему (50-65%) резекции патологически неизмененной ЩЖ крыс регенерат характеризуется развитием количественных признаков усиленной функциональной активности и обладает достаточными компенсаторными возможностями. Увеличение количества удаляемой ткани более чем 2/3 органа сопровождается развитием структурных признаков функционального перенапряжения регенерировавшего участка щитовидной

30

о

20

ТО

о

20 60 ТОО

20 60 ТОО

Рисунок 1. Гистограммы распределения фолликулов различного диаметра в контроле и через 1 мес. после вариантов частичной резекции щитовидной железы с сохранением центромедаальных (а) и периферических (б) отделов долей (1 серия). 1 - соответствующий участок органа в контроле (сплошная линия), 2 -опыт (штриховая линия) . По оси абсцисс - средний диаметр фолликулов (мкм), по оси ординат - частота фолликулов каждого класса {%).

железы (рис. 2 и 3).

В условиях увеличивающегося потока больных, направляемых на оперативное лечение .остро встает вопрос о выработке рациональной оперативной тактики.Суть ее заключается в отходе от унифицированного подхода и выработке индивидуального плана у каждого больного.

В настоящее время разработаны современные эффективные методы диагностики патологии щитовидной железы. Однако в связи с тем,что до настоящего времени четко не определено место различных методов диагностки в выявлении патологии щитовидной железы и формировании на основе этого лечебной тактики, предпри- ' нято сравнительное изучение некоторых из них. включая УЗИ, сканирование, рентгенографию, цитологическое исследование.определение уровней гормонов.

- 13 -

Регенерация щитовидной железы % при различных объемах резекции (30 суток)

Масса Ср. высота эпителия

Объем резекции

ЕЭ Контроль в 40% CD SOS СП 65% НИ 75% СЗ 90%

Рисунок 2.

% Относительные объемы

ВВ Контроль ЕШ) 40% ЕЗЗ 50* СЗ ЕЗ 7»Х СПИ «о*

Рисунок 3.

При сравнительной оценке были отмечены положительные и отрицательные стороны каждого из этих методов. Прежде всего было сделано заключение о том,что в сравнении с УЗИ радиоизотопное сканирование не позволяет говорить о точных размерах железы и узловых образований в ней. В 10.0% сканирование не удалось выполнить из-за слабого накопления изотопа и малой разрешающей способности метода.Также плохо регистрировались узлы, проецировавшиеся на функционирующую паренхиму. Возникали трудности при трактовке полученного результата при многоузло-

вом зобе и аутоиммунном тиреоидите.При раке щитовидной железы сканирование также малоэффективно.

При сравнительном изучении результатов радиометрии и им-муноферментного определения ТЗ и Т4 установлено совпадение результатов в 77.5%, причем основная доля ошибок приходилась на радиометрию.

Собственный анализ цитологических и последующих послеоперационных гистологических исследований у 112 больных показал полное совпадение диагнозов в 87%, в 1% заключения не совпали, преобладали варианты гипердиагностики в пользу онкологической патологии.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАЛЬПАЦИИ, РАДИОИЗОТОПНОГО СКАНИРОВАНИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1 1Патология 1(57 человек) • • 1 1 ■ 1 1 1 Пальпация ¡Сканирование! УЗИ |Данные операции! 1 1 | (гистология) | 1 II 1

1 Диффузный зоб 10 11 2 2 I

|Мононодозный 17 28 13 7 1

1 зоб

¡Полинодозный 28 18 37 40 |

1 зоб

1 Аутоиммунный 2 - 5 8 I

I тиреоидит

¡Размеры железы

1 длина 4,0 около 5,5 4,3 5,2 |

1 ширина 3,0 около 4.0 1,6 2,0 |

1сагитально - - 1,4 1.5 |

|0бьем железы | - 25 смз 44 СМ 3 | |

Исходя из данных проведенного исследования, был предложен индивидуальный выбор диагностических методик, основой которого является УЗй.При выявлении в предоперационном периоде дисгор-мональных сдвигов необходимо исследование уровней гормонов. Обследование может быть расширено за счет использования

других методик,позволяющих уточнить диагноз и топику патологических очагов. Пункционная биопсия,представляющая информацию о морфологической структуре образований щитовидной железы,является обязательной в предоперационном обследовании,так как от ее результатов зависит объем оперативного вмешательства.

Несмотря на многолетний опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы,вопрос о выборе оптимальных объемов резекции остается спорным.В пользу радикальных операций говорит тот факт, что имеется определенная корреляционная зависимость между узловыми формами зоба и раком щитовидной железы, а также то,что в паранодулярной ткани отмечаются очаговые изменения, которые могут быть источником рецидива (М.Э.Бронштейн с соавт.,1994).

Но в ряде случаев подход к выбору операции диктуется стремлением добиться эффекта операции с минимальной вероятностью развития осложнений.

Располагая данными об эффективности диагностических методик и экспериментальными данными о регенераторных способностях щитовидной железы при различных модификациях оперативного лечения, нами была предпринята попытка разработки оптимальных подходов к оперативному лечению зоба, исходя из индивидуальности больного.С этой целью предложена методика выбора операционной тактики с использованием данных УЗИ и цитологии.Суть ее заключается в составлении своеобразной карты на основании данных УЗИ,на которую наносятся узловые образования.

План операции при зобе зависит от двух основных параметров - морфологической структуры изменений , числа,размеров и расположения-, узловых образований.В связи с этим имеются возможности дооперационного планирования хода операции на основании данных ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Составление карты пространственного расположения узлов в железе позволяет определить зоны, подлежащие удалению во время операции.С учетом этого возможно определить порядок манипуляций во время операции.а также спрогнозировать вероятность развития возможных осложнений как во время вмешательства,так и после него.

Выбор объема резекции щитовидной железы должен строиться

с учетом морфологической структуры и выраженности патологического процесса в железе.Подозрение на злокачественность после ТАПБ может изменить план операции.

Одним из важнейших критериев адекватности выполненной операции несомненно являются тесты,отражающие функциональное состояние щитовидной железы, в частности уровень тиреоидных гормонов. С целью изучения восстановления функциональной актив-■ности щитовидной железы в послеоперационном периоде было предпринято изучение уровней гормонов у 74 больных с различными по объёму операциям. Степень падения содержания гормонов сравнивалась среди лиц с различной гистологической структурой зоба и следующими операциями:гемитиреоидэктомией, при которой оставлялась здоровая.неувеличенная доля щитовидной железы (мо-нонодозный зоб);субтотальной резекцией, при которой оставлялось от 3 до 8 грамм ткани;тотальной тиреоидэктомией. то есть полном удалении ткани железы.Уровни трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) изучались непосредственно перед операцией и в ближайшие сроки после операции (5-7 суток).У части пациентов 44 впоследствии также был изучен уровень гормонов (рис. 4).

Динамика гормонов при различных операциях

160

ЯН До операции ИЗ Через 1 месяц ЕЮ Через 1 год

При оценке гормонального статуса лиц, перенесших операции на щитовидной железе, было отмечено,что уже в ближайшие сроки (5-7 дней после операции) наблюдается достоверное снижение уровня обоих гормонов.Более выраженное снижение количества в плазме тиреоидных гормонов закономерно зарегистрировано при тотальной тиреоидэктомии и СРЩ. Отмечено также, что сроки восстановления гормонального статуса в нормальных дооперацион-ных пределах увеличиваются с нарастанием объема резекции.Так если при гемитиреоидэктомии отмечается почти полное восстановление уже через месяц, то при экстипации и субтотальной резекции этого не происходит даже через год. С учетом этого сформулировано мнение о том, что тотальная тиреоидзктомия и субтотальная резекция щитовидной железы являются потенциально угрожаемыми по вероятности развития глубоких дисгормональных сдвигов в послеоперационном периоде.Поэтому подход к выбору объема резекции железы должен быть строго индивидуален и обоснован. Гемитиреоидэктомия с истмусэктомией является наиболее оптимальной при мононодозном зобе. Операции типа энуклеации и частичной резекции одной доли недопустимы по онкологическим принципам, а также ввиду опасности возникновения рецидива.

Радикальность операции необходима при наличии опухоли,при многоузловом коллоидном зобе и аутоиммунном тиреоидите, то есть в тех случаях, когда в железе практически не содержится нормальной ткани.Послеоперационные результаты свидетельствуют о том, что чем выше радикальность,тем больше риск осложнений.Так после гемитиреоидэктомии различные операционные и послеоперационные осложнения имели место в 3,2%,после субтотальной резекции - в 7,9%,после экстирпации - в 16.0%.

В качестве приемов, снижающих отрицательные последствия операции, рассматривалась анатомичность доступа к железе с минимальной травматизацией сосудов и мышц; нами предложено и внедрено интраоперационное прокрашивание ткани щитовидной железы красителями,что улучшает возможности визуализации возвратных нервов, использование валика, меняющего положение головы и шеи пациента в ходе операции.

С целью изучения эффективности предложенного подхода к выбору методов диагностики и оперативного лечения проведено сравнительное исследование данных за 1990-1991 годы и

1992-1993 годы (с момента внедрения предложенных методик).

Изменение подходов к оперативному лечению сказалось на его результатах.Отмечено снижение осложнений: двусторонней травмы возвратного нерва (с 2.05% до 1,29%),гипопаратиреоза (с 2.39% до 1.29%),кровотечения (с 2,73% до 2, 14%).И если число осложнений при экстирпации щитовидной железы осталось практически прежним,то число осложнений после субтотальной резекции снизилось почти в 2 раза (с 5,8% до 3,0%), что в первую очередь связано с изменениями в оперативной технике.

Уменьшение числа осложнений позволило добиться более быстрой реабилитации больных в послеоперационном периоде и снизить пребывание больных в стационаре после операции на 2,3+0.5 койко-дней.

Для определения эффективности оперативного лечения наш были изучены отдаленные результаты у 120 больных, находившихся на лечении в 1986-1987 годах. При субъективной оценке самими больными самочувствия после гемитиреоидэктомш состояние оценивалось как хорошее в 84,2%.после субтотальной резекции щитовидной железы - в 63,6%,после экстирпации - в 30,8% (рис.5).

Отдаленные результаты оперативного лечения зоба

1 - хорошие 2 - удовлетворительные 3 - неудовлетворительные

При осмотре пациентов у 49 человек (94,2%) после гемити-реоидэктомии и ССРВД рубец был тонким, нежным, нефиксированным к трахее и не мешал пациентам при глотании и движениях головой. После экстирпации железы келлоид м грубые рубцы возникли в 15,2%. Также более часто после экстирпации отмечались нарушения фонации без восстановления функции.

При оценке радикальности различных видов операции отмечено относительно большее число рецидивов после гемитиреоидэкто-мии в сравнении с субтотальной резекцией. Также обращала на себя внимание большая гормональная зависимость после субтотальной резекции и экстирпации органа (33,3% и 61,5%) в сравнении с гемитиреоидэктомией (5,3%).

ВЫВОДЫ

1.Особенностями состояния зобной эндемии в г.Ярославле в настоящее время является абсолютное и относительное увеличение пациентов с узловыми,смешанными формами зоба, аутоиммунным ти-реоидитом и раком щитовидной железы с 4,4% (1958г) до 11,2% (1993г)

2.В выборе индивидуальной тактики при оперативном лечении узловых и смешанных форм зоба ведущими диагностическими методиками является ультразвуковое исследование и пункционная биопсия патологических образований.

3. Метод картирования в дооперационном периоде с учетом данных УЗИ и цитологического исследования позволяет планировать ход операции, что облегчает техническое выполнение операции.

4.Тиреоидная паренхима различных отделов щитовидной железы в равной мере способна к полноценной регенерации после частичной резекции одинаковых по объему участков.

5. Умеренные по объему резекции щитовидной железы (около 50%) характеризуются развитием признаков функциональной активности в регенерате с достаточными компенсаторными возможностями. Более радикальные по объему операции сопровождаются развитием структурных признаков функционального перенапряжения регенерирующей ткани железы,что может привести к гипотиреозу и рецидиву заболевания.

6.Анализ послеоперационых осложнений показывает наибольшую их частоту (до 16%) при экстирпации щитовидной железы, меньшую при субтотальной резекции щитовидной железы (8%) и гемитиреоидэктомш (3,2%). При выполнении субтотальной резекции и экстирпации щитовидной железы наблюдаются выраженные гормональные сдвиги с тенденцией к гипотиреозу. При оценке отдаленных результатов более быстрая реабилитация пациентов наблюдается после гемитиреоидэктомии и резекции щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ультразвуковой скрининг в очаге зобной эндемии.// Методические рекомендации.-Ярославль, 1992.-19 с. (Соавт.: Ю. К.Александров, Ю.Н.Агапитов, 0.В.Терпугова).

2. Влияние различного объема резекции на количественные показатели строения регенерирующей щитовидной железы. // Сб.Актуальные вопросы патологии щитовидной железы.- Ярославль, 1992. - с. 44-47. (соавт.: А. В. Павлов).

3. Морфометрический анализ регенерирующей щитовидной железы при различной локализации резецированных участков органа.// Сб.Актуальные вопросы патологии щитовидной железы.- Ярославль,

1992.-с. 47-50. (соавт.: А. В. Павлов,Т. Л.Миро).

4. Изучение функциональной активности ткани щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде. // Сб. Актуальные вопросы патологии щитовидной железы. - Ярославль, 1992.-с.62-65. (соавт.: Г.А.Суханов).

5. Регенерация щитовидной железы при различной локализации резецированных участков органа.// Пробл. эндокринологии.-

1993.- Т.39,N5,- с.49-51 (соавт.: А.В.Павлов. Ю.К.Александров, Т.Л.Миро).

6. Использование скрининг-систем в оценке здоровья работников нефтехимических предприятий.// Тез.докл.1 Национального конгресса по профилактической медицине. - СПб. 1994. - Т.З.-с.57. соавт.: Г. А.Суханов. Ю. К.Александров).

7. Диагностическая тактика при патологии щитовидной железы в эндемическом регионе. // Новости медицины и фармации. -Ярославль,1994.- N3.- с.22-26. (соавт.: А.А.Чумаков, Г.А.Суханов, Ю. Н. Агапитов, Ю. К. Алекандров, 0. В. Терпугова).