Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методы миниинвазивного воздействия в диагностике и лечении заболеваний, связанных с наличием внутрилегочных полостных образований и ограниченных эмпием плевры

На правах рукописи

ТРУСОВ

Всеволод Николаевич

МЕТОДЫ МИНИИНВАЗИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НАЛИЧИЕМ ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ОГРАНИЧЕННЫХ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском городском научно-практическом Центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.И.Литвинов)

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Добкин Вадим Геннадьевич

Научный консультант - к.м.н. Воробьев Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

д.м.н. Шайхаев Адлан Якубович д.м.н., профессор Чудных Сергей Михайлович Ведущее учреждение - ГУ научно-исследовательский институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.Д.Федоров)

Защита диссертации состоится "14" декабря 2004 г. в 13 час. на заседании специализированного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (Москва, Яузская аллея, Д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор ВАФирсова

2.005-4

иги

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Публикации из ведущих клиник России и материалы фтизиатрических, фтизиохирургических и пульмонологических научных форумов убеждают в необходимости расширения использования миниинвазивного воздействия на внутрилегочные полостные образования и ограниченные эмпиемы плевры в связи со значительным увеличением количества пациентов с деструктивными процессами в легких и плевре и возможностью повышения эффективности их лечения от 40 до 95% (Т.В.Агкацев с соавт., 1988; Г.И.Семенов, 1991; ЕАЕфимова, 1998 и другие). Успех противотуберкулезной терапии у пациентов с распространенным деструктивным туберкулезом легких в значительной степени ограничен резистентностью выделяемых ими штаммов микобактерий к большинству противотуберкулезных препаратов (А.Г.Хоменко, 1994; В.П.Стрельцов, 1994; ЕАЕфимова, 1998; В.И.Литвинов и П.П.Сельцовский, 2000 и другие). В этой группе высок процент пациентов, когда оперативное лечение не показано из-за распространенного поражения (М.И.Перельман с соавт., 2000). В этом случае применение миниинвазивного лечения может способствовать стабилизации процесса, прекращению бактериовыделения, а в ряде случаев - закрытию полостей распада (В.П.Стрельцов, 1994, ЕАЕфимова, 1998 и другие).

В связи с трудностями диагностики туберкулеза (С.Е.Борисов, 2000 и другие) в противотуберкулезные учреждения госпитализируется значительное число пациентов, имеющих деструктивные процессы в легких и плевре, не связанные с туберкулезом (ААХрупалов и Н.Н.Пироцкий, 1999 и другие). Применение методов трансторакального миниинвазивного воздействия при обследовании этих пациентов может способствовать верификации диагноза при цитологическом, гистологическом, микробиологическом и иммунологическом исследованиях материала из очага поражения. В ряде случаев достигается как диагностический, так и лечебный эффект манипуляции.

Применение методов трансторакального миниинвазивного возденет-

туберкулезного процесса после операции. Специалисты ведущих клиник России разработали и апробировали ряд методик (Т.В.Агкацев, 1988; АЯ.Шайхаев с соавт., 1989-1994; Г.И.Семенов, 1991; В.Г.Добкин с соавт., 1994 и другие). Однако эффективность применения миниинвазивной трансторакальной предоперационной санации внутрилегочых полостей перед резекционными операциями для предотвращения послеоперационных осложнений, рецидивов и прогрессирования заболевания требует дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности диагностики и лечения больных с полостными образованиями легких и ограниченными эмпиемами плевры за счет применения методов миниинвазивного воздействия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность трансторакальной игловой пункции в верификации диагноза при внутрилегочных полостных образованиях и ограниченных эмпиемах плевры на основании сопоставления результатов микробиологических, морфологических и рентгенологических исследований.

2. Обосновать оптимальные сроки предоперационной санации внутри-легочных полостей и ограниченных эмпием плевры с применением трансторакальных миниинвазивных методов на основании данных микробиологических, морфологических и иммунологических исследований.

3. Оценить эффективность применения миниинвазивной трансторакальной санации туберкулезных каверн и эмпием плевры в комплексном лечении, в том числе при предоперационной подготовке.

4. Оценить возможность метода определения субпопуляционного состава лимфоцитов во внутренней выстилке туберкулезной каверны или полости эмпиемы в оценке выраженности воспалительного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Оценена эффективность трансторакальной игловой пункции в верификации диагноза у пациентов с деструктивными поражениями легких и плев-

ры. Доказана целесообразность применения трансторакальных миниинвазив-ных методов санации внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры при специфических и неспецифических воспалительных изменениях в бронхах, дренирующих эти полости, что сокращает сроки ликвидации эн-добронхитов. Усовершенствованы методики миниинвазивной трансторакальной санации в зависимости от характера и состояния патологической полости и дренирующих ее бронхов. На основании анализа микробиологических, морфологических и иммунологических исследований установлен оптимальный срок адекватной предоперационной подготовки с использованием миниинва-зивных методов санации внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры, соответствующий 6 неделям. Доказана целесообразность применения трансторакальных миниинвазивных методов санации внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры, которые снижают риск развития послеоперационных осложнений, повышают эффективность комплексного хирургического лечения и сокращают сроки пребывания пациента в стационаре. Обоснована возможность использования данных о субпопуляционном составе лимфоцитов во внутренней выстилке туберкулезной каверны или полости эмпиемы в качестве объективного метода оценки выраженности воспалительного процесса. •

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Разработаны конкретные показания к применению различных методов трансторакального миниинвазивного воздействия при полостных внут-рилегочных образованиях и ограниченных эмпиемах плевры, которые позволяют до 94.6+5.4% повысить эффективность верификации диагноза на доопе-рационном этапе, уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 7.7 раза, сокращают срок стационарного обследования в 2.3 раза и срок лечения пациентов в 1.3 раза.

ВНЕДРЕНИЕ

Различные методы трансторакального миниинвазивного воздействия у пациентов с деструктивными поражениями легких и ограниченными эмпие-

мами плевры с успехом используются в отделениях торакальной хирургии Московского городского научно-практического Центра борьбы с туберкулезом ДЗ Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены:

на конференции, посвященной 75-летию ведущего научно -практического противотуберкулезного учреждения Московского здравоохранения - МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы, 7 декабря 2001 года; на 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания — Москва, 15 ноября 2002 г.; на 7 съезде фтизиатров России - Москва, 5 июня 2003 г.; на 2 конгрессе хирургов Казахстана - Алматы, 19 сентября 2003 г.; на заседании хирургической секции московского общества фтизиатров - 31 марта 2004 г. Работа апробирована на заседании ученого совета МНПЦ БТ 12 мая 2004 г. и на заседании экспертного совета хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН 4 июня 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в центральных медицинских журналах, сборниках научных трудов научно-исследовательских институтов, материалах научных конгрессов, съездов, симпозиумов и конференций.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Наличие полостного патологического образования в легком неясной этиологии и ограниченной эмпиемы плевры является показанием к применению трансторакальных диагностических игловых пункций.

2. Наличие полостного патологического образования в легком и ограниченной эмпиемы плевры туберкулезной или неспецифической воспалительной этиологии является показанием к применению методов миниинвазив-ного трансторакального лечения.

3. Методы трансторакального миниинвазивного воздействия на полостные образования легких и ограниченные эмпиемы плевры приводят в

8.25+0.15 % случаев к ликвидации полости без оперативного вмешательства. В комплексной предоперационной подготовке в течение 6 недель достигается адекватная санация полости за счет применения методов трансторакального миниинвазивного воздействия.

4. Определение иммунорегуляторного индекса (СБ4+/СБ8+) в материале из внутренней выстилки туберкулезной каверны или полости эмпиемы является объективным методом оценки фазы воспалительного процесса и соответствующей степени подготовки к оперативному лечению.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 4-х глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 клиническими наблюдениями, 44 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 255 работ, из них 159 работ отечественных и 96 работа иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое исследование проведено на основании анализа историй болезни 165 пациентов.

При изучении эффективности трансторакальных игловых пункций в верификации диагноза при полостных образованиях легких и ограниченных эмпием плевры неясной этиологии рассмотрены материалы основной группы пациентов из 19 человек (группа А) и группы сравнения из 30 человек (группа В). Группа сравнения (группа В) сформирована по архивным данным. Диагностические пункции полостей проводили под непосредственным рентгеноскопическим контролем при отсутствии достоверной микробиологической или цитологической верификации диагноза комплексом неинвазивных методов исследования. Окончательный диагноз устанавливали на основании микробиологического и цитологического исследований материала, аспирирован-ного из внутрилегочных полостей (у 15 пациентов) и ограниченных эмпием плевры (у 4 пациентов).

В работе рассмотрены 74 клинических наблюдения (группа С), когда пациентам наряду с проводимой противотуберкулезной терапией, основанной на принципе применения правильно подобранных, стандартизованных двух-этапных терапевтических схем, в предоперационном периоде применялись методы миниинвазивного воздействия на каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и ограниченные полости эмпиемы плевры смешанной (туберкулезной и неспецифической) этиологии. В случаях герметично закрытой полости (при непостоянном бронхокавитарном сообщении или его отсутствии) аспирировали газ и жидкостное содержимое полости (если оно имелось) - некротические массы, слизь, казеозные массы. При аспирации гноя или казеозных масс проводилось промывание полостей растворами антисептиков, при этом объем вводимых растворов не превышал размера полости, по возможности, избегали попадания растворов и содержимого полости в трахеобронхиальное дерево. При стойком спадении стенок полости после аспирации ее содержимого при первых пункциях заканчивали манипуляцию "на разрежении", оставив полость спавшейся. На следующие сутки осуществляли рентгенологический контроль. В отдельных случаях при этом констатировали закрытие полости. При отсутствии тенденции к сближению стенок полости, а так же при наличии в ней казеозно-некротических масс вводили антибактериальные препараты в суточной дозе в соответствии с чувствительностью внутрикавитарной флоры. При отсутствии данных о чувствительности использовали изониазид и амикацин в суточной дозе.

При обнаружении в полости гнойного содержимого или казеозных масс и при возможности введения в полость хотя бы нескольких мл жидкости без раздражения дренирующего бронха выполняли промывание полости растворами антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов. Для промывания полостей мы использовали диоксидин 1%, хлоргексидин 0.02%, озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 1.23 ± 0.04 мг/л. Для приготовления озонированного раствора использовали аппа-

рат терапевтический низких и средних концентраций озона АОТ-НСК-01-"С(А-16)'\

Трансторакальные игловые пункции при санации полостей применяли при наличии субплеврально расположенных каверн и ограниченных эмпием плевры, дренируемых мелкими бронхами, у которых имелась тенденция к спадению стенок при аспирации содержимого, а так же при наличии субплев-рально расположенных каверн и ограниченных эмпием плевры небольшого размера (до 2.5 см в диаметре), когда проведение санации полости путем катетеризации или дренирования затруднительно. Определили показания к применению трансторакальной катетеризации полостных образований в легких и ограниченных эмпием плевры: 1) наличие деструктивных процессов в легочной ткани и плевре, имеющих стойкое бронхиальное сообщение и не имеющих тенденции к спадению при аспирации содержимого во время трансторакальных пункций; 2) наличие воспалительных изменений в бронхах, дренирующих полости; 3) нарушение проводящей функции бронхов, дренирующих туберкулезные каверны или ограниченные эмпиемы плевры, сопровождающееся выраженным интоксикационным синдромом. Определили показания к дренированию внутрилегочных полостных образований и ограниченных эмпием плевры: 1) наличие деструктивных процессов в легочной ткани и плевре, имеющих стойкое бронхиальное сообщение, при условиях необходимости постоянной аспирации содержимого полости; 2) наличие деструктивных процессов в легочной ткани и плевре, а также воспалительные изменения в дренирующих полости бронхах, требующие применения миниинвазивных методов трансторакальной сананации, когда катетеризация полости оказывается неэффективной.

Для сравнения сформирована группа пациентов из 42 человек с фиброз-но-кавернозным туберкулезом легких (в некоторых случаях осложеннного ограниченными эмпиемами плевры), но которым в предоперационном периоде не проводилось миниинвазивное трансторакальное санационное воздейст-

вие на внутрилегочные полости и ограниченные полости эмпиемы (группа Б).

Таким образом, основные группы составили 93 пациента (группы А и С), которым проводились методы миниинвазивного воздействия на внутриле-гочные полостные образования и ограниченные эмпиемы плевры. Группы сравнения составили 72 пациента (группы В и Б), которым не проводились методы миниинвазивного трансторакального воздействия.

Исследование проводили в стационарных отделениях Московского городского НПЦ борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы.

Показанием к госпитализации у 50 пациентов был фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 12 пациентов - эмпиема плевры (у 6 - с бронхоплевральными свищами), у 13 пациентов - сочетание фиброзно-кавернозного туберкулеза и эмпиемы плевры (у 10 - с бронхоплевральными свищами), у 19 пациентов - внутрилегочные полости и ограниченные эмпиемы плевры неуточненной этиологии.

У 57 (77.0%) из 74 пациентов в течение последнего года до поступления в МНПЦ борьбы с туберкулезом было бактериовыделение, у 19 (25.7%) пациентов бактериовыделение сохранялось в момент госпитализации. У данной группы пациентов на фоне предоперационного обследования проводились пункции каверн и ограниченных эмпием плевры. Проводился микробиологический и цитологический анализ аспирированного при пункциях материала, а в случаях отсутствия содержимого (10 случаев) аналогичному исследованию подвергались смывы со стенок полостей. Микробиологическое исследование включало определение МБТ методом люминисцентной микроскопии и посевом на жидкие и твердые среды с определением чувствительности микобакте-рий к антибактериальным препаратам, а также определение неспецифической микрофлоры методом посева с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. В дальнейшем микробиологическое и цитологическое исследования повторялись при каждой последующей пункции шестикратно; в случаях, когда пункции выполнялись регулярно более 6 раз, а также в случа-

ях катетеризации и дренирования полостей на протяжении более 6-ти суток, микробиологическое и цитологическое исследования выполнялись еженедельно.

Проводилось количественное сопоставление обнаруживаемых микобак-терий туберкулеза, полученных при первых пункциях полостей, при последующих пункциях и в мазках, полученных интраоперационно. Прослеживались особенности послеоперационного течения у пациентов, в связи с чем осуществлялся контроль температуры тела, уровня лейкоцитов в крови, скорости оседания эритроцитов. Обращалось особое внимание на возможность развития послеоперационных пневмоний и реактивации туберкулезного процесса. Учитывались сроки пребывания в стационаре.

У 40 (54.1%) пациентов после проведения 1-5 пункций каверн и ограниченных эмпием плевры выполнены операции. У этих пациентов резектат подвергался исследованию, включающему вскрытие внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры, взятие мазков со стенок полостей для микробиологических исследований и выполнение отпечатков срезов стенок для цитологического исследования.

У 20 (47.6%) пациентов из 42 группы сравнения интраоперационно брались мазки со стенок вскрытых после резекции легкого каверн для проведения микробиологических исследований на наличие микобактерий туберкулеза методами люминисцентной микроскопии и посева, выполнялись посевы для исследования неспецифической флоры, выполнялись отпечатки стенки каверны для цитологического исследования.

В группе сравнения (Б-группа пациентов из 42 человек) все пациенты были оперированы по поводу кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (в двух случаях (4.8%) осложненного ограниченными эмпиемами плевры). У 5-ти (11.9%) пациентов туберкулезный процесс был двусторонним, но в контралатеральном легком ограничивался очаговыми изменениями и фиброзом. У 12 (28.6%) пациентов на момент поступления отмечались признаки активного прогрессирующего туберкулеза легких: увеличение инфильт-

ративных и очаговых изменений в легочной ткани, увеличение размеров и количества полостей распада, бактериовыделение, симптомы интоксикации. У остальных 30 (71.4%) пациентов на момент поступления отмечалась стабилизация туберкулезного процесса. Общее состояние 9 (21.4%) пациентов группы сравнения на момент поступления оценивалось как средней тяжести, остальных 33 (78.6%) пациентов было удовлетворительным.

Фибробронхоскопия выполнена всем пациентам, при чем патологические изменения не обнаружены у 31 (41.9%) пациента основной группы и у 19 (45.2%) пациентов группы сравнения. Катаральный эндобронхит I степени выявлен у 23-х (31.1%) пациентов основной группы и у 10 (23.8%) пациентов группы сравнения. Катаральный эндобронхит II степени выявлен у 5-ти (6.8%) пациентов основной группы и у 3 (7.1%) пациентов группы сравнения. Туберкулез бронхов был выявлен у 15 (20.3%) пациентов основной группы и у 10 (23.8%) пациентов группы сравнения, деформация долевых и сегментарных бронхов - у 6 (8.1%) и 2 (4.8%) пациентов соответственно.

При санации каверн закрытым способом трансторакальные пункции каверн выполняли 3 раза в неделю, интракавитарно вводили изониазид и амика-цин.

В работе уделялось внимание разработке новых методов комплексной объективной оценки состояния полости эмпиемы и каверны на предмет возможности выполнения завершающих торакомиопластических операций. Изучалась возможность использования иммунологических показателей для характеристики воспалительного процесса в стенке туберкулезной каверны и эмпиемы плевры смешанной (туберкулезной и неспецифической этиологии). На основании знаний о механизмах взаимоотношений лимфоцитов и макрофагов с микробным агентом и о клеточных характеристиках острого и хронического воспаления, мы стремились найти количественные закономерности между макрофагами, лимфоцитами с их субпопуляциями и активностью микробного агента, а также с фазой воспалительного процесса. В данной работе

был проведен субпопуляционный анализ лимфоцитов, расположенных во внутренней стенке полостей в процессе лечения.

Материалом для нашего исследования послужили соскобы со стенок туберкулезных каверн (10 (13.5%) пациентов группы С с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, подвергшиеся оперативному лечению (у них был исследован соскоб внутренней выстилки каверн в резецированной легочной ткани)) и 10 (23.8%) пациентов группы Б с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые подверглись оперативному лечению, но предварительно каверны не были санированы с использованием методов миниинвазивного трансторакального воздействия (у них был также исследован соскоб внутренней выстилки каверн в резецированной легочной ткани), смывы со стенок туберкулезных каверн и эмпием плевры смешанной (туберкулезной и неспецифической) этиологии (10(13.5%) и 6 (8.1%) пациентов соответственно из группы С).

Исследование соскобов и смывов со стенок полостей у пациентов основной группы проводили на различных этапах лечения.

У пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, подвергавшихся закрытой санации каверн пункционным методом, брали смывы со стенок каверн по 1.5 мл (с интервалом в одну неделю на различных стадиях лечения).

Обработку полученных материалов проводили методами вариационной статистики в соответствии с рекомендациями для медицинских и биологических исследований (Н.А.Плохинский, 1960; Е.В.Гублер, 1970). Дня проведения расчетов использовали программу статистической обработки данных «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 19 пациентов диагноз установлен на основании микробиологического и цитологического исследования материала, аспирированного из внутриле-точных (15 (79%) пациентов) полостей и ограниченных эмпием плевры (4 (21%) пациента) на начальном этапе обследования и лечения. Диагноз тубер-

кулеза легких был установлен у 11 пациентов (57.9%), у 3-х пациентов (15.8%) диагностирован рак легкого, у четырех пациентов (21.1%) - ограниченные неспецифические парапневмонические эмпиемы плевры с бронхоп-левральными свищами. В случаях последующего оперативного лечения (13 (69%) пациентов) клинический диагноз был подтвержден на гистологическом уровне. У двоих (11%) пациентов с кавернозным туберкулезом наблюдалось стойкое закрытие каверны после двух пункций с последующей трансформацией в рубец. У четырех пациентов с ограниченными парапневмоническими эмпиемами плевры с бронхоплевральными свищами была достигнута их ликвидация: у одного (25%) пациента - путем дренирования и постоянной принудительной аспирации содержимого, у троих (75%) пациентов - пункционным методом. Во всех случаях манипуляционный этап лечения занял 1 месяц. Оперативное лечение пациентам, у которых был выявлен фиброзно-кавернозный туберкулез легких, было проведено после 1.5-2-месячного курса противотуберкулезной терапии с учетом отсутствия положительной рентгенологической динамики. Сроки стационарного лечения у этих пациентов варьировали от 2.5 до 3 месяцев.

Диагностические трансторакальные пункции полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры выполнялись в интервале от 0.5 до 3.0 недель с момента выявления заболевания. В среднем для верификации фиб-розно-кавернозного туберкулеза легких было затрачено 1.5+0.2 недели, для верификации рака легкого затрачена 1.0+0.1 неделя, для верификации буллез-но-кистозной дистрофии легкого затрачено 3.0+0.2 недели, для верификации ограниченных неспецифических эмпием плевры затрачено 2.0+0.15 недели. В соответствующей группе сравнения диагноз был верифицирован в интервале от 1.0 до 30.0 недель с момента выявления заболевания. В среднем для верификации фиброзно-кавернозного туберкулеза легких было затрачено 25.1+0.1 недели, для верификации рака легкого затрачена 10.0+0.1 недель, для верификации буллезно-кистозной дистрофии легкого затрачено 26.0+0.2 недели, для хронического абсцесса легкого затрачено 18.3+0.2 недели. Р<0.05.

У всех пациентов с внутрилегочными полостями и ограниченными эмпиемами плевры неясной этиологии достигнут положительный эффект лечения, выражающийся в ликвидации субстрата заболевания: у 13 (68%) выполнена операция, у 6 (32%) - внутрилегочные полости и ограниченные эмпиемы плевры ликвидированы посредством применения методов миниинвазивного воздействия.

У 20 пациентов (27.0%) из 74, подвергшихся различным видам миниин-вазивных методов трансторакальной санации каверн и полостей эмпием в ходе обследования, включавшего фибробронхоскопию, были выявлены изменения воспалительного характера в бронхах, связанные с основным патологическим процессом, при чем в 14 случаях (70%) это был туберкулез бронхов, в 6 (30%) - неспецифический бронхит 2 степени. У этих пациентов продолжалась санация полостей и бронхиального дерева в 7 случаях (35%) - пункцион-ным методом, в 11 случаях (55%) - с последующим переходом на катетеризацию, в двух случаях (10%) - с последующим переходом на дренирование. Через месяц активной санации у данной группы пациентов был проведен эндоскопический контроль, выявивший выраженную положительную динамику в виде ликвидации (в 15 случаях (75%)) или значительном уменьшении (в 5-ти случаях (25%)) выраженности воспалительных изменений в бронхах. 19 из 20 пациентов после трансторакальной миниинвазивной санации каверн, эмпием и дренирующих их бронхов были оперированы.

В основной группе на купирование воспалительных изменений в бронхах затрачивалось от 1 до 1.5 месяцев (в среднем 36+3.5 суток), а в группе сравнения - от 2 до 6.5 месяцев (в среднем -124+4.5 суток). Р<0.05.

Всего после проведения того или иного вида санации внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры было оперировано 59 пациентов (80%). У 4-х пациентов в ходе первых трансторакальных пункций каверн (6%) и у двух - при пункциях остаточных плевральных полостей с непостоянно проявлявшимися бронхоплевральными свищами (14%) была отмечена быстрая положительная динамика в виде ликвидации полостей с последующей

трансформацией в рубец. У 6-ти пациентов с распространенным туберкулезным процессом (8%) на фоне санации каверн (в 5-ти случаях пункционным методом, в 1-ом случае - путем дренирования) удалось добиться выраженной положительной динамики в виде купирования интоксикационного синдрома, значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшения размеров полостей распада, прекращения бактериовыделе-ния. У двоих пациентов (3%) с туберкулезными натечниками на грудной стенке, санированных пункционным методом удалось добиться рубцевания зоны поражения. Один пациент был выписан в связи с нарушением режима лечения. Сроки стационарного лечения у данной группы пациентов варьировали от 1.5 до 7 месяцев.

В целом клинический эффект применения миниинвазивных методов воздействия на полостные образования легких и плевры оценен в 97.3 % (97.25+0.15;Р=0.05).

Отдаленные результаты применения миниинвазивных методов воздействия на полостные образования легких и ограниченные эмпиемы плевры изучены у 69 пациентов. В сроки от 1 до 2 лет наблюдались 42 пациента, от 2 до 4 лет - 13, от 4 до 6 лет - 14 пациентов. Рецидивов и обострений заболеваний не отмечено у 66 пациентов (95.7%). Наблюдавшиеся у 3-х пациентов обострения и рецидивы заболеваний не были обусловлены ранее применявшимся методам миниинвазивного воздействия.

У большинства пациентов на фоне применения миниинвазивных диагностических, и лечебных методов воздействия осложнений не выявлено. Травматические пневмотораксы имелись у 9-ти (9.7%) пациентов из 93-х. Пневмотораксы не были напряженными, у 7 пациентов сопровождались незначительным коллапсом легкого (менее 25%), незначительной экссудацией и не потребовали каких-либо дополнительных вмешательств, направленных на их устранение. У одного пациента пневмоторакс был ликвидирован путем плевральной пункции, у одного - с помощью дренирования. Кровохарканье (прожилки крови в мокроте или единичные сгустки) продолжительностью до

1-х суток мы наблюдали после трансторакальных игловых пункций у 54 пациентов (73%) при трансторакальной санации полостей и у 7 пациентов (36.8%) при диагностических трансторакальных пункциях. Ни в одном из этих случаев не потребовалось предпринимать специальных действий, направленных на купирование геморрагического осложнения. Ни в одном из этих случаев не наблюдалось в дальнейшем прогрессирования туберкулезного процесса и пневмоний, связанных с теоретически возможной аспирацией инфицированного содержимого каверн. Вышеизложенное позволяет отнести кровохарканье не к осложнениям, а к побочным действиям трансторакальных пункций, катетеризации и дренирования полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры.

Реактивации туберкулезного процесса и развитие послеоперационных осложнений среди пациентов диагностической группы не отмечено. В соответствующей группе сравнения у трех (10%) отмечена реактивация процесса.

На фоне трансторакальной санации туберкулезных каверн и эмпием плевры прогрессирования туберкулеза не отмечено. Одна пациентка из 74 (1.4%), которой проводилась трансторакальная санация каверн при прогрессирующем фиброзно-кавернозном, а затем выполнена пневмонэктомия, умерла в связи с прогрессированием туберкулезного процесса в единственном легком при отсутствии послеоперационных осложнений. Летальность в этой группе, таким образом, составила 1.4%. Имелся случай реактивации туберкулезного процесса спустя 14 месяцев с момента операции. Всего на реактивацию туберкулезного процесса в данной группе пришлось 3%, и эти случаи не были напрямую связаны с применением миниинвазивных методов воздействия. Другие осложнения отмечены не были. В соответствующей группе сравнения, кроме двух смертельных исходов (летальность - 4.8%), было 3 случая послеоперационных неспецифических пневмоний (7%) и 5 случаев реактивации туберкулезного процесса в послеоперационном периоде (11.9%). В данной группе было и два случая развития послеоперационных эмпием плевры

(5%). Таким образом, доля реактивации туберкулезного процесса и развития послеоперационных осложнений в группе сравнения составила 28.6%.

При цитологических исследованиях материала, полученного из эмпием и каверн на начальном этапе санации, а так же у пациентов, у которых санация не проводилась, в 86% случаев выявлено преобладание казеозных масс, а среди клеток - нейтрофилов, при небольшом числе эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Спустя 2-3 недели санации в смывах появлялись макрофаги и лимфоциты, убывало количество нейтрофилов при сохранении эпителиоидных гранулем, часть которых находилась в процессе фиброзирования, то есть происходило развитие продуктивной фазы туберкулезного воспаления, которая наблюдалась в 78% случаев. На завершающих этапах лечения встречали небольшое количество нейтрофилов и эпителиоид-ных клеток, скопления лимфоцитов и моноцито-подобных клеток, фибробла-сты, коллагеновые волокна, большое количество макрофагов, что по сути соответствовало фазе фиброзирования, которая наблюдалась в 90% случаев.

При микробиологических исследованиях содержимого внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры во всех случаях до начала санации выявлялись микобактерии туберкулеза. На завершающем этапе санации полостей микобактерии туберкулеза не выявлялись методами люминесцентной микроскопии и посева ни у одного из пациентов. В то же время, у пациентов группы сравнения МБТ обнаруживались во всех случаях исследования резек-тата.

В тридцати пяти случаях из 74 группы С (47.3%) в ходе санации удалось достичь "стерилизации" полостей, когда неспецифическая микробная флора при посевах мазков и смывов со стенок полостей не была обнаружена. При этом на первых этапах санации высевались Staphilococcus saprophiticus (50%), Staphilococcus epidermidis (37.5%), Escherichia (6.25%), Citrobacters (18.75%), Acinetobacter iwoffii (12.5%). В остальных двадцати восьми случаях (37.8%) посевы содержимого полостей роста неспецифической флоры не давали на всех этапах санации. Последние двадцать восемь случаев составили

пациенты, у которых проводилась санация каверн пункционным методом. При цитологических исследованиях материала, полученного из эмпием и каверн на начальном этапе санации полостей, а так же у пациентов, у которых санация не проводилась, выявлено преобладание казеозных масс, а среди клеток - нейтрофилов, при небольшом числе эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса (экссудативная фаза туберкулезного воспаления). Спустя 2-3 недели санации наблюдали развитие продуктивной фазы туберкулезного воспаления: в смывах появлялись макрофаги и лимфоциты, убывало количество нейтрофилов, при сохранении эпителиоидных гранулем, часть которых находилась в процессе фиброзирования. На завершающих этапах лечения встречали небольшое количество нейтрофилов и эпителиоидных клеток, скопления лимфоцитов и моноцито-подобных клеток, фибробласты, коллагено-вые волокна, большое количество макрофагов. В одном случае, при санации полости эмпиемы по дренажу наблюдалась полная деградация активного туберкулезного воспаления. Сопоставляли цитологические и иммунологические показатели. В результате проведенных исследований было обнаружено, что в суспензиях клеток, полученных после ферментативного переваривания ткани соскоба или смыва, изначально низкое содержание лимфоцитов и макрофагов. Однако, на фоне активной санации возрастает относительное количество лимфоцитов и макрофагов, а на завершающем этапе лечения относительное количество лимфоцитов остается достаточно высоким, а относительное количество макрофагов снижается. При исследовании субпопуляций лимфоцитов в соскобах и смывах непосредственно перед началом лечения, а так же у пациентов, у которых санация не проводилась, субпопуляционный состав не удавалось определить по причине малого абсолютного количества лимфоцитов. После двух недель санации, когда количество лимфоцитов в материале возрастало, определяли их субпопуляционный состав, и этот момент брали за точку отсчета для наблюдения динамики субпопуляционного состава лимфоцитов. На последующих этапах лечения относительное количество СБ3+ клеток менялось незначительно, относительное количество же СБ4+ клеток

возрастало, а относительное количество СБ8+ клеток убывало, что особенно демонстративно проявлялось в увеличении так называемого иммунорегуля-торного индекса (соотношение СБ4+/СБ8+). Санация полостей с помощью различных методик приводила принципиально к единому результату: происходила смена гранулоцитарного инфильтрата на моноцитарно-макрофагально-лимфоцитарный. Можно полагать, что инфильтрации лимфоцитов в полость каверны и эмпиемы препятствует высокая концентрация микобактерий, поскольку сразу после бактериологически подтвержденного снижения микобак-териальной нагрузки инфильтрация Т клеток резко усиливалась. На этом этапе результаты определения популяций клеток в ферментативно разрушенной ткани принципиально совпадают с результатами цитологического анализа и дополняют его тем, что могут быть выражены количественно. Таким образом, в полости каверн и эмпием при их санации проникают те же клетки, которые инфильтрируют ткань легкого на начальных стадиях развития туберкулеза и выработкой ряда цитокинов формируют протективный иммунный ответ. Сопоставление динамики иммунологических показателей с цитологическими, микробиологическими и клиническими позволяет охарактеризовать метод изучения субпопуляционного состава лимфоцитов как способствующий объективизации оценки выраженности воспалительного процесса в стенке полости эмпиемы и каверны.

Высокая клинико-диагностическая эффективность позволяет рекомендовать диагностические трансторакальные пункции полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры, методы закрытой санации туберкулезных каверн и эмпием плевры, в том числе с воспалительным поражением дренирующих полости бронхов, применение иммунорегуляторного индекса при оценке эффективности санации каверны и полости эмпиемы для широкого внедрения в практику торакально-хирургических и терапевтических диагностических и фтизиатрических отделений. Показаниями к применению трансторакальных пункций является наличие полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры неуточненной этиологии. Показаниями к

применению методов закрытой санации туберкулезных каверн и эмпием плевры является наличие этих патологических образований и отсутствие противопоказаний к применению методов закрытой санации. Показаниями к использованию иммунорегуляторного индекса является постановка вопроса о сроках выполнения миопластических операций при фиброзно-кавернозном туберкулезе и эмпиеме плевры. Окончательно вопрос о возможности применения методов миниинвазивного воздействия решается после оценки локализации полостного образования, выраженности осложнений течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и социального статуса пациента.

ВЫВОДЫ

1. Трансторакальная игловая пункция может применяться для верификации диагноза при полостных образованиях легких и ограниченных эмпиемах плевры с эффективностью 94.6+5.4%.

2. Включение трансторакальной игловой пункции в комплекс обследования пациентов с полостными образованиями легких и ограниченными эмпиемами плевры неясной этиологии позволяет существенно сократить сроки верификации диагноза и исключить случаи необоснованной противотуберкулезной терапии.

3. Применение методов миниинвазивной трансторакальной санации туберкулезных каверн и эмпием плевры в 8.25+0.15 % случаев позволяет достичь их ликвидации без оперативного вмешательства.

4. Миниинвазивная трансторакальная санация туберкулезных каверн и ограниченных эмпием плевры снижает риск развития послеоперационных осложнений (неспецифические пневмонии, реактивация туберкулезного процесса, гнойные осложнения и другие) на 19.76+0.15 % (Р=0.05).

5. Применение трансторакальных миниинвазивных методов санации внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры сокращает сроки ликвидации специфических и неспецифических воспалительных изменений в бронхах, дренирующих эти полости, в 3.4 раза.

6. Эффективность хирургического лечения пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом и ограниченными эмпиемами плевры после проведенной подготовки с использованием методов миниинвазивной санации возрастает до 98.4 %, также до 4.05+0.05 % снижается число послеоперационных осложнений, связанных с распространением инфекции в зоне операции или по трахеобронхиальному дереву.

7. За 6 недель санации внутрилегочных полостей и ограниченных эмпием плевры с применением трансторакальных миниинвазивных методов происходит смена экссудативной фазы туберкулезного воспаления на пролифера-тивную и фазу фиброзирования, что указывает на оптимальный срок адекватной предоперационной подготовки.

8. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов во внутренней выстилке туберкулезной каверны или полости эмпиемы является объективным методом оценки выраженности воспалительного процесса. Полость допустимо считать адекватно санированной при величине иммунорегуляторного индекса соответствующей 6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к применению диагностических трансторакальных пункций является наличие полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры неуточненной этиологии.

2. Показаниями к применению методов закрытой санации туберкулезных каверн и эмпием плевры является необходимость скорейшей стабилизации туберкулезного процесса при планировании оперативного лечения. Окончательно вопрос о возможности применения методов миниинвазивного воздействия решается после оценки локализации полостного образования, выраженности осложнений течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и статуса пациента, обеспечивающего необходимый контакт с врачом.

3. Трансторакальные пункции полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры менее 4 см в диаметре, а так же диагностические пункции следует проводить под непосредственным рентгеноскопическим

контролем. Пациентам, у которых имеется ограниченный деструктивный процесс в легких и нет тенденции к его ликвидации, показано оперативное лечение после выполнения 3-4 санационных пункций полостей. При выявлении дренажного эндобронхита показано выполнение 12-15 санационных пункций полостей с последующим эндоскопическим контролем.

4. Катетеризацию и дренирование полостных образований легких и ограниченных эмпием плевры менее 4 см в диаметре, а так же в тех случаях, когда важно достичь определенного положения катетера или дренажа в полости, следует проводить под непосредственным рентгеноскопическим контролем. Количество вводимого в полость раствора лекарственных препаратов должно соответствовать объему полости.

5. В случаях уменьшения размера полости при аспирации ее содержимого и при отсутствии стойкого бронхокавитарного сообщения целесообразно при катетеризации или дренировании полости создание режима постоянной аспирации содержимого.

6. Определение количества лимфоцитов и их субпопуляций СБ4+ и СБ8+ в содержимом полости туберкулезной каверны и эмпиемы плевры для расчета иммунорегуляторного индекса СБ4+/СБ8+ объективно характеризует выраженность воспалительного процесса в стенке полости и позволяет выбрать оптимальные сроки для выполнения миопластических операций.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трусов В.Н., Воробьев А.А., Латыпова Л.Г. Местное лечение деструктивных заболеваний легких.// Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже 20-21 столетий: Сб.науч.тр.- М.-1999.- С. 64-66.

2. Трусов В.Н., Воробьев А.А. Диагностика и лечение деструктивных заболеваний легких и плевры. //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сборник резюме.- С-Петербург- 2000.- С. 277.

3. Трусов В.Н., Воробьев А.А., Космиади Г.А. Трансторакальное локальное воздействие в диагностике и лечении заболеваний, связанных с наличием патологических полостных образований в легких и плевре.

//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 11-й: Сборник резюме.- М- 2001.- С. 269.

4. Трусов В.Н., Воробьев АА, Космиади ГА Методы трансторакального локального воздействия в диагностике и лечении полостных образований легких. //Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы.- М.- «Медицина и жизнь»,- 2001.- С. 165.

5. Трусов В.Н. Методы локального воздействия в диагностике и лечении заболеваний, связанных с наличием полостных образований в легких и плевре. //Актуальные вопросы фтизиопульмонологии. В сб. материалов конференции молодых ученых, посвященной международному дню борьбы с туберкулезом. - М.- 2002,- С. 82-86.

6. Трусов В.Н., Космиади ГА, Николаева Г.М., Воробьев АА, Тара-сенко Т.Л. Миграция CD4+- и СБ8+-лимфоцитов во внутреннюю выстилку туберкулезной эмпиемы плевры и туберкулезной каверны при их локальной санации. //Проблемы туберкулеза,- 2002.- N 6.- С. 33 - 37.

7. Трусов В.Н., Воробьев АА Возможности трансторакального локального воздействия в верификации этиологии, санации и ликвидации полостей в легких и плевре,- 12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.- М.- 2002.- С. 314.

8. Космиади ГА, Ульрихс С, Мищенко В.В., Титюхина М.В., Гущина Н.Н., Трусов В.Н., Кауфман С. Формирование локального иммунного ответа при туберкулезе легких у человека. - Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М: БИНОМ.- 2003.- С. 71.

9. Воробьев АА, Трусов В.Н., Мартос ДВ. Торакомиопластические вмешательства в хирургическом лечении туберкулеза легких и плевры. - Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М: БИНОМ.- 2003.- С. 272.

10. Трусов В.Н., Воробьев АА., Космиади ГА, Кузьмин Д.Е., Слуцкая О.М. Миниинвазивные методы в диагностике и лечении полостных образова-

ний в легких и плевре. //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М: БИНОМ.- 2003.- С. 286.

11. Трусов В.Н., Воробьев А.А., Космиади ГА, Кузьмин Д Е., Слуцкая О.М., Лавренова В.Н. Малоинвазивные методы диагностики и лечения полостных образований в легких и плевре. //Малоинвазивная хирургия (эндоскопическая, эндоваскулярная, пункционная): Материалы II конгресса хирургов Казахстана.- Алматы.- 2003.- С. 249-251.

Подписано в печать 7.10.2004 г. Формах 60x90,1/16. Объем 1,75 пл. Тираж 100 экз. Заказ №401

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 ^1тЫок01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

№205 65

РНБ Русский фонд

2005-4 21871