Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях

На правах рукописи

ВЛАДИМИРОВ Кирилл Борисович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЛЕВРЫ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.00.26 — фтизиатрия 14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииао7 1655

Санкт-Петербург 2007

003071655

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович доктор медицинских наук, профессор Варламов Владимир Васильевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Король Оксана Ивановна доктор медицинских наук Кузнецов Игорь Михайлович

Ведущее учреждение Государственное учреждение «Централь-

ный научно - исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита состоится 29 мая 2007 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208 092 01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-логии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр , д 2-4, тел 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр , д 2-4, тел 579-25-87) и на сайте www spbniif ru

Автореферат разослан 28 апреля 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Т И Виноградова

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом не только в Российской Федерации, но и в мире (Хоменко А Г, 1994, Перельман М И , 2000) С 1990 г заболеваемость туберкулезом в РФ возросла в 3 раза и к 2002 г. составила 89,0 на 100 тыс человек (Левашев Ю Н и Репин Ю М , 2006, Drobniewski FA et al, 2005) Показатели заболеваемости туберкулезом у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях РФ, превышают аналогичные показатели у гражданского населения в 30-50 раз (Ерохин В В и соавт, 2001)

Частота специфического поражения плевры в структуре туберкулеза органов дыхания составляет от 3,2% до 31,0% (Соколов В А , 1998, Диденко Г В, 2004, Light R W et al, 2003) В то же время, частота допускаемых ошибок в установлении туберкулезной этиологии плеврального выпота достигает 3040% (Хоменко А Г , 1996, Стогова Н А и Тюхтин Н С , 2004, Valdes L , 1996)

Чрезвычайно высокий риск заболевания туберкулезом легких у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях РФ, требует особого подхода к стандартным алгоритмам обследования больных с поражением плевры и проведения лечебно- диагностических мероприятий с учетом комплекса медико -социальных факторов, связанных с пребыванием пациентов в местах лишения свободы

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики туберкулезного поражения плевры у больных, находящихся в местах лишения свободы

Задачи исследования.

1 Определить факторы, влияющие на эпидемиологию туберкулезного поражения плевры, его клинические проявления, динамику и исход у пациентов в пенитенциарных учреждениях

2 Выявить особенности клинических проявлений сочетанного туберкулезного поражения плевры и легких у больных, находящихся в местах лишения свободы

3 Изучить влияние сопутствующих заболеваний (хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) на клинические проявления и исходы туберкулезного поражения плевры у пациентов, находящихся в пенитенциарных учреждениях

4 Установить чувствительность торакоскопии и видеоторакоскопии при верификации туберкулезной этиологии плеврального выпота, уточнить показания к операции с учетом полученных эндоскопических данных, оценить возможность выполнения исследования в условиях пенитенциарных лечебных учреждений

5 Создать алгоритм обследования больных туберкулезным плевритом для его применения в пенитенциарных лечебных учреждениях и в общей лечебной сети

Научная новизна. Впервые в клинической практике с целью диагностики туберкулезного плеврита в местах лишения свободы использованы высокотехнологичные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование плевральной полости и видеоторакоскопия Выявлены клинико-рентгенологические и морфологические особенности туберкулезного поражения плевры, его динамика и исходы в пенитенциарных учреждениях Установлено, что ассоциация туберкулезного поражения плевры с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией утяжеляет клинико-морфологические проявления заболевания и чаще заканчивается летально Разработан алгоритм обследования больных плевритами в пенитенциарных учреждениях и показана эффективность его использования Торакоскопия с биопсией плевры является одним из важнейших этапов данного алгоритма, будучи наиболее объективным методом диагностики туберкулезного плеврита с чувствительностью 96%

Практическая значимость. Установлено место специфического поражения плевры в структуре туберкулеза органов дыхания На примере туберкулезного плеврита описаны клинические особенности активного туберкулеза органов дыхания у лиц, находящихся в заключении Обоснована необходи-

мость комплексного подхода к диагностике и лечению туберкулезного поражения плевры в условиях мест лишения свободы при наличии у больных сопутствующих вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции С учетом специфики работы пенитенциарных лечебных учреждений разработан алгоритм обследования больных туберкулезным плевритом

Положения, выносимые на защиту:

1 В условиях мест лишения свободы на эпидемиологию, клинические проявления, динамику и исход туберкулезного поражения плевры оказывают влияние тип исправительного учреждения, режим содержания и неофициальная иерархия заключенных

2 Наиболее часто встречающейся формой туберкулезного поражения плевры у лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, является изолированный плеврит Клинические проявления сочетанного специфического поражения плевры, легких и других органов, особенно при развитии туберкулезной эмпиемы плевры у таких больных более выражены, а исход менее благоприятен, чем при изолированном плеврите

3 Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у пациентов пенитенциарных лечебных учреждений оказывают выраженное неблагоприятное влияние на клиническое течение и исход туберкулезного поражения плевры пропорционально числу микст-инфекций

4 В условиях лечебных учреждений уголовно-исполнительной системы наиболее объективным и эффективным методом диагностики туберкулезного плеврита является торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией плевры

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной больницы им Ф П Гааза г Санкт - Петербурга, Республиканской Пенитенциарной больницы «Прункул» Департамента Пенитенциарных Учреждений Министерства Юстиции Республики Молдова, в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры хи-

рургии №2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на XII и XIII Научных конгрессах Европейского общества пульмонологов в 2002 г (Стокгольм, Швеция) и в 2003 г (Вена, Австрия), заседании Центра междисциплинарных исследований по ВИЧ/СПИД (Иельский Университет, США, 2005 г), на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (2006 г), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г)

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ Структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 238 источников (92 отечественных и 146 зарубежных авторов) Работа документирована 26 таблицами, 34 рисунками, клиническими наблюдениями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа выполнена на базе стационара Федерального Государственного Учреждения «Областная больница им Ф П Гааза ГУФСИН Минюста РФ по Санкт-Петербургу и Ленинградской области» Обследовано 258 пациентов, находившихся в стационаре в период с 1999 по 2005 г г с диагнозами «туберкулезный плеврит», «туберкулезная эмпиема плевры»

Больные туберкулезным поражением плевры (ТПП) в зависимости от распространенности и характера специфического процесса разделены на три основные группы Преобладали пациенты с изолированным экссудативным туберкулезным плевритом - 166 (64,3%) человек (группа ИТП) У большинства (116 из 166) из них плеврит оставался единственным проявлением активного туберкулеза (подгруппа ИТП-А) У трети больных этой группы (50 из 166) на

более поздних этапах лечения обнаружены специфические изменения в легких или других органах (подгруппа ИТП-Б) Туберкулезный плеврит, как осложнение имевшегося активного туберкулеза легких или других органов, наблюдался у 53 (20,6%) больных (группа Т+ТПП) У 39 (15,1%) пациентов поражение плевры протекало в виде туберкулезной эмпиемы (группа ТЭП)

Подавляющее большинство больных были мужчины - 249 (96,5%) и лишь девять (3,5%) - женщины Возраст пациентов варьировал от 15 до 60 лет и в среднем составил 29,0±0,5 лет Преобладали лица в возрасте 30 лет и моложе (69,0%), и только 3,5% были старше 50 лет

У 122 (47,3%) обследованных больных ТПП сопутствовали вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция Для изучения их влияния на течение ТПП пациенты были разделены на три группы Так, у 63 (24,4%) больных выявлен вирусный гепатит «В» или «С» (группа ТПП+ВГ), у 59 (22,9%) обнаружена ВИЧ-инфекция, а также вирусные гепатиты (группа ТПП+ВГ+ВИЧ) Все пациенты групп ТПП+ВГ и ТПП+ВГ+ВИЧ страдали наркотической зависимостью, вирусные микст - инфекции у них были следствием внутривенного введения наркотических препаратов Остальные 136 (52,7%) больных составили группу сравнения (ГС)

Пациентам проводились общепринятые лабораторные и рентгенологические исследования В развитии ИТП в условиях пенитенциарных учреждений отмечены несколько временных периодов Период изоляции в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) исчислялся от момента ареста (и неизбежного первичного или суперинфицирования МБТ) до появления первых симптомов ТПП Догоспитальный (продромальный) период ИТП определялся от дебюта клинических проявлений плеврита до первого обращения больного за квалифицированной медицинской помощью Длительность эволюции ИТП у пациентов подгруппы ИТП-Б - от начала заболевания до выявления туберкулезного поражения легких или других органов

По данным рентгенографии больные были разделены на четыре подгруппы в зависимости от количества экссудата минимальное количество выпота -менее 5%, умеренное - от 5% до 33,3%, значительное - от 33,4% до 66,7% легочного поля Субтотальные и тотальные выпоты занимали более 66,7% легочного поля вплоть до полного затенения гемиторакса

Ультразвуковое исследование плевральной полости производилось скан-нером «SONOACE-8000 ЕХ» линейным датчиком L5-9ER с частотой 5,0 МГц

Пункции плевры и торакоцентез осуществляли под местным обезболиванием по общепринятой методике

Торакоскопию и видеоторакоскопию выполнили 51 больному У 17 пациентов операция произведена под эндотрахеальным наркозом с селективной интубацией бронхов трубкой типа Шоу, у 34 - под местным обезболиванием 0,5% раствором лидокаина При местной анестезии больным во время операции производились ингаляция увлажненного кислорода и пульсоксиметрия по стандартной методике

Торакоскопию выполняли из двух точек в IV - VII межреберьях, в зависимости от данных рентгенолатероскопии и УЗИ плевральной полости Фиксировались толщина, цвет париетальной плевры, характер и распространенность сращений, наличие и число очаговых изменений плевры, их размер и расположение Измерение объектов осуществляли их сопоставлением с размерами эндоскопических инструментов Производили аспирацию экссудата, разделение сращений тупо и путем торакокаустики Осуществляли биопсию информативных участков костальной плевры Вмешательство завершали установкой двух дренажей с активной аспирацией Дренажи удаляли после расправления легкого

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Microsoft Excel 97 и Statistica 6 0 в операционной среде Windows 2000 Определялись средние величины показателей (М) и стандартные ошибки средних величин (m) Оценку количественных величин проводили с использо-

ванием методов параметрической и непараметрической статистики Оценка взаимосвязи признаков выполнялась ранговым критерием корреляции (г) Статистически значимыми считались различия при р<0,05

Результаты собственных исследований

Эпидемиологическая характеристика туберкулезного плеврита в пенитенциарных учреждениях

Пациенты поступали в стационар из следственных изоляторов (СИЗО, 47,7%) и из исправительных колоний (ИК, 52,3%), в том числе общего режима (ИК-О, 45,9%) или строгого режима (ИК-С, 54,1%) Подавляющее большинство заключенных подгруппы ИК-С (97,2%) были судимы повторно или отбывали длительные сроки наказания Среди больных ТПП мужского пола 27,7% подвергались психологической и физической дискриминации (контингент «Б») со стороны остальных заключенных (контингента «А»)

Период изоляции в СИЗО до дебюта ИТП длился в среднем 10,8±0,9 месяцев, а в условиях ИК - 21,2±1,7месяц (р<0,001) Продолжительность продромального периода ИТП у контингента СИЗО составила 1,2±0,2 месяца, у контингента ИК - 1,8±0,3 месяца (р<0,05), в том числе в подгруппе ИК-О -1,4±0,2 месяца, а в подгруппе ИК-С - в 1,6 раза длительнее (2,3±0,7 месяца)

Период изоляции в учреждениях УИС у лиц контингента «А» длился 14,9±1,3 месяцев, у заключенных контингента «Б» - 17,5±1,9 месяцев Продромальный период ИТП у контингента «Б» составил 2,0±0,3 месяца, что в 1,5 раза больше, чем у контингента «А» (1,3±0,2 месяца) Таким образом, у заключенных, находившихся в стрессогенных условиях, клиническое развитие ИТП протекало более медленно

В условиях СИЗО увеличение числа заболевших ИТП происходило в марте и апреле (21,2% случаев) и максимально - в июле-августе (28,3%) В ИК число заболевших нарастало в апреле-мае (24,7%) и декабре-январе (23,4%

случаев), и было минимальным в июле-августе (11,1% случаев, р<0,05) При этом у больных в подгруппе ИК-С туберкулезный плеврит развивался преимущественно в зимний период (41,6% случаев), а в подгруппе ИК-О — чаще весной (42,3% случаев, р<0,05)

Особенности клинических проявлений туберкулезного поражения плевры ТПП было односторонним у 90,7%, а двусторонним - у 9,3% больных, в том числе в группе ИТП - у 9,0%, Т+ТПП - у 15,1%, а ТЭП - только у 2,6% В подгруппе ИТП-Б двусторонний плеврит наблюдался у 18,0% больных, что в 3,5 раза чаще, чем в подгруппе ИТП-А - 5,2% (р<0,01)

Такие клинические симптомы, как общая слабость, похудание, одышка у больных группы ИТП встречались в 1,3-1,8 раза реже, чем в группе Т+ ТПП и ТЭП В то же время, температурные реакции были менее выражены у больных ТЭП У пациентов подгруппы ИТП-Б клинические проявления болезни были более яркими, чем в подгруппе ИТП-А

Уровень гемоглобина крови в большей степени был снижен у больных Т+ТПП и ТЭП (р<0,05) Лимфопения или лимфоцитоз в периферической крови (по Трофимову В И и соавт, 2003) наблюдались у 41,5% больных в группе Т+ТПП, что чаще, чем в группе ТЭП (23,1%) и ИТП (27,1%), в том числе у 34,0% - в подгруппе ИТП-Б и у 24,2% - в подгруппе ИТП-А При поступлении в стационар лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ (по В К Островскому с соавт, 2005) был выше нормы у 8,6% больных ИТП, у 20,8% - в группе Т+ТПП и у 25,6% - в группе ТЭП (р<0,05) В подгруппе ИТП-А этот показатель был выше нормы у 6,0%, а в подгруппе ИТП-Б - у 20,0% больных (р<0,05) У большинства пациентов, умерших в стационаре, определялись выраженная лимфопения (78,9%) и повышенный ЛИИ (73,7% случаев)

Микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте обнаружены у 30,2% больных в группе Т+ТПП, у 61,5% - в группе ТЭП, а в группе ИТП - у 4,2% (р<0,001), в том числе у 1,7% больных в подгруппе ИТП-А и у 10,0% - в под-

группе ИТП-Б (р<0,05) МБТ выделены из смывов бронхов только у 9,6% пациентов, преимущественно это были больные ТЭП В плевральной жидкости МБТ обнаружены в 14,1% случаев, в том числе у 55,3% пациентов группы ТЭП, у 17,6% в группе Т+ТПП и только у 3,3% в группе ИТП (р<0,001) У последних МБТ выявлялись только в подгруппе ИТП-Б (10,9% больных) Рост МБТ получен в 21,3% случаев, реже всего (7,2%) у больных группы ИТП (у 2/3 из них - только в биоптатах плевры), у 30,2% - в группе Т+ТПП, у 69,2% в группе ТЭП (р<0,01) В группе ИТП - у 25,0%, а в группе ТЭП - у подавляющего большинства больных (81,4%) определялась множественная лекарственная устойчивость МБТ Следует отметить, что до верификации диагноза все пациенты ИТП получали антибактериальные препараты широкого спектра действия - аминогликозиды и фторхинолоны Таким образом, отсутствие роста МБТ в мокроте и плевральном экссудате больных с подозрением на туберкулезную этиологию плеврита в условиях пенитенциарных учреждений не являлось значимым диагностическим критерием

Количество жидкости, превышающее по данным рентгенографии 1/3 площади легочного поля, было более характерно для больных группы ИТП (51,2%), что встречалось в 1,7 раза чаще, чем в группе Т+ТПП, и в 2,2 раза -чем в группе ТЭП (р<0,02) Субтотальный или тотальный выпот имел место у 16,3% пациентов с ИТП, у 9,6% - в группе Т+ТПП, у 5,4% - в группе ТЭП (р<0,05), у 20,0% - в подгруппе ИТП-Б, и только у 14,7% - в подгруппе ИТП-А Отмечена прямая корреляция между количеством жидкости, выявленным при рентгеновском обследовании, и объемом полученного экссудата (г=0,63) Суммарный объем экссудата в группе ИТП составил 1554,6+106,1 мл (против 1340,8+193,5 мл в группе Т+ТПП) У больных в подгруппе ИТП-Б этот показатель равнялся 1718,0+219,0 мл, а в подгруппе ИТП-А - 1483,7±119,0 мл Объем суммарно эвакуированного экссудата составил три литра и более у 23,9% пациентов подгруппы ИТП-Б, и у 14,2% в подгруппе ИТП-А, те в 1,7 раза реже

У больных с левосторонним ИТП суммарный объем экссудата был 1967,2± 157,9 мл, а с правосторонним ИТП - 1214,4±147,5 мл (р<0,001), составив три литра и более у 27,1% больных с левосторонним и только у 6,3% - с правосторонним плевритом (р<0,001) Полученные данные свидетельствуют о более значительном накоплении экссудата при левосторонней локализации процесса

В экссудате пациентов с негнойным туберкулезным плевритом преобладали лимфоциты (90,4±1,9% - в группе ИТП и 83,6±5,9% - в группе Т+ТПП) Высокая концентрация белка отмечена в группе ИТП - 86,9±5,1 г/л, в группе Т+ТПП-71,1±12,3 г/л

У 55,0% больных ТПП имелось сочетание активного туберкулезного поражения плевры и других органов У 66,0% больных ИТП (подгруппа ИТП-Б) имел место очаговый туберкулез легких, а у 47,2% пациентов группы Т+ТПП и у 51,3% больных ТЭП определялся инфильтративный туберкулез легких У 34,0% пациентов группы Т+ТПП регистрировали распространенные формы туберкулеза диссеминированный, туберкулез лимфатических узлов и других локализаций, что встретилось чаще, чем в группах ИТП (12,0%) и ТЭП (12,9%) Таким образом, в структуре сочетанных форм туберкулеза у пациентов основных групп имелись достоверные различия (р<0,001)

В подгруппе ИТП-Б развитие туберкулезного процесса продолжалось в среднем 3,5±0,7 месяца и, как правило, не превышало 6 месяцев от момента заболевания (88,0% случаев) Распространенные клинические формы туберкулеза наблюдались у 17,7% больных односторонним ТПП, что в 2,2 раза реже, чем при двустороннем ТПП (38,9%, р<0,05)

У 80 (31,0%) больных выполнено гистологическое исследование био-псийного, резекционного или аутопсийного материала При этом казеозно-некротические изменения в плевре имели место у большинства пациентов группы Т+ТПП (71,4%), у 33,3% - в группе ТЭП и у 25,5% - в группе ИТП

(р<0,02) Аналогичные изменения определены у 41,7% больных подгруппы ИТП-Б и только у 20,5% - в подгруппе ИТП-А (р<0,05)

В результате комплексного лечения, включавшего противотуберкулезную терапию и лечебные плевральные пункции, улучшение клинического состояния достигнуто у 72,9% больных группы ИТП, у 9,0% зафиксировано ухудшение В группе Т+ТПП благоприятный исход заболевания наблюдался у 62,3%, а в группе ТЭП - у 43,6% больных (р<0,05) Умерло 19 (7,4%) пациентов вследствие прогрессирования туберкулезного процесса Смертельный исход отмечен у четырех (2,4%) больных в группе ИТП (все - из подгруппы ИТП-Б), в группе ТЭП - у шести (15,4%), а в группе Т+ТПП — у девяти (17,0%), что чаще, чем в группе ИТП (р<0,001) Умерло пять (20,8%) пациентов с двусторонним ТПП, 14 (6,0%) - с односторонним ТПП, что в 3,5 раза больше (р<0,05)

Туберкулезное поражение плевры, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция

Наиболее часто у больных с микст-инфекциями выявляли вирусный гепатит «С» как селективно (39,3%), так и в ассоциации с вирусным гепатитом «В» (8,2%) или с ВИЧ-инфекцией (48,4%) У большинства пациентов (86,9%) вирусные гепатиты имели хроническое течение У 60,3% больных ВИЧ-инфекцией имела место IIa стадия заболевания, у 25,9% - III стадия и у 13,8% -IVa, IV6 и IVb стадии ВИЧ-инфекции (по В В Покровскому, 2001) Противовирусная и иммунотерапия пациентам не проводилась

Средний возраст у больных группы ТПП+ВГ составил 26,9±0,9 лет, в группе ТПП+ВГ+ВИЧ - 25,6±0,6 лет, а у пациентов ГС - 31,4±0,8 лет (р<0,01)

Затяжное течение туберкулезного процесса наблюдалось у 16,9% больных в группе ГС, у 11,1% - в группе ТПП+ВГ, и лишь у 3,4% - в группе ТПП+ВГ+ВИЧ Двусторонний ТПП установлен у 6,6% пациентов в группе ГС, у 9,5% - в группе ТПП+ВГ и у 15,3% - в группе ТПП+ВГ+ВИЧ У ВИЧ-инфицированных больных осложнение специфическим плевритом туберкулеза легких и других органов (Т+ТПП) встретилось в 1,4 раза чаще, чем в группах

ГС и ТПШ-ВГ. Прижизненных наблюдений туберкулёзной эмпиемы (ТЭП) у пациентов группы ТПП+ВГ+ВИЧ не было. В группах ГС и ТПП+ВГ туберкулезная эмпиема отмечалась у каждого пятого больного.

'За период с 1999 по 2005 год регистрировали многократное увеличение числа больных, у которых ТПП сочетался е вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией (рис. 1).

(999 2000 20(31 21302 3(303 2<Н34 2005

итгьвг+вич шп+вг агс

Рис. 1 - Динамика поступления в стационар больных туберкулёзным поражением плевры, вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией (1999-2005 г.г.).

Как следует из рисунка 1. в 1999 г. 24,0% больных ТПП страдали вирусным гепатитом, и только 2,0% - в сочетании с ВИЧ-инфекцией. К 2002 г. число ВИЧ-инфицированных больных ТПП выросло в 8,4 раза по сравнению с 2001 г. (р<0,001), в 2005 г. вновь увеличилось в 1,8 раза сравнительно с 2004 г. (р<0,001). К концу 2005 г. преобладали больные туберкулезным плевритом, сочетающимся с вирусным гепатитом «С»/«В и С» и ВИЧ-инфекцией, с тенденцией к увеличению числа пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией Ш или ^а - ¡Ув стадиями.

Продромальный период ИТП в группе ГС длился 1,8±0,3 месяца, в группе ТПП+ВГ - 1,3±0,2 месяца и в групп? ТПП+ВГ+ВИЧ - 1,2±0,2 месяца (р<0.05). В случаях л ро гресс и ро е а и н я процесса, первые клинические проявления поражения лёгких в группе сравнения появились через 4,1±0,9 месяца, а в группах ТПП+ВГ И ТПП+ВГ+ВИЧ соответственно через 2,0±0,3 и 1,9±0,3 месяца.

Туберкулезная интоксикация («проливные» поты и фебрилитет) наблюдалась реже в группе сравнения, чем в группах ТПП+ВГ и особенно -ТПП+ВГ+ВИЧ (р<0,05)

Лимфопения периферической крови при поступлении в стационар отмечена у 40,7% пациентов группы ТПП+ВГ+ВИЧ, у 25,0% - в группе ГС и у 25,4% - в группе ТПП+ВГ К моменту выписки число больных с лимфопенией уменьшилось до 19,2% в группе ГС, вернулось к исходному показателю в группе ТПП+ВГ (26,3%) и не изменилось в группе ТПП+ВГ+ВИЧ (41,4%) Содержание С - реактивного белка (СРБ) в плазме крови в группе ТПП+ВГ+ВИЧ было достоверно выше, чем в группах ГС и ТПП+ВГ (р<0,01)

Среди больных негнойным туберкулезным плевритом микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте намного чаще выявлялись в группе ТПП+ВГ+ВИЧ (14,2% случаев), чем у ВИЧ-негативных больных (4,3% - в группе ГС и 2,2% -в группе ТПП+ВГ)

У 17,5% и 15,3% пациентов групп ТПП+ВГ и ТПП+ВГ+ВИЧ наблюдали субтотальный или тотальный выпот, у больных ГС - в 10,4% случаев Число лимфоцитов в негнойном экссудате больных ГС составило 93,6+1,8% против 86,1±4,4% в группе ТПП+ВГ и 81,3±5,0% в группе ТПП+ВГ+ВИЧ (р<0,05)

Больных диссеминированным туберкулезом, а также внелегочным туберкулезом, в том числе пациентов с множественным поражением лимфатических узлов, в группе ТПП+ВГ было 14,7%, в ГС - 16,5%, а в группе ТПП+ВГ+ВИЧ - 37,9% (р<0,02)

Гистологическое исследование плевры показало, что преимущественно казеозно-некротический тип туберкулезного воспаления более характерен для больных группы ТПП+ВГ+ВИЧ (46,2%), чем для пациентов ГС (25,0%) и группы ТПП+ВГ (27,8%) У последних в 1,5 раза чаще по сравнению с больными ГС наблюдали комбинацию продуктивных и казеозно-некротических типов изменений Продуктивный туберкулезный плеврит выявлен у 52,8%

больных ГС, у 38,9% - в группе ТПП+ВГ и лишь у 30,8% - в группе ТПП+ВГ+ВИЧ

Летальность в группе больных ТПП+ВГ+ВИЧ составила 15,3%, в группах ВИЧ-негативных - 5,0% (р<0,02)

Ультразвуковое исследование плевральной полости УЗИ плевральной полости выполнено 68 больным в группах ИТП и Т+ТПП У 10 (14,7%) пациентов при УЗИ выявлены признаки организации выпота в полости плевры Толщина костальной плевры составляла не более 3 мм у 70,6% больных, у остальных 29,4% плевра была толще 3 мм, в том числе у всех пациентов с длительностью ТПП более 2 месяцев

У 14 (20,6%) больных обнаружены локальные гиперэхогенные участки на плевре размером от 1,2 до 2,7 мм, имевшие узкую гиперэхогенную тень У ВИЧ-инфицированных пациентов эти изменения встречались в 18,1% случаев, что в 1,5 раза реже, чем у ВИЧ-негативных больных У половины пациентов в проекции выявленных гиперэхогенных участков при торакоскопии обнаружены туберкулезные бугорки

Хирургические методы диагностики и лечения больных туберкулезным поражением плевры Длительность ИТП к моменту видеоторакоскопии в среднем составила 77,9±9,7 дней, при этом у 60,8% больных она не превышала двух месяцев

Утолщение костальной плевры свыше 3 мм наблюдалось более чем у % больных, причем среди болевших ТПП менее двух месяцев - у 64,5%, а при более длительных сроках заболевания - у всех пациентов (р<0,02) В 58,8% наблюдений плевра была ярко гиперемированной, в остальных случаях - тусклой, бледно-розовой Гиперемия плевры отмечена у 2/3 больных ГС, а в группах ТПП+ВГ и ТПП+ВГ+ВИЧ - в половине случаев Адгезивный процесс имел распространенный характер на ранних сроках течения ИТП у 29,0%, а на поздних - у 55,0% больных

У большинства (90,2%) пациентов при видеоторакоскопии на плевре обнаружены белого цвета, округлой или неправильной формы бугорки - характерный морфологический субстрат ТГ1П. На ранних сроках заболевания тотальное обсеменение плевры наблюдалось у 42,3%. а на поздних - у 25,0% больных. Тотальное обсеменение плевры и поражение обоих плевральных листков в группе ТПП+ВГ+ВИЧ выявляли в 1,4 -1,5 раза чаще, чем у ВИЧ-негативных больных. Сплошная диссеминация бугорков на плевре отмечена у 46,2% заключённых из контингента «Б» и только у 25,7% - из контингента «А». Размер туберкулёзных бугорков на плевре варьировал от милиарных (менее 1 мм) до 10 мм в диаметре, но у большинства больных (83,6%) был менее 5 мм (рис.2).

«1,0% яди 70, о% = 60,0"/.

50,0% £ 40.0% 30,0% 10,0% 10,0% 0.0%

ВИ Чк т ■ !< с 1-0 Н[|Ч- Бол« 2 и«

шсфигифипшгшл: Длительность плеврита: руппы

бил ьцыК

□ ченсг " " V П * ии и 11:1111

Рис. 2. Размер туберкулёзных бугорков на плевре. Бугорки размерами 5 мм и более определяли у 25,0% ВИЧ-инфицированных и у 13,3% ВИЧ-негативных пациентов (р<0,02). Чаще они встречались при коротких (23,1%), чем при длительных (10,0%) сроках плеврита (р<0,02). Размер и число выявленных бугорков были обратно пропорциональны степени утолщения плевры (г=-0,33 и г= -0,46 соответственно).

При гистологическом исследовании биоптатов плевры у большинства пациентов (92,2%) туберкулёзный характер воспалительного процесса был подтвержден, У 44,7% больных ИТП преобладал продуктивный, а у 25,5% - казе-озно-некротический компонент воспаления, у остальных отмечено сочетание этих компонентов. Продуктивное туберкулёзное воспаление наблюдали у

66,7% пациентов без ко-инфекций и только у 31,0% - с ко-инфекциями, преобладание казеозно-некротических изменений - у 33,3% больных ГС и у 2/3 - в группах ТПП+ВГ и ТПП+ВГ+ВИЧ (р<0,02)

Таким образом, при длительном течении ИТП происходила инволюция туберкулезных бугорков У ВИЧ-инфицированных пациентов прослеживалась тенденция к распространенному поражению плевры

Культуральное исследование биоптатов плевры на МБТ выполнено у 27 больных, из них у 40,7% получен рост МБТ в исследуемом материале В 54,5% случаях выявлена частичная, а в 18,2% - множественная лекарственная устойчивость МБТ

Осложнения после видеоторакоскопии наблюдались редко в виде умеренной подкожной эмфиземы в области ран (разрешившейся самостоятельно) у четырех (7,8%) пациентов и кратковременной гиповолемии в первые часы послеоперационного периода, устраненной консервативными методами, у двух (3,9%) больных

На основании проведенных исследований разработан алгоритм обследования больных с плевритами (рис 3)

Большинству пациентов с туберкулезным плевритом - 152 (91,2%) в группе ИТП и 34 (64,2%) - в группе Т+ТПП для эвакуации жидкости потребовались лечебно-диагностические плевральные пункции Объем однократно эвакуированного экссудата составил в среднем 796,8±50,0 мл (от 5 до 3000 мл) Незначительные осложнения процедуры отмечены у шести (4,8%) больных, в виде ограниченного пневмоторакса (ликвидированного повторными пункциями) - у 1,6% и реакции на анестезирующее вещество (3,2%)

При ТЭП лечебные пункции плевры выполнены 30 (76,9%) пациентам У трех (10,0%) из них развились воспалительные инфильтраты в области вмешательства, купированные в результате консервативного лечения

У девяти (23,1%) больных ТЭП проведено дренирование плевральной полости У всех этих пациентов возникли послеоперационные осложнения у

восьми развилась флегмона мягких тканей грудной стенки в области установки дренажа, а у семи - плеврокожные свищи Трое (33,3%) больных ТЭП, леченных с применением дренирования, умерли Таким образом, у больных ТЭП эффективность пункционной санации полости плевры выше, а число осложнений — многократно меньше, чем при дренировании

Радикальные хирургические операции выполнены десяти (25,6%) больным хронической ТЭП, восьми из них - плевропульмонэктомия, одному - декортикация легкого и одному - резекция культи правого главного бронха

Лечение альтернативных заболеваний

Рис 3 Алгоритм обследования больных плевритами в условиях пенитенциарных учреждений

ВЫВОДЫ

1 Пребывание пациентов в пенитенциарных учреждениях оказывает негативное влияние на эпидемиологические, клинические показатели и исход туберкулезного поражения плевры У больных, содержащихся в следственных изоляторах, клиническое течение и исход туберкулезного плеврита менее благоприятные, чем у находящихся в исправительных колониях На клиническую динамику туберкулезного плеврита влияют немедицинские факторы - режим содержания осужденных и неофициальная тюремная иерархия

2 В местах лишения свободы наиболее часто выявляемой клинической формой туберкулезного поражения плевры является изолированный плеврит В течение шести месяцев у четверти больных изолированным плевритом выявляется туберкулезное поражение легких или туберкулез другой локализации Клиническая картина и исход процесса менее благоприятны при сочетании туберкулезного поражения плевры, легких и других органов, особенно при развитии эмпиемы плевры Более чем у 80% больных туберкулезной эмпиемой плевры выявляются микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

3 Число заключенных с сочетанием туберкулезного плеврита, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции с 1999 года по 2005 год увеличилось почти в 30 раз Больные туберкулезным плевритом, инфицированные ВИЧ и вирусами гепатитов, имеют достоверно более тяжелые клинические и морфологические проявления, прогрессирующее и генерализованное течение туберкулезного процесса

4 Торакоскопия с биопсией плевры, гистологические и бактериологические исследования биоптата являются неотъемлемым компонентом верификации туберкулезной этиологии изолированного плеврита в условиях специализированных пенитенциарных лечебных учреждений Чувствительность торакоскопии и видеоторакоскопии у больных туберкулезным плевритом достигает 96% Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет

объективно оценить локализацию экссудата и уточнить показания к торакоскопии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Изолированный плеврит у заключенных целесообразно рассматривать как туберкулезный При дифференциальной диагностике следует достоверно подтверждать этиологию заболевания с приоритетным использованием биопсийных методов

2 При проведении дифференциальной диагностики плевритов у лиц, находящихся в заключении, рекомендуется выполнение торакоскопии с биопсией плевры с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата в течение первых двух месяцев заболевания согласно предлагаемому алгоритму

3 Отсутствие типичных для туберкулеза рентгенологических изменений в легких, отрицательные данные исследования плевральной жидкости и мокроты на микобактерии, а также положительная динамика при антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (особенно фторхино-лонами и аминогликозидами) не являются основанием для исключения туберкулезной этиологии изолированного плеврита

4 Плевральные пункции должны быть обязательными в комплексном лечении туберкулезного плеврита и эмпиемы плевры Дренирование плевральной полости при острой туберкулезной эмпиеме плевры надо рассматривать как вынужденную меру, к которой можно прибегать только при наличии напряженного пиопневмоторакса, непосредственно угрожающего жизни больного

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кочоров С Д , Соколов С И , Владимиров К Б , Иванов А К Лимфотроп-ная терапия больных туберкулезом легких в хирургическом стационаре тю-

ремной больницы // Материалы юбил сессии 80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН - М , 2001 -С 119-120

2 Vladimirov К В , Kochorov S D , Tsuranova Т N , Sokolov S I, Boikov V A Videothoracoscopy in early diagnostics of ТВ of the pleura in prisoners of St Petersburg region//Eur Respir J -2002 - Vol 20 -Suppl 38 -P 167s

3 Vladimirov К В , Kochorov S D , Tsuranova T N , Sokolov S I, Ivanov А К , Boikov V A Lymphotropic therapy of lung tuberculosis in a surgical unit of the prison hospital//Eur Respir J -2002 - Vol 20 - Suppl 38 - P 547s

4 Vladimirov К В , Kochorov S D , Sokolov S I, Boikov V A , Kotlov V О ТВ of the pleura as a first manifestation of TB in the respiratory tract in prisoners // Eur Respir J -2003 - Vol 20 - Suppl 45 -P 152s

5 Владимиров К Б , Кочоров С Д , Иванов А К Экссудативный плеврит как первое проявление туберкулеза органов дыхания у заключенных // Материалы 14 нац конгресса по болезням органов дыхания - М , 2004 - С 388

6 Vladimirov К В , Kochorov S D , Ivanov А К Pleural effusion as a first manifestation of respiratory TB in prisoners // Eur Respir J - 2004 - Vol 24 - P 423s

7 Владимиров К Б , Кочоров С Д , Иванов А К , Варламов В В Особенности эпидемиологии и клинических проявлений туберкулезного плеврита у пациентов в пенитенциарных учреждениях // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких Материалы науч сессии, посвящ 85-летию Центрального НИИ туберкулеза РАМН / Под ред чл -корр РАМН, проф В В Ерохина - М, 2006 - С 81-83

8 Владимиров К Б , Иванов А К , Варламов В В , Кочоров С Д , Карев В Е , Панова Н И Клинические особенности туберкулезного плеврита в сочетании с ВИЧ-инфекцией у пациентов в пенитенциарных учреждениях // Материалы XVI нац конгресса по болезням органов дыхания - СПб , 2006 - С 172

9 Владимиров К Б , Кочоров С Д , Иванов А К , Варламов В В , Бойков В А Клинические особенности сочетанного туберкулезного поражения плевры и легких у пациентов в пенитенциарных учреждениях // Материалы XVI нац конгресса по болезням органов дыхания - СПб , 2006 - С 173

10 Владимиров К Б , Иванов А К , Варламов В В , Кочоров С Д , Карев В Е Особенности диагностики и клинического течения туберкулезного поражения плевры в условиях пенитенциарных учреждений // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова -2006 -Т7,№4 -С 255-258

ЛР №020365 Подписано в печать 26 04 07 г Заказ № 1013 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел п л 1 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская гш , д 3

Состояние вопроса. За последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулёзом не только в Российской Федерации, но и в мире (Хоменко А.Г., 1994, Перельман М.И., 2000). С 1990 г. заболеваемость туберкулёзом в РФ эозросла в 3 раза и к 2002 г. составила 89,0 на 100 тыс. человек (Левашев Ю.Н. и Репин Ю.М., 2006; F.A. Drobniewski et al., 2005).

Резко возросли показатели заболеваемости туберкулёзом у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации, и превышают аналогичные показатели у гражданского населения в 30-50 раз (В.В. Ерохин с соавт., 2001). Росту заболеваемости способствуют условия содержания в пенитенциарных учреждениях, устойчивый рост пропорции ВИЧ-инфицированных заключённых, частая встречаемость лекарственной устойчивости микобакте-рий, отсутствие мотивации к излечению у ряда заключённых (Сажин B.JL, 1999; Кононец А.С., 2003; Stern V., 2001).

Туберкулёзное поражение плевры является часто встречающейся формой туберкулёза органов дыхания и по данным различных авторов составляет от 3,2% до 31,0% среди заболевших (Соколов В.А., 1998; Диденко Г.В, 2004; Light R.W. et al., 2003). В то же время, частота допускаемых ошибок в установлении туберкулёзной этиологии плеврального выпота и определении фазы туберкулезного процесса достигает 30-40% (Хоменко А.Г., 1996; Стогова Н.А. и Тюхтин Н.С., 2004; Valdes L., 1996).

Чрезвычайно высокий риск заболевания туберкулёзом лёгких у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях РФ, требует особого подхода к стандартным алгоритмам обследования больных с поражением плевры и проведения лечебно- диагностических мероприятий с учётом медико-социальных факторов, связанных с пребыванием пациентов в местах лишения свободы.

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики туберкулёзного поражения плевры у больных, находящихся в местах лишения свободы.

Основные задачи исследования.

1. Определить факторы, влияющие на эпидемиологию туберкулёзного поражения плевры, его клинические проявления, динамику и исход у пациентов в пенитенциарных учреждениях.

2. Выявить особенности клинических проявлений сочетанного туберкулёзного поражения плевры и лёгких у больных, находящихся в местах лишения свободы.

3. Изучить влияние сопутствующих заболеваний (хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) на клинические проявления и исходы туберкулёзного поражения плевры у пациентов, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

4. Установить чувствительность торакоскопии и видеоторакоскопии при верификации туберкулёзной этиологии плеврального выпота, уточнить показания к операции с учётом полученных эндоскопических данных, оценить возможность выполнения исследования в условиях пенитенциарных лечебных учреждений.

5. Создать алгоритм обследования больных туберкулёзным плевритом для его применения в пенитенциарных лечебных учреждениях и в общей лечебной сети.

Научная новизна исследований.

Впервые в клинической практике с целью диагностики туберкулёзного плеврита в местах лишения свободы использованы высокотехнологичные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование плевральной полости и видеоторакоскопия. Выявлены клинико-рентгенологические и морфологические особенности туберкулезного поражения плевры, его динамика и исходы в пенитенциарных учреждениях. Установлено, что ассоциация туберкулёзного поражения плевры с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией утяжеляет клинико-морфологические проявления заболевания и чаще заканчивается летально. Разработан алгоритм обследования больных плевритами в пенитенциарных учреждениях и показана эффективность его использования. Торакоскопия с биопсией плевры является одним из важнейших этапов данного алгоритма, будучи наиболее объективным методом диагностики туберкулезного плеврита с чувствительностью 96%.

Практическая значимость.

Установлено место специфического поражения плевры в структуре туберкулёза органов дыхания. На примере туберкулёзного плеврита описаны клинические особенности активного туберкулёза органов дыхания у лиц, находящихся в заключении. Обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению туберкулёзного поражения плевры в условиях мест лишения свободы при наличии у больных сопутствующих вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. С учётом специфики работы пенитенциарных лечебных учреждений разработан алгоритм обследования больных туберкулёзным плевритом.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной больницы им. Ф.П. Гааза ГУФСИН МЮ РФ (Санкт-Петербург), Республиканской Пенитенциарной больницы «Прункул» Департамента Пенитенциарных Учреждений Министерства Юстиции Республики Молдова; в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры хирургии №2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на XII и XIII Научных конгрессах Европейского общества пульмонологов в 2002 г. (Стокгольм, Швеция) и в 2003 г. (Вена, Австрия), заседании Центра междисциплинарных исследований по ВИЧ/СПИД (Йельский Университет, США) в 2005 г., на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (19.10.2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в 2006 г. (Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях мест лишения свободы на эпидемиологию, клинические проявления, динамику и исход туберкулёзного поражения плевры оказывают влияние тип исправительного учреждения, режим содержания и неофициальная иерархия заключённых.

2. Наиболее часто встречающейся формой туберкулёзного поражения плевры у лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, является изолированный плеврит. Клинические проявления сочетанного специфического поражения плевры, лёгких и других органов, особенно при развитии туберкулёзной эмпиемы плевры у таких больных более выражены, а исход менее благоприятен, чем при изолированном плеврите.

3. Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у пациентов пенитенциарных лечебных учреждений оказывают выраженное неблагоприятное влияние на клиническое течение и исход туберкулёзного поражения плевры пропорционально числу микст-инфекций.

4. В условиях лечебных учреждений уголовно-исполнительной системы наиболее объективным и эффективным методом диагностики туберкулёзного плеврита является торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией плевры.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников (92 отечественных и 146 зарубежных авторов). Работа документирована 26 таблицами, 34 рисунками, клиническими наблюдениями.

Выводы

1. Пребывание пациентов в пенитенциарных учреждениях оказывает негативное влияние на эпидемиологические, клинические показатели и исход туберкулёзного поражения плевры. У больных, содержащихся в следственных изоляторах, клиническое течение и исход туберкулёзного плеврита менее благоприятные, чем у находящихся в исправительных колониях. На клиническую динамику туберкулёзного плеврита влияют немедицинские факторы — режим содержания осуждённых и неофициальная тюремная иерархия.

2. В местах лишения свободы наиболее часто выявляемой клинической формой туберкулёзного поражения плевры является изолированный плеврит. В течение шести месяцев у четверти больных изолированным плевритом выявляется туберкулёзное поражение лёгких или туберкулёз другой локализации. Клиническая картина и исход процесса менее благоприятны при сочетании туберкулёзного поражения плевры, лёгких и других органов, особенно при развитии эмпиемы плевры. Более чем у 80% больных туберкулёзной эмпиемой плевры выявляются микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью.

3. Число заключённых с сочетанием туберкулёзного плеврита, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции с 1999 года по 2005 год увеличилось почти в 30 раз. Больные туберкулёзным плевритом, инфицированные ВИЧ и вирусами гепатитов, имеют достоверно более тяжёлые клинические и морфологические проявления, прогрессирующее и генерализованное течение туберкулёзного процесса.

4. Торакоскопия с биопсией плевры, гистологические и бактериологические исследования биоптата являются неотъемлемым компонентом верификации туберкулёзной этиологии изолированного плеврита в условиях специализированных пенитенциарных лечебных учреждений. Чувствительность торакоскопии и видеоторакоскопии у больных туберкулёзным плевритом достигает 96%. Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет объективно оценить локализацию экссудата и уточнить Показания к торакоскопии.

Практические рекомендации.

1. Изолированный плеврит у заключённых целесообразно рассматривать как туберкулёзный. При дифференциальной диагностике следует достоверно подтверждать этиологию заболевания с приоритетным использованием биопсийных методов.

2. При проведении дифференциальной диагностики плевритов у лиц, находящихся в заключении, рекомендуется выполнение торакоскопии с биопсией плевры с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата в течение первых двух месяцев заболевания согласно предлагаемому алгоритму.

3. Отсутствие типичных для туберкулёза рентгенологических изменений в лёгких, отрицательные данные исследования плевральной жидкости и мокроты на микобактерии, а также положительная динамика при антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (особенно фтор-хинолонами и аминогликозидами) не являются основанием для исключения туберкулёзной этиологии изолированного плеврита.

4. Плевральные пункции должны быть обязательными в комплексном лечении туберкулёзного плеврита и эмпиемы плевры. Дренирование плевральной полости при острой туберкулёзной эмпиеме плевры надо рассматривать, как вынужденную меру, к которой можно прибегать только при наличии напряжённого пиопневмоторакса, непосредственно угрожающего жизни больного.

Алгоритм обследования больных плевритами в условиях пенитенциарных учреждений.

Пациенты с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, кашель

Клинические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита

Диагностическая пункция плевры

Исследование выпота на МБТ

1 " МБТ

Не обнаружень

Обнаружены

Проти вотуберкулёзная терапия

Альтернативный диагноз

ТП подтверждено

Есть

Торакоскопия с биопсией плевры

Рентгеновское обследование после пункции I

Рентгенологические признаки туберкулёза:

-|Есть | .—[Не выявлено

Альтерн ати вн ы й диагноз

Есть

Ш не подтверждено]—► Пробная противотуберкулёзная терапия

Лечение альтернативных заболеваний