Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика и дифференциациальная диагностика туберкулезного плеврита

110-2 92

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСШЙ ИНСТИТУТ ФТЙЗИОПУЛЬМОНОЛОШ!

На прапах рукописи

САВЕЛЬЕВ Александр Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА

1-1.00.26. - фтизиатрия

14.00.19 - лучечая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени канлндтгя медицинских наук

- 1992 гон

Работа выполнена в Свердловском филиале НЛО "Фтизиопуль-монология" Министерства здравоохранения РСФСР и кафедре рентгенологии ФУЗ Свердловского государственного медицинского института

Научный руководитель - доктор медицинских наук ч профессор З.А.Соколов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.В.Рыбалко. Доктор медицинских наук А.А.Криштафович

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза АМН РАН

• . У

1992 г. в /В

Защита состоится часов на заседании специализированного совета Д.084.36.01 при Ленинградекоу научно-исследовательском институте фтизиопульмо-нологии МЗ РСФСР (193130, Санкт-Петербург, Лиговский пр., п.2/4),

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " $" 1992 г.

у

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Э.Н.БЕЛЛЕНдаР

S ОБЩАЯ ХАРАНТЕРИСгеКА РАБОТЫ

■"fil

сс^-^ШУА^юуъ ПРОБЛЕШ. Известно более 50 заболезаний, которые могут сопровождаться плевральным выпотом СЭ. Е. Эстис, 1Q81; Р. У, Лайт, 1886]. Основные диагностические мероприятия при них осуществляются с помоиь» рентгенологического исследования СЛ. С. Фомина, 1077; Е С. Тюхтин. 1988; А. 0. Vladutlu, 19863, На долга туберкулезного плеврита среди других форм легочного туберкулеза приходится 6-8% [ЕС. Тюхтин, 1989}, а среди больных плевральным синдромом, находящихся в диагностических отделениях, туберкулез составляет около 50Z случаев [С. А. Башакид-зе, 1982; Ш. Р. Гаффаров, 1990; R. Burglelskl, 1985]. Уменьшение удельного веса туберкулеза в структуре легочных заболеваний, диагностируемых с помощью рентгенологического метода [Р. Steinbruck,1970], а такяе сходство клинико-рентгекологи-ческих картин при плевральном выпоте разной этиологии обусловливает диагностические трудности их этиологической расшифровки С О. а Любинец, 1985; Г. Г. Цымбаларь и соавт., 1089]. Вследствие малой информативности юшнико-лабораторных тестов в этиологической диагностике туберкулезного плеврита предлагается значительное число методических приемов и тестов, значение которых вне обшго комплекса невеликоСЕ С. Тюхтин, 1984; Р. У. Лайт,1986; Л. К Умаров, 1986; Г. R Егорова и соавт., 1987; 11 А. Алиев и соавт. ,1988;О. М.Иванкяа, 1989; 0. а Любинец, 1989; R. Loddenkomper, 19881. Поэтому в ряде случаев находит обоснование практика проведения пробной противотуберкулезной терапии СО.П. Слугин.1987; R. Luther ,1986], что удлиняет сроки установления диагноза.

Анализ литературы последнего десятилетия позволяет сделать следующие выводы: 1) ранняя диагностика и дифференциальная диагностика плеврита туберкулезной этиологии является ок-

1

туальной проблемой, 2) общая схема диагностических действий при отличительном распознавании туберкулезного плеврита требует уточнения, 3) показания к биопсии плевры, сроки ее проведения и эффективность при туберкулезе имеют разную оценку.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение достоверности и сокращение сроков этиологической диагностики туберкулезного плеврита путем разработки диагностического алгоритма и применения биопсии плевры в ранние сроки заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить рентгеносемиотику плеврита при туберкулезе, опухолевых поражениях, бактериальной пневмонии на основе сопоставлений с результатами торакоскопии и биопсии плевры.

2. Определить необходимый и достаточный набор тестов для диагностики туберкулезного плеврита.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Доказана возможность этиологической диагностики туберкулезного плеврита в 06-100% случаев на основе одновременного использования морфологического и бактериологического исследования биоптата плевры и фибрина

2. Предложен новый прием повышения частоты бактериологического подтверждения туберкулезного поражения плевры (A.C.Н 1665801).

3. Разработан диагностический алгоритм с учетом рентгенологической картины 4 заболеваний (туберкулез, рак, мезотелио-ма, пневмония), позволяющий в течение первого месяца болезни решать вопрос о применении биопсии плевры.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Применение диагностического алгоритма повшляет систематизировать работу врата и, в первую очяредь, (гидашть или установить одно из четырех наиболее

частых заболеваний, сопровождающихся экссудативным плевритом (туберкулез, рак, мезотелиома, пневмония). При этом в течение первого месяца болезни реиается вопрос о применении биопсии плевры при прогрессирующем или стабильном зкссудативном плев-' рите, когда нет признаков четырех указанных заболеваний, а также клинических и анамнестических проявлений других Солеа-ней.

В этой же ситуации при возрасте больных до.35 лет биопсия не проводится, устанавливается наиболее вероятный диагноз туберкулеза с вытекающими отсюда лечебными мероприятиями.

Отказ от терапии ех ^уапЫЬиэ и раннее применение биопсии. особенно у лиц старше 35 лег, позволяет. со1сратить сроки установления этиологического диагноза с 4-6 до 1,5 месяцев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Уменьшение удельного веса туберкулеза в структуре больных с плевральным синдромом обусловливает отказ от диагностической тактики, заключающейся в первоначальном доказательстве или отрицании туберкулезного характера заболевания, и в том числе с использованием терапии ех ЗиуапиЬиэ. Тактика одновременной реализации диагностических тестов рака, туберкулеза, пневмонии и меаотелиомы плевры является наиболее эффективной.

2. Предложенный диагностический алгоритм позволяет в течение первого месяца болезни устанавливать показания к биопти-ческой верификации диагноза для подтверждения туберкулеза, а при возрасте больных до 35 лет этот диагноз правомерен без морфологической и бактериологической верификации.

3. Достоверная морфологическая и бактериологическая верификация диагноза туберкулезного плеврита возможна в ей-100Х случаев в течение первых двух месяцев заболевания при свободном или частично осумкованном экссудате.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации

з

внедрены в практику работы Свердловского филиала НПО "Фгиэио-пудьмонология" Ю ИЖ!Р, кафедры рентгенологии факультета усовершенствования врачей Свердловского мединститута, Пермского областного и городского противотуберкулезных диспансеров, городской больницы N2 г. Ярославля. Изданы методические рекомендации "Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением, микродренирования" для республиканского внедрения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на, Всесоюзной школе молодых ученых (Львов, 1985), конференции молодых ученых Московского НИИ туберкулеза МЗ РС<ЮР (Москва, 1985), конференции молодых ученых (Свердловск, 1988), пленарных заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров и рентгенологов (1988, 1989). По материалам диссертации опубликовано 10 работ, направлена в печать 1 работа, получено авторское свидетельство N 1665801 на изобретение, признано рационализаторское предложение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, четырех глав, ваключеиия, выводов и указателя литературы, включающего 143 отечественных источника, 1Б0 иностранных. Материал изложен на 202 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 22 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выполнения поставленных эадач проведено комплексное обследование 367 больных с синдромом накопления плевральной жидкости. При этом использовали рентгенографию в латеропозиции и томографию после эвакуации екоеудата, КТ-томографию, стандартные юшнико-лабораторные тесты (общий анализ крови, мочи, плеврального выпота; кожная проба о 2 ТЕ ПЦЦ-Ц исследование белковых фракций сыворотки крови, электрокардиография, бактериологическое исследование материала), биопсию плевры с последующим исследованием биопта-

4

тов, экссудата и фибрина в цито- гистологической и бактериологической лабораториях. С учетом варианта рентгенологической картины и клинических проявлений болезни в течение 2-х недель решался вопрос о целесообразности применения того или иного вида биопсии плевры, легкого, бронхов, внутригрудных лимфоузлов. В процессе проведения исследования учитывали частоту обнаружения достоверных признаков туберкулеза при том или ином методе получения информации. Статистическую обработку материа-' ла осуществляли по известной методике с применением критерия Стъюдента [И.ЕПоляков и ЕС.Соколова, 1975].

Рентгенологическое обследование больных проводилось на аппаратах РУМ-20 "Сапфир" и "Ундистат". КТ-томография - на аппарате СТ-9800 фирмы Дженерал Электрик (США), бронхологическое - бронхоскопами "Фридель" и "Олшпус". Торакоскопию и открытую биопсию плевры осуществляли под общим внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких жестким торакоскопом ШВ-435.1000 в легочно-хирургическом отделении.

Бактериологическое и биологическое исследование материала проводили по общепринятой методике. При этом был разработан новый способ выделения МБГ, который позволил повысить положительный результат в 4,5 раза по сравнению со стандартным посевом экссудата Морфологическое исследование биоптатов проводилось методом парафиновой проводки с окраской срезов по ван Ги-аону, гематоксилином и эозином.

Сведения, характеризующие возрастные и половые особенности 'обследованных больных при различных нозологических формах заболевания, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Шловая и возрастная структура 367 больных в зависимости от нозологической формы

Возраст в годах

Пол

Ноэоло- ' Число- .

гическая больных

форма за- або. % До 21- 31 41- 51- > 60 Ы Ж болеваний 20 30 40 60 60

Туберкулезный плеврит 167 45,5 25 БО 42 30 16 4 122 45

Изаоте- лиома плевры 26 7,1 3 4 9 10 12 14

Метастатический раковый плеврит 52 14,2 1 4 9 20 18 27 25

Парапнев- ыоиичеекий плеврит 66 18,0- 4 18 12 15 8 9 49 17

Другие заболевания (18 нозологических форм) 56 15.2 ' 1 9 14 22 10 31 25

Итого абс 367 29 70 70 72 75 51 241 126

X 100,0 7.9 19,1 19,1 19,6 20,4 13,9 65,7 34,3

На долю четырех ааболеваний - туберкулеза, пневмонии, рака и меаотедиомы плевры - пришлось 84,72 обследованных, и лишь 16,5% составили лица с другими 18 нозологическими формами, что отражает характерный состав больных для специализированного ле г очно-диагнос т ичес кого отделения, агиологическая диагностика заболевания осуществлена у 365 (99,52) больных и у 2 (О,5Х) - диагноз не верифицирован.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика Плеврита туберкулезной этиологии ' оценивалась у 167 больных на двух этапах обследования: первый - амбулаторный и в стационарах общего профиля, второй - в специализированном отделении, где применен комплекс диагностических исследований. Установлено, что возможности традиционных методов (рентгенологический, исследование экссудата) на первом этапе применяются неэффективно, не организована первичная сортировка * больных с плевральным синдромом по направлению их в специализированные отделения: фтизиатрическое, пульмонологическое, онкологическое. Для улучшения ситуации предложены мероприятияб направленные на решение организационных и методических вопросов.

При рентгенологическом обследовании 167 больных туберкулезным плевритом у 42 (25,IX) из «их выявлены различные формы активного туберкулеза на той жэ стороне, что позволяло уверенно диагностировать характер плеврита У 125 (74.9Х) больных плевральный выпот был единственным проявлением заболевания. Этиологический диагноз подтвержден длительным наблюдением за больными, клиншсо-лабораторными тестами активности • туберкулеза, гистологическим и микробиологическим исследованием на основе биопсии плевры.

Наши материалы подтверждают справедливости деления плеврита туберкулезной этиологии на свободный, частично осумкован-иый, осумкованный и адгезивный, что отражает последовательность с. дай в течении заболевания. Изучение результатов морфологического и бактериологического исследований биоптатоя плевры в зависимости от рентгенологической картины у 107 больных выявило следующее (табл.2).

Таблица 2

Суммарный результат морфологического и бактериологического исследования биоптатов плевры у 107 больных

Характер плеврита Число Положительный результат

боль- морфоло- оактерио- суммарный них гический догиче- абс. X + m ский

Свободный 26 23 14 . 25 96,2+3,8

Частично осум-кованный 14 12 10 14 100,0

Осумкованный 49 33 25 35 71,4+6,5

Адгезивный 18 11 4 12 66,7+11,1

Итого абс. 107 79 53 ■ 86

X 100,0 73,8+4,3 51,5+4,9 60,4+3,8

ЫорфологиЧеское исследование было наиболее информативным в установлении специфического характера воспаления плевры (73,8 + 4,32) по сравнению с бактериологическим (61,5 + 4,9Х). В тоже время суммарный результат был выше каждого ив них в отдельности и составил 80,4 + 3,8г. Цри атом информативность исследования была наиболее высокой при свободном (06,2 + 3,8%) и частично осумкованном плеврите (1002) по сравнению с осумко-вашшм и адгезивным плевритом. Эти данные позволили сделать вывод о том, что наиболее благоприятным моментом для установления туберкулеаной этиологии заболевания путем биопсии плевры является период вырешенной экссудативной стадии заболевания, т.е. в течение 1,6-2 месяцев от начала болевни.

Далее исследовали информативность клинико-лабораторных и рентгенологических признаков для этиологической диагностики

туберкулезного плеврита. Стандартные тесты: бактериовыделение иа дыхательных путей и экссудата, гиперэргичес!сая реакция на туберкулин оказались положительными соответственно лишь в 4%, 15Х, 3% случаев. Следовательно они не могли быть решающими при уточнительной диагностике для всего массива больных с плевритом. Однако более 70% больных находились в возрасте до 40 лет, что при прочих условиях должно приниматься во взимание.

Рентгенологические признаки исследовали с оценкой в динамике в течение 1,5-3 месяцев. Для туберкулезного плеврита наиболее характерными оказались следующие: регрессивное течение плеврита (90,42), формирование остаточных плевральных наложений в каудальном направлении (88,0%), односторонность поражения (98,3%). Признаки в виде осумковеийм жидкости, развитие плоскостных плевральных сращзний, считавшиеся свойственными для туберкулеза, имели место при пневмонии (66,1%), мезотелио-ме плевры (15,4%), раковом плеврите (0,5%). Регрессия экссудата при мезотелиоме и раке наблюдалась у 11,5% больных. Прогрессирующее или стойкое сохранение экссудации при туберкулезе наблюдали у 9,6% больных. Таким образом, перечисленные признаки даже при динамическом наблюдении га больными не позволяли в достаточной мере' точно высказаться об этиологической принадлежности плеврита. Однако с учетом регрессивного течения заболевания, с учетом возраста и клинико-лабораторных тестов, при отсутствии признаков других заболеваний в 87,2% случаев вероятность туберкулеза была весьма высокой. О учетом достоверных рентгенологических признаков активного туберкулеза легких и комплексной оценки клинико-рентгенологкческих тестов диагноз туберкулезного плеврита без биопсии был возможен в 90,4%.

Неразрешимые диагностические трудности имели место в трех

ситуациях при: а) прогрессирующем или стабильном одностороннем свободном или частично осумкованком плеврите; б) стремительно регрессирующем за 4-6 недель плеврите; в) субтотальном'или тотальном адгезивном плеврите при отсутствии достоверна признаков туберкулеза и других заболеваний. Практически во всех этих ситуациях этиологическое подтверждение получено при биопсии плевры с одновременным микробиологическим исследованием биоп-тата.

Туберкулезный и раковый плеврит. Анализ клинико-рентгено-логической картины и диагностического процесса у 167 больных туберкулезным плевритом и 52 - раковым показал, что при обоих заболеваниях наблюдаются сходные картины. Еяевральная жидкость может быть свободной, частично или полностью осумкованной. Поэтому дифференциальная диагностика по данному признаку представляется ошибочной. В тоже время из 52 случаев ракового плеврита рак легкого (центральный, периферический, БАР) диагностирован у 29 больных на основе рентгенологического исследования. При внелегочной локализации рака плеврит у 12 больных сочетался с гематогенными и лимфогеыатогенными легочными и внелегочными метастазами, имеющими также типичную картину. На этом основании туберкулезный характер поражения был исключен. Первичный рак был подтвержден (рак желудка - 3, молочной железы - 2, почек - 4, ленских половых органов - б) при расширенном клинико-рентгенологическом обследовании. Следовательно у этой группы больных имелись все основания для отличия злокачественного характера процесса от туберкулезного плеврита. Наибольшие трудности возникли в 5 случаях, когда первичная локализация опухоли не была установлена. Сочетание плеврита и ге-. матогенного очагового ракового мегастазирования в легкие поз-

ю

полило расшифровать картину у 4 из 5 больных.

Таким образом, непреодолимые трудности в отличительной диагностике туберкулезного и ракового плеврита (при неустановленной локализации первичного рака) наблюдались соответственно в 8 (6,4%) из 125 при туберкулезе и в 1 (1,9£) из 52 случаев при рако. Таким образом, отличие туберкулезного и ракового плеврита было возможно на основании: а) выявления первичного рака легкого и других органов, б) выявления одновременно с плевритом метастазов в легкие. Диагностические трудности были в ситуации стабильного и прогрессирующего плеврита, не подтверждающегося наличием легочного, туберкулеза или рака Данная ситуация была разрешена применением торакоскопической биопсии плевры. Метастатическое раковое пораженке париетальной плевры было подтверждено при биопсии в 1007. случаев. Поэтому диагностическая тактика, рассчитанная на использование торакоскопической биопсии для отличительной диагностики туберкулезного и. ракового плеврита при указанном выше варианте поражения, является единственно правильным методом верификации диагноза

Туберкулевный плеврит и мевотелиома плевры. Сравнение диагностических тестов у 167 больных туберкулезом и 26 - мевоте-лиомой плевры выявило,, что наиболее информативные критерии для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита и меэотелиомы плевры дает рентгенологическая картина Так, у 24 из 26 больных мезотелиомой цдевры определялись ха- -, рактерныв признаки злокачественного поражения с наличием значительной массы.опухоли, бугристым ее внутренним контуром, уменьшением легочного поля, сужением межреберных промежутков. Непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике по рентгенологической картине возникли в 8 (6,4%) случаях при ту-

беркулезе и в 2 (.7,77.) при меаотелиоме при малой массе опухоли. Они бьш обусловлены длительным сохранением экссудации и накоплением жидкости, несмотря на систематическую ее эвакуацию. С ' учетом возраста больных туберкулезом (до 30 лет) и результата плевральной пункции исключить мезотелиому плевры было возможно у б из 8 больных. Клинико-рентгенологическая диагностика без биопсии плевра^ оказалась невозможной лишь у 2 больных туберкулезом и 2 - диффузной меэотелиомой плевры, что составило 2,IX к общему числу больных обеих групп. Это определило показания к биопткческой торакоскопической верификации диагноза акссудативкого плеврита в следующих ситуациях: .1) у лиц старше 35 дет с прогрессирующим или стабильным плевритом с картиной свободной или частично осумкованной жидкости; 2) у. лиц с картиной осумкованного плеврита при тотальном утолщении плевры независимо от характера ее внутреннего контура (ровный, бугристый и т.д.). Тест терапии ех ЗиуапиЬиэ или динамическое наблюдение особенно у лиц старше 35 лет следует считать противопоказанным, т.к. при Мезотелиоме возможно уменьшение экссудации, которое обычно принимается как тест в пользу туберкулезной этиологии. На самом деле рост массы опухоли идет медленно и типичная картине мезотелиомы проявляется спустя 1,5-2 года

Туберкулезный и парапневмонический плеврит. Сравнение диагностических критериев у 167 больных туберкулезным и 66 па-рапневмоническим плевритом позволило придти к следующему. Основными критериями являются: рентгенологические проявления болезни и регрессия процесса или ее отсутствие в течение 4-6 недель. Дифференциальная диагностика на основании клинике- рентгенологических тестов была убедительной в 97,6Х случаев

при туберкулезе и в 85,5% при пневмонии. Диагностические трудности возникли у 7 больных (4 - туберкулез, 3 - пневмония) при быстрой регрессии экссудата с полной нормализацией кляни-ко-рентгенологической картины в срок до 4-8 недель. В этих ситуациях туберкулезный характер .плеврита подтвержден у 2-х больных данными биопсии плевра Еше у 2-х больных через 1,5-2 года развился легочный туберкулез на стороне ранее перенесенного плеврита Следует отметить, что все эти больные находились в возрасте до 37 лет. У 3-х больных плевропневмонией, возраст которых колебался от 30 до 47 лет, диагноз туберкулева или пневмонии не мог быть окончательно установлен, хотя динамический контроль подтвердил их дальнейшее благополучие по туберкулезу.

Туберкулезный плеврит и плевральный выпот при других заболеваниях. Сравнивалась клинико-рентгенологическая картина и диагностические тесты у 167 больных туберкулезным плевритом и 56 больных другими заболеваниями, осложнившимися накоплением плевральной жидкости. На основании анализа пришли к заключению, что 1) рентгенодиагностика более редких заболеваний и от-, личие их от туберкулева возможна лишь«в 41,1% случаев и абсо-. лютно невозможна в 58,9%; 2) исследование плевральной жидкости было эффективным при кардиогенной этиологии процесса, травме грудной клетки, реактивном плеврите при заболеваниях органов брюшной полости; 3) клинико-лабораторные и клинико-анамнести-ческие тесты информативны при заболеваниях соединительной ткани, гломерулонефрите, амилоидове; 4) торакоскопическая биопсия плевры была информативной для диагностики еаркоидоэа и силико-туберкулева.

На основании комплексной оценки всех данных новологи-

чеекая диагностика плеврального синдрома и отличие его от туберкулезного плеврита было возможным в 06,4Х случаев (у 54 из Сб больных). •

Диагностический алгоритм. В настоящее время последовательность тех или иных диагностических, действий при, уточнении диагноза туберкулезного плеврита, набор необходимых диагностических критериев,. а также отношение к принципу пробной терапии не стандартизованы,* нет общепринятой схемы диагностики. Поэтому, исходя кз условий специализированного диагностического от-:, деления мы применили алгоритм действий, в основу которого положили использование биопсии плевры с учетом рентгенологической картины. Схема алгоритма представлена на рисунке. ■

Наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости устанавливается; с \ помощью рентгенологического исследования. Затем при средних и больших ее количествах производится пункция плевральной полости и удаление жидкости с последующим ци- : то-, биохимическим и бактериологическим . исследованием, фи подтверждении экссудатидного характера выпота или при малом количестве жидкости без сведений о характере жидкости прово-. дится -томография легких, средостения, корней легких в зависимости от выявленной при рентгенографии картина ,При этом обязательно исследуется состояние плевральной полости и,собственно костальной, диафрагмальной и междолевой плевры.

В результате томографического исследования обнаруживаются . или нет патологические изменения в легких, средостении или ■ плевре. В этом случае диагноз может быть установлен в первую очередь в отношении наиболее частых поражений: туберкулеза, рака легкого, мезотелиомы плевры, плевропневмонии. В том случае, когда рентгенологическая картина дает, точное представле-

| ПЛЕВРИТ|

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ЭВАКУАЦИЯ Г'ДКОСТи)-

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТИ

ТРАНССУДАТ

РЕНТГЕНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЭКССУДАТ

ИЗИЕНЕНИЯ В' ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИИ ИМЕЮТСЯ

ИЗМЕНЕНИИ В ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИИ НЕТ

ПРОДОЛЖИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН

Мезотелиома

Пневмония

Туберкулез

Другие

заболевания

БИОПСИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ПЛЕВРЫ

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

Рак

Мезотелиома

Пневмония

Тубетжулез

Другие

заболевания

ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН

Терапия ех Уич'оп^Ьиз Наблюдение Посев на 11БТ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКССУДАТА (цитологическое, микробиологическое. биохимическое)

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

Рак

Незотелиома

Пневмония

Туберкулез

другие

заболевания

ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН

БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

Рак

Иеаотелиома Пневмония Туберкулез Другие ' заболевания

ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН

Терапия ех ^иуаг^ ¿Ьиз Наблюдение Посев на МВТ

Рис. Схема алгоритма диагностики туберкулезного плеврита

ние о локализации и нозологической принадлежности патологического образования, появляется возможность правильного выбора дальнейшей методики, уточняющей характер процесса. Например, при центральном раке производигся трансбронхиальная биопсия, при периферическом - трансторакальная игловая биопсия, при увеличении лимфоузлов средостения методом выбора являются трансбронхиальная биопсия шл? медиастиноскопия и т. д.. В ситуации, когда диагноз неясен, имеется жидкость в плевральной полости или утолщение плевры, при неубедительных данных за легочный или другой процесс предпочтительнее начинать исследование с открытой или торакоскопической биопсии плевры. После этого диагноз установлен или нет. При неясном диагнозе в зависимости от, клинико-рентгенологической картины переходят к другим видам биопсии или продолжают наблюдение, проводя симптоматическую или другую терапию. Решение принимается с учетом возраста, клиники болезни и отношения самого больного к своему состоянию.

При условии; когда томографическое исследований не выявило изменений в легких, средостении и плевре наибольшее значение приобретает гистологическое и микробиологическое исследование при торакоскопической или открытой биопсии, т.к. цитологическое исследование экссудата информативно лишь при раке и мезотелиоме. В итоге приходим к ситуации, когда диагноз установлен или не установлен на основании биопсии. При отрицательных данных возможно дальнейшее наблюдение или терапия ех ЩуапиЬаз.

Применение алгоритма в диагностическом отделении позволило стандартизировать диагностический процесс, за счет чего сократилось время пребывания больных на койке в 2 раза, умень-

шились затраты на диагностику. В тоже время удалось более чет-то ' определить показания к торакоскопической биопсии плевры. Так, например, при отрицательных томографических данных в отношении патологии легких, средостения и плевры, при отсутствии клинико-лабораторных признаков заболеваний легких или других органов применение биопсии плевры является наиболее информативны.! методом в' первые два месяца экссудации для подтверждения туберкулеза.

Алгоритм действий не исключает, а наоборот, подчеркивает необходимость цитологического исследования экссудата на первых этапах диагностического процесса, что эффективно для диагностики злокачественного характера процесса Срак, мезотелио-ма). С учетом этого происходит как бы автоматический отбор больных на соответствующих этапах диагностического процесса к более оптимальной методике исследования. И в результате необходимость биопсии плевры, как первой среди биопсийных методик, сокращается. На насем материале ретроспективная оценка результатов выявила, что биопсия плевры как единственная уточняющая методика была необходима у 6 из 167 больных при туберкулезном плеврите, у 4 из 52 при метастатическом раке, у 5 ив 25 при мезотелиоме, у 11 из 56 при более редких 18 заболеваниях. Следовательно, только 26 ' (7,1%) биопсий плевры на £07 больных были абсолютно необходимы для верификации диагноза и отличия туберкулезного плеврита от других заболеваний, . сопровождаются плевральным синдромом.

выводы

1. Основными причинами удлинения сроков этиологической диагностики туберкулезного плеврита на доклиническом этапе были: неприменение стандартной методики обследования (55Х), неоправданное использование теста терапии (25Х), несвоевременное направление больных в специализированное диагностическое отделение (36л) .

2. Исходя из нозологических форм плеврального синдрома, необходимо одновременное осуществление диагностических мероприятий к четырем основным заболеваниям (туберкулез, пневмония, рак, мезотелиома плевры).

3.. Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет отказаться от терапии ех 1иуапиЬиз и сократить сроки диагностики туберкулезного плеврита с 4-6 до 1,5 месяцев при высокой достоверности диагноза.

4. В диагностике туберкулезного плеврита по-прежнему сохраняет важное значение рентгенологическая картина, микробиологическое исследование экссудата, возраст больных. С «учетом этих тестов и при отсутствии признаков других заболеваний диагноз туберкулезного плеврита возможен в 90,42 случаев.

5. Этиологическая диагностика туберкулезного плеврита затруднена в 9,62 случаев при прогрессирующем свободном и частично осумкованноы, стремительно регрессирующем, субтотальном и тотальном адгезивном плеврите при отсутствии достоверных признаков' туберкулеза иди других заболеваний. В этих ситуациях показана плезробиопсия с посевом фибрина на МВТ.

6. Торакоскоиическая или открытая биопсия плевры с однов-

ременным гистологическим и микробиологическим исследованием биоптата и фибрина повысила достоверность этиологической диагностики туберкулезного плеврита при свободном экссудате до 96,1% и частично осумкованном - до 100%.

7. Дифференциальная диагностика туберкулезного и ракового метастатического плеврита была возможна при обнаружений первичного узла в легком или другом органе, метастазов в легких, лимфоузлах или других органах в 98,1%.

8. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита и ыезотелиомы плевры была возможна на основании рентгенологических и НТ-данных при значительной массе опухоли независимо от формы опухоли в 92% случаев. При малой массе опухоли, сопровождающейся накоплением экссудата, отличие от туберкулеза без биопсии плевры било невозможны)!.

9. Дифференциальная диагностика туберкулезного и парап-невмонического плеврита основывалась на клинико-рентгенологической оценке скорости регрессии легочного и плеврального процесса и была возможна в 97,6% случаев при туберкулезном плеврите и в 95,5% - при пневмоническом.

10. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита и "редких заболеваний", сопровождающихся выпотом, возможна на основании клинико-рентгенологической картины в 92,9% случаев. Биопсия плевры оказалась'результативной лишь при 2 из 18 нозологических форм: сшшкотуберкулезе и сарковдозе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛШЮВЛННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгено-биоптические сопоставления при туберкулезном плеврите// V Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл.- Смоленск, 1986..- С.72-73 (соавт. а А. Соколов, Е. а Чужова).

2. Дифференциальная рентгенодиагностика туберкулезного • плеврита// Материалы IV Закавказского съезда фтизиатров. - Баку, 1987.- Т. 1.- С. 141-142 (соавт. Е А.Соколов).

3. О диагностике туберкулезного плеврита в условиях крупного промышленного города// Эпидемиология, диагностика и лече-

. ние туберкулеза в промышленном регионе: Сб. науч. тр. / МЗ PCÎCP;

ШИИТ; СШИТ.- Свердловск, 1987.- С.64-67.

4. Роль морфологического исследования в определении этиологии плевритов// Медико-экологические аспекты морфологии легких: Тез. докл. региональн. конференции/ МЗ РСФЗР; СО АМН СССР; институт физиологии и патологии дыхания.- Благовещенск, 1989. - С. 27-28 ( соавт. Т. Л Казак, Э. И. Альтман).

.5. Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением микродренирования// Метод, рекоменд. / МЗ PCSCP; Глав. упр. науч. учрежд. - Свердловск, 1990.- 14 с. (соавт. Е А. Соколов, Г. Г.Мэрдовской, Э. К. Альтман, Н.С.Тюхтин, 3. Д. Берлова, Е А. Стогова).

6. Дифференциальная диагностика при синдроме накопления жидкости в плевральных полостях// Вести, рентгенологии и радиологии. - 1990, N4. С.20-26. (соавт. Е А. Соколов).

7. Диффузный ашиоидоз легких с двусторонним плевритом, диагностированный с помощью биопсии легкого// Клин, медицина. -

1990, N5.- С. 130-131 (соавт. Э.И.Альтман, Т.И.Казак).

8. Диагностика плеврита туберкулезной этиологии// Пробл. туберкулеза - 1091, N7.- 0.24-27 (соавт. Е А. Соколов, JL А. Ефимова, Г. Г. Мордовской, Т. И. Казак).

9. Диагностика туберкулезного плеврита в условиях промышленного города// Совершенствование борьбы с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями органов дыхания в промышленном регионе: Сб. науч. тр. 1 МЗ РСФСР; СФ НТО "Фгизиопульмонология". -Свердловск,1991. - С. 74-77.

10. A.C. N 1665801 (СССР).Способ диагностики туберкулев-ного плеврита/ СНИИТ; Авт. изобрет. Г. Г. Мордовской, Э. И. Альтман, А. R Савельев. - Заявл. 10.03.89 N 4660844/14; Опубл. 22.03.91. - МКИ G0IN 33/48. УДК 615.474.

11. Диференциальная диагностика плеврита туберкулезной этиологии// Пробл. туберкулеза - 1991, N10.- С. 31-34 (соавт. RА.Соколов, Т.И.Казак, ЕА.Попов, ЕЮ.Соколов).

ПОДПИСАНО К ПЕЧАТИ 2 6.12.91г. ФОРМАТ 60x84 1/16 ОБЪЕМ l.O П.Л. ТИРАЖ lOO ЗАКАЗ 1495

1ШХ № 4 ОБЪЕДИНЕНИЯ * ПОЛИГРАФИСТ' ЕКАТЕРИНБУРГ, ул. ТУРГЕНЕВА,20