Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Характеристика хронической болезни почек у детей Оренбургской области

На правахрукописи

ЕГОРОЧКИНА

Марина Сергеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 0!<Т 2013

О1

Оренбург - 2013

005535045

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Вялкова Альбина Александровна

Официальные оппоненты:

Болотова Нина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский универсигег имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ханретдинова Татьяна Борисовна доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой пропедевтики детский болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 4 о 2013г. в 41/ часов на заседании

диссертационного совега Д 208.066.01 при Государственном бюджетом образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, д.6, тел. (3532)40-35-62; е-таП:огета @ esoo.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адрееу:460000 г.Оренбург, Парковый проспект, д.7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru. http://vak2.ed.gov.ru/.

Автореферат разослан » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из актуальных проблем современной педиатрии и нефрологии, что связано с неуклонным ростом частоты хронических прогрессирующих заболеваний почек, развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и ранней инвалидизацией больных уже в детском возрасте (Н.Д.Савенкова, A.B. Папаян, 2004;М.С.Игнатова, 2009; A.A. Вялкова, 2004, 2010).

Несмотря на современные достижения нефрологии, раннее выявление и замедление прогрессирования заболеваний почек разной этиологии, отдаление формирования ХПН, снижение риска осложнений, обусловленных почечной дисфункцией, по-прежнему представляет трудности и остается нерешенной медико-социальной проблемой (A.B. Смирнов, 2010, А.А.Вялкова,2010, Н.А.Мухин, 2012, М.С.Игнатова, 2013).

Пересмотрено представление об относительной редкости ХБП: ежегодный прирост числа этих больных составляет 10,5%. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально-значимыми заболеваниями как ожирение, метаболический синдром, гипертоническая болезнь, сахарных диабет.

Вместе с тем до настоящего времени не разработаны критерии, позволяющие оценить степень структурно-функционального нарушения и прогноз течения хронических заболеваний почек на ранних стадиях, в связи с чем возможности нефропротективной терапии для профилактики прогрессирования ХБП используются неэффективно.

Одним из перспективных направлений оптимизации диагностики и лечения этой патологии является информированность о региональных особенностях хронической болезни почек. Изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения (A.A. Баранов, 2010). Раннее выявление факторов риска формирования и прогрессирования этой патологии будет способствовать разработке ренопротективных мер и позволит максимально отсрочить ХПН или приостановить прогрессирование нефропатий (A.Schieppati, G. Remuzzi, 2003, М. W. Taal, В. М. Brenner,2006)

Однако исследований, касающихся изучения хронической болезни почек у детей в регионах Российской Федерации недостаточно. Отсутствует информация о факторах риска развития и прогрессирования этой хронической нефрологической патологии в детском возрасте.

До настоящего времени в Оренбургской области не создан региональный регистр хронической болезни почек, не определены факторы риска развития и прогрессирования ХБП у детей, что необходимо для усовершенствования ранней диагностики и разработки мероприятий по профилактике хронической болезни почек в детском возрасте, что определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработать алгоритм ранней диагностики хронической болезни почек на основе региональной характеристики этой патологии у детей Оренбургской области.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру хронической болезни почек у детей Оренбургской годы™ П° ДаННЫМ госпитализиР°ванной заболеваемости за период с 2002 по 2012

2. Провести сравнительную оценку анамнестических, клинико-параклинических и функциональных показателей на различных стадиях хронической болезни почек у детей.

3. Выявить ведущие факторы формирования и прогрессирования хронической болезни почек и разработать алгоритм ранней диагностики хронической оолезни почек у детей.

Научная новизна. Впервые на основании анализа госпитализированной заболеваемости, ретроспективного анализа медицинской документации за период с ¿002 по 2012 годы, проспективного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями почек дана оценка структуры хронической болезни почек у детей Оренбургской области.

Впервые на основе проведенного комплексного сравнительного клинико-параклинического исследования пациентов с разными стадиями ХБП в Оренбургской области с определением структурно-функционального состояния почек и оценкой показателей внутрипочечной гемодинамики выявлены клинико-параклинические и функциональные особенности ХБП у детей Оренбургского региона. Доказана прямая корреляционная взаимосвязь показателей функционального состояния почек с продолжительностью заболевания и стадией хронической болезни почек у детеиСоздан региональный регистр хронической болезни почек у детей Оренбургской области.

В результате оценки относительного, абсолютного и атрибутивного рисков выделены ведущие этиологические факторы (наличие у ребенка рефлюкс-уропатии и (или) врожденных пороков развития почек и мочевыводящей системы, их сочетание с неирогенной дисфункцией мочевого пузыря), патогенетические факторы (частые рецидивы ренальной инфекции, раннее развитие артериальной гипертензии персистирующая вирусно-бактериальная инфекция), факторы предрасположения ассоциированные с формированием ХБП у детей (отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям почек, гестоз первой половины беременности, острые респираторные вирусные инфекции матери в первом триместре беременности, гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита у матери во время беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, недоношенность, задержка внутриутробного развития)

Определен комплекс анамнестических, клинико - параклинических и функциональных характеристик, которые являются информативными критериями диагностики начальных (1-И) стадий ХБП у детей и разработан способ ее ранней диагностики (патент №2478210 от 27 октября 2011 г.).

Научно обоснован диагностический алгоритм и превентивные мероприятия по предупреждению прогрессирования ХБП у детей с учетом региональных особенностей формирования заболевания.

Практическая значимость работы. Впервые в Оренбургской области сформирован общий регистр хронической болезни почек у детей, позволяющий оценивать их частоту, структуру и динамику. Разработан алгоритм мониторинга ХБП у детей. Результаты исследования позволили обосновать комплексный подход к диагностике ХБП у детей с оценкой СКФ, показателей канальцевых функций и клинико-параклинических параметров.

Предложены дополнительные диагностические критерии риска развития хронической болезни почек у детей. Впервые научно обосновано использование данных регионального регистра ХБП при разработке программ профилактической направленности по оптимизации специализированной нефрологической помощи детям с хроническими заболеваниями почек.

Внедрение результатов в практику. Результаты комплексного обследования детей с патологией почек использованы при подготовке информационно-методических писем: «Организация нефрологической помощи детям Оренбургской области» (Оренбург, 2013 г.); «Ранняя диагностика хронической болезни почек у детей» (Оренбург, 2013 г.). Полученные данные используются в работе регионального детского нефрологического центра: нефрологического отделения и нефрологического кабинета МАУЗ ГКБ №6 и МАУЗ ДГКБ г.Оренбурга.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и врачей-нефрологов на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Выполнено лично автором: анкетирование, выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, полное клиническое обследование детей с патологией органов мочевой системы, взятие материала для лабораторной диагностики, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в журнале «Нефрология», научно-практическом журнале для врачей «Педиатр», журнале «Конгресс нефрологов России» (Ростов-на-Дону,2012), материалах Международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии (Оренбург,2010), XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,2011), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной нефрологии» (Оренбург,2011), II Конгресса нефрологов новых независимых государств Алматы-Казахстан (Алматы,2012).

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2012,2013гг), заседании Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (Оренбург, 2010,2012,2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, Океания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдав аключения выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 30 таблицам^ 22

^7;™1ГСМаМН' Биб™огРафический указатель включает 208 источников, из них 145 публикации отечественной и 63 - зарубежной литературы

19 "ублика«ин- По тем,е Диссертационного научного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 1 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссиеи Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных положений диссертаций „а соискание ученой етепен* кандидата медицинских наук. у и

выполнив "гкпу' ГТТ Пр0граммамн- Диссертационное исследование Министепгт!)! ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации 01201156936)

Основные положения, выносимые на защиту: п в стРУктУРе формирования ХБП у детей Оренбургского региона

уродили Г77°^Г,1;ЫС ТРТ РЗЗВИТИЯ °РГаН°В М°ЧеВ0Й ' нарушением

уродинамики (77.8%) и(или) рефлюкс-уропатия (27.5%), их сочетание с нейрогенной

дисфункцией мочевого пузыря(32,8%), осложненных ренальной инфекцией (100%)-наследственные нефропатии: гипоплазия почек, поликистоз почек, нефронофтиз (6,7%) гломерулонефриты (8,9%); гемолитико-уремический синдром (4 4%) „ ННЯЯ диагнос™ка начальных стадий (1-11) хронической болезни почек у детей основана на своевременном выявлении комплекса факторов: наследственная предрасположенность по патологии почек у матери (28,8%), патоло™ перинатального периода (88,9%), эндогенных (наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани с врожденными пороками развит™ "органов мочевой системы н (или) рефлкже-уропатией в сочетании с „ейрогеГй дисфункциеи мочевого пузыря: артериальной гинертензии. нарушений ГГГ'ЮИ гемодинамики)' инфекционных (рецидивы ренальной инфекции у ниелопефритГСНИе ПИеЛ0НефрИТа У матери 80 время беременности, гестационный

3. Региональная система мониторинга хронической болезни почек у детей основанная на выявлении индивидуальных факторов риска развитГ и

17пТиГа~РПНИоГК0Й бОЛ63НИ П0ЧСК' И»Ф°Р—'для форм™.« с™ Еевания РеДеЛеНИЯ СТРУКТУРЫ' РЗННеЙ ДИаГН0С™КИ додиализной

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

,яЛР^аТьРИаЛЫ " МеТ0ДЫ исследования- Настоящее исследование выполнено на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственна медицинская академия» Министерства здравоохранения'РоссийскоГфе™™ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный" врач , ' И КЛИНИЧ£СКИХ базах Регионального детского нефрологического центра (нефрологическое отделение и нефрологический кабинет поликлиники МАУЗ

«Городская клиническая больница №6», г. Оренбурга (главный врач, к.м.н. -А.И.Карпов), нефрологических коек и нефрологического кабинета поликлиники ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (главный врач — Н.В. Смолягина).

На первом этапе исследования методом случайной выборки изучены 4329 истории болезни (форма №003/у) детей Оренбургской области с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), проведен анализ медицинской документации (истории развития новорожденных (форма 097/у), извещения на ребенка с врожденными пороками развития органов мочевой системы (форма 025-11/у), амбулаторные карты (форма №112) за период с 2002 по 2012 годы. Выделены две группы наблюдения: дети с ХБП и с хроническими заболеваниями почек без признаков ХБП. Оценена структура ХБП у детей Оренбургской области по данным госпитализированной заболеваемости. Составлен региональный регистр больных с ХБП.

Проспективное наблюдение за 125 детьми в возрасте от 1 месяца до 17 лет в катамнезе проведено в динамике в течение 3 лет. Ретроспективный анализ диспансерного наблюдения пациентов с ХБП проведен за 10 лет. Определены региональные особенности ХБП у детей в зависимости от стажа заболевания.

Хроническая болезнь почек была установлена в соответствии с критериями К/ 00(21,2002. Критерием включения детей в 1 группу являлось наличие у ребенка хронической болезни почек на разных стадиях, в том числе ХПН (III-V стадии ХБП):

• добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;

• возраст пациентов с ХЗП и ХБП от 1 месяца до 17 лет включительно;

• снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин,

• отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения заболевания в течение последних 3 месяцев и более.

Критерием исключения являлось:

• отказ родителей от участия в клиническом исследовании;

• скорость клубочковой фильтрации выше 90 мл/мин,

• отсутствие стойких (более 3-х месяцев) изменений в анализах мочи в виде протеинурии, гематурии, лейкоцитурии;

• вторичные заболевания почек;

• острые повреждения почек.

На втором этапе исследования проанализирован комплекс медико-биологических, инфекционных, наследственных факторов риска формирования ХБП у детей, проведено комплексное клинико-параклиническое и функциональное обследование 125 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, в том числе 90детей с хронической болезнью почек на различных стадиях (1 группа) и 35 детей, имеющих хронические тубуло-интерстициальные заболевания почек: хронический пиелонефрит, хронический тубуло-интерстициальный нефрит, обструктивные уропатии и рефлюкс-уропатии, осложненные ренальной инфекцией; реконвалесценты гемолитико-уремического синдрома (2 группа, сравнения).

Всем пациентам выполнялось общепринятое нефрологическое и урологическое обследование, включающее комплекс методов, принятых в современной диагностике заболеваний органов мочевой системы.

Для определения факторов риска формирования и прогрессирования

7

хронической болезни почек изучались генеалогические, медико-биологические, в том числе перинатальные факторы риска развития ХБП, данные социального анамнеза. клинико-параклинические параметры с оценкой характера дебюта заболевания, особенности течения патологического реналыюго процесса и эффективности проводимых лечебных мероприятий в динамике заболевания.

Для подтверждения наличия у ребенка недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НССТД) использовались специальные оценочные таблицы и критерии O.E. Блинниковой, 1985; Г.А.Сухановой,1993: Л Н Фоминой 2000.

Всем пациентам определяли показатели нервно-психического и физического развития с использованием региональных таблиц процентильного рапределения массы и длины тела с последующим сопоставлением соматических и функциональных показателей физического развития по нормативам, разработанным для детей с учетом их морфотипа, возраста и пола (Кацова Г.Б., 1991).

Клинико-параклиническое обследование включало лабораторные исследования: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, b-липопротеиды, креатинин, мочевина, калий] кальций, фосфор, натрий, КЩР).

Определение уровня ионизированного кальция, калия, натрия, фосфора в сыворотке крови проводили с помощью ионоселективного автоматического анализатора «StatFaxl904» (USA).

Характер мочевого синдрома определялся по результатам общего анализа мочи и пробе Нечипоренко. Суточную экскрецию белка исследовали методом с красителем пирогалловым красным. Бактериологическое исследование мочи включало определение характера и степень бактериурии, чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. ;

Функциональное состояние почек и его мониторинг оценивали по комплексу параметров: величине скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции (клиренс эндогенного креатинина по пробе Реберга, формулам Schwartz и Barrat (B.B. Длин, 2005; A.B. Смирнов и соавт., 2008;Национальное руководство по педиатрии. 2009).), уровню мочевины и креатинина в сыворотке крови и моче, калия, натрия в сыворотке крови, а также показателей канальцевого аппарата почек на основании исследования титруемых кислот, аммиака мочи, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), скрининг методу на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии, микроальбуминурии.

Концентрация креатинина определялась кинетическим методом без депротеинезации с пикриновой кислотой (реакция Яффе) с использованием набора реагентов «CreatininFS» фирмы «DiaSys» (Германия). Определение мочевины проводили ферментативным кинетическим (уреазно - глютаматдегидрогеназным) методом с использованием набора реагентов «UreaUVKINFS» фирмы «DiaSys» (Германия). Микроальбуминурия определялась качественным методом «Микраль-тест II» в диапазоне 30-300 мг/сут (BoeringerMannheim, Германия).

Для выявления скрытой артериальной гипертензии всем больным с хроническими заболеваниями почек проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-1» («Медиком». Россия) с определением средних значений

артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста, пола и возраста взяты на основании разработок M.S.Soergel, M.Kirschtein, C.Busch, 1997.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате «Gateway» фирмы «DiasonicSonotron» с использованием конвексных абдоминальных датчиков в 3,5 и 5 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме (ДГ) и режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК). Для оценки внутрипочечной гемодинамики проведено допплерографическое исследование и цветное допплерографическое картирование с анализом следующих параметров: скорость почечного кровотока, индекс резистентности, индекс пульсации.

По показаниям всем детям проводилась внутривенная экскреторная урография и микционная цистоуретрография по общепринятой методике, уродинамические (урофлоуметрия) и эндоскопические (цистоскопия) исследования органов мочевой системы.

Всем детям проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ, ЭХО-КГ («Aloka 5000», Япония).

В план обследования пациентов включались консультации узких специалистов: нефролога, уролога, отоларинголога, окулиста, эндокринолога, невролога, кардиолога, иммунолога, для девочек - детского гинеколога.

Для определения стадии ХБП проводилась оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по Schwartz (Длин В.В., 2005), (далее - формула 1): • у детей 1-2 года:

СКФ = 40 ■ длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л)

• у детей с 2 до 12 лет и у девочек старше 12 лет:

СКФ = 49 ■ длина тела (см) /креатинин плазмы (мкмоль/л)

• у мальчиков старше 12 лет:

СКФ = 62 ■ длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л)

1. Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по Schwartz

(Национальное руководство по педиатрии, 2009), (далее - формула 2):

СКФ = к ■ длина тела (см) ■ 80 / креатинин плазмы (мкмоль/л), где к = 0,55 (у детей от 2 до 12 лет), к = 0,55 (для девушек от 13 до 18 лет), к = 0,77 (для юношей от 13 до 18 лет).

2. Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по Barrat (Длин В.В.,

2005), (далее - формула 3):

• у детей раннего возраста:

СКФ = 0,55 ■ длина тела (см) /креатинин плазмы (мг%)

• у детей старшего возраста:

СКФ = 0,45 • длина тела (см) /креатинин плазмы (мг%)

Так как по формуле 2 не предусмотрен расчет скорости клубочковой фильтрации у детей до двух лет, определение данного показателя в этой группе пациентов проводилось по формуле 1.

Определен объем почечных функций (ОПФ) (Папаян A.B., 2001):

ОПФ = СКФ больного /нормальный уровень СКФ х 100%.

Определена индивидуальная скорость прогрессирования хронической болезни почек по методу Mitch и соавторы:

ДСКФ мл/мин/год= (СКФ2-СКФ1 )мл/мин/Тмес х 1/12 мес, где АСКФ мл/мин/год- скорость снижения СКФ в мл/мин за год

падаента Л^МИШ'ГС>Д" СК°Р0СТЬ клУбочковой фильтрации при первом обращении

СКФ2 мл/мин/год- скорость клубочковой фильтрации при втором обращении пациента

Т мес- период времени между двумя обращениями

Статистическая обработка результатов исследования проводилась общепринятыми методами и стандартными алгоритмами биометрии с использованием прикладного комплекта программ MicrosoftOffice 2007 с использованием электронных таблиц Excel и статистической программы «Statistica 6,0» в операционной среде Windows ХР. Достоверность полученных результатов оценивалась парным методом по t-критерию Стьюдента.

Для анализа данных, полученных при обработке протоколов исследования применялись методы суммарных статистик, графического, корреляционного анализа," в необходимых случаях использовался непараметрический критерий согласия у2 Различия считались достоверными при р<0,05. Сравнительный анализ проводился с помощью процентных соотношений.

Для оценки клинической значимости изучаемых факторов риска нами использованы показатели относительного и абсолютного риска Показатель относительного риска - отношение частоты исходов в группе вмешательства к частоте исходов в контрольной группе. Показатель абсолютного риска - разность между частотой исходов в контрольной группе и частотой исходов в группе вмешательства. При определении информативности признаков и диагностического коэффициента использована формула Кульбака (Е.В. Гублер, A.A. Генкин 1973 Е В Гублер, 1979). * ' ' '

На основании полученных данных создан регистр детей с хронической болезнью почек, проживающих на территории Оренбургской области и разработан алгоритм диагностики и мониторинга наблюдения за детьми с заболеваниями ОМС для своевременного выявления хронической болезни почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основе обобщения результатов ретроспективного анализа 4329 историй болезни и комплексного клинико-параклинического (лабораторного инструментального и функционального) обследования 125 детей с хроническими заболеваниями почек за период с 2002 по 2012 годы с учетом особенностей структурных изменений почек по данным визуализирующих методов исследования снижения скорости клубочковой фильтрации, а также стойких нарушений тубулярных функции в течение 3 и более месяцев выделены группы наблюдения: основная (ХБП) и сравнения (ТИПП без признаков ХБП). Проведено распределение пациентов с ХБП по стадиям заболевания, оценена эффективность диспансерного наблюдения пациентов и проведен анализ факторов риска формирования ХБП Составлен региональный регистр детей с разными стадиями ХБП

Анализ возрастного фактора показал, что ХБП развивается в любом возрасте.По возрастному составу исследуемых групп достоверных статистических различий между пациентами не выявлено. В обеих группах преобладали дети школьного возраста: в 1 группе -74,5%, во второй группе -77,2% (р>0,05). Пациенты в возрасте от 4 до 6 лет составили в 1 группе - 15,5%, во второй группе-14,2%. Число детей до 3-х лет составило 6,7% и 8,6%, соответственно (рис.1).

□Д«ти с ХБП ВДети с ТИПП без признаков ХБП

Рис.І.Распределение пациентов с ХБП в зависимости от возраста, (в %)

Среди пациентов с ХБП было 46 мальчиков и 44 девочки (соотношение мальчики : девочки - 1,1:1,0), в группе сравнения 21 мальчик и 14 девочек (соотношение мальчики : девочки -1,5:1,0), табл.1.

Таблица 1

Характеристика детей с хроническими заболеваниями почек по возрасту и полу

Исследуемый признак 1 -я группа ХБП (п=90) 2-я группа сравнения (п=35)

п | % п | %

Возраст

1-3 лет 6 6,7 3 8,6

4-6 лет 14 15,5 5 14,2

7-12 лет 43 47.8 15 42,9

13 -15 лет 24 26,7 12 34,3

16-17 лет 3 3.3 - -

Пол

Мальчики 46 51,1 21 60

Девочки 44 48.9 14 40

Соотношение

Мальчики: девочки 1,1:1,0 | 1.5:1,0

При анализе длительности хронического заболевания почек до дебюта ХБП установлено, что у 83,9% пациентов дебют наблюдался через 3-5 лет от начала

хронического заболевания почек, у 14,3% дебют ХБП развился через 5-7 лет у 2 пациентов (1,8%) дебют ХБП развился более, чем через 8 лег от начала хронического заболевания почек (рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность заболевания органов мочевой системы до формирования хронической болезни почек (в %)

Преклинические стадии ХБП выявлены у 33,3% (I стадия) и 60% пациентов (II стадия), соответственно; III стадия- у 4,4% детей, IV- V стадии ХБП у 1 1% пациентов (рис.3). '

юо% 60

-Ї373-^Н----- .

I I -

1 стаДия II стадия III стадия IV-V стадия

Рис.З. Распределение детей с хронической болезнью почек по стадиям заболевания (в %)

Анализ структуры ХБП у детей Оренбургской области показал что среди заболеваний, приводящих к ХБП, преобладают тубуло-интерстициальные заболевания почек (91,1%):хронический пиелонефрит на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы(77,8%) или уролитиаза (11,1%), наследственные нефропатии: гипоплазия почек, поликистоз, нефронофтиз (6,7%), гемолитико-уремический синдром (4,4%). У 8,9% пациентов ХБП развилась на фоне гломерулонефрита, в том числе нефротической формы с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и тубулоинтерстициальным фиброзом (рис 4).

Гломерулярные болезни (хронический гломерулонефрит, неііюотический синдоом)-8.9%

Рис.4. Структура хронической болезни почек у детей Оренбургской области (в %)

При анализе статистически значимых анамнестических, клинических и лабораторных особенностей ХБП у детей установлены достоверные различия показателей в сравниваемых группах (табл.3).

Таблица 3

Характеристика анамнестических данных

Данные анамнеза ХБП (п=90) ТИПП без признаков ХБП (п=35)

Хронический пиелонефрит и другие заболевание почек у матери* 28,8±2,5 8,3±1,2

Недоношенность* 25,1±3,2 14,0±4,0

Хроническая внутриутробная гипоксия плода* 61,3±1,7 35,2±3,2

Гестационный пиелонефрит, обострения хронического пиелонефрита во время беременности* 20±4,2 9,4±1,9

Осложнённое течение беременности и родов, ОРВИ в первой половине беременности* 85,5±4,7 60,6±2,2

Частые ОРВИ у ребенка* 61,6±2,8 34,4±4,1

Задержка ВУРП* 32±5,1 7±2,8

Частые рецидивы ренальной инфекции у ребенка и дебют пиелонефрита в грудном возрасте* 88,7±3,9 2,2±1,9

* - различия между больными (р<0,05)

Установлена достоверно более высокая частота аномального течения перинатального периода в группе пациентов с ХБП по сравнению с детьми с ТИПП без признаков ХБП, р<0.05. Физиологическое течение беременности и родов у паЦиентов обеих группа отмечалось лишь у каждого пятого ребенка (21 8% и 20,2 /о. соответственно, р>0,05). У пациентов с ХБП достоверно чаще отмечались обострения пиелонефрита у матери (20% против 9.4%, р<0,05): задержка ВУРП (32% против 7%, р<0,05) и недоношенность (25,1% против 14%, р<0,05).

У 100% детей с ХБП выявлены признаки недифференцированного синдрома соединительно -тканой дисплазии (НССТД), среди которых ведущее место занимали органные пороки: врожденные аномалии органов мочевой системы (77 8%) и внешние аномалии развития: готическое небо (51,1%), эпикант (43,3%), деформация мочки ушей (23,3%) и другие (рис.6).

эпикант

расширенные капишрьй99*^--^готическое небо

астеническое телосложение

килевидная грудная клетка

оттопыренные уши

широкое переносье

искривление носовой...

"повышенная растяжимость... выраженная венозность кожи

Рис.6. Характеристика фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей с ХБП (в%).

По фенотипическим признакам, предложенным Л.И.Фоминой, 2000 уровень стигматизации по внешним признакам малых аномалий развития у детей с ХБП на фоне ВПР ОМС составил 7,5 баллов и более. Среди аномалий органов мочевой системы ведущее место занимает врожденный гидронефроз (30,9%) рефлюкс-уропатия (27,5%). сочетание агенезии почки и гидронефротической трансформации единственной почки (5.8% случаев), рис.7. 1 1 ц

удвоение мочеточника почки; 4,30%

эктопическая почка; 4,30%

аномалия мочевого протока; 5,80% агенезия

мегауретер; 4,30%

кистозная болезнь почек; 2,80%

Рис.7. Структура врожденной патологии органов мочевой системы у детей с хронической болезнью почек (в%)

Доказано, что у пациентов с ХБП достоверно чаще в анамнезе отмечались уКТГйТ7о/РОНИЧеСК°™ ^пиелонефрита по сравнению с детьми с ТИПП без признаков ХБП (88,7% против 2,2%, р<0,001). Преобладали осложненные формы ренальной инфекции, протекающие с высокой активностью: лихорадкой (56,7% детей первой

1° Д6ТеЙ ГРУППЫ сравнсния- Р<0'05>' преимущественно фебрильного типа (54,9/о); болевым синдромом (45,1%) с локализацией болей в животе (60 9 %) или в поясничной области (39,1%); дизурическим синдромом (энурезом 33 3%) Доминирующими патогенами при рецидивах пиелонефрита у детей с ХБП были •зптеробактерии: эшерихи„ (22; 46,8 ± 2,7 %), реже из мочи высевались - протей (7;

пепсин ЛТ^Т^г2'! 1 1,5 %)' ЭНТеР°бактеР (6; 12.7 ± 1,3 »/О) и кишечные энтерококки у 2 5,2 ± 5 о^И™И из мочи у 3 детей (6,3 ±1,1 ->/„),

„ ПРИ анализе функционального состояния почек у пациентов с ХБП установлен стоикии характер снижения СКФ, который принимает прогрессирующее течение через 4-5 лет от дебюта ХБП (Д СКФ 5,9-6.2 мл/мин/год), в то время как в течение

8 ;'!Т 0ТДебЮТа ХБП Темпы сниже™я СКФ были достоверно более низкие-Д СКФ 2,8-3,4 мл/мин/год (р<0,05). У всех пациентов с ХБП выявлены нарушения тубулярных функций почек: гипераминоацидурия (88,8%. р<0 05) снижение ацидогенеза (63,3%, р<0.05) и экскреции аммиака (42,9% р<0 05) уровня канальцевой реабсорбции (57,2%, р<0,05), изменение концентрационной функции по показателю снижения относительной плотности мочи (57,9%, р<0,05),рис.8.

Условные обозначения-1 -гипераминоацидурия

2-снижение ацидогенеза

3-снижение экскреции аммиака

4-снижение канальцевой реабсорбции

5-снижение относительной плотности мочи

Рис. 8. Нарушения тубулярных функций почек у детей с хронической болезнью почек (в %)

Установлены прямые корреляции между показателями канальцевых дисфункций и основными параметрами прогрессирования заболевания - СКФ (г=0 252 р<0 05>

Тл°ГЙ"Р°ТеИНУРИеЙ (Г=0'652- Р<0'05)' УР°внем «Ренина сыворотки '(й) 333 р<0,05 ) у больных с ХБП III и IV-V стадии.

По данным корреляционного анализа выявлена высокая обратная степень корреляции между креатинином и общим белком (р<0,05), мочевиной и общим белком ( Р 0,05); а также креатинином, мочевиной и альбумином сыворотки крови (р<0 05)

Доказано, что частота артериальной гинертензии по данным СМАД достоверно чаще выявлена у больных на III-V стадиях ХБП (100%) и на II стадии ХБП (48.1%)

15

по сравнению с пациентами I стадии ХБП (6.7%, р<0,01) и с хроническими тубулоинтерстициальными заболеваниями почек без признаков ХБП (0%,р<0,001) Частота встречаемости артериального давления ассоциировала со стажем заболевания: гипертензия выявлена у 28,8% через 1-2 года от дебюта основного заболевания, у 68,7% через 3-4 года, более чем через 5 лет- у 3,4% пациентов,рис.9.

ХБП III-V стадии ХБП II стадии ХБП I стадии ТИПП без признаков ХБП

OS6 10% 20% 30% 40« 50% 60% 70% 80% 90% 100%

***- р<0,01 различия достоверны по сравнению с больными с 1 стадией ХБП

**- р<0,001 различия достоверны по сравнению с больными с ТИПП без признаков ХБП

*- р<0,05 различия достоверны по сравнению с больными с II стадией ХБП

Рис. 9. Частота артериальной гипертензии у детей с хронической болезнью почек (в %)

Выявлены изменения эхографических показателей структурного состояния почек у пациентов с разными стадиями ХБП: уменьшение размеров почек, снижение толщины паренхимы, повышение эхогенности паренхимы, нечеткость корковой и мозговой дифференциации (р<0,05).

Изменение показателей УЗИ в режиме ЦДК достоверно чаще встречались у детей с ХБП по сравнению с пациентами с ТИПП без признаков ХБП: асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, турбулентность кровотока, локация редких, истонченных и деформированных сосудов (р<0,001).

Доказано, что у пациентов с ХБП 2 стадии по сравнению с ХБП 1 стадии внутрипочечная гемодинамика характеризовалась достоверно более частыми нарушениями показателей ЦДК: турбулентности кровотока (52,5 и 33,3, соответственно), асимметрии гемодинамических показателей(52,5 и 33,3, соответственно), локации редких, истонченных и деформированных сосудов(34,4 и 12,5, соответственно), диффузного обеднения васкуляризации(52,5 и 33,3, соответственно). У больных с ХБП выявлено достоверно чаще снижение скоростных показателей по результатам импульсной допплерографии (максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая скорость (р<0.05)) по сравнению с детьми с ТИПП без признаков ХБП.

Установлены достоверные различия показателей систолической скорости кровотока у пациентов с ХБП и ТИПП без признаков ХБП (р<0,001.табл.4). По мере прогрессирования ХБП отмечается снижение показателей систолической скорости кровотока (Уз) у пациентов с ХБП Ш-У стадии по сравнению с ХБП 1-Н стадии.

Доказано, что по мере прогрессирования ХБП отмечается нарушение внутрипочечной гемодинамики, характеризующееся значительным снижением показателей диастолической скорости кровотока (Ус1) у пациентов 1-2 стадии ХБП по сравнению с пациентами с ТИПП без признаков ХБП (7,4±0.08,5 6±0 05 и 9 33±0 28 соответственно. р<0,05). По мере прогрессирования ХБП (3-4 стадии) отмечается снижение показателей диастолической скорости кровотока (Ус!) до 5,2±0,05, р<0,05.

При оценке показателей индекса резистентности (Ю) не выявлено статистически значимых различий (р>0,001) данного показателя у детей с ТИПП без признаков ХБП и у больных с преклиническими стадиями (1-2стадии) ХБП (0 63 ± 0,01 и 0,63 ± 0,03, соответственно).

Таблица 4.

Характеристика параметров внутрипочечной гемодинамики при хронической болезни почек у детей

Показатели внутипочечной гемодинамики по результатам ДГ сосудов почек Дети с ТИПП без признаков ХБП п=35 (группа сравнения) М±ш ХБП (п=90)

Стадии ХБП

ХБП 1 стадии (п=30) М±ш ХБП 2 стадии (п=54) М±ш ХБП 3-5 стадии (п=6) М±ш

Vs, мм/сек 21,9±0,4 20,3±0,4 17.3±0,55** 12,9±0.4

Vd. мм/сек 9.33±0,28 7,4±0,08* 5,6±0,05** 5.2±0,05

S/D 2,31 ±0,24 2,56±0,3* 2,95±0,07** 3,04±0,18

Ri 0,63±0,01 0,63±0,03 0,52±0,04 0,5±0,01

Pi 1.06±0,22 0,66±0,19 0,61±0,14 0,57±0,09

* - различия между больными с ХБП 1 стадии и ХБП 2 стадии (р<0,05)

♦♦ - различия между больными с ХБП 2 стадии и ТИПП без признаков ХБП (р<0,05)

По мере прогрессирования ХБП (3-4-5 стадии) выявлено снижение показателя индекса резистентности (Ш). Отсутствие значимых статистических различий показателя индекса резистентности (Ш) у пациентов с ТИПП без признаков ХБП и у пациентов на 1-2 стадии ХБП доказывает низкую информативность данного показателя для ранней диагностики начальных стадий ХБП.

Выявлены изменения показателей пульсационного индекса (И) у пациентов с ТИПП без признаков ХБП и пациентов на 1-2 стадиях ХБП. Отмечается снижение пульсационного индекса (Р1) по мере прогрессирования ХБП. Выявлено достоверное снижение данного показателя по сравнению с детьми с с ТИПП без признаков ХБП (1,06±0,22) и у детей с ХБП на 1-Н стадии, (0,66±0,19, 0,61±0,14, р<0 001)) Не установлено статистически значимых различий пульсационного индекса (И) на

различных стадиях ХБП: (0,66±0,19 на I стадии ХБП, 0,61±0,14 и 0,57±0,09 на 2 и 3-4 стадия ХБП, соответвенно, (р>0,001)).

Выявлены статистически значимые различия систоло-диастолического соотношения (S/D) у детей с ТИПП без признаков ХБП и пациентов на разных стадиях ХБП. По мере прогрессирования ХБП отмечается увеличение систоло-диастолического соотношения (S/D), что позволяет использовать данный показатель для ранней диагностики, а также для прогнозирования прогрессирования ХБП у детей (патент № 2478210 от 27 октября 2011г. «Способ диагностики рефлюкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом»).

Доказано, что по мере прогрессирования ХБП у детей отмечаются дальнейшее нарушение внитрипочечной гемодинамики, характеризующееся снижением внутрипочечного кровотока, подтверждаемое снижением показателей систолической скорости кровотока (Vs), диастолической скорости кровотока (Vd), увеличением систоло-диастолического соотношения (S/D).

Проведен предварительный отбор анамнестических и клинико-параклинических критериев, которые достоверно отличались в группе больных с ХБП и детей группы сравнения (табл. 5).

Для разработки критериев отбора детей в группу риска по формированию ХБП отобраны наиболее информативные признаки, которые разделены на два блока: анамнестические и клинико-параклинические. Оценена степень информативности отобранных признаков по формуле Кульбака с расчетом диагностических коэффициентов для принятых градаций признака, вычислением и подбором диагностических порогов.

В 1 блоке, характеризующем анамнестические данные, наибольшей информативностью обладали: частые рецидивы ренальной инфекции и начало пиелонефрита в грудном возрасте, ранний дебют ренального патологического процесса, отягощенный перинатальный период, в том числе недоношенность, хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка внутриутробного развития, гестационный пиелонефрит и обострения хронического пиелонефрита у матери.

Во 2 блоке наибольшей прогностической информативностью обладали: признаки НССТД с врожденными пороками развития органов мочевой системы с нарушением уродинамики, их сочетание с ПМР и (или) НДМП, нарушение показателей внутрипочечной гемодинамики и функционального состояния почек (ацидо и аммониогенеза, концентрационной функции, снижение СКФ), наличие протеинурии и артериальной гипертензии, сочетание протеинурии и тубулярных нарушений.

С помощью диагностической таблицы вычисляется сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых детей. Затем проводится сравнение суммы баллов с заданными по формуле А. Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (- 13 баллов), позволяющих отнести ребенка к той или иной группе с вероятностью 95%.

При индексе + 13 баллов и более отмечена высокая вероятность формирования ХБП у детей.

.. , Таблица 5

Информативность и диагностические коэффициенты признаков прогнозирования формирования хронической болезни почек

Признаки Информа ДК (в баллах)*

тивность (I) ДК «+» ДК«-»

Анамнестические характеристики

частые рецидивы ренальной инфекции и начало пиелонефрита в грудном возрасте 1,91 4,5 -1,7

Ранний дебют ренального патологического процесса (до Зх лет) 1,16 2,6 -2,1

Отягощенный перинатальный период 1,13 2,1 -1,3

Недоношенность 1,12 2,0 -1,2

Хроническая внутриутробная гипоксия плода и ЗВУР плода 1,11 2,3 -2,2

ИМС (гестационный пиелонефрит и(или) обострения хронического пиелонефрита у матери во время беременности) 1,11 2,3 -2,2

Отягощенный нефроурологический анамнез в семье 0,77 2,1 -1,7

Наличие патологии беременности и родов. ОРВИ в первой половине беременности 0,58 3,9 -1,3

Частые ОРВИ у ребенка 0,48 1,8 -1,1

Клинико - параклинические характеристики

наличие признаков НССТД, в т.ч. врожденных пороков развития ОМС, ПМР, НДМП и их сочетания 1,91 4,5 -1,7

Нарушение показателей внутрипочечной гемодинамики 1,78 2,4 -1,6

Нарушение функции канальцев по уровню ацидо-аммониогенеза 1,50 2,3 -1,3

Нарушение концентрационной функции почек 1,13 2,2 -1,3

Снижение СКФ 1,12 2,1 -1,1

Артериальная гипертензия 1,11 2,3 -2,2

Протеинурия, микроальбуминурия 0,91 1.0 -1,3

Сочетание протеинурии и тубулярных нарушений 0,62 1,6 -1,2

Интегративная оценка комплекса признаков, характеризующих состояние матери и ребенка, позволила разработать алгоритм диагностики ХБП у детей (схема 1). 1

Хроническое заболевание почек: наличие признаков изменений почек и их персистенция в течение Зх и более месяцев независимо от нозологической структуры заболевания

Анализ анамнестических и клинико-параклинических факторов повреждения почек (табл.3,5)

Анализ структурных изменений почек по эхографическим параметрам и показателям внутрипочечной гемодинамики (табл.4,5)

х:

СКФ >91 мл/мин/1,73м , не нарушен ацидо-аммониогенез

СКФ снижена <89мл/мин/1,73м , нарушен ацидо-аммониогенез

Схемаї. Алгоритм диагностики хронической болезни почек у детей

выводы

1. В структуре хронической болезни почек у детей Оренбургской области преобладают врожденные заболевания органов мочевой системы с развитием тубуло-интерстициального поражения почек (91,1%), в том числе пиелонефрита на фоне врожденных обструктивных уропатий. ПМР, уролитиаза и их сочетания с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, наследственные нефропатии (6,7%): гипоплазия почек, поликистоз, нефронофтиз и гемолитико-уремический синдром (4,4%); гломерулярные болезни (8,9%).

2. Хроническая болезнь почек в детском возрасте формируется при воздействии комплекса факторов: этиологических (ПМР, аномалии органов мочевой системы с нарушением уродинамики, НДМП, осложненных ренальной инфекцией), патогенетических (инфекционных, артериальная гипертензия. нарушение внутрипочечной гемодинамики) и предрасполагающих факторов: (перинатальные: гестационный пиелонефрит -28,9%, хроническая внутриутробная гипоксия плода -61,3%, недоношенность -25,1%, задержка внутриутробного развития-32%, осложненное течение беременности и родов -85,5% и отягощенная наследственность по патологии почек у матери -28.8%).

3. Для больных с ХБП на ранних стадиях развития (1-Й) характерны гемодинамические нарушения почек в виде снижения внутрипочечного кровотока, диастолической скорости кровотока (Vd), увеличения систоло-диастолического соотношения (S/D) со снижением СКФ, показателей функции канальцев (ацидо-аммониогенеза, микроальбуминурии).

4. Стойкое нарушение функции почек по канальцевому типу (снижение ацидо-аммониогенеза, концентрационной функции) или смешанному типу со снижением СКФ у пациентов с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек (хронический пиелонефрит на фоне АОМС, ПМР в сочетании с НДМП), наследственными нефропатиями (гипоплазия почек, поликистоз почек)! гемолитико-уремическим синдромом в сочетании с протеинурией, повышением артериального давления, нарушением внутрипочечной гемодинамики являются маркерами ХБП.

5. Диагностический алгоритм хронической болезни почек у детей с учетом особенностей формирования заболевания на региональном уровне информативен для диагностики начальных стадий и прогноза прогрессирования хронической болезни почек в детском возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации ранней диагностики хронической болезни почек в детском возрасте рекомендуется:

-при отборе групп риска по развитию хронической болезни почек учитывать факторы риска (отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям почек, гестоз первой половины беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, острые респираторные вирусные инфекции матери в первом триместре беременности, гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита у матери, недоношенность, задержка внутриутробного развития, персистирующая вирусно-бактериальная инфекция у ребенка); клинические данные: наличие НССТД с врожденными пороками развития органов мочевой системы с нарушением уродинамики, ПМР в сочетании с НДМП, наличие структурных и гемодинамических изменений по данным визуализирующих методов исследования, частые рецидивы ренальной инфекции, раннее развитие артериальной гипертензии.

- при прогнозировании развития хронической болезни почек у детей использовать алгоритм, основанный на интегральной оценке комплекса информативных признаков (схема 1).

-для оптимизации прогнозирования течения хронической болезни почек у детей Оренбургской области использовать систему регионального мониторинга с оценкой структуры ХБП в регионе.

2. Для снижения частоты хронической болезни почек у детей Оренбургской области необходимо в комплекс профилактических мероприятий включить раннее (антенатальное) выявление и устранение врожденных пороков органов мочевой системы; ПМР; оценку наличия инфекционного воздействия, в том числе гестационного пиелонефрита, хронических соматических и акушерско-гинекологических заболеваний у матери. Для предупреждения прогрессирования хронической болезни почек рекомендована: коррекция артериальной гипертензии, внутрипочечной гемодинамики, профилактика рецидивов пиелонефрита, нефропротективная терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вялкова, A.A. Улучшение качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью, как медико-социальная проблема/ А.А.Вялкова, А А

детс^ТнеАпо РИ"' Л'" ЛЯЩе"К0- МС Репма"// «Актуальные проблей детской нефрологии». Материалы Международной школы и научно-

практическои конференции по детской нефрологии, под редакцией проф А

А.Вялковой,-Оренбург,-2010,-с.366-367 Д Р лакциеи проф. а.

2. Вялкова, A.A. Заместительная почечная терапия дегам с хронической почечной нвдотшчносшо в Оренбургской обласга/А.А.Вялков^ A.A. СлюГ Ю.В.Севастьянов, А.О..Иванов, М.С.Репман //«Актуальные проблемы детской нефрологии». Материалы Международной школы и научно-практической

Оренбург.'-'м 10,- с1367-368ПС(^ОЛОГИН' ^ ^ А'

3. Вялкова, А А Хроническая почечная недостаточность как медико-социальная проблема/ А.А.Вялкова. А.А.Селютин, И.В.Зорин, М.С.Репман, А.В зЗ/ Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международ",™ участием «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва,- 14-17 фсВраля 20Пг^

4. Вялкова, A.A. Хроническая болезнь почек у детей Оренбургской области/ А.А.Вялкова, М.С.Репман, А.А.Селютин, Ю.В.Севостьянов^/ Актуальные вопросы современной нефрологии. Материалы областной научно-практическои конференции,- Оренбург,- 2011 г.-с. 79-80

5. Вялкова, A.A. Причины хронической болезни почек у детей Оренбургской

ОЛИВИа!10в/П1Л'ВЯЛКОВа' М-СРеПМа"< А.А.Сел.отиГю.В.Се^яГа 2011г-с 9-10 НауЧН°-практический «УРнал для врачей «Педиатр», -том II №16. Вялкова, A.A. Острая и хроническая почечная недостаточность у детей £ ' А.А.Вялкова, И.И.Калмыкова.

Иванов O.A. Н.В.Резник, М.С.Репман, A.B. Зорин// Сб^Г^Тп

27 апРрГГ2Ш2г.0-ЛГГ5У,1°бГХ Не3аВИСИМЫХ roWc™ Алматы-Казахстан.- 257. Вялкова, A.A. Биомаркеры ренального поражения при вровденных пороках развития органов мочевой системы у детей / А.А.Вялкова, И.В. Зорин, О.А.Седашкина, Ю.Н.Копылов, М.А.Беляева, Л.С.Зь кова

8. Вялкова, A.A. Заместительная почечная терапия детям Оренбургского региона ,'АЛ Вялкова, И.И.Калмыкова, ¡ta^fo^^^ О А., И В Резник М.С.Репман, A.B. Зорин// Ж. «Конгресс нефрологов России», Ростов.'-2012г.-

9. Вялкова, A.A. Изолированная бактериурия как симптом инфекции мочевой

ИВ Г' УмгСр Л'Д ВЯЛК0Ва' ® А.Гриценко, Л.С.Зыкова, Л.М.Гордиешсо И.В.Зорин, М.С.Репман // Ж. «Конгресс нефрологов России» .-Ростов,- 2012^

10. Репман, М.С. Врожденные пороки развития органов мочевой системы у детей в Оренбургском регионе/М.С.Репман, B.R Кузнецова, ЛИ. Лисицкая // Сборник материалов 1 Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной науки».-Оренбург.-2012г.- с. 196

11.Репман, М.С. Ранняя диагностика вторичных нефропатий у детей с ювенильными артритами / Л.С. Перехожева, O.A. Седашкина, М.С.Репман// Ж. «Вестник молодых ученых Республики Башкортостан».-№ 1 .-Уфа,- 2010г.- с.75-80.

12.Репман, М.С. Структура хронической болезни почек у детей: региональные особенности / М.С.Репман , ДМ. Митрохина, Е.В. Митрохин // Сборник материалов 2 Всероссийской конференции студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященная памяти чл.корр. АМН ССР, профессора Ф.М.Лазаренко .-Оренбург,- 2013г.- с. 137-138

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Патент РФ на изобретение № 2478210 от 27 октября 2011г. «Способ диагностики рефлюкс- нефропатии А у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом» (И.В.Зорин, А.В.Зорин, А.А.Вялкова, М.С.Репман, Л.И.Лисицкая).

ЕГОРОЧКИНА Марина Сергеевна

Характеристика хронической болезни почек у детей Оренбургской области

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет изготовлен с помощью техстедого редактора Microsoft Office Word Подписано в печага <±.]Л.2013 г. Формат 60x90/16, бумага офсетная Гарнитура "Тайме" Усл. печ. листов 1,0. Тираж 100 экз.