Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функция почек при хроническом пиелонефрите, осложненном вторичным сморщиванием почки у детей

На правах рукописи

ПЕРЕВБЗЕНЦЕВА ЮЛИЯ БОРИСОВНА

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ВТОРИЧНЫМ СМОРЩИВАНИЕМ ПОЧКИ

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации» и в Государственном учреждении здравоохранения «Консультативно-диагностический центр для детей».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Наталия Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится && 2004 года в -/.Зчас. на заседании

диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан » О.^" 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.41).

доктор медицинских наук профессор

Актуальность проблемы. В последние десятилетия вторичное сморщивание почек как осложнение хронического пиелонефрита, являющееся морфологической основой хронической почечной недостаточности (ХПН), регистрируется у детей все более младшего возраста. ХПН у таких больных формируется на 2-3-м десятилетии жизни и они составляют 5-10% от числа пациентов, находящихся на гемодиализе (Шулутко Б.И., 1996; Smellie G.M. et al., 1998). Немногочисленные публикации, посвященные проблемам нефросклероза у детей, касаются, в основном, выявления групп и факторов риска формирования сморщивания почки при хроническом пиелонефрите (Кирюхина Л.В., 1999; Ба-лалаева И.Ю., 1997; Мажибаев К.К., 1991; Smellie G.M. et al.,1998). Имеются единичные работы, касающиеся изучения функции и интраренального кровотока сморщенной почки (Аюбаев А.С., 1997; Балалаева И.Ю., 1997; Ситникова В.П., 1997).

Среди механизмов быстрого прогрессирования нефросклероза широко обсуждаются нарушения внутрипочечной гемодинамики - повышение внутри-клубочкового давления (Brenner B.M. et al., 1999). С целью диагностики внут-риклубочковой гипертензии используют метод определения функционального почечного резерва (ФПР) — величины, отражающей способность почки отвечать возрастанием скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на введение стимулирующего вещества. Выявление сниженного ФПР или его отсутствия является наиболее обоснованным доказательством наличия гиперфильтрации (Slomowitz L.A et al., 1999). Использование пробы с водной нагрузкой и водной депривацией дает возможность наиболее адекватной оценки состояния осмо- и ионорегулирующей функции почек (Рябов СИ. и соавт., 1997). Причем отчетливые нарушения осморегулирующей деятельности почек у больных выявляются еще при функционально компенсированной патологии.

Таким образом, изучение компенсаторных возможностей различных участков нефрона и особенностей почечной гемодинамики позволяет сделать шаг к более полному пониманию патогенеза прогресса нефросклероза в результате хронического воспаления и может помочь найти новые подходы к своевременному терапевтическому вмешательству.

Цель исследования. Определение функционального состояния почек и особенностей ренальной гемодинамики при хроническом пиелонефрите, осложненном вторичным сморщиванием почки у детей.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее частые причины, приводящие к вторичному сморщиванию почки при хроническом пиелонефрите у детей.

2. Исследовать комплекс парциальных функций почек в обычном режиме жизнедеятельности, в условиях белковой нагрузки соевым изолятом, в условиях водной нагрузки и водной депривации у больных с хроническим пиелонефритом, осложненным вторичным сморщиванием почки в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с хроническим пиелонефритом без признаков сморщивания, с гипоплазией почки и у здоровых детей (группы сравнения).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

3. Определить специфические особенности функционального состояния почек при вторичном сморщивании.

4. Исследовать особенности ренальной гемодинамики вторично сморщенной почки в обычных условиях в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками (группы сравнения).

5. Исследовать особенности почечной гемодинамики вторично сморщенной почки в условиях белковой нагрузки в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками.

6. Исследовать особенности почечной гемодинамики вторично сморщенной почки в условиях водной нагрузки и водной депривации в сравнении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатераль-ными почками.

7. При заболеваниях с уменьшением размеров одной почки оценить функциональное состояние контралатеральной почки.

8. Выявить особенности поражения гипоплазированной почки.

Научная новизна работы. Впервые определены особенности ренальной

гемодинамики вторично сморщенной почки, гипоплазированной и контралате-ральных почек в условиях функциональной нагрузки. Впервые проведено сравнение функционального состояния почек в условиях белковой и водной нагрузочных проб.

Показано влияние раннего дебюта хронического пиелонефрита на линейные размеры, тяжесть функциональных и гемодинамических нарушений вторично сморщенной почки. Установлена зависимость между состоянием кровотока в мелких интраренальных артериях почек и скоростью канальцевой секреции радиофармпрепарата (РФП).

Впервые показано, что гипоплазия почки у девочек часто осложняется вторичным пиелонефритом, тогда как у мальчиков имеет место неосложненная гипоплазия почки, сочетающаяся с артериальной гипотензией и фенотипиче-скими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Теоретическое значение работы. Теоретическое значение работы заключается в углублении представлений о процессах нефросклероза, характере компенсаторно-приспособительных реакций почечной паренхимы и гемодина-мических сдвигах при вторичном сморщивании почки в результате хронического воспаления.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показывают необходимость систематического определения функционального состояния почек в обычном режиме, в условиях белковой нагрузки и водной деприва-ции с определением креатинина, мочевины и электролитов в сыворотке крови и моче и расчетом их клиренсов и экскретируемых фракций с одновременной оценкой ренальной гемодинамики по данным дуплексного допплеровского сканирования (ДДС) с целью динамического наблюдения, прогнозирования прогрессии нефросклероза и для понимания глубины патологического процесса у каждого конкретного пациента.

Использование метода оценки почечной гемодинамики до и после белковой нагрузки соевым изолятом позволяет проводить дифференциальный диагноз между вторично сморщенной и гипоплазированной почкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При заболеваниях с односторонним поражением почки применение нагрузочных проб с определением функционального состояния почек необходимо сочетать с одновременным исследованием ренальной гемодинамики с помощью ДДС для оценки вклада каждой почки в отдельности в суммарную реакцию на нагрузку.

2. Использование нового способа дифференциальной диагностики малой почки - оценка почечного кровотока до и после белковой нагрузки - позволяет отдифференцировать вторично сморщенную почку от гипоплазирован-ной.

3. Почка, контралатеральная гипоплазированной, функционально полноценна. Почка, контралатеральная сморщенной, не является функционально полноценной.

4. Группа пациентов с гипоплазией почки неоднородна: у девочек гипоплазия почки часто осложняется вторичным пиелонефритом; у мальчиков гипоплазия почки чаще не инфицируется и сочетается с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования. На основании результатов исследования предложен новый способ диагностики вторично сморщенной почки (заявка на изобретение № 2003135584, дата приоритета от 09.12.03) и рационализаторское предложение СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Способ дифференциальной диагностики малой почки у детей» № 1425 от 19 ноября 2003 г.

Рекомендованный способ дифференциальной диагностики малой почки и разработанный комплекс методик для изучения функционального состояния и гемодинамики вторично сморщенной почки внедрены в практику нефрологиче-ского отделения СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», нефрологического отделения ГУЗ детской городской больницы №2 святой Марии Магдалины г. Санкт-Петербурга.

Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами кафедры педиатрии ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Вклад автора в проведенные исследования. Автором диссертационной

работы лично осуществлялись клинические обследования пациентов, включавшие сбор анамнеза, анализ данных амбулаторной карты и выписок из стационаров, объективный осмотр, антропометрию, рентгеноурологическое обследование, проведение функциональных нагрузочных проб.

Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 6 - в реферируемых журналах. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ КДЦД (2001), на проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ

им.акад.И.П.Павлова, на IX Всероссийской конференции по физиологии почки

(2001), на X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре

(2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (2003) и на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 186 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 8 рисунками. Указатель литературы включает 57 отечественных и 85 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач на нефрологическом отделении СПб ГУЗ "Консультативно-диагностический центр для детей" (заведующий отделением — к.м.н. Беляев А.П.; главный врач - к.м.н. Ивашикина Т.М.) были обследованы 105 детей с заболеваниями почек и 21 здоровый ребенок в возрасте от 6 до 18 лет. 59% детей были с установленным ранее диагнозом и проходили контрольное обследование, у 41% пациентов нефрологический диагноз был поставлен впервые. Оценивая состояние пациентов, учитывали отягощенную по нефрологической патологии наследственность, особенности антенатального анамнеза, наличие сопутствующих заболеваний, признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), уровень артериального давления, наличие нарушений уродинамики и морфологическое состояние почек по данным ультразвуковых, рентгеноурологических и радиоизотопных методов исследования, а также характер высеваемой бактериальной флоры мочи. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, зрения и опорно-двигательного аппарата выявлены в результате углубленного обследования пациентов соответствующими специалистами ГУЗ

кдцд.

Исследование парциальных функций почек в обычном режиме жизнедеятельности проводилось с определением концентраций креатинина, мочевины, электролитов в сыворотке крови и моче по стандартным методикам с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорб-ции воды, клиренсов и экскретируемых фракций ионов; оценивались показатели ацидоаммониогенеза и уровень протеинурии. Для оценки функционального почечного резерва проводили нагрузочную пробу с соевым белком 8иРЯО 760 по методике, разработанной в НИИ Нефрологии (Кучер А.Г. и соавт., 1997). Вышеуказанные показатели определяли за три двухчасовых клиренсовых периода - один исходный и два постнагрузочных. Также пациентам проводилась проба Фольгарда-Фара, модифицированнная для детей, - оценка функционального состояния почек в условиях 18-часовой водной депривации с последующей водной нагрузкой 22 мл/кг массы тела.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметриче-

ской статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика изучаемых групп. По результатам обследования в 1-ю группу вошли дети с вторично сморщенной почкой — 44 человека: 23 мальчика и 21 девочка, средний возраст 13,5±0,4 года. Вторичное сморщивание почки развилось в результате рефлюкс-нефропатии у 31 пациента (70,5%), в результате хронического пиелонефрита (ХП) без пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (ПМЛР) - у 9 пациентов (20,5%). У 4 пациентов (9%) сморщенная почка оказалась случайной находкой по данным УЗИ. У этих детей в результате обследования не было выявлено наличия хронического пиелонефрита, аномалий развития почек и нарушений уродинамики (в таком случае ставился диагноз «сморщенная почка неуточненная» - N26, согласно МКБ 10). Во 2-ю группу пациентов вошли дети с гипоплазией почки — 39 человек: 19 мальчиков и 20 девочек. Средний возраст составил 14,0+0,4 года. Среди детей с гипоплазией почки выделяли пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом - 18 человек (46%) и без пиелонефрита - 21 пациент (54%). Среди пациентов с гипоплазией почки, не осложненной хроническим пиелонефритом, преобладали мальчики - 16 человек (81%). Среди пациентов с гипоплазией почки, осложненной вторичным хроническим пиелонефритом, преобладали девочки - 16 человек (89%). В 3-ю группу вошли дети с вторичным хроническим пиелонефритом без признаков нефросклероза - 22 человека (17,5%) с подавляющим числом девочек - 20 человек (90,9%). Средний возраст составил 13,8±0,5 года. В 72,7% случаев хронический пиелонефрит развился на фоне ПМЛР. В остальных 27,3% случаев — на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП) и хронического цистита. В контрольную 4-ю группу вошли здоровые дети.

У 31 (29,5%) обследованного пациента отмечены фенотипические признаки НДСТ, достоверно чаще встречавшиеся в группе детей с гипоплазией почки, не осложненной вторичным пиелонефритом - в 57,1% (12 детей), при сравнении с пациентами остальных групп: Х*=4,89; р<0,05. Очевидно, именно односторонняя гипоплазия почки является типичным органным проявлением НДСТ.

Отличие пациентов с вторично сморщенной почкой от пациентов других групп заключалось в наличии высоких степеней ПМЛР (III - V ст.), раннем присоединении вторичного пиелонефрита, преобладании гипорефлекторного типа НДМП, способствующего персистенции инфекции. У пациентов этой группы отмечался наиболее ранний дебют инфекции мочевых путей - в 3 месяца и наиболее поздняя диагностика ПМЛР - в среднем, спустя 4 года от клинической манифестации пиелонефрита. Это позволяет предположить, что позднее выявление ПМЛР, особенно при наличии высоких степеней, когда вероятен

внутрипочечный рефлюкс, является фактором риска формирования нефроскле-роза.

Среди пациентов с хроническим пиелонефритом без признаков сморщивания почки преобладали девочки, в то время как при вторичном сморщивании почки не отмечено половых различий. Это подтверждает известное предположение о том, что пациенты мужского пола имеют более высокий риск развития нефросклероза. У пациентов с гипоплазией почки ПМЛР встречался достоверно реже — в 10,3% случаев, реже отмечалось присоединение хронического пиелонефрита, для них была характерна артериальная гипотензия.

При одинаковой частоте выявления ПМЛР у детей 1-й и 3-й групп, у пациентов с отсутствием признаков нефросклероза степени ПМЛР были достоверно ниже (I - II ст.). Для пациентов с ПМЛР было типично наличие в моче возбудителя Е. coli. Известно, что помимо индукции воспаления, Е. coli участвует в процессах фиброгенеза почечной ткани, которые наиболее вероятны при высоких степенях ретроградного тока мочи. Вариант лечения ПМЛР (хирургическое или эндоскопическое - введение геля в область уретеровезикального соустья) в наших исследованиях не влиял на исход заболевания.

Различия пациентов с гипоплазией почки в зависимости от наличия или отсутствия вторичного пиелонефрита, заключались в следующем:

1) вторичный пиелонефрит и гиперрефлекторный тип НДМП были. более характерны для девочек с гипоплазией почки.

2) неосложненная вторичным пиелонефритом гипоплазия почки, сочетающаяся с фенотипичёскими признаками НДСТ и артериальной гипотензи-ей, чаще встречалась у мальчиков.

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) отмечено, что для вторично сморщенной почки были характерны: уменьшение размеров почки, неровность контура, повышение эхогенности и неравномерное уменьшение толщины паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки со снижением почечного индекса, деформация чашечно-лоханочной системы. Для гипоплазии почки при УЗИ в большинстве случаев были характерны: уменьшение размеров почки, четкий, ровный контур при сохранности и равномерности толщины паренхимы во всех отделах, наличие четкой дифференцировки кортикального и медуллярного слоев.

Почка, контралатеральная гипоплазированной, была достоверно более узкой (t=2,49; p=0,015), чем почка, контралатеральная сморщенной, по-видимому, как вариант строения в структуре НДСТ. У пациентов одинаковой возрастной группы линейные размеры при сморщивании почки были достоверно меньше, чем при гипоплазии (t=2,68; р=0,009 для длины и t=2,55; p=0,013 для площади). С возрастом гипоплазированная почка увеличивалась в длину и ширину, то есть росла, оставаясь при этом меньше контралатеральной почки (медленные темпы роста) (табл. 1). В процессе роста ребенка сморщенная почка могла несколько увеличиться в ширину, не влияя, в целом, на площадь органа.

Таблица 1

Группа Длина Ширина Площадь

г Р г Р г Р

Гипоплазия 0,39 0,013 0,71 <0,001 0,61 <0,001

Сморщивание -0,01 >0,1 0,32 0,036 0,16 >0,1

По результатам динамической реносцинтиграфии с гиппураном при вторичном сморщивании почки отмечалось значительное удлинение времени максимального накопления и времени полувыведения радиофармпрепарата (табл. 2). Обращает на себя внимание достоверное различие функции контралатераль-ных почек: почка, контралатеральная гипоплазированной, имеет нормальные сцинтиграфические показатели в отличие от почки, контралатеральной сморщенной. Нарушение функции почки, контралатеральной сморщенной, объясняется более высокой частотой пиелонефрита, нарушением уродинамики и рено-ренальным рефлексом.

Таблица 2

Результаты радиоизотопного исследования сравниваемых групп пациентов

Показатели Сморщенная почка(п=44) Гипоплазия почки без ХП (п=21) Гипоплазия почки сХП(п=18) Норма

Ттах контралатеральной почки, мин. 6,5 ±0,6 ♦4,0 ±0,3 •4,1 ±0,3 4,9 ±1,4

Ттах пораженной почки, мин. 7,7 ± 0,8 «4,3 ± 0,3 «5,0 ±0,8 4,9 ± 1,4

Т1/2 пораженной почки, мин. 32,4 ± 7,6 »9,4 ±1,4 «12,2 ±1,1 9,5 ±2,5

Снижение функциональной мощности малой почки,% 56,6 ±2,8 57,3 ±4,3 50,5 ± 3,8 до 20

Примечание: * - достоверные отличия (р<0,05) от пациентов со сморщенной почкой.

Получены следующие корреляции между клиническими, ультразвуковыми и сцинтиграфическими признаками:

1) чем раньше присоединение микробно-воспалительного процесса, то есть чем раньше в онтогенезе происходило воздействие неблагоприятных факторов на почечную ткань, тем меньшими были длина сморщенной почки (г=0,45; р=0,001) и диаметр ее почечной артерии к моменту обследования (г=0,43;р=0,007).

2) Чем меньше длина и, соответственно, площадь сморщенной почки, тем меньше ее функциональная мощность (г=0,69; р<0,001) и тем меньше объем ее кровенаполнения по данным сцинтиграфии (г=0,47; р=0,015). Чем меньше длина и площадь гипоплазированной почки, тем меньше ее функциональная мощность при радиоизотопном исследовании (г=0,52; р=0,012).

3) чем шире гипоплазированная почка, тем быстрее наступало время максимального накопления и полувыведения радиофармпрепарата (г=—0,51; р=0,011 для Ттах и г=-0,50; р=0,014 для Т1/2). Чем меньше диаметр почечной артерии гипоплазированной почки, тем длиннее время полувыведения РФП этой почкой (г=0,43; р=0,044).

Исследование функционального состояния почек. В обычных условиях показатели функционального состояния почек во всех исследуемых группах находились в пределах нормальных значений.

Нагрузочная проба с водной депривацией. В условиях 18-часовой водной депривации у пациентов исследуемых групп отмечались снижение минутного диуреза и СКФ, высокие концентрации органических веществ и ионов в моче. Из таблицы 3 видно, что максимальные уровни калия и хлора мочи при сухоядении отмечены у здоровых детей, наименьшие - у пациентов со сморщенной почкой. О наличии серьезных канальцевых нарушений у детей с неф-росклерозом свидетельствуют низкая реабсорбция воды, наименьшая относительная плотность мочи и наибольший уровень протеинурии.

Таблица 3

Показатели концентрации в моче органических веществ и почечного транспорта ионов _в условиях водной депривации в исследуемых группах_

Показатели Сморщенная почка (п=20) Гипоплазия почки с ХП (п=6) Хронический пиелонефрит (п=21) Здоровые (п=10)

Янго, % 99,6 ± 0,04 ♦99,8 ±0,04 •99,7 ± 0,03 ♦99,8 ±0,04

иц,, ммоль/л 309,15 ±29,3 417,5 ±52,4 368,3 ± 28,0 372 ±40,1

и«, ммоль/л 61,7 ±6,9 79,6 ± 8,6 ♦85,7 ±6,4 ♦101,3 ±9,8

ЕИк, % 9,3 ± 1,4 6,1 ±1,0 7,9 ± 0,8 14,3 ± 2,2

ись ммоль/л 171,2 ±8,0 193,3 ± 13,5 ♦215,6 ±10,0 ♦223,0 ± 11,3

и/РС|, ед. 1,57 ±0,07 1,76 ±0,11 ♦1,97 ±0,09 ♦2,07 ±0,12

ЕРо% 1,08 ±0,11 •0,62 ±0,12 0,91 ±0,13 1,38 ±0,22

Протеинурия, г/л 0,221 ±0,169 •0,015 ±0,007 ♦0,013 ±0,004 ♦0

Относительная плотность мочи, г/л 1017,7 ±1,2 1021,5 ± 1,7 ♦1022,3 ±1,1 ♦1023,2 ± 1,2

Примечание: * - достоверные отличия (р<0,05) от пациентов с вторично сморщенной почкой.

Отличие здоровых детей от пациентов с хроническим пиелонефритом заключалось в более высокой экскретируемой фракции ионов калия при сухоядении (1=3,28; р=0,003).

При сравнении функционального состояния почек в условиях гидропении и в обычном режиме отмечалось достоверное снижение минутного диуреза, СКФ и повышение канальцевой реабсорбции воды для задержки жидкости в организме при сухоядении. Только у пациентов с вторично сморщенной почкой показатель канальцевой реабсорбции воды в условиях водной депривации и в физиологических условиях не имел достоверных различий, что свидетельствует о нарушенной функции концентрирования мочи. Наименьшее количество дос-

товерных отличий между концентрацией в моче органических веществ и ионов в обычных условиях и при гидропении также наблюдалось у пациентов с вторично сморщенной почкой.

Экскретируемые фракции электролитов явились наиболее стабильными показателями функционального состояния почек, не имеющими различий при гидропении и в физиологических условиях, что позволяет поддерживать постоянство ионного состава крови.

Пациенты с хроническим пиелонефритом на фоне небольших степеней ПМЛР и на фоне гипоплазии почки не различались между собой в функциональном состоянии почек в обычных условиях и при нагрузке.

Проба с водной нагрузкой. При индуцированной гипергидратации у пациентов всех исследуемых групп отмечались усиление минутного диуреза, нарастание СКФ и снижение канальцевой реабсорбции воды. Во всех группах после водной нагрузки возрастал клиренс мочевины, отмечалось снижение концентрации в моче органических веществ и ионов. Наименьшая концентрация электролитов в моче в условиях гипергидратации, свидетельствующая о сохранной функции разведения, наблюдалась у здоровых детей, наибольшая — у пациентов с вторично сморщенной почкой.

Наименее информативными характеристиками состояния тубулярных функций почек в условиях водной депривации и водной нагрузки были почечный транспорт кальция и фосфора.

Небольшое количество достоверных межгрупповых отличий в условиях водной нагрузки объясняется тем, что в результаты биохимических исследований вносит свой вклад почка, контралатеральная сморщенной, нивелируя различия показателей функционального состояния почек исследуемых групп. У пациентов с вторично сморщенной почкой отмечалось максимальное ускорение клиренса электролитов и увеличение их экскретируемых фракций, то есть водная нагрузка стимулировала выведение ионов у этих детей. Таким образом, в условиях гипергидратации у пациентов со сморщенной почкой нарушено поддержание гомеостаза электролитов в организме. Наиболее тяжелая степень нарушения тубулярных процессов при вторичном сморщивании почки подтверждалась наименьшими цифрами ацидоаммониогенеза.

У здоровых детей водная нагрузка вызывала снижение мочевой экскреции калия, что приводило к нарастанию уровня калия в сыворотке крови. Все остальные группы пациентов с заболеваниями почек демонстрировали недостаточное увеличение реабсорбции калия в условиях стимулированной гипергидратации, что приводило к снижению уровня калиемии.

Таким образом, по результатам проб с водной депривацией и водной нагрузкой у детей с вторично сморщенной почкой отмечалось нарушение обоих процессов осморегуляции. Интенсивность канальцевого транспорта электролитов в условиях сухоядения и гипергидратации при хроническом пиелонефрите была меньше, чем у здоровых, но выше, чем при сморщивании почки. Учитывая небольшое количество достоверных межгрупповых отличий в условиях водной нагрузки, мы рекомендуем использовать для оценки тубулярных нару-

шений только нагрузочную пробу с водной депривацией. Поскольку функция концентрирования нарушается раньше, чем функция разведения, проба с водной депривацией позволяет оценить степень нарушения тубулярных функций на более ранних этапах заболевания.

Нагрузочная проба соевым белком. Через 2 часа после пероральной нагрузки соевым изолятом (на 2-м этапе пробы) у пациентов всех исследуемых групп отмечалось нарастание СКФ, отражающее величину функционального почечного резерва, наименьшее - при вторичном сморщивании почки (табл. 4).

Таблица 4

Показатели функционального состояния почек через 2 часа после белковой _нагрузки в исследуемых группах_

Показатели Сморщенная почка (п=24) Гипоплазия почки с ХП (п=7) Хронический пиелонефрит (п=19) Здоровые дети (п=11)

V, мл/мин 1,41 ±0,12 1,27 ±0,17 1,47 ±0,14 1,54 ±0,22

Per, ммоль/л 0,070 ±0,004 0,061 ±0,003 »0,060 ± 0,002 »0,055 ± 0,003

Uct, ммоль/л 6,76 + 0,7 5,75 ± 1,15 5,95 ±0,49 4,7 ±0,29

СКФ, мл/мин 147,11 ±9,9 130,3 ± 8,5 170,34+19,7 174,0 ± 9,9

R то, % 99,3 ± 0,06 99,3 ±0,09 99,4 ±0,04 99,3 ±0,08

Ри„ ммоль/л 4,82 ±0,33 6,08 ±0,76 4,97 ±0,41 3,89 ±0,13

Ujjr, ммоль/л 179,1 ± 34,0 234,8 ±62,1 182,3 ±34,2 •70,1 ± 9,3

Сиг, мл/мин 45,6 ± 5,5 54,0 ± 7,2 56,6 ± 9,5 41,3 ±8,6

Ск„ мл/мин 1,12 ±0,12 1,32 ±0,24 1,34 ±0,14 ♦ 1,57 ±0,10

efn>, % 0,76 ±0,06 1,06 ±0,21 0,88 ±0,09 0,93 ±0,08

Ск, мл/мин 14,3 ±1,6 16,6 ±4,4 16,9 ±2,6 »27,0 ±3,8

EFk, % 10,8 ± 1,6 13,4 ±3,6 11,4 ± 1,9 16,3 ±2,4

Ca, мл/мин 1,52 ±0,15 1,66 ±0,29 1,64 ±0,15 ♦2,06 ±0,12

efa, % 1,05 ± 0,09 1,32 ± 0,24 1,09 ±0,12 1,22 ±0,09

Протеинурия, г/л 0,117 ±0,08 ♦0 »0,002 ± 0,001 »0

Примечание: ♦ - достоверные отличия (р<0,05) от пациентов с вторично сморщенной поч кой.

На этом этапе пробы не получено достоверных различий в показателях функционального состояния почек между пациентами со сморщенной и гипо-плазированной почкой и между пациентами с хроническим пиелонефритом 2-й и 3-й групп.

У пациентов с заболеваниями почек нагрузка соевым белком вызывала повышение уровня мочевины сыворотки крови за счет неспособности увеличить ее мочевую экскрецию. Наименьшее усиление клиренса мочевины демонстрировали пациенты с вторично сморщенной почкой, наибольшее - при гипоплазии почки, осложненной хроническим пиелонефритом. Очевидно, это отражает степень нарушения тубулярных функций. У здоровых детей после белковой нагрузки констатирована наиболее низкая концентрация мочевины сыворотки крови и мочи, что может объясняться перераспределением мочевины в

жидкостных пространствах организма. У всех детей нагрузка соевым белком вызывала увеличение мочевой экскреции калия, приводя к снижению уровня калиемии.

Через 4 часа после перорального приема соевого изолята (на 3-м этапе пробы) у пациентов 3-й и 4-й групп отмечалось дальнейшее нарастание СКФ. Пациенты с вторично сморщенной почкой к концу нагрузочной пробы демонстрировали снижение СКФ (табл. 5). На протяжении всего исследования дети с явлениями нефросклероза отличались наибольшим уровнем креатининемии. Только 3 пациентам с хроническим пиелонефритом на фоне гипоплазии почки проводилось трехэтапная белковая нагрузочная проба, поэтому они были исключены из сравнительного изучения.

Таблица S

Показатели функционального состояния почек через 4 часа

Показатели Сморщенная почка Хронический пиелонефрит Здоровые

V, мл/мин 1,3 ±0,12 1,97 ±0,35 1,83 ±0,34

Per, ммоль/л 0,068 ±0,004 0,059 ±0,003 •0,053 ±0,003

Ufr, ммоль/л 6,41 ± 0,8 5,68 ±0,56 4,75 ±0,45

СКФ, мл/мин 137,61 ±11,5 «188,7 ±24,3 •185,12 ±11,0

Rh20, % 99,2 ±0,1 99,3 ±0,1 99,3 ± 0,1

PUr, ммоль/л 5,42 ±0,51 6,07 ± 0,74 •3,89 ±0,14

Cur. мл/мин 34,6 ±4,8 48,8 ± 5,6 50,6 ± 5,6

Ск, мл/мин 16,6 ±1,87 20,2 ± 2,30 •27,0 ±3,5

Cet. мл/мин 1,33 ±0,12 •2,12 ± 0,39 1,53 ±0,18

Сс„ мл/мин 0,86 ±0,15 »0,54 ±0,14 1,01 ±0,24

Примечание: * - достоверные отличия (р<0,05) от пациентов с вторично сморщенной почкой.

В наших исследованиях наименьшая степень прироста СКФ, отражающая величину ФПР, отмечалась у пациентов с вторично сморщенной почкой (рис. 1), свидетельствуя о наличии у них гиперфильтрации.

□ Здоровые

15,40% 24,10% ВХЛ

□ Гипоплазия почки

31.60% сХП

■ Сморщенная

почка

Рис. 1. Величина функционального почечного резерва в исследуемых группах.

Таким образом, исходные показатели функционального состояния почек во всех исследуемых группах были в пределах нормальных значений, значимо отличаясь только по уровню креатинина сыворотки крови, который имел наибольшие значения при вторичном сморщивании. Именно в условиях повышенной функциональной нагрузки удалось выявить снижение резервных возможностей фильтрационной и канальцевых функций почек при вторичном сморщивании и тубулярные нарушения при хроническом пиелонефрите без признаков нефросклероза.

Отсутствие достоверных межгрупповых различий функционального состояния почек между пациентами со сморщиванием и гипоплазией почки по результатам белковой нагрузочной пробы обусловлено, по-видимому, компенсаторной функцией контралатеральной почки. Это позволило рекомендовать одновременное проведение нагрузочной пробы с соевым изолятом и определение параметров почечной гемодинамики с помощью ДЦС для оценки вклада каждой почки в отдельности в суммарную реакцию на белковую нагрузку.

Сравнительное изучение функционального состояния почек в условиях белковой и водной нагрузочных проб. Канальцевая реабсорбция воды при водной нагрузке была достоверно ниже, чем при белковой. При стимулированной гипергидратации, в отличие от белковой нагрузочной пробы, отмечалось снижение концентрации в моче органических веществ и ионов, а также их концентрационных индексов во всех исследуемых группах.

У здоровых детей белковая нагрузка приводила к потере калия с мочой и снижению уровня калия сыворотки крови, тогда как водная стимуляция вызывала увеличение реабсорбции калия, что приводило к достоверному повышению уровня калиемии. Таким образом, у здоровых детей нагрузочные пробы вызывали противоположные изменения калиевого транспорта. У детей с заболеваниями почек оба вида нагрузки вызывали потерю калия с мочой.

У здоровых детей величины экскретируемых фракций электролитов оказались наиболее стабильными показателями функционального состояния почек и не различались после разных видов стимуляции. По-видимому, сохранение неизменного уровня экскретируемых фракций ионов в условиях белковой и водной нагрузок отражает участие почки в гомеостазе электролитов в крови и является признаком сохранности тубулярных функций. У пациентов с вторично сморщенной почкой клиренсы и экскретируемые фракции электролитов были достоверно выше в условиях водной стимуляции, чем при белковой. Пациенты с хроническим пиелонефритом без признаков нефросклероза в разных условиях отличались по величине экскретируемой фракции хлора, увеличивающейся при водной нагрузке.

Нагрузочные пробы вызывают не только увеличение фильтрации, но и увеличение реабсорбции электролитов. Однако, при белковой нагрузке интенсивность канальцевого транспорта ионов в несколько раз меньше, чем при водной, поэтому белковая нагрузка является более физиологичной, что необходимо учитывать при проведении исследований у детей с заболеваниями почек.

В условиях гипергидратации отмечалось более интенсивное увеличение клиренса мочевины, чем при белковой нагрузке, за счет одновременного снижения реабсорбции воды и мочевины в собирательных трубках.

Сравнительное изучение работы почек в условиях белковой и водной нагрузок показало, что наименее информативным показателем в оценке функционального состояния был почечный транспорт фосфора.

Оценка кровотока почек в обычных условиях. В физиологических условиях методом ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым доп-плеровским картированием кровотока оценивали скоростные и резистивные показатели гемодинамики почек на уровне стволовой, сегментарной и дуговой артерий. Нами было обследовано 40 детей в возрасте от 7 до 17 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе было 20 детей с вторичным сморщиванием почки в возрасте от 9 до 17 лет, в среднем 14,1 ±0,5 года; во 2-й группе было 20 пациентов с гипоплазией почки в возрасте от 7 до 17 лет, в среднем 13,5±О,7 года. Нами не учитывалось наличие или отсутствие вторичного пиелонефрита гипоплазированной почки, поскольку в исследованиях других авторов было установлено, что наличие пиелонефрита без признаков нефросклероза не влияет на параметры гемодинамики почки. Показатели кровотока в сморщенной почке (1-я группа) и гипоплазированной почке (2-я группа) сопоставляли с соответствующими показателями контралатеральной почки. У 3 пациентов с вторично сморщенной почкой не было сравнения с контралатеральной почкой в связи с наличием двухстороннего ПМЛР IV степени.

При ДДС для вторично сморщенной почки было характерно обеднение интраренального сосудистого рисунка, выраженное преимущественно в кортикальном слое, максимально - в областях истончения паренхимы, локация редких, истонченных и деформированных сегментарных артерий. Как правило, при гипоплазии почки интраренальный сосудистый рисунок был несколько меньшей интенсивности по сравнению со здоровыми почками, но равномерным и доходил до капсулы почки.

В обычных условиях гемодинамика сморщенной почки характеризовалась сниженными скоростными и резистивными показателями кровотока в исследуемых артериях. Низкие скоростные параметры кровотока отражают сниженную потребность почки в кровоснабжении в результате снижения количества функционирующей паренхимы. Причем, чем раньше дебютировал пиелонефрит (чем раньше воспалительный процесс начинал оказывать влияние на незрелую почку), тем меньше была скорость систолического кровотока (Ушах) в стволе почечной артерии сморщенной почки (г=0,51; р=0,002) к моменту исследования. Выявлена еще одна зависимость: чем меньше длина сморщенной почки, тем меньше систолическая скорость кровотока в стволе почечной артерии (г=0,34; р=0,049).

Известно, что снижение Vmax в магистральной почечной артерии менее 0,4 м/с всегда сопровождается значительным снижением функции почки. В наших исследованиях среднее значение Vmax в стволовой артерии вторично сморщенной почки составило 0,46±0,03 м/с с минимальным значением 0,20 м/с.

В гипоплазированной почке значения максимальной скорости кровотока в стволовой артерии были выше, чем при сморщивании, и составили, в среднем, 0,60+0,04 м/с, что достоверно ниже, чем в здоровых почках - 0,75±0,0З м/с. Контралатеральные почки обеих групп достоверно не различались между собой по скоростным показателям ренального кровотока. Отмечено, что чем больше длина здоровой почки, тем выше скорость кровотока в ее магистральной артерии (для Утах г=0,39; р=0,025 и для Утт г=0,39; р=О,ОЗ). Констатировано, что чем выше были систолическая скорость и пульсационный индекс (Р1) в мелких дуговых артериях здоровой почки, тем выше исходная СКФ (г=0,78; р=0,023 для Утах и г=0,76; р=0,045 для Р1).

Диастолическая скорость в дуговых артериях гипоплазированной почки зависела от ее ширины: чем шире была гипоплазированная почка, тем выше была скорость кровотока (г=0,46; р=0,04).

Исходные параметры кровотока почек различались и по резистивным показателям. При сморщивании почки отмечалось снижение показателей периферического сосудистого сопротивления во всех интраренальных артериях, что при наличии инфильтративно-склеротических изменений паренхимы, по-видимому, обусловлено механизмом артерио-венозного шунтирования крови (АВШК). Получено, что чем раньше воспалительный процесс оказал влияние на почечную ткань, тем ниже показатели периферического сосудистого сопротивления в сморщенной почке к моменту обследования.

Здоровая и гипоплазированная почка имели нормальные значения индекса резистивности (Ы) и РЬ

Контралатеральные почки обеих групп различались только в уровне пульсационного индекса сегментарной артерии (1=2,59; р=0,014), который у пациентов 1-й группы был снижен. Можно предположить, что на гемодинамиче-ские характеристики кровотока почки, контралатеральной сморщенной, оказывает влияние рено-ренальный рефлекс. О ее функциональной неполноценности по данным сцинтиграфии мы говорили выше.

Чем выше был уровень артериального давления, тем выше показатели Р1 и М в стволовой артерии сморщенной и контралатеральной почках. Можно предположить, что в результате нефросклеротических процессов и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит спазм сосудов, приводящий к повышению общего периферического сопротивления и, как следствие, к повышению системного артериального давления. Следовательно, наличие ренальной артериальной гипертензии влияет на состояние периферического сосудистого сопротивления контралатеральной почки.

Для пациентов с гипоплазией почки получена обратная зависимость между уровнем АД и состоянием периферического сосудистого сопротивления мелких артерий почек: наличие артериальной гипотензии, свойственной пациентам с гипоплазией почки, сопровождается повышением тонуса мелких сосудов почек, по-видимому, для поддержания циркуляторного гомеостаза и предотвращения ишемии почечной ткани.

Выявлено, что чем меньше систолическая скорость и пульсационный индекс в дуговой артерии сморщенной почки, тем медленнее канальцевая секреция РФП (г=0,56; р=0,017 для Утах и г=0,51; р=О,ОЗ для Р1). По-видимому, именно состояние кровотока мелких сосудов сморщенной почки определяет кровоснабжение канальцев почки и, соответственно, влияет на скорость доставки РФП, введенного внутривенно.

Кровоток почек в условиях водной депривации и водной нагрузки.

В условиях сухоядения параметры почечного кровотока не отличались от таковых в физиологических условиях. Таким образом, при 18-часовой водной депривации гемодинамика почки оставалась неизменной. Констатировано, что чем ниже был Р1 в дуговых артериях сморщенной почки, тем ниже СКФ (г=0,46; р=0,043). Очевидно, АВШК, обусловливающее низкие показатели индексов периферического сосудистого сопротивления в сморщенной почке, вызывает снижение СКФ за счет сброса крови в венозное русло минуя гломеру-лярный аппарат. Поэтому, чем больше АВШК, тем ниже Р1 и, соответственно, ниже СКФ.

В условиях дефицита жидкости, чем ниже была СКФ, тем выше поддерживала скорость кровотока здоровая почка, контралатеральная гипоплазиро-ванной (г=-0,82, р=0,002 для Утах стволовой артерии и г=-0,74, р=0,010 для Утах сегментарной артерии). После водной нагрузки скоростные и резистив-ные показатели кровотока этих почек не изменялись. Учитывая результаты исследований функционального состояния и гемодинамики этих почек, описанные выше, они являются здоровыми и их реакция на нагрузку принималась нами за норму.

Таким образом, состояния сухоядения и гипергидратации не влияют на гемодинамические характеристики здоровых почек. Поскольку поддержание водного гомеостаза происходит путем повышения или снижения канальцевой реабсорбции воды, то нагрузка на клубочек минимальна и не происходит гемо-динамических сдвигов. Для компенсации нарушенных тубулярных процессов поддержания водного гомеостаза в остальных исследуемых группах при стимулированной гипергидратации имели место ускорение почечного кровотока и периферическая вазодилатация. Для гипоплазированной почки было характерно включение обоих видов компенсации; почка, контралатеральная сморщенной, характеризовалась только периферической вазодилатацией, тогда как сморщенная почка в силу наиболее тяжелых канальцевых нарушений могла ответить только ускорением кровотока. Очевидно, недостаточное функционирование канальцевого механизма поддержания водного гомеостаза, вызывает ускорение кровотока и, как следствие, увеличение СКФ.

Исследование показателей ренальной гемодинамики в условиях водной нагрузки позволяет выявить характер вторичных компенсаторно-приспособительных процессов для поддержания водного и циркуляторного го-меостаза при нарушениях тубулярных функций. Для выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики более предпочтительно использование белко-

вой нагрузочной пробы, определяющей функциональный резерв клубочкового аппарата.

Кровоток почек в условиях белковой нагрузки соевым изолятом.

После белковой нагрузки соевым изолятом в стволовых артериях гипо-плазированной и здоровой контралатеральной почек значительно увеличивалась скорость систолического и диастолического кровотока. В то же время, в магистральной артерии сморщенной и контралатеральной ей почке не происходило увеличения максимальной скорости кровотока после нагрузки. Неспособность увеличить систолическую скорость кровотока после стимуляции, по-видимому, связана со снижением активации резервных возможностей органа. Однако, отмечалось увеличение конечной диастолической скорости кровотока в стволовой артерии сморщенной почки, что выражалось в нарастании СКФ. Очевидно, в условиях возросшей функциональной нагрузки сморщенная почка могла ответить возрастанием скорости кровотока только в диастолу. Отсутствие нарастания скорости кровотока в контралатеральной почке после стимуляции, по-видимому, обусловлено компенсаторной гиперфункцией.

Выявлено, что чем больше был диаметр стволовой артерии здоровой почки, тем большую скорость кровотока она могла развить после белковой нагрузки (г=0,62; р=0,008 для ^пах и г=0,51; р=0,021 для Vmin). А чем выше скорость кровотока, тем выше СКФ после нагрузки соевым белком (г=0,71; р=0,050 для ^пах и г=0,88; р=0,004 для Vmin); и чем ниже индексы периферического сосудистого сопротивления (чем больше вазодилатация), тем больше нарастание СКФ (г=-0,92; р=0,001 для Ш и г=-0,78; р=0,023 для Р1).

Результаты исследования показали, что в физиологических условиях существует корреляция между систолической и диастолической скоростью кровотока в сосудах почек. При белковой нагрузке отмечаются более высокие значения коэффициентов корреляции скоростных параметров кровотока, то есть появляется возможность получить более точное представление о состоянии ре-нальной гемодинамики.

После белковой нагрузки соевым изолятом отмечено достоверное и значимое возрастание пульсационного индекса дуговых артерий вторично сморщенной почки в 71% случаев. Причем, чем меньше длина сморщенной почки, тем больше нарастание значения Р1 после белковой нагрузки (г=-0,42; р=0,037).

При гипоплазии почки индексы периферического сосудистого сопротивления после белковой нагрузки соевым изолятом не изменялись.

В здоровых почках пациентов 2-й группы отмечалось снижение индексов периферического сосудистого сопротивления в дуговых артериях после перо-рального приема соевого изолята. В этом случае снижение периферического сопротивления в мелких сосудах объясняется вазодилатацией (возможно, индуцированной окисью азота), описанной другими учеными при реакции почки на белковую нагрузку. Вазодилатация необходима для поддержания постоянства минутного объема кровообращения в случае возросшего кровотока, что является физиологическим механизмом и нивелирует влияние усиленного кровотока на уровень системного артериального давления и отражает участие почки в

поддержании гемодинамического гомеостаза в условиях стресса (функциональной нагрузки).

В контралатеральных почках пациентов 1-й группы отмечено снижение индексов резистивности после нагрузки на уровне стволовой артерии.

Таким образом, адекватным гемодинамическим ответом на белковую нагрузку соевым изолятом является равномерное возрастание систолической и диастолической скоростей кровотока в магистральных артериях и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления в дуговых артериях. Разные гемодинамические реакции на белковую нагрузку гипоплазированной и вторично сморщенной почек позволяют проводить дифференциальный диагноз между ними.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска вторичного сморщивания почки являются: поздняя диагностика и высокие степени (III—V) пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, ранний дебют вторичного микробно-воспалительного процесса, особенно вызванного возбудителем Escherichia coli, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа, чаще мужской пол.

2. Группа пациентов с гипоплазией почки неоднородна. У девочек с гипоплазией почки выявлено наличие гиперрефлекторного типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и присоединение вторичного пиелонефрита; для мальчиков характерно сочетание гипоплазии почки с артериальной гипотензией и признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Использованием пробы с сухоядением установлены более выраженные нарушения процессов концентрирования мочи у пациентов с вторично сморщенной почкой. В условиях стимулированной гипергидратации констатировано наименьшее количество достоверных межгрупповых различий функционального состояния почек.

4. У здоровых детей водная и белковая нагрузки по-разному влияют на почечный транспорт калия. При гипергидратации отмечается ретенция калия за счет снижения его мочевой экскреции, при белковой нагрузке имеют место противоположные процессы. У пациентов с микробно-воспалительными заболеваниями почек оба вида нагрузки вызывают потерю ионов калия с мочой. Интенсивность почечного транспорта электролитов при белковой нагрузке в несколько раз меньше, чем при водной.

5. У детей с вторичным сморщиванием почки констатированы наиболее серьезные изменения функционального состояния почек в условиях повышенной функциональной нагрузки, проявляющиеся снижением резервов фильтрационной и тубулярных функций почек. Пациенты с хроническим пиелонефритом без признаков нефросклероза демонстрируют латентные канальце-вые нарушения при сохранном фильтрационном резерве.

6. Функциональное состояние почки, контралатеральной гипоплази-рованной, по совокупности результатов ультразвукового и радиоизотопного обследований позволяет считать ее здоровой в отличие от почки, контралате-ральная сморщенной.

7. При исследованиях в физиологических условиях гемодинамика сморщенной почки характеризуется низкими скоростными и резистивными показателями кровотока. У пациентов с гипоплазированной почкой при снижении скорости кровотока в магистральной артерии отмечаются нормальные показатели периферического сосудистого сопротивления.

8. Состояния сухоядения и гипергидратации не влияют на гемодина-мические характеристики здоровых почек. Особенности гемодинамических реакций на водную нагрузку отражают характер компенсаторно-приспособительных механизмов при заболеваниях почек.

9. Адекватным гемодинамическим ответом на белковую нагрузку соевым изолятом является равномерное и значимое нарастание скоростных показателей в стволовой почечной артерии и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления на уровне дуговых артерий. Для гипоплазирован-ной почки характерно нарастание скоростных показателей при неизменности индексов периферического сосудистого сопротивления. Для сморщенной почки типично увеличение пульсационного индекса дуговых артерий при отсутствии нарастания систолической скорости кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с инфекцией мочевых путей, особенно дебютировавшей в возрасте до года, показано раннее проведение микционной цистоуретрографии для выявления пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса.

2. Мальчикам с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани показано своевременное проведение ультразвукового исследования для выявления аномалий развития почек.

3. Для оценки осмо- и ионорегулирующей функции почек у детей рекомендовано проведение пробы с 18-часовой водной депривацией.

4. Для оценки фильтрационного резерва рекомендовано использование пробы с нагрузкой соевым изолятом. При заболеваниях с односторонним поражением почки применение двухэтапной нагрузочной пробы с соевым белком необходимо сочетать с одновременным исследованием ренальной гемодинамики с помощью ультразвукового дуплексного допплеровского сканирования.

5. Метод определения параметров кровотока до и после белковой нагрузки легко выполним в стационарных и амбулаторных условиях, физиологичен, технически прост, неинвазивен, не обременителен для больного, характеризуется отсутствием лучевой нагрузки, что определяет возможность повторных исследований в динамике и позволяет проводить дифференциальный диагноз между вторичным сморщиванием и гипоплазией почки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перевезенцева Ю.Б. Методы функциональной диагностики вторично сморщенной почки / Ю.Б. Перевезенцева, И.В. Румянцева, А.П. Беляев // Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии / Сб. науч. тр., посвящ. 10-летнему юбилею Городского детского диагностического центра. - СПб., 2001.-С. 200-203.

2. Перевезенцева Ю.Б. Оценка функционального почечного резерва методом острой пероральной нагрузки соевым изолятом / Ю.Б. Перевезенцева, Л.Г. Бекмаматова // Нефрология. - 2001. - Т.5, N3. - С. 143-144.

3. Перевезенцева Ю.Б. Этапы диагностики вторично сморщенной почки в условиях городского детского диагностического центра Санкт-Петербурга / Ю.Б. Перевезенцева, Н.Н. Смирнова // Нефрология. - 2001. - Т.5, Ш.-С. 144-145.

4. Перевезенцева Ю.Б. Апоптоз и его роль в патогенезе заболеваний почек // Нефрология. - 2001. - Т.5, N4. - С. 17-23.

5. Перевезенцева Ю.Б. Особенности кровотока вторично сморщенной почки в условиях функциональной нагрузки / Ю.Б. Перевезенцева, Н.Н. Смирнова, И.В. Румянцева // Сб. трудов X ежегодного Санкт-Петербургского нефро-логического семинара. - СПб.: Фолиант, 2002. - С. 173-174.

6. Перевезенцева Ю.Б. Особенности физического развития детей с вторичным сморщиванием почки / Ю.Б. Перевезенцева, Н.Н. Смирнова // Нефрология. - 2003. - Т.7, №1, прил. 1.-С. 231.

7. Перевезенцева Ю.Б. Особенности кровотока здоровой почки в условиях функциональной нагрузки / Ю.Б. Перевезенцева, Н.Н. Смирнова, И.В. Румянцева // Нефрология. - 2003. - Т.7, №1, прил.1. - С. 232.

8. Перевезенцева Ю.Б. Ультразвуковая диагностика ренальной гемодинамики в условиях функциональной нагрузки у детей / И.В. Румянцева, Ю.Б. Перевезенцева, Н.Н. Смирнова, А.П. Беляев, А.Л. Бурулев // Сб. науч. тр. Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 23-24.

9. Перевезенцева Ю.Б. Особенности ренальной гемодинамики в условиях функциональной нагрузки / Ю.Б. Перевезенцева, Н.Н. Смирнова, И.В. Румянцева, А.П. Беляев // Нефрология. - 2003. - Т.7, N1. - С. 51-57.

Тип. "Издательский дом СПШАПО'. Зак. 903. Тираж 100 экз. Подписано в печать 18.05.04г.

»13 624

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий вторичное сморщивание почек как осложнение хронического пиелонефрита, являющееся морфологической основой хронической почечной недостаточности (ХПН), регистрируется у детей все более младшего возраста. ХПН у таких больных формируется на 2— 3-м десятилетии жизни [54], и они составляют 5-10% от числа пациентов, находящихся па гемодиализе [54]. Механизм такой прогрессии недостаточно изучен. Немногочисленные публикации, посвященные вторичному сморщиванию почек у детей, касаются, в основном, выявления групп и факторов риска формирования сморщивания почки при хроническом пиелонефрите (Кирюхина Л.В., 1999; Балалаева И.Ю., 1997; Мажибаев К.К., 1991; Smellie G.M. и соавт., 1998). Имеются единичные работы, касающиеся изучения функции и интраренального кровотока сморщенной почки (Аюбаев А.С., 1997; Балалаева И.Ю., 1997; Ситникова В.П., 1997), однако именно определение функционального состояния и гемодинамических нарушений пораженного органа для оценки прогноза и своевременного терапевтического вмешательства является основой повседневной работы врача-нефролога.

На начальных стадиях развития болезни большую роль играют компенсаторно-приспособительные реакции организма, позволяющие в течение иногда длительного времени «скрывать» клиническую картину заболевания. Существует несколько интегральных механизмов, с помощью которых сохранившиеся нефроны увеличивают свои функциональные возможности, одними из них являются увеличение почечного кровотока и нарастание скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [43]. Активацию резервных возможностей пораженного органа или системы можно оценить лишь в условиях повышенной функциональной нагрузки. Именно оценка резервов фильтрационной функции почек, играющей одну из важнейших ролей в поддержании гомеостаза, может позволить прогнозировать темпы прогрессирования хронического почечного заболевания даже при исходно нормальном уровне СКФ и своевременно назначить более активную патогенетическую терапию заболевания [26].

В настоящее время среди механизмов быстрого прогрессирования неф-рос клероза широко обсуждаются нарушения внутрипочечной гемодинамики. В качестве основного повреждающего фактора рассматривается патофизиологический процесс, приводящий к повышению внутриклубочкового давления и, как следствие этого, к развитию гиперфильтрации [65].

В последнее время исследователями разработан метод определения функционального почечного резерва (ФПР) с целью диагностики внутриклу-бочковой гипертензии — величины, отражающей способность почки отвечать возрастанием СКФ в ответ на введение стимулирующего вещества. Таковыми могут быть животные и растительные белки [14, 59, 72, 74]. Выявление сниженного ФПР или его отсутствия является наиболее обоснованным доказательством наличия гиперфильтрации [122]. К.В. Зверев (1994) предлагает рассматривать ФПР как наиболее ранний клинический маркер нарушений внутрипочечной гемодинамики.

Не вызывает сомнения, что организм человека сохраняет свою целостность до тех пор, пока способен удерживать динамическое постоянство внутренней среды. В водно-солевом и циркуляторном гомеостазе важнейшую роль играют механизмы, обеспечивающие постоянство объема крови и всей внеклеточной жидкости, а также стабильную концентрацию в ней осмотически активных веществ и ионов [1, 29]. Основной эффекторный орган системы регуляции водно-солевого обмена — почка [1, 29]. Главное назначение системы регуляции состоит в том, чтобы обеспечивать динамическое равновесие между поступлением воды и солей в организм и их экскрецией, что создает стабильность объема и состава жидкостей внутренней среды. Использование пробы с водной нагрузкой и водной депривацией дает возможность наиболее адекватной оценки состояния осмо- и ионорегулирующей функции почек [43]. Причем отчетливые нарушения осморегулирующей деятельности почек у больных выявляются еще при функционально компенсированной патологии [43].

Таким образом, изучение компенсаторных возможностей различных участков нефрона и ренальной гемодинамики позволяет сделать шаг к более полному пониманию патогенеза прогрессии вторичного сморщивания почки в результате хронического воспаления и может помочь найти новые подходы к своевременному терапевтическому вмешательству в прогрессирующий процесс нефросклероза.

В настоящее время существует несколько способов диагностики малой почки. Однако ни один из них не обладает 100%-ной чувствительностью, специфичностью и информативностью. Обычно диагноз ставится по совокупности результатов обследования. Поэтому возникла необходимость создания дополнительных способов дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза для определения тактики ведения и прогноза.

Цель исследования

Определение функционального состояния почек и особенностей ренальной гемодинамики при хроническом пиелонефрите, осложненном вторичным сморщиванием почки у детей.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее частые причины, приводящие к вторичному сморщиванию почки при хроническом пиелонефрите у детей.

2. Исследовать комплекс парциальных функций почек в обычном режиме жизнедеятельности, в условиях белковой нагрузки соевым изолятом, в условиях водной нагрузки и водной депривации у больных с хроническим пиелонефритом, осложненным вторичным сморщиванием почки в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с хроническим пиелонефритом без признаков сморщивания, с гипоплазией почки и у здоровых детей (группы сравнения).

3. Определить специфические особенности функционального состояния почек при вторичном сморщивании.

4. Исследовать особенности ренальной гемодинамики вторично сморщенной почки в обычных условиях в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками (группы сравнения).

5. Исследовать особенности почечной гемодинамики вторично сморщенной почки в условиях белковой нагрузки в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками.

6. Исследовать особенности почечной гемодинамики вторично сморщенной почки в условиях водной нагрузки и водной депривации в сравнении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками.

7. При заболеваниях с уменьшением размеров одной почки оценить функциональное состояние контралатеральной почки.

8. Выявить особенности поражения гипоплазированной почки.

Научная новизна работы

Новым в работе явилось определение особенностей ренальной гемодинамики вторично сморщенной почки, гипоплазированной и контралатераль-ных почек в условиях функциональной нагрузки.

Впервые показано влияние раннего дебюта хронического пиелонефрита на линейные размеры, тяжесть функциональных и гемодинамических нарушений вторично сморщенной почки.

Впервые установлена зависимость между состоянием кровотока в мелких интраренальных артериях почек и скоростью канальцевой секреции радиофармпрепарата.

Впервые показано, что гипоплазия почки у девочек часто осложняется вторичным пиелонефритом, тогда как у мальчиков имеет место неосложнен-ная гипоплазия почки и сочетается с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Впервые проведено сравнение функционального состояния почек в условиях белковой и водной нагрузочных проб.

Теоретическое значение работы

Теоретическое значение работы заключается в углублении представлений о процессах нефросклероза, характере компенсаторно-приспособительных реакций почечной паренхимы и гемодинамических сдвигах при вторичном сморщивании почки в результате хронического воспаления.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования показывают необходимость систематического определения функции почек в обычном режиме, в условиях белковой нагрузки и водной депривации с определением креатинина, мочевины и электролитов в сыворотке крови и моче и расчетом их клиренсов и экскрети-руемых фракций с одновременной оценкой ренальной гемодинамики по данным дуплексного допплеровского сканирования с целью динамического наблюдения, прогнозирования прогрессии нефросклероза и для понимания глубины патологического процесса у каждого конкретного пациента.

Использование метода оценки почечной гемодинамики до и после белковой нагрузки позволяет проводить дифференциальный диагноз между вторично сморщенной и гипоплазированной почкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При заболеваниях с односторонним поражением почки применение нагрузочных проб с определением функционального состояния почек необходимо сочетать с одновременным исследованием ренальной гемодинамики с помощью ДДС для оценки вклада каждой почки в отдельности в суммарную реакцию на нагрузку.

2. Использование нового способа дифференциальной диагностики малой почки - оценка почечного кровотока до и после белковой нагрузки - позволяет отдифференцировать вторично сморщенную почку от гипопла-зированной.

3. Почка, контралатеральная гипоплазированной, функционально полноценна. Почка, контралатеральная сморщенной, не является функцио- -нально полноценной.

4. Группа пациентов с гипоплазией почки неоднородна: у девочек гипоплазия почки часто осложняется вторичным пиелонефритом; у мальчиков гипоплазия почки чаще не инфицируется и сочетается с фенотипически-ми признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Внедрение результатов исследования

На основании результатов обследования предложен новый способ диагностики вторично сморщенной почки (заявка на изобретение № 2003135584, дата приоритета от 09.12.03) и рационализаторское предложение СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Способ дифференциальной диагностики малой почки у детей» № 1425 от 19 ноября 2003 г.

Рекомендованный способ дифференциальной диагностики малой почки и разработанный комплекс методик для изучения функционального состояния и гемодинамики вторично сморщенной почки внедрены в практику нефрологического отделения государственного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр для детей», нефрологического отделения детской городской больницы №2 святой Марии Магдалины г. Санкт-Петербурга.

Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами кафедры педиатрии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 6 - в реферируемых журналах.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ КДЦД (2001), на проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, на IX Всероссийской конференции по физиологии почки (2001), на X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (2003) и на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 186 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 8 рисунками. Указатель литературы включает 57 отечественных и 85 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска вторичного сморщивания почки являются: поздняя диагностика и высокие степени (III—V) пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, ранний дебют вторичного микробно-воспалительного процесса, особенно вызванного возбудителем Escherichia coli, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа, чаще мужской пол.

2. Группа пациентов с гипоплазией почки неоднородна. У девочек с гипоплазией почки выявлено наличие гиперрефлекторного типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и присоединение вторичного пиелонефрита; для мальчиков характерно сочетание гипоплазии почки с артериальной гипотензией и признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Использованием пробы с сухоядением установлены более выраженные нарушения процессов концентрирования мочи у пациентов со вторично сморщенной почкой. В условиях стимулированной гипергидратации констатировано наименьшее количество достоверных межгрупповых различий функционального состояния почек.

4. У здоровых детей водная и белковая нагрузки по-разному влияют на почечный транспорт калия. При гипергидратации отмечается ретенция калия за счет снижения его мочевой экскреции, при белковой нагрузке имеют место противоположные процессы. У пациентов с микробно-воспалительными заболеваниями почек оба вида нагрузки вызывают потерю ионов калия с мочой. Интенсивность почечного транспорта электролитов при белковой нагрузке в несколько раз меньше, чем при водной.

5. У детей с вторичным сморщиванием почки констатированы наиболее серьезные изменения функционального состояния почек в условиях повышенной функциональной нагрузки и характеризуются снижением резервов фильтрационной и тубулярных функций почек. Пациенты с хроническим пиелонефритом без признаков нефросклероза демонстрируют латентные канальцевые нарушения при сохранном фильтрационном резерве.

6. Функциональное состояние почки, контралатеральной гипоплазированной, по совокупности результатов ультразвукового и радиоизотопного обследований позволяет считать ее здоровой в отличие от почки, контралатеральной сморщенной.

7. При исследованиях в физиологических условиях гемодинамика сморщенной почки характеризуется низкими скоростными и резистивными показателями кровотока. У пациентов с гипоплазированной почкой при снижении скорости кровотока в магистральной артерии отмечаются нормальные показатели периферического сосудистого сопротивления.

8. Состояния сухоядения и гипергидратации не влияют на гемодинамиче-ские характеристики здоровых почек. Особенности гемодинамических реакций на водную нагрузку отражают характер компенсаторно-приспособительных механизмов при заболеваниях почек.

9. Адекватным гемодинамическим ответом на белковую нагрузку соевым изолятом является равномерное и значимое нарастание скоростных показателей в стволовой почечной артерии и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления на уровне дуговых артерий. Для гипоплазированной почки характерно нарастание скоростных показателей при неизменности индексов периферического сосудистого сопротивления. Для сморщенной почки типично увеличение пульсационного индекса дуговых артерий при отсутствии нарастания систолической скорости кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с инфекцией мочевых путей, особенно дебютировавшей в возрасте до года, показано раннее проведение микционной цистоуретрографии для выявления пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса.

2. Мальчикам с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани показано своевременное проведение ультразвукового исследования для выявления аномалий развития почек.

3. Для оценки осмо - и ионорегулирующей функции почек у детей рекомендовано проведение пробы с 18-часовой водной депривацией.

4. Для оценки фильтрационного резерва рекомендовано использование пробы с нагрузкой соевым изолятом. При заболеваниях с односторонним поражением почки применение двухэтапной нагрузочной пробы с соевым белком необходимо сочетать с одновременным исследованием ренальной гемодинамики с помощью ультразвукового дуплексного допплеровского сканирования.

5. Метод определения параметров кровотока до и после белковой нагрузки легко выполним в стационарных и амбулаторных условиях, физиологичен, технически прост, не обременителен для больного, неинвазивен, характеризуется отсутствием лучевой нагрузки, что определяет возможность повторных исследований в динамике и позволяет проводить дифференциальный диагноз между вторичным сморщиванием и гипоплазией почки.