Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности клиники и фенотипических признаков при врожденной гипоплазии почек у детей разного возраста

На правах рукописи

САФОНОВА МАНУШАК ПЕТРОСОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ГИПОПЛАЗИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ РАЗНОГО

ВОЗРАСТА

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 НОЯ 2014

МОСКВА-2014

005555555

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ботвиньев Олег Константинович

Официальные оппоненты:

Зокиров Нурали Зоирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России

Краснов Михаил Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова», заслуженный деятель науки Чувашской Республики

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Защита состоится « /д » , fi/l ¿j,' 2014 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первого МГМУ им. И.М.Сеченова www. mma. ru

Автореферат разослан « $» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Врожденные аномалии развития почек занимают ведущее место в структуре нефрологической патологии у детей. По некоторым данным, пороки мочевой системы относятся к наиболее распространенным и составляют около 40% аномалий различных органов и систем [Соболевский А.Б., 1999; Эрман М.В.,2000].

В структуре врожденных аномалий, особый интерес представляет врожденная гипоплазия почек (ВГП). В последние годы отмечается рост числа больных, у которых выявляется уменьшение размеров одной или обеих почек [Эрман М.В.,1994; Буракова А. И., 2010].

ВГП — врожденная патология, проявляющаяся снижением размеров и массы почек. Часть авторов относят гипоплазию почек к аномалиям количества, другие авторы — к аномалиям структуры почечной паренхимы [Лопаткин H.A., 1987; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Колобова JIM.,2004]. По современным представлениям отмечена роль генетических факторов в развитии врожденной гипоплазии почек, однако этиопатогенез этого заболевания остается малоизучен [Папаян A.B., 2002; Renfang S. 2011]. Отмечена высокая частота сочетания гипоплазии почек с аномалиями других органов и систем [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.,1989; Папаян A.B., 2002]. Поэтому важно изучение фенотипических особенностей у детей с ВГП.

Отсутствие жалоб, малочисленность и неспецифичность симптомов при врожденной гипоплазии почек приводят к поздней диагностике этой аномалии [Лопаткин H.A., 1987]. Компенсаторные возможности гипоплазированной почки зависят от состояния контрлатеральной почки. С возрастом происходит ухудшение функции аномалийной почки, в связи с чем для практических врачей важно раннее выявление данной аномалии и предотвращение развития вторичной нефропатии при врожденной гипоплазии почек.

Врожденная гипоплазия почек до сих пор остается заболеванием недостаточно изученным, в связи с чем необходимо пристальное изучение

клинико-анамнестических особенностей, выявление групп риска быстрого прогрессирования нарушений функций почек, раннее выявление сопутствующих пороков развития. Этими обстоятельствами и определяется актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить клинические, фенотипические особенности при врожденной гипоплазии почек у детей, в зависимости от пола и возраста ребенка.

Задачи исследования

1. Определить особенности внутриутробного развития детей при врожденной гипоплазии почек, изучить структуру сочетанных пороков развития у этих больных.

2. Дать характеристику клинической картины у детей с врожденной гипоплазией почек, в зависимости от возраста установления диагноза.

3. Проанализировать асимметрию поражения при врожденной гипоплазии почек.

4. Выявить фено - и генотипические особенности по системе ABO и резус фактор у детей с врожденной гипоплазией почек.

Научная новизна

Проведено комплексное клиническое, лабораторно-инструментальное исследование детей с врожденной гипоплазией почек и выявлены особенности клинических проявлений у больных в зависимости от возраста установления диагноза.

Впервые проведен анализ перинатального периода у детей с врожденной гипоплазией почек и найдены характерные особенности. Установлено, что тяжесть состояния больных с врожденной гипоплазией почек тесно связана с основными показателями антропометрических

характеристик при рождении и указывает на нарушение внутриутробного развития у этих детей.

Выявлено, что для детей с гипоплазией почек характерна явная асимметрия, правая почка менее устойчива и поражается в первую очередь.

Показано, что у детей с врожденной гипоплазией почек, преобладают пороки развития сердечно-сосудистой, мочевыделительной и бронхо-легочной систем.

Впервые отмечено, что в основе врожденной гипоплазии почек имеют место генотипические особенности ребенка и показана ассоциация с А (II) группой крови и фенотипом А (II) ИЬ+.

Практическая значимость работы

Установлена необходимость тщательного изучения особенностей внутриутробного развития и выявления перинатальных факторов риска возникновения врожденной гипоплазии почек.

Полученные результаты особенностей клинической картины дают возможность верифицировать диагноз и своевременно проводить превентивные мероприятия по прогрессированию нефропатии у детей с врожденной гипоплазией почек. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: низкие антропометрические характеристики при рождении, наличие сопутствующих пороков развития и поражение контрлатеральной почки. Показана необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой, мочевыделительной и бронхо-легочной систем у детей с врожденной гипоплазией почек.

Особенности фено- и генотипического исследования указывают на связь с генетическими факторами и позволяют приблизиться к пониманию патогенетических механизмов развития врожденной гипоплазии почек. Результаты наших исследований позволяют разработать мероприятия, направленные на раннее выявление врожденной гипоплазии почек.

Личный вклад автора

Соискатель на всем протяжении обучения в аспирантуре лично курировала пациентов по теме своей работы, проводила осмотр детей с подозрением на врожденную гипоплазию почек, разрабатывала план обследования и ведения больных. Кроме того, осуществлен сбор архивных материалов по теме диссертационной работы, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведена обработка полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертации.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в клинической практике в ДГКБ№9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы, в учебном процессе на кафедре педиатрии и детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для врожденной гипоплазии почек характерна асимметрия поражения, чаще поражается правая почка. В генезе данного заболевания имеет место генетическая компонента.

2. Врожденная гипоплазия почек характеризуется нарушением внутриутробного развития и нередко сочетается с другими врожденными пороками развития внутренних органов.

3. Клиническая картина при врожденной гипоплазии почек проявляется выраженным полиморфизмом и связана с морфофункциональным состоянием почек и возрастом больных.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России с

международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011), XVII Съезде педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013), VIII Междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» с симпозиумами по онкоурологии и онкогинекологаи (Санкт-Петербург, 2013), XII международной школе семинар по нефрологии и VIII конференции Российского диализного общества (Москва, 2013), XVII Конгрессе Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 25 декабря 2013 года (протокол № 16 от 25.12.2013г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности- 14.01.08 Педиатрия; формуле специальности: педиатрия-область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а так же разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детских болезней.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 124 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 232 источника литературы (69 зарубежных и 163 отечественных источников). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 7 Рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены данные детей с врожденной патологией почек от 0 до 15 лет жизни. Использованы результаты непосредственных клинических наблюдений (50 детей с врожденной гипоплазией почек) и архивные материалы (архив ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ, ГБУЗ ДГБ им.Св. Владимира, ФГБУ НЦЗД РАМН, личный архив профессора О. К. Ботвиньева). Проанализировано 186 историй болезни детей с ВГП, 131 ребенок с диагнозом агенезия почки и 57 детей с дисплазией почек.

Дети с ВГП были распределены на группы в зависимости от латерализации поражения, то есть стороны гипоплазии:

Группа 1- дети с ВГП справа (N=101)

Группа 2-дети с ВГП слева (N=73)

Группа 3-дети с ВГП двухсторонняя(К=62).

Изучение обследуемых детей включало комплекс анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Сбор анамнеза проводился по «легевде» со слов родителей и по данным медицинской документации (амбулаторным картам, выпискам из историй болезни). Изучались особенности течения беременности, возраст и состояние здоровья матери. Так же изучено течение перинатального периода, сопутствующая патология.

Проанализированы основные антропометрические показатели детей при рождении: масса, рост, окружность головы и груди. В качестве контроля использована репрезентативная выборка 607 практически здоровых детей, рожденных в неспециализированном родильном доме.

При объективном обследовании детей особенно учитывалось: уровень артериального давления, наличие видимых отеков, боли в животе, спине, наличие дизурии (на основании жалоб на учащенные, редкие или

болезненные мочеиспускания), наличие дневного и ночного недержания мочи.

Анализировали особенности дебюта и течения заболевания, характер мочевого синдрома, в зависимости от возраста установления диагноза.

Всем больным выполнялось клиническое, лабораторное обследование с использованием унифицированных методик, включающих: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, холестерина, электролитного состава, пробу Зимницкого; посев мочи.

Ультразвуковое исследование органов мочевой системы и брюшной полости проводили всем больным. Для подтверждения диагноза ВГП и с целью уточнения функционального состояния почек использовались результаты экскреторной урографии, радиоизотопного исследования (динамическая нефросцинтиграфия). В качестве дополнительных методов проанализированы результаты ангиографии почек. Изучены сопутствующие пороки развития других органов и систем у больных с врожденной гипоплазией почек. У 16 детей с ВГП проанализированы данные патогистологии почек. Так же было исследовано состояние конгрлатеральной почки у детей с врожденной гипоплазией почек.

У 212 больных (155 детей с гипоплазией почек и 57 с дисплазией) была исследована группа крови по системе ABO и резус фактор при помощи стандартных сывороток Контрольной группой служили данные исследования выборки 513 практически здоровых детей. Так же проанализированы фено-генотипические комбинации групп крови по системам ABO и резус.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA 6.0».0бработку полученных данных проводили по общепринятым методикам вариационной статистики, с определением средней арифметической (х), ошибки средней арифметической, среднего квадратического отклонения. Для сравнения показателей между группами использовали критерий Манна-

Уитни, Смирнова-Колмагорова. Достоверность различий определяли с помощью коэффициента Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При гипоплазии почек чаще наблюдается одностороннее поражение (р<0,001), при этом как у мальчиков, так и у девочек чаще была поражена правая почка (р<0,05).

При распределении детей по возрасту и стороне поражения оказалось,что среди детей первого месяца жизни асимметрия поражения не наблюдается (рис. 1).Среди больных в возрасте от года до 3 лет намечается тенденция к преобладанию локализации почечного поражения справа, а после трех лет жизни отмечается явное преобладание локализации поражения почки справа(р<0,05). В раннем возрасте значительно преобладает двухстороннее поражение почек.

0-1мес 1мес-1год 1год-Згода Згода-15лет

Рисунок 1. Распределение детей с врожденной гипоплазией почек в зависимости от возраста и латерализации поражения.

Изучение распределения фенотипов группы крови по системе ABO и резус фактор у детей с гипоплазией почек выявило увеличения частоты фенотипа А(Н) и уменьшение детей с группой крови 0(1). и AB(IV). Так же

значимо уменьшена доля детей с резус отрицательным фактором. Имеет место явное снижете количества детей у которых в комбинаторике участвует резус отрицательный фактор (АКЬ-, ОЮь, ВШ1-, АВШ1-).

При изучении генетической структуры больных с врожденной гипоплазией почек (таблица 1), выявлено достоверное увеличение частоты гена А и снижение частоты гена О. Количество детей с резус отрицательной комбинаторикой уменьшено.

Таблица 1.

Распределение фено- генотипов у детей с врожденной гипоплазией почек, в

зависимости от латерализации поражения

система фенотип 1.Контрольная группа 2.Дети с ВГП справа З.Детп с ВГП слева Дети с двухсторонней ВГП

п % п % п % п %

АВО ОЦ) 172 33,53 30 28,3 19 28.8 10 25,0

А (II) 195 38,01 55 51,9 30 45,5 19 47,5

В (III) 103 20,08 16 15,1 16 24,2 8 20,0

АВ (IV) 43 8,38 5 4,7 1 1,5 3 7,5

N 513 100,0 106 100 66 100 40 100

Частота гепов

рО 0,5776±0,0154 0,5631±0,0341 0,6083±0,0425 0,5324±0,0558

рА 0,2681±0,0138 0,3344±0,0324 0,2596±0,0382 0,3222±0,0522

рВ 0,1543±0,0113 0,1024±0,0208 0,1321±0,0295 0,1454±0,0394

Гетер оз иг отн ость 0,5707±0,0111 0,5605±0,0214 0,5452±0,0340 0,5916±0,0327

Ю1+ 423 82,47 94 88,7 59 89,4 39 97,5

яь- 90 17,53 12 11,3 7 10,6 1 2,5

2 " 513 100.0 106 100 66 100 40 100

Полученные данные позволяют говорить о наличии генетической компоненты в генезе ВГП.

Изучение данных анамнеза по соматической патологии матерей детей с гипоплазией почек выявило высокий удельный вес заболеваний мочевыделительной системы 56,1% ,чаще всего наблюдался хронический пиелонефрит-37.3% и мочекаменная болезнь 5,7%.

По данным нашего исследования дети с гипоплазией почек чаще рождались от матерей более старшего возраста -29,8±0,4, по сравнению с контролем-24,8±0,3(р<0,001).

Беременность у матерей детей с гипоплазией почек протекает с патологией (рис.2). Приблизительно каждая вторая беременность протекала с угрозой прерывания (52,1%). Поздние гестозы наблюдались в 30,5% случаев. Около трети матерей изучаемых групп страдали анемией беременных(35,1%).Токсикоз первой половины беременности выявлялся в 24,6% случаев. У 28,8% матерей течение беременности осложнял гестационный пиелонефрит. Осложнения во время беременности нарушают процессы эмбрионального развития и приводят к формированию морфофункциональной незрелости ребенка.

Наиболее частой патологией неонатального периода была перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - 55,8% больных. В структуре проявлений перинатального поражения центральной нервной системы преобладали нарушения мышечного тонуса - 28,9%, реже отмечался синдром вегето-висцеральных дисфункций - 15,8%.

Частым проявлением морфофункциональной незрелости у детей с врожденной гипоплазией почек была затяжная конъюгационная желтуха, данная патология отмечена у 8,8% детей. Большой удельный вес в структуре патологии неонатального периода занимали гнойно-воспалительные заболевания -14% детей (омфалит, везикулопустулез и др.). У 28,0% больных отмечена задержка внутриутробного развития (гипотрофия,

недоношенность).

% 60 -

А - угроза прерывания; В - поздний гестоз; С - анемия беременных; Э -гестационный пиелонефрит; Е - токсикоз

Рисунок 2. Особенности течения беременности детьми с врожденной гипоплазией почек.

Основные антропометрические характеристики детей с гипоплазией почек при рождении были значительно снижены (таблица 2). Как при левостороннем так и правостороннем поражении почек антропометрические показатели были ниже, чем в контрольной группе, однако самые низкие массо - ростовые показатели наблюдались у детей с двусторонним поражением почек (р<0,01).

Таблица 2.

Антропометрические показатели при рождении у детей с врожденной

гипоплазией почек в зависимости от латерализации поражения

Статисти- Контрольная Основная группа

ческий группа гипоплазия гипоплазия двухсторон

показа справа слева няя Р

тель гипоплазия

1 2 3 4

Масса тела

М ± ш, г 3371 ±20,0 3162 ±55,9 3142 ±67,7 2480 ±81,9 Р|-3.4<0,01 р2^< 0,001 Рз_4< 0,001

486 562 579 646 Р1-2<0,01 р,^< 0,001

СУ% 14,4 17,7 18,4 26,0 -

продолжение таблицы 2.

Число 607 101 73 62 -

детей, п

Длина тела

М ± т, см 51,2 ±0,10 50,0 ±0,30 50,0 ± 0,23 47,0 ±0,51 Р,-2,3<0,01 р,_4< 0,001 Р2-4< 0,001 р3_4< 0,001

8Б, см 2,4 3,0 2,0 4,0 Р1_2< 0,01 р,_4< 0,001

СУ, % 4,7 6.0 4,0 8.5 -

Число 607 101 73 62 -

детей,п

Окружность головы

М ± т. см 35,5 ± 0,07 35,0 ±0,2 35,0 ±0,4 34,0 ±0,8 Р1_4< 0.05

ЭЭ, см 1,61 1,0 2,0 4,0 р2-4< 0,05

СУ, % 4,5 2,8 5,7 11,7 -

Число 607 23 23 16 -

детей, п

Окружность груди

М ± т, см 34,2 ±0.08 34,0 ± 0,40 34,0 ± 0,40 32,0 ± 0,40 р,_4 < 0,05 Р2-^ < 0,05 Рз~4< 0.05

ЭБ, см 1,86 2 2 2 -

СУ, % 5,4 5,8 5,8 6,2 -

Число 607 23 23 16 -

детей,п

|

Так же значительно снижены антропометрические показатели у детей с сопутствующими пороками развития (СПР). Распределение детей по массе и длине тела асимметрично и сдвинуто в сторону низких показателей, критерий Смирнова-Колмагорова (р<0,05).Особенно это было характерно для детей с СПР по сравнению с детьми с изолированной гипоплазией почек, преобладают дети с низкими показателями и значительно меньше детей со средними и высокими показателями.

Выявлено, что дети с сочетанием гипоплазии почек и СПР диспропорциональны. Между массой и длиной тела при рождении и наличием СПР ( рис.3) нами выявлена отрицательная корреляционная связь, то есть чем больше пороков у ребенка, тем в большей степени выражена

внутриутробная задержка и дети рождались с низкими антропометрическими показателями, в большей степени по массе тела.

Рисунок 3.Зависимость между массо-ростовыми показателями и количеством сопутствующих пороков развития.

Исследование сопутствующих аномалий внутренних органов у детей с ВГП показано на рисунке 4. Распределение пороков развития производилось по принципу «от краниального к каудальному» концу тела. Примечательно, что наибольшее количество сопутствующих пороков у детей с гипоплазией почек имели место в области малого таза и преимущественно имели отношение к мочевыводящей системе(69,5%). Обращает на себя внимание, что для детей с гипоплазией почек характерно наличие пороков сердечнососудистой и бронхо-легочной систем(43,8% и 44,9%).

В основе развития выявленных пороков лежат гипопластические процессы (гипоплазия легких, ДМЖП, гипоплазия тимуса, гипоплазия легочной артерии и др.). Эти данные свидетельствуют о значительном нарушении нормальных процессов внутриутробного развития, для которых характерна задержка или остановка этапов созревания органов. Полученные изменения косвенно указывают на видоизмененный генотип ребенка с врожденной гипоплазией почек.

69.50%

голова верхние грудная брюшная малый таз нижние конечности клетка полость и почки конечности

Рисунок 4. Распределение сопутствующих пороков развития у детей с

ВГП.

Анализ возраста в котором был установлен диагноз выявил следующие особенности: чаще всего гипоплазию почки диагностировали в первый месяц жизни, затем выявляемость данного порока значительно снижалась; дальнейшем частота ее обнаружения возрастала у детей от 7лет и старше (рис.5).

Сравнительно высокая частота установления диагноза на первом месяце жизни, очевидно связана с тяжестью поражения и присоединения интеркуррентных заболеваний с развитием полиорганной недостаточности. Среди детей этой группы преобладали больные с двусторонним и тяжелым поражением почек.

Отмечалась низкая выявляемость порока в возрастной группе от 1года до 7 лет, по видимому, это связано с тем, что частота клинических признаков минимальна. Основным поводом для нефрологического обследования у этих детей явились изменения в анализах мочи, на фоне или после перенесенного интеркуррентного заболевания (ОРЗ, ангина, бронхит и т.д.). До выявления мочевого синдрома, эти дети наблюдались амбулаторно, как практически здоровые.

35

30

29

% 20

15

10

5

0

0-1мее 1мес-1год 1год-3года Згода-7лет 7лет-15лет

Рисунок 5. Возраст установления диагноза врожденная гипоплазия почек.

Увеличение частоты выявления порока в группе детей старше семи лет, по видимому во многом связано с тем, что у этих больных формируется относительная декомпенсация функций почек. Кроме того, выявление порока увеличивается в связи с проведением плановой диспансеризации. Надо отметить, что острое начало заболевания наблюдалось редко.

Анализ сравнительной характеристики клинических проявлений заболевания в группах детей от 1года до 7лет и от 7лет до 15 выявил, что наиболее частым проявлением заболевания в обеих группах были дизурические проявления, в виде учащенного и/или затрудненного мочеиспускания- 41,3% и 48,1% соответственно.

Недержание мочи чаще наблюдалось в группе детей от 1года до 7 лет(23,8%),что вероятно связано с незрелостью нервно-мышечного аппарата мочевыводящей системы в этом возрасте.

Второе место по частоте занимал болевой синдром, боли в животе были характернее для детей старше 7 лет (35,4%, р<0,05) по сравнению с детьми младшего возраста. Реже отмечалась локализация боли в спине, поясничной области (8,8%).

Следует отметить, что дети старше 7 лет, чаще предъявляли жалобы на головные боли (17,7%), что вероятно связано с наличием вегетативных дисфункций. Гипертермия у детей с ВГП встречалась редко в обеих возрастных группах -3,2% и 3,8% соответственно. Начало развития артериальной гипертензии выявлено у 6(7,6%) больных в группе детей старше 7 лет.

Изучение лабораторных данных показало, что ведущими симптомами у большинства больных являлись лейкоцитурия, чаще транзиторного характера и микропротеинурия.

Результаты биохимического анализа обнаружили повышение уровня креатининау 15(24,6%) детей старше 7лет. Уровень мочевины был повышен у 8(13,1%)больных наблюдаемой группы. Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипернатриемия) наблюдались реже.

Нарушение концентрационной функции почек в виде гипостенурии, по данным пробы Зимницкого обнаружено у 15,2% детей в возрасте старше 7 лет, что свидетельствует о тубуло - интерстициальных нарушениях.

По данным ультразвукового исследования и экскреторной урографии отмечено, что врожденная гипоплазия почек часто сочетается с ее аномальным топографическим расположением (дистопией)- 21,1%. При этом чаще выявлялись поясничная и подвздошная дистопии органа, реже тазовая дистопия гипоплазированной почки. Эти данные указывают на нарушение эмбриогенеза почки.

Анализ данных нефросцинтиграфии у детей старше 7 лет выявлял более выраженные нарушения секреторно-экскреторной функции, по сравнению с детьми от 1года до 7лет. Отсутствие функции гипоплазированной почки, по результатам динамической нефросцинтиграфии, наблюдалось у 2(4,4%) больных, которым впоследствии была проведена нефруретерэктомия.

Исследование выявило, что помимо детей с выявленными признаками почечной недостаточности, в группе детей старше 7лет были практически

здоровые дети, у которых гипоплазия почки была выявлена при плановой диспансеризации.

Для оценки компенсаторной возможности почек проведена оценка состояния контрлатеральной почки. Анализ изменений контрлатеральной почки показал, что наиболее часто сочетаемым состоянием была викарная гипертрофия, которая развивалась у 56 (32,2%) больных с гипоплазией почек. Примечательно, что достоверно чаще обнаруживалась гипертрофия левой почки 43(42,6%, р<0,05), тогда как правая почка была викарно гипертрофирована только у 13(17,8%) больных с ВГП.

В структуре аномалий противоположной почки преобладал ПМР, чаще слева- 24(23,8%). Следует отметить, что пиелоэктазия противоположной почки обнаруживалась у 27 наблюдаемых больных, а в 21 случае имела место гидронефротическая трансформация контрлатеральной почки. Аномалии контрлатеральной почки в виде удвоения и кист почки наблюдались с одинаковой частотой (4,1% и 4,1% больных соответственно), чаще справа, в то время как слева эти пороки наблюдались реже (1,9% и 0,9%). Мегауретер обнаружен у 4,1% детей справа и 3,9% случаев слева. Нефроптоз правой почки диагностирован у 12,3%, левой у 3,9%. С наименьшей частотой выявлялись: камень правой почки -2,7% случаев, левой -0,9%. Эктопия устья мочеточника выявлена у 5,4% справа и 2,9% слева.

При гистологическом исследовании в почках преобладала олигонефроническая гипоплазия или гипоплазия с дисплазией. Простая гипоплазия встречалась редко, как правило, в сочетании с тяжелыми пороками развития других органов и систем. Морфологические изменения напрямую зависели от возраста детей. У детей раннего возраста чаще выявлялись изменения гипопластического и диспластичекого характера, в то время как склеротические изменения преобладали у детей старше 7 лет.

ВЫВОДЫ

1. Дети с врожденной гипоплазией почек характеризуются признаками нарушенного внутриутробного развития, что ведет к низким антропометрическим показателям при рождении, особенно при двустороннем поражении. Врожденная гипоплазия почек нередко сочетается с пороками развития различных органов и систем - 43,6% . Наиболее часто наблюдаются пороки мочеполовой системы, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем. Существует зависимость между массо-ростовыми показателями при рождении и количеством сопутствующих пороков.

2. Врожденная гипоплазия почек нередко имеет место при аномальном расположении почек, особенно при поясничной и подвздошной дистопии органа.

3. Для врожденной гипоплазии почек характерно одностороннее поражение, с правосторонним превалированием (справа-42,8%,слева-30,9%,с двух сторон-26,3%).

4. Для больных с врожденной гипоплазией почек характерен выраженный клинический полиморфизм в зависимости от возраста. Наиболее тяжелые клинические проявления типичны для двусторонней гипоплазии, которая проявляется в первую очередь, у новорожденных детей, а так же у детей грудного возраста и характеризуется признаками полиорганной недостаточности и развитием тяжелых интеркуррентных заболеваний.

5. Минимальная частота клинических признаков характерна для детей в возрасте от года до семи лет, тогда как в группе детей старше семи лет имеет место увеличение частоты обнаружения гипоплазии почек. Острое начало заболевания наблюдается редко. Первоначальными клиническими проявлениями заболевания являются: транзиторная лейкоцитурия, микропротеинурия, дизурия, боли в животе. При проведении инструментальных методов обследования имеет место: уменьшение размеров органа, нарушение накопительно-выделительной функции почек. В ряде

случаев, врожденная гипоплазия почек выявляется случайно, при проведении плановой диспансеризации.

6. При врожденной гипоплазии почек контрлатеральная почка гипертрофируется. Однако при гипоплазии справа, левая почка гипертрофируется гораздо чаще-42,6%, в то время как при гипоплазии левой почки правая гипертрофируется гораздо реже-17,8%.

7. Врожденная гипоплазия почек является пороком развития с генетической компонентой, в пользу этого говорит: нарушение внутриутробного развития, наличие сопутствующих пороков развития различных органов и систем, а так же значительные изменения в системе групп крови ABO и резус фактор. Среди этих больных достоверно увеличено количество детей с А (II) и уменьшено с группами крови 0(1) и AB(IV). Так же значимо увеличена доля детей с фенотипом ARh+. Имеет место явное снижение количества детей с резус отрицательным фактором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К факторам риска развития врожденной гипоплазии почек следует отнести: отягощенную наследственность по заболеваниям мочевыделительной системы, патологическое течение беременности и родов, низкие антропометрические показатели при рождении.

2. В группе риска даже при минимальных изменениях в анализах мочи, а так же при дизурических расстройствах следует проводить полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее визуализирующие методы исследования, радиоизотопное и реттенурологическое обследование.

3. Группу риска по развитию неблагоприятного течения заболевания с прогрессирующим нарушением функции почек составляют дети с сопутствующими пороками развития, с двусторонним поражением и низкими антропометрическими показателями при рождении.

4. Дети с пороками развития внутренних органов, особенно сердечнососудистой, бронхо-легочной системы должны быть тщательно обследованы на предмет выявления врожденной гипоплазии почек.

5. Учитывая минимальные клинические проявления врожденной гипоплазии почек в возрастной группе от 1 года до 7 лет, рекомендуется более углубленное обследование мочевыделительной системы, включающее УЗИ почек и рентгенурологическое обследование, даже при минимальных клинико- лабораторных изменениях.

Алгоритм диагностики врожденной гипоплазии почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафонова М.П., Ботвиньев O.K., Врожденная гипоплазия почек у детей; особенности внутриутробного развития и состояния здоровья детей в различном возрасте. //Материалы Научно-практической Конференции педиатров России с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрию). — Казань,20-22 сентября 2011г.-с. 169

2. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Асимметрия при врожденной гипоплазии почек в зависимости от пола и возраста ребенка.// Сборник материалов XVII Съезда педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14-17 февраля 2013г. С-84.

3. Сафонова М.П. Ботвиньев O.K., Характеристика массо-ростовых показателей при рождении у детей с врожденной гипоплазией почек.// Сборник материалов XVII Съезда педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14-17 февраля 2013г. С-567.

4. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Особенности фенотипических характеристик при врожденной гипоплазии почек у детей.// VIII Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов — Москва, 20-22 ноября 2013г. С-46.

5. Сафонова М.П., Ботвиньев O.K., Возрастные особенности гипоплазии почек у детей.// VIII Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов — Москва, 20-22 ноября 2013г. С-253.

6. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Особенности внутриутробного развития детей с гипоплазией почек.// Доктор-Ру. - М,- 2013.-№9(87).- с.-50-53.

7. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Асимметрия при врожденной гипоплазии почек и жизнеспособность детей в зависимости от латерализации поражения.//Клнннческая нефрология. - М.-2013.-№5-с,-45-47.

8. Сафонова М.П., Ботвиньев O.K., Клинические особенности гипоплазии почек в зависимости от возраста и латерализации поражения.//TERRA MEDICA. Материалы VIII Междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» с симпозиумами по онкоурологии и онкогинекологии, -СПб.-2013.-№3(73).-с.-55.

9. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Особенности клиники при врожденной гипоплазии почек у детей, в зависимости от возраста и стороны поражения.//Врач. - М.-2013.-№12-с.-78-80.

10. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Дети группы риска по развитию почечной недостаточности в раннем возрасте среди больных с гипоплазией почек.//Нефрология и диализ. Материалы XII международной школы семинар по нефрологии и VIII конференции Российского диализного общества. - Т.15. -№4. -2013. - С.374

11. Ботвиньев O.K., Сафонова М.П., Клинико-морфологическая характеристика гипоплазии почек у детей.// Архив патологии. - 2014,-№1.-том 76- с.42-45.

12. Сафонова М. П., Ботвиньев O.K., Возраст и клинические проявления врожденной гипоплазии почек у детей. Сборник материалов XVII Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14-17 февраля 2014г. С-290.

Подписано в печать 29 сентября 2014 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 260614501

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru