Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности клинической картины и энцефалографических проявлений фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых

На правах рукописи

САДЫКОВ Тимур. Русланович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ С ФЕНОМЕНОМ ВТОРИЧНОЙ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ НА ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЕ У ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

14.01.08 - педиатрия 14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005052^

1 8 АПР ^

Москва 2013

005052303

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Румянцев Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук Генералов Василий Олегович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович Алиханов Алихан Амруллахович

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «26» февраля 2013 г. в 12,00 ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117198, Россия, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпилепсия - заболевание, представленное более чем 40 формам, каждая из которых имеет различную этиологию, варианты клинических проявлений и прогноз (Engel ]., 2010). Возможности современной противосудорожной терапии позволяют добиться медикаментозной ремиссии у 70% пациентов (Shovron S., 2004). При этом успех лечения в первую очередь зависит от точности диагностики формы эпилепсии (Panayiotopoulos С., 2007).

В настоящее время в эпилептологии главенствует подход выделения этиологической, клинической, нейрофизиологической и нейровизуализационной общности, что позволяет выработать оптимальный метод лечения и определить прогноз течения заболевания.

В соответствии с этим подходом все формы эпилепсии делятся на генерализованные и фокальные (International League Against Epilepsy, 2010). Данные группы в большинстве случаев имеют принципиальные различия по этиологии, семиологии приступов и, что наиболее важно, подходам к лечению.

Тем не менее, обнаружение характерных изменений по результатам анализа анамнестических особенностей, клинических и инструментальных данных, зачастую не дает четких критериев прогноза и выбора эффективной терапии. Одной из подобных ситуаций является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) паттерна вторичной билатеральной синхронизации (ВБС).

Впервые феномен ВБС был описан в 1951 г. Jasper Н. и соавт. В настоящее время классическим считается определение, данное Blume W.T. и Pillay N., которые характеризовали феномен вторичной билатеральной синхронизации, как

электроэнцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк-волновых комплексов, реже - медленных волн со следующей за ними вспышкой билатеральной, синхронной и симметричной спайк-волновой активности, распространенной на обе гемисферы.

При изучении эпилепсии с паттерном ВБС исследователями проводился анализ клинических особенностей данной формы эпилепсии (Agostini М.А., 2002; Beamanoir А., 2003; Agan К., 2003; Halasz Р., 2004; Jin L., 2007). При использовании инструментальных методик особое внимание придавалось поиску источника эпилептической активности, в том числе с использованием инвазивных методик (Velasco A.L., 2000; Yaqub В.А., 2003), позитронно-эмиссионной томографии (Tachikawa Е., 2001), методик математической обработки ЭЭГ (Morales-Chacón L., 2003; Iriarte J., 2005; Jung К., 2005), магнитоэнцефалографии (Smith М.С., 2004; Tanaka N., 2005; Salayev K.A., 2006; Нага K„ 2007), функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга (Aghakhani Y., 2007; Chassagnon S., 2009; Borelli Р., 2010). Кроме этого большое значение придавалось поиску анатомического субстрата данного варианта эпилепсии (Tezer F.I., 2004, Yoshinaga Н„ 2008; Chang E.F., 2009).

Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ имеет клинические и энцефалографические проявления, сходные как с фокальными, так и с генерализованными формами эпилепсии, дифференциальный диагноз между которыми представляет определенные сложности, что делает актуальным более глубокое изучение данного вопроса.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз генерализованных форм эпилепсии и фокальной эпилепсии с паттерном ВБС в случае дебюта последней в подростковом и раннем взрослом возрасте. Это связано с тем, что большинство идиопатических генерализованных форм эпилепсии (ИГЭ) дебютируют в возрасте с 12 до 35 лет (Panayiotopoulos С., 2007).

К сожалению, подавляющее количество научных исследований, посвященных данной проблематике, основывается на исследовании эпилепсии с паттерном ВБС у пациентов раннего детского возраста. Работы по исследованию эпилепсии с паттерном ВБС у подростков и молодых взрослых единичны и основываются на анализе небольшого количества клинического материал, без проведения пролонгированного ЭЭГ.

Таким образом, клинические проявления и прогностическое значение наличия паттерна ВБС на ЭЭГ у подростков и молодых взрослых остаются неизвестными, отсутствуют диагностические критерии, позволяющие снизить риск ошибки при проведении дифференциального диагноза между идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом и раннем взрослом возрасте, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых пациентов и разработка дифференциально-диагностических критериев между эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ.

Задачи исследования

1. Определить этиологические факторы возникновения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте.

2. Оценить органический субстрат эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте по данным МРТ, сопоставляя локализацию структурных изменений с результатами обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (МДЛ).

3. Исследовать семиологию эпилептических приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте и молодом взрослом возрасте

4. Провести сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов, дебютирующих в подростковом и молодом взрослом возрасте.

5. Провести сравнение клинико-энцефалографической картины эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

6. Провести сравнение эффективности препаратов вальпроевой кислоты в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, дебютирующей в подростковом и молодом взрослом возрасте, и идиопатических генерализованных форм эпилепсии.

Научная новизна

Данное исследование впервые обнаружило схожесть семиологии и кинематики эпилептических приступов, выявляющихся при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с приступами при ИГЭ, что позволяет рассматривать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ в

качестве фенотипической копии ИГЭ: у 63,9% исследованных регистрировались судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией; у 18,9% исследованных выявлены миоклонические приступы; у 12,6% исследованных пациентов выявлены сложные парциальные приступы без двигательных проявлений, по кинематике схожие с абсансами при ИГЭ.

Проведен анализ структурного состояния мозга, а также энцефалографические особенности, включающие в себя циркадное распределение эпилептической активности, реакцию на функциональные пробы у пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом в подростковом и молодом взрослом возрасте.

Выявлено, что в случае дебюте в подростковом возрасте, в отличие от дебюта во взрослом возрасте при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ этиологический фактор эпилепсии установить не удается. У пациентов с дебютом эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом возрасте достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине регистрируются ВГСП с быстрой генерализацией, билатеральные миоклонии, сложные парциальные приступы без двигательных проявлений.

При проведении пролонгированного энцефалографического мониторинга выявлены следующие особенности циркадного распределения паттерна ВБС: во время 1-2 стадии сна паттерн ВБС зарегистрирован у 99,2% пациентов, во время фотостимуляции у 19,8% пациентов, во время гипервентиляции у 15,0% пациентов, во время бодрствования у 52,0% пациентов. Информативность рутинной ЭЭГ при данном виде эпилепсии по сравнению с ночным ВЭЭГ мониторингом составила 12,6%.

Обнаружено, что паттерн ВБС наиболее часто исходит из медиальных лобных отделов головного мозга (47,2% пациентов) и медиальных височных отделов мозга (42,5% пациентов).

Выявлена различная реакция на препараты вальпроевой кислоты в группах ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, что может указывать на различия в механизмах генерации эпилептических приступов в этих группах: 11,0% пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ достигли клинической ремиссии при применении препаратов вальпроевой кислоты, по сравнению с 78,7% пациентов с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

Научно-практическая значимость работы

В ходе исследования выявлено существование фенотопических копий идиопатических генерализованных эпилепсий, что повышает требования к качеству диагностики эпилепсии в подростковом возрасте, в первую очередь в виде обязательного применения длительного ночного видеоэнцефалографического мониторинга.

Разработаны критерии дифференциального диагноза фенотипических копий сходных видов эпилепсии (ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), которые базируются на различиях в циркадных особенностях эпилептических приступов и реакции на функциональные пробы.

Показана нецелесообразность использования препаратов вальпроевой кислоты в качестве стартовой терапии эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы центра диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед», Научного центра здоровья детей РАМН, неврологических отделениях ГКБ№1, ГКБ№15, отделе эпилептологии НИИ психиатрии, детской городской поликлиники №148 г.Москва, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ РНИМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ, кафедре неврологии МОНИКИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ у 91,3% пациентов является проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.

2. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте в структуре эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ могут определяться миоклонические приступы, сложные парциальные приступы и их сочетания, наиболее часто встречающимся видом приступов при данной форме являются ВГСП (в клинической картине имеются у 91,3% пациентов).

3. При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ не отмечается увеличение количества паттернов эпилептической активности в периоде пробуждения, а также при проведении функциональных проб.

4. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте для эпилепсии с паттерном ВБС характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей.

5. Для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ характерен низкий противосудорожный эффект препаратов вальпроевой кислоты.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России и ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения работы доложены на X всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), Всероссийской конференции «Функциональная диагностика» (Москва, 2011, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 7 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по истории развития представлений об эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ, главу «Материалы и методы», 2 главы собственных исследований, обсуждение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет 180 страниц печатного текста и 16 страниц списка литературы, сопровождаемых 30 иллюстрациями и 64 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненном на базе клиники неврологии кафедры неврологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Характеристика пациентов

С 2006 по 2011 гг. в лаборатории видеоЭЭГ мониторинга было обследовано 455 пациентов подросткового и молодого взрослого возраста с наличием на ЭЭГ диффузных паттернов эпилептической активности.

По его результатам выявлено 328 пациентов с ИГЭ и генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ.

У 127 пациентов на ЭЭГ регистрировался паттерн ВБС, соответствующий установленным критериям для данного энцефалографического феномена (Blum W.T., 1985).

1. Основная группа. Пациенты с феноменом ВБС на ЭЭГ (127 пациентов): 76 девушек, 51 юноша.

Средний возраст пациентов 22,1±5,8 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 35 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 66 пациентов, от 19 до 35 лет -61 пациент.

Учитывая наличие пациентов с различными видами эпилептических приступов, все пациенты основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от основного типа приступов:

IA. Пациенты с наличием в клинической картипе изолированных вторично-генерализованных приступов: 82 пациента, из них 47 девушек и 35 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 21,8±5,4 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет.

1Б. Пациенты с наличием в клинической картине сложных парциальных приступов: 21 пациент, из них 13 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 22,7±7,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.

IB. Пациенты с наличием в клинической картине миоклонических приступов: 24 пациента, из них 16 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 22,6±5,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 33 лет: 13 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.

2. Группа сравнения. Пациенты с ИГЭ (328 пациентов): 168 юношей, 160 девушек.

Средний возраст пациентов 18,2±4,6 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 26 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 231 пациент, от 19 до 26 лет -97 пациентов.

Пациенты в группе сравнения были разделены на подгруппы в зависимости от формы эпилепсии:

2А. Пациенты с эпилепсией с изолированными генерализованными судорожными приступами: 128 пациентов, из них 76 юношей, 52 девушки. Средний возраст пациентов подгруппы 20,6±3,7 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 14 до 26 лет: 72 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 56 пациентов в возрасте старше 18 лет. 2Б. Пациенты с ювенильной абсансной эпилепсией: 96 пациентов, из них 50 девушек, 46 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 16,1±4,4 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 12 лет до 21 года: 79 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 17 пациентов в возрасте старше 18 лет.

2В. Пациенты с ювенильной миоклонической эпилепсией: 104 пациента, из них 58 девушек, 46 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 16,3±3,2 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 12 до 22 лет: 80 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 24 пациента в возрасте старше 18 лет.

Методы исследования

Для всех пациентов проведен анализ анамнеза, неврологического статуса, клинических данных и инструментальных методов исследования. При анализе клинических данных эпилептические приступы классифицировали на основании Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981) и классификации приступов по H.Luders (2000), форма эпилепсии на основании Международной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989).

Всем пациентам проведена рутинная ЭЭГ, ночной видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга.

Рутинную ЭЭГ проводили в амбулаторных условиях на аппаратах «Нейрон-спектр» (Иваново, Россия) с использованием 19 электродов, установленных по схеме 10-20, с длительностью записи 30 минут. Во время исследования проводили пробы с фотостимуляцией на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 25 Гц и гипервентиляцией (5 минут).

ВЭЭГ-мониторинг проводили на аппаратах «Энцефалан» (Таганрог, Россия), «Нейрон-спектр» (Иваново, Россия) в состоянии бодрствования и ночного сна, продолжительностью 10 ч. с проведением фотостимуляции на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 25 Гц и гипервентиляции.

Локализацию источника эпилептической активности проводили методом многошаговой дипольной локализации с использованием программы обработки ЭЭГ BrainLoc 6.1 (Ю.Коптелов, Россия).

Магнитно-резонансную томографию проводили на сверхпроводящей системе Signa Infinity (GE, США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Tesla. Исследования проводили в трех взаимоперпендикулярных проекциях - аксиальной, фронтальной и саггитальной с использованием стандартного аксиального обзорного дебюта с базовым орбитомеатальным срезом.

Статистическая обработка данных Для анализа таблиц сопряженности использовали критерий %2 (хи-квадрат), предназначенный для определения статистической значимости

связи между категоризованными переменными. Критерий хи-квадрат основан на том, что при гипотезе "между переменными нет зависимости" можно непосредственно вычислить ожидаемые частоты. Расчет проводили по формуле:

/1ц+\/п+)\ щ+n+j = m+p+j = « [—) {—) = —jj— _

где fjä- искомая ожидаемая частота, л,+ и я+/ суммы по г-ой строке и j-му столбцу таблицы

y2 _ Y] Ыц ~

сопряженности, «- общее количество данных. Тогда величина при

больших значениях п имеет распределение хи-квадрат с числом степеней свободы df = (/ -lX^ ~l)> гДе InJ- количество строк и столбцов анализируемой таблицы сопряженности. Если различие между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами слишком велико, то гипотеза Но об отсутствии связи между переменными отвергается для выбранного уровня значимости. В том случае, если количество данных недостаточно велико использовали поправку Иейтса на непрерывность:

Л У,,т - Л .,

Му

Значение р< 0,05 демонстрировало статистическую достоверность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ: клинико-инструментальные

характеристики

При проведении ВЭЭГ мониторинга у всех пациентов основной группы был обнаружен паттерн, соответствующий паттерну ВБС на ЭЭГ, представленный фокальными спайками, полиспайками, пик- и полипик-волновыми комплексами, комплексами острая-медленная волна длительностью до 1 е., трансформирующимися в диффузный разряд пик-, полипик-волновых комплексов или комплексов острая-медленная волна. Данный паттерн регистрировали во время активного, пассивного бодрствования, во время медленной фазы сна и при функциональных нагрузках.

Частота выявления данных паттернов в период сна и бодрствования была различна (табл. 1).

Таблица 1

Циркадиое распределение выявляемое™ паттерна ВБС при эпилепсии с феноменом

ВБС на ЭЭГ (п=127)__

Период ВЭЭГ Количество пациентов %

Бодрствование до сна вне функциональных проб 66 52,0

I-II стадии медленного сна 126 99,2

III стадия медленного сна 0 0,0

REM сон 0 0,0

Бодрствование после утреннего пробуждения 46 36,2

Из табл. 1 следует, что выявляемость паттерна ВБС была максимальна во время 1-2 стадии медленной фазы сна и зарегистрирована у 126 (99,2%) из 127 пациентов. Во время бодрствования до сна паттерн ВБС регистрировался у 66 (52,0%) из 127 пациентов. Во время глубоких стадий медленного сна и в период быстрого сна феномен ВБС не регистрировался.

Семиология эпилепсии: При анализе кинематики эпилептических приступов у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ были выявлены различные виды приступов, как сопровождавшиеся отключением сознания (вторично-генерализованные судорожные приступы (ВГСП), сложные парциальные приступы (СПП), так и протекавшие без отключения сознания (миоклонические приступы (МП), простые парциальные приступы (ППП).

У 42 (33,1%) из 127 пациентов регистрировали несколько видов эпилептических приступов. Сочетание ВГСП и СПП отмечено у 17 (13,4%) из 127 пациентов, ВГСП и МП у 17 (13,4%) из 127 пациентов, ВГСП и ПП у 5 (3,9%) из 127 пациентов, МП и ПП у 1 (0,8%) из 127 пациентов. Сочетание ВГСП, СПП и ПП отмечено у 1 (0,8%) из 127 пациентов; ВГСП, частых МП и редких СПП у 1 (0,8%) из 127 пациентов.

Распределение пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ по типам приступов указано в табл. 2.

Таблица 2

Тип приступов Количество пациентов %

Тонико-клонические приступы 116 91,3

МП 24 18,9

СПП (по классификации приступов Киото, 1981 г). Из них по классификации Н.Ьи<1егз 2000: 22 17,3

, Диалептические 16 12,6

Аутомоторные 6 4,7

ППП (по классификации приступов Киото, 1981 г). Из них по классификации НХибеге 2000: 7 5,5

Простые моторные клонические приступы 3 2,4

Сомотосенсорная аура 3 2,4

Психическая аура 1 0,8

Сочетание различных видов приступов 42 33,1

Подгруппа 1А. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных судорожных приступов

В подгруппе 1А обследовано 82 пациента, из них 47 девушек, 35 юношей, средний возраст 21,8±5,4 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет.

Дебют эпилепсии более половины обследованных (48 (58,5%) из 82 пациентов) произошел в подростковом возрасте (с 12 до 18 лет) с минимумом в 12 лет. Во взрослом возрасте (старше 18 лет) эпилепсия дебютировала у 34 (41,5%) из 82 пациентов с максимумом в 30 лет. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 19,2±4,6 лет.

У подавляющего большинства обследованных (75 (91,5%) из 82 пациентов) анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения' эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: черепно-мозговая травма (ЧМТ) (4 (4,9%) из 82 пациентов), хроническое злоупотребление алкоголем (2 (2,4%) из 82 пациентов), артериовенозная мальформация (1 (1,2%) из 82 пациентов). У всех пациентов с установленным этиологическим фактором эпилепсии дебют приступов произошел в возрасте старше 18 лет. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.

Семиология и циркадные приоритеты приступов. У всех пациентов основным видом приступом были ВГСП. Длительность приступа составляла 1-2 минуты, после окончания пароксизма следовала спутанность до 30 минут и/или постприступный сон.

Помимо кинематики эпилептических приступов исследовались также и циркадные приоритеты пароксизмов, то есть их возникновение в различные функциональные состояния организма: период бодрствования (вне периода пробуждения), период засыпания (период дремоты), период сна и период пробуждения (30 минут непосредственно после пробуждения).

У большинства (57 (69,5%) из 82 пациентов) приступы возникали неожиданно: пациент не предчувствовал его начало, не успевал принять защитное положение и мог получить травмы. В кинематике данных приступов отсутствовал фокальный компонент. Данный вид приступов расценен как ВГСП с быстрой клинической генерализацией. У половины (28 (49,1%) из 57 пациентов) приступы при этом варианте генерализации развивались во время сна, у меньшего - числа (23 (40,4%) из 57 пациентов) во время бодрствования. В единичных случаях приступы регистрировались при пробуждении (4 (7,0%) из 57 пациентов) и при засыпании (у 2 (3,5%) из 57 пациентов).

Реже (25 (30,5%) из 82 пациентов) обследованные ощущали начало приступа. У всех пациентов данной группы приступ развивался по схеме «простой парциальный приступ -генерализованный тонико-клонический приступ». Сохранение сознания в дебюте приступов, наличие фокального компонента в кинематике пароксизма по данным видеозаписи приступов и рассказов очевидцев указывает на фокальный характер приступов. Данный вид приступов расценен как ВГСП с медленной клинической генерализацией. Приступы при этом варианте генерализации наиболее часто возникали во время бодрствования (14 (56,0%) из 25 пациентов), реже во время сна (5 (20,0%) из 25 пациентов). При возникновении приступов во время сна началу приступа предшествовало пробуждение от ощущения надвигающегося пароксизма. Реже приступы регистрировались при пробуждении и засыпании: 4 (16,0%) и 2 (8,0%) из 25 пациентов соответственно.

У 5 (6,1%) пациентов регистрировались простые парциальные приступы (ППП) без последующей генерализации. У 3 (3,7%) из 82 пациентов отмечали простые моторные клонические приступы. У 1 (1,2%) из 82 пациентов регистрировали соматосенсорные ППП. У 1 (1,2%) из 82 пациентов регистрировали психические ППП.

При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой клинической генерализацией (83,3% и 50,0% соответственно)(Р<0,05).

Депривация сна, как фактор провоцирующий учащение приступов, зарегистрирована у 8 (9,8%) из 82 пациентов.

Неврологический статус. Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ и изолированными ВГСП характеризовалась отсутствием нарушений неврологического статуса (76 (92,7%) из 82 пациентов). У незначительной части обследованных регистрировали нарушения в виде асимметрии носогубной складки (2 (2,4%) из 82 пациентов), анизорефлексии (2 (2,4%) из 82 пациентов), анизотонии мышц (2 (2,4%) из 82 пациентов). У 2 (2,4%) из 82 обследованных регистрировали нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. При оценке координаторной сферы нерезкое покачивание в позе Ромберга обнаруживается у 6 (7,3%) из 82 пациентов, мимопопадание при координаторных пробах у 5 (6,1%) из 82 пациентов.

Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса зарегистрированы лишь у 1 (2,1%) из 48 пациентов.

Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. У подавляющего большинства обследованных (80 (97,5%) из 82 пациентов) определяли сформированный основной ритм. В 1 пациента отмечали замедление фоновой ритмики до 7 Гц, расцененное как вариант нормы. У 1 пациента зарегистрировали межполушарную асимметрию по частоте. У 4 (4,9%) из 82 пациентов отмечали наличие регионального замедления. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 10 (12,2%) из 82 пациентов. При ВЭЭГ мониторинге паттерн ВБС обнаружен у всех пациентов.

У пациентов с паттерном ВБС в равной степени мог быть выявлен как один, так и два источника фокальной эпилептической активности (52,4% и 47,6% соответственно). У пациентов с двумя источниками эпилептической активности второй источник всегда располагался в контралатеральном полушарии.

Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности располагался в лобной области у 36 (43,9%) из 82 пациентов, в медиальной заднелобно-височной области у 38 (46,3%) из 82 пациентов, в латеральной височной области у 8 (9,8%) из 82 пациентов. В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.

Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировали у подавляющего большинства обследованных (81 (98,8%) из 82 пациентов). Во время продолженной записи бодрствования его также регистрировали у значительной части обследованных (41 (50,0%) из 82 пациентов). Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрировали ни у одного из пациентов.

Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества и длительности серий паттернов ВБС, зарегистрирована у 5 (6,1%) из 82 пациентов, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов ВБС было также незначительным (2 (2,4%) из 82 пациентов).

Выраженное нарастание количества паттернов ВБС и их амплитуды в период после пробуждения отмечено в единичных случаях (5 (6,1%) из 82 пациентов).

Во время проведения ночного ВЭЭГ в группе пациентов, имеющих эпилепсию с наличием в клинической картине ВГСП, зарегистрировано 3 ВГСП, произошедших во сне. Источники иктальной эпилептической активности находились в правой лобной области (2 пациента), левой височной области (1 пациент).

Результаты нейровизуализации. При нейровизуализационном обследовании (МРТ головного мозга) пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС и изолированными ВГСП структурных нарушений у бб (80,5%) из 82 пациентов не выявлено.

У 7 (8,5%) из 82 пациентов на МРТ выявлены признаки характерные для умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 9 (10,9%) из 82 пациентов выявлены очаговые нарушения структуры головного мозга: кистозно-рубцовые посттравматические изменения у 4 (4,9%) из 82 пациентов, артериовенозная мальформация у 1 (1,2%) из 82 пациентов. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой дипольной локализации источника эпилептической активности эти структурные изменения признаны эпилептогенными. У 2 (2,4%) из 82 пациентов зарегистрирована локальная субатрофия, у 2 (2,4%) из 82 пациентов локальные участи глиоза дисциркуляторного генеза, которые при сопоставлении области их расположения с результатами обработки ЭЭГ методом МДЛ признаны неэпилептогенными. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга регистрировали лишь у 1 (2,1%) из 48 пациентов. Данные нарушения (локальная субатрофия) являлись неэпилептогенными.

Таким образом, для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных судорожных приступов было характерно отсутствие в большинстве случаев выявленного этиологического фактора, вызвавшего возникновение эпилепсии; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на провокацию приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие выявленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ, более выраженное преобладание в клинической картине ВГСП с быстрой клинической генерализацией.

Подгруппа 1Б. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и сложными парциальными приступами

В подгруппе 1Б обследован 21 пациент, из них 13 девушек, 8 юношей, средний возраст 22,7±7,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов до 18 лет включительно и 11 пациентов старше 18 лет.

Дебют заболевания приходился на подростковый (11 (52,3%) из 21 пациента) и на взрослый (10 (47,6%) из 21 пациента) возраст, с минимумом в 12 лет и максимумом в 32 года. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 19,6±б,7 лет.

У 19 (91,6%) из 21 пациента анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: ЧМТ (1 (4,8%) из 21 пациента) и хроническое злоупотребление алкоголем (1 (4,8%) из 21 пациента). У всех пациентов с установленным этиологическим фактором дебют приступов

пришелся на взрослый возраст. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.

У 11 (52,4%) из 21 обследованного эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных судорожных приступов, к которым впоследствии присоединялись сложные парциальные приступы, у 10 (47,6%) из 21 пациента непосредственно с возникновения СПП.

Семиология приступов. Отличительной особенностью семиологии приступов в подгруппе 1Б было наличие СПП. Частота СПП у различных пациентов была от единичных в месяц до нескольких раз в день.

СПП могли сопровождаться автоматизмами и соответствовать аутомоторным приступам по классификации НХиёеге (2000) (6 (28,6%) из 21 пациента), СПП без моторных проявлений, соответствовавшие диалептическим приступам по классификации Н.Ьиёегэ 2000, регистрировали у 15 (71,4%) из 21 пациента. У всех пациентов СПП имели небольшую длительность, не более 20 сек. и не сопровождались выраженной постприступной спутанностью, что делало их похожими по внешним проявлениям на абсансы при ИГЭ.

У большинства обследованных (17 (81,0%) из 21 пациента) СПП возникали во время бодрствования не связанного по времени с периодом пробуждения, у 2 (9,5%) из 21 пациента СПП возникали после пробуждения, у 2 (9,5%) из 21 пациента во все периоды бодрствования.

Характерной особенностью течения эпилепсии в подгруппе 1Б было наличие в клинической картине ВГСП (17 из 21 пациента - 81,0%). У И (64,7%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с быстрой клинической генерализацией. У 6 (54,5%) из 11 пациентов ВГСП возникали во время бодрствования, у 2 (18,2%) из 11 пациентов во время сна, у 2 (18,2%) из И пациентов ВГСП возникали после пробуждения, у 1 (9,1%) из 11 пациентов ВГСП возникали как в бодрствовании, так и во сне.

У 6 (35,3%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с медленной клинической генерализацией. У 2 из 6 пациентов ВГСП возникали преимущественно после пробуждения; у 2 из 6 пациентов в бодрствовании вне периода пробуждения; у 2 из 6 пациентов ВГСП возникали как в бодрствовании, так и во сне.

В единичном случае (1 (4,8%) из 21 пациента) в структуре клинической картины эпилепсии зарегистрированы простые парциальные сенсорные приступы (ППП).

Следует отметить, что при дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались сложные парциальные приступы без двигательных проявлений (81,8% и 60,0% соответственно), реже сложные парциальные приступы с автоматизмами (18,2% и 40,0% соответственно) (р<0,05). Кроме этого при дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой клинической генерализацией (88,9% и 37,5% соответственно)(р<0,05).

Учащение эпилептических приступов при депривации сна было не характерно для данной группы (2 (9,5%) из 21 пациента). У обоих пациентов отмечалось учащение ВГСП.

Неврологический статус. У подавляющего большинства обследованных (19 (90,5%) из 21 пациента) нарушения неврологического статуса не выявлены. В единичных случаях регистрировались нарушения в виде асимметрии носогубной складки (1 (4,8%) из 21

пациента), анизорефлексии (1 (4,8%) из 21 пациента), анизотонии мышц (1 (4,8%) из 21 пациента). У 1 (4,8%) из 21 пациента регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. У 2 (9,5%) из 21 пациента отмечалось рассеянная микроочаговая симптоматика в виде нерезкого покачивания в позе Ромберга, у 2 (9,5%) из 21 пациента зарегистрировано мимопопадание при координаторных пробах. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса не зарегистрированы.

Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 2 (9,5%) из 21 пациента. При проведении ВЭЭГ мониторинга паттерн ВБС зарегистрирован у всех пациентов.

У большинства обследованных (14 (66,7%) из 21 пациента) зарегистрировано несколько источников эпилептической активности различного индекса пароксизмальности, из них у 1 (4,8%) из 21 пациента обнаружено 4 независимых источника эпилептической активности. Один источник эпилептической активности обнаружен у 7 (33,3%) из 21 пациента.

Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности располагался в лобной области (12 (57,1%) из 21 пациента), в медиальной заднелобно-височной области (7 (33,3%) из 21 пациента), в латеральной височной области (2 (9,5%) из 21 пациента). В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.

Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировался у всех обследованных. Во время продолженной записи бодрствования он также регистрировался у 11 (52,4%) из 21 пациента. Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрирован ни у одного из пациентов.

Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества, амплитуды и серийности паттернов ВБС зарегистрирована у 2 (9,5%) из 21 пациента, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС у 2 (9,5%) из 21 пациента. Выраженное нарастание количества паттернов ВБС и их амплитуды в период после пробуждения отмечено у 2 (9,5%) из 21 пациента.

Результаты нейровизуализации. У большинства пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и преобладанием СПП в клинической картине эпилепсии структурных нарушений головного мозга по данным МРТ не определялось (18 (85,7%) из 21 пациента).

У 1 (4,8%) из 21 пациента на МРТ определялись признаки характерные для умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 1 (4,8%) из 21 пациента выявлены кистозно-рубцовые постгравматические изменения головного мозга. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами МДЛ источника эпилептической активности вышеописанные структурные изменения признаны эпилептогенными. У 1 (4,8%) из 21 пациента обнаружены локальные участи глиоза дисциркуляторного генеза, которые при сопоставлении области их расположения с результатами обработки ЭЭГ методом МДЛ признаны неэпилептогенными. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга не зарегистрированы.

Таким образом, у пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине сложных парциальных приступов, было характерно отсутствие в большинстве случаев установленного этиологического фактора, сочетание СПП с ВГСП; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на провокацию приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие установленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ, значительно более выраженное преобладание в клинической картине ВГСП с быстрой клинической генерализацией и сложных парциальных приступов без двигательных проявлений, напоминающих по своим проявлениям абсансы при ИГЭ.

Подгруппа 1В. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами

В подгруппе 1В обследовано 24 пациента, из них 16 девушек, 8 юношей, средний возраст 22,6±5,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 13 пациентов до 18 лет включительно, 11 пациентов старше 18 лет.

Дебют эпилепсии приходился на подростковый возраст (с 12 до 18 лет) (14 (58,3%) из 24 пациентов) с минимумом в 12 лет и взрослый возраст (10 (41,7%) из 24 пациентов), с максимумом в 32 года. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 19,2±3,4 года.

У 12 (50,0%) из 24 пациентов эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных судорожных приступов, к которым впоследствии присоединялись миоклонические приступы, у 11 (45,8%) из 24 пациентов с собственно миоклонических приступов. У 1 (4,2%) из 24 пациентов заболевание начиналось с парциальных приступов.

У 22 (91,6%) из 24 пациентов анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили выявить этиологический фактор возникновения эпилепсии. У 1 (4,2%) из 24 пациентов причиной возникновения эпилепсии была черепно-мозговая травма, у 1 (4,2%) из 24 пациентов - хроническое злоупотребление алкоголем. У всех пациентов с установленным этиологическим фактором возникновения эпилепсии дебют приступов произошел в возрасте старше 18 лет. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.

Семиология приступов. Отличительной особенностью семиологии эпилепсии в этой группе было наличие МП. Частота МП у различных пациентов была от единичных в месяц до нескольких раз в день.

У 17 (70,8%) из 24 пациентов регистрировались билатеральные миоклонии в мышцах верхнего плечевого пояса и шеи, у 7 (29,2%) из 24 пациентов отмечался унилатеральный характер миоклоний.

У 15 (62,5%) из 24 пациентов миоклонии возникали во время бодрствования, не связанного по времени с периодом пробуждения, у 5 (20,8%) из 24 пациентов после пробуждения, у 3 (12,5%) из 24 пациентов во все периоды бодрствования, у 1 (4,2%) из 24 пациентов во время сна.

При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались билатеральные миоклонии (85,7% и 50,0% соответственно)(р<0,05).

У 17 (70,8%) из 24 пациентов) в клинической картине зарегистрированы ВГСП. Длительность приступа составляла от 1-2 мин., после окончания пароксизма следовала спутанность до 30 мин. и постприступный сон.

У 12 (70,6%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с быстрой клинической генерализацией. Данные ВГСП возникали в бодрствовании вне периода пробуждения (6 (50,0%) из 12 пациентов), во сне (3 (25,0%) из 12 пациентов), после пробуждения (3 (25,0%) из 12 пациентов).

У 5 (20,8%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с медленной клинической генерализацией. У 2 пациентов из 5 ВГСП возникали в бодрствовании вне периода пробуждения; у 1 пациента из 5 преимущественно после пробуждения; у 1 пациента из 5 во сне, в этом случае пациент просыпался от ощущения начала приступа; у 1 пациента из 5, как в бодрствовании, так и во сне.

При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой генерализацией (81,8% и 50,0% соответственно) (р<0,05).

У 1 (4,2%) из 24 пациентов в клинической картины эпилепсии были редкие (менее 5 раз в год) СПП, соответствовавшие по классификации Н.Ьискге (2000) диалептическим. У 1 (4,2%) из 24 пациентов регистрировались сенсорные ППП

Депривация сна в качестве фактора, провоцирующего учащение приступов, отмечена у 5 (20,8%) из 24 пациентов: у 3 из 5 пациентов зарегистрировано увеличение частоты, как МП, так и ВГСП, у 2 из 5 пациентов зарегистрировано учащение только МП.

Неврологический статус. У 22 (91,7%) из 24 пациентов нарушения неврологического статуса не выявлены. В единичных случаях регистрировались резидуальные посттравматические изменения в виде асимметрии носогубной складки (1 пациент), анизорефлексии (1 пациент), анизотонии .мышц (1 пациента). У 1 (4,2%) из 24 пациентов регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данного пациента отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. У 2 (8,3%) из 24 пациентов отмечалось легкое покачивание в позе Ромберга, у 2 (8,3%) из 24 пациентов мимопопадание при координаторных пробах. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса не зарегистрированы.

Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. У 23 (95,8%) из 24 пациентов определялся сформированный основной ритм. У 1 (4,2%) из 24 пациентов отмечалось выраженное нарушение фоновой ритмики в виде ее диффузного замедления. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 4 (16,7%) из 24 пациентов. При проведении ВЭЭГ мониторинга паттерн ВБС зарегистрирован у всех пациентов.

У обследованных в равной степени мог быть как один, так и два источника эпилептической активности различного индекса пароксизмальности (54,2% и 45,8% соответственно). У пациентов с двумя источниками эпилептической активности второй источник всегда располагался в контралатеральном полушарии.

Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности у 12 (50,0%) из 24 пациентов располагался в лобной области, у 9 (37,5%) из 24 пациентов в медиальной лобно-височной области, у 3 (12,5%) из 24 пациентов в латеральной височной области. В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.

Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировался у всех обследованных. Во время продолженной записи бодрствования он регистрировался у 14 (58,3%) из 24 пациентов. Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрирован ни у одного из пациентов.

Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества, амплитуды и длительности серий паттернов ВБС, регистрировалась у 3 (12,5%) из 24 пациентов, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов ВБС у 2 (8,3%) из 24 пациентов). Выраженное увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС после пробуждения отмечено только у 2 (8,3%) из 24 пациентов.

Во время проведения ночного ВЭЭГ в группе с эпилепсией с наличием в клинической картине МП у 2 пациентов зарегистрировано 3 пароксизма миоклонических приступов, произошедших во время бодрствования. У 1 пациента миоклонические приступы были унилатеральные, у 1 пациента билатеральные. Источники иктальной эпилептической активности находились в правой (1 пациент) и левой (1 пациент) лобной областях.

Результаты нейровизуализации. У 20 (83.3%) из 24 пациентов структурные нарушения головного мозга по данным МРТ не определялись. У 1 (4,2%) из 24 пациентов на МРТ определялись признаки умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 1 (4,2%) из 24 пациентов зарегистрированы кистозно-рубцовые посггравматические изменения. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой дипольной локализации источника эпилептической активности вышеописанные структурные изменения признаны эпилептогенными. У 1 (4,2%) из 24 пациентов зарегистрирована локальная субатрофия, у 1 (4,2%) из 24 пациентов локальные участи глиоза вследствие интранатального повреждения, которые при сопоставлении области их расположения с данными программ многошаговой локализации диполя признаны неэпилептогенными. У пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга не зарегистрированы.

Таким образом, у пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине миоклонических приступов было характерно отсутствие в большинстве случаев этиологического фактора; сочетание миоклоний с ВГСП; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на возникновение эпилептических приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие провоцирующего влияния ритмической

фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие выявленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ, преобладание в клинической картине билатеральных миоклоний и ВГСП с быстрой клинической генерализацией.

Сравнение клинических и энцефалографических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ

Наличие различных видов приступов в структуре эпилепсии у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ сделало необходимым разработку дифференциально-диагностических критериев с другими видами эпилепсии, проявляющимися сходными видами эпилептических приступов, в частности с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии - ЮМЭ, ЮАЭ, эпилепсией с ИГСП.

Группа пациентов с ИГЭ (328 пациентов), включала в себя пациентов с ЮМЭ (104 пациента), ЮАЭ (96 пациентов), эпилепсией с изолированными генерализованными судорожными приступами (128 пациента). Из них 168 юношей, 160 девушек. Средний возраст пациентов 18,2±4,6 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 26 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 231 пациент, от 19 до 26 лет - 97 пациентов.

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине изолированных ВГСП и эпилепсии с изолированными ГСП

Учитывая, наличие группы пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и ВГСП в клинической картине, в качестве контрольной группы для данных пациентов были обследованы пациенты с ИГЭ с изолированными ГСП.

В данную группу вошло 128 пациентов: 76 юношей, 52 девушек, в возрасте от 14 до 26 лет. Средний возраст пациентов 20,6±3,7 года. Средний возраст дебюта приступов которых составил 16,2±3,2 лет, с минимумом 10 лет и максимумом 25 лет.

Учитывая идентичную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта заболевания, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине ВГСП и эпилепсией с ИГСП представлены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что данные формы имеют сходные клинико-энцефалографические характеристики: наличие как приступов, начало которых пациенты предчувствовали, так и внезапно начинающихся пароксизмов, возникновение приступов как во время бодрствования, так и во время сна.

При сравнении энцефалографический проявлений эпилепсии так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты эпилептической активности.

Результаты нейровизуализации обнаружили отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений в обеих группах (89,1% и 96,9% соответственно).

Таблица 3

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине

изолированных ВГСП и эпилепсии с ИГСП___

Критерий сравнения Эпилепсия с ВБС п=82 Эпилепсия с ИГСП п=128 Р

Количество пациентов % Количество пациентов %

Возраст дебюта приступов

До 12 лет 0 0,0 7 5,5 0,078

С 12 до 14 лет 14 17,1 47 36,7 0,004

С 15 до 18 лет 34 41,5 50 39,0 0,840

После 18 лет 34 41,5 24 18,8 <0,001

Семиология приступов

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа 57 69,5 123 96,1 <0,001

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа 25 30,5 5 3,9 <0,001

Влияние деприваиии сна на учащение эпилептических приступов 8 9,8 100 78,1 <0,001

Циркадные приоритеты возникновения судорожных тонико-клонических приступов

Преимущественно после пробуждения 8 9,8 100 78,1 <0,001

Преимущественно при засыпании 4 4,9 12 9,4 0,351

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения 37 45,1 10 7,8 <0,001

Во сне 33 40,2 6 4,7 <0,001

Выявление диффузных билатерально-синхронных разрядов в различные циркадные периоды

Бодрствование до сна 41 50,0 84 65,6 0,035

1-Н стадии медленного сна 81 98,8 120 93,8 0,159

Бодрствование после утреннего пробуждения 32 39,0 112 87.5 <0,001

Фотосенситивность 5 6.1 28 21,9 0,004

Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов эпилептической активности 2 2,4 14 10,9 0,045

Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества паттернов эпилептической активности б 7,3 114 89,1 <0,001

Наличие фокальной эпилептической активности 82 100,0 28 21,9 <0,001

Наличие структурных потенииально-эпилептогенных изменений головного мозга 1 по данным МРТ 9 10,9 4 3,1 0,358

При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для эпилепсии с ИГСП по сравнению с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречался дебют заболевания с 12 до 14 лет (36,7% и 17,1%, соответственно), в то время как во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ (41,5%, против 18,8% при эпилепсии с ИГСП). При анализе этих различий необходимо учитывать, что при обеих формах эпилепсия возникала в различных возрастных диапазонах, пересекающихся друг с другом.

Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных приступов: для эпилепсии с ИГСП по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (96,1% против 69,5% соответственно). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (30,5% против 3,9% при эпилепсии с ИГСП). Для эпилепсии с ИГСП отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (78,1% против 9,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), что коррелирует с более частым увеличением при эпилепсии с ИГСП индекса пароксизмальности диффузных паттернов эпилептической активности, чем при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ (р<0,001). При эпилепсии с ИГСП фотостимуляция достоверно чаще вызывает фотопароксизмальный ответ (р<0,001).

Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с эпилепсией с ИГСП, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и ВГСП. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза. Это позволяет расценивать эпилепсию с феноменом ВБС на ЭЭГ и ВГСП как фенотипическую копию эпилепсии с ИГСП.

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ

Учитывая преобладание в клинической картине пациентов с фокальной эпилепсией с СПП и паттерном ВБС на ЭЭГ сложных парциальных приступов, соответствующих по классификации Luders Н. диалептическим приступам, по внешним проявлениям напоминающих абсансы, в качестве контрольной группы для них были выбраны пациенты с ЮАЭ.

В данную группу вошли 96 пациентов, 50 девушек, 46 юношей, в возрасте от 12 лет до 21 года. Средний возраст пациентов с ЮАЭ 16,1 ±4,4 года. Средний возраст дебюта приступов 12,3±2,4 года. Возраст дебюта приступов от 9 до 19 лет.

Учитывая сходную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта эпилептических приступов, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ

Критерий сравнения Эпилепсия с ВБС п=21 ЮАЭ N=96 Р

Количество пациентов % Количество пациентов %

Возраст дебюта приступов

До 12 лет 0 0,0 14 14,6 <0,001

С 12 до 14 лет 5 23,8 62 64,5 <0,001

С 15 до 18 лет 7 33,3 18 18,8 0,237

После 18 лет 9 42,9 2 2,1 <0,001

Тип приступов на момент исследования

Бессудорожные приступы с потерей сознания 21 100,0 96 100,0 -

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа 11 52,4 82 85,4 <0,001

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа 6 28,6 4 4,2 <0,001

МП 0 0,0 12 12,5 0,189

ПП 1 4,8 0 0,0 0,401

Влияние депривации сна на учащение эпилептически* приступов 2 9,5 63 65,6 <0,001

Циркадный период возникновения бессудорожных приступов (СПП и абсансов)

Преимущественно после пробуждения 2 9,5 22 20,8 0,281

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения 17 81,0 34 33,3 <0,001

В бодрствовании, в равной степени как после периода пробуждения, так и вне его 2 9,5 42 43,8 0,007

Характер бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП и абсансов)

Без двигательных проявлений 15 71,4 66 68,8 0,435

С автоматизмами б 28,6 8 8,3 0,001

С миоклоническим компонентом 0 0,0 22 22,9 0,033

Циркадные приоритеты судорожных тонико-клонических приступов

Преимущественно после пробуждения 4 23,5 81 94,2 <0,001

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения 8 47,1 3 3,5 <0,001

Выявление диффузных паттернов эпилептической активности в различные циркадные периоды

Бодрствование до сна 11 52,4 68 70,8 0,168

1-Н стадии медленного сна 21 100,0 96 100,0 -

Бодрствование после утреннего пробуждения б 28,6 82 85,4 <0,001

Фотосенситивностъ 2 9,5 23 24,0 0,243

Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества диффузной эпилептической активности 2 9,5 14 14,6 0,794

Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества диффузной эпилептической активности 2 9,5 82 85,4 0,027

Наличие фокальной эпилептической активности 21 100,0 16 16,7 <0,001

Наличие структурных потенциалыю-эпилептогенных изменений головного мозга по данным МРТ 2 9,6 3 3,1 0,513

Из табл. 4 следует, что сравниваемые группы имеют сходные клинико-энцефалографические характеристики: дебют заболевания, как с бессудорожных, так и с судорожных тонико-клонических приступов, преобладание бессудорожных приступов с потерей сознания без двигательных проявлений в клинической картине, сочетание бессудорожных приступов с потерей сознания с судорожными тонико-клоническими приступами (СПП с ВГСП у 80,9% и абсансов с ГСП у 89,6% пациентов соответственно), возникновение приступов как после пробуждения, так и вне него.

При сравнении энцефалографический проявлений сопоставляемых групп так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты эпилептической активности. Результаты нейровизуализации обнаружили отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений головного мозга в обеих группах (91,4% и 96,9% соответственно).

При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для ЮАЭ по сравнению с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС был более характерен дебют заболевания с 12 до 14 лет (64,5% и 23,8% соответственно), в то время как во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС (42,9% против 2,1% при ЮАЭ).

Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных тонико-клонических приступов и бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП или абсаисы): для ЮАЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (85,4% против 52,4% соответственно). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (28,6% против 4,2% при ЮАЭ). Кроме этого при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ отмечено более частое возникновение бессудорожных приступов с потерей сознания с автоматизмами. Для ЮАЭ отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (65,6% против 9,5% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). При ЮАЭ отмечено более частое возникновение судорожных приступов с потерей сознания в утреннее время после пробуждения, в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ во время бодрствования вне периода пробуждения (р<0,001). Также было выявлено, что при ЮАЭ период пробуждения достоверно чаще увеличивает индекс пароксизмальности диффузных эпилептических паттернов, чем при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ (р<0,001).

Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮАЭ, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и СПП. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза. Это позволяет расценивать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ и СПП как фенотипическую копию ЮАЭ.

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине миоклонических приступов и ЮМЭ

В связи с наличием группы пациентов с миоклоническими приступами и паттерном ВБС на ЭЭГ, в качестве контрольной группы для данной группы были обследованы пациенты с ЮМЭ. В данную группу вошли 104 пациента: 58 девушек, 46 юношей, в возрасте от 12 до 22 лет. Средний возраст пациентов с ЮМЭ 1б,3±3,2 года. Средний возраст дебюта приступов 13,1±2,б лет. Возраст дебюта эпилептических приступов от 10 до 19 лет.

Для пациентов с ЮМЭ был наиболее характерен дебют эпилептических приступов преимущественно с 12 до 18 лет (94,3% пациентов), дебют заболевания с миоклонических приступов (73,1%), ассоциация с ГСП (90,4%), провоцирующее влияние депривации сна (90,4%), возникновение пароксизмов при пробуждении (82,7%), билатеральный характер миоклонических приступов (96,2%), наличие провоцирующего влияния фотостимуляции и периода пробуждения на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности (71,2% и 88,5% соответственно), фокальная эпилептическая активность на ЭЭГ встречалась у 6 (5,8%) из 104 пациентов, очаговые изменения головного мозга у 4 (3,8%) из 104 пациентов.

Учитывая сходную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта заболевания, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине миоклонических приступов и ЮМЭ представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Сравнение нейрофизиологических и нейровизуализационных характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и наличием миоклонических приступов с ЮМЭ

Критерий сравнения Эпилепсия с ВБС N=24 ЮМЭ N=104 Р

Количество пациентов % Количество пациентов %

Выявление диффузных билатерально-синхронных разрядов в различные циркадные периоды

Бодрствование до сна 14 58,3 88 84,6 0,009

I-II стадии медленного сна 24 J 100,0 104 100,0 -

Бодрствование после утреннего пробуждения 8 33,3 88 84,6 <0,001

Фотосенситивность 3 12,5 74 71,2 <0,001

Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества эпилептической активности 2 8,3 12 11,5 0,927

Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества эпилептической активности 2 8,3 92 88,5 <0,001

Наличие фокальной эпилептической активности 24 100,0 6 5,8 <0,001

Наличие структурных потенциально-эпилептогенных изменений головного мозга поданным MPT 3 12,5 4 3,8 0,221

Таблица 6

Сравнение клинических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и наличием миоклонических приступов с ЮМЭ

Критерий сравнения Эпилепсия с ВБС, п=24 ЮМЭ п=104 Р

Количество пациентов % Количество пациентов %

Возраст дебюта приступов

До 12 лет 0 0,0 4 3,8 0,745

С 12 до 14 лет 5 20,8 66 63,5 <0,001

С 15 до 18 лет 9 37,5 32 30,8 0,693

После 18 лет 10 41,7 2 1,9 <0,001

Тип дебютного приступа

Бессудорожные приступы с потерей сознания 0 0,0 6 5,8 0,503

МП 11 45,8 76 73,1 0,020

Судорожный тонико-клонический приступ 12 50,0 22 21,1 0,009

пп 1 4,2 0 0,0 0,421

Типы приступов на момент исследования

МП 24 100,0 104 100,0 -

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа 12 50,0 91 87,5 <0,001

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа 5 20,8 3 2,9 <0,001

Бессудорожные приступы с потерей сознания 1 4,2 30 28,8 0,023

ппп 1 4,2 0 0,0 0,421

Провоцирующее влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов 5 20,8 94 90,4 <0,001

Циркадный период возникновения миоклоний

Преимущественно после пробуждения 5 20,8 86 82,7 <0,001

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения 15 62,5 4 3,8 <0,001

Во сне 1 4,2 0 0,0 0,421

Характер миоклоний

Преимущественно билатеральные 17 70,8 100 96,2 <0,001

Преимущественно унилатеральные 7 29,2 4 3,8

Циркадный период возникновения судорожных тонико-клонических приступов

Преимущественно после пробуждения 4 23,5 87 92,6 <0,001

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения 8 47,1 5 53 <0,001

Исключительно во сне 4 23,5 0 0,0 <0,001

Как в бодрствовании, так и во сне 1 5,9 2 2,1 0,914

Из табл. 5 и 6 следует, что данные формы имеют сходные особенности клинической картины и энцефалографические характеристики: возможность дебюта приступов как с миоклоний, так и с судорожных тонико-клонических приступов, сочетание миоклоний с судорожными тонико-клоническими приступами (с ГСП у 90,4% и с ВГСП у 70,8% пациентов соответственно), наличие в клинической картине как унилатеральных, так и билатеральных миоклонических приступов, возможность возникновения приступов как

после пробуждения, так и вне его. При сравнении энцефалографический проявлений эпилепсии так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты паттернов эпилептической активности.

Результаты нейровизуализации обнаружили в обеих группах отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений (87,5% и 96,2% соответственно).

При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для ЮМЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ был более характерен дебют заболевания с 12 до 14 лет (63,5% и 20,8% соответственно), в то время как при во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ (41,7% против 1,9% при ЮМЭ). При анализе вышеописанных различий необходимо учитывать, что при обеих формах эпилепсия возникала в различных возрастных диапазонах, пересекающихся друг с другом.

Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных тонико-клонических приступов и миоклонических приступов: для ЮМЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (87,5% против 50,0% соответственно). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (20,8% против 2,9% при ЮМЭ). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ зарегистрировано более частое возникновение унилатеральных миоклонических приступов (29,2% против 2,8% при ЮМЭ). Для ЮМЭ отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (90,4% против 20,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). При ЮМЭ отмечено более частое возникновение миоклонических приступов и судорожных тонико-клонических приступов с потерей сознания в утреннее время после пробуждения, в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в бодрствовании вне периода пробуждения (р<0,001). Анализируя влияние функциональных проб и периода пробуждения на увеличение количества диффузных паттернов эпилептической активности, было выявлено, что при ЮМЭ фотостимуляция и период пробуждения достоверно чаще увеличивает индекс пароксизмальности диффузных паттернов эпилептической активности (р<0,001).

Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮМЭ, так и у пациентов с синдромом ВБС на ЭЭГ. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза.

Это позволяет расценивать эпилепсию с феноменом ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами как фенотипическую копию ЮМЭ.

Фенотипические копии. Учитывая наличие сходных клинико-энцефалографических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с ИГЭ, и исходя из фабулы, что для сходных по своим проявлениям заболеваниях должно проводиться сходное лечение, был проведен анализ чувствительности эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ к препарату первого

выбора при ИГЭ: всем пациентам была назначена вальпроевая кислота в соответствии с рекомендациями Международной лиги по борьбе с эпилепсией в суточной дозе от 600 мг/сут до 2000 мг/сут (лечение начиналось с суточной дозы 200 мг/сут., принимавшейся пациентом дважды день в эквивалентно разделенных дозах; доза повышалась 1 раз в 3 дня при недостаточной эффективности препарата до уровня, обеспечивавшего максимальный клинический эффект).

Вышеописанная терапия показала свою низкую эффективность при лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ. Результаты сравнения терапевтического эффекта препаратов вальпроевой кислоты в обеих группах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Сравнение терапевтического эффекта препаратов вальпроевой кислоты при эпилепсии

с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ

Клинический эффект Эпилепсия с ВБС ИГЭ Р

Количество пациентов % Количество пациентов %

Уменьшение количества приступов на 0-50% 78 61,5 4 1,2 <0,001

Уменьшение количества приступов на 50-75% 21 16,5 10 3,0 <0,001

Уменьшение количества приступов на 75-99% 14 11,0 55 16,8 0,213

Клиническая ремиссия 14 11,0 259 79,0 <0,001

Всего 127 100,0 328 100,0

Из таблицы следует, что эффективность препаратов вальпроевой кислоты (снижение частоты приступов >75%) зарегистрирована лишь у 22,0% пациентов, что достоверно ниже ее эффективности при ИГЭ (95,8% пациентов) (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. При дебюте в подростковом возрасте фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ является проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.

2. Для фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте наиболее характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей мозга в отсутствии структурных изменений данных отделов.

3. Для фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в случае дебюта в подростковом и молодом взрослом возрасте в клинической картине встречаются ВГСП (91,3%), миоклонические приступы (18,9%), сложные парциальные приступы (17,3%), ППП (2,4%) и их сочетания (33,1%).

4. При дебюте в подростковом возрасте достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине встречаются приступы, характерные для ИГЭ: билатеральные миоклонические приступы, бессудорожные приступы с потерей сознания без двигательных проявлений (соответствующие по классификации Luders Н. диалептическим), судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией.

5. Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ сходна с ИГЭ по клиническим и энцефалографическим проявлениям, что позволяет рассматривать ее как фенотипическую копию ИГЭ. Дифференциально-диагностическими критериями являются особенности циркадного распределения приступов в виде преобладания приступов после пробуждения при ИГЭ, преобладание фотопароксизмального ответа и повышение индекса пароксизмальности эпилептической активности на ЭЭГ во время гипервентиляции при ИГЭ.

6. Препараты вальпроевой кислоты малоэффективны в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ: клиническая ремиссия достигнута лишь у 11,0% пациентов в сравнении с 79,0% при ИГЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью проведения дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ основным методом диагностики следует выбирать ночной ВЭЭГ мониторинг с обязательной оценкой периода пробуждения и реакции на функциональные пробы.

2. При наличии в клинической картине судорожных тонико-клонических приступов с быстрой клинической генерализацией, билатеральных миоклонических приступов, бессудорожных приступов с потерей сознания, соответствующих по классификации НХиёегэ (2000) диалептическим приступам, необходимо проведение дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ, с учетом ее возможного течения как фенотипической копии ИГЭ.

3. Учитывая своеобразие клинической картины и энцефалографических проявлений эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, не отвечающей в полной мере критериям, как фокальных, так и генерализованных эпилепсий, целесообразно рассматривать вопрос о выделении эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве отдельной таксонометрической единицы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Влияние циркадных ритмов и функциональных проб на появление феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ у взрослых больных с эпилепсией // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». Санкт-Петербург. — 2007. — с.96.

2 Мишнякова Л.П., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Садыков Т.Р. Синдром вторичной билатеральной синхронизации эпилептической активности в ЭЭГ у взрослых больных с эпилепсией // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва. — 2007. — с.501.

3 Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Клинические проявления синдрома вторичной билатеральной синхронизации у взрослых пациентов с эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2008. - №2. - с. 13-18.

4 Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р., Федин А.И. Клинико-энцефалографический полиморфизм миоклонических эпилептических приступов. Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии // Материалы юбилейной сибирской конференции посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов. - Красноярск. — 2008. -с. 17-19.

5 Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П., Казакова Ю.В. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилепсии у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Вестник РГМУ. — 2009. - №5. - с.45-48.

6 Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П., Казакова Ю.В. Клинико-энцефалографический анализ парциальных вторично-генерализованных приступов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009. - №11 (2). - том 109. - с.65-68.

7 Генералов В.О., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П. Клинико-энцефалографические характеристики симптоматической эпилепсии у пациентов с хронической ишемией мозга // Практическая неврология и нейрореабилитация. Москва. 2009. - №4. - с.29-33.

8 Генералов В.О., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Энцефалографические характеристики феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ при эпилепсии у взрослых // Функциональная диагностика. - Спецвыпуск №1. 2011-е. 73.

9 Генералов В.О., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Амчеславская Е.В. Варианты генерализации эпилептических приступов при мезиальной височной эпилепсии у взрослых // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011. -№.3. - с.6-14.

10 Генералов В.О., Авакян Г.Н., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Мультифокальная эпилепсия - взгляд современного нейрофизиолога // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2012. - №.2. - с.13-20.

11 Садыков Т.Р., Румянцев А.Г., Генералов В.О. Эффективность препаратов вальпроевой кислоты при фокальной эпилепсии с паттерном вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме // Материалы шестой всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». -Санкт-Петербург. - 2012. - с.454-458.

12 Садыков Т.Р., Румянцев А.Г., Генералов В.О., Казакова Ю.В. Особенности клинических проявлений фокальной эпилепсии с паттерном вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ у подростков // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2013. -№1. - с.32-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБС Вторичная билатеральная синхронизация

ВГСП Вторично-генерализованный приступ

ВЭЭГ Видеоэнцефалографический мониторинг

ГСП Генерализованный судорожный приступ

ДАЭ Детская абсансная эпилепсия

ИГСП Изолированные генерализованные судорожные приступы

ИГЭ Идиопатическая генерализованная эпилепсия

мдл Многошаговая дипольная локализация

МРТ Магнитно-резонансная томография

ппп Простой парциальный приступ

спп Сложный парциальный приступ

чмт Черепно-мозговая травма

ээг Электроэнцефалограмма

ЮАЭ Юношеская абсансная эпилепсия

юмэ Юношеская миоклоническая эпилепсия

ILAE International league against epilepsy

REM Rapid eye movements

Напечатано о готового оригинал-макета

Подписано в печать 28.01.2013 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 021.

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от01.12.99 г. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 527 к. Тел. 8(495)939-3890/91. ТелУФакс 8(495)939-3891.

Актуальность проблемы

Эпилепсия - заболевание, представленное более чем 40 формам, каждая из которых имеет различную этиологию, варианты клинических проявлений и прогноз (Engel J., 2010). Возможности современной противосудорожиой терапии позволяют добиться медикаментозной ремиссии у 70% пациентов (Shovron S., 2004). При этом успех лечения в первую очередь зависит от точности диагностики формы эпилепсии (Panayiotopoulos С., 2007).

В настоящее время в эпилептологии главенствует подход выделения этиологической, клинической, нейрофизиологической и нейровизуализационной общности, что позволяет выработать оптимальный метод лечения и определить прогноз течения заболевания.

В соответствии с этим подходом все формы эпилепсии делятся на генерализованные и фокальные (International League Against Epilepsy, 2010). Данные группы в большинстве случаев имеют принципиальные различия по этиологии, семиологии приступов и, что наиболее важно, подходам к лечению.

Тем не менее, обнаружение характерных изменений по результатам анализа анамнестических особенностей, клинических и инструментальных данных, зачастую не дает четких критериев прогноза и выбора эффективной терапии. Одной из подобных ситуаций является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) паттерна вторичной билатеральной синхронизации (ВБС).

Впервые феномен ВБС был описан в 1951 г. Jasper Н. и соавт. В настоящее время классическим считается определение, данное Blume W.T. и Pillay N., которые характеризовали феномен вторичной билатеральной синхронизации, как электроэнцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк-волновых комплексов, реже - медленных волн со следующей за ними вспышкой билатеральной, синхронной и симметричной спайк-волновой активности, распространенной на обе гемисферы.

При изучении эпилепсии с паттерном ВБС исследователями проводился анализ клинических особенностей данной формы эпилепсии (Agostini М.А., 2002; Beamanoir А., 2003; Agan К., 2003; Halasz Р., 2004; Jin L., 2007). При использовании инструментальных методик особое внимание придавалось поиску источника эпилептической активности, в том числе с использованием инвазивных методик (Velasco A.L., 2000; Yaqub В.А., 2003), позитронно-эмиссионной томографии (Tachikawa Е., 2001), методик математической обработки ЭЭГ (Morales-Chacón L., 2003; Iriarte J., 2005; Jung К., 2005), магнитоэнцефалографии (Smith М.С., 2004; Tanaka N., 2005; Salayev K.A., 2006; Нага K., 2007), функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга (Aghakhani Y., 2007; Chassagnon S., 2009; Borelli Р., 2010). Кроме этого большое значение придавалось поиску анатомического субстрата данного варианта эпилепсии (Tezer F.I., 2004, Yoshinaga Н., 2008; Chang E.F., 2009).

Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ имеет клинические и энцефалографические проявления, сходные как с фокальными, так и с генерализованными формами эпилепсии, дифференциальный диагноз между которыми представляет определенные сложности, что делает актуальным более глубокое изучение данного вопроса.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз генерализованных форм эпилепсии и фокальной эпилепсии с паттерном ВБС в случае дебюта последней в подростковом и раннем взрослом возрасте. Это связано с тем, что большинство идиопатических генерализованных форм эпилепсии (ИГЭ) дебютируют в возрасте с 12 до 35 лет (Panayiotopoulos С., 2007).

К сожалению, подавляющее количество научных исследований, посвященных данной проблематике, основывается на исследовании эпилепсии с паттерном ВБС у пациентов раннего детского возраста. Работы 5 по исследованию эпилепсии с паттерном ВБС у подростков и молодых взрослых единичны и основываются на анализе небольшого количества клинического материала, без проведения пролонгированного ЭЭГ.

Таким образом, клинические проявления и прогностическое значение наличия паттерна ВБС на ЭЭГ у подростков и молодых взрослых остаются неизвестными, отсутствуют диагностические критерии, позволяющие снизить риск ошибки при проведении дифференциального диагноза между идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом и раннем взрослом возрасте, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых пациентов и разработка дифференциально-диагностических критериев между эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ.

Задачи исследования

1. Определить этиологические факторы возникновения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте.

2. Оценить органический субстрат эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте по данным МРТ, сопоставляя локализацию структурных изменений с результатами обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (МДЛ).

3. Исследовать семиологию эпилептических приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте и молодом взрослом возрасте

4. Провести сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов, дебютирующих в подростковом и молодом взрослом возрасте.

5. Провести сравнение клинико-энцефалографической картины эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

6. Провести сравнение эффективности препаратов вальпроевой кислоты в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, дебютирующей в подростковом и молодом взрослом возрасте, и идиопатических генерализованных форм эпилепсии.

Научная новизна

Данное исследование впервые обнаружило схожесть семиологии и кинематики эпилептических приступов, выявляющихся при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с приступами при ИГЭ, что позволяет рассматривать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве фенотипической копии ИГЭ: у 63,9% исследованных регистрировались судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией; у 18,9% исследованных выявлены миоклонические приступы; у 12,6% исследованных пациентов выявлены сложные парциальные приступы без двигательных проявлений, по кинематике схожие с абсансами при ИГЭ.

Проведен анализ структурного состояния мозга, а также энцефалографические особенности, включающие в себя циркадное распределение эпилептической активности, реакцию на функциональные пробы у пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом в подростковом и молодом взрослом возрасте.

Выявлено, что в случае дебюте в подростковом возрасте, в отличие от дебюта во взрослом возрасте при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ этиологический фактор эпилепсии установить не удается. У пациентов с дебютом эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом озрасте 7 достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине регистрируются ВГСП с быстрой генерализацией, билатеральные миоклонии, сложные парциальные приступы без двигательных проявлений.

При проведении пролонгированного энцефалографического мониторинга выявлены следующие особенности циркадного распределения паттерна ВБС: во время 1-2 стадии сна паттерн ВБС зарегистрирован у 99,2% пациентов, во время фотостимуляции у 19,8% пациентов, во время гипервентиляции у 15,0% пациентов, во время бодрствования у 52,0% пациентов. Информативность рутинной ЭЭГ при данном виде эпилепсии по сравнению с ночным ВЭЭГ мониторингом составила 12,6%.

Обнаружено, что паттерн ВБС наиболее часто исходит из медиальных лобных отделов головного мозга (47,2% пациентов) и медиальных височных отделов мозга (42,5% пациентов).

Выявлены различия реакции на препараты вальпроевой кислоты в группах ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, что может указывать на различия в механизмах генерации эпилептических приступов в этих группах: 11,0% пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ достигли клинической ремиссии при применении препаратов вальпроевой кислоты, по сравнению с 78,7% пациентов с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

Научно-практическая значимость работы

В ходе исследования выявлено существование фенотопических копий идиопатических генерализованных эпилепсий, что повышает требования к качеству диагностики эпилепсии в подростковом возрасте, в первую очередь в виде обязательного применения длительного ночного видеоэнцефалографического мониторинга.

Разработаны критерии дифференциального диагноза фенотипических копий сходных видов эпилепсии (ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на

ЭЭГ), которые базируются на различиях в циркадных особенностях эпилептических приступов и реакции на функциональные пробы.

Показана нецелесообразность использования препаратов вальпроевой кислоты в качестве стартовой терапии эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы центра диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед», Научного центра здоровья детей РАМН, неврологических отделениях ГКБ№1, ГКБ№15, отделе эпилептологии НИИ психиатрии, детской городской поликлиники №148 г.Москва, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ РНИМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ, кафедре неврологии МОНИКИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ у 91,3% пациентов является проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.

2. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте в структуре эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ могут определяться * миоклонические приступы, сложные парциальные приступы и их сочетания, наиболее часто встречающимся видом приступов при данной форме являются ВГСП (в клинической картине имеются у 91,3% пациентов).

3. При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ не отмечается увеличение количества паттернов эпилептической активности в периоде пробуждения, а также при проведении функциональных проб.

4. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте для эпилепсии с паттерном ВБС характерно расположение источника 9 эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей.

5. Для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ характерен низкий противосудорожный эффект препаратов вальпроевой кислоты.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» Минздравсоцразвития России 30.11.2011 г.

Материалы и основные положения работы доложены на X всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), Всероссийской конференции «Функциональная диагностика» (Москва, 2011, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 7 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной

выводы

1. При дебюте в подростковом возрасте фокальная эпилепсия с паттерном ВЕС на ЭЭГ является проявлением криптогенной (неуточненной)эпилепсии.

2. Для фокальной эпилепсии с паттерном ВЕС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте наиболее характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей мозга в отсутствии структурных изменений данных отделов.

3. Для фокальной эпилепсии с паттерном ВЕС на ЭЭГ в случае дебюта в подростковом и молодом взрослом возрасте в клинической картине встречаются ВГСП (91,3%), миоклонические приступы (18,9%>), сложные парциальные приступы (17,3%), 1111П (2,4%) и их сочетания (33,1%).

4. При дебюте в подростковом возрасте достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине встречаются приступы, характерные для ИГЭ: билатеральные миоклонические приступы, бессудорожные приступы с потерей сознания без двигательных проявлений (соответствующие по классификации Luders Н. диалептическим), судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией.

5. Эпилепсия с паттерном ВЕС на ЭЭГ сходна с ИГЭ по клиническим и энцефалографическим проявлениям, что позволяет рассматривать ее как фенотипическую копию ИГЭ. Дифференциально-диагностическими критериями являются особенности циркадного распределения приступов в виде преобладания приступов после пробуждения при ИГЭ, преобладание фотопароксизмального ответа и повышение индекса пароксизмальности эпилептической активности на ЭЭГ во время гипервентиляции при ИГЭ.

6. Препараты вальпроевой кислоты малоэффективны в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ: клиническая ремиссия достигнута лишь у 11,0% пациентов в сравнении с 79,0% при ИГЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью проведения дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ основным методом диагностики следует выбирать ночной ВЭЭГ мониторинг с обязательной оценкой периода пробуждения и реакции на функциональные пробы.

2. При наличии в клинической картине судорожных топико-клонических приступов с быстрой клинической генерализацией, билатеральных миоклонических приступов, бессудорожных приступов с потерей сознания, соответствующих по классификации Н.ЬиёегБ (2000) диалептическим приступам, необходимо проведение дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ, с учетом ее возможного течения как фенотипической копии ИГЭ.

3. Учитывая своеобразие клинической картины и энцефалографических проявлений эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, не отвечающей в полной мере критериям, как фокальных, так и генерализованных эпилепсий, целесообразно рассматривать вопрос о выделении эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве отдельной таксонометрической единицы.