Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гиперпластические процессы эндометрия:клинико-морфологические аспекты, прогностические критерии развития, дифференцированный подход к лечению

На правах рукописи

ШЕШУКОВА Наталия Алексеевна

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 0ИТ 2012

Москва, 2012

005053628

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович

Официальные оппоненты:

Главный научный специалист организационно-методического отделения ФГБУ «НЦАГиП» им. В.И.Кулакова, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии МПФ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова, член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Макацарпя Александр Давидович

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхаи Михайлович

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится 12 года часов

на заседании диссертационной совета Д '208.040.03 Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117997Л\Москва, Нахимовский,пррспект, д.49

Автореферат разослан « » -/.—2012 года

Ученый секретарь диссертацпонного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Шулутко Александр Михайлович

АКТУАЛЬНОСТЬ

Высокая частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность их озлокачествления ставит ГПЭ в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. Важное клиническое значение ГПЭ заключается в том, что они являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и госпитализации женщин в стационар [Стрижаков А.Н., 2011; Сидорова И.С., 2010; Макацарня А.Д., 2010; Радзинский В.Е., 2009; Давыдов А.И., 2009; Серов В.Н., 2010]. Отсутствие единой классификации затрудняет процесс изучения возникновения гиперплазии эндометрия.

Известно, что существенная роль в формировании ГПЭ, наряду с гормональными нарушениями, отводится другим активаторам пролиферативной активности - факторам роста, маркерам пролиферации и апоптоза, компонентам экстрацеллюлярного матрикса [Бурлев В.А., 2006; Сухих Г.Т., 2005; Allison K.N., 2008]. Однако, результаты исследования экспрессии биомолекулярных маркеров, нередко носят противоречивый характер [Краснополь-ский В.И., 2005; Фролова И.И., 2008; Bircan S., 2005; Rahimi S., 2009].

Многие авторы отмечают высокую частоту сочетания ГПЭ с миомой матки, аденомиозом, которым нередко предшествуют хронические воспалительные процессы эндометрия [Сидорова И.С., 2011; Торчинов A.M., 2011; Унанян А.Л., 2011; Чернуха Г.Е., 2010; Trimble C.L., 2006; Bilgin I.T., 2004]. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что воспалительные изменения в слизистой матки относятся к факторам, оказывающим в дальнейшем непосредственное влияние на возникновение и рецидивирование гиперплазии эндометрия [Станоевич И.В., 2006; Van Bogaert L.J., 1979; Psychoyos А., 1986; Rogers, P.A., 1989]. Кроме того, воспалительный процесс в эндометрии при ГПЭ, может быть одной из причин, способствующих нарушению тканевой рецепции к половым стероидным гормонам [Пестрикова Т.Ю., 2003; Вартазарян Н.Д., 2005; Cicinelli Е., 2007]. В этой связи изучение осо-

1

бенностей патогенеза сочетания ГПЭ и хронического эндометрита представляет собой новое направление и дополнительно обосновывает актуальность проведенных исследований.

Вероятность озлокачествления ГПЭ продолжает оставаться предметом дискуссий и исследований на протяжении ни одного десятка лет [Давыдов А.И., 2010; Манухин И.Б., 2009; Подзолкова Н.М., 2009; Новикова Е.Г., 2009; Бохман Я.В., 2002]. Согласно данным литературы, только 2% гиперплазии эндометрия (ГЭ) без атипии трансформируется в аденокарциному, а из атипических гиперплазий озлокачествляется 25% [Чулкова О.В., 2005; Ашрафян JI.A., 2001; Liu F.C., 2007]. Другие исследователи утверждают, что простая и сложная гиперплазия эндометрия не обладают потенциалом к малигнизации [Бантыш Б.Б., 2011]. Однако ГПЭ относят к пролиферативным, и, в этой связи, рассматривают в онкологическом аспекте.

Несмотря на наличие разнообразных подходов к лечению ГПЭ, терапия данного заболевания остается недостаточно эффективной. Часто имеют место диагностические расхождения между клинико-анамнестическими данными, гистероскопической картиной и результатами патоморфологического исследования соскобов эндометрия. Затруднение верификации хронического эндометрита, сочетающегося с ГЭ, не исключает пересмотра традиционного подхода к лечению и нуждается в уточнении. Изучение морфологических особенностей сочетания ГПЭ и хронического эндометрита, выраженности пролиферативной активности, особенностей характера васкуляризации и ре-цептивности эндометрия позволяет раскрыть новые патогенетические аспекты при сочетанной патологии матки. Это особенно важно для проведения профилактики и эффективной терапии.

Настоящий этап изучения ГПЭ позволит не только уточнить ряд этио-патогентических и клинических характеристик данной проблемы, но и обобщить уже имеющиеся сведения, провести их научный анализ, выявить наличие или отсутствие закономерности развития сочетанной патологии органов

2

репродуктивной системы, провести правильную оценку факторов прогноза ГПЭ и выработать дифференцированный подход к лечению.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебной тактики при наличии гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в перименопаузальном периоде на основе новых клинико-патогенетических аспектов с учетом роли хронического эндометрита.

Задачи исследования

1. Выявить причинно-следственную связь между гинекологическими заболеваниями и развитием гиперпластических процессов эндометрия с позиции доказательной медицины.

2. С помощью иммуномогистохимического метода исследования оценить частоту сочетания хронического эндометрита и гиперпластических процессов эндометрия.

3. Изучить клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов в эндометрии, в том числе при сочетании с хроническим эндометритом.

4. При помощи морфологического и иммуногистохимического методов исследования изучить и сопоставить показатели уровня секреции маркеров пролиферации, апоптоза и межклеточного матрикса при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом.

5. Выявить взаимосвязь между характером патологических процессов в эндометрии и изменением в синтезе и балансе факторов, регулирующих клеточную активность эндометрия.

6. Изучить особенности экспрессии рецепторов эстрогепов и прогестерона при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия

7. Оценить возможности иммуногистохимического метода исследования в диагностике гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита

8. Проанализировать роль воспалительного фактора в развитии и прогнозировании пролиферативных процессов в эндометрии

9. Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия в перимено-паузальном периоде

Научная новизна

Впервые с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител при иммуногистохимическом исследовании детально изучены моле-кулярно-биологические маркеры апоптоза, пролиферации, факторов роста и внеклеточного матрикса, а также особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, при разных вариантах гиперплазии эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом, проведена их сравнительная оценка.

Впервые изучены уровни экспрессии лизилоксидазы, белка ингибитора апоптоза сурвивина и его антагониста SMAC в клетках неизмененного эндометрия в фазы пролиферации и секреции, и в гиперплазированном эндометрии, в том числе и при наличии хронического эндометрита. На основании расчета клеток с экспрессией лизилоксидазы определен один из возможных диагностических критериев атипической гиперплазии эндометрия.

Установлено, что при гиперпластических процессах эндометрия прежде всего угнетаются процессы апоптоза, а не повышается пролиферативная активность. Доказано, что простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии по клиническим и молекулярно-биологическим параметрам схожи, а сниженный уровень апоптоза, позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.

Молекулярно-биологический профиль экстрацеллюлярного матрикса у пациенток с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим

4

эндометритом и с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией значительно отличается от простой и сложной гиперплазии без атипии. Гиперэкспрессия сурвивина, высокий уровень экспрессии лизилоксидазы, трансформирующего фактора роста р1 и сосудисто-эндотелиалыюго фактора роста при наличии сочетанной патологии эндометрия свидетельствует о клеточной гипоксии и выраженном нарушении межклеточного и клеточно-матриксного взаимодействия, являясь связывающим компонентом между гиперплазией эндометрия и опухолеобразованием. Присоединение хронического воспаления к простой гиперплазии неблагоприятно с точки зрения ее прогноза в сторону интраэпителиальной неоплазии.

Результаты проведенного комплексного морфологического (включая иммуногистохимическое) исследования и клинико-морфологического анализа, впервые позволили выявить и определить дифференциально-диагностические критерии, и выделить в группе пациенток с сочетанием признаков хронического эндометрита и простой гиперплазии две принципиально различные по своей сущности и патогенезу подгруппы: с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, и с хроническим эндометритом в сочетании с реактивной, сходной с простой, гиперплазией эндометрия. Определена роль иммуногистохимического метода исследования в уточняющей диагностике патологических процессов в эндометрии.

Впервые, с помощью иммуногистохимического метода исследования изучена экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в гиперплазиро-ванном эндометрии в сочетании с хроническим эндометритом, и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия, что позволило предположить резистентность этих процессов к гормональной терапии.

Выделены факторы риска, определена их значимость и относительный риск в развитии и прогнозе ГПЭ. Усовершенствована обоснованная диффе-

ренцированная тактика ведения пациенток с гиперпластическим процессом в эндометрии в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний матки.

Практическая значимость работы

Результаты гистологического исследования в наблюдениях с разными видами гиперплазии эндометрия, показали низкую воспроизводимость действующей классификации ВОЗ и указали на необходимость использования бинарной модификации этой классификации.

Комплексное иммуногистохимическое исследование позволило обосновать целесообразность его использования в качестве уточняющей диагностики различных патологических процессов в эндометрии, что позволяет своевременно и правильно выработать лечебную тактику у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

Определение ряда маркеров — плазмацитов, продуцирующих и 1§М, сосудисто-эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста р1, лизилоксидазы, сурвивина — необходимо на практике для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндометрия, особенно, у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Проведенное комплексное исследование определило и обозначило клиническое и морфологическое значение хронического воспалительного процесса в эндометрии, как самостоятельного фактора, предрасполагающего к развитию гиперпластических процессов эндометрия и определяющего прогноз заболевания.

Предложенный алгоритм дифференцированного ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия не только повышает эффективность консервативной терапии, но и способствует профилактике развития неопластических процессов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ клинико-анамнестических и иммуногистохи-мических особенностей позволяет определить дифференциально-диагностические критерии гипсрпластических процессов эндометрия и повысить качество диагностики.

2. Простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии близки по молекулярно-биологическим параметрам, а уровень апоптоза при данных патологических состояниях позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.

3. Молекулярно-биологический профиль при простой гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией указывает на повышенную про-лиферативную активность, прежде всего, клеток ЭЦМ, интенсивную экспрессию факторов роста, угнетение апоптоза, активизацию процессов неоангиогенеза и склерозирования, что доказывают роль воспалительного фактора в формировании оптимальных условий для атипической опухолевой трансформации ткани эндометрия.

4. Дифференцированный подход к лечению гипсрпластических процессов эндометрия способствует оптимизации лечебной тактики, а также профилактике рецидивирования гиперплазии эндометрия и развития неопластических процессов.

Апробацпя диссертационной работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Диагностика предопухолевых образований репродуктивной системы» (Москва, 2011); Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011, 2012); на научно-практической конференции

«Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012).

Апробация материалов диссертации состоялась 13.04.2012 г. на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Связь работы с планом соответствующих отраслей науки и народного хозяйства

Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова и является фрагментом научно-исследовательской работы «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» (№ государственной регистрации -01200168237).

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, и разработанный алгоритм применяются при ведении пациенток с гиперпластическим процессами ондо-

метрия в отделении гинекологии ГКБ №14 и ГКБ №40, а также используются в качестве лекционного материала для врачей, повышающих свою квалификацию на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 17 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 51 таблицу, 76 рисунков, 13 диаграмм. Библиографический указатель включает в себя 288 источников, в том числе 132 отечественных и 156 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОНОЙ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследуемых больных, методы и объем исследования

Для достижения поставленной цели и задач проведено проспективное исследование, в которое были включены 1490 пациенток, находившихся на стационарном лечении с 2004 по 2011 годы в гинекологических отделениях. Показаниями к госпитализации женщин в стационар явились: маточные кровотечения различного характера (85,6%) и/или наличие эхографических признаков патологических изменений эндометрия (14,4%).

Критерии включения пациенток в исследование: иерименопаузальный период, отсутствие онкологических заболеваний; отсутствие эндокринной патологии (сахарный диабет, пшо- и гипертиреоз, ожирение II-III ст); отсут-

ствие острого воспалительного процесса органов малого таза; информированное добровольное согласие пациенток на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур.

В исследование не были включены пациентки с полипами эндометрия, миомой матки больших размеров и с субмукозной локализацией миоматоз-ных узлов, аденомиозом Н-Ш ст.

После обследования, включавшего клинико-лабораторные и эхографи-ческие методы, всем пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии. В зависимости от результатов гистологического исследования соскобов из цервикального канала и полости матки на первом этапе исследования женщины были разделены на две группы.

Группа сравнения — 870 пациенток, у которых по данным морфологического исследования не было выявлено патологических изменений в эндометрии и основная группа, которую составили 620 женщин с подтвержденным гистологически гиперпластическим процессом эндометрия.

На заключительном этапе после проведения комплексного иммуноги-стохимического исследования были сформированы пять основных групп: I группа — 248 женщин с простой гиперплазией эндометрия без атипии, II группа - 94 пациентки со сложной гиперплазией эндометрия без атипии, III группа - 42 женщины с атипической гиперплазией эндометрия, IV группа -142 пациентки с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, V группа — 94 женщины с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией эндометрия.

В процессе комплексного обследования 1490 пациенток нами использованы следующие методы: клинические, эхографические (УЗИ органов малого таза трансабдоминальное, трансвагинальное, цветовое допплеровское картирование (ЦДК)), эндоскопические (гистероскопия), комплексные мор-

фологические исследования (гистологические, иммуногистохимические и морфометрические), а также статистические.

Клиническое исследование. У всех пациенток, поступивших в стационар, изучали анамнестические и объективные данные. В разработанную нами индивидуальную карту обследования заносили следующие сведения: наследственность, перенесенные в детском и юношеском возрасте инфекционные заболевания, конституционные особенности, характеризующие пре-морбидный фон, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, перенесенные оперативные вмешательства. Кроме того, уточняли особенности и характер менструальной функции: возраст менархе, характер, болезненность, объем менструальной кровопотери. Подробно изучали особенности репродуктивной функции - течение и исход каждой беременности, их осложнения.

Проводили анализ особенностей развития настоящего заболевания, время появления первых его симптомов. На основании имеющихся у пациенток медицинских документов выясняли наличие и время обнаружения различной гинекологической заболеваемости, их динамику, анализировали характер, особенности, длительность и эффективность проводившегося раннее лечения, а также время появления новых клинических симптомов болезни.

Эхографпческое исследование было проведено всем 1490 женщинам. Первично УЗИ осуществляли при обращении в стационар, а затем в основной группе женщин - в процессе обследования и лечения (в среднем 3-4 раза). Всего было проведено 2250 исследований. Исследования выполнялись на ультразвуковом аппарате «Logiq 200» Корея. Использовали трансабдоминальные конвексные датчики с частотой акустических колебаний 3,5 МГц и траенвагинальные датчики с частотой 6,5 и 7 МГц. Всем пациенткам производили ЦДК и допплеровский анализ, который включал качественную и количественную оценку кровотока. Допплерометрия и анализ кривых скоростей кровотока нами производились в маточных, аркуатных, радиальных, ба-

11

зальных и спиральных артериях, а также в сосудах выявленных образований (гиперплазированный эндометрий, узлы миомы и др).

Гистероскопия проводилась у всех пациенток для диагностики причины маточных кровотечений и для контроля при проведении раздельно-диагностических выскабливаний матки. Использовались гистероскопы фирмы «Karl Storz» (Германия), а в качестве расширяющей полость среды - стерильный изотонический раствор хлорида натрия (500-1000 мл) по стандартной методике.

Морфологическое исследование проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 14 им. В.Г.Короленко и кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (руководитель центра и зав. кафедрой — проф. О.В.Зайратьянц). Иммуноморфологические исследования уровней продукции фермента лизилоксидазы (LOX), белков сурвивина и его антагониста SMAC проводили в Институте биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН (руководитель д.х.н. М.И.Шахпаронов). Материалом для морфологического исследования были соскобы эндометрия, полученные при раздельном диагностическом выскабливании матки.

Гистологический метод. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Изготовленные из них на микротоме «Leica» (Germany) гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм (не менее 2-х срезов с каждого блока), окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали и фотографировали, используя микроскоп «Leica DM LB» (Germany) с цифровой фотокамерой «Olympus» (Japan).

Иммупогистохпмический метод. Использовали иммунопероксидаз-ный и иммунофлуоресцентный методы исследования и 14 первичных специ-

12

фических moho- и поликлональных антител (производства DAKO, UK, Germany и Lab Vision, USA) к следующим антигенам: рецепторам эстрогенов-а (ER-а , клон SP1), рецепторам прогестерона (PgR, клон SP2), маркеру проли-ферирующих клеток, ядерному белку Ki-67, Bcl-2, ингибитору апоптоза, Вах, индуктору апоптоза, сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF, клон Gl53-694), трансформирующему фактору роста - ßl (TGFpO, фибронектину, иммуноглобулинам М (IgM), иммуноглобулинам G (IgG), ферменту аромата-зе цитохрома Р450 (АЦР450, клон Н4). Экспрессию LOX определяли с помощью иммуногистохимического исследования, которое проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием специфических поликлональных антител к лизилоксидазе на парафиновых срезах. Уровень продукции белка - ингибитора апоптоза - сурвивина (митохондриальная форма) и его антагониста - белка SMAC определяли в тех же образцах эндометрия. Использовали лизаты полученного тканевого материала, взятие которого производили согласно стандартной процедуре. Образцы лизатов хранили при температуре от - 20 до - 80°С в течение 4 суток в условиях отсутствия микробной контаминации. Образцы подвергши замораживанию-оттаиванию только однократно. После размораживания образцы тщательно перемешивали. Не использовали образцы с повышенным содержанием липи-дов и с признаками бактериального зароста. В данной работе для исследования образцов эндометрия был использован диагностический набор «Пепто-сурвим».

Морфометрпческий метод. Результаты иммуногистохимических реакций при изучении экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, Ki-67, сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), трансформирующего фактора роста-ßl (TGFpi), иммуноглобулинов М (IgM) и G (IgG), фермента ароматазы цитохрома Р450 (АЦР450) оценивали с помощью полуколичественного морфомстрического метода и вычисления варианта показателя Н-score. Визуально оценивали интенсивность окраски клеток (или их ядер — для

13

белка Ki-67, рецепторов эстрогенов и прогестерона) в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная окраска) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (минимум для 500 эпителиальных и 500 стромальных клеток эндометрия в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400).Показатель экспрессии H-score рассчитывали для каждого наблюдения по формуле [Kinsel L., Szabo Е„ Greene G., et al., 1989]:

1(БхП) 100

где Б — интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3-х), П — процент окрашенных клеток (от 0 до 100%) при каждом значении Б.

На заключительном этапе нашего исследования всем пациенткам I, II, IV и V групп было предложено лечение с последующим динамическим наблюдением. Женщины с АГЭ после предварительного пересмотра гистологических препаратов в другом лечебном учреждении были консультированы онкологом и им выполнено оперативное лечение.

Часть пациенток отказались от лечения и/или дальнейшего наблюдения по различным причинам, в связи с чем, были исключены из исследования. Таким образом, исследование продолжили: 144 женщины с простой гиперплазией эндометрия без атипии, 71 пациентка — со сложной гиперплазией эндометрия без атипии, 93 — с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, 72 — с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией эндометрия.

Всем пациенткам с простой и сложной гиперплазией эндометрия без атипии были назначены гормональные препараты длительностью 6 месяцев — неместран или дидрогестерон. Неместран назначали по 2,5 мг 2 раза в неделю, дидрогестерон по 20 мг в сутки в непрерывном режиме.

В процессе лечения женщины IV группы были разделены на две равнозначные по численности подгруппы: IV А подгруппа - 46 человек, которые получали лечение прогестагенами по вышеописанной схеме (неместран или дидрогестерон) и IV Б подгруппа - 47 женщин, которым, помимо гормональной терапии проводилась комплексная противовоспалительная терапия.

V группа пациенток также была разделена на две равнозначные по численности подгруппы: V А подгруппа - 36 человек, которым было назначено лечение прогестагенами в сочетании с комплексной противовоспалительной терапией и V Б подгруппа - 36 человек, которым проводилось только противовоспалительное лечение.

Комплексная противовоспалительная терапия включала: антибактериальные препараты, иммуномодуляторы, а также препараты, улучшающие метаболические процессы. В качестве эмпирической антимикробной терапии использовали следующие комбинации атибактериальных препаратов: цефа-золин 1,0 в/м 2 раза 10 дней + метронидазол 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; амоксициллин/клавулановая кислота 375/625 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней; моксифлоксацин 400 мг в сутки 10 дней. Выбор препарата зависел от анамнестических указаний на использование антибактериальных препаратов в течение последних трех лет, выраженности клинической симптоматики и длительности нарушения менструальной функции.

Одновременно проводилась коррекция иммунных нарушений. С этой целью мы применяли один из следующих препаратов: циклоферон 2,0 в/м через день 10 инъекций, неовир 2,0 в/м через день 10 инъекций, ликопид 10 мг 3 раза в сутки 10 дней. Препаратом выбора для метаболической терапии был актовегин, который назначали либо в/м - по 5,0 мг в сутки 10 дней, либо перорагтьно - по 1 драже 2 раза в день в течение 21 дня. Следует отметить, что все вышеуказанные лекарственные средства были назначены с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Аллергической реакции ни на один препарат в нашем исследовании отмечено не было

15

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованные больные были в возрасте от 45 до 55 лет. Средний возраст пациенток составил 48,2+2,9 лет. Это обусловлено критерием отбора пациенток и свидетельствует, что патологические процессы в эндометрии формируются в период перименопаузы.

Ведущей жалобой пациенток основной группы и группы сравнения было длительное маточное кровотечение (более 7 дней), возникшее в дни предполагаемой менструации - 50,6% и 51,0% соответственно. Кроме того, в основной группе 45,9% женщин указывали на обильные менструальные кровотечения, при этом длительность нарушения менструального цикла в среднем была более 1,5 лет. В группе сравнения меноррагии встречались реже - в 22,9% случаев, а у большинства женщин (77,3%) менструальный цикл оставался регулярным.

Жалобы пациенток с простой и сложной ГЭ без атипии и с атипией различные нарушения менструального цикла по типу меноррагий, меномет-роррагий, ациклические кровотечения, их длительность, примерно с одинаковой частотой встречались в этих группах, что явилось следствием отсутствия патогномоничной клинической симптоматики, характерной для данных патологических состояний. Клинические симптомы заболевания у пациенток IV и V групп возникали раньше и имели более выраженный характер. Длительность существования симптомов заболевания составила более 2 лет.

Исследование наследственной отягощенности женщин выявил значительное (в 2 раза) повышение предрасположенности к опухолевым процессам у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, хотя по показателям перенесенных родственниками злокачественных новообразований, эти группы не отличались. Ряд исследователей отмечали высокую степень наследственной отягощенности по развитию опухолевых заболеваний половых

органов, что является важным фактором, предрасполагающим к патологии эндометрия [Joensuu E.I., 2010; Horn L.C., 2004; ЧулковаО.В., 2003].

Частота перенесенных в детском и юношеском возрасте инфекционных заболеваний в основной группе и группе сравнения статистически значимых отличий не имела. Определенную роль в генезе ГПЭ играет сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Среди пациенток с ГПЭ имели место заболевания ЖКТ и гепато-билиарного комплекса, сердечно-сосудистой системы и нарушение жирового обмена I степени. В группе сравнения перечисленные заболевания встречались в два раза реже (р<0.05).

Анализ репродуктивной функции показал сопоставимость групп по наличию и количеству родов. Однако, в основной группе количество искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности было выше, чем в группе сравнения (р<0,05). В основной группе среднее число абортов составило 2,2 на одну женщину, СПВ - 1,7, неразвивающейся беременности — 0,8. В группе сравнения количество выполненных абортов было в 2 раза меньше. Среднее число СГ1В составило 0,3 на одну пациентку, неразвивающейся беременности - 0,1. Количество выполненных раздельных диагностических выскабливаний матки в основной группе также в 3 раза выше - 16,9% и 6,2% соответственно. Наши данные согласуются с данными литературы, указывающими на то, что внутриматочные оперативные вмешательства способствуют нарушению морфологического строения слизистой матки и могут стать основой формирования патологических процессов [Подзолкова Н.М., 2007; Сухих Г.Т., 2010].

Анализируя перенесенные гинекологические заболевания было отмечено, что пациентки с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом и хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией отличались от женщин с простой и сложной ГЭ без атипии и с ати-пией не только по особенностям клинического течения, но и по ряду показателей акушерско-гинекологического анамнеза.

17

Так, в IV и V группах, по сравнению с 1,11,III группами, достоверно чаще встречались указания на перенесенные ранее гинекологические заболевания, среди которых доброкачественная патология шейки матки (78,8% и 73,4% соответственно), нарушения менструального цикла (90,1% и 73,4%), урогенитальная инфекция (85,9% и 94,7%) и наибольшее количество случаев верифицированного ранее хронического эндометрита - 12,7% и 19,1%.

Обращает на себя внимание, что в IV и V группах наблюдений отмечена самая высокая частота выполненных искусственных абортов, и встречались случаи искусственного прерывания беременности и выскабливания матки по поводу самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности, выполненные более 2 раз - 30,3% (I группа), 20,4% (II группа), 6,3% (III группа). У пациенток с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией эндометрия в три раза чаще (25,5%), чем в I (9,3%) и II (8,5%) группах, имел место искусственный аборт в анамнезе, выполненный более двух раз. Также следует отметить, что у женщин IV группы более чем в половине наблюдений имело место указание на наличие других внутриматочных манипуляции.

Высокая частота выявленных воспалительных процессов органов малого таза явилась фоном для возникновения метаболических нарушений, ведущих к развитию хронической гипоксии тканей матки и снижению сопротивляемости организма. Следует отметить, что инфекционные заболевания также часто имели место и при наличии типической и апитической гиперплазии эндометрия, что свидетельствует о важной роли воспалительного фактора в патогенезе пролиферативных заболеваний матки [Дебольская А.И., 2009; Лу-кач А.А., 2010; Фролова Н.Б., 2010].

В основной группе отмечено редкое использование гормональных методов контрацепции. Отсутствие протективного действия эстроген-гестегенпых контрацептивов могло явиться одним из факторов, повышающих риск развития ГПЭ. Согласно данным литературы отсутствие указаний

18

на прием оральных контрацептивов в течение 6 и более месяцев является фактором риска развития ГПЭ [Кузнецова И.В., 2009; Прилепская В.М., 2007].

Одной из задач нашего исследования было выявление причинно-следственной связи между наличием гинекологических заболеваний и развитием ГПЭ. С точки зрения доказательной медицины сильной считается связь между изучаемыми состояниями, если отношение шансов (относительный риск) превышает 1. Чем больше отношение шансов превышает I, тем сильнее связь изучаемых факторов. Однако если связь слабая это не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие заболевания, а лишь свидетельствует о его не первоочередном значении. Существует такое понятие, как совокупность шансов - это совокупное действие различных отягощающих факторов на развитие заболеваний [Власов В.В., 2001; Глянц С., 1998].

Рассчитанные нами показатели относительных рисков показали, что шанс развития ГПЭ наиболее высокий у пациенток с наличием в анамнезе указаний на высокую частоту внутриматочных манипуляций: он в 11 раз выше, чем у женщин группы сравнения, а у пациенток с хроническим эндометритом в 10 раз выше, чем в популяции. Относительный риск развития ГПЭ у пациенток с нарушением менструальной функции в 6 раз выше, чем у других женщин а при наличии ГПЭ в анамнезе - в 2 раза. Все эти факторы, как и ряд других, свидетельствующих об отягощенности акушерско-гинекологического анамнеза, послужили фоном, на котором развивались или прогрессировали патологические процессы в эндометрии.

В нашем исследовании точность ультразвуковой диагностики патологических изменений эндометрия без дифференцировки на нозологические и морфологические формы составила 91,3%. Точность выявления конкретной формы заболевания (гиперплазия эндометрия и хронический эндометрит) была ниже и составила 80,4% и 35,2% соответственно. Наличие сопутствующего хронического эндометриту гиперпластического процесса эндометрия, а

также длительность маточных кровотечений значительно затрудняло ультразвуковую диагностику воспалительного процесса.

При гиперпластических процессах эндометрия без атипии, хроническом эндометрите и их сочетании в артериях миометрия и эндометрия происходит снижение средних значений показателей сосудистого сопротивления по сравнению с данными, которые были получены для нормального эндометрия, что свидетельствует об активации внутриорганного кровотока при данных заболеваниях.

Таким образом, проведение допплерометрии сосудов матки у женщин с гиперплазией эндометрия и хроническим эндометритом позволило выявить нарушение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий. О значительном нарушении перфузии ткани при данных патологических состояниях свидетельствует также сложность визуализации концевых артерий. Полученные нами данные не противоречат литературным [Давыдов А.И., 2009; Минько Б.А., 2009; Федорова Е.В., 2000].

Трудности гистероскопической интерпретации данных при хроническом эндометрите в наших исследованиях были связаны с отсутствием па-тогномоничных признаков заболевания, наличием сопутствующего гиперпластического процесса в эндометрии, а также длительностью маточного кровотечения. Ретроспективно, после получения результатов гистологического исследования отмечено, что правильный диагноз гиперплазии эндометрия был установлен в 85,3% наблюдений, хронического эндометрита - в 31,9% случаев.

Результаты гистологического исследования в наблюдениях с разными видами гиперплазии эндометрия, которые проводились двумя патологами, показали низкую воспроизводимость действующей классификации ВОЗ (Классификация опухолей тела и шейки матки, ВОЗ, Lyon, 2003) с выделени-

ем 4-х видов гиперплазии: простой и сложной без атипии и простой и сложной атипической.

Наибольшие трудности вызвала гистологическая диагностика простой атипической гиперплазии, которая, к тому же, встречается достаточно редко. Определенные сложности возможны при выявлении очаговых форм сложной гиперплазии на фоне диффузных видов простой гиперплазии эндометрия.

Следует согласиться с тем, что более целесообразно использовать бинарную модификацию этой классификации с выделением типической и атипической гиперплазии эндометрия [Skov В., 1997; Bergeron С., 1999; Zaino R. 2006; Narges I., 2009] или гиперплазией эндометрия и эндометриальной ин-траэпителиальной неоплазией [Mutter G.L. et al., 2000; Baak J.P., et al, 2001]. Однако для внедрения в практику бинарной модификации классификации ГПЭ необходимы дальнейшие комплексные морфологические и молекуляр-но-биологические исследования этой патологии эндометрия, в частности решение вопроса о возможном разделении атипической гиперплазии и эндометриальной интраэпителиальной неоплазии [Кондриков Н.И. и соавт., 2010; Zaino R.J. et al, 2006]. Кроме того, необходимо провести клинико-морфологические сопоставления различных морфологических классификаций с классификацией Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO).

Проведенное гистологическое исследование показало, что в ряде наблюдений выраженная реактивная воспалительная инфильтрация в ответ на характерные для гиперплазии эндометрия очаги ишемического некроза может приводить к развитию очаговых и даже диффузных изменений, сходных с острым эндометритом. Тяжесть воспалительного процесса в отдельных случаях значительно преобладает над изменениями, связанными с гиперплазией эндометрия. Однако, это не вызывало проблем с морфологической диагностикой видов гиперплазии двумя независимыми патологами, т.к. в пре-

паратах сохраняются дифференциально-диагностические признаки этих патологических процессов.

В определенной части случаев прогрессирующее реактивное воспаление может стать превалирующим патологическим процессом. При перси-стенции такого воспаления или его рецидивах усиливаются склеротические изменения стромы, что, наряду с лимфо-макрофагальной инфильтрацией, ведет к развитию картины, сходной с хроническим эндометритом. Так, по-видимому, следует трактовать склероз и лимфо-макрофагальную инфильтрацию стромы с примесью плазмацитов и лейкоцитов в части наблюдений простой гиперплазии эндометрия.

Трудности в морфологической дифференциальной диагностике вызывало сочетание в ряде наблюдений признаков простой гиперплазии и хронического эндометрита. При АГЭ (особенно, сложной) такие вторичные воспалительные и, вероятно, иммунопатологические процессы (с формированием лимфоидных фолликулов) встречаются наиболее часто и выражены сильнее, однако установление верного гистологического диагноза не вызывает серьезных затруднений.

Напротив, при простой гиперплазии без атипии выраженность хронических воспалительных изменений может привести к диагностической ошибке. Такие признаки хронического эндометрита, как лимфо-макрофагальная инфильтрация с примесью плазмацитов и лейкоцитов, склероз стромального компонента (нередко перегландулярный) и, даже, формирование лимфоидных фолликулов, не позволяют дифференцировать какой из процессов является первичным - гиперплазия или эндометрит. Для дифференциальной диагностики в сложных для гистологической верификации диагноза случаях важно учитывать клииико-лабораторные данные и проводить иммуноморфо-логическое исследование. Кроме того, представляет интерес взаимовлияние процессов гиперплазии и воспаления, в частности на прогноз прогрессирова-ния изменений в сторону неопластических.

22

Наряду с наблюдениями ГЭ с вторичными острыми и хроническими воспалительными изменениями, которые более характерны для сложной типической и. особенно, атипической гиперплазии, встретились наблюдения, гистологически сходные как с простой гиперплазией эндометрия, так и хроническим эндометритом. Их гистологическими особенностями явились признаки простой гиперплазии эндометрия, но с преобладанием мономорфных по величине и форме желез в сочетании с общепринятыми критериями морфологической диагностики для хронического эндометрита: лимфо-макрофагальной инфильтрацией с большой примесью плазмацитов, формированием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами, выраженным пе-ригландулярным склерозом (в виде муфт) и склерозом стенок сосудов.

Таким образом, проведенное гистологическое исследование показало, что группа наблюдений с сочетанием признаков простой гиперплазии и хронического эндометрита, по-видимому, гетерогенна. Она включает в себя случаи простой гиперплазии эндометрия, осложненной хроническим эндометритом и наблюдения хронического эндометрита с реактивной, сходной с простой, гиперплазией эндометрия. Дифференциальная диагностика между ними не представляется возможной без тщательного анализа клинико-лабораторных данных и проведения иммуноморфологического исследования с выявлением диагностических критериев.

Большинство морфологов для постановки диагноза «хронический эндометрит» подчеркивают обязательное выявление в строме эндометрия даже единичных плазматических клеток, которые, по их мнению, не содержатся в нормальном эндометрии [Eckert L.O. et al.,2002; Greenwood S.M., 1981]. Другие исследователи считают, что связывать диагностику заболевания только с детекцией плазматических клеток неправильно, так как есть формы эндометритов, проявляющиеся только появлением лимфоидных инфильтратов в строме эндометрия [Yurukoglu К.,1998]. В работе Шуршалиной А.В. (2007)

указывается на высокую точность морфологической верификации хронического эндометрита при использовании маркера СИ138.

Результаты нашего исследования по выявлению плазмацитов, продуцирующих ^М и показали, что их количество крайне мало в неизмененном эндометрии в фазе пролиферации, а также при простой и сложной гиперплазии эндометрия. При АГЭ в строме появлялись небольшие группы плазмацитов, продуцирующие как IgM, так и ^С, но в целом, их число оставалось незначительным.

При реактивном остром воспалении, осложнившем любой вид гиперплазии эндометрия, выявлялись очаговые скопления плазмацитов, вырабатывающих как 1§М, так и 1§Ст. В результате их общее число несколько повышалось. С учетом данных гистологического исследования, такие воспалительные изменения следует расценивать как вторичный (реактивный) острый эндометрит при простой или сложной гиперплазии эндометрия.

Результаты изучения наблюдений, в которых сочетались признаки простой гиперплазии и хронического эндометрита позволили выделить две подгруппы принципиально различных изменений. Для первой подгруппы были характерны небольшие, преимущественно очаговые скопления плазмацитов, вырабатывающих как 1§М, так и 1§0. В результате их общее число несколько повышалось. С учетом результатов гистологического исследования, не выявившего серьезных различий изменений эндометрия в этой подгруппе наблюдений от других случаев простой гиперплазии, за исключением признаков умеренно выраженного хронического воспаления, следует сделать вывод о том, что у таких пациенток простая гиперплазия эндометрия осложнилась развитием реактивного воспаления, со временем приобретшего черты хронического эндометрита. Следовательно, речь идет о простой гиперплазии эндометрия, осложненной хроническим эндометритом.

Во второй подгруппе число плазмацитов было значительно повышено, выявлялась диффузная плазмацитарная инфильтрация стромы эндометрия,

24

причем в инфильтрате значительно преобладали плазмациты, продуцирующие ^Ст. Такие инфильтраты принципиально отличали наблюдения этой подгруппы от всех других изученных наблюдений. Именно для случаев этой подгруппы гистологически были характерны выраженный перигландуляр-ный склероз стромы и мономорфный вид желез, кистозно расширены были единичные. Плазмациты, продуцирующие отличают вторичный иммунный ответ, характерный для хронического воспаления. Плазмацитарная инфильтрация считается важнейшим диагностическим морфологическим признаком хронического эндометрита. Все это убедительно доказывает принадлежность таких наблюдений к хроническому эндометриту, а изменения желез, сходные с простой гиперплазией, являются реактивными изменениями эпителия. Гиперпластические реактивные изменения эпителия хорошо известны при хроническом воспалении разной локализации. Следовательно, вторая подгруппа представляет собой наблюдения хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия.

Последующие иммуноморфологические исследования молекулярно-биологического профиля этих двух подгрупп наблюдений доказали правильность их разделения, а также позволили предположить их патогенез и прогноз.

По сравнению с контрольной группой (0,4+0,06) у пациенток с простой и сложной (без атипии) гиперплазией эндометрия уровень сурвивина достоверно повышен, примерно в 2 раза (0,8±0,02 и 0,76+0,046 соответственно). При АГЭ содержание сурвивина повышено еще больше — в 3 раза (1,2+0,1) и достоверно больше контрольных значений и показателей при гиперплазии эндометрия без атипии (р<0,05). В IV и V группах, также отмечена гиперсекреция сурвивина (0,92+0,034 и 0,93+0,043), что указывает на глубокие нарушения в регуляции процессов пролиферации и апоптоза клеток эндометрия.

Параллельное исследование продукции антагониста сурвивина - белка ЙМАС показало, что его концентрация при изученных патологических процессах статистически достоверно не меняется, в том числе и по сравнению с контрольными наблюдениями (р>0,05).

• Гиперэкспрессия сурвивина обнаружена во многих злокачественных опухолях и расценивается как более точный биомаркер, чем другие показатели активности процессов апоптоза (Ьс1-2, Ьс1-х, СЭ95). Его гиперэкспрессия в опухолях указывает на неблагоприятный прогноз [Вольпина О.М. и соавт., 2011]. Результаты исследования экспрессии антагониста сурвивина показали, что его продукция достоверно не меняется при изученных патологических процессах и, поэтому, гиперэкспрессия сурвивина им не подавляется. При исследовании злокачественных опухолей, таких, как рак легкого, пищевода, яичников и эндометрия было показано, что корреляция уровней продукции сурвивина и БМАС так же не прослеживается [Н. А. Вайшля, 2004]

Полученные данные позволяют предположить, что процессы апоптоза подавлены уже при типических видах гиперплазии эндометрия, и, значительно подавлены - при атипических. Наблюдения с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом и хроническим эндометритом с реактивной гиперплазией эндометрия занимают «промежуточное» положение между гиперплазией без атипии и атипической.

Изучение экспрессии другого ингибитора апоптоза - Вс1-2 - показало, что по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации его экспрессия достоверно ниже при простой гиперплазии эндометрия, как в эпителии желез (1,5+0,03 и 1,2+0,02), так и в строме (0,8±0,02 и 0,3±0,01). При сложной гиперплазии она не отличается от контрольной группы в эпителии, и выше, чем при простой ГЭ - в строме (0,6+0,02). При АГЭ экспрессия Вс1-2 повышается достоверно больше контрольных показателей и показателей при типической гиперплазии и составляет 2,4+0,6 (эпителий) и 1,1+0,4 (строма).

В наблюдениях с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, экспрессия Вс1-2 в эпителии желез и, менее, в стро-мальном компоненте сходна с показателями простой гиперплазии без признаков хронического воспаления (в строме - несколько выше). В наблюдениях хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия Вс1-2 фактически повторяет показатели контрольной группы, достоверно отличаясь от результатов, полученных в наблюдениях простой и сложной гиперплазии. При этом она ниже, чем при АГЭ и составляет в эпителии желез 1,6+0,02 и 0,9+0,03 в строме. В литературе имеются сведения о снижении экспрессии Вс1-2 при предраковых процессах эндометрия [Мога Н.М. е! а1„ 2000,В. Е1 а1„ 2002].

Экспрессия индуктора апоптоза - Вах, по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации, достоверно выше при простой и сложной гиперплазии эндометрия в эпителии желез (1,3+0,4 и 1,1+0,08) и в строме (0,7+0.05 и 0,5+0,06) (р<0,05). Однако при АГЭ она была ниже и практически не отличается от контрольных показателей. В наблюдениях IV группы, экспрессия Вах в эпителии (1,4+0,07) и строме (0,6+0,05) выше, чем в контроле и сходна с показателями простой гиперплазии без признаков хронического воспаления. У пациенток V группы экспрессия Вах фактически повторяет показатели контрольной группы, достоверно отличаясь от результатов, полученных в наблюдениях простой гиперплазии, при этом она выше в эпителии желез, чем при АГЭ (0,8+0,09 и 0,5+0,04 соответственно).

На подавление процессов апоптоза при атипической гиперплазии указывают и другие исследователи [Сухих Г.Т., 2005]. Феномен недостаточности процессов апоптоза, даже, при некотором снижении пролиферативной активности клеток, приводит к развитию гиперплазии эндометрия, особенно атипической.

Результаты иммуноморфологического исследования маркера пролиферации показали, что экспрессия Кл-67 по сравнению с неизмененным эндо-

27

метрием в фазе пролиферации (2,1+0,03 эпителий, 0,4+0,01 строма), достоверно ниже при простой и сложной гиперплазии эндометрия как в эпителии клеток желез (1,1+0,04 и 1,2+0,03), так и в строме (0,2+0,01 и 0,2+0,01). При ЛГЭ, в сравнении с типической, она несколько повышается в эпителии (1,3+0,08), уже достоверно не отличаясь от контроля в строме (0,3+0,02). Эти показатели заметно не меняются в наблюдениях с крупными очагами некроза и реактивным перифокальным острым воспалением. Наряду с сообщениями о снижении пролиферативной активности в слизистой тела матки как при типической [Сухих Г.Т., 2005, Чернуха Г.Е., 2004], так и при атипической ГЭ [Кондриков Н.И. и др., 2004], ряд исследователей отмечают повышение пролиферации при ГЭ с атипией [Сте1 1. Е1 а1., 2002] и при простой и сложной ГЭ [Бантыш Б.Б., 2011].

В наблюдениях с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, экспрессия Ю-67 в ядрах эпителия желез остается ниже контрольных значений и не отличается от случаев с простой или сложной гиперплазией. Однако она достоверно повышается в клетках стромы (0,9+0,03), как по сравнению с контрольными наблюдениями, так и случаями типической и атипической гиперплазии (р<0,05).

При наличии хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия Кл-67 в ядрах эпителия желез статистически не отличается от контрольных значений, но достоверно выше (1,9+0,06), чем при разных вариантах гиперплазии эндометрия. В строме, напротив, экспрессия Кл-67 повышена (0,8+0,02) по сравнению с контрольными наблюдениями и вариантами гиперплазии эндометрия, практически не отличается от случаев простой гиперплазии, осложненных развитием хронического эндометрита. Ранее проведенные исследования подтверждают усиление экспрессии Кл-67 при наличии хронического эндометрита в 4,4 раза по сравнению с неизмененным эндометрием [Шуршалина А.И., 2007]. Обнаруженная тенденция к повышению пролиферативной активности клеток эпителия желез и стромы

28

при сочетании гиперплазии эндометрия с хроническим эндометритом может быть неблагоприятным фактором в плане риска развития эндометриальной интраэпителиалъной неоплазии.

Иммуногистохимигическое исследование факторов роста (VEGF и TGFßl) также показало их разное накопление при различных вариантах гиперпластических процессах. Экспрессия VEGF, по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации, была достоверно ниже при разных видах гиперплазии эндометрия, как в эпителии желез, так и в строме (р<0,05). Экспрессия VEGF несколько повышалась в строме (0,8+0,13) и в эпителии желез (1,9+0,14) при АГЭ, что согласуется с данными литературы. Однако, в наших исследованиях эти различия оказались статистически недостоверны (р>0,05). При АГЭ также была характерна неравномерная экспрессия VEGF в разных железах и в участках стромы. Вероятно, что сниженный, по сравнению с фазой пролиферации неизмененного эндометрия, уровень экспрессии VEGF при разных видах его гиперплазии может приводить к недостаточной активности процессов ангиогенеза в растущей ткани эндометрия и, наряду с тромбозом сосудов, является причиной его очаговой ишемии. Некоторые исследователи указывают на более высокую продукцию VEGF при простой гиперплазии эндометрия, и еще более высокую - при сложной гиперплазии [Бурлев P.A., 2008; Гуриев Т.Д., 2005].

В IV группе наблюдений, экспрессия VEGF в эпителии статистически достоверно не отличается от других видов гиперплазии, но в строме экспрессия VEGF - значительно и статистически достоверно выше (1,5+0,06). По-видимому, гиперэкспрессия VEGF в строме является следствием воспалительного процесса и усиливает ангиогенез.

При хроническом эндометрите, осложненном реактивной гиперплазией эндометрия (V группа) экспрессия VEGF в строме существенно выше, чем в контрольных наблюдениях (1,8+0,12 и 0,8+0,07 соответственно) и при простой или сложной гиперплазии (0,6+0,4 и 0,6+0,9). Это подтверждает вторич-

29

ность гиперпластических изменений эндометрия по отношению к хроническому эндометриту в этой подгруппе наблюдений.

Экспрессия TGFpi, по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации (0,3+0,2) была достоверно выше- в эпителии желез при простой (0,8+0,02), сложной (0,9+0,05) и атипической гиперплазии (0,6+0,07) эндометрия (р<0,05). В строме экспрессия TGFpi повышена в 2 раза при сложной (0,5+0,03) и в 5 раз при АГЭ (1,1±0,08), что не противоречит данными литературы. При этом в разных наблюдениях при всех видах гиперплазии и в разных участках образцов эндометрия показатели его экспрессии значительно варьируют. В подгруппе наблюдений с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, экспрессия TGFß! в эпителии (1,3+0,06) и в строме (1,4+0,04) статистически достоверно выше, чем при простой и сложной гиперплазии, не осложненной хроническим воспалением.

При хроническом эндометрите, осложненном реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия TGFpi в эпителии желез аналогична группе сравнения, но значительно ниже (0,3±0,06), чем в наблюдениях разных видов гиперплазии. Это подтверждает вторичный характер гиперпластических изменений в этой подгруппе наблюдений. В строме она значительно и статистически достоверно выше (1,6+0,03), чем в контроле и при простой гиперплазии, близка к наблюдениям с простой гиперплазией, осложненным развитием хронического эндометрита и с атипической гиперплазией. Высокий уровень экспрессии TGFß] при хронических воспалительных процессах в эндометрии сопровождается нарастанием склероза стромы эндометрия. Об интенсивных процессах склерозирования при наличии хронического эндометрита свидетельствуют и данные литературы [Nakamura Т.,2007; Taylor М.А. et al., 2011].

Известно, что экспрессия АЦР450 характерна (но не строго специфична) для гормонально-зависимых гинекологических заболеваний, например, миом матки, рака эндометрия и т.д. [Зайратьянц О.В., 2008; Attar Е. Et al., 2006; Bulun S.E., 2004]. В наших исследованиях, экспрессия АЦР450 в на-

30

блгодениях контрольной группы не выявлялась. Она была обнаружена в виде слабо выраженной экспрессии в эпителии желез в единичных наблюдениях разных видов гиперплазии эндометрия, в том числе, осложненных острым или хроническим воспалением, а также при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия. Никакой взаимосвязи с клинико-морфологическими особенностями наблюдений с выявленной экспрессией АЦР450 обнаружено не было.

Исследование экспрессии фибронектина показало, что она минимальна и равномерно выражена в наблюдениях контрольной группы, а также при простой и сложной гиперплазии эндометрия. При АГЭ экспрессия фибронектина также была слабой или местами умеренной. Однако в наблюдениях простой гиперплазии, осложненной хроническим эндометритом или при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия, экспрессия фибронектина резко усиливалась, особенно в очагах склероза. Это подтверждает нарушения в строении внеклеточного матрикса и наличие предпосылок для развития и прогрессирования патологических процессов в эндометрии.

Впервые нами определена экспрессия компонента ЭЦМ - лизилоксида-зы (ЬОХ) у пациенток с неизмененным и гиперплазированным эндометрием. Мы не выявили достоверного различия между эндометрием в фазу пролиферации (37+3), простой (29+3) и сложной (37+4) без атипии и продукцией и накоплением ЬОХ (р>0,05). Однако, результаты нашего исследования показали, что экспрессия ЬОХ при АГЭ составляет 68+6, а число клеток с положительной реакцией на ЬОХ в поле зрения микроскопа площадью 0,0384 мм2, при атипической гиперплазии эндометрия составляет более 67% по отношению к норме, а также простой и сложной гиперплазии, что можно использовать как один из диагностических признаков атипической гиперплазии.

Важно отметить тенденцию к повышению экспрессии LOX в наблюдениях с сочетанием простой гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита (46+4), по сравнению с простой или сложной гиперплазией (р>0,05). Это свидетельствует о нарастании процессов гипоксии и ишемии при наличии хронического воспалительного процесса и, соответственно, может стать неблагоприятным фактором в плане риска развития эндометриалыюй интра-эпителиальной неоплазии. Полученные нами данные подтверждают участие LOX в клеточно-матриксном взаимодействии, на что указывают и другие исследователи [Csiszar К.,2001; Pestov N.B. et al„ 2010; Saad F.A., 2010].

Оценка функционального потенциала гиперплазированного эндометрия указала на сходство нарушения экспрессии PgR и ER-a . Так, экспрессия ER-a и PgR по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации достоверно ниже при простой и сложной гиперплазии эндометрия (соответственно, либо в эпителии желез, либо в строме), а при АГЭ - и в эпителии желез и в строме [Доброхотова Ю.Э., 2007; Клинышкова Т.В., 2009].

В IV группе наблюдений нарушение экспрессии ER-a и PgR статистически достоверно сходно с наблюдаемым при атипической гиперплазии эндометрия, что можно расценить как неблагоприятный фактор в плане прогноза. У пациенток V группы экспрессия ER-a и PgR в ядрах эпителия желез не отличалась от контроля, но была достоверно выше, чем при разных видах гиперплазии. В ядрах клеток стромы, в связи с неравномерностью экспрессии ER-a и PgR (отсутствие в очагах склероза) она была достоверно ниже, чем в контроле и при простой гиперплазии. Это подтверждает вторичность гиперпластических изменений эндометрия по отношению к хроническому эндометриту в этой группе наблюдений.

Соотношение ER-a/PgR в эпителии желез и строме при простой гиперплазии составило 0,95, при сложной гиперплазии — в эпителии 1,04, в строме -1,25, при атипической гиперплазии - 1,46 и 0,53 соответственно, при сочетании гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита - 0,90 и 0,70,

32

при хроническом эндометрите и реактивной гиперплазии - 1,17 и 1,09 соответственно. В группе контроля в эндометрии в фазе пролиферации ER-ot/PgR ER-a/PgR в эпителиальном компоненте составило 1,12, в строме- 1,13.

Результаты иммуногистохимического исследования свидетельствуют о выраженном нарушении рецептивности ткани эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, а также при наличии хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия, что может явиться одной из причин неэффективности гормональной терапии. Особенно, это касается экспрессии рецепторов прогестерона. Наше исследование подтверждает существующее мнение, что одной из причин, способствующих нарушению тканевой рецепции к половым стероидам, может выступать воспалительный процесс в эндометрии [Пестрикова Т.Ю., 2003; Вартазарян Н.Д., 2005; Cicineli Е et al, 2007].

Таким образом, проведенное иммуногистохимическое исследование позволило дать характеристику ключевых молекулярно-биологических особенностей разных видов гиперплазии эндометрия и представить их профили. В наших исследованиях достоверно значимых отличий в молекулярно-биологическом профиле у пациенток с простой и сложной гиперплазией эндометрия без атипии отмечено не было, что свидетельствует о сходных в морфологическом и иммуногистохимическом плане изменений в ткани эндометрия при этих патологических состояниях и отсутствии потенциала к малигнизации. Повышенная продукция TGFpi при угнетенном апоптоза сдерживает пролиферативную активность и дает возможность предположить, что ГЭ на данном этапе остается подконтрольным процессом и после лечения или даже самостоятельно может регрессировать.

Молекулярно-биологическими прогностическими неблагоприятными факторами развития неоплазии в наших исследованиях явились: высокая пролиферативная активность стромального компонента (Ki-67), угнетение процесса апоптоза (гиперэкспрессия белков ингибитора апоптоза сурвивина

зз

и Вс1-2), активация ангиогенеза (высокая экспрессия УЕСР), усиленное скле-рообразование (продукция и накопление ТСРР1, фибронектина, ЬОХ). Эти молекулярно-биологические особенности были характерны для пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и при сочетании ГЭ с хроническим воспалительным процессом (диаграмма 1).

Ряд использованных нами биомаркеров (Кл-67, Вс1-2, сурвивин, УЕСР, ТОРР1) можно рекомендовать в качестве дифференциально-диагностических критериев гиперпластических процессов эндометрия, при которых есть признаки хронического эндометрита, наряду с выявлением плазмацитов и другими, в т.ч. гистологическими признаками.

Диаграмма 1.

Молекулярно-биологичеекий профиль простой гиперплазии, простой

гиперплазии, осложнившейся хроническим эндометритом и хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия в стромальных клетках и ЭЦМ.

яшЬшя Неизмененный эндометрий, фаза пролиферации Простая гиперплазия

Простая гиперплазия, осложненная хроническим эндометритом > Хронический эндометрит с реактивной гиперплазией эидометрш

С точки зрения прогноза видно, что присоединение хронического воспаления к простой гиперплазии, по-видимому, неблагоприятно в плане прогрессии гиперплазии в сторону интраэпителиальной неоплазии.

34

Критериями эффективности проведенной терапии в наших исследованиях явились: купирование клинических симптомов заболевания; отсутствие эхографических признаков патологии эндометрия; нормальная морфологическая структура эндометрия; нормализация в эндометрии процессов пролиферации и апоптоза клеток, снижение интенсивности процессов склерозирования, стабилизация экстрацеллюлярного матрикса

В среднем через 3 месяца от начала лечения у подавляющего большинства женщин с простой гиперплазией без атипии (90,3%), сложной гиперплазией без атипии (90,1%), а также в IVA (80,4%), IVB (89,4%) и VA (88,8%) подгруппах наступила искусственная менопауза и по данным УЗИ органов малого таза толщина эндометрия оставалась в пределах нормы, в среднем 4 мм+1,4 мм. В VB подгруппе у всех женщин менструальная функция оставалась сохранной, но без каких-либо нарушений. Это свидетельствует о наличии эффекта от проводимой терапии.

Через б мес после окончания лечения менопауза наступила почти у половины женщин с простой гиперплазией эндометрия (44,4%), у 68,7% пациенток со сложной гиперплазией и у 71,4% женщин IVB подгруппы. Рецидив простой гиперплазии эндометрия отмечен в 23,6% наблюдений, сложной гиперплазии без атипии - в 19,7%, что не расходится с данными других исследователей [Кузнецова И.В., 2009].

Терапевтический патоморфоз имел место в половине наблюдений пациенток с простой (50,0%) и сложной (42,3%) гиперплазией эндометрия без атипии. В остальных случаях морфологически диагностировались секреторные изменения в эндометрии - 13,8% и 28,9% соответственно и атрофия эндометрия - 12,5% и 9,8%. Принимая во внимание одинаковую, относительно высокую, эффективность гормонального лечения можно предположить, что выбор гормонального препарата (прогестагены) не зависит от морфологического варианта гиперпластического процесса эндометрия.

Обращает на себя внимание, что у половины пациенток (56,5%) с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, получавшей лечение только прогестагенами, патологический процесс сохранился и лечение оказалось неэффективным. А в той подгруппе женщин, которой была назначена комплексная противовоспалительная терапия и геста-гены, рецидив простой гиперплазии имел место только у 4 пациенток (8,5%).

Морфологические признаки гормонального патоморфоза присутствовали у 18 женщин (39,1%) IVA подгруппы и у 20 пациенток (42,5%) - IVB подгруппы. Следует также отметить, что в IVA подгруппе у подавляющего большинства женщин ультраменструальная гипертрофия эндометрия по стромалыюму типу сочеталась с воспалительной инфильтрацией.

У каждой пятой женщины (21,3%) IVB подгруппы после лечения отмечена атрофия эндометрия, в остальных случаях (27,6%) - секреторная трансформация эндометрия. В IVA подгруппе атрофии эндометрия не было отмечено ни в одном случае и только у 2 женщин (4,3%) - секреторные изменения в ткани эндометрия.

После лечения, у пациенток IVB подгруппы, получавших комплексное лечение, параллельно со снижением процессов пролиферации в строме отмечалась нормализация дисбаланса про — и противоапоптических белков, о чем свидетельствует снижение уровня ядерного маркера пролиферации Ki-67, повышение уровня Вс1-2 в строме и снижение экспрессии Вах в эпителии желез и строме. В этой подгруппе также отмечено снижение интенсивности склеротических процессов и ангиогенеза, что подтверждает достоверно более низкий уровень TGFßl в строме и снижение в 2 раза экспрессии VEGF. Экспрессия ER-a и PgR после лечения была достоверно выше, а соотношение ER-a/PgR составило в среднем 0,9 и 0,96 в эпителии и 0,7 и 0,84 - в строме.

У пациенток IVA подгруппы, получавших лечение только гестагенами, в уровне показателей молекулярно-биологического профиля до и после лечения существенных различий не отмечено, сохранялась низкая экспрессия ER-

36

а и PgR, соотношение ЕЯ-а/Р§11 оставалось практически без изменений- в среднем 0,2 и 0,86 (эпителий) и 0,7 и 0,76 (строма). Это свидетельствует о сохранившихся после лечения морфологических и функциональных нарушениях в ткани эндометрия у данной группы женщин. Данное обстоятельство дает основание сделать вывод, о том, что традиционное применение гестагенов при наличии гиперпластического процесса и сопутствующего хронического воспаления является недостаточным. При этом комплексное лечение - более эффективно и, в полной мере, позволяет снизить частоту рецидивов в 5 раз, тем самым, оптимизируя исход лечения.

В подгруппе женщин с хроническим эндометритом с реактивной гиперплазией эндометрия, получавшей комплексное противовоспалительное и гормональное лечение, при повторном морфологическом исследовании присутствовали признаки хронического эндометрита только в 8,3% случаев, а в подгруппе пациенток, получавших только противовоспалительную терапию — в 5,5%. Во всех случаях без признаков реактивной гиперплазии. Полученные результаты позволяют предположить, что реактивная гиперплазия эндометрия — есть следствие воспалительного процесса, а, соответственно, у этих пациенток нет необходимости в назначении гормональных препаратов. Противовоспалительная терапия является вполне достаточной для исчезновения морфологических признаков реактивной гиперплазии.

Проведенное иммуногистохимическое исследование показало, что в УА и УБ подгруппах изменения молекулярно-биологических показателей имели одинаковый однонаправленный характер и характеризовались снижением почти в 2 раза интенсивности процессов пролиферации, склерозирования и ангиогенеза в строме эндометрия. В обеих подгруппах отмечено снижение экспрессии ядерного белка К1-67 (в среднем 0,8 до лечения, после лечения 0,5 и 0,5 соответственно), ТОРР1 (в среднем 1,6 до лечения, после лечения - 0,9 и 0,7 соответственно), УЕйР (в среднем 1,8 до лечения, после лечения - 0,9 и 0,8 соответственно). Характер изменения экспрессии ЕЯ-а и

37

PgR также носил однонаправленный характер. Средний показатель соотношения ER-a/PgR до и после лечения в эпителиальных клетках составил 1,17 и

1.08 (VA подгруппа) и 1,17 и 1,12 (УБ подгруппа), а в стромальных клетках -

1.09 и 1,20 (VA подгруппа) и 1,09 и 1,18 (УБ подгруппа).

• Через год после проведенного лечения отдаленные рецидивы заболевания отмечены с одинаковой частотой у женщин с простой и сложной гиперплазией эндометрия без атипии - 9,3% и 12,5%. У пациенток IVA подгруппы рецидив заболевания имел место почти в половине случаев (62,5%), что еще раз подтверждает важную роль воспалительного фактора не только в формировании гиперпластических процессов эндометрия, но и их рецидивирова-нии.

Таким образом, резюмируя особенности экспрессии исследуемых нами молекулярно-биологических маркеров следует отметить:

1. На начальных этапах формирования патологических процессов в эндометрии имеет место тенденция к снижению уровня апоптоза и усилению активности процессов склерозирования (повышенный уровень TGFßl) как в эпителии желез, так и во внеклеточном мат-риксе, что было характерно для пациенток с простой и сложной гиперплазией без атипии.

2. На ранних стадиях прогрессии патологического процесса отмечается угнетение апоптоза, в ЭЦМ имеют место активно идущие процессы стромообразования и неоангиогенеза (высокая продукция и накопление LOX, фибронектина, VEGF, TGFßl), что характерно для пациенток с наличием хронического эндометрита в сочетании с простой гиперплазией эндометрия и реактивной гиперплазии.

3. Белки ингибиторы апоптоза - сурвивин и Вс!-2 — более активно экс-прессируются при наличии хронического воспалительного процесса и появлении клеточной атипии, что может указывать на их участие в

процессах злокачественной трансформации клеток и значение в процессах инвазивного роста.

Результаты нашего исследования показали, что при атипической гиперплазии эндометрия и хроническом воспалительном процессе имеет место гипоксическое поражение ткани эндометрия, т.е. гипоксия является важным компонентом патогенеза развития данной патологии. Гиперпродукция ТСРР1 и фибронектина может рассматриваться как причинный фактор развития гипоксии, а ее следствием является повышение индукции ЬОХ и стимуляция ангиогенеза вследствие высокой экспрессии УЕОР. Сам процесс хронического воспаления может быть решающим фактором развития гипоксии, а, гипоксия, в свою очередь, индуцирует опухолевую прогрессию путем промоции ангиогенеза и увеличения количества клеток, содержащих ЬОХ не только в цитоплазме, но и в строме.

Гипоксия и хроническое воспаление - два взаимодействующих ведущих фактора, обуславливающих в дальнейшем прогноз заболевания. Склеротические изменения, имеющиеся при хроническом эндометрите, могут предшествовать развитию неоплазии, и их роль заключается в: развитии гипоксии на фоне нарушенного кровообращения, нарушении модулирующего влияния ЭЦМ на пролиферацию и апоптоз клеток, в связи с изменением состава внеклеточного матрикса и разобщении межклеточных взаимодействий.

Своевременная диагностика сопутствующего гиперпластичсскому процессу эндометрия хронического эндометрита имеет важное клиническое и практическое значение, так как дает возможность избрать правильную тактику лечения. Комплексная этиопатогенетическая терапия ХЭ позволяет нормализовать имеющийся клеточно-матриксный дисбаланс и, тем самым, опосредованно, восстановить рецепторный потенциал ткани эндометрия и оптимизировать исходы лечения при наличии ПТЭ.

І

выводы

1. У пациенток с указанием в анамнезе на высокую частоту внутрима-точных манипуляций и наличие хронического эндометрита относительный риск развития ГЭ в 11 и 10 раз выше, чем в популяции, что свидетельствует о наличии выраженной причишю-следственной связи между данными патологическими процессами и развитием заболевания эндометрия. Любое длительное нарушение менструальной функции (>2лет) повышает риск развития ГПЭ в 6 раз, а при наличии ГПЭ в анамнезе риск рецидива увеличивается в 2 раза.

2. Сочетание гиперпластических процессов эндометрия и хронического эндометрита имеет место в 22.9% случаев, а в 15,2% наблюдений диагностируется хронический эндометрит с реактивной гиперплазией.

3. У пациенток с сочетанием гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита и с реактивной гиперплазией, по сравнению с гиперплазией без атипии и с атипией, отмечается более раннее начало и выраженность клинических симптомов заболевания, длительность которых превышает 2 года. У женщин с простой и сложной типической и атипической гиперплазией связь между морфологическим вариантом патологического процесса и патогномоничной клинической симптоматикой отсутствует.

4. В структуре сопутствующих заболеваний у пациенток с наличием хронического эндометрита преобладают (по сравнению с гиперплазией без атипии и с атипией) воспалительные процессы органов малого таза, доброкачественные заболевания шейки матки, гиперпластические процессы эндометрия, что свидетельствует о выраженном системном характере патологии.

5. Простая и сложная гиперплазия без атипии по молекулярно-биологическим параметрам схожи, о чем свидетельствует одинаковая невысокая активность процессов пролиферации (низкая экспрессия Кл-67) и сниженный уровень апоптоза (повышенная экспрессия сурвивина, Вс1-2, низкий уровень Вах) как в эпителиальных клетках так и в строме эндометрия, одинаковая продукция и накопление факторов роста и компонентов ЭЦМ, регулирующие эти процессы (УБОР, ТСР[31, ЬОХ, фибронектин)

6. Молекулярно-биологический профиль простой гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом и с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией характеризуется невысокой пролифера-тивной активностью эпителиальных клеток эндометрия и высокой экспрессией К1-67 в строме, резким угнетением процессов апоптоза (гиперсекреция сурвивина, Вс1-2) активными процессами иеоангио-геиеза (высокая экспрессия УЕОР) и стромообразования (высокая продукция ТОРР1 и фибронектина), наличием гипоксии (высокая экспрессия ЬОХ).

7. В наблюдениях с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом нарушение экспрессии ЕЯ-а и PgR статистически достоверно сходно с наблюдаемым при атипической гиперплазии эндометрия. При хроническом эндометрите, осложненном реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия ЕИ-о. и Р§11 в достоверно ниже, чем в группе сравнения и при простой гиперплазии. Это подтверждает вторичность гиперпластических изменений эндометрия по отношению к хроническому эндометриту в этой группе наблюдений.

8. Экспрессия ЕИ-а и по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации достоверно ниже при простой и сложной гиперплазии эндометрия (либо в эпителии желез, либо в строме, а при атипической гиперплазии - и в эпителии желез и в строме), что свидетельствует о дисфункциональных нарушениях тканевой рецепции при гиперплазии эндометрия.

9. Иммуногистохимическое исследование способствует повышению качества диагностики и дает возможность избрать правильную тактику ведения.

Ю.Проведение дифференцированного лечения, которое зависит от формы гиперплазии и сопутствующего хронического эндометрита, позволяет добиться необходимых терапевтических результатов, а при реактивной гиперплазии воздержаться от гормональной терапии. Такая тактика даст возможность снизить частоту рецидивов в 5 раз, и, тем самым оптимизировать исход лечения.

11.Имеет место взаимостимулирующее действие воспаления и гиперпластических изменений в эндометрии, а также сопряженность процессов воспаления, склерозирования, ангиогенеза и гиперплазии. Воспаление потенцирует пролиферативпуго активность эпителия и, особешю, стромы эндометрия, что является неблагоприятным фактором в плане развития эндометриальной интраэпителиалыюй не-оплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая идентичность клинических симптомов гиперпластических процессов эндометрия и хронического эндометрита, а также морфологические трудности дифференциальной диагностики этих патологических состояний, у пациенток с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия и наличием отягощепо-гинекологического

43

анамнеза, кроме клиннко-анамнестического, эхографического (в сочетании с доплеровским картированием и импульсной допплеро-метрией) и гистологического исследований следует проводить комплексное иммуногистохимическое исследование с определением не только плазмацитов, но и других биологических маркеров - УБвР, ТСРР1, ЬОХ, сурвивин.

2. При наличии простой и сложной гиперплазии эндометрия без ати-пии показано назначение препаратов гестагенов в течение б месяцев по соответствую щи м схемам — дидрогестерон 20 мг в непрерывном режиме, неместран 2,5 мг 2 раза в неделю.

3. При сочетании гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита кроме назначения гормональных препаратов (неместран, дидрогестерон) следует проводить комплексную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные препараты широкого спектра действия (цефалоспорины, защищенные пенициллины, фторхинолоны), иммуностимуляторы (неовир, циклоферон, лико-пид) и препараты, улучшающие процессы репарации (актовегин).

4. При выявлении хронического эндометрита и реактивной гиперплазии достаточным является проведение комплексной противовоспалительной терапии - антибактериальной (цефалоспорины, защищенные пенициллины, фторхинолоны), иммуностимулирующей (неовир, циклоферон, ликопид) и антигипоксантной (актовегин).

5. Учитывая отсутствие потенциала к малигнизации при простой и сложной гиперплазии эндометрия без атипии, одним из критериев оценки эффективности проведенного лечения может быть цитологические исследование, что позволяет исключить проведение раздельного диагностического выскабливания.

6. При выявлении у пациенток гиперплазии эндометрия с хроническим эндометритом после проведения соответствующего лечения, показано продолжите динамического диспансерного наблюдения, в связи с увеличением риска онкопатологии на фоне низкого уровня апоптоза и повышенной пролиферативной активности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сидорова И.С., Шешукова H.A., Закаблукова C.B. Патология эндометрия при наличии миомы матки // Гинекология,- 2006.-Т.8г№4,-С.213-220

2. Сидорова И.С., Леваков С.А., Шешукова H.A. Гиперпластические процессы эндометрия/ Практическое руководство по клинической гинекологии под редакцией И.С.Сидоровой, Т.В.Овсянниковой.-2006.-С.150-176

3. Сидорова И.С., Шешукова H.A., Федотова A.C. Современный взгляд на проблему гиперпластических процессов в эндометрии// Российский вестник акушера-гинеколога.-2008.-№5.-С. 19-22

4. Федотова A.C., Оккельман И.А., Боровкова Е.И., Шешукова H.A. Особенности продукции лизилоксидазы как маркера экстрацеллю-лярного матрикса в развитии гиперпластических процессов эндометрия // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекар-ство».-2010.- С. 284

5. Федотова A.C., Антипова Н.В., Шешукова H.A., Боровкова Е.И. Определение белка сурвивин в эндометрии с помощью диагностического набора «Пептосурвим» // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-2010.- С. 283

6. Федотова A.C., Шешукова H.A. Онкологические аспекты гиперпластических процессов эндометрия// Сборник научных трудов. От ро-

дильного дома к перинатальному центру 25 лет. Тула.- 2010.-С. 8385

7. Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Шешукова H.A., Боровкова Е.И., Федотова A.C. Молекулярные аспекты гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога.-2010.-№6.-С. 18-21

8. Шешукова H.A., Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Федотова A.C., Шахпаронов М.И., Антипова Н.В. Гиперпластические процессы эндометрия как результат нарушения равновесия между пролиферацией и апоптозом клеток // Врач-аспирант,- 2011.-1.4(44).-С. 516-521

9. Шешукова H.A., Макаров И.О., Боровкова Е.И., Федотова A.C., Фомина М.Н. Гиперпластические процессы эндометрия в перимено-паузе как маркер опухолевого роста и показание к хирургическому лечению // Хирург.-2011 .-№11 .-С.42-47

Ю.Макаров И.О., Овсянникова Т.В., Шешукова H.A., Федотова A.C., Шахпаронов М.И., Антипова Н.В. Онкологические аспекты гиперпластических процессов в эндометрии // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2011 .-№1 .-С. 13-16

11.Шешукова H.A., Макаров И.О., Фомина М.Н. Гиперпластические процессы эндометрия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение // Акушерство и гинекология,- 2011.-№4.-С. 16-21

12.Шешукова H.A., Макаров И.О., Боровкова Е.И., Федотова A.C., Быкова O.A. Прогностические факторы развития гиперпластических процессов в эндометрии в период перименопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2011.-Т.11,№4.-С.13-16

13.Шешукова H.A., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности пролиферативной активности при сочетании с хроническим эндометритом // Акушерство, гинекология, репродукция,- 2011,-Т.5,№3.-С.10-15

46

14.Шешукова H.A., Макаров И.О. Особенности плазмацитарной инфильтрации стромы эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом // Гинекология.-20 11.-Т. 13 ,№6.-С.25-27

15. Шешукова H.A., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Функциональный потенциал эндометрия у больных с гиперпластическими процессами слизистой матки в сочетании с хроническим эндометритом // Вопросы гинекологии, акушерства и пернпатологпи,- 2011,-Т.10,№6.-С.22-25

16. Шешукова H.A., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Лечение гиперпластических процессов эндометрия: современный взгляд на проблему // Вопросы гинекологии, акушерства и пернпатологпи.-

2011.- т.10,№4.-С.95-98

17. Шешукова H.A., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Профилактика гиперпластических процессов эндометрия // Гинекология.- 2011,-Т.13,№5.-С.45-48

18. Шешукова H.A., Макаров И.О. Морфологические особенности эндометрия при гиперпластических процессах в сочетании с хроническим эндометритом // Гинекология.- 2011.-Т.13,№5.-с.36-39

19. Шешукова H.A., Макаров И.О. Гиперпластические процессы эндометрия. Дифференцированный подход к лечению // Гипекология,-

2012.-Т.14,№1.-С.20-23

20. Шешукова H.A., Макаров И.О., Федотова A.C. Молекулярно-биологический профиль при гиперпластических процессах эндометрия // Гинекология.- 2012.-Т.14,№1.-С.17-20

21. Шешукова H.A., Макаров И.О. Оценка функционального статуса слизистой матки у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия // Акушерство и пшекологая.-2012.-№2.-С.72-7б

22. Шешукова H.A., Макаров И.О. Нарушение процессов регуляции ан-гиогенеза и склерозирования при гиперпластических процессов эндометрия// Акушерство, гинекология, репродукция,- 2012.-Т.6,№3.-С.45-48

23. Макаров И.О., Шешукова H.A., Федотова A.C., Пестов Н.Б., Ок-кельман И.А. Способ диагностики атипической гиперплазии эндометрия / Патент на изобретение №2424518 от 20 июля 2011 года

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПМ - выскабливание полости матки

ГПЭ - гиперпластический процесс эндометрия

ГЭ — гиперплазия эндометрия

АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

НЕ — неразвивающаяся беременность

СПВ - самопроизвольный выкидыш

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЭ — хронический эндометрит

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭЦМ - экстрацеллюлярпый матрикс

VEGF - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

TGFßl - трансформирующий фактор роста ßl

ER-a - рецепторы к эстрогену

LOX —лизилоксидаза

SMAC-белок SMAC

PgR - рецепторы к прогестерону

IgG - иммуноглобулины G

IgM — иммуноглобулины М

Подписано в печать:

02.10.2012

Заказ № 7665 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Вопросы этиопатогенеза, регуляции и лечения пролиферативных процессов матки являются наиболее сложными и актуальными в научной и практической медицине.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, встречающиеся с частотой от 30 до 55% [32,103,106,109].

Важное клиническое значение данной патологии заключается в том, что ГПЭ являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и госпитализации женщин в стационар. Многие авторы отмечают высокую частоту сочетания ГПЭ с миомой матки, аденомиозом, которым нередко предшествуют хронические воспалительные процессы эндометрия [44,105,116].

Вероятность озлокачествления ГПЭ продолжает оставаться предметом дискуссий и исследований на протяжении ни одного десятка лет [10,16,20,38,74,90]. Определение возможности малигнизации гиперплазированного эндометрия затрудняется тем, что несмотря на выраженные клинические симптомы данного заболевания, у части пациенток отсутствуют маточные кровотечения и они остаются недообследованными и своевременно не получают лечение. Другой проблемой является сложность дифференциальной диагностики между атипической гиперплазией и высокодифференцированной аденокарциномой.

Согласно данным литературы, только 2% гиперплазии эндометрия без атипии трансформируется в аденокарциному, а из атипических гиперплазий озлокачествляется 25% [6,79,207]. Однако, ГПЭ относят к пролиферативным состояниям и, в этой связи, рассматривают в онкологическом аспекте.

В настоящее время продолжается изучение молекулярных механизмов развития различных патологических состояний. Понимание базисных основ индукции клеточного роста, особенно в условиях опухолевой трансформации клеток, является неотъемлемой частью грамотного подхода к управлению и мониторированию пролиферативной активности [6,54].

Активно изучаются молекулярно-биологические механизмы развития ГПЭ. Следует согласиться с мнением исследователей, считающих, что ГПЭ -это полиэтиологическое заболевание - возникновению и прогрессированию которого способствуют множество разнообразных факторов и причин [66,110].

Роль несбалансированной эстрогенной стимуляции в развитии ГПЭ хорошо известна. Высокие концентрации эстрогенов стимулируют пролиферативный потенциал клеток, регулируют процессы ангиогенеза, снижают способность клеток к репарации ДНК и противоопухолевый иммунитет [Чисов В.И., 2000]. Таким образом, при патологических состояниях, сопровождающихся гиперэстрогенией, создаются благоприятные условия и предпосылки для опухолевой трансформации эндометрия. Эстрогены могут стимулировать деление клеток эндометрия, которые уже имели какие-либо мутации в ДНК, либо их приобрели.

Однако, существуют данные исследований о возможности развития ГПЭ на фоне отсутствия гормональных нарушений, что свидетельствует в пользу наличия иных механизмов формирования гиперплазии эндометрия [128]

Активаторами пролиферативной активности эндометрия в норме и при патологии, помимо гормонов, являются цитокины, факторы роста, маркеры пролиферации, компоненты экстрацеллюлярного матрикса [18,110,136]. Продолжаются исследования процессов апоптоза в генезе пролиферативных заболеваний. Представляет большую актуальность и значение новое направление - изучение патогенеза сочетания ГПЭ и другой важной гинекологической патологии - хронического эндометрита.

Вопросы, связанные с лечением ГПЭ, по-прежнему весьма актуальны, что обусловлено высокой частотой рецидивов данного заболевания. На сегодняшний день в арсенале современной медицины имеются разнообразные подходы к лечению ГПЭ. Одним из наиболее распространенных методов лечения ГПЭ без атипии остается проведение гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, антипрогестины, агонисты гонадолиберина). Однако, эффективность гормональных методов лечения ГПЭ без атипии по данным ряда исследований невысока - 42% [51]. Кроме того, консервативное лечение не является дифференцированным и не учитывает наличие сочетанной патологии эндометрия.

Изучение морфологических особенностей сочетания ГПЭ и хронического эндометрита, выраженности пролиферативной активности, особенностей характера их васкуляризации и рецептивности позволяет раскрыть некоторые новые патогенетические механизмы при сочетанной патологии матки. Это особенно важно для проведения профилактики и эффективной терапии.

Таким образом, высокая частота встречаемости ГПЭ, отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность их озлокачествления ставит проблему развития и патогенетического лечения ГПЭ в ряд наиболее важных современной медицины.

Настоящая работа по изучению ГПЭ должна не только уточнить некоторые этиопатогентические и клинические аспекты данной проблемы, но и обобщить уже имеющиеся сведения, провести их научный анализ, выявить наличие или отсутствие закономерности развития сочетанной патологии органов репродуктивной системы, провести правильную оценку факторов прогноза ГПЭ и выработать дифференцированный подход к лечению.

Цель исследования - повышение эффективности лечебной тактики при наличии гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в перименопаузальном периоде на основе новых клинико-патогенетических аспектов с учетом роли хронического эндометрита.

Задачи исследования

1. Выявить причинно-следственную связь между гинекологическими заболеваниями и развитием гиперпластических процессов эндометрия с позиции доказательной медицины.

2. С помощью иммуномогистохимического метода исследования оценить частоту сочетания хронического эндометрита и гиперпластических процессов эндометрия.

3. Изучить клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов в эндометрии, в том числе при сочетании с хроническим эндометритом.

4. При помощи морфологического и иммуноморфологического методов исследования изучить и сопоставить показатели уровня секреции маркеров пролиферации, апоптоза и межклеточного матрикса при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом.

5. Выявить взаимосвязь между характером патологических процессов в эндометрии и изменением в синтезе и балансе факторов, регулирующих клеточную активность эндометрия.

6. Изучить особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия

7. Оценить возможности иммуногистохимического метода исследования в диагностике гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита

8. Проанализировать роль воспалительного фактора в развитии и прогнозировании пролиферативных процессов в эндометрии

9. Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия в перименопаузальном периоде

Научная новизна.

Впервые с применением широкого спектра моно- и поликлональных антител при иммуногистохимическом исследовании детально изучены молекулярно-биологические маркеры апоптоза, пролиферации и внеклеточного матрикса, а также особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, при разных вариантах гиперплазии эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом, проведена их сравнительная оценка.

Впервые изучены уровни экспрессии лизилоксидазы, белка ингибитора апоптоза сурвивина и его антагониста SMAC в клетках неизмененного эндометрия в фазы пролиферации и секреции, и в гиперплазированном эндометрии, в том числе и при наличии хронического эндометрита. На основании расчета клеток с экспрессией лизилоксидазы определен один из возможных диагностических критериев атипической гиперплазии эндометрия.

Установлено, что при гиперпластических процессах эндометрия прежде всего угнетаются процессы апоптоза, а не повышается пролиферативная активность. Доказано, что простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии по клиническим и молекулярно-биологическим параметрам схожи, а сниженный уровень апоптоза, позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.

Молекулярно-биологический профиль экстрацеллюлярного матрикса у пациенток с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом и с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией значительно отличается от простой и сложной гиперплазии без атипии. Гиперэкспрессия сурвивина, высокий уровень экспрессии лизилоксидазы, трансформирующего фактора роста (31 и сосудисто-эндотелиального фактора роста при наличии сочетанной патологии эндометрия свидетельствует о клеточной гипоксии и выраженном нарушении межклеточного и клеточно-матриксного взаимодействия, являясь связывающим компонентом между гиперплазией эндометрия и опухолеобразованием. Присоединение хронического воспаления к простой гиперплазии неблагоприятно с точки зрения ее прогноза в сторону интраэпителиальной неоплазии.

Результаты проведенного комплексного морфологического (включая иммуногистохимическое) исследования и клинико-морфологического анализа, впервые позволили выявить и определить дифференциально-диагностические критерии, и выделить в группе пациенток с сочетанием признаков хронического эндометрита и простой гиперплазии две принципиально различные по своей сущности и патогенезу подгруппы: с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, и с хроническим эндометритом в сочетании с реактивной, сходной с простой, гиперплазией эндометрия. Определена роль иммуномогистохимического метода исследования в уточняющей диагностике патологических процессов в эндометрии.

Впервые, с помощью иммуноморфологического метода исследования изучена экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в гиперплазированном эндометрии в сочетании с хроническим эндометритом, и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия, что позволило предположить резистентность этих процессов к гормональной терапии.

Выделены факторы риска, определена их значимость и относительный риск в развитии и прогнозе ГПЭ. Усовершенствована обоснованная дифференцированная тактика ведения пациенток с гиперпластическим процессом в эндометрии в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний матки.

Практическая значимость работы

Результаты гистологического исследования в наблюдениях с разными видами гиперплазии эндометрия, показали низкую воспроизводимость действующей классификации ВОЗ и указали на необходимость использования бинарной модификации этой классификации.

Комплексное иммуноморфологическое исследование позволило обосновать целесообразность его использования в качестве уточняющей диагностики различных патологических процессов в эндометрии, что позволяет своевременно и правильно выработать лечебную тактику у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

Определение ряда маркеров - плазмацитов, продуцирующих ^О и ^М, сосудисто-эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста (31, лизилоксидазы, сурвивина - необходимо на практике для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндометрия, особенно, у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Проведенное комплексное исследование определило и обозначило клиническое и морфологическое значение хронического воспалительного процесса в эндометрии, как самостоятельного фактора, предрасполагающего к развитию гиперпластических процессов эндометрия и определяющего прогноз заболевания.

Предложен алгоритм дифференцированного ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия не только повышает эффективность консервативной терапии, но и способствует профилактике развития неопластических процессов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный анализ клинико-анамнестических и иммуногистохимических особенностей позволяет определить дифференциально-диагностические критерии гиперпластических процессов эндометрия и повысить качество диагностики.

2. Простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии близки по молекулярно-биологическим параметрам, а уровень апоптоза при данных патологических состояниях позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.

3. Молекулярно-биологический профиль при простой гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией указывает на повышенную пролиферативную активность прежде всего клеток ЭЦМ, интенсивную экспрессию факторов роста, угнетение апоптоза, активизацию процессов неоангиогенеза и склерозирования, что доказывают роль воспалительного фактора в формировании оптимальных условий для атипической опухолевой трансформации ткани эндометрия.

4. Дифференцированный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия способствует оптимизации лечебной тактики, а также профилактике рецидивирования гиперплазии эндометрия и развития неопластических процессов.

Внедрение.

Статьи в журналах, главы в руководствах, клинические рекомендации, тезисы, докторская диссертация.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 17 статей в журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на избретение «Способ диагностики атипической гиперплазии эндометрия» № 2424518 от 20 июля 2011 года.

Доклады: материалы диссертации доложены на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» ,2011 год); на конференции «Диагностика предопухолевых образований репродуктивной системы» (МНИОИ им. П.А.Герцена , 2011 год); XII Российском форуме «Мать и Дитя», 2011 год; на конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы (МНИОИ им. П.А.Герцена, 2012 год); XII Российском форуме «Мать и дитя», 2012 год.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 51 таблицу, 76 рисунков, 13 диаграмм. Библиографический указатель включает в себя 288 источников, в том числе 132 отечественных и 156 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У пациенток с указанием в анамнезе на высокую частоту внутриматочных манипуляций и наличие хронического эндометрита относительный риск развития ГЭ в 11 и 10 раз выше, чем в популяции, что свидетельствует о наличии выраженной причинно-следственной связи между данными патологическими процессами и развитием заболевания эндометрия. Любое длительное нарушение менструальной функции (>2лет) повышает риск развития ГПЭ в 6 раз, а при наличии ГПЭ в анамнезе риск рецидива увеличивается в 2 раза.

2. Сочетание гипер пластических процессов эндометрия и хронического эндометрита имеет место в 22.9% случаев, а в 15,2% наблюдений диагностируется хронический эндометрит с реактивной гиперплазией.

3. У пациенток с сочетанием гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита и с реактивной гиперплазией, по сравнению с гиперплазией без атипии и с атипией, отмечается более раннее начало и выраженность клинических симптомов заболевания, длительность которых превышает 2 года У женщин с простой и сложной типической и атипической гиперплазией связь между морфологическим вариантом патологического процесса и патогномоничной клинической симптоматикой отсутствует.

4. В структуре сопутствующих заболеваний у пациенток с наличием хронического эндометрита преобладают (по сравнению с гиперплазией без атипии и с атипией) воспалительные процессы органов малого таза, доброкачественные заболевания шейки матки, гиперпластические процессы эндометрия, что свидетельствует о выраженном системном характере патологии.

5. Простая и сложная гиперплазия без атипии по молекулярно-биологическим параметрам схожи, о чем свидетельствует одинаковая невысокая активность процессов пролиферации (низкая экспрессия Кл-67) и сниженный уровень апоптоза (повышенная экспрессия сурвивина, Вс1-2, низкий уровень Вах) как в эпителиальных клетках так и в строме эндометрия, одинаковая продукция и накопление факторов роста и компонентов ЭЦМ, регулирующие эти процессы (УЕОБ, ТОР(31, ЬОХ, фибронектин)

6. Молекулярно-биологический профиль простой гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом и с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией характеризуется невысокой пролиферативной активностью эпителиальных клеток эндометрия и высокой экспрессией Кл-67 в строме, резким угнетением процессов апоптоза (гиперсекреция сурвивина, Вс1-2) активными процессами неоангиогенеза (высокая экспрессия УЕОР) и склерообразования (высокая продукция ТОРр1 и фибронектина), наличием гипоксии (высокая экспрессия ЬОХ).

7. В наблюдениях с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом нарушение экспрессии ЕЯ-а и Р§Я статистически достоверно сходно с наблюдаемым при атипической гиперплазии эндометрия. При хроническом эндометрите, осложненном реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия ЕЯ-а и Р§Я в достоверно ниже, чем в группе сравнения и при простой гиперплазии. Это подтверждает вторичность гиперпластических изменений эндометрия по отношению к хроническому эндометриту в этой группе наблюдений.

8. Экспрессия ЕЯ-а и PgR по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе пролиферации достоверно ниже при простой и сложной гиперплазии эндометрия (либо в эпителии желез, либо в строме, а при атипической гиперплазии - и в эпителии желез и в строме, что свидетельствует о дисфункциональных нарушениях тканевой рецепции при гиперплазии эндометрия.

9. Иммуногистохимическое исследование способствует повышению качества диагностики и дает возможность избрать правильную тактику ведения.

10. Проведение дифференцированного лечения, которое зависит от формы гиперплазии и сопутствующего хронического эндометрита, позволяет добиться необходимых терапевтических результатов, а при реактивной гиперплазии воздержаться от гормональной терапии. Такая тактика дает возможность снизить частоту рецидивов в 5 раз, и, тем самым оптимизировать исход лечения.

11. Имеет место взаимостимулирующее действие воспаления и гиперпластических изменений в эндометрии, а также сопряженность процессов воспаления, склерозирования, ангиогенеза и гиперплазии. Воспаление потенцирует пролиферативную активность эпителия и, особенно, стромы эндометрия, что является неблагоприятным фактором в плане развития эндометриальной интраэпителиальной неоплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая идентичность клинических симптомов гиперпластических процессов эндометрия и хронического эндометрита, а также морфологические трудности дифференциальной диагностики этих патологических состояний, у пациенток с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия и наличием отягощено-гинекологического анамнеза, кроме клинико-анамнестического, эхографического (в сочетании с доплеровским картированием и импульсной допплерометрией) и гистологического исследований следует проводить комплексное иммуноморфологическое исследование с определением не только плазмацитов, но и других биологических маркеров - УЕОБ, ТОР|31, ЬОХ и других.

2. При наличии простой и сложной гиперплазии эндометрия без атипии показано назначение препаратов гестагенов по соответствующим схемам - дидрогестерон 20 мг в непрерывном режиме, неместран 2,5 мг 2 раза в неделю.

3. При сочетании гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита кроме назначения гормональных препаратов (неместран, дидрогестерон) следует проводить комплексную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные препараты широкого спектра действия (защищенные пенициллины, цефалоспориы, фторхинолоны), иммуностимуляторы (неовир, циклоферон, ликопид) и препараты, улучшающие процессы репарации (актовегин)

4. При выявлении хронического эндометрита и реактивной гиперплазии достаточным является проведение комплексной противовоспалительной терапии - антибактериальной (цефалоспорины, защищенные пенициллины, фторхинолоны), иммуностимулирующей (неовир, циклоферон, ликопид) и антигипоксантной (актовегин).

5. Учитывая отсутствие потенциала к малигнизации при простой и сложной гиперплазии эндометрия без атипии, одним из критериев оценки эффективности проведенного лечения может быть цитологические исследование, что позволяет исключить проведение раздельного диагностического выскабливания матки.

6. При выявлении у пациенток гиперплазии эндометрия с хроническим эндометритом после проведения соответствующего лечения, показано продолжение динамического диспансерного наблюдения, в связи с увеличением риска онкопатологии на фоне низкого уровня апоптоза и повышенной пролиферативной активности.