Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечебной тактики ведения больных шигеллезом, отягощенным панкреатитом

на правах рукописи

ЗУЕВА МАРИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИГЕЛЛЕЗОМ, ОТЯГОЩЕННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003494472

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификащ Федерального Медико-Биологического Агентства России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Шахмарданов Мурад Зияудинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Погорельская Лидия Васильевна

доктор медицинских наук

Жаров Сергей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская акад мия академия им. И.М. Сеченова».

Защита диссертации состоится «22» апреля 2010 г.

в Ю00 час на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02. п]

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

(123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской мед цинской академии последипломного образования (125445, г.Моске ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

КИЦАК Василий Яковлевич

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении атогенеза, диагностике и лечении пшгеллезов. Многочисленные ра-эты последних лет существенно пополнили имеющиеся знания об гновных этапах развития шигеллезного процесса, охарактеризовали таяние факторов патогенности возбудителя на макроорганизм, отра-1ли особенности формирования иммунного ответа (Черкасов В.Л. и р., 1996; Шувалова Е.П. и др., 1997; Юшук Н.Д. и др. 1999; Шахмар-анов М.З., 2000; Fresno М. et al., 1997; Sansonetti PJ., 1998). Значи-;льная часть исследований позволила оценить взаимосвязь между зменениями кишечной микрофлоры и клиническим течением ши-;ллезов (Воробьев АЛ. и др., 1997; Бондаренко В.М. и др., 1998; [арфенов А.И., 1998; Запруднов А.М. и др., 1999; Коршунов В.М. и р., 1999; Мухина Ю.Г., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001; Hurley .Р. et al., 1999). В литературе обсуждается целесообразность ранней оррекции формирующегося дисбактериоза у больных шигеллезами утем назначения пробиотиков (Грачева Н.М. и др. ,1994; Никифоров .В. и др., 2002). Совершенствуется этиотропная и патогенетическая грапия данной инфекции (Малов В.А. и др., 2003; Ватутина О.В. и р., 2006).

Однако, несмотря на всё вышеперечисленное, тенденции к снижению заболеваемости шигеллезами не наблюдается.

Известно, что более тяжелое течение пшгеллезов наблюдается у ольных с сопутствующей соматической патологией, и в первую оче-едь, хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта Шувалова Е.П.,1996; Юшук Н.Д. и др., 1999; Шахмарданов М.З. и р., 2001). В то же время работ, посвященных изучению функций ор-анов пищеварения (за исключением толстой кишки), и в частности, оджелудочной железы, у больных шигеллезами в литературе мало, а езультаты их не систематизированы.

Общепринятыми методами диагностики поражения и нарушения функций поджелудочной железы являются лабораторные и инст-ументальные (ультрасонографические) методы (Брюховецкий Ю.А., 998; Кунцевич Г.И., 1999; Уголев А.М. и др., 1969). К первым относятся исследования уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче (амилазы, диастазы) и копрологическое исследование, по-

зволяющее обнаружить признаки ферментативной недостаточносп Однако при шигеллезах информативность копрологических исследс ваний как критерия внешнесекреторной функции поджелудочной же лезы весьма невысока в связи с диареей и воспалительными измене ниями в толстой кишке как одного из основных клинических прояр лений шигеллеза. С другой стороны, изменение уровня специфиче ских ферментов также не всегда является достоверным критерии оценки состояния поджелудочной железы из-за вероятности водне электролитных нарушений, наблюдающихся при шигеллезе. Ультра сонографическое исследование доступно и широко применяется диагностике патологии органов брюшной полости. Однако его ис пользование для выявления степени вовлечения поджелудочной же лезы в патологический процесс при шигеллезе, в доступной литера туре не освещено.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является разработка научно обоснованных подходов к комплексной диагностике и лечению больны шигеллезами, отягощенными развитием острых или обострением хронических панкреатитов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер современного течения шигеллезов и по клинико-лабораторным и инструментальным данным (УЗИ органов брюшной полости) определить частоту встречаемости и диагностические критерии повреждения поджелудочной железы, соответствующие острому или обострению хронического панкреатита;

2. Выяснить особенности клинического течения шигеллезов, отягощенных развитием острого или обострением хронического панкреатита;

3. Оценить диагностическую значимость ультрасонографиче-ских критериев воспалительного повреждения поджелудочной железы при шигеллезах;

4. Определить особенности изменений кишечной микрофлоры у больных шигеллезами, отягощенными панкреатитом;

5. Провести анализ клинической эффективности медикаментозных средств, направленных на коррекцию нарушений функции поджелудочной железы и нормализацию кишечной микрофлоры у больных шигеллезом с панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение клиники и лечебной тактики ведения больных шигеллезом, отягощенным панкреатитом, исследовано состояние кишечной микрофлоры и проанализирована клиническая эффективность патогенетических средств, направленных на компенсацию нарушенных функций поджелудочной железы у больных шигеллезами.

Полученные результаты исследований позволили систематизировать данные об ультрасонографических изменениях поджелудочной железы у больных шигеллезами и показали их высокую диагностическую информативность.

Установлено, что при шигеллезе поражение поджелудочной железы, соответствующее критериям острого панкреатита, наблюдается у 10% больных, а критерии обострения хронического панкреатита у 31 %.

Отмечена более высокая частота встречаемости поражения поджелудочной железы у больных с гасгроэнтероколитическим вариантом течения болезни по сравнению с колитическим. Показано, что острый панкреатит или обострение хронического панкреатита увеличивают длительность заболевания и тяжесть течения шигеллезного процесса.

Впервые на основании УЗИ данных о характере изменений поджелудочной железы обосновывается целесообразность назначения этиотропных препаратов в комплексе с пробиотиками и ингибиторами протеаз.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор самостоятельно осуществлял обследование и лечение всех 164-х больных шигеллезами. Самостоятельно проводил ультра-сонографическое исследование, а также комплексную терапию обследованного контингента. Статистическая обработка и анализ полученных результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны показания к проведению УЗИ поджелудочной железы у больных шигеллезами: наличие среднетяжелых и тяжелых форм шигеллеза. В работе показано, что проведение УЗИ поджелудочной железы на ранних этапах болезни у больных шигеллезом позволяет прогнозировать тяжесть течения основного процесса. На основании оценки состояния кишечной микрофлоры больных шигеллезом в сочетании с панкреатитом усовершенствована патогенетическая терапия.

С учетом особенностей изменений поджелудочной железы у больных шигеллезами усовершенствованы схемы этиотропного и патогенетического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных научных исследований внедрены и используются в лечебной работе Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы, в учебном процессе и научно-исследовательской работе ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росзд-рава и кафедры инфекционных болезней ФГОУ «Института повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России от 16 октября 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК - 1 работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 6 фотографиями. Библиографический указатель включает 107 наименований отечественных и 92 наименования зарубежных источников литературы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Тяжесть течения пшгеллезов, риск развития осложнений определяется, помимо других предрасполагающих факторов, глубиной изменений поджелудочной железы, как имевших место до болезни, так и сформировавшихся в ходе течения шигеллезного процесса.

2.0босновывается необходимость УЗИ-контроля состояния поджелудочной железы больным шигеллезами для прогноза тяжести, длительности течения и возможности осложнений болезни.

3.Данные УЗИ о характере изменений поджелудочной железы, наряду с клиническими данными, являются определяющими в выборе адекватной этиотропной и патогенетической терапии у больных шигеллезами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение клинической картины и лабораторно-инструментальных показателей проводилось у 164 больных шигел-лезом, находившихся на стационарном лечении в Инфекционной Клинической Больнице №3 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - Л.И.Лазуткина) в 2004 - 2008 гг.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, использовали комплексное обследование больных:

а) клиническое обследование больных по объективному статусу с учетом тяжести и вариантам течения болезни, осложнениям и оценке эффективности этиотропных и патогенетических средств терапии;

б) лабораторное обследование - общеклинические исследования крови и мочи, биохимические исследования (включая определение амилазы крови и диастазы мочи), бактериологические исследования содержимого толстой кишки (выделение копрокультуры и изучение микрофлоры);

в) инструментальные - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастродуоденоскопия;

Исследование микрофлоры кишечника проводилось в соответствии с методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов, утвержденных МЗ УССР 10.10.1986., основным разработчиком которой являлся Киевский ГИДУВ (кафедра микробиологии, завкафедрой проф. В.А. Знаменский).

Критериями оценки состояния кишечной микрофлоры служили следующие показатели:

1.Группа кишечной палочки - количественная характеристика (общее количество кишечной палочки) и качественный состав: подсчет колоний с ослабленными ферментативными свойствами, гемоли-зирующие колонии, лактозонегативные энтеробактерии.

2.Количество бифидобактерий.

3.Количественная (процентное отношение к общему числу микроорганизмов) и качественная (идентификация микроорганизмов) характеристика кокковой флоры.

4.0пределение биологической принадлежности грибов и подсчет их количества.

5.Идентификация другой условно патогенной флоры.

6.Выделение патогенных микроорганизмов.

Состояние микробиоценоза кишечника проводилось у 66 больных шигеллезом (контрольная группа) и у 51 пациента с шигеллезом в сочетании с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита. Микрофлору кишечника исследовали до назначения этиопатогенетической терапии и через 2 дня после отмены. Результаты исследования микрофлоры определяли как степени дисбактериоза (I-IV).

Комплексное обследование, соответствующее поставленным цели и задачам исследования, позволило исключить у пациентов, вошедших в исследуемую группу наличие сопутствующих соматических заболеваний желудочно-кишечного тракта - острых и хронических заболеваний желудка и 12-перстной кишки, печени и желчного пузыря.

Для оценки степени изменений поджелудочной железы у больных шигеллезами использовали аппарат для УЗИ-диагностики «Megas» (пр-во Италия).

В терапии больных шигеллезом применяли препараты в соответствии с Московскими Городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Москва, 1998): антибактериальные препараты (фуразолидон, ципрофлоксацин), спазмолитики, ферментные препараты (мезим-форте, панзим-форте).

30 больных шигеллезом (7 - с острым панкреатитом, 8 - с хроническим, 15 - без панкреатита) получали в дополнение к общепринятой базисной терапии препарат «Полибактерин» (ООО «Алфарм»,

Россия), содержащий бифидо- и лактобактерии, в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 суток. У больных исследовали микрофлору кишечника до назначения «Полибактерина» и через 2 дня после его отмены.

При панкреатите к терапии добавляли ингибиторы протеаз (кон-трикал, гордокс).

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами. Для оценки достоверности различий применяли критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 164 пациента. У всех больных диагноз шигеллеза подтвержден бактериологически. При этом у 84 больных изолированы копрокультуры различных серологических вариантов ЗЬ.Йехпеп, (52-мужчины, 32-женщины), у 80 - ВЬ.зошш (51-мужчины, 29-женщины). Таб.№1

Результаты бактериологического исследования пациентов

Группа кол-во больных мужчины Женщины

8Ь.йехпеп 84 52 32

ЗЬБОппеи 80 51 29

Итого 164 103 61

Среди изолированных от больных шигеллезом Флекснера штаммов на долю БЬ.Аехпеп 2а приходится не менее 80%; БЬ.Пехпеп 1Ь, БЬ.Аехпеп 2Ь, БЬ-Аехпеп За, БкАехпеп IV, БЬ-Аехпеп VI - не более 20%. Доля пациентов трудоспособного возраста составила 88,41% (145 человек), что подчеркивает не только актуальность своевременной диагностики и лечения шигеллезов, но и их социально-экономическую значимость.

Таблица №2 Распределение больных по степени тяжести и клиническим вариантам шигеллезов_

Группа Легкая Средне- Тяжелая Гастроэн- Колити-

форма тяжелая форма тероколи- ческий

форма тическии вариант

вариант

8И.Аехпеп(п 10 67 7 16 68

81г.80ппе1 10 68 2 45 35

Всего 20 135 9 61 103

Клинические варианты течения шигеллеза Флекснера у наблюдавшихся больных были следующими:

- колитический - у 80,95% (68 больных);

- гастроэятероколитический - у 19,05% (16 больных).

Тяжелое течение отмечалось у 8,3% больных, среднетяжелое - у

79,8%, легкое - у 11,9%. Следует отметить, что тяжелое течение встречалось чаще у больных с колитическим вариантом - 8,8% случаев, чем при гастроэнтероколитическом варианте - 6,25%.

Анализ клинических проявлений синдрома интоксикации свидетельствует, что интенсивность проявления синдрома интоксикации достоверно выше при колитическом варианте течения шигеллеза, по сравнению с гастроэнтероколитическим (р < 0,05). Так, субфебриль-ная температура наблюдалась у 37,5% больных гастроэнтероколитическим вариантом течения болезни и всего у 4,4% больных - колитическим. Напротив, повышение температуры выше 39°С регистрировалось у 25% больных колитическим вариантом течения болезни и у 6,25% - гастроэнтероколитическим. Для колитического варианта была характерна несколько большая продолжительность проявлений интоксикации по сравнению с гастроэнтероколитическим (без достоверных различий).

В гастроинтестинальном синдроме можно выделить синдромо-комплексы диареи и болевых ощущений в животе. Частота дефекаций за сутки как при колитическом, так и при гастроэнтероколитическом варианте болезни коррелировала с тяжестью течения. Наличие проявлений гемоколита чаще выявлялись при колитическом варианте по сравнению с гастроэнтероколитическим. Для колитического варианта течения характерны симптомы поражения дистальных отделов толстой кишки (ложные позывы, тенезмы), которые наблюдались чаще (94,44% ), чем при гастроэнтероколитическом варианте течения болезни (23,08%).

Этиологическим фактором шигеллеза Зонне в 100% случаев являлась ЗЬ.БОппе! 2%. Так же как и при шигеллезе Флекснера, при ши-геллезе Зонне отмечалась высокая заболеваемость лиц трудоспособ-

ного возраста - 81% (65 из 80). Клинические варианты течения ши-геллеза Зонне у наблюдаемых больных были следующими:

- колитический - 56,2% (45 больных);

- гастроэнтероколитический - 43,8% (35 больных).

Случаев изолированного гастроэнтерита у больных шигеллезом Зонне мы также не наблюдали. Тяжелое течение отмечалось у 2,5% больных, среднетяжелое - у 85%, легкое - у 12,5%.

Таким образом, анализ этиологической структуры шигеллезов свидетельствует, что в настоящее время этиологическая структура шигеллезов практически равномерно представлена БЬ.Аехпеп и БИ^омек Клиническая характеристика шигеллезов остается такой же, как и в предыдущие 10-15 лет.

Следует отметить более высокую информативность ультразвукового исследования, направленного на выявление изменений поджелудочной железы. В настоящей работе из 164 обследованных больных у 18 больных были выявлены клинические, сонографические и лабораторные проявления острого панкреатита, у 33 - обострения хронического панкреатита, что составило 31% от общего числа обследованных пациентов.

Табл. №3. Частота обнаружения острого панкреатита и обострения хронического панкреатита при шигеллезах Флекснера и Зонне

Нозология Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита

Шигеллез 9 13

Флекснера

Шигеллез Зон- 9 20

не

Всего 18 33

Критериями дифференциальной диагностики острого панкреатита от обострения хронического панкреатита являлись: анамнестические данные, а также характерные изменения сонографической картины поджелудочной железы. Так, изменение формы и увеличе-

ние размеров поджелудочной железы при остром панкреатите (ОП) встречались у всех больных, и было связано с интерстициальным отеком поджелудочной железы, захватывающий либо весь орган, либо его фрагменты (таблица№4).

Табл. №4. Частота обнаружения различных сонографических признаков изменений поджелудочной железы при остром панкреатите у больных пшгеллезом (п=18) __

Признак Кол-во боль- Частота обнару-

ных жения

Изменение формы 18 100%

Увеличение размеров 18 100%

Смазанность контуров 13 72,6%

Отек головки поджелудоч- 10 55,6%

ной железы

Снижение эхогенности диф- И 61,1%

фузное

Снижение эхогенности фо- 8 44,4%

кальное

Усиление контуров 6 33,3%

Расширение панкреатиче- 3 16,7 %

ского протока

Изучение частоты встречаемости острого панкреатита (ОП) при различных формах тяжести шигеллеза показало, что при тяжелых формах шигеллезов острые панкреатиты регистрировались у 6 пациентов из 9-ти (66,67%), а при среднетяжелых формах болезни у 12-ти из 135 (8,89 %).Выявлена достоверно более высокая частота ОП при гастроэнтероколитических вариантах течения, по сравнению с коли-тическими как при шигеллезе Флекснера, так и при шигеллезе Зонне (р < 0,05).

Клинические проявления обострения хронического панкреатита (ХП) в основном соответствовали проявлениям острого панкреатита. В дифференциальной диагностике, на доинструментальном этапе, особое значение имели анамнестические данные. Проведение ультра-сонографического обследования позволило выявить следующие характеристики поджелудочной железы при ХП у больных шигеллеза-ми (таблица №5).

Табл. №5. Частота обнаружения различных сонографических признаков изменений поджелудочной железы при обострении хронического панкреатита у больных пшгеллезом (п=33)

Признак Кол-во боль- Частота обнару-

ных жения

Снижение эхогенности 28 84,8%

диффузное

Увеличение размеров 23 69,7%

Смазанность контуров 19 57,6%

Отек головки поджелудоч- 18 54,5%

ной железы

Изменение формы 15 45,5%

Усиление контуров 10 30,3%

Уменьшение размеров 6 18,2%

Расширение панкреатиче- 6 18,2%

ского протока

Снижение эхогенности фо- 5 15,2%

кальное

Анализ частоты встречаемости обострения ХП при шигеллезной инфекции показывает, что так же как и при остром панкреатите, поражения поджелудочной железы достоверно чаще сопутствуют гаст-роэнтероколитическому варианту течения шигеллезов.

Таким образом, результаты, полученные в работе, позволяют говорить о том, что:

- статистически достоверным (р < 0,05) является факт более частого наличия изменений в поджелудочной железе при гастроэнтеро-колитическом варианте течения шигеллеза (52,4б %), по сравнению с колитическим (18,45%);

- Изменения в поджелудочной железе в виде острого панкреатита или обострения хронического панкреатита наблюдается у большинства пациентов (88,89%) с тяжелым течением шигеллеза;

- поражения поджелудочной железы у больных шигеллезами в виде острого панкреатита и обострения хронического панкреатита имеют ультрасонографические признаки, не отличающиеся от опи-

санных в литературе поражениях поджелудочной железы, охарактеризованных как панкреатит.

В литературе определяются несколько основных факторов, способных инициировать воспалительные процессы в поджелудочной железе: злоупотребление алкоголем, жирной и острой пшцей, инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, паротит, инфекционный мононуклеоз и др.), лекарственный фактор, наличие сопутствующей патологии билиарной системы и др. Вместе с тем, нет данных о том, что ткань поджелудочной железы является точкой приложения факторов патогенности шигелл и, следовательно, нельзя говорить о ши-геллезной природе панкреатитов. Возможно, причинами возникновения острого панкреатита или обострения хронического панкреатита при шигеллезе могут являться как нарушения морфо-функционального состояния начальных отделов желудочно-кишечного тракта, что наблюдается при гастроэнтероколитическом варианте шигеллеза, так и специфическая интоксикация, определяющая во многом тяжесть шигелл еза. Вероятно, сочетание этих факторов приводит к развитию острого панкреатита или же к обострению хронического панкреатита, однако тяжелая степень поражения поджелудочной железы в виде панкреонекроза при шигеллезах нами не наблюдалась.

Можно предположить, что нарушение функций поджелудочной железы в виде острого панкреатита или обострения хронического предрасполагает к развитию клинических проявлений, вызываемых шигеллами в тонких отделах кишечника. Вероятно, возможность размножения шигелл в просвете тонкой кишки в условиях патологии поджелудочной железы поддерживается снижением внешнесекретор-ной функции последней и, следовательно, уменьшением ингибирую-щего действия панкреатических ферментов на жизнедеятельность шигелл, находящихся в просвете кишки (Бондаренко В.М. и др., 2002). Вместе с тем, очевидно, что тяжесть течения шигеллезного процесса усугубляется снижением продукции панкреатических ферментов.

Для изучения влияния панкреатитов на течение шигеллеза проводилась оценка продолжительности основных клинических проявлений шигеллезов на фоне острого и обострения хронического панкреатита. В этой связи 164 наших пациента были поделены на основную группу из 51 больного (с наличием острого или обострения хро-

нического панкреатита) и контрольную (113 человек) - у которых шигеллез протекал без поражения поджелудочной железы.

Продолжительность жидкого стула на фоне острого или обострения хронического панкреатита была достоверно выше (соответственно, 5,9±0,5 суток и 5,6±0,4 суток) по сравнению с контрольной группой - 3,7±0,8 суток (р < 0,05). Пальпаторная болезненность по ходу толстой кишки при воспалительной патологии поджелудочной железы продолжалась 7,0±0,4 и 6,8±0,5 суток, соответственно при ОП и обострении ХП, что было достоверно дольше по сравнению с аналогичным показателем у больных группы сравнения - 5,0±0,7 суток (р < 0,05). Метеоризм достоверно дольше продолжался у больных с обострением хронического панкреатита - 6,0±0,5, по сравнению с больными без патологии поджелудочной железы - 4,2±0,7 (р < 0,05). Примесь слизи в стуле сохранялась достоверно дольше (р < 0,05) в группе больных, отягощенных воспалительной патологией поджелудочной железы по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что острая и хроническая воспалительная патология поджелудочной железы приводит к затягиванию клинических проявлений шигеллеза.

Принимая во внимание важную роль внешнесекреторной функции поджелудочной железы на начальных этапах пищеварительных процессов, можно предположить, что воспалительные изменения поджелудочной железы, нарушение ее функций оказывают влияние на состоянии биоценоза кишечника. Дисбактериозы, наблюдаемые при шигеллезах, в свою очередь являются инициирующим фактором затяжного течения с последующим формированием хронического колита, как осложнения или исхода шигеллеза (Шахмарданов М.З. и др., 1997; Ватутина О.В. и др., 2007).

В этой связи было проведено исследование микрофлоры кишечника на дисбактериоз у 117 больных шигеллезом - у 66-ти без поражения поджелудочной железы и у всех пациентов с шигеллезом, в сочетании с острым панкреатитом (18 пациентов) и обострением хронического панкреатита (33 больных).

В группе без поражения поджелудочной железы при легких формах шигеллезов (14 пациентов) наблюдались компенсированные и субкомпенсированные изменения со стороны нормальной кишечной микрофлоры; декомпенсированных нарушений не выявлено ни у одного больного. При среднетяжелых формах шигеллезов (42 челове-

ка) субкомпенсированная форма (2-я степень дисбактериоза) наблюдалась у 16,7% больных, декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры 3-й степени - у 17 (40,5%), 4-й степени - 18 (42,8)%.

При тяжелом течении шигеллезов регистрировались только декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры: 3-й степени -у 3 (33,33%), 4-й степени - у 6 (66,67%). Следует отметить, что из 9 пациентов с тяжелым течением у 8 были диагностированы признаки острого (6 человек) или обострения хронического панкреатита(2 человека).

Таким образом, нарушения в количественном и качественном состоянии нормальной микрофлоры прямо коррелировали с тяжестью течения шигеллеза.

Анализ частоты встречаемости условнопатогенной микрофлоры при формировании дисбактериозов кишечника свидетельствует о высокой частоте снижения или полного дефицита бифидобактерий -96,7±1,86%, лактобактерий - 83,7±3,85% у больных без поражения поджелудочной железы. Рост условнопатогенных энтеробактерий наблюдался в 51,1 ±5,21% (в том числе эшерихий и гемолитических эшерихий), энтерококков - 32,6±4,89%, грибов - 30,4±4,8%. Кроме того, довольно часто выявлялось повышенное содержание кокковой флоры (32,6±4,89%), причем эти изменения обычно наблюдались в различных сочетаниях.

У больных шигеллезами при сопутствующем остром панкреатите (18 пациентов) дисбактериоз 2-й степени выявлен у 2 больных (11,11%), 3-й степени - у 7 (38,89%) и 4-й степени у 9 больных (50%). Также отмечалась достоверно более высокая частота встречаемости общего количества гемолитических эшерихий (р < 0,05), грибов рода Candida (р < 0,01) и условнопатогенных энтеробактерий, стафилококков, энтерококков (без достоверных различий), по сравнению с группой больных, не отягощенных патологией поджелудочной железы.

При шигеллезе с обострением хронического панкреатита (33 больных) дисбактериоз 2 степени наблюдался у 4 больных (12,12%), 3-й степени - у 13 (39,39%) и 4-й степени у 16 больных (48,48%). Частота встречаемости энтерококков и грибов рода Candida также достоверно превышала аналогичный показатель в группе контроля (р < 0,01). Частота обнаружения других представителей условнопатогенной флоры (гемолитических эшерихий, условнопатогенных энте-

робактерий, стафилококков) также была более высокой по сравнению с аналогичной в группе контроля, но достоверных различий не выявлено.

Анализ частоты встречаемости представителей нормальных симбионтов кишечника показал, что при остром и хроническом панкреатите у больных шигеллезами отмечается достоверное снижение популяционного уровня эшерихий, бифидобактерий и лактобактерий по сравнению с аналогичными показателями у больных шигеллезами, не отягощенными патологией поджелудочной железы (таблица №6).

Табл. №6. Частота снижения представителей нормальной кишечной микрофлоры (М±м)%

Показатель микрофлоры Острый панкреатит (N=18) Хронический панкреатит (N=33) Контроль (N=66)

Эшерихий 16 (72,2%)* 10 (55,6±11,71%) * 15 (22,7±5,16%)

Бифидобактерий 18 (100%)*** 16(88,9±7,4%) *** 20 (30,3±5,66%)

Лактобактерий 18 (100%)*** 12 (66,7±11,11%) * 22 (33,3±5,8%)

Бифидо- и лактобактерий 18 (100%)*** 14 (77,8±9,8%) 44 (66,7±5,8%)

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контролем, ** - р < 0,01 по сравнению с контролем, *** - р < 0,001 по сравнению с контролем

Учитывая сонографические характеристики поджелудочной железы, свидетельствующие о воспалительном процессе и выявленные особенности нарушений микрофлоры кишечника, нами проведено изучение клинико-лабораторной эффективности комбинации препаратов - ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) и пробиотика «По-либактерина» (ООО «Алфарм», Россия) в комплексной терапии больных шигеллезами с воспалительными поражениями поджелудочной железы.

Группа из 26-ти пациентов со среднетяжелым течением шигел-лезов, отягощенных воспалительной патологией поджелудочной железы (10 - с острым панкреатитом и 16 - с хроническим) в дополнение к общепринятой базисной терапии получала препарат «Полибак-терин», содержащий бифидо- и лактобактерии, в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 суток, а также контрикал или гордокс до 50 тыс ед или 500 тыс ед, соответственно, внутривенно в течение 5 дней. Группу сравнения составили 25 пациентов с шигеллезами и панкреатитами (острый панкреатит - 7 человек, хронический - 18) не получавшими пробиотик и ингибиторы протеаз.

У больных, получавших комплекс пробиотик + ингибиторы протеаз не зафиксировано ухудшения микрофлоры в виде нарастания условнопатогенных представителей, в то время как у больных, не получавших препаратов пробиотиков, отмечалось нарастание гемолитических эшерихий в 20% случаев, условнопатогенных энтеробактерий - в 13,3%, стафилококков - в 3,3%, энтерококков - в 10%, грибов рода Candida - в 13,3%.

В группе сравнения - 25 больных, не принимавших пробиотик и ингибиторы протеаз, снижение уровня энтерококков наблюдалось только у 13,3±6,2% больных по сравнению с группой больных принимавших комплекс пробиотик + ингибиторы протеаз, где указанный показатель составил 43,3±9,0% (р < 0,05).

Прием пробиотика способствовал нарастанию в кишке бифидо-бактерий и лактобактерий, в то время как у пациентов, не принимавших его, снижение бифидобактерий наблюдалось у 10,0%, а лактоба-цилл - у 6,7% больных. Вместе с тем, назначение «Полибактерина» в комплексе с ингибиторами протеаз способствовало элиминации из кишечника гемолитических эшерихий, условнопатогенных энтеробактерий, стафилококков, энтерококков, нарастанию содержания бифи-дофлоры и лактофлоры. Повторный высев возбудителя после лечения пробиотиком не зафиксирован. Назначение «Полибактерина» не влияло на скорость элиминации из кишки грибов по сравнению с контрольной группой.

Анализ длительности основных симптомов заболевания проведенный в изучаемых группах пациентов также свидетельствовал о положительном влиянии комплекса пробиотик +ингибиторы протеаз на клиническое течение шигеллезов.

Табл. №7. Продолжительность основных симптомов у больных со сред-нетяжелым течением шигеллезов, отягощенных панкреатитами при назначении комплекса пробиотик +ингибиторы протеаз и без него (в сутках, М±т)

руппы п Жидкий стул Боль по ходу толстой кишки Урчание в илеоцекаль-номуглу Метеоризм Слизь в стуле Койко -день

мплекс эбиотик пгибитор протеаз 26 4,1 ±0,6 # 5,2±0,5** 2,7±0,4 4,3±0,4* * 4,3±0,4 ** 5,6±0,< *

зхом- хсапро- иотик [гибитор протеаз 25 6,6±0,8 7,6±0,6 3,9±0,6 7,2±0,7 6,9±0,7 7,9±0,(

Примечание: * - р < 0,05 ** - р < 0,01

Таким образом, отмечено достоверное сокращение продолжительности клинических проявлений диспептического синдрома, таких как жидкий стул, боль по ходу толстой кишки, урчание в илеоцекаль-ном углу, метеоризм, присутствие в стуле слизи (р < 0,05; р < 0,01). Комплексная терапия, включавшая пробиотик «Полибактерин» и ин-фузии контрикала (гордокса) приводила к достоверному сокращению койко-дня, по сравнению с больными, не получавшими пробиотиков и ингибиторов протеаз на 2,3±0,6 дня (р < 0,05).

Ранняя ультразвуковая диагностика панкреатитов и своевременное назначение коррекции нарушений функций поджелудочной железы и микрофлоры кишечника способствует сокращению сроков проявлений диспепсии, диареи, нарушений моторной функции кишечника, что позволяет в более ранние сроки отменять этиотропные препараты.

ВЫВОДЫ

1. Анализ этиологической структуры шигеллезов свидетельствует, что в отличие от периода 90 годов прошлого столетия, когда среди возбудителей шигеллезов преобладали БЬ.Ркхпеп, в настоящее время этиологическая структура шигеллезов практически равномерно представлена ЗЬЛехпеп и БИ-Зоилек Вместе с тем, основные клинические характеристики шигеллезов остаются такими же, как и в предыдущие 10-15 лет.

2. Воспалительная патология поджелудочной железы (острый панкреатит и обострение хронического панкреатита) имеют место почти у трети (31%) больных шигеллезами;

3. Острый панкреатит чаще регистрируется при гастроэнтероко-литических вариантах течения (52,46%), по сравнению с колитиче-скими (18,45%) как при шигеллезе Флекснера, так и при шигеллезе Зонне.

4. Ультрасонографические характеристики острого панкреатита или обострения хронического панкреатита при шигеллезе не являются специфическими.

5. Острая и хроническая воспалительная патология поджелудочной железы при шигеллезе достоверно увеличивает длительность и тяжесть течения данного заболевания.

6. Шигеллезы, осложненные развитием острого или обострением хронического панкреатита, сопровождаются более глубокими и длительными нарушениями микрофлоры кишечника, чем при обычном течении шигеллеза.

7. Включение на раннем этапе в комплексную терапию больных с сочетанной патологией (шигеллез и панкреатит) ингибиторов про-теаз, а также пробиотика «Полибакгерина» приводит к сокращению длительности основных клинических симптомов шигеллезов.

Практические рекомендации

1. Показания к УЗИ органов брюшной полости у больных шигеллезами следующие:

- боли и болезненность при пальпации в эпигастрии;

- тяжелое течение болезни с выраженными проявлениями интоксикации и рвотой;

- наличие в анамнезе атак острого панкреатита или хроническая патология гепатодуоденальной зоны.

2. Прогностически неблагоприятными в плане тяжести и длительности течения шигеллеза являются сочетание 3-х из перечисленных ниже сонографических признаков:

- увеличение размеров;

- смазанность контуров;

- диффузное снижение эхогенности;

- отек головки поджелудочной железы;

- расширение панкреатического протока.

3. При наличии острого или обострения хронического панкреатита у больных шигеллезами не зависимо от этиологического варианта шигеллеза обязательно, наряду с антибактериальной терапией, назначение ингибиторов протеаз (контрикал и аналоги в дозе 30-50 тыс ед внутривенно) и пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобакте-рии сроком на 5 дней.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шахмарданов М.З., Никифоров ВВ., Зуева МБ. Этиологическая структура и клинические проявления шигеллезов на современном этапе //Узловые вопросы борьбы с инфекцией/ Материалы конференции. - СПб, BMA.-2004.-c.176.

2. Использование энтеросорбции в лечении больных острыми кишечными инфекциями /Шахмарданов М.З., Зуева МВ., Никифоров ВВ. и дрЛ Медицина критических состояний. - 2004. - №6. - С.7 -10.

3. Влияние патологии поджелудочной железы на клинические проявления шигеллезов и вопросы лечения /Зуева М.В., Шахмарданов М.З., Никифоров В.В.// Материалы докладов 3-й научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - М. 6 - 7 октября 2005г. - С. 17

4. Изменения кишечной микрофлоры у больных шигеллезами, отягощенными панкреатитами. /Зуева М.В., Никифоров В.В., Шахмарданов М.З. // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 5-6 июня 2008 г. - Том 1. С.139-140.

5. Актуальность коррекции патологии поджелудочной железы в комплексной терапии больных шигеллезами. / Никифоров В.В., Зуева

М.В., Шахмарданов М.З. // Материалы Международного Евр( Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 5-6 июн 2008 г.-Том 1. С.142-143.

6. Актуальность коррекции патологии поджелудочной железы комплексной терапии больных шигеллезами. / Никифоров В.В., Зуев М.В., Шахмарданов М.З. // Материалы Международного Еврс Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 5-6 июн 2008 г. - Том 1. С. С235.

7. Приоритетные направления в терапии острых кишечных инфа ций. / Шахмарданов МЗ., Никифоров ВБ., Зуева MB. // Гастроэнтерож гая. Приложение к журналу Consilium medicum. 2009. - №1. - С.86 - 88.

8. Лечение острой дизентерии у больных с панкреатитами. / Зуев MB., Шахмарданов М.З., Никифоров ВБ., Лорисов АБ., Лазуткина ЛЛ. Сб. «Экология, наука, образование, воспитание» Материалы Всероссш ской тучно-практической конференции. Махачкала, 2009г. С.228-229.

9. Этиопатогенетичекая терапия шигеллезов. Достижения и nepcnei тивы. / Шахмарданов МЗ.Дикифоров ВБ., Зуева МБ., Лазуткин Л.И.Дорисов АБ.// Сб. «Экология, наука, образование, воспитание» Mi териалы Всероссийской научно-практической конференции. Махачкал; 2009г. С. 235-238.

10. Перспективные направления терапии острых кишечных инфа ций. /Шахмарданов МЗ., Зуева МБ., Никифоров ВБ., Лазуткина ЛИ Лорисов АБ.У/ Сб. «Экология, наука, образование, воспитание» Матери лы Всероссийской научно-практической конференции. Махачкала, 2009 С. 256-259.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Д - артериальное давление

АОД - антибиотико-опосредованные диареи

АО - акридиновый оранжевый

АОК - антителообразукицие клетки

БАВ - биологически активные вещества

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ - интерлейкины

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФ - интерфероны

КОЕс - колониеобразующие единицы селезенки

КОЕ/г - колониеобразуюхцие единицы в грамме фекалий

ЛПС - липополисахарид

МАЛ - миграционная активность лимфоцитов

МДП - мурамилдипептид

ОП - острый панкреатит

ПЯЛ - полиморфноядерные лимфоциты

РНК - рибонуклеиновая кислота

PTMJI - реакция торможения миграции лимфоцитов

Тх - Т-хелперы

Тс - Т-супрессоры

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПМ - условно патогенная микрофлора

ФНО - фактор некроза опухолей

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧД Д - число дыхательных движений

ЧСС - число сердечных сокращений

HLA - human leycocite antigen

IgA - immunoglobulin A

IgG - immunoglobulin G

ics AB - inter cellular spread AB

ipa BCD - invasion plasmid antigen BCD

inv - invasion

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, диагностике и лечении шигеллезов. Многочисленные работы последних лет существенно пополнили имеющиеся знания об основных этапах развития ншгеллезного процесса, охарактеризовали влияние факторов патогенности возбудителя на макроорганизм, отразили особенности формирования иммунного ответа (Черкасов B.JI. и др., 1996; Шувалова Е.П. и др., 1997; Ющук Н.Д. и др. 1999; ИГахмарданов М.З., 2000; Fresno М. et al., 1997; Sansonetti P.J., 1998). Значительная часть исследований позволила оценить взаимосвязь между изменениями кишечной микрофлоры и клиническим течением шигеллезов (Воробьев А.А. и др., 1997; Бондаренко В.М. и др., 1998; Парфенов А.И., 1998; Запруднов А.М. и др., 1999; Коршунов В.М. и др.,1999; Мухина Ю.Г., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001; Hurley В.Р. et al., 1999). В литературе обсуждается целесообразность ранней коррекции формирующегося дисбакте-риоза у больных шигеллезами путем назначения пробиотиков (Грачева Н.М. и др. ,1994; Погорельская JI.B. 2000; Никифоров В.В. и др., 2002). Совершенствуется этио-тропная и патогенетическая терапия данной инфекции (Малов В.А. и др., 2006, 2007; Ватутина О.В. и др., 2006). Рекомендуется назначение энтеросорбентов с целью элиминации возбудителя и условно-патогенной микрофлоры (Лучшев В.И. и др., 2002).

Однако, несмотря на всё вышеперечисленное, тенденции к снижению заболеваемости шигеллезами не наблюдается, так же как не отмечается снижения частоты затяжных форм течения болезни и длительности пребывания пациентов на больничной койке.

Известно, что более тяжелое течение шигеллезов наблюдается у больных с сопутствующей соматической патологией, и в первую очередь, хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта (Шувалова Е.П.,1996; Ющук Н.Д. и др., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001). Показано, что шигеллезы прямо или косвенно могут провоцировать реактивные изменения со стороны органов пищеварения - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др. (Ющук Н.Д. и др., 1999; Бондаренко В.М. и др., 2002). В то же время работ, посвященных изучению функций органов пищеварения (за исключением толстой кишки), и в частности, поджелудочной железы, у больных шигеллезами в литературе мало, а результаты их не систематизированы.

Общепринятыми методами диагностики поражения и нарушения функций поджелудочной железы являются лабораторные и инструментальные (ультрасоно-графические) методы (Брюховецкий Ю.А., 1998; Кунцевич Г.И., 1999; Уголев A.M. и др., 1969). К первым относятся исследования уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче (амилазы, диастазы) и копрологическое исследование, позволяющее обнаружить признаки ферментативной недостаточности. Однако при ши-геллезах информативность копрологических исследований как критерия внешнесек-реторной функции поджелудочной железы весьма невысока в связи с диареей и воспалительными изменениями в толстой кишке как одного из основных клинических проявлений шигеллеза. С другой стороны, изменение уровня специфических ферментов также не всегда является достоверным критерием оценки состояния поджелудочной железы из-за вероятности водно-электролитных нарушений, наблюдающихся при шигеллезе. Ультрасонографическое исследование доступно и широкое применяется в диагностике патологии органов брюшной полости. Однако его использование для выявления степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при шигеллезе, в доступной литературе не освещено.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: Целью настоящей работы является разработка научно обоснованных подходов к комплексной диагностике и лечению больных шигеллезами, отягощенными развитием острых или обострением хронических панкреатитов.

Задачи исследования

- Изучить характер современного течения шигеллезов и по клинико-лабора-торным и инструментальным данным (УЗИ органов брюшной полости) определить частоту встречаемости и диагностические критерии повреждения поджелудочной железы, соответствующие острому или обострению хронического панкреатита;

- Выяснить особенности клинического течения шигеллезов, отягощенных развитием острого или обострением хронического панкреатита;

- Оценить диагностическую значимость ультрасонографических признаков воспалительного повреждения поджелудочной железы при шигеллезах;

- Определить особенности изменений кишечной микрофлоры у больных ши-геллезами, отягощенными панкреатитом;

- Провести анализ клинической эффективности медикаментозных средств, направленных на коррекцию нарушений функции поджелудочной железы и нормализацию кишечной микрофлоры у больных шигеллезом с панкреатитом.

Научная новизна

Впервые проведено изучение влияния острого и обострения хронического панкреатита на течение пшгеллезной инфекции, состояние кишечной микрофлоры и проанализирована клиническая эффективность патогенетических средств, направленных на компенсацию нарушенных функций поджелудочной железы у больных шигеллезами.

Полученные результаты исследований позволили систематизировать данные об ультрасонографических изменениях поджелудочной железы у больных шигеллезами и показали их высокую диагностическую информативность.

Установлено, что при шигеллезе поражение поджелудочной железы, соответствующее критериям острого панкреатита, наблюдается у 10% больных, а критерии обострения хронического панкреатита у 31 %.

Отмечена более высокая частота встречаемости поражения поджелудочной железы у больных с гастроэнтероколитическим вариантом течения болезни по сравнению с колитическим.

Показано, что острый панкреатит или обострение хронического панкреатита увеличивают длительность заболевания и тяжесть течения шигеллезного процесса.

Впервые на основании УЗИ данных о характере изменений поджелудочной железы обосновывается целесообразность назначения комплекса этиотропных и патогенетических препаратов в терапии шигеллеза протекающего с панкреатитами.

Практическая значимость

Разработаны показания к проведению УЗИ поджелудочной железы у больных шигеллезами: наличие среднетяжелых и тяжелых форм шигеллеза. В работе показано, что проведение УЗИ поджелудочной железы на ранних этапах болезни у больных шигеллезом позволяет прогнозировать тяжесть течения основного процесса. На основании оценки состояния кишечной микрофлоры больных шигеллезом в сочетании с панкреатитом усовершенствована патогенетическая терапия.

С учетом особенностей изменений поджелудочной железы у больных шигел-лезами усовершенствованы схемы этиотропного и патогенетического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1.Тяжесть течения пгагеллезов, определяется, помимо других предрасполагающих факторов, глубиной изменений поджелудочной железы, как имевших место до болезни, так и сформировавшихся в ходе течения шигеллезного процесса.

2.0босновывается необходимость УЗИ-контроля состояния поджелудочной железы больным шигеллезами для прогноза тяжести, длительности течения и возможности осложнений болезни.

3.Данные УЗИ о характере изменений поджелудочной железы, наряду с клиническими данными, являются определяющими в выборе адекватной этиотропной и патогенетической терапии у больных шигеллезами.

Теоретическое значение результатов работы Значение работы определяется решением новой задачи в изучении шигеллезов -оценки влияния изменений поджелудочной железы на клинические проявления, течение, прогноз и исход болезни.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных научных исследований внедрены и используются в лечебной работе Инфекционной клинической больницы №3 г.Москвы, в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедры инфекционных болезней ФГОУ «Института повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России.

Апробация работы

Отдельные фрагменты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры инфекционных болезней ФГОУ «Института повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России и кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава от 16.10.09 г.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 10 научных работах.

Выводы

1. Анализ этиологической структуры шигеллезов свидетельствует, что в отличие от периода 90 годов прошлого столетия, когда среди возбудителей шигеллезов преобладали ЗН.Пехпеп, в настоящее время этиологическая структура шигеллезов практически равномерно представлена ЗН.Пехпеп и ЗН.эоппеь Вместе с тем, основные клинические характеристики шигеллезов остаются такими же, как и в предыдущие 10 - 15 лет.

2. Воспалительная патология поджелудочной железы (острый панкреатит и обострение хронического панкреатита) имеют место почти у трети (31%) больных ншгеллезами;

3. Острый панкреатит чаще (52,46%) регистрируется при гастроэнтероколи-тических вариантах течения, по сравнению с колитическими (18,45%) как при ши-геллезе Флекснера, так и при шигеллезе Зонне.

4. Ультрасонографические характеристики острого панкреатита или обострения хронического панкреатита при шигеллезе не являются специфическими.

5. Острая и хроническая воспалительная патология поджелудочной железы при шигеллезе достоверно увеличивает длительность и тяжесть течения данного заболевания.

6. Шигеллезы, осложненные развитием острого или обострением хронического панкреатита, сопровождаются более глубокими и длительными нарушениями микрофлоры кишечника, чем при обычном течении шигеллеза.

7. Включение на раннем этапе в комплексную терапию больных с сочетанной патологией (шигеллез и панкреатит) ингибиторов протеаз, а также пробиотика «По-либактерина» приводит к сокращению длительности основных клинических симптомов шигеллезов.

Практические рекомендации

1. Показания к УЗИ органов брюшной полости у больных шигеллезами следующие:

- боли и болезненность при пальпации в эпигастрии;

- тяжелое течение болезни с выраженными проявлениями интоксикации и рвотой;

- наличие в анамнезе атак острого панкреатита или хроническая патология ге-патодуоденальной зоны.

2. Прогностически неблагоприятными в плане тяжести и длительности течения шигеллеза являются сочетание 3-х из перечисленных ниже сонографических признаков:

- увеличение размеров;

- смазанность контуров;

- диффузное снижение эхогенности;

- отек головки поджелудочной железы;

- расширение панкреатического протока.

3. При наличии острого или обострения хронического панкреатита у больных шигеллезами не зависимо от этиологического варианта шигеллеза обязательно, наряду с антибактериальной терапией, назначение ингибиторов протеаз (контрикал и аналоги в дозе 30-50 тыс ед внутривенно) и пробиотиков, содержащих лакто- и би-фидобактерии сроком на 5 дней.