Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинического течения заболевания, гемореологических нарушений и эффективности лечения у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности

На правах рукописи

□□3468358

ДОЛГОВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ СОЛНЕЧНОЙ АКТИВНОСТИ

14.00.06 - кардиология 03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003468358

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Головачева Татьяна Владимировна; Токаева Лилиана Константиновна.

Довгалевский Павел Яковлевич; Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «20»_мая 2009 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан « /^<5>> /1^009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Известно, что течение хронических и возникновение острых заболеваний существенно зависят от влияния факторов внешней среды (Чижевский A.C., 1973, 1995; Токаева JI.K., 1993; Рагульская М.В., 2005; Паршина С.С., 2006; Усков В.В. с соавт., 2008). Колебания электромагнитного поля Земли, вызываемые активными явлениями на Солнце, - это один из тех факторов окружающей среды, который действует на всех уровнях организма человека, включая молекулярный, внутриклеточный, межклеточный и т.д. Солнечная активность, определяемая по количеству пятен на Солнце и измеряемая в числах Вольфа, меняется в течение 11 - летнего цикла.

Наиболее острой и важной проблемой среди заболеваний сердечнососудистой системы является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Голицын С.П., 2006; Murrey C.I., Lopez A.D., 1996; Sans S., Kesteloot H., Kromhout D., 1997). Реологические нарушения крови нередко определяют течение и исход одной из самых распространенных форм ИБС - нестабильной стенокардии (Воскобой И.В., 1995; Плотников М.Б. с соавт., 1999; Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2005), вызывая тяжелые микроциркуляторные расстройства и способствуя возникновению инфаркта миокарда в 6-8% случаев как на стационарном этапе, так и при последующем амбулаторном наблюдении (Yusuf S. et al., 1998). Именно поэтому изучение состояния реологии крови у больных нестабильной стенокардией продолжает оставаться одним из наиболее актуальных направлений в современной кардиологии.

Лечение больных нестабильной стенокардией направлено на устранение симптомов заболевания, предупреждение прогрессирования, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. В некоторых случаях общепринятая терапия не дает желаемого результата или клиническая эффективность лечения остается достаточно низкой (Seres Garsia L., Valla Tudela V., 1999; Ambrose J. A., Dangas G., 2000).

Эффективность электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД) у больных ИБС показана во многих исследованиях: отмечены его антиангинальное, гипотензивное, антиоксидантное, гипокоагуляционное действие, положительное влияние на реологические свойства крови и улучшение тканевой перфузии (Головачева Т.В. с соавт., 1994; Щелкунова И.Г., 1996; Киричук В.Ф. с соавт., 1997; Лебедева А.Ю., 1997; Наумчева H.H. с соавт., 1997; Карченова Е.В., 1998; Люсов В.А. с соавт., 2000; Ляльченко И.Ф., 2000; Смирнова М.Ю., 2003; Паршина С.С., 2006). Исследования, посвященные изучению эффективности действия ЭМИ ММД на фоне колебания параметров солнечной активности у больных нестабильной стенокардией, в настоящее время отсутствуют. Также не встречено в литературе данных о влиянии ЭМИ ММД в сочетании с медикаментозной терапией на клиническое состояние и гемореологию у

больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

Цель исследования

Выявить особенности клинического течения заболевания, изменений показателей гемодинамики, липидного обмена, реологических свойств крови, эффективности медикаментозного и комбинированного лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения, нарушений гемодинамики и липидного спектра больных нестабильной стенокардией, в том числе с первичной нестабильной стенокардией (форма В) и вторичной нестабильной стенокардией (форма А) в периоды низкой и высокой солнечной активности.

2. Исследовать реологические свойства крови и функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у клинически здоровых лиц в различные периоды солнечной активности.

3. Проанализировать характер гемореологических нарушений и функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных нестабильной стенокардией различных форм в периоды высокой и низкой солнечной активности.

4. Оценить эффективность медикаментозного лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

5. Изучить эффективность и целесообразность использования в комплексной терапии больных нестабильной стенокардией ЭМИ ММД в зависимости от периода солнечной активности.

Научная новизна

Впервые установлено, что степень выраженности клинических проявлений заболевания у больных нестабильной стенокардией не отличается в периоды высокой и низкой солнечной активности, а нарушения липидного спектра и реологических свойств крови различны. В период высокой солнечной активности наблюдаются более высокая вязкость крови в сосудах среднего диаметра, более высокая деформируемость эритроцитов в сочетании со снижением агрегационной способности и более низкой степенью доставки кислорода тканям, а также более выраженное нарушение функции сосудистого эндотелия по сравнению с периодом низкой солнечной активности.

В работе впервые показано, что у здоровых лиц в период высокой солнечной активности увеличение вязкости крови, агрегации эритроцитов, содержания фибриногена и снижение функциональных свойств сосудистого эндотелия компенсируются возрастанием деформируемости эритроцитов, способствующей повышению степени оксигенации ткани. Снижение агрегационных свойств эритроцитов при возникновении локальной ишемии у здоровых лиц является универсальным приспособительным механизмом, не зависящим от периода солнечной активности.

Нарушение текучести крови и дисфункция эндотелия у больных первичной и вторичной формами нестабильной стенокардии более выражены в период высокой солнечной активности, в сравнении с периодом низкой солнечной активности и развиваются без дополнительной активации Ш фазы процесса свертывания крови. В период как высокой, так и низкой солнечной активности, реологические нарушения и снижение степени доставки кислорода тканям у больных вторичной нестабильной стенокардией выражены больше, чем у больных первичной нестабильной стенокардией.

Впервые показано, что эффективность медикаментозной терапии зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности отмечается более быстрый и значительный антиангинальный эффект при сравнении с периодом высокой солнечной активности; снижение артериального давления достигается быстрее, но является нестойким, временно снижается вязкость крови только в мелких сосудах.

Впервые в одном исследовании проведен сравнительный анализ клинической эффективности медикаментозного и комбинированного (лекарственные средства в сочетании с ЭМИ ММД) методов лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

Дополнительное использование ЭМИ ММД усиливает антиангинальный эффект и реопротекторное действие медикаментозной терапии независимо от периода солнечной активности, потенцирует снижение систолического артериального давления в период высокой солнечной активности и диастолического артериального давления в период низкой солнечной активности.

Практическая значимость

Установлен факт влияния солнечной активности на клиническое состояние больных различными формами нестабильной стенокардии, а также на вязкость крови, функциональные свойства эритроцитов и эндотелия сосудов у здоровых лиц и у обследуемых пациентов. Показано, что наиболее неблагоприятным периодом по состоянию реологии и эндотелия сосудистой стенки является период высокой солнечной активности. В связи с этим больным нестабильной стенокардией необходимо контролировать состояние реологических свойств крови и сосудистой стенки с учетом периода солнечной активности в сопоставлении с адаптационно-компенсаторными реакциями здоровых лиц.

При проведении медикаментозной терапии больным нестабильной стенокардией необходимо учитывать нестойкость антигипертензивного эффекта в период низкой солнечной активности для оптимизации их лечения после выписки из стационара.

В целях повышения антиангинального, гипотензивного и реопротекторного эффектов стандартной терапии рекомендуется дополнительное использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в период как высокой, так и низкой солнечной активности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть состояния больных нестабильной стенокардией не зависит от периода солнечной активности, однако имеются различия в показателях гемодинамики и липидного спектра. В период высокой солнечной активности нестабильная стенокардия формы В (первичная) протекает более тяжело, чем формы А (вторичная). В низкую солнечную активность тяжесть клинических проявлений первичной и вторичной форм нестабильной стенокардии одинакова.

2. В различные периоды солнечной активности изменяются реологические свойства крови и состояние эндотелия сосудистой стенки у практически здоровых лиц. При высокой СА увеличиваются вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и содержание фибриногена; возрастает деформируемость эритроцитов и повышается степень оксигенации тканей. Снижение агрегационных свойств эритроцитов при моделировании сосудистого спазма является приспособительным механизмом, не зависящим от периода солнечной активности.

3. Характер гемореологических нарушений у больных НС в сравнении с показателями здоровых лиц определяется периодом солнечной активности: при высокой солнечной активности возрастает вязкость крови в сосудах среднего и мелкого диаметров; снижается агрегация эритроцитов; увеличивается их деформируемость, отмечается дисфункция эндотелия мелких сосудов; в период низкой солнечной активности установлены повышение содержания фибриногена, вязкости крови в сосудах всех исследуемых диаметров, увеличение агрегации эритроцитов, дисфункция эндотелия. У больных первичной и вторичной формами нестабильной стенокардии при высокой солнечной активности отмечается как нарастание гемореологических нарушений, так и выраженность адаптационно -приспособительных реакций. Период низкой солнечной активности для больных как первичной, так и вторичной формами нестабильной стенокардии по состоянию гемореологии и эндотелия сосудистой стенки является более благоприятным.

4. Эффективность медикаментозной терапии у больных нестабильной стенокардией зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности наблюдаются более быстрый и значительный антиангинальный и гипотензивный эффекты, однако последний является нестойким в сравнении с периодом высокой солнечной активности.

5. Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона совместно с медикаментозной терапией у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности повышает эффективность стандартного лечения и благоприятно влияет на реологические свойства крови, что позволяет отнести комбинированное лечение к методу патогенетической терапии данного заболевания.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на XIV Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине

и биологии» (Москва, 2007); на II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); межрегиональной конференции «Физиологические проблемы адаптации» (Ставрополь, 2008); Российском съезде кардиологов (Москва, 2008); на II съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Кишинев, 2008). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр терапии ФПК И ППС, нормальной физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (Саратов, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 — в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику лечения больных нестабильной стенокардией специализированных кардиологических отделений муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Саратовского подшипникового завода» г.Саратова. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и нормальной физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 отечественных и 63 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования

Обследованы 210 пациентов с нестабильной стенокардией (НС) (основная группа). Критериями исключения являлись: нестабильная стенокардия III класса и НС формы С по Е. Braunwald (1989) (на фоне острого инфаркта миокарда), недостаточность кровообращения III ст., декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые нарушения ритма и проводимости, почечная и печеночная недостаточность, заболевания других органов в стадии обострения.

В группу контроля вошли 80 практически здоровых лиц, у которых анамнестически и с помощью нагрузочных проб был исключен диагноз ишемической болезни сердца. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1). Средний возраст обследуемых составил 56,6±0,6 года в основной группе и 53,7±4,7 года в группе контроля (р>0,05). Распределение больных стенокардией и здоровых лиц по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной и половой составы основной и конт рольной групп

Показатели Нестабильная стенокардия (п=210) Контроль (п=80)

Возраст (годы) 56,6±0,6 53,7±4,7

Мужчины, абс., % 150 (71,4%) 35 (43,8%)

Женщины, абс., % 60 (28,6%) 45 (56,2 %)

В период высокой солнечной активности были обследованы 129 больных НС и 40 здоровых лиц, а в период низкой солнечной активности -81 пациент с НС и 40 здоровых лиц. Для характеристики интенсивности активности солнца по числам Вольфа использовались данные Института космических исследований РАН.

Среди факторов риска ИБС у больных НС встречались артериальная пшертензия (82,6%), курение (39%), ожирение (21%), отягощенная наследственность (33,6%).

Среди больных нестабильной стенокардией пациенты с первичной нестабильной стенокардией (форма В по классификации Е. Braunwald, 1989) составляли 95 чел. (45,2%); вторичной нестабильной стенокардией (форма А по классификации Е. Braunwald, 1989) - 115 чел. (54,8%), Все больные нестабильной стенокардией формы А имели в качестве экстракардиальной причины кризовое течение артериальной гипертензии.

Длительность заболевания составила в среднем 6,8±0,4 года. Среди пациентов с НС 122 чел. (58,5%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда (ИМ), из них нетрансмуральный - 54 чел., трансмуралышй - 68 человек. Большинство пациентов НС (82,6%) страдали артериальной гипертензией (АГ). У 69,4% больных НС отмечалась недостаточность кровообращения (НК), преимущественно I-II ст. У 28,3% пациентов с НС заболевание осложнялось наличием суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол. Среди сопутствующих заболеваний при НС чаще всего встречались патология желудочно-кишечного тракта (70 %) и хронический бронхит (29 %).

В качестве базисной терапии все больные нестабильной стенокардией получали общепринятую медикаментозную терапию аспирином, гепарином, нитратами, ß - адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, при необходимости - мочегонными, антагонистами кальциевых каналов.

Больные были разделены на 2 группы: больные I группы (145 чел.) получали только стандартное медикаментозное лечение. Пациенты II группы (65 чел.) на фоне медикаментозной терапии получали лечение ЭМИ ММД (или КВЧ-терапию). Курс КВЧ-терапии с использованием серийно выпускаемой установки "Явь-1" включал 10 сеансов. Облучение проводилось в режиме частотной модуляции (частота модуляции 50 Гц) с шириной полосы модуляции Д f = ± 100 МГц на длине волны (X) 7,1 мм. Поток падающей мощности составлял 10 мВт/см2. Рупор аппарата плотно прилегал к коже в области мечевидного отростка грудины. Использовались

прерывистые режимы облучения "2/5" (2 мин - облучение, 5 мин. - перерыв, общее время сеанса - 37 мин) и "3/15" (3 мин - облучение, 15 мин. - перерыв, общее время сеанса - 39 мин).

Оценка реологических свойств крови включала изучение вязкости крови, индекса агрегации эритроцитов, индекса деформируемости эритроцитов, индекса доставки кислорода тканям. Вязкость цельной крови (ВК, мПа-с) исследовалась при скоростях сдвига 200 с"1, 100 с'1, 20 с"1 последовательно при температуре термостатирования +37° с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (НИИФХМ МЗ РФ, Москва, 1997) согласно рекомендациям Международного комитета стандартизации в гематологии (ISCH, 1986). Измерение ВК начинали с высоких скоростей сдвига - 200 с"1, затем исследовалась ВК при скоростях сдвига 100 с"1 и 20 с"1, что позволяет представить неньютоновские свойства крови в сосудах различного диаметра - от магистральных до капилляров. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ, усл.ед.) рассчитывали как отношение величины ВК крови при скорости сдвига 20 с"1 к величине ВК при скорости сдвига 100 с"1 (Парфенов A.C. с соавт., 1994; Лопухин Ю.М., Парфенов A.C., Пешков Ф.И. с соавт., 1996). Индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ, усл.ед.) рассчитывали как отношение величины ВК при скорости сдвига 100 с'1 к величине ВК при скорости сдвига 200 с"1 (Парфенов A.C. с соавт., 1994; Лопухин Ю.М., Парфенов A.C., Пешков Ф.И. с соавт., 1996). Деформируемость эритроцитов является одним из важнейших феноменов, позволяющих эритроцитам проходить через сосуды, диаметр которых соизмерим с размерами эритроцитов. Индекс эффективности (степени) доставки кислорода тканям (Ht/r\, усл. ед.) определяли по величине отношения гематокритного числа (Ht) к ВК при скорости сдвига 200 с"1 (Chien S., Sung L.A., 1978; Brun J.F., Micalef J.P., Supparo I. et al, 1995). Показатель гематокрита (Ht) определяли центрифугированием в капилляре стабилизированной цитратом натрия крови (Тодоров Й., 1966). Вязкость крови при всех скоростях сдвига, ИАЭ, ИДЭ и Ht/rj определялись до и после проведения манжеточной пробы. Концентрацию фибриногена (ФГ) в плазме крови оценивали с помощью унифицированного гравиметрического метода (Рутберг P.A., 1961). Содержание гемоглобина (Hb) в крови определяли гемоглобинцианидным методом (Циркина A.C., 1975).

Кровь для исследования реологических свойств крови забирали из локтевой вены утром натощак в одно и то же время. Временной интервал с момента забора крови до начала исследования не превышал 2 часов (Хейль В., Коберштейн Р., Цавта Б., 2001). Исследование определяемых показателей осуществлялось в одной и той же последовательности.

Функциональная способность эндотелия сосудистой стенки оценивалась по окклюзионному тесту - манжеточной пробе (МП) -основанному на создании кратковременной (3 мин.) локальной ишемии, вызванной накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо пациента и созданием в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт. ст. (Ойвин И.А., Чекалина С.И., 1964; Балуда В.П., Деянов Д.И., Балуда

M.B. с соавт., 1992). Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки оценивали с помощью реологического индекса сосудистой стенки (РИСС = ВК после МП/ ВК до МП усл. ед.), который позволяет количественно оценить способность эндотелия сосудов выделять в кровоток в условиях ишемии вещества, влияющие на вязкость крови. Значение РИСС больше 1 свидетельствует об истощении эндотелий - зависимой регуляции текучести крови в условиях сосудистого спазма.

Центральную гемодинамику изучали путем определения частоты сердечных сокращений, измерения артериального давления сфигмоманометром по методу Короткова. Измерение базового артериального давления проводилось в соответствии с «Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии» (2001).

Липидный состав плазмы крови оценивали по содержанию холестерина (ХС, моль/л) - фотоэлектроколориметрическим методом с помощью тест-наборов фирмы «Biocon»; по уровню триглицеридов (ТГ, моль/л) - с помощью стандартного набора фирмы «Diasys»; по содержанию ß-липопротеидов (ЛПНП, ед.) - унифицированным турбодиметрическим методом на фотометре «МКМФ-02».

Антиангин альный эффект лечения оценивали в баллах по относительному изменению количества приступов стенокардии в сутки и суточной потребности в нитроглицерине. Клиническая эффективность считалась высокой (отличной) при полном исчезновении приступов стенокардии (3 балла); хорошей — при уменьшении числа болевых приступов и суточной потребности в нитроглицерине на 75% и более от исходного уровня (2 балла). При уменьшении числа стенокардитических болей и суточной потребности в нитроглицерине в пределах 50 - 75% эффект оценивался как умеренный (1 балл). Отсутствие антиангинального эффекта оценивали как 0 баллов, ухудшение состояния, - как 1 балл. Проводилась оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления (АД).

У больных нестабильной стенокардией учитывались также сроки стабилизации состояния (в днях), которые оценивались с учетом антиангинального и гипотензивного эффектов лечения, уменьшения признаков исходной недостаточности кровообращения (при ее наличии), купирования нарушений ритма и улучшения общего состояния пациента.

Исследование имело три контрольные точки: при поступлении в стационар, при выписке из стационара, через 1 месяц амбулаторного наблюдения.

При статистической обработке материала использовалась компьютерная программа "MED STAT", имеющая сертификат качества МЗ РФ. Статистическая обработка полученных результатов включала проверку гипотез о виде распределения, о равенстве средних, дисперсий и т.д. В зависимости от типа распределения данных использовались параметрические либо непараметрические критерии: общепринятый t-критерий Стьюдента, парный t-критерий Стьюдента, критерий % , парный критерий Уилкоксона,

критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ (Афифи А., Эйзен С., 1982; Поллард Дж., 1982; Лакин Г.Ф., 1983; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Однородность1 изучаемых групп больных проверялась с помощью однофакторного дисперсионного анализа по всем изучаемым показателям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические проявления заболевания и реологические свойства крови больных нестабильной стенокардией при поступлении в стационар в различные периоды солнечной активности.

1.1. Клиническое состояние и показатели липидного обмена у больных первичной и вторичной формами нестабильной стенокардии в периоды высокой и низкой солнечной активности.

Из 210 больных НС при поступлении в стационар в период высокой солнечной активности (ВСА) обследованы 129 человек, в период низкой солнечной активности (НСА) - 81 человек. Среднее значение чисел Вольфа в период ВСА составило 112,0±2,9, в период НСА - 62,4±3,9 (р<0,05).

При обследовании обнаружено, что количество болевых приступов в день и суточная потребность в нитроглицерине (НГ) у пациентов с НС при поступлении в стационар в период ВСА не отличались от аналогичных показателей периода НСА (р>0,05) (табл. 2).

Систолическое АД в период высокой СА было ниже, чем при низкой СА (р<0,05) (табл. 2). Диастолическое АД в исследуемые периоды СА статистически достоверно не различалось (р>0,05) (табл. 2). Следует отметить, что группы больных НС в периоды высокой СА и низкой СА были сопоставимы по частоте встречаемости первичной и вторичной форм НС (р>0,05). ЧСС у обследуемых больных была меньше в период высокой СА (р<0,05), что согласуется с изменениями АДс. Содержание ЛПНП и ТГ у больных НС при высокой СА было ниже, чем в период низкой СА (р<0,05); показатели уровня ХС в различные периоды СА статистически достоверно не отличались (р>0,05) (табл. 2).

Таким образом, при высокой СА прогрессирование стенокардии возникает при меньшем уровне ЧСС и АД, а также при менее выраженных нарушениях липидного спектра.

Нами обследованы 95 больных первичной НС (форма В): 65 пациентов - в период высокой СА и 30 пациентов - в период низкой СА. Также были обследованы 115 больных вторичной НС (форма А): в период высокой СА -64 чел., при низкой СА - 51 чел.

Клиническое состояние (частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине), показатели центральной гемодинамики и липидного спектра у больных первичной НС не зависят от периода СА (р>0,05). У больных вторичной НС клиническое состояние при госпитализации в стационар, показатели гемодинамики, содержание ХС и ЛПНП также не различались в различные периоды СА (р>0,05); содержание ТГ в период высокой СА было ниже, чем в период низкой СА (1,63±0,14 ммоль/л и 2,13±0,23 ммоль/л, р < 0,05). •

Таблица 2

Показатели клинического состояния, центральной гемодинамики и липидного обмена у больных нестабильной стенокардией при поступлении в стационар в различные периоды солнечной активности (М±т)

Показатели Высокая СА Низкая СА

(п= 129) (п=81)

Количество болевых 8,88±0,06 8,98±1,14

приступов в день

Количество таблеток 10,74±1,08 8,83±1,17

нитроглицерина в день

ЧСС (уд/мин) 75,90±0,07 ** 76,47±0,27

АД с (мм рт.ст.) 147,7±2,4 ** 156,2±3,1

АД д (мм рт.ст) 89,1±1,2 91,8±1,5

Холестерин (ммоль/л) 5,64 ±0,12 5,93±0,18

ЛПНП (ЕД) 39,82±0,12 ** 43,46± 1,76

Триппщериды (ммоль/л) 1,52±0,07 ** 1,86±0,15

Примечание: ** - различие между высокой СА и низкой СА статистически

достоверно, р < 0,05.

При сравнении клинического состояния больных первичной и вторичной формами НС в период высокой СА установлено, что первичная форма НС протекает более тяжело, чем вторичная: выше частота приступов стенокардии (9,35±1,11 и 7,16±0,38; р<0,05) и суточная потребность в нитроглицерине (12,90±2,40 и 8,26±0,54, р<0,05). В период низкой СА различий в частоте приступов стенокардии и суточной потребности в нитроглицерине у больных первичной и вторичной НС не выявлено (р>0,05).

1.2. Реологические свойства крови и функциональные свойства эндотелия сосудистой стенки у здоровых лиц в различные периоды солнечной активности.

Установлено, что у здоровых лиц в период высокой СА вязкость крови превышает аналогичные показатели периода низкой СА при всех скоростях сдвига (р<0,05); выше ИАЭ (р<0,05), ИДЭ (р<0,05), содержание фибриногена (р<0,05), степень доставки кислорода тканям (р<0,05) и РИСС (р<0,05) (табл. 3). Таким образом, в период высокой СА у здоровых лиц отмечается напряжение как патогенетических (ВК, ИАЭ, ФГ, РИСС), так и адаптационно - компенсаторных механизмов (ИДЭ, №/г]). Различия в показателях НЬ и Ш не выявлено (р>0,05).

В исследуемые периоды СА у здоровых лиц выявлены различные адаптационно — компенсаторные изменения реологических свойств крови при создании индуцированной ишемии (табл. 3). Так, в период низкой СА при МП происходит компенсаторно-приспособительное снижение ВК (р<0,05) и ИАЭ (р<0,05), деформационные свойства эритроцитов не изменяются (р>0,05). В период высокой СА при проведении МП вязкость

Таблица 3

Реологические свойства крови, содержание фибриногена, показатели

гемоглобина, гематокрита, степени доставки кислорода тканям и реологического индекса сосудистой стенки у здоровых лиц в различные _ периоды солнечной активности (М±ш)_

Показатели Высокая СА Низкая СА

(п=40) (п=40)

ВК 200 с' мПа-с 6.47±0,33 ** 4.49±0.22

40 МП 6,56±0,52 ** 3,81±0,15 *

после МП

ВК 100 с'1 мПас 7.06±0.40 ** 4,54±0,21

ло МП 7,12±0,64 ** 3,89±0,21 *

после МП

ВК 20 с"1 мПа-с 9.62±0,46 ** 5.29± 0.33

до МП 9,69±1,00 ** 3,98±0,24 *

после МП

НЬ, г/л 140,21± 1,45 142,3± 4,5

ФГ, г/л 3,59±0,10 ** 3,09± 0,17

Гематокрит, % 40,81±0,31 38,80± 0,70

ИАЭ, усл.ед. 1,31± 0,03 ** 1,15+0.03

до МП 1,22±0,03 ** * 1,03±0,01 *

после МП

ИДЭ, усл.ед. 1.14+0.01 ** 1,02±0.03

лоМП 1,20±0,02 ** * 1,02±0,02

после МП

Ш/ц, усл.ед. 11.21+0.35 ** 10.01 ±0.23

до МП 12,22±0,36 ** * 10,03±0,20

после МП

РИСС 20с"' 1,00±0,04 ** 0,87±0,03

РИСС 100с' 1,00+0,03 ** 0,86±0,02

РИС С 200с'1 1,01±0,03 ** 0,85±0,02

Примечание: ** - различие между показателями высокой СА и низкой СА статистически достоверно, р<0,05; * - различие между показателями до и после манжеточной пробы статистически достоверно, р<0,05.

крови не менялась (р>0,05), ИАЭ снижался (р<0,05), ИДЭ повышался (р<0,05).

Локальная ишемия (при проведении МП) у здоровых лиц не изменяет степень доставки кислорода тканям в период низкой СА (р>0,05) и сопровождается компенсаторно-приспособительным увеличением степени доставки кислорода тканям в период высокой СА (р<0,05) (возможно, вследствие увеличения ИДЭ, р<0,05). Следовательно, при низкой СА возникновение индуцированной ишемии сопровождается адаптационно -приспособительными изменениями ВК и функциональных свойств эритроцитов, а при высокой СА - изменением только функциональных свойств эритроцитов.

1.3. Реологические нарушения и состояние эндотелия сосудистой стенки у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

У больных НС при высокой СА отмечены нарастание ВК при скорости сдвига 100 с"1 и 20 с (р<0,05), снижение ИАЭ (р<0,05) и повышение ИДЭ (р<0,05) при сравнении с показателями здоровых лиц (табл. 4, 5).

Таблица 4

Показатели вязкости крови, фибриногена и реологического индекса сосудистой стенки у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности (М+ш)

Показатели Высокая СА Низкая СА

НС (п=129) К (п=40) НС (п=81) К (п=40)

ВК 200 с"1 мПа-с 6,58± 0,13 6,47±0,33** 6,3 8± 0,Ш 4,49±0,22

ВК 100с' мПа-с 10,50± 0,44 **# 7,06±0,40** 7,19± 0,18# 4,54±0,21

ВК 20 с1мПас 11,73±0,45# 9,62±0,46** 10,59±0,39# 5,29± 0,33

ФГ, г/л 3,69± 0,08 ** 3,59±0,10 ** 3,97±0,11 # 3,09±0,17

РИСС 20с"' 1,22±0,10**# 1,00±0,04** 0,99±0,04# 0,87±0,03

РИСС 100с'1 1,13±0,05**# 1,00±0,03** 0,96±0,02# 0,86±0,02

РИСС 200с"1 1,02±0,01** 1,01±0,03** 0,99±0,02# 0,85±0,02

Примечание: # - различие между показателями больных НС и группой контроля статистически достоверно, р<0,05; ** - различие между высокой и низкой СА статистически достоверно, р<0,05.

В период низкой СА у больных НС в сравнении с группой контроля выявлены повышение ВК при всех скоростях сдвига (р<0,05), ИАЭ (р<0,05) и содержания ФГ (р<0,05) при сохранении деформируемости эритроцитов (табл. 4, 5). Степень доставки кислорода тканям снижена у больных НС в сравнении со здоровыми лицами независимо от периода СА (табл. 5). РИСС у больных НС также превышал показатель здоровых лиц в период как высокой, так и низкой СА (р<0,05) (табл. 4).

У больных НС в период низкой СА при проведении МП вязкость крови, ИАЭ и ИДЭ не изменяются (р>0,05). Таким образом, в период низкой СА у больных НС в условиях сосудистого спазма исчезает приспособительное снижение ВК и ИАЭ, характерное для здоровых лиц. В период высокой СА у пациентов с НС при проведении МП изменения ВК в сосудах крупного и среднего диаметров не происходит (р>0,05), что соответствует реакции здоровых лиц. В мелких сосудах выявлено повышение ВК при индуцированной ишемии (р<0,05).

Таблица 5

Функциональные свойства эритроцитов и степень доставки кислорода тканям у больных нестабильной стенокардией в периоды высокой и низкой

Показатели Высокая СА Низкая СА

НС (п = 129) К (п=40) НС (п = 81) К(п = 40)

ИАЭ, усл.ед. 1,17± 0,03 **# 1,31± 0,03** 1,46±0,03# 1,15±0,03

ИДЭ, усл.ед. 1,55± 0,06**# 1,14±0,01** 1,10± 0,08 1,02±0,03

Ю1ц, усл.ед. 6,51± 0,02 **# 11,21+0,35** 7,09± 0,16# 10,01+0,23

Примечание: # - различие между показателями больных НС и группой контроля статистически достоверно, р<0,05; ** - различие между высокой и низкой СА статистически достоверно, р<0,05.

Адаптационно - приспособительное изменение функциональных свойств эритроцитов при этом также утрачивается: не отмечается компенсаторного снижения ИАЭ и повышения ИДЭ (р>0,05), характерных для здоровых лиц в период высокой СА.

Таким образом, основной общий физиологический адаптационный механизм снижения ИАЭ в условиях индуцированной ишемии утрачивается у больных НС независимо от периода СА. У больных НС в период высокой СА в сравнении с периодом низкой СА зарегистрированы более высокие показатели ВК в сосудах среднего диаметра (р<0,05), уровень ФГ (р<0,05) и ИДЭ(р<0,05), а также более низкие ИАЭ (р<0,05) и степень доставки кислорода тканям (р<0,05). Таким образом, у больных НС при высокой СА выявлена несостоятельность основного адаптационно - компенсаторного механизма (повышение деформируемости эритроцитов), поскольку отмечается снижение степени доставки кислорода тканям в сравнении с периодом низкой СА. У больных НС показатель РИСС при высокой СА был выше, чем в период низкой СА (р<0,05) при всех скоростях сдвига, что свидетельствует о более выраженном нарушении функции эндотелия сосудистой стенки (табл. 4).

1.4. Реологические нарушения у больных первичной и вторичной нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

У больных первичной НС в период высокой СА в сравнении с периодом низкой СА возрастает ВК в сосудах крупного и среднего диаметров (для ВК 200 с1 6,31 ±0,17 мПа-с и 5,75±0.18 мПа-с; р<0,05; для ВК 100 с"1 8,65±0,57 мПа-с и б,62±0,34 мПа-с; р<0,05), компенсаторно уменьшается ИАЭ (1,20±0,82 усл.ед. и 1,47±0,0б усл.ед.; р<0,05), возрастает ИДЭ (1,33±0,06 усл.ед. и 1,12±0.02 усл.ед.; р<0,05), повышается РИСС 100с"1 (1,16±0,08 усл.ед. и 0,96±0,05 усл.ед.; р<0,05), снижаются индекс доставки кислорода

тканям (6,73±0,28 усл.ед. и 7,75±0,29 усл.ед.; р<0,05) и показатель гематокрита (40,61±0,72% и 44,12±0,18%; р<0,05).

У больных вторичной НС в период высокой СА в сравнении с периодом низкой СА отмечаются более высокая ВК в сосудах среднего и малого диаметров (для ВК 100с"'11,66±0,74 мПа-с и 7,63±0.24 мПа-с; р<0,05; для ВК 20 с"'12,61±0,71 мПа-с и 11,08±0.50 мПа-с; р<0,05), снижение ИАЭ (1,15±0,05 усл.ед. и 1,43±0,03 усл.ед; р<0,05), повышение ИДЭ (1,68±0,10 усл.ед. и 1,09±0,01 усл.ед.; р<0,05), нарастание РИСС 200, 100с'1, 20с"1 (р<0,05), снижение показателя № (40,30±0,77% и 42,24±0,91%; р<0,05), однако степень доставки кислорода тканям сохраняется на уровне периода низкой СА (6,23±0,33 усл.ед. и 6,53±0,19 усл.ед.; р>0,05)

Таким образом, у больных первичной и вторичной формами НС реологические нарушения более выражены в период высокой СА, однако адаптационно-компенсаторные механизмы у больных вторичной НС при увеличении СА более состоятельны, чем у больных первичной НС, поскольку способствуют стабильному обеспечению тканей кислородом.

ИАЭ ИДЭ Фибриноген

Р < 0,05 в сравнении со вторичной НС

Рис. 1. Реологические свойства крови у больных различными формами нестабильной стенокардии при высокой и низкой солнечной активности

Высокая солнечная активность

В период высокой СА у больных первичной НС вязкость крови в крупных и мелких сосудах ниже (р<0,05), степень доставки кислорода тканям выше (р<0,05), ИДЭ и содержание ФГ ниже (р<0,05), чем у больных вторичной НС (рис. 1). ИАЭ не различался в указанных группах (р>0,05). В период низкой СА у больных первичной НС вязкость крови в крупных сосудах ниже (р<0,05), а степень доставки кислорода тканям выше (р<0,05), чем у больных вторичной НС. Показатели ИАЭ, ИДЭ, ФГ не различались в указанных группах (р>0,05) (рис. 1).

ИАЭ ИДЭ Фибриноген

Низкая солнечная активность

Ш Первичная НС

□ Вторичная НС

Таким образом, в период как высокой, так и низкой СА, реологические нарушения и снижение степени доставки кислорода тканям у больных вторичной НС выражены больше, чем у больных первичной НС.

2. Медикаментозное лечение больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

2.1. Клиническая эффективность медикаментозной терапии в периоды высокой и низкой СА.

В период низкой СА статистически достоверное снижение количества болевых приступов в день было отмечено к 3-му дню при сравнении с исходным (р<0,05), далее статистически достоверное их снижение отмечается к 5-му дню, при сравнении с 3-м днем (р<0,05), затем - по окончании курса лечения при сравнении с 5-м днем лечения в стационаре (р<0,05) (рис. 2).

Количество таблеток НГ при низкой СА уменьшалось к 3-му дню пребывания в стационаре (р<0,05), затем к 5-му дню при сравнении с 3-м днем (р<0,05). При выписке из стационара статистически достоверное снижение отмечалось относительно первого дня госпитализации и 3-го дня после начала лечения (р<0,05), сохраняясь на уровне, достигнутом к 5-му дню (р>0,05). Таким образом, в период низкой СА при медикаментозном лечении количество приступов НС максимально снижалось к моменту выписки, а количество потребляемых в сутки таблеток нитроглицерина - уже к 5-му дню (р<0,05).

10 9 8 7

л 6

0

1 5

I 4

о

£ з

к

о

И 2

1 О

\ ¡Ш: .г'

Л . ' ' •;.; .. / '- '.' V ." •■.•■: • •.••'•;•:'' , .

•••' '•" Л ' ■/-■■ : л»-, * ' V, ■■■ ■ - " - ■ •• - •

V; V ; ....... ■■' • • ; ; >./:./. . . ' .

Л - ,. , - -. - • ^ ' г ..'.- ■

V: : ■ * Л Г? - !

*

■ •

, - 'ЩЗг * *

А 11111

ИСХ 3 день 5 день после через 1

выписки месяц

Рис. 2. Динамика количества приступов стенокардии при медикаментозной терапии в различные периоды СА; *- различие достоверно с показателем до лечения, р<0,05.

Следовательно, при низкой СА к 5-му дню максимально снижается количество тяжелых приступов, нуждающихся для купирования в нитроглицерине, а затем постепенно уменьшается количество приступов стенокардии, которые проходят самостоятельно.

При высокой СА количество болевых приступов в день статистически достоверно снижалось к 3-му дню при сравнении с исходным (р<0,05); на 5-й день при сравнении с 3-м днем и исходным значением (р<0,05); при выписке из стационара - в сравнении с 5- м днем и исходными показателями (р<0,05) (рис. 2). Динамика суточной потребности в нитроглицерине в период стационарного лечения была аналогичной. Полученные данные свидетельствуют о том, что при высокой СА максимальное снижение как количества приступов стенокардии, так и суточной потребности в нитроглицерине, происходит только к моменту выписки. Следовательно, тяжелые приступы стенокардии, требующие применения нитроглицерина, максимально купируются только к окончанию стационарного лечения.

Эффективность антиангинального лечения в период высокой СА составила 1,75±0,12 балла, при низкой СА - 2,27±0,16 балла (р<0,05).

В отдаленные сроки наблюдения в период высокой СА достигнутый к моменту выписки антиангинальный эффект полностью сохраняется: частота приступов стенокардии через 1 месяц составила 1,94±0,29 (при выписке 1,65±0,26, р>0,05). В период низкой СА отмечается частичная утрата достигнутого эффекта: частота приступов стенокардии через 1 месяц была выше, чем при выписке (3,36±0,82 и 1,24±0.26; р<0,05), хотя оставалась ниже, чем до лечения (р<0,05).

Таким образом, в период низкой СА отмечается более быстрый и более значительный, но менее стойкий антиангинальный эффект медикаментозной терапии, чем в период высокой СА. В период низкой СА отрицательный хронотропный эффект медикаментозной терапии также достигается быстрее, чем в период высокой СА (р<0,05), однако является менее стойким и утрачивается уже через месяц после выписки (74,6±1,9 уд./мин до лечения, 70,4±3,2 уд./мин через 1 месяц; р>0,05).

Гипотензивный эффект в период ншкой СА по показателям АДс наступал быстрее (р<0,05), а по показателям диастолического - медленнее (р<0,05), чем в период высокой СА. Существенным отличием является то, что при низкой СА через 1 месяц полностью утрачивался гипотензивный эффект: АДс возрастало в сравнении с показателями при выписке (150,5±5,5 мм рт. сг и 134,3±2,9 мм рт. ст.; р<0,05); АДд через 1 месяц не отличалось от показателя до лечения (88,2±3,9 мм рт. ст. и 92,7±2,9 мм рт. ст.; р>0,05). При высокой СА достигнутый гипотензивный эффект полностью сохраняется в течение 1 месяца (р>0,05 с показателями при выписке). При высокой СА динамики показателей липидного спектра не выявлено (р>0,05). В период низкой СА содержание холестерина и ТГ также не изменялось (р>0,05),

однако уровень ЛПНП нарастал к моменту выписки (с 43,6±3,6 ед. до 51,2±4,3 ед.; р<0,05) и в отдаленные сроки наблюдения (57,9±3,6 ед.;р<0,05). Таким образом, период низкой СА является особенно неблагоприятным для колебаний показателей липидного спектра и требует особенно тщательного наблюдения и подбора гиполипидемической терапии.

2.2. Реологические свойства крови у больных НС при медикаментозной терапии в различные периоды СА

У пациентов НС при низкой СА на фоне традиционной медикаментозной терапии ВК в сосудах крупного и среднего диаметра, ИАЭ, ИДЭ, степень доставки кислорода тканям и РИСС 20с"1,100с"1, 200с-1 не изменялись как на стационарном этапе, так и через месяц после выписки (р>0,05). В сосудах мелкого диаметра ВК 20с"1 к концу лечения снижалась (10,80±0,51 мПа-с и 9,89±0,21 мПа-с; р<0,05), но достигнутый эффект через месяц утрачивался и возвращался к исходным цифрам (р>0,05).

В период высокой СА динамики ВК в крупных сосудах, ИАЭ и РИСС не выявлено (р>0,05). ВК в сосудах среднего диаметра снижалась только в отдаленные сроки наблюдения (10,87±0,26 мПас и 9,55±0,52 мПа-с; р<0,05). В сосудах мелкого диаметра происходит снижение ВК к моменту выписки из стационара (13,77±0,88 мПа-с и 11,45±0,66 мПа-с; р<0,05), достигнутый эффект сохраняется и через 1 месяц (р<0,05). Нормализации ВК на фоне медикаментозной терапии не происходит ни в один из исследуемых периодов (р<0,05 с группой контроля). Динамики показателей НЬ, Ш и содержания ФГ также не выявлено ни в один из исследуемых периодов (р<0,05).

При проведении МП установлено, что медикаментозная терапия в период низкой СА не восстанавливает естественные механизмы регуляции: как до, так и после лечения не отмечено динамики ВК при МП, характерной для здоровых лиц в период низкой СА (р>0,05). В период высокой СА на фоне медикаментозной терапии восстановление регуляторных реакций эндотелия, характерных для здоровых лиц в данный период, наблюдается только в сосудах среднего диаметра.

Таким образом, реопротекторное действие медикаментозной терапии более выражено в период высокой СА: при низкой СА происходит временное снижение ВК только в мелких сосудах, которое утрачивается уже через 1 месяц, а в период высокой СА - стойкое снижение ВК в мелких сосудах; достигнутый эффект сохраняется и через 1 месяц, а в сосудах среднего диаметра снижение ВК отмечено только в отдаленные сроки наблюдения.

3. Эффективность комбинированной терапии (с использованием ЭМИ ММД) у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

На фоне комбинированной терапии динамика клинического состояния пациентов соответствовала динамике при медикаментозной терапии: в период низкой СА отмечается более быстрый, более значительный и более продолжительный антиангинальный эффект комбинированной терапии. Однако, как при высокой, так и при низкой СА, при проведении

комбинированной терапии частота приступов стенокардии на 3-й, 5-й дни лечения, при выписке из стационара, а также в отдаленные сроки была меньше, в сравнении с аналогичными показателями при использовании медикаментозной терапии (р<0,05). Так, в период низкой СА частота приступов стенокардии при выписке из стационара на фоне медикаментозной и комбинированной терапии составила 3,36±0,82 прист./сут. и 0,05±0,001 прист./сут. соответственно (р<0,05); в период высокой СА - 1,65±0,26 прист./сут и 0,73±0,17 прист./сут. (р<0,05).

Эффективность комбинированной, как и медикаментозной терапии была выше в период низкой СА в сравнении с периодом высокой СА (2,85±0,08 балла и 2,40±0,09 балла; р<0,05). При этом антиангинальное действие комбинированной терапии превосходило антиангинальный эффект медикаментозной терапии в оба исследуемых периода (р<0,05) (рис. 3).

Комбинированная терапия в период высокой СА усиливает антигипертензивный эффект медикаментозной терапии в отношении АДд; в период низкой СА - в отношении АДс. Так, в период высокой СА АДц при выписке на фоне комбинированной терапии было ниже, чем при медикаментозной терапии (77,4±0,9 мм рт. ст и 81,3±1,2 мм рт. ст.; р<0,05).

н Медикаментозная терапия р Комбинированная терапия "у" Р < 0,05 в сравнении с медикаментозной терапией

Рис. 3. Антиангинальный эффект медикаментозной и комбинированной терапии в различные периоды солнечной активности

В период низкой СА при выписке из стационара выявлены более низкие значения АДс на фоне комбинированной терапии в сравнении с медикаментозным лечением (127,5±1,9 мм рт.ст и 134,3±1,9 мм рт.ст.; р<0,05).

Преимущество комбинированной терапии в сравнении с медикаментозным лечением по влиянию на реологические свойства крови проявилось в отдаленные сроки наблюдения и зависело от периода СА. В

период низкой СА в отдаленные сроки наблюдения выявлена более низкая ВК в крупных сосудах (р<0,05) и более высокая степень доставки кислорода тканям в сравнении с группой, получавшей медикаментозную терапию (рис. 4).

П Медикаментозная терапия □ Комбинированная терапия Р < 0,05 в сравнений с медикаментозной терапией

Рис. 4. Отдаленный эффект влияния медикаментозной и комбинированной терапии на вязкость крови и оксигенацию тканей при низкой солнечной активности

о Медикаментозная терапия И Комбинированная терапия Р < 0,05 в сравнении с медикаментозной терапией

Рис.5. Отдаленный эффект влияния медикаментозной и комбинированной терапии на вязкость крови при высокой солнечной активности

Происходила также нормализация ВК в сосудах среднего диаметра (5,23±0,12 мПа-с и 4,54±0,21 мПас; р>0,05). В период высокой СА через 1 месяц наблюдения выявлены более низкие значения ВК в сосудах мелкого и среднего диаметров при использовании комбинированной терапии (р<0,05) (рис. 5).

При этом в мелких сосудах происходила нормализация ВК в сравнении с группой контроля (10,36±0,52 мПа-с, и 9,62±0,46 мПа-с; р>0,05). Отмечена также нормализация ИАЭ (1,27±0,06 усл.ед., и 1,18±0,06 усл.ед.; р>0,05). Степень доставки кислорода тканям ни при одном из видов терапии не восстанавливалась до уровня здоровых лиц (р<0,05).

Влияние ЭМИ ММД на реологические свойства крови быстрее проявляется в период высокой СА: снижение ВК развивается к моменту выписки из стационара (р<0,05 для ВК 100 с"1 мПа-с), тогда как в период низкой СА подобная динамика выявлена только в отдаленные сроки наблюдения (р<0,05). Нормализация агрегационных свойств эритроцитов под воздействием ЭМИ ММД в период высокой СА также происходит быстрее, к моменту выписки из стационара (р>0,05 с группой контроля), а при низкой СА - только через 1 месяц после выписки (р>0,05 с группой контроля).

Таким образом, присоединение ЭМИ ММД целесообразно для потенцирования эффектов медикаментозной терапии как в период низкой, так и в период высокой СА.

ВЫВОДЫ

1. Частота ангинозных приступов, суточная потребность в нитроглицерине у больных нестабильной стенокардией при госпитализации в стационар в период высокой, и низкой солнечной активности одинакова, однако при высокой солнечной активности прогрессирование стенокардии возникает при меньшей частоте сердечных сокращений и величине артериального давления, а также при менее выраженных нарушениях липидного спектра. У больных как первичной, так и вторичной формами нестабильной стенокардии тяжесть клинического состояния, показатели гемодинамики, уровень холестерина и ЛПНП не зависят от периода солнечной активности. При этом в период низкой солнечной активности первичная и вторичная нестабильная стенокардия клинически (по частоте ангинозных приступов) протекают одинаково тяжело, а в период высокой солнечной активности течение вторичной нестабильной стенокардии менее тяжелое, чем первичной.

2. У здоровых лиц реологические свойства крови и функциональные свойства эндотелия зависят от периода солнечной активности: в период высокой солнечной активности отмечаются увеличение вязкости крови, агрегации эритроцитов, содержания фибриногена и снижение функциональных свойств сосудистого эндотелия, что компенсируется возрастанием деформируемости эритроцитов и сопровождается повышением степени оксигенации ткани. Снижение агрегационных свойств эритроцитов при моделировании сосудистого спазма у здоровых лиц является универсальным приспособительным механизмом, не зависящим от периода солнечной активности.

3. Характер реологических нарушений у больных нестабильной стенокардией зависит от периода солнечной активности. В период высокой солнечной активности реологические нарушения возникают без активации Ш фазы свертывания крови и характеризуются увеличением вязкости крови

только в сосудах среднего и мелкого диаметров, снижением агрегации эритроцитов и увеличением их деформируемости, дисфункцией эндотелия мелких сосудов. В период низкой солнечной активности у больных нестабильной стенокардией на фоне гиперфибриногенемии развиваются повышение вязкости крови в сосудах крупного, среднего и мелкого диаметров, увеличение агрегации эритроцитов и сохранение их нормальной деформируемости, дисфункция эндотелия в сосудах различного диаметра. У больных нестабильной стенокардией в период высокой солнечной активности наблюдаются более высокая вязкость крови в сосудах среднего диаметра и более низкая степень доставки кислорода тканям по сравнению с периодом низкой солнечной активности.

4. Нарушения текучести крови и дисфукция эндотелия у больных первичной и вторичной нестабильной стенокардией более выражены в период высокой солнечной активности в сравнении с периодом низкой. У больных первичной и вторичной нестабильной стенокардией адаптационно-компенсаторные механизмы при нарастании солнечной активности однотипны: снижаются индекс агрегации эритроцитов и показатель гематокрита, повышается индекс деформируемости эритроцитов. В период как высокой, так и низкой солнечной активности реологические нарушения и снижение степени доставки кислорода тканям . у больных вторичной нестабильной стенокардией выражены больше, чем у больных первичной нестабильной стенокардией.

5. Эффективность медикаментозной терапии зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности отмечаются не только более быстрый, но и более значительный антиангинапьный и гипотензивный эффекты. Реопротекторное действие медикаментозной терапии более выражено в период высокой СА. При низкой солнечной активности происходит временное снижение вязкости крови только в мелких сосудах, в период высокой солнечной активности — стойкое снижение вязкости крови в сосудах среднего и мелкого диаметров, достигнутый эффект сохраняется в отдаленные сроки наблюдения. Медикаментозного лечения недостаточно для нормализации вязкости крови в исследуемые периоды солнечной активности.

6. Эффективность комбинированной терапии с использованием ЭМИ ММД зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности наблюдаются более быстрые, более значительные и более продолжительные антиангинапьный и гипотензивный эффекты. Дополнительное использование ЭМИ ММД усиливает антиангинальное действие медикаментозной терапии независимо от периода солнечной активности. Использование комбинированной терапии способствует нормализации вязкости крови и агрегационной способности эритроцитов в период высокой и низкой солнечной активности. Реопротекторные эффекты комбинированной терапии быстрее проявляются в период высокой солнечной активности и превосходят влияние медикаментозной терапии как в период высокой, так и низкой солнечной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным нестабильной стенокардией необходимо проводить оценку состояния реологических свойств крови, функциональной активности эритроцитов и сосудистой стенки как факторов риска сердечно - сосудистых катастроф и оценивать результаты в соответствии периодом солнечной активности. Контроль функционального состояния сосудистой стенки, особенно в период высокой солнечной активности, следует проводить с помощью манжеточной пробы.

2. В целях оптимизации лечения больных нестабильной стенокардией в период низкой солнечной активности необходимо проводить особенно тщательный контроль и подбор адекватной гиполипидемической терапии, а также учитывать нестойкость антигипертензивного эффекта медикаментозной терапии после выписки из стационара.

3. С целью повышения антиангинального, гипотензивного и реопротекторного эффектов стандартной терапии у больных нестабильной стенокардией независимо от периода солнечной активности целесообразно использование ЭМИ ММД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Геофизические факторы и особенности гемореологических нарушений у больных нестабильной стенокардией / Е.М. Долгова, С.С. Паршина, Т.В. Головачева, Л.К. Токаева // Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр. Выпуск П. - Саратов: ООО Издательский центр «Наука», 2007. - С.64-66.

2. КВЧ-терапия и солнечная активность / С.С. Паршина, Е.М. Долгова, Т.В. Головачева и др. // Миллиметровые волны в медицине и биологии: Сб. тр. IX Рос. симпозиума с междунар. участием. - М., 2007. - С. 94-96.

3. Состояние гемореологии у больных стенокардией при изменении солнечной активности / Т.В. Головачева, Л.К. Токаева, Е.М. Долгова, С.С. Паршина// Материалы юбилейной науч. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. - СПб., 2007. - С. 91.

4. Особенности гемореологических нарушений у больных с различными формами стенокардии/ С.С. Паршина, В.Ф. Киричук, Е.М. Долгова и др. П Региональное кровообращение и микроциркуляция. -2007. - Т. 6. - №1 (21). - С. 123-124.

5. Солнечная активность и особенности гемореологических нарушений у больных стенокардией / С.С. Паршина, Л.К. Токаева, Т.В. Головачева, Е.М. Долгова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №1. -С. 69-72.

6. Особенности клинической картины заболевания и эффективности лечения больных нестабильной стенокардией при изменении солнечной активности / С.С. Паршина, Е.М. Долгова, Т.В. Головачева и др. // Настоящее и будущее кардиологии: Материалы второго съезда кардиологов Поволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 114-115.

7. Долгова, Е.М. Изменение реологических свойств крови у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности / Е.М. Долгова // Настоящее и будущее кардиологии: Материалы второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. -С. 33.

8. Динамика реологических свойств крови здоровых лиц в условиях индуцированной ишемии при изменении гелиофизических условий / С.С. Паршина, JI.K. Токаева, Е.М. Долгова и др.// Докторантские чтения: Материалы межрегиональной конф - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. -С. 100-102.

9. Гемореологические характеристики здоровых лиц и больных нестабильной стенокардией при изменении солнечной активности / JI.K. Токаева, Е.М. Долгова, Т.В. Головачева и др.// Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - М., 2008. - С.132-133.

10. Адаптационные реакции реологических свойств крови у практически здоровых лиц при изменении солнечной активности / Л.К. Токаева, С.С. Паршина, Т.В. Головачева, Е.М. Долгова // Физиологические механизмы адаптации: Сб. науч. статей. - Ставрополь, 2008.-С. 180-181.

11. Особенности реологических свойств крови в различные периоды солнечной активности у здоровых людей / Л.К. Токаева, С.С. Паршина, Т.В. Головачева, Е.М. Долгова // Материалы VI Сибирского физиологического съезда. - Барнаул: Принтэкспресс, 2008. - Т.1 - С. 86-87.

12. Эффективность гипотензивной терапии у больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности / С.С. Паршина, Е.М. Долгова, Л.К. Токаева и др. // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы IX научно - практической конф. - М., 2008. - С. 424.

13. Особенности клинического течения заболевания и эффективности лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности / Е.М. Долгова, С.С. Паршина, Л.К. Токаева и др.// Вестник РУДН. - Серия «Медицина». - 2008. - № 7 - С. 140-144.

14. Реологические свойства крови в условиях адаптации к гелиомагнитным факторам / С.С. Паршина, Л.К. Токаева, Е.М. Долгова, Т.Н. Афанасьева // Науч. тр. II съезда физиологов СНГ. - Кишинев, 2008. -С. 257.

15. Долгова, Е.М. Гемореологические сдвиги у здоровых лиц при изменении солнечной активности / Е.М. Долгова // Науч. тр. II съезда физиологов СНГ. - Кишинев, 2008. - С. 257.

16. Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона при лечении больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности / Т.В. Головачева, Е.М. Долгова, С.С. Паршина, Л.К. Токаева // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15. -№4. - С. 228-230.

17. Реологические свойства крови больных первичной и вторичной нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности / С.С. Паршина, JI.K. Токаева, Т.В. Головачева, Е.М. Долгова // Матер. Рос. съезда кардиологов. - М., 2008. - С. 282.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление АДд - диастолическое артериальное давление АДс - систолическое артериальное давление ВК - вязкость крови ВСА — высокая солнечная активность ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов ИБС - ишемическая болезнь сердца ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов КВЧ - терапия - терапия крайне высокими частотами ЛПНП - р-липопротеиды МП - манжеточная проба НГ - нитроглицерин НК — недостаточность кровообращения . НС - нестабильная стенокардия. НСА - низкая солнечная активность РИСС - реологический индекс сосудистой стенки

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ФГ - фибриноген

ЭМИ ММД - электромагнитное излучение миллиметрового диапазона НЬ — гемоглобин

Ht/ri - степень доставки кислорода тканям Ht - показатель гематокрита

Подписано к печати 16.04.2009. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.-печ. л.1. Тираж 100. Заказ № 118

Опечатано в типографии по адресу: 410026, г. Саратов ул. Московская д.160

Актуальность исследования'

Сердечно-сосудистые заболевания, и в том числе ИБС, являются основной причиной смертности взрослого населения во всем мире:(Белоусов Ю:Б., Грацианский H.A., Бегетов A.C., 2002; Ambrose J.A., Dangas G., 2000).

За последние 15 лет смертность от этих заболеваний возросла в 1,5 раза и в 3 раза; превышает среднеевропейские показатели. В России- сегодня« страдают этим заболеванием 16,2 млн. человек.

Ишемическая болезнь сердца — наиболее частая причина смерти в-России, она составляет - 36%. Распространенность ИБС высока и достигает. 10% среди взрослого населения;. а среди пожилых лиц: - 20% и более: Вероятно, в связи, с процессами старения населения. России эти. цифры будут только увеличиваться-. Согласно1 данным« Европейского кардиологического» общества - наивысшая смертность от ИБС среди- всех европейских стран * наблюдается- именно в России (до 2500 на 100000 мужчин в возрасте 65. лет) (Маколкин В;, Осадчий К., 2008). Всемирная, организация здравоохранения (ВОЗ) назвала ИБС «величайшей эпидемией человечества». За последние 10 лет смертность от ИБС среди мужчин 35-45 лет возросла на 60%. В США стенокардией? страдает около 7 млн. человек. Ежегодно регистрируется около 350000 новых случаев болезни, от инфаркта миокарда умирает около 500000? американцев.

Вместе с тем, в отличие от хорошо изученных факторов риска ишемической: болезни сердца (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение) гелиомагнитные: воздействия либо » вообще не принимались во внимание, либо оставались предметом; дискуссий, недоступных широкому кругу клиницистов? (Комаров® Ф.И., Бреус Т.К., Раппопорт С.И. и соавт.,1994).

Известно, что солнечная активность (СА), определяемая, в-частности, по количеству пятен на Солнце и измеряемая в числах Вольфа, меняется с 11-летним циклом. Усиление напряжения магнитного поля Земли- в результате вспышечных процессов на Солнце является одним из фактов срыва адаптации и обострения хронических заболеваний (Чижевский А. Л., 1973; Сазанова Е.А., Ионова В.Г., Варакин Ю.Я. и соавт., 2002; Усков В.В. и соавт., 2008), влияет на течение сердечно — сосудистых заболеваний.

Ведущим механизмом патогенеза ИБС и главным фактором, ответственным за развитие осложнений, в том числе и летальных, признается патология системы гемостаза, усугубляющаяся активацией перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты. (Virmani et all, 2001; Ананьева Н. и соавт., 2002; Бышевский А.Ш. и соавт., 2003). Реологические нарушения, развивающиеся при этом, нередко * определяют течение и исход стенокардии (Коркушко О.В., Лишневская В:Ю., 2005), вызывая тяжелые микроциркуляторные расстройства, и способствуя* возникновению инфаркта миокарда в 6-8% случаев^ как на стационарном этапе, так и при последующем наблюдении (Yusuf S. et al., 1998).

Вместе с тем, сведения о гемореологических нарушениях у больных НС весьма противоречивы. Ряд авторов сообщает о снижении деформируемости эритроцитов (ДЭ) у указанной категории пациентов (Penco М., 2000). В то же время приводятся данные о компенсаторном увеличении ДЭ при возрастании вязкости крови и агрегации эритроцитов (Лопатина Н. А., 2004). Имеются сведения об одинаковых величинах ДЭ при стабильной стенокардии, НС и инфаркте миокарда (Pfafferot С, Moessmer G., Ehrly А.М. et al., 1999).

Реологические нарушения нередко определяют течение и исход ишемической болезни сердца (ИБС)- (Коркушко О.В., 2005),. поэтому изучение реологии крови у больных нестабильной стенокардией (НС) продолжает оставаться одним из наиболее актуальных направлений в современнойкардиологии.

Обращает на себя внимание, что лишь в единичных: работах учитывается воздействие внешних условий на гемореологические нарушения при HG (Паршина С.С., 2006). Данные о влиянии гелиогеофизических факторов на показатели гемореологии у больных НС практически отсутствуют. Между тем влияние солнечных возмущений на человеческий организм описано достаточно подробно в многочисленных исследованиях, начиная с работ А.Л.Чижевского (Чижевский А.Л., 1973; Рагульская М.В., 2001; Сазанова Е.А., Ионова B.F., Варакин Ю.Я. и соавт., 2002; Хабарова О.В., 2002).

Лечение больных НС направлено на* устранение симптомов заболевания; предупреждение прогрессирования;; развития^ инфаркта миокарда и внезапной коронарной: смерти: Для; этого используют нитраты, Ь-адреноблокаторы, антагонисты, кальция? и проводят антитромбогенную терапию; В некоторых случаях общепринятая терапия не дает желаемого результата или клиническая эффективность« лечения! остается достаточно низкой (Seres Garsia L., Valla Tudela V., 1999; Ambrose J. A., Dangas G., 2000).

Таким образом, становится очевидной необходимость, совершенствования лечения: пациентов с НС и поиска новых терапевтических подходов. Большой интерес представляет использование информационных методов воздействия с мембраностабилизирующим эффектом (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., 1998), к которым относят электромагнитные излучения миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД), или КВЧ-терапию. Имеются данные, что ЭМИ ММД обладает антиангинальным (Паршина С.С., 1994; Лебедева А.Ю:, 1997; Карченова Е.в:, 1998; Ляльченко А.Ф., 2000), гипотензивным, антиоксидантным, гиполипидемическим эффектами (Паршина С.С., 1994; Афанасьева Т.Н., 1997; Карченова Е.В., 1998; Ляльченко И.Ф., 2000) и гипокоагуляционным? (Киричук В.Ф., Паршина С.С., Головачева Т.В., 1997) действием, улучшающим гемореологические показатели (Суворов А.П., 1999; Карченова Е.В., 1998).

Цель исследования

Выявить особенности клинического течения заболевания, изменений показателей гемодинамики, липидного обмена; реологических свойств крови, эффективности медикаментозного и комбинированного лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения, нарушений гемодинамики и липидного спектра больных нестабильной стенокардией, в том числе с первичной нестабильной стенокардией (форма В)' и вторичной нестабильной стенокардией - (форма А) в периоды низкой, и высокой солнечной активности.

2. Исследовать реологические свойства крови и функциональное -состояние эндотелия сосудистой стенки у клинически здоровых лиц в различные периоды солнечной активности.

3. Проанализировать характер гемореологических нарушений и функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных нестабильной стенокардией различных форм в периоды высокой и низкой солнечной активности.

4. Оценить эффективность медикаментозного лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

5. Изучить эффективность и целесообразность использования в комплексной терапии больных нестабильной стенокардией ЭМИ ММД в зависимости от периода солнечной активности.

Научная новизна

Впервые установлено, что степень выраженности клинических проявлений заболевания у больных нестабильной стенокардией не отличается в периоды высокой и низкой солнечной активности, а нарушения липидного спектра и реологических свойств крови различны. В" период высокой солнечной активности наблюдаются более высокая вязкость крови в сосудах среднего диаметра, более высокая деформируемость эритроцитов' в сочетании со снижением агрегационной способности и более низкой степенью доставки кислорода тканям, а также более выраженное нарушение функции сосудистого эндотелия по сравнению'с периодом низкой солнечной активности.

В работе впервые показано, что у здоровых лиц в период высокой солнечной, активности увеличение вязкости крови, агрегации эритроцитов, содержания фибриногена и снижение функциональных свойств, сосудистого эндотелия компенсируются возрастанием деформируемости эритроцитов, способствующей повышению степени оксигенации ткани. Снижение агрегационных свойств эритроцитов при возникновении локальной ишемии у здоровых лиц является универсальным приспособительным механизмом, не зависящим от периода солнечной активности.

Нарушение текучести крови и дисфункция эндотелия у больных первичной и вторичной формами нестабильной стенокардии более выражены в период высокой солнечной активности, в сравнении с периодом низкой солнечной активности и развиваются без дополнительной активации Ш фазы процесса свертывания крови. В период как высокой, так и низкой солнечной активности, реологические нарушения и снижение степени доставки кислорода- тканям у больных вторичной нестабильной, стенокардией выражены больше, чем у больных первичной нестабильной стенокардией.

Впервые показано, что эффективность медикаментозной терапии зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности отмечается более быстрый и значительный антиангинальный эффект при сравнении с периодом высокой солнечной активности; снижение артериального давления достигается быстрее, но является нестойким, временно снижается вязкость крови только в мелких сосудах.

Впервые в одном исследовании проведен сравнительный анализ клинической эффективности медикаментозного и комбинированного (лекарственные средства в сочетании с ЭМИ ММД) методов лечения больных нестабильной стенокардией в различные периоды солнечной активности.

Дополнительное использование ЭМИ ММД усиливает антиангинальный эффект и реопротекторное действие медикаментозной терапии независимо от периода солнечной активности, потенцирует снижение систолического артериального давления' в период высокой солнечной активности и диастолического артериального давления в период низкой солнечной активности.

Практическая значимость работы

Установлен факт влияния- солнечной активности на клиническое состояние больных различными формами нестабильной стенокардии, а также на вязкость крови, функциональные свойства эритроцитов и эндотелия сосудов у здоровых лиц и у обследуемых пациентов. Показано, что наиболее неблагоприятным периодом по состоянию реологии и эндотелия сосудистой стенки является период высокой солнечной активности. В связи с этим больным нестабильной стенокардией необходимо контролировать состояние реологических свойств крови и сосудистой стенки с учетом периода солнечной активности в сопоставлении с адаптационно-компенсаторными реакциями здоровых лиц.

При проведении медикаментозной терапии больным нестабильной стенокардией необходимо учитывать нестойкость антигипертензивного эффекта в период низкой солнечной активности для оптимизации их лечения после выписки из стационара.

В целях повышения антиангинального, гипотензивного и реопротекторного эффектов стандартной терапии рекомендуется дополнительное использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в период как высокой, так и низкой солнечной активности.

Положения; выносимые на защиту

1. Тяжесть состояния больных нестабильной стенокардией не зависит от периода солнечной активности, однако имеются различия в показателях гемодинамики и липидного спектра. В период высокой солнечной активности нестабильная стенокардия формы В (первичная) протекает более тяжело, чем формы А (вторичная). В низкую солнечную активность тяжесть клинических проявлений первичной и вторичной форм нестабильной стенокардии одинакова.

2. В различные периоды солнечной' активности изменяются; реологические свойства крови и состояние эндотелия^ сосудистою стенки у практически здоровых лиц. При высокой СА увеличиваются вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и содержание фибриногена; возрастает деформируемость эритроцитов и повышается степень оксигенации тканей. Снижение агрегационных свойств эритроцитов при моделировании сосудистого спазма является приспособительным механизмом, не зависящим от периода солнечной активности.

3. Характер гемореологических нарушений у больных НС в сравнении с показателями здоровых лиц определяется периодом солнечной активности: при высокой солнечной активности возрастает вязкость крови в сосудах среднего и мелкого диаметров; снижается агрегация эритроцитов; увеличивается их деформируемость, отмечается дисфункция эндотелия мелких сосудов; в период низкой солнечной активности установлены повышение .содержания- фибриногена, вязкости крови в. сосудах» всех исследуемых диаметров, увеличение агрегации эритроцитов; дисфункция эндотелия. У больных первичной и вторичной формами нестабильной стенокардии при высокой солнечной активности отмечается как нарастание I гемореологических нарушений, так и выраженность адаптационно -приспособительных реакций. Период низкой солнечной активности для больных как первичной, так и вторичной формами нестабильной-стенокардии по состоянию гемореологии и эндотелия сосудистой стенки является более благоприятным.

4. Эффективность медикаментозной терапии у больных нестабильной стенокардией зависит от периода солнечной активности. В; период низкой солнечной активности наблюдаются более быстрый и значительный антиангинальный и гипотензивный эффекты, однако последний является-нестойким в сравнении с периодом высокой солнечной активности.

5. Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона совместно с медикаментозной терапией у больных нестабильной стенокардией в различные периоды- солнечной, активности ■ повышает эффективность стандартного лечения' и благоприятно влияет на реологические свойства крови, что позволяет отнести комбинированное лечение к методу патогенетической терапии данного заболевания.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные положения работы были представлены на XIV Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва, 2007); на II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); межрегиональной конференции «Физиологические проблемы адаптации» (Ставрополь, 2008); Российском съезде кардиологов (Москва, 2008); на II съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Кишинев, 2008). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр терапии ФПК И ППС, нормальной физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (Саратов, 2009).

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику лечения больных нестабильной стенокардией специализированных кардиологических отделений муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Саратовского подшипникового завода» г.Саратова. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и нормальной физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 - в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 отечественных и 63 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Частота ангинозных приступов, суточная потребность в нитроглицерине у больных нестабильной стенокардией при госпитализации в стационар в период высокой и низкой солнечной активности одинакова, однако при высокой солнечной активности прогрессирование стенокардии возникает при меньшей частоте сердечных сокращений и величине артериального давления, а также при менее выраженных нарушениях липидного спектра. У больных как первичной, так и вторичной формами нестабильной стенокардии тяжесть клинического состояния, показатели гемодинамики, уровень холестерина и ЛПНП не зависят от периода солнечной активности. При этом в период низкой солнечной активности первичная и вторичная нестабильная стенокардия клинически (по частоте ангинозных приступов) протекают одинаково тяжело, а в период высокой солнечной активности течение вторичной нестабильной стенокардии менее тяжелое, чем первичной.

2. У здоровых лиц реологические свойства крови и функциональные свойства эндотелия зависят от периода солнечной активности: в период высокой солнечной активности отмечаются увеличение вязкости крови, агрегации эритроцитов, содержания фибриногена и снижение функциональных свойств сосудистого эндотелия, что компенсируется возрастанием деформируемости эритроцитов и сопровождается повышением степени оксигенации ткани. Снижение агрегационных свойств эритроцитов при моделировании сосудистого спазма у здоровых лиц является универсальным приспособительным механизмом, не зависящим от периода солнечной активности.

3. Характер реологических нарушений у больных нестабильной стенокардией зависит от периода солнечной активности. В период высокой солнечной активности реологические нарушения возникают без активации Ш фазы свертывания крови и характеризуются увеличением вязкости крови только в сосудах среднего и мелкого диаметров, снижением агрегации эритроцитов и увеличением их деформируемости, дисфункцией эндотелия мелких сосудов. В период низкой солнечной активности у больных нестабильной стенокардией на фоне гиперфибриногенемии развиваются повышение вязкости крови в сосудах крупного, среднего и мелкого ' диаметров, увеличение агрегации эритроцитов и сохранение их нормальной деформируемости, дисфункция эндотелия в сосудах различного диаметра. У больных нестабильной стенокардией в период высокой солнечной активности наблюдаются более высокая вязкость крови в сосудах среднего диаметра и более низкая степень доставки кислорода тканям по сравнению с периодом низкой солнечной активности.

4. Нарушения текучести крови и дисфукция эндотелия у больных первичной и ' вторичной нестабильной стенокардией более выражены в период высокой солнечной активности в сравнении с периодом низкой. У больных первичной и вторичной нестабильной стенокардией адаптационно-компенсаторные механизмы при нарастании солнечной активности однотипны: снижаются индекс агрегации эритроцитов и показатель гематокрита, повышается индекс деформируемости эритроцитов. В период как высокой, так и низкой солнечной активности реологические нарушения и

• снижение степени доставки кислорода тканям у больных вторичной нестабильной стенокардией выражены больше, чем у больных первичной нестабильной стенокардией.

5. Эффективность медикаментозной терапии зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности отмечаются не только более быстрый, но и более значительный антиангинальный и гипотензивный эффекты. Реопротекторное действие медикаментозной терапии более выражено в период высокой СА. При низкой солнечной активности происходит временное снижение вязкости крови только в мелких сосудах, в период высокой солнечной активности - стойкое снижение вязкости крови в сосудах среднего и мелкого диаметров, достигнутый эффект сохраняется в отдаленные сроки наблюдения. Медикаментозного лечения недостаточно для нормализации вязкости крови в исследуемые периоды солнечной активности.

6. Эффективность комбинированной терапии с использованием ЭМИ ММД зависит от периода солнечной активности. В период низкой солнечной активности наблюдаются более быстрые, более значительные и более продолжительные антиангинальный и гипотензивный эффекты. Дополнительное использование ЭМИ ММД усиливает антиангинальное действие медикаментозной терапии независимо от периода солнечной активности. Использование комбинированной терапии способствует нормализации вязкости крови и агрегационной способности эритроцитов в период высокой и низкой солнечной активности. Реопротекторные эффекты комбинированной терапии быстрее проявляются в период высокой солнечной активности и превосходят влияние медикаментозной терапии как в период высокой, так и низкой солнечной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным нестабильной стенокардией необходимо проводить оценку состояния реологических свойств крови, функциональной активности эритроцитов и сосудистой стенки как факторов риска сердечно - сосудистых катастроф и оценивать результаты в соответствии периодом солнечной активности. Контроль функционального состояния сосудистой стенки, особенно в период высокой солнечной активности, следует проводить с помощью манжеточной пробы.

2. В целях оптимизации лечения больных нестабильной стенокардией в период низкой солнечной активности необходимо проводить особенно тщательный контроль и подбор адекватной гиполипидемической терапии, а также учитывать нестойкость антигипертензивного эффекта медикаментозной терапии после выписки из стационара.

3. С целью повышения антиангинального, гипотензивного и реопротекторного эффектов стандартной терапии у больных нестабильной стенокардией независимо от периода солнечной активности целесообразно использование ЭМИ ММД.