Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения ущемленных грыж у больных с инфекционными заболеваниями

На правах рукописи

МП

ЯРУЛИН Роман Илдусович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Санкг-Петербург - 2014

005552395

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Земляной Вячеслав Петрович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Рутенбург Григорий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии с клиникой

Синенченко Георгий Иванович - доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей)

Ведущая организация: государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» Комитета по здравоохранению Правительства г. Санкт-Петербурга

Защита состоится «14» ноября в «13.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан «Да » 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ущемление является самым грозным осложнением грыж брюшной стенки. Оно развивается у 3,0-20,0% больных с грыжами, занимая четвертое место в структуре больных с экстренными хирургическими заболеваниями после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита (Бисенков Л.Н. и соавт., 2005). В Российской Федерации уровень заболеваемости ущемленными грыжами колебался от 5,5 % в 1990 г. до 6,75 % в 2005 г. (Коваленко A.A. и соавт., 2007). В настоящее время по частоте ущемления грыжи брюшной стенки распределяются следующим образом: паховые - 45,0%, послеоперационные вентральные — 20,0%, пупочные - 15,0%, бедренные - 15,0%, грыжи белой линии живота и других локализаций - до 5,0% (Харнас С.С. и соавт., 2009). Наиболее часто содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка, реже — ободочная кишка и большой сальник, а также мезоперитонеальные органы (Иоскевич H.H., 2001). Несмотря на бурное развитие плановой хирургии, 30,040,0% от общего числа больных с грыжами оперируется в экстренном порядке (Борисов А.Е. и соавт., 2002). В целом соотношение плановых операций к экстренным по поводу грыж брюшной стенки в экономически развитых странах Европы и Америки составляет 15:1, в то время как в нашей стране лишь 4:15:1, что способствует повышению летальности в 16,2 раза (Ермолов A.C. и соавт., 2009). Сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений после хирургического лечения ущемленных грыж, которая достигает 50,0% (Ермолов A.C. и соавт., 2009). Уровень общей летальности колеблется от 4,0% до 21,0%, а при осложненных ущемленных грыжах - до 59,0% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Томнюк Н.Д. и соавт., 2009). В Российской Федерации доля умерших от ущемленных грыж среди всех больных, госпитализированных для оказания экстренной хирургической помощи, не имеет значительной тенденции к снижению, составляя в 2001 и 2006 годах по 3,3%, ав 2010-3,2% (Муравьев К.А. и соавт., 2011). В Санкт-Петербурге общая летальность от ущемленных грыж составила 4,35% в 2002 году и 3,22% в 2005 году, послеоперационная - соответственно 4,27% и 2,96% (Пешехонов С.И., 2009).

Значительную роль в развитии ущемлений грыж и их осложнений играет наличие сопутствующих заболеваний, которые выявляются у 56,7-77,4%

больных с грыжами и отрицательно влияют на клиническое течение ущемления (Нурмуханов Б.М., 2010). В настоящее время считается, что повышение внутрибрюшного давления является ведущим фактором формирования и развития ущемлений грыж брюшной стенки (Милица Н,Н. и соавт., 2009; Beltran М.А. et al., 2008). В связи с этим клинические проявления инфекционных заболеваний, способствующие развитию интраабдоминальной гипертензии - рвота при кишечных инфекциях, асцит при хроническим гепатите, кашель при респираторных инфекциях — способны являться пусковым механизмом ущемления (Scorza К. et al., 2007; De Laet I.E. et al., 2008; Iqbal A. et al., 2008; Douard R. et al., 2009).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на очевидность проблемы, данные о влиянии острых и хронических инфекционных заболеваний инфекционных заболеваний на развитие ущемлений грыж брюшной стенки и их осложнений в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят единичный характер. В связи с этим проведение исследования, посвященного особенностям клинического течения, диагностики и лечения ущемленных грыж у больных с инфекционными заболеваниями, имеет большое значение для медицинской науки и практики.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки у больных с инфекционными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в инфекционном стационаре.

2. Выявить механизм возникновения и клинические особенности ущемленных грыж брюшной стенки у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями.

3. Изучить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки у инфекционных больных.

4. Разработать диагностический алгоритм и оптимизировать лечебную тактику при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре.

5. Изучить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки с учетом разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна полученных результатов

Установлено, что сочетание ущемленных грыж и инфекционных заболеваний приводит к запоздалой диагностике и развитию осложнений ущемления.

Доказана роль инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в развитии ущемления грыж брюшной стенки.

Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики у инфекционных больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, заключающийся в комплексном обследовании пациентов в условиях хирургического отделения с обязательным измерением уровня внутрибрюшного давления.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказано, что использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить сроки диагностики и улучшить результаты лечения ущемленных грыж брюшной стенки у больных с инфекционными заболеваниями.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования — больные с ущемленными грыжами брюшной стенки в сочетании с инфекционным заболеванием. Предмет исследования - анализ результатов диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки в инфекционном стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острые кишечные, респираторные инфекции и хронический вирусный гепатит относятся к числу факторов, провоцирующих развитие ущемления у больных с грыжами брюшной стенки.

2. Клинические особенности острых кишечных, респираторных инфекций и хронического вирусного гепатита увеличивают число маскированных форм ущемленных грыж, что приводит к запоздалой диагностике и ухудшению результатов лечения данной категории пациентов.

3. Ведущим фактором в развитии ущемления грыжи является повышение внутрибрюшного давления, которое характерно для клинического течения острых кишечных, респираторных инфекций и хронического вирусного гепатита.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий в себя комплексное обследование в условиях хирургического отделения с измерением внутрибрюшного давления, позволяет своевременно установить правильный диагноз, сократить сроки выполнения экстренного оперативного вмешательства и уменьшить число осложнений ущемленной грыжи у больных с инфекционными з.аболеваниями.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнены сбор и формирование баз данных, математический анализ, статистическая обработка, оценка результатов исследования. Автор лично участвовал в разработке лечебно-диагностического алгоритма и ведении пациентов, включенных в исследование.

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного исследования. В целом анализ материалов исследования во всех группах пациентов проведен с учетом задач исследования.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2011 г.), «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Пятигорск, октябрь 2011 г.), «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины-2012» (Санкт-Петербург, апрель 2012 г.), «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, апрель 2013 г.), «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, апрель 2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», СПб ГБУЗ «Городская Покровская

больница», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Праведного Иоанна Кронштадтского», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 13 рисунками и 1 схемой. В обзоре литературы использовано 189 литературных источников, в том числе 118 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В диссертационной работе проведен анализ результатов лечения больных в хирургическом отделении клинической инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина в период с 2000 по 2009 гг. с наружными ущемленными грыжами брюшной стенки (УГ). За этот период было пролечено 72 человека, из которых у 56 (77,8%) было подтверждено наличие инфекционного заболевания (ИЗ), у 16 (22,2%) пациентов инфекционный диагноз был снят. Данные больные были включены соответственно в первую (основную) и вторую (маскированную) группы наблюдения. Третью (контрольную) группу составили 40 больных с типичным клиническим течением УГ, которые находились на лечении в 5-ом хирургическом отделении городской больницы № 15 г. в 2010 году. Распределение больных по типу инфекционного заболевания приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных, госпитализированных в инфекционный стационар,

по типу инфекционного заболевания

Тип инфекционного заболевания Группа 1 (п=56) Группа 2 (п=16) Всего (п=72)

Острая кишечная инфекция (ОКИ) Острая респираторная инфекция (ОРИ) Хронический вирусный гепатит (ХВГ) 10(17,9%) 27 (48,2%) 19(33,9%) 6 (37,5%) 7 (43,7%) 3 (18,8%) 16 (22,2%) 34 (47,2%) 22 (30,6%)

Большинство пациентов 1 группы являлись лицами мужского пола, тогда как во 2 и 3 группах - женского, что составило соответственно 34 (60,7%), 9 (56,3%) и 22 (55,0%) человек. Средний возраст больных 1 группы составил 54,0 ± 14,4 лет, во 2 группе - 55,0±16,0 лет, в 3 группе - 56,6 ± 17,4 лет. Наличие сопутствующих соматических заболеваний выявлено соответственно у 19 (34,0%), 6 (37,5%) и 19 (47,5%) пациентов исследуемых групп. Статистически достоверных различий по полу, возрасту и соматический патологии среди больных сравниваемых групп не выявлено (р>0,05).

Распределение больных по виду УГ приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных исследуемых групп по виду ущемленной грыжи

Вид ущемленной грыжи Группа 1 (п=56) Группа 2 (п=16) Группа 3 (п=40) Всего (п=112)

Пупочная Паховая/пахово-мошоночная Бедренная Послеоперационная вентральная 15(26,8%) 24 (42,9%) 3 (5,3%) 14 (25,0%) 4 (25,0%) 4 (25,0%) 1 (6,2%) 7 (43,8%) 14 (35,0%) 14 (35,0%) 4(10,0%) 8 (20,0%) 33 (29,5%) 42 (37,5%) 8 (7,1%) 29 (25,9%)

Для оценки степени тяжести состояния больных использовалась модифицированная шкала SAPS, предложенная И.Е. Соловьевым и др. [2000], адаптированная применительно к оценке тяжести состояния пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН). Согласно данной шкале, большинство пациентов 1 группы — 40 (71,4%) человек — поступило в приемное отделение в состоянии средней тяжести в связи с сочетанием хирургического и инфекционного заболевания, тогда как большинство больных 2 и 3 групп - соответственно 9 (56,3%) и 23 (57,5%) человек - в удовлетворительном состоянии (р<0,05).

Во время сбора жалоб обращалось внимание на наличие нарушений со стороны органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевы-делительной и других систем. Среди анамнестических данных отмечались перенесенные ранее соматические и хирургические заболевания, травмы. Уточнялась длительность наличия грыжи и давность перенесенных операций (при рецидивных и послеоперационных вентральных грыжах). Далее проводилось тщательное объективное исследование по органам и системам с целью выявления острых и хронических соматических заболеваний. Осмотр грыжевого вы-

пячивания проводился в положениях пациента стоя и лежа, при этом оценивались размеры и содержимое грыжевого мешка, возможность его вправления в брюшную полость, а также наличие симптома «кашлевого толчка».

Для уточнения диагноза ущемленной грыжи и выявления сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости выполнялись инструментальные исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости при подозрении на острую кишечную непроходимость производилась на аппарате фирмы «Sireskop». Для проведения контрастных исследований применялась бариевая проба Шварца. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось на аппарате фирмы «Siemens». Эндоскопические исследования проводились оборудованием фирмы «Olympus».

Всем больным выполнялись клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма. Для выявления возбудителей ИЗ пациентам в инфекционном стационаре использовались специфические (бактериологический, вирусологический) методы исследования, согласно которым в 1 группе среди лабораторно верифицированных форм ОКИ, ОРИ и ХВГ преобладали возбудители дизентерии Флекснера, острого тонзиллита и гепатита «В», которые были выявлены соответственно у 2 (66,7%), 10 (66,7%) и 8 (57,1%) пациентов. Неверифицированные формы изучаемых типов инфекционных заболеваний выявлены соответственно у 7 (70,0%), 12 (44,4%) и 5 (26,3%) пациентов. У большинства больных с ХВГ - 13 (68,4%) человек -заболевание протекало в стадии цирроза печени.

На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма, применяемого в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина с 2010 по 2013 гг., было проведено лечение 24 больных с УГ, развившихся на фоне ИЗ, которые составили проспективную группу. Всем пациентам данной группы производилось измерение внутрибрюшного давления (ВБД) с использованием мочевого катетера по методике Krön и соавт. [1984]. Для распределения больных по уровню ВБД использовалась классификация интраабдоминальной ги-пертензии (ИАГ), предложенная Burch и соавт. [1996].

Статистическая обработка осуществлялась с помощью прикладного пакета «STADIA 8.0/учебная для Windows». Описание количественных признаков в зависимости от вида их распределения производилось в виде среднего значения и стандартного отклонения либо в виде медианы и квартилей, качественных

признаков - в виде долей абсолютного числа. Сравнение групп по количественным признакам производилось с помощью критериев Манна-Уитни и Кру-скала-Уоллиса, качественных признаков - с помощью критерия хи-квадрат. Для выявления взаимосвязи между группами по количественным признакам использовался коэффициент линейной корреляции Пирсона. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости доверительного интервала менее 0,05 (р<0,05).

Результаты исследования

Все пациенты, поступающие в инфекционный стационар, при наличии симптомов острой абдоминальной патологии были консультированы хирургом. На этапе приемного отделения хирургом было осмотрено соответственно 36 (64,3%) и 13 (81,3%) больных 1 и 2 групп, из них госпитализировано в хирургическое отделение 34 (60,7%) и 13 (81,3%) пациентов. Все больные, поступающие в общехирургический стационар, были госпитализированы в хирургическое отделение. Распределение больных по давности ущемления до госпитализации в стационар приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по давности ущемления грыжи до госпитализации

в стационар

Давность ущемления Группа 1 Группа 2 Группа 3 ЧВсего

грыжи до госпитализации, (п=56) (п=16) (п=40) (п=112)

часов

<6 - 1 (6,2%) 14 (35,0%) 15 (13,4%)

6-24 6(10,7%)* 2 (12,5%) 12 (30,0%)* 20(17,9%)

>24 2 (3,6%)* 2 (12,5%) 10 (25,0%)* 14 (12,5%)

Развилось в стационаре 48 (85,7%)* 10 (62,5%)* 4 (10,0%)* 62 (55,3%)

Анамнез неизвестен - 1 (6,2%) - 1 (0,9%)

* - различия между группами достоверны (р<0,05)

Сроки развития ущемления грыжи в инфекционном стационаре у пациентов 1 основной группы зависели от типа ИЗ. У больных с ОКИ и ОРИ ущемление произошло преимущественно на 4-5 сутки, тогда как у пациентов с ХВГ - на 69 сутки.

Характер жалоб, предъявляемых пациентами при первичном осмотре хирургом, приведен в таблице 4.

Таблица 4

Характер и частота жалоб, предъявляемых при первичном осмотре хирургом

Жалобы Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

(п=56) (п=16) (п=40) (п=112)

Постоянные боли в животе 31 (55,4%) 10 (62,5%) 35 (87,5%) 76 (67,9%)

Схваткообразные боли в животе 11 (19,6%) 4 (25,0%) 3 (7,5%) 18 (16,1%)

Наличие невправимого

грыжевого выпячивания 11 (19,6%) 3 (18,8%) 5 (12,5%) 19(16,9%)

Периодическое появление

грыжевого выпячивания 7 (12,5%) - - 7 (6,3%)

Вздутие живота 1 (1,8%) - - 1 (0,9%)

Тошнота 7 (12,5%) 3 (18,8%) 11 (27,5%) 21 (18,8%)

Рвота 5 (8,9%) 1 (6,2%) 8 (20,0%) 14 (12,5%)

Слабость, головокружение 5 (8,9%) 2 (12,5%) 1 (2,5%) 8(7,1%)

Гипертермия, озноб 9(16,1%) 2 (12,5%) - 11 (9,8%)

Насморк 5 (8,9%) - - 5 (4,5%)

Першение и боли в горле 7 (12,5%) - - 7 (6,3%)

Кашель 9(16,1%) - - 9 (8,0%)

Жидкий стул 2 (3,6%) 6 (37,5%) - 8(7,1%)

Как следует из таблицы 4, жалобы, не позволяющие исключить развитие ущемления грыжи, были в равной степени характерны для пациентов всех исследуемых групп (р>0,05). Среди общего количества больных инфекционного стационара жалобы на боли в животе и на наличие невправимого грыжевого выпячивания встречались преимущественно у пациентов с ОРИ, тогда как наличие тошноты и рвоты - у пациентов с ОКИ, что составило соответственно 25 (73,5%), 8 (23,5%) и 10 (62,5%) человек. В то же время, симптомы, сопровождающие развитие ущемления, были преимущественно выявлены у пациентов, госпитализированных в общехирургический стационар (р<0,05) (таблица 5). В инфекционном стационаре болезненность грыжевого выпячивания была наиболее характерна для больных с ОРИ - 19 (55,9%) человек, тогда как наличие невправимого грыжевого выпячивания и отрицательный симптом «кашлевого толчка» были в равной степени выявлены у больных с ОКИ, ОРИ и ХВГ.

Таблица 5

Характер и частота симптомов, выявленных при первичном осмотре хирургом

Симптомы Группа 1 (п=56) Группа 2 (п=16) Группа 3 (п=40) Всего (п=112)

Болезненность 27 (48,2%)* 12 (75,0%) 37 (92,5%)* 76 (67,9%)

грыжевого выпячивания Болезненность по всему - - 3 (7,5%) 3 (2,7%)

животу Невозможность вправления 49 (87,5%)* И (68,8%)* 4(10,0%)* 64 (57,1%)

грыжевого выпячивания Возможность вправления 7 (12,5%)* 5(31,2%)* 36 (90,0%)* 48 (42,9%)

грыжевого выпячивания Наличие положительного 49 (87,5%)* 11 (68,8%)* 5 (12,5%)* 65 (58,0%)

симптома «кашлевого

толчка» Наличие отрицательного 7 (12,5%)* 5(31,2%)* 35 (87,5%)* 47(41,9%)

симптома «кашлевого

толчка» Сухость языка Обложенность языка Вздутие живота Увеличение живота за счет 7(12,5%)* 15 (26,8%) 1 (1,8%) 3 (5,4%) 2 (12,5%) 7 (43,8%) 2 (12,5%) 15 (37,5%)* 13 (32,5%) 6(15,0%) 24 (21,4%) 35 (31,3%) 9 (8,0%) 3 (2,7%)

асцита Ослабление перистальтики Усиление перистальтики Наличие симптомов 3 (5,4%) 1 (6,2%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 4 (3,6%) 1 (0,9%) 1 (0,9%)

перитонита Наличие «шума плеска» Гипертермия > 38°С Бледность кожных покровов Желтушность кожных 5 (8,9%) 9(16,1%) 6(10,7%) 1 (6,2%) 2(12,5%) 1 (6,2%) 1 (2,5%) 3 (7,5%) 2(1,8%) 5 (4,5%) 14(12,5%) 7 (6,3%)

покровов Тахикардия Гипотония Гипертония Наличие хрипов в легких 17 (30,4%)* 3 (5,4%) 11 (19,6%) 9(16,1%) 3(18,8%)* 1 (6,2%) 3 (18,8%) 3 (18,8%) 23 (57,5%)* 15 (37,5%) 43 (38,4%) 4 (3,6%) 29 (25,9%) 12 (10,7%)

*- различия между группами достоверны (р<0,05)

С целью исключения ОКН обзорная рентгенография органов брюшной полости была выполнена соответственно 18 (32,1%), 6 (37,5%) и 33 (82,5%) пациентам исследуемых групп, при этом наличие горизонтальных уровней жидкости были выявлены у 5 (8,8%) и 12 (30,0%) больных 1 и 3 группы соответственно. УЗИ органов брюшной полости в инфекционном стационаре преимущественно выполнялось в плановом порядке до появления симптомов, характерных для УГ. У больных в общехирургическом стационаре УЗИ было выполнено 5 (12,5%) больным при подозрении на наличие острой абдоминальной патологии, УЗ-признаки ущемленных грыж были выявлены у 2 (5,0%) пациентов.

Объем оперативного вмешательства у пациентов с УГ приведен в таблице 6.

Таблица 6

Объем оперативного вмешательства у пациентов с ущемленными грыжами

Объем оперативного Количество наблюдений

вмешательства Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

(п=56) (п=16) (п=40) (п=112)

Устранение ущемления без 39 (69,6%) 10(62,5%) 31 (77,5%) 80 (71,4%)

резекции ущемленного

органа

Устранение ущемления с 5 (8,9%) 2(12,5%) 4(10,0%) 11 (9,8%)

резекцией большого

сальника

Устранение ущемления 6(10,7%) - 4(10,0%) 10(8,9%)

с резекцией тонкой кишки

Устранение ущемления 1 (1,8%) - - 1 (0,9%)

с резекцией жирового

подвеска толстой кишки

Устранение ущемления - 2(12,5%) - 2(1,8%)

с резекцией толстой кишки

Симультанная операция I (1,8%) 2(12,5%) 1 (2,5%) 4 (3,6%)

Итого 52 (92,9%) 16(100,0%) 40(100,0%) 108 (96,4%)

Как видно из таблицы 6, оперативному лечению были подвергнуты все пациенты 2 и 3 группы. В 1 группе у 4 (7,1%) больных произошло самостоятельное вправление грыжи. У пациентов 1 и 2 групп оперативное вмешательство преимущественно было произведено в период менее 6 часов, тогда как у большей части пациентов 3 группы - свыше 24 часов с момента развития ущемле-

ния, что составило соответственно 41 (73,2%), 10 (62,5%) и 15 (37,5%) человек. Большинство больных 1 и 2 групп — соответственно 33 (59,0%) и 12 (75,0%) человек - было прооперировано под эндотрахеальным наркозом, тогда как в 3 группе - 21 (52,5%) человек - под местной анестезией. Сроки выполнения оперативного вмешательства и выбор анестезиологического пособия зависели от длительности ущемления и тяжести состояния при госпитализации. Характер осложнений ущемления у пациентов исследуемых групп приведен в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных по характеру осложнений ущемленных грыж

Характер осложнений Количество наблюдений

ущемленной грыжи Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

(п=56) (п=16) (п=40) (п=112)

Острая кишечная 1 (1,8%) - 1 (2,5%) 2(1,8%)

непроходимость

Некроз и гангрена 9(16,1%) - 5 (12,5%) 14(12,5%)

ущемленного органа

Флегмона грыжевого мешка 1 (1,8%) - - 1 (0,9%)

Изъязвление и перфорация 2 (3,6%) - - 2 (1,8%)

грыжевого мешка

Сочетание нескольких 3 (5,3%) 1 (6,2%) 2 (5,0%) 6 (5,3%)

осложнений

Итого 16 (28,6%) 1 (6,2%) 8 (20,0%) 25 (22,3%)

Как видно из таблицы 7, осложнения УГ выявлены у 15 (28,6%) пациентов 1 группы. У 13 (23,2%) больных развитие осложнений У Г произошло во время стационарного лечения, из них у 10 (17,8%) человек - в профильных инфекционных отделениях. Поздняя диагностика объяснялась тем, что выраженные симптомы ИЗ маскировали развитие ущемления, в связи с чем удлинялось время до консультации хирургом. Напротив, у всех пациентов, госпитализированных в общехирургический стационар, наличие осложненных УГ было характерно для больных с длительным периодом от момента развития ущемления до поступления в приемное отделение. Таким образом, несмотря на более ранние сроки выполнения оперативного вмешательства, из-за запоздалой и затрудненной диагностики количество осложнений УГ и, соответственно, объем произведенного вмешательства у больных в инфекционном стационаре были сопоставимы с таковыми в общехирургическом (р>0,05).

Герниопластика местными тканями была произведена соответственно у 34 (53,6%), 14 (87,5%) и 35 (87,5%) пациентов. Протезирующая герниопластика была выполнена соответственно у 15 (28,6%), 1 (6,2%) и 4 (10,0%) больных. В связи с развитием осложнения УГ в виде флегмоны и гангрены грыжевого мешка у 2 (3,6%) пациентов 1 группы и 1 (2,5%) пациента 3 группы закрытие грыжевых ворот не производилось.

Послеоперационные осложнения развились у 3 (5,4%) больных 1 группы и были представлены несостоятельностью тонкокишечного анастомоза, гематомой и серомой послеоперационной раны. Во 2 и 3 группах послеоперационный период осложнился развитием серомы у 1 (6,2%) больной и водянкой яичка с гематомой мошонки - у 1 (2,5%) пациента.

Средняя длительность лечения в хирургическом отделении пациентов 1 группы составила 17 (12-27) суток. Летальный исход наступил в 3 (5,4%) случаев у больных с ХВГ в стадии цирроза печени, его причиной явилось нарастание полиорганной недостаточности. Во 2 группе средняя продолжительность госпитализации в хирургическом отделении составила 20,0±8 суток, летальных исходов не было. В 3 группе средняя длительность лечения в хирургическом отделении составила 8 (6-11) суток, летальный исход наступил в 1 (2,5%) случае, причиной смерти явилась эндогенная интоксикация и развитие полиорганной недостаточности.

На основании проведенного анализа нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм при УГ в инфекционном стационаре (схема 1), согласно которому все больные, поступающие в инфекционный стационар или находящиеся на лечении в профильных инфекционных отделениях, при наличии болей в животе осматривались хирургом. В случаях явной либо сомнительной клинической картины УГ была показана госпитализация в хирургическое отделение. Для исключения диагноза УГ выполнялось УЗИ органов брющной полости с целенаправленным осмотром грыжевых ворот, обзорная рентгенография органов брюшной полости, измерение ВБД. В тех ситуациях, когда диагноз УГ не вызывал сомнений, производилось экстренное оперативное вмешательство. В сомнительных случаях выполнялось активное динамическое наблюдение в течение 24 часов. При отсутствии клинических симптомов УГ пациенты переводились для лечения основного заболевания в профильные инфекционные отделения. Объем оперативного вмешательства зависел от состоя-

ния ущемленного органа. Решение вопроса о способе герниопластики зависело от наличия либо отсутствия противопоказаний (распространенный перитонит, гнойно-воспалительные изменения подкожной клетчатки, флегмона грыжевого мешка), уровня ИАГ и размеров грыжевых ворот. Протезирующая герниопла-стика грыжевых ворот выполнялась с использованием полипропиленового им-плантата фирмы «Випро», фиксированного отдельными узловыми швами к апоневрозу монофиламентными проленовыми нитями №3.

Схема 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре

На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма было проведено лечение 24 больных проспективной группы, которые были сопоставимы с пациентами ретроспективной группы по полу, возрасту, виду УГ, степени тяжести и типу ИЗ. Из них с диагнозом ОКИ, ОРИ и ХВГ было госпитализировано соответственно 11 (45,8%), 5 (20,8%) и 8 (33,3%) пациентов, при этом ИЗ без верификации возбудителя протекало у 9 (37,5%), 4 (16,6%) и 5 (20,8%) человек.

При поступлении в инфекционный стационар у 17 (70,8%) больных были выявлены клинические симптомы острой хирургической патологии. 7 (29,2%) пациентов были переведены в хирургическое отделение в различные сроки стационарного лечения. При выполнении рентгенологического исследования наличие горизонтальных уровней жидкости установлено у 15 (62,5%) больных. УЗ-признаки ущемленной грыжи выявлены у 17 (70,8%) пациентов. При измерении ВБД повышение его уровня установлено у всех больных. Наличие ИАГ I ст. выявлено у 7 (29,2%), ИАГ II ст. - у 14 (58,3%), ИАГ III ст. - у 3 пациентов (12,5%). При этом отмечено, что у подавляющего большинства больных с ХВГ уровень ВБД соответствовал ИАГ I ст., тогда у пациентов с ОКИ и ОРИ — преимущественно II ст., что составило соответственно 7 (87,5%), 4 (80,0%) и 9 (81,8%) человек.

Оперативное вмешательство выполнено всем пациентам преимущественно в сроки менее 3 часов с момента развития ущемления грыжи. Эндотрахеаль-ный наркоз использовался в 15 (62,5%) случаях. Осложнение ущемления в виде ОКН выявлено у 1 (4,2%) пациента, находившегося на лечении в профильном инфекционном отделении по поводу ОКИ, и было обусловлено запоздалым обращением за консультацией хирурга. Объем выполненного оперативного вмешательства у всех больных заключался в устранении ущемления и гер-ниотомии без резекции ущемленного органа. Протезирующая герниопластика была выполнена пациентам с ИАГ II-III ст. У больных с ИАГ I ст. в связи с тяжелым течением ХВГ и небольшими размерами грыжевого выпячивания, составляющими менее 5 см, была произведена герниопластика местными тканями. Послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств у пациентов данной группы не было.

Средняя продолжительность стационарного лечения больных проспективной группы составила 22±11 суток. Летальных исходов в данной группе отме-

чено не было. Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены в сроки 12 месяцев со дня выписки из стационара - рецидивов грыж отмечено не было.

ВЫВОДЫ

1. В структуре больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в инфекционном стационаре пациенты с подтвержденным диагнозом острой кишечной, респираторной инфекции и хронического вирусного гепатита составляют соответственно 18,8%, 47,5% и 33,7%, при этом общее количество случаев ущемления находится в прямой зависимости от числа больных с изучаемыми типами инфекционных заболеваний.

2. Ключевым звеном в механизме ущемления грыж у больных с инфекционными заболеваниями является повышение внутрибрюшного давления. Ущемление сопровождается развитием интраабдоминальной гипертензии I ст. у 29,2%, II ст. - у 58,3%, III ст. - у 12,5% пациентов.

3. Ущемление грыж брюшной стенки у больных в инфекционном стационаре в 83,3% развивается на фоне инфекционного заболевания, а в 16,7% протекает под «маской» инфекции. При этом ущемление грыж при острых кишечных и респираторных инфекциях происходит преимущественно в более ранние сроки, чем при хроническом вирусном гепатите в связи с большей интенсивностью повышения внутрибрюшного давления.

4. У больных с сочетанием ущемленных грыж брюшной стенки и инфекционных заболеваний возбудители последних не верифицируются при развитии ущемления на фоне острых кишечных инфекций в 77,3%, острых респираторных инфекций — в 55,3% и хронического вирусного гепатита — в 37,0% случаев.

5. Разработанный диагностический и лечебный алгоритм при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре должен предусматривать комплексное обследование больных в условиях хирургического отделения с измерением внутрибрюшного давления, результаты которого влияют на выбор лечебной тактики.

6. Практическое использование алгоритма позволяет сократить количество осложнений ущемленных грыж с 23,2% до 4,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, поступающие или находящиеся на лечении в профильных отделениях инфекционного стационара с клинической картиной инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в случае появлении болей в животе независимо от их характера должны быть в экстренном порядке осмотрены хирургом.

2. Больные с инфекционными заболеваниями, у которых в результате осмотра хирургом нельзя исключить развитие ущемления грыжи брюшной стенки, для уточнения диагноза должны быть переведены в специализированное хирургическое отделение. Лечение таких больных должно осуществляться хирургом совместно с инфекционистом.

3. При подозрении на наличие ущемленной грыжи для установления окончательного диагноза необходимо использовать такие инструментальные методы исследования, как обзорная рентгенография и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости. Особое внимание следует уделять ультразвуковому изучению содержимого грыжевого мешка.

4. Перед выполнением оперативного вмешательства с целью решения вопроса о выборе способа закрытия грыжевых ворот, а также предупреждения развития абдоминального компартмент-синдрома у всех больных рекомендовано устанавливать степень повышения внутрибрюшного давления.

5. У больных с тяжелым клиническим течением инфекционного заболевания при уровне внутрибрюшной гипертензии I ст. и небольших размерах грыжевых ворот (до 5 см) рекомендовано выполнение герниопластики местными тканями, при уровне внутрибрюшной гипертензии II-III ст. - протезирующей герниопластики.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

С учетом доказанной эффективности представляется перспективным использование разработанного алгоритма для диагностики и лечения ущемленных грыж у больных с микст-инфекциями, а также внедрение лапароскопических методик в лечение данной категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярулин, Р.И. Ущемленные грыжи у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями / Р.И. Ярулин // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2011. - С. 194-195.

2. Земляной, В.П. Инфекционные заболевания как причина ущемления грыж брюшной стенки / В.П. Земляной, Ю.В. Летина, Р.И. Ярулин // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Пятигорск: РИА-КМВ, 2011. - С. 95-96.

3. Ярулин, Р.И. Ущемленные наружные грыжи живота у больных с отечно-асцитическим синдромом / Р.И. Ярулин // Материалы конференции сотрудников СЗГМУ им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины-2012». - СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. - С. 57-58.

4. Ярулин, Р.И. Ущемленные грыжи у больных с кишечными инфекциями / Ярулин Р.И. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике». - СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. - С. 125-127.

5. Земляной, В.П. Особенности ущемленных грыж у больных с отечно-асцитическим синдромом / В.П. Земляной, Ю.В. Летина, Р.И. Ярулин // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. — № 1. - С. 41-44.

6. Ярулин, Р.И. Ущемленные грыжи у больных с респираторными заболеваниями в инфекционном стационаре / Р.И. Ярулин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 85-летию профессора E.H. Дорми-донтова. - Ярославль: ООО Издательско-полиграфический комплекс «Индиго», 2013.-С. 198.

7. Земляной, В.П. Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных с инфекционными заболеваниями / В.П. Земляной, А.Б. Сингаевский, Ю.В. Летина, Р.И. Ярулин // Вестник Северо-Западного госу-

дарственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2013. - Т. 5, № 3. - С. 26-30.

8. Ярулин, Р.И. Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных с острыми кишечными инфекциями / Р.И. Ярулин, В.П. Земляной, Ю.В. Летина // Скорая медицинская помощь. - 2013. - Т. 14, № 4. - С. 54-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКС - абдоминальный компартмент-синдром

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИЗ — инфекционные заболевания

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОРИ - острые респираторные инфекции

УГ - ущемленные грыжи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГ «В» - хронический вирусный гепатит «В»

ХВГ «С» - хронический вирусный гепатит «С»

ХВГ «В+С» - хронический вирусный гепатит «В+С»

Подписано в печать 24.06.14 Формат 60х84'/1б Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 14/06 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)