Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы у мужчин и их хирургическое лечение
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы у мужчин и их хирургическое лечение
На правах рукописи
ТОЧИЛЬНИКОВ
Григорий Викторович
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004
Работа выполнена на кафедре общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Научный руководитель:
Член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор Лев Васильевич Поташов Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Эскендер Гафуровш Топузов
- доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Бубнов
Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия.
Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в «_»
часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Автореферат разослан «_»_2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Марина Олеговна Мясникова
ОБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
При анализе литературных данных по проблеме заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) обращает на себя внимание небольшое количество работ, посвященных поражению ЩЖ у мужчин. Подавляющее большинство исследователей рассматривают патологию ЩЖ у лиц женского пола,. подробно не анализируя заболевания ЩЖ у мужчин. Имеются лишь единичные работы, в которых дается анализ особенностей течения и лечения отдельных видов заболеваний ЩЖ у лиц мужского пола [Волерт В.А., Романчишен А.Ф., 1999; Волерт В.А., 2002] и отмечается, что среди больных раком щитовидной железы (РЩЖ) IV стадии почти 35% случаев составляют мужчины [Агеев И.А., Минкин А.У., 1987; Howard К., Truels W., 1979]. Особенно тревожным является тот факт, что в экологически неблагоприятных районах частота РЩЖ у мужчин оказывается в 3 раза выше, чем у женщин [Привалов В.А., Яйцев СВ., 2003], а смертность от РЩЖ у лиц мужского пола в 2 раза больше, чем у женщин [Кузнецов Н.С. и со-авт., 2003; Шах Дж.П., 2003].
По данным Американской Ассоциации клинической эндокринологии [Stanley Feld, Michael Garcia, 1996] и отечественных авторов [Бубнов А.Н. и соавт., 1997], несмотря на то, что узлы в ЩЖ у мужчин встречаются реже, они бывают злокачественными в 2 - 3 раза чаще, чем у женщин, поэтому лечение пациентов - мужчин с узловыми поражениями ЩЖ является одной из актуальных проблем современной тиреологии.
Тем не менее, в литературе до сих пор остаются не уточненными особенности клинического течения заболеваний ЩЖ у лиц мужского пола, вопросы показаний к оперативному лечению и минимальному объему вмешательства при узлах в ЩЖ и РЩЖ у мужчин. Нет четких установок в отношении выбора консервативного и хирургического способа лечения заболеваний ЩЖ у мужчин.
Цель работы - изучить особенности клинического течения заболеваний ЩЖ у мужчин (узлового зоба, РЩЖ и тиреотоксического зоба (ТЗ)), на основании современных методов обследования обосновать наиболее значимые критерии диагностики этих состояний, показания и принципы оперативного лечения заболеваний ЩЖ у мужчин, что позволит улучшить результаты их лечения.
Задачи исследования: 1. Представить комплексную клинико—морфологическую характеристику узлового нетоксического зоба (УНТЗ), Г"""1" -- собенно-
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
сти их течения.
2. Объективизировать оптимальные критерии диагностики и дифференциальной диагностики (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) заболеваний ЩЖ у мужчин.
3. Обосновать комплексную программу лечения мужчин с заболеваниями ЩЖ и показания к оперативному лечению.
4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Работа является комплексным исследованием различных заболеваний ЩЖ у мужчин. При оценке клинического течения, диагностических критериев и принципов лечения заболеваний ЩЖ у мужчин выявлены особенности клинического течения узлового зоба, РЩЖ и ТЗ. Установлено более частое развитие РЩЖ у мужчин, что позволяет отнести их в группу с высокой степенью онкологического риска. Показано более агрессивное течение РЩЖ у лиц мужского пола. В связи с высокой частотой развития РЩЖ и более агрессивным его течением у мужчин, обоснована активная хирургическая тактика у этих больных. Показано агрессивное течение ТЗ у мужчин и возможность развития рака на его фоне. Обоснованы принципы рациональной диагностики заболеваний ЩЖ у мужчин. Обоснованы рациональные принципы хирургического лечения доброкачественных заболеваний и РЩЖ у мужчин.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Частота рака среди узловых поражений ЩЖ составила у госпитализированных мужчин 20,86% (против 7,77% у госпитализированных женщин), что диктует активную хирургическую тактику при узловых образованиях у лиц мужского пола, особенно при наличии фолликулярной опухоли ЩЖ по данным тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
2. Для оценки показаний к оперативному лечению и выбора объема операции при узловых образованиях ЩЖ у мужчин необходимо выполнение ТАБ под контролем УЗИ и морфологическая характеристика образований.
3. При ТЗ у госпитализированных мужчин выявлено наличие ряда особенностей: более агрессивное течение, большая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, наклонность к рецидивам, возможность развития рака на фоне тиреотоксикоза.
4. Адекватным объемом операции при УЗНТ у мужчин является удаление доли и перешейка ЩЖ с обязательным интраоперационным гистологическим исследованием.
5. Радикальным методом лечения высокодифференцированного РЩЖ
у мужчин в стадии Т1-Т2Ш являются органосберегающие операции в виде удаления доли и перешейка или субтотальной резекции ЩЖ. При раке в стадии ТЗ-Т4 с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов - одноэтапная экстирпация железы и фасциально-футлярная диссекция лимфоузлов шеи.
6. Техника оперативного вмешательства на ЩЖ у мужчин характеризуется рядом особенностей в связи с топографо-анатомическими особенностями строения шеи (короткая шея, хорошо развитые мышцы, более низкое расположение ЩЖ).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
Разработан и представлен единый клинический алгоритм диагностики и лечения больных мужского пола с различными заболеваниями ЩЖ. Данный алгоритм позволяет использовать его в клинической практике с целью раннего выявления РЩЖ у мужчин.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Выработанный алгоритм диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у мужчин применяется в клинике общей хирургии СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), СПбГПМА (СПб, ул. Литовская, д. 2) и в отделении общей хирургии городской больницы №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, Северный пр., д. 1). Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии СПбТМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы и основные положения диссертации изложены: на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечнососудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры общей хирургии СПбТМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб, февраль, 2004; на VI международной научно-практической конференции "Интеграция экономики в систему мирохозяйственных связей", СПб, 23-25 октября 2001; на VII международной научно-практической конференции "Интеграция экономики в систему мирохозяйственных связей", СПб, 22-24 октября 2002.
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 138 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация иллюстрирована 10 рисунками, 17 таблицами, 6 диаграммами и 1 схемой. Библиографический указатель включает 226 названий работ отечественных (133) и зарубежных (93) авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
За период с 1980 по 2002 г.г. в клинике общей хирургии СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова находился 1181 пациент с заболеваниями ЩЖ. Из них 139 человек составляли мужчины (11,77%), 1042 - женщины (88,23%), т.о. соотношение поражения ЩЖ у мужчин и женщин по нашим данным 1:7-1:8. Проведен анализ 139 клинических наблюдений пациентов мужского пола: 74 больных с УНТЗ (53,24%), 29 - РЩЖ (20,86%) и 36 больных с ТЗ (25,9%).
Алгоритм диагностического процесса включал: детальное клиническое обследование больных; исследование гормонального статуса; УЗИ ЩЖ; ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ с цитологическим исследованием полученного материала; рентгенологическое исследование трахеи и пищевода с контрастированием последнего; сканирование ЩЖ; компьютерную томографию (КТ) шеи и средостения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
УЗЛОВОЙ НЕТОКСПЧЕСКИЙ ЗОБ У МУЖЧИН.
1, Клиническая характеристика больных УНТЗ. В клинике с диагнозом УНТЗ находились 74 пациента мужского пола- 53,24% от общего количества мужчин с заболеваниями ЩЖ, и 763 женщины — 73,22% от общего количества женщин с заболеваниями ЩЖ Т.о., частота УНТЗ у госпитализированных мужчин была ниже, чем у госпитализированных женщин. Однако, если сравнить число госпитализированных мужчин по временным периодам, то чётко видно, что за последние 5 лет значительно увеличилось количество госпитализированных мужчин с УНТЗ. Если в 1980-1985 годах число мужчин с УНТЗ - 11 человек, в 1986-1991 - 9, в 1992-1997 -16, то в 1998-2002 - 38 человек. В клинике были оперированы 5 больных с рецидивами УНТЗ.
2. Результаты обследования больных УНТЗ. УЗИ ЩЖ выполнено 65 больным (87,84%): чаще всего встречались одиночные узлы в одной доле ЩЖ - у 40 пациентов; у 4 обнаружены несколько узлов, в пределах одной доли ЩЖ; диффузно-узловое поражение отмечено у 12 мужчин; у 9 - узлы в обеих долях. Наиболее однородную сонографическую картину давали кисты ЩЖ - 18 случаев.
Сканирование ЩЖ проведено 35 пациентам мужского пола (47,3%), причем у 26 из них - до 1994 года. Чаще встречались узлы с пониженным накоплением РФП (у 25 человек), чем с повышенным накоплением (у 10 пациентов). Рентгенография трахеи и пищевода выполнена 45 пациентам с УНТЗ (60,81%). КТ проведена 2 пациентам.
У 21 пациента (28,38% случаев от общего числа мужчин с УНТЗ) узел достигал больших размеров, вызывая сдавление или смещение соседних органов.
ТАБ под контролем УЗИ выполнялась всем больным с УНТЗ после 1993 года (51 пациенту мужского пола). При ТАБ информативные микропрепараты получены у 49 мужчин (96,08%). Наиболее частым цитологическим диагнозом был коллоидный зоб (20 пациентов), причем у 3 из них морфологическая картина выявляла и наличие аутоиммунного компонента. Особенно настороженно следует относиться к данным ТАБ, которые свидетельствуют о наличии фолликулярной опухоли, так как дифференциальный диагноз морфологической картины фолликулярной аденомы и фолликулярного рака, по данным цитологического исследования, сложен даже для опытного морфолога. Фолликулярная опухоль диагностирована у 14 больных. Содержимое кисты было получено в 13 случаях. У 2 пациентов цитологическая картина пунктата позволяла думать о РЩЖ. Полное совпадение заключения цитолога по данным ТАБ и результатов окончательного гистологического исследования после операции наблюдалось в 44 случаях (89,8%), расхождение - в 5 случаях (10,2%). 2 микропрепарата были неинформативными.
3. Оперативное лечение бальных УНТЗ. Оперировано 65 мужчин с УНТЗ. У 9 пациентов было решено воздержаться от оперативного лечения в связи с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. У этих больных доброкачественный характер образования в ЩЖ по данным дооперационного обследования не вызывал сомнений.
Наиболее частым видом оперативного вмешательства при одиночном образовании ЩЖ (киста, аденомы ЩЖ) было удаление доли и перешейка ЩЖ - у 24 пациентов (36,92%). При многоузловом коллоидном зобе самыми частыми хирургическими вмешательствами были: удаление доли и перешейка ЩЖ - у 12 мужчин (18,46% случаев) и субтотальная резекция (в том же количестве случаев).
Совпадение диагнозов при экстренном и окончательном гистологическом исследовании наблюдалось у 59 пациентов (90,77%). Более точный диагноз при окончательном гистологическом исследовании, не исключающий данных cito-исследования, был поставлен в 6 случаях (9,23%).
Из осложнений после операции у 3 больных пожилого возраста отмечались подкожные гематомы. Парезов голосовых связок, недостаточности паращитовидных желез не было. Это может объясняться тем, что все операции выполнялись одной хирургической бригадой отделения эндокринной хирургии клиники общей хирургии.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН.
1. Клиническая характеристика больнъх РЩЖ- У подавляющего
большинства мужчин определялся высокодифференцированный рак: у 25 - папиллярный (86,21%), у 3 - фолликулярный (10,34%) и только у 1 -низкодифференцированный РЩЖ (3,45%). За период с 1980 по 2002 г.г. количество женщин, страдающих РЩЖ (81 пациентка), составило 7,77% от общего количества женщин с заболеваниями ЩЖ (1042). В то же время, количество мужчин, страдающих РЩЖ (29 человек), достигло 20,86% от общего количества мужчин с заболеваниями ЩЖ (139). Т.о., РЩЖ у госпитализированных мужчин выявлен в 2,7 раза чаще, чем у женщин.
Кроме того, за последние годы четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости РЩЖ у госпитализированных мужчин. Так, если в 1980-1985 г.г. число мужчин, страдающих РЩЖ, составило 4 человека, в 1986-1991 - 3 человека, то с 1992 года отмечается рост числа пациентов до 8 человек, а с 1998 по 2002 год их число возросло до 14.
В клинике оперированы 2 больных с рецидивом папиллярного рака.
2. Особенности клинического течения РЩЖ у мужчин. Средняя длительность заболевания до операции у больных РЩЖ составляла 9,1±2,4 месяца, т.е. менее года. Распределение больных по стадиям классификации Международного противоракового союза (1995) представлено в таблице № 1.
Таблица №1.
Распределение больных РЩЖ по стадиям заболевания (классификация
Международного противоракового союза, 1995).
Стадия Количество больных (абс. число) Количество больных (%)
Т1 N0 Мо 6 20,69
ТгМоМо 14 48,28
ТгЬГиМо 3 10,34
Т^цМв 2 6,9
ТэЫоМо 2 6,9
■ЬЫ.ъМ, 1 3,45
ТцИ цМ 1* 1 3,45
*В данном случае операция проводилась по поводу рецидива опухоли ЩЖ, первая же операция была выполнена в другом лечебном учреждении и данных для оценки размера первичной опухоли недостаточно.
У большинства мужчин (86,21%) опухоль характеризовалась степенью Т1-Т2. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 7 пациентов (24,14%) - у 5 больных с впервые выявленным РЩЖ и у 2 - с рецидивом папиллярного РЩЖ. Т.о., у лиц мужского пола наблюдается более злокачественное течение заболевания -
регионарные метастазы обнаруживаются у каждого четвертого пациента. Это должно обуславливать более настороженное отношение к узловым образованиям ЩЖ у мужчин и более активную хирургическую тактику.
У 2 пациентов в возрасте 16 и 23 лет, папиллярный РЩЖ возник на фоне выраженных признаков тиреотоксикоза (тиреотоксической офталь-мопатии, высоким содержанием ТЗ и Т4), причем у больного 16 лет с метастазами в лимфатические узлы шеи, средостения, легкие. Наши наблюдения подтверждают возможность развития РЩЖ у мужчин на фоне ТЗ.
3. Результаты обследования больных РЩЖ. Сканирование ЩЖ проведено 10 больным (34,48%): у 8 мужчин на сканограмме определялся дефект накопления РФП, в 2 случаях в зоне узла наблюдалось максимальное накопление РФП (при РЩЖ на фоне тиреотоксикоза). УЗИ ЩЖ выполнено 25 пациентам. «Опорными» УЗ-признаками РЩЖ у мужчин являлись: неоднородность узлов (21 случай), наличие в них кальцинатов (8 случаев), а также поражение лимфатических узлов шеи (7 случаев).
По данным ТАБ: в одном случае (3,45%) цитологический материал представлял содержимое кисты (при окончательном гистологическом исследовании был обнаружен папиллярный рак в стенке кисты); достоверный диагноз папиллярного рака установлен у 11 из 29 пациентов (в 37,93% случаев); у 8 больных (27,59%) выявлялись косвенные признаки РЩЖ, позволяющие заподозрить малигнизацию; у 6 мужчин (20,69%) диагностирована фолликулярная опухоль (по данным окончательного гистологического исследования из 6 пациентов с цитологическим диагнозом фолликулярная опухоль в 4 случаях был установлен диагноз папиллярного рака и в 2 - фолликулярного). В 2 случаях (6,9%) по данным ТАБ выявлена портлеклеточная опухоль: при окончательном гистологическом исследовании у 1 больного обнаружен папиллярный рак, у 2-го - сочетание портлеклеточной аденомы с фолликулярным раком. В 1 случае (3,45%) при ТАБ обнаружен анапластический рак.
У 4 мужчин (13,79%) проводили КТ. В 3 случаях диагностировано смещение зоба в средостение. У 1 пациента при КТ в легких обнаружены множественные метастатические очаги размером 0,1-0,2 см.
4. Оперативное лечение больных РЩЖ. У 13 пациентов при высоко-дифференцированном впервые выявленном папиллярном РЩЖ в стадии Т1-Т2Ш с поражением одной доли и при условии отсутствия метастазов в лимфоузлах шеи, минимальным адекватным объемом операции считали удаление доли и перешейка ЩЖ. 5 больным с впервые выявленным папиллярным раком и поражением обеих долей ЩЖ выполнена экстирпация железы.
У 5 мужчин с впервые выявленным папиллярным РЩЖ были обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы, поэтому экстирпацию ЩЖ дополнили фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи с регионарными лимфоузлами по методике А.И. Пачес и P.M. Пропп (1984). При рецидивах папиллярного рака (у 2 пациентов) выполнена фас-циально-футлярная диссекция клетчатки шеи по методике А.И. Пачес и P.M. Пропп.
3 больным с фолликулярным РЩЖ выполнена субтотальная резекция ЩЖ, при анапластическом раке - экстирпация ЩЖ.
При срочном гистологическом исследовании у впервые оперированных больных диагноз папиллярного рака был поставлен в 18 случаях, у 4 пациентов обнаружены участки ткани ЩЖ с изменениями, подозрительными на папиллярный рак. В 1 случае получен ложноотрицательный результат (в кисте при срочном гистологическом исследовании малигниза-ции не выявлено) - при окончательном гистологическом исследовании обнаружен папиллярный рак в стенке кисты. У 3 мужчин было подозрение на фолликулярный рак и у 1 на анапластический РЩЖ.
По данным окончательного гистологического исследования у 23 больных был выявлен первичный папиллярный РЩЖ, у 2 пациентов -метастазы папиллярного рака в шейные лимфоузлы, в 3 случаях - фолликулярный рак, у 1 пациента - анапластический РЩЖ.
У 1 больного, страдавшего РЩЖ T4NibMi с 2-х сторонним поражением лимфатических узлов шеи и средостения, во время операции были повреждены правый и левый возвратные нервы, так как они были вовлечены в опухолевый процесс. Это вызвало паралитический стеноз гортани и потребовало трахеостомии с последующей латерофиксацией одной голосовой связки. Недостаточности паращитовидных желез не отмечали, других осложнений также не было.
7 больным с высокодифференцированным РЩЖ и метастазами в шейные лимфатические узлы после оперативного вмешательства осуществили лечение радиоактивным йодом в ЦНИРРИ г. Обнинска. Радиойод-терапия позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения.
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У МУЖЧИН. Клиническая характеристика больных ТЗ. С диагнозом ТЗ было госпитализировано 198 женщин (19% от общего количества женщин с заболеваниями ЩЖ) и 36 мужчин (25,9% от общего количества мужчин с заболеваниями ЩЖ). Т.о., частота заболевания ТЗ среди госпитализированных лиц мужского пола была больше, чем у госпитализированных женщин -25,9% у мужчин против 19% у женщин. В группу пациентов с ТЗ были
включены: 19 пациентов (52,78%) с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), 4 больных (11,11%) с диффузно-узловой формой токсического зоба и 13 человек (36,11%) с токсической аденомой (ТА).
2. Особенности клинического течения ТЗ у мужчин. Средняя длительность заболевания составила при ДТЗ - 3,7±0,62 года, при ТА 1,3±0,4 года.
Консервативная терапия тиреостатическими препаратами проводилась у 19 больных (82,61%) с ДТЗ и у 8 (61,54%) с ТА. Несмотря на длительность, консервативная терапия не давала стабильного эффекта. В связи с длительным и рецидивирующим течением ТЗ у мужчин, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возникли в большом количестве наблюдений - у 10 пациентов (27,78%) развилась мерцательная аритмия вследствие миокардиодистрофии.
3. Результаты обследования больных ТЗ. Сканирование ЩЖ при ДТЗ выполнено 12 пациентам, при этом определено диффузно-активное накопление РФП. При ТА у 8 больных обнаружены "горячие" узлы.
УЗИ ЩЖ у 9 обследованных мужчин с ТА позволило выявить узловое образование. При ДТЗ (16 человек) сонографическая картина была полиморфна, структура ткани определялась как диффузно-неоднородная.
Увеличение ЩЖ II степени отмечено лишь у 1 пациента с ДТЗ (4,35% случаев), Ш степени- у 14 человек (60,87%), IV степени - у 6 (26,09%), V степени - у 2 пациентов (8,7%). Следовательно, практически у трети больных с ДТЗ ЩЖ была увеличена до IV-V степени, что создаёт значительные трудности при операции. При ТА размеры ЩЖ значительно не менялись.
4. Оперативное лечение больных ТЗ. Оперировано 13 больных с ТА и 19 с ДТЗ (4 мужчин поступили в клинику без проведения адекватной консервативной терапии и после обследования были выписаны для консервативного лечения и наблюдения эндокринолога). Хирургическое вмешательство проводилось только при достижении эутиреоза.
При ДТЗ в 73,68% случаев (у 14 пациентов) выполнена субтотальная резекция ЩЖ по методу О.В. Николаева, у остальных - субтотальная резекция по методу Е.С. Драчинской. При операциях по поводу ДТЗ мы руководствовались рекомендациями Е А. Валдиной (1993), согласно которым масса оставляемого участка ЩЖ должна определяться из расчета 80 мг на кг массы тела (в среднем 4-6 грамм). При ТА выполнялось удаление доли и перешейка ЩЖ.
У 2 больных с ДТЗ в послеоперационном периоде отмечался парез одной из голосовых связок, пациенты получали консервативную терапию. У 1 мужчины наблюдалась паращитовидная недостаточность.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ МУЖСКОГО ПОЛА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩЖ.
В отдаленном периоде в клинике проводилась оценка состояния больных, выполнялось УЗИ шеи и при необходимости ТАБ.
Обследовано 58 оперированных мужчин с УНТЗ. Мы наблюдали рецидив заболевания у 5 пациентов (8,62% случаев). У большинства больных (4 человека) рецидив заболевания возник более чем через 10 лет, что позволяет рассматривать его как «истинный», патогенетический рецидив; однако, при этом необходимо отметить, что у этих пациентов объем первой операции не превышал резекции пораженной доли ЩЖ (все больные впервые были оперированы до 1990 года).
С 1990 года, в связи с высоким риском онкологического поражения ЩЖ у мужчин и возможностью рецидива узлообразования, адекватным объемом оперативного вмешательства при УНТЗ мы считаем удаление доли и перешейка. Оправданность нашей тактики может быть доказана минимальным количеством рецидивов УНТЗ после 1990 года - рецидив заболевания был отмечен лишь у одного пациента (1,72% случаев). У остальных мужчин по данным объективного и инструментального обследования признаков рецидива заболевания выявлено не было.
Среди 22 обследованных в 2003 году больных РЩЖ мы наблюдали 2 пациентов с рецидивом папиллярного рака. В обоих случаях рецидивы заболевания не могут быть объяснены недостаточным объемом вмешательства (в первом случае - экстирпация ЩЖ, во втором - субтотальная резекция с последующим (через 6 лет) удалением регионарных лимфоузлов). По-видимому, онкологическое поражение ЩЖ у мужчин носило изначально агрессивный характер, чем и объясняется повторно рецидивирующее течение заболевания.
Среди 29 больных РЩЖ лиц мужского пола нами был оперирован один пациент с анапластической карциномой. Больной погиб через 7 месяцев после оперативного вмешательства.
Из 28 мужчин с ТЗ (по данным 2003 года) повторно оперирован лишь 1 больной с рецидивирующей формой диффузно-узлового ТЗ, у которого после субтотальной резекции ЩЖ дважды наступал рецидив заболевания. Длительность ремиссии после первой операции составила 3 года, после второй - 7,5 лет.
Т.о., основываясь на отдаленных результатах лечения пациентов мужского пола: низкой частоте рецидивов заболевания, редких случаях послеоперационных осложнений, мы можем сделать вывод об эффективности использования предложенных нами алгоритмов лечения УНТЗ, РЩ и ТЗ.
ОБСУЖДЕННЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
За последние 10 лет отмечен рост числа госпитализированных мужчин с заболеваниями ЩЖ, особенно среди пациентов с УНТЗ и РЩЖ.
(таблица №2).
Таблица №2.
Распределение пациентов мужчин с различными заболеваниями ЩЖ.
Временные периоды Количество больных
УНТЗ РЩЖ ТЗ Всего
1980-1985 11 4 4 19
1986-1991 9 3 5 17
1992-1997 16 8 11 35
1998-2002 38 14 16 68
Всего 74 29 36 139
Как следует из таблицы №2, число госпитализированных больных мужского пола с УНТЗ и РЩЖ возросло практически в два раза. За этот же период времени среди госпитализированных женщин такого роста заболеваний ЩЖ не отмечено. РЩЖ у госпитализированных мужчин, по нашим данным, выявлен в 2,7 раза чаще, чем у госпитализированных женщин.
Мужчины с узловым поражением ЩЖ могут быть отнесены к группе риска по развитию у них РЩЖ. Подобный вывод диктует необходимость активной хирургической тактики при узловом поражении ЩЖ у мужчин, особенно, если при ТАБ выявляется образование фолликулярного строения, т.к. по данным ТАБ и даже срочного гистологического исследования препарата ЩЖ верификация доброкачественной фолликулярной аденомы и фолликулярного рака очень трудна. Из 20 наших пациентов, которым был поставлен диагноз фолликулярная опухоль по данным ТАБ, оперированы все больные, из них у 13 оказалась фолликулярная аденома, у 1 коллоидный зоб, а у 6 - РЩЖ (т.е. практически у трети больных).
Говоря о ТЗ у мужчин, следует подчеркнуть агрессивность его течения: наклонность к рецидивам, большие размеры зоба (ГУ-У степени), что приводило к сдавлению органов шеи (смещение на рентгенограммах трахеи и/или пищевода обнаружено у 47,06% пациентов с ДТЗ). В связи с длительной консервативной терапией, в 27,78% случаев наблюдали развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы полагаем, что оперативному лечению следует подвергать всех больных мужского пола с ДТЗ, если терапия тиреостатическими препаратами не дала стойкого эффекта в течение 12-15 месяцев. Под нашим наблюдением находилось 2 пациента, у которых РЩЖ развился на фоне ТЗ.
Анализируя наши данные, мы пришли к выводу, что минимальным
адекватным объемом операции при УНТЗ у мужчин является удаление доли и перешейка ЩЖ с обязательным интраоперационным гистологическим исследованием. Радикальным методом лечения высокодифференци-рованного РЩЖ у мужчин в стадии Т1-Т2Ш, при условии отсутствия метастазов в лимфоузлах шеи, являются органосберегающие операции в виде удаления доли и перешейка ЩЖ. При раке в стадии ТЗ-Т4 с метастазами в лимфатические узлы шеи - одноэтапная экстирпация железы и фас-циально-футлярная диссекция лимфоузлов шеи.
ВЫВОДЫ.
1. За последние годы (1998-2002) число госпитализированных пациентов мужского пола с заболеваниями ЩЖ - УНТЗ и РЩЖ возросло в два раза по сравнению с предыдущим пятилетним периодом.
2. При узловом поражении ЩЖ частота РЩЖ составила у госпитализированных мужчин 20,86% (7,77% - у госпитализированных женщин), что диктует активную хирургическую тактику при узловом поражении ЩЖ у лиц мужского пола и позволяет отнести их в группу риска по РЩЖ.
3. ТЗ наблюдался у госпитализированных мужчин чаще, чем у госпитализированных женщин (25,9% против 19% у женщин) и протекал более агрессивно, сопровождаясь частыми рецидивами, дистрофическим поражением миокарда и развитием мерцательной аритмии, увеличением ЩЖ до 1У-У степени.
4. С целью выбора адекватного метода лечения в связи с высокой степенью риска ракового поражения ЩЖ у мужчин в дооперационном диагностическом комплексе при узловых образованиях ЩЖ во всех случаях должна применяться ТАБ под контролем УЗИ.
5. Минимальным объемом операции у мужчин при УНТЗ следует считать удаление доли и перешейка ЩЖ со срочным гистологическим исследованием; при высокодифференцированном раке в стадии Т1-Т2Ш, при условии поражения одной доли ЩЖ и отсутствия метастазов в лимфатических узлах шеи, также могут проводиться органосохраняющие операции в виде удаления доли и перешейка. При раке в стадии ТЗ-Т4 необходимым объемом является экстирпация ЩЖ с фасциально-футлярной диссекцией лимфоузлов шеи при наличии в них метастазов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Учитывая большую частоту и агрессивность РЩЖ у мужчин (частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при РЩЖ составляет 24,14%), трудности дооперационной гистологической верификации диагноза, мы рекомендуем оперативное лечение всех узловых образований (включая кисты) у лиц мужского пола.
2. ДТЗ у мужчин протекает более агрессивно, имеет склонность к рецидивам, сопровождается развитием миокардиодистрофии и мерцательной аритмии, вследствие чего следует ограничить сроки проведения консервативной терапии тиреостатическими препаратами 12-15 месяцами.
3. При оперативном вмешательстве на ЩЖ у мужчин следует учитывать ряд топографо-анатомических особенностей строения шеи - короткая шея, хорошо развитые мышцы, более низко расположенная ЩЖ, что требует более низкого и широкого доступа к ЩЖ.
4. Адекватным объемом операции у мужчин при УНТЗ является удаление доли и перешейка ЩЖ со срочным гистологическим исследованием; при высокодифференцированном раке в стадии Т1-Т2Ш, при условии поражения одной доли ЩЖ и отсутствия метастазов в лимфатических узлах шеи, операции в виде удаления доли и перешейка или субтотальной резекции ЩЖ являются радикальными. При раке в стадии ТЗ-Т4 следует производить одномоментную экстирпацию ЩЖ и фасциально-футлярную диссекцию лимфоузлов шеи при наличии в них метастазов.
5. В послеоперационном периоде все мужчины должны находится под наблюдением хирурга и эндокринолога для оценки функции ЩЖ и получать адекватную заместительную терапию.
6. У больных РЩЖ в стадии ТЗ-Т4 и при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и отдаленных органах необходимо лечение I131, что улучшает отдаленные результаты.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Л.В. Поташов, Т.Д. Фигурина, В.Н. Сечкарёва, Г.В. Точильников. Современные принципы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита. // Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. - №3(9), 1999. - С.68-69.
2. Г.В. Точильников. Международные экологические и медицинские последствия катастроф: Чернобыль и Косово. // Интеграция экономики в систему мирохозяйственных связей. Труды VI Международной научно-практической конференции, 23 -25 октября 2001г. - Санкт-Петербург. -2001. - С.138-140.
3. Л.В. Поташов, Т.Д. Фигурина, В.Н. Сечкарёва, Г. В. Точильников. Особенности клинического течения и хирургической тактики при заболеваниях щитовидной железы у мужчин // Учёные записки СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова- том IX - № 2,2002. - С.83-86.
4. Г.В. Точильников. Опухолевые заболевания щитовидной железы как показатель экологического и экономического состояния в регионе. // Интеграция экономики в систему мирохозяйственных связей. Труды VII Международной научно-практической конференции, 22 - 24 октября 2002г. - Санкт-Петербург. - 2002. -С.330-331.
* - 51 5 7
Лицензия от ИД № 00597 от 15.12 99 Подписано в печать 05 03 04. Усл. псч. л 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 158/04 197089,Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8 Издательство СП6ТМУ
Оглавление диссертации Точильников, Григорий Викторович :: 2004 :: Санкт-Петербург
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Вопросы эпидемиологии заболеваний щитовидной железы
1.2. Этиология и патогенез заболеваний щитовидной железы у мужчин
1.3. Узловой зоб и рак щитовидной железы
1.4. Особенности диагностики заболеваний щитовидной железы
1.5. Альтернативные подходы к лечению заболеваний щитовидной железы
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
II. 1. Материалы и методы клинических исследований
11.2. Особенности оперативного лечения заболеваний щитовидной железы у мужчин
11.3. Материалы и методы морфологических исследований биопсийных препаратов щитовидной железы
11.4. Статистическая обработка данных 48 III. УЗЛОВОЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У МУЖЧИН 49 III. 1. Клиническая характеристика больных с узловым нетоксическим зобом
111.2. Результаты обследования больных с узловым нетоксическим зобом
111.3. Оперативное лечение больных с узловым нетоксическим зобом
IV. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН
IV. 1. Клиническая характеристика больных раком щитовидной железы
1У.2. Особенности клинического течения рака щитовидной железы у мужчин
1У.З. Результаты обследования больных раком щитовидной железы
IV.4. Оперативное лечение больных раком щитовидной железы
V. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У МУЖЧИН 85 У.1. Клиническая характеристика больных с тиреотоксическим зобом
У.2. Особенности клинического течения тиреотоксического зоба у больных мужского пола
У.З. Результаты обследования больных с тиреотоксическим зобом
У.4. Оперативное лечение больных с тиреотоксическим зобом
ГЛАВА VI. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ МУЖСКОГО ПОЛА С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Хирургия", Точильников, Григорий Викторович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) среди болезней других эндокринных органов по частоте занимают второе место после сахарного диабета [Панова Т.Н., Сучкова E.H., 1991]. За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний ЩЖ, в том числе и приводящих к фатальным изменениям ее структуры: отмечается тенденция к увеличению числа узловых коллоидных зобов, к росту заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) [Пачес А.И., Пропп P.M., 1995]. По данным ВОЗ (1994) за последние 20 лет частота РЩЖ удвоилась за счет заболевания людей молодого и среднего возраста [Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г., 1997; Sarcer S., Matsuo Т., 1994], т.е. за счет наиболее трудоспособной и репродуктивной группы населения.
Большинство пациентов с заболеваниями ЩЖ - женщины. Соотношение мужчиньг.жешцины среди больных узловым нетоксическим зобом (УНТЗ) составляет 1:10 [Валдина Е.А., 2001; Кузьмнчев A.C., 2002].
При анализе литературных данных но проблеме заболеваний ЩЖ обращает на себя внимание небольшое количество работ, посвященных поражению ЩЖ у мужчин. Подавляющее большинство исследователей подробно не аналшируют заболевания ЩЖ у мужчин. Однако, по данным ряда авторов [Агеев H.A., Минкин А.У., 1987; Howard К., Truels W., 1979], среди больных РЩЖ IV стадии почти 35% случаев составляют мужчины. При этом отмечается более злокачественное течение РЩЖ у мужчин [Johnston J., 1975]. У них чаще, чем у женщин, возникают регионарные и отдалённые метастазы [Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г., 1997]. По данным Американской Ассоциации клинической эндокринологии [Stanley Feld, Michael Garcia, 1996], у мужчин вероятность развития РЖЩ вдвое превышает таковую у женщин. Имеются сведения и о том, что РЩЖ при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) у мужчин встречается чаще, чем у женщин, а клиническое течение тиреотоксикоза более агрессивное [Волерт В.А., Романчишен А.Ф., 1999; Волерт В.А., 2002].
Заболевания ЩЖ у мужчин характергоуются более поздней диагностикой, нередко — наличием узловых поражений III-LV степени, что приводит к нарушению архитектоники внутренних органов шеи, прежде всего трахеи, к выраженным косметическим дефектам шеи [Howard К., Truels W., 1979].
Дифференциальная диагностика узлового зоба и рака щитовидной железы у мужчин, как и у женщин, особенно на догоспитальном этапе, до сих пор остается достаточно трудной. Нередко под маской узлового зоба у мужчин протекают высокодифференцированные формы РЩЖ.
Несмотря на то, что узлы в ЩЖ у мужчин встречаются реже, они бывают злокачественными в 2-3 раза чаще, чем у женщин [Бубнов А.Н. и соавт., 1997; Stanley Feld, Michael Garcia, 1996], поэтому лечение пациентов — мужчин с узловыми поражениями ЩЖ является одной из актуальных проблем современной тиреологии. Тем не менее, в литературе до сих пор остаются не уточненными особенности клинического течения заболевании ЩЖ у мужчин, вопросы показаний к оперативному лечению и адекватному минимальному объему вмешательства при узлах в ЩЖ и РЩЖ у мужчин. Нет четких установок в отношении выбора консервативного и хирургического способа лечения заболеваний ЩЖ у мужчин.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель работы — изучить особенности клинического течения заболеваний ЩЖ у мужчин (узлового зоба, РЩЖ и тиреотоксического зоба), на основании современных методов обследования обосновать наиболее значимые критерии диагностики этих состояний, показания и принципы оперативного лечения заболеваний ЩЖ у мужчин, что позволит улучшить результаты их лечения.
Задачи исследования:
1. Представить комплексную клинико-морфологическую характеристику узлового нетоксического зоба, РЩЖ и тиреотоксического зоба у мужчин и особенности их течения.
2. Объективизировать оптимальные критерии диагностики и дифференциальной диагностики (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) заболеваний ЩЖ у мужчин.
3. Обосновать комплексную программу лечения мужчин с заболеваниями ЩЖ и показания к оперативному лечению.
4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Работа является комплексным исследованием различных заболеваний ЩЖ у мужчин.
При оценке клинического течения, диагностических критериев и принципов лечения заболеваний ЩЖ у мужчин выявлены особенности клинического течения узлового зоба, РЩЖ и тиреотоксического зоба.
Установлено более частое развитие РЩЖ у мужчин, что позволяет отнести их в группу с высокой степенью онкологического риска.
Показано более агрессивное течение РЩЖ у лиц мужского пола. В связи с высокой частотой развития РЩЖ и более агрессивным его течением у мужчин, обоснована активная хирургическая тактика у этих больных.
Показано агрессивное течение тиреотоксического зоба у мужчин и возможность развития рака на его фоне.
Обоснованы принципы рациональной диагностики заболеваний ЩЖ у мужчин.
Обоснованы рациональные принципы доброкачественных заболеваний и РЩЖ у мужчин. хирургического лечения
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1.) Частота рака среди узловых поражений ЩЖ составила у госпитализированных мужчин 20,86% (против 7,77% у госпитализированных женщин), что диктует активную хирургическую тактику при узловых образованиях у лиц мужского пола, особенно при наличии фолликулярной опухоли ЩЖ по данным тонкоигольной асгшрационной биопсии (ТАБ).
2.) Для оценки показаний к оперативному лечению и выбора объема операции при узловых образованиях ЩЖ у мужчин необходимо выполнение ТАБ под контролем УЗИ и морфологическая характеристика образований.
3.) При тиреотоксическом зобе у госпитализированных мужчин выявлено наличие ряда особенностей: более агрессивное течение, большая частота осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы, наклонность к рецидивам, возможность развития рака на фоне тиреотоксикоза.
4.) Адекватным объемом операции при узловом нетоксическом зобе у мужчин является удаление доли и перешейка ЩЖ с обязательным интраоперацнонным гистологическим исследованием.
5.) Радикальным методом лечения высокодифференцированного РЩЖ у мужчин в стадии T1-T2N0 являются органосберегающие операции в виде удаления доли и перешейка или субтотальной резекции ЩЖ. При раке в стадии ТЗ-Т4 с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов — одноэтапная экстирпация железы и фасциально-футлярная диссекция лимфоузлов шеи.
6.) Техника оперативного вмешательства на ЩЖ у мужчин характеризуется рядом особенностей в связи с топографо-анатомическими особенностями строения шеи (короткая шея, хорошо развитые мышцы, более низкое расположение ЩЖ).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
Разработан и представлен единый клинический алгоритм диагностики и лечения больных мужского пола с различными заболеваниями ЩЖ. Данный алгоритм позволяет использовать его в клинической практике с целью раннего выявления РЩЖ у мужчин.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Выработанный алгоритм диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у мужчин применяется в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), СПбГПМА (СПБ, ул. Литовская, д. 2) и в отделении общей хирургии городской больницы №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, Северный пр., д. 1). Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы и основные положения диссертации изложены: на совместном заседании проблемной комиссии "Заболевания сердечнососудистой системы, крови и эндокринных органов" и кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб, февраль, 2004; на VI международной научно-практической конференции "Интеграция экономики в систему мирохозяйственных связей", СПб, 23-25 октября 2001; на VII международной научно-практической конференции "Интеграция экономики в систему мирохозяйственных связей", СПб, 22-24 октября 2002.
10
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы у мужчин и их хирургическое лечение"
112 ВЫВОДЫ.
1. За последние годы (1998-2002) число госпитализированных пациентов мужского пола с заболеваниями ЩЖ - УНТЗ и РЩЖ возросло в два раза но сравнению с предыдущим пятилетним периодом.
2. При узловом поражении ЩЖ частота РЩЖ составила у госпитализированных мужчин 20,86% (7,77% — у госпитализированных женщин), что диктует активную хирургическую тактику при узловом поражении ЩЖ у лиц мужского пола и позволяет отнести их в группу риска по РЩЖ.
3. ТЗ наблюдался у госпитализированных мужчин чаще, чем у госпнталшированных женщин (25,9% против 19% у женщин) и протекал более агрессивно, сопровождаясь частыми рецидивами, дистрофическим поражением миокарда и развитием мерцательной аритмии, увеличением ЩЖ до 1У-У степени.
4. С целью выбора адекватного метода лечения в связи с высокой степенью риска ракового поражения ЩЖ у мужчин в дооперационном диагностическом комплексе при узловых образованиях ЩЖ во всех случаях должна применяться ТАБ под контролем УЗИ.
5. Минимальным объемом операции у мужчин при УНТЗ следует считать удаление доли и перешейка ЩЖ со срочным гистологическим исследованием; при высокодифференцированном раке в стадии Т1-Т2Ы0, при условии поражения одной доли ЩЖ и отсутствия метастазов в лимфатических узлах шеи, также могут проводиться органосохраняющие операции в виде удаления доли и перешейка. При раке в стадии ТЗ-Т4 необходимым объемом является экстирпация ЩЖ с фасциально-футлярной диссекцией лимфоузлов шеи при наличии в них метастазов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Учитывая большую частоту и агрессивность РЩЖ у мужчин (частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при РЩЖ составляет 24,14%), трудности дооперационной гистологической верификации диагноза, мы рекомендуем оперативное лечение всех узловых образований (включая кисты) у лиц мужского пола.
2. ДТЗ у мужчин протекает более агрессивно, имеет склонность к рецидивам, сопровождается развитием миокардиодистрофии и мерцательной аритмии, вследствие чего следует ограничить сроки проведения консервативной терапии тиреостатическими препаратами 12-15 месяцами.
3. При оперативном вмешательстве на ЩЖ у мужчин следует учитывать ряд топографо-анатомических особенностей строения шеи - короткая шея, хорошо развитые мышцы, более низко расположенная ЩЖ, что требует более шокого и широкого доступа к ЩЖ.
4. Адекватным объемом операции у мужчин при УНТЗ является удаление доли и перешейка ЩЖ со срочным гистологическим исследованием; при высокодифференцированном раке в стадии Т1-Т2Ы0, при условии поражения одной доли ЩЖ и отсутствия метастазов в лимфатических узлах шеи, операции в виде удаления доли и перешейка пли субтотальной резекции ЩЖ являются радикальными. При раке в стадии ТЗ-Т4 следует производить одномоментную экстирпацию ЩЖ и фасциальпо-футлярную диссекцию лимфоузлов шеи при наличии в них метастазов.
5. В послеоперационном периоде все мужчины должны находится под наблюдением хирурга и эндокринолога для оценки функции ЩЖ и получать адекватную заместительную терапию.
6. У больных РЩЖ в стадии ТЗ-Т4 и при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и отдаленных органах необходимо лечение 1 131, что улучшает отдаленные результаты.
114
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Точильников, Григорий Викторович
1. Агеев И.А. Диагностика рака щитовидой железы в эндемичных зобных областях по данным Архангельской области. // Вопросы онкологии. 1981. -№27(7) . - С. 74-77
2. Агеев И.А., Минкин А.У., Копылов В.И. Доброкачественные образования и рак щитовидной железы у мужчин. // Вопросы онкологии. — Т. XXXIII, №2/3.- 1987.-С. 106-107
3. Александров IO.K. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге. // автореф. дисс.д-ра мед. паук. Москва. — 1997. - 43 с.
4. Алексеева Л.А., Лусев O.A., Кочорова Л.В. и др. Основные методы статистического исследования. // Метод, указания для студентов, клин, ординаторов и аспирантов. СПб, 1997. - 102 с.
5. Алиев З.О., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н. Узловые эутиреоидные образования щитовидной железы: распространенность, диагностика и лечение. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск. — 2000. -С. 20-21
6. Амирова ILM. Тактика и объем операций у больных с узловымиобразованиями щитовидной железы. // Автореф. дне.д-ра мед.наук. —1. Саратов. 1996.-32 с.
7. П.Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Строев Е.А. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. — Рязань. — 1998. — 121 с.
8. Баранов В.Г., Потин В.В. Руководство по клинической эндокринологии. // Л., 1977.-424 с.
9. Белобородов В.А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактикапри узловых образованиях щитовидной железы. // Автореф. дисс.д-рамед. наук. Иркутск. - 2000. - 40 с.
10. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Гринева E.H. Болезни щитовидной железы. Тиреоидиты и узловые образования в щитовиднойжелезе. // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1996. - №3-4. -С. 21-30
11. Бомаш ILIO. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. // М.: Медицина. 1981. - 176 с.
12. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. // Санкт-Петербург: Гиппократ. 1998. - 330 с.
13. Бубнов A.II. Хирургическое лечение токсического зоба, прогнозирование испособы коррекции функциональных нарушений. // Автореф. дисс.д-ра.мед. наук. — JI., 1990. -38с.
14. Бубнов А.Н., Кузьмичёв A.C., Гринёва E.H., Трунин Е.М. Узловой зоб. Диагностика, тактика лечения. // Пособие для врачей — СПб. — 1997. -С. 95
15. Букейран Ф.М.С. Рак щитовидной железы в сочетании с токсическим зобом. // Дисс.канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2002. - 111 с.
16. Вагнер Р.И. Критерии подхода к диагностике и лечению рака щитовидной железы. // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): тезисы Межгосуд. снмпоз. — Санкт-Петербург. 1994. - С. 23-26
17. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. // М.: 1993. 224 с.
18. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. // Санкт-Петербург: Питер. -2001.-397 с.
19. Валенкевич J1.II. Гастроэнтерология в гериатрии. // JL, Медицина. 1987. -240 с.
20. Василенко И.Я. Канцерогенное действие радиоактивных шотопов йода. // Вопросы онкологии. 1988. -Т.34. -№6. - С. 643-651
21. Васьков В.М., Масальская Т.А. "Узел" в щитовидной железе всегда ли операция и в каком объеме? // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Липецк, 1998. - С. 48-50
22. Веснин В.Г. Лучевая диагностика рака щитовидной железы на современном этапе. // Рак щитовидной железы (Профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. Санкт-Петербург. - 1994. - С. 30-31
23. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Гобаидзе В.И. Возможности предоперащюнной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы. // Хирургия. 1998. - №2. - С. 4-8
24. Винник Л.Д. Онкологическая опасность узлового зоба. // Онкологические аспекты узлового зоба: Материалы гор. научно-практич. конференции. — Санкт-Петербург. 1996. - С. 9-12
25. Внотчснко C.J1., Океанова Т.А., Федосеева В.И. Рациональная диагностика заболеваний щитовидной железы. // Пробл. эндокринологии. 1989. - Т.35. - №6. — С. 45-50
26. Волерт В.А. Диффузный токсический зоб у мужчин. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2002. - 30 с.
27. Воробьихина II.В. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-гонады у мужчин с различными эндокринными заболеваниями. // автореф. дисс.доктора мед. наук. Санкт-Петербург. - 1998. - 34 с.
28. Воронецкий И.Б. Ранний рак и узловые образования щитовидной железы:клшшко-морфологическое исследование. // Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 1980.-30 с.
29. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А. Изменения щитовидной железы под влиянием облучения. // Медицинская радиология. 1990. - Т.35, №6. — С. 33-36
30. Воскобойников В.В. Отдаленные результаты хирургического лечениябольных многоузловым эутиреоидным зобом. // Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 2000. - 27 с.
31. Гладкова А.И., Карпенок H.A. Взаимосвязь тиреоидной и половой функции и мужчин. // Пробл. эндокринологии. 1991. — Том 37. - №4. - С. 26-28
32. Гольдбурт H.H. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. // М., 1993. -Т.2. С. 359-361
33. Гольдбурт H.H., Перчук Б.Д., Маркин С.С., Македонская И.В. Малый рак щитовидной железы. // Архив патологии. — 1996. — Том 58. -№1. — С. 56-58
34. Гринева E.H., Волкова А.Р. Дефицит йода: опасен ли он? // Мир медицины.- 1999.-№5-6.
35. Данис Ю.К., Марчюлените Д.Ю., Даните Э.Ю., Черняускене Р.Ч. Витамин Е и малондиальдегид в сыворотке крови пациентов с тиреотоксикозом. // Пробл. эндокринологии. -№36(5). С. 21-24
36. Демидов В.П. Организация раннего выявления, хирургическое лечение и профилактика гормональных нарушений при раке щитовидной железы. // Методические рекомендации НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. — J1., 1980. — 21 с.
37. Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы. // Хирургия. -1981.-№11.-С. 57-61
38. Демидов В.П., Гольдберг З.В. Ранняя онкологическая патология. М., 1985. -С. 112-126
39. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. // JT.: Медицина. 1983. — 405 с.
40. Доборджпшидзе Т.Р. Формирование индивидуального подхода к оперативному лечению узлового эндемического зоба (клнникоэкспериментальное исслед.). // Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1. Ярославль. 1995. - 20 с.
41. Дорошенко Т.А., Рольщиков И.М., Ковалев В.А. Диагностика и лечение рецидивного зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Липецк. 1998.-С. 75
42. Драчинская Е.С., Брейдо И.С. Хирургия щитовидной железы. //JI.: Медгиз.- 1963.-235 с.
43. Евменова Т.Д. Обоснование, разработка и применение методологии органосохраняющих вмешательств в лечении узловой патологиищитовидной железы. // Дисс.д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. - 2001. 194 с.
44. Ежов В.Г., Кирьянов H.A. Рак щитовидной железы, развившийся после лучевого лечения рака гортани. // Вестник отоларингологии. 1981. — №1. — С. 64-65
45. Заславская М.Г., Соколова И.И., Балаболкин М.И. О тиреотоксикозе и раке щитовидной железы. // Терапевтический архив. 1985. - Т.57, №12. - С. 3942
46. Зенкин B.C. Многоузловой коллоидный зоб. // Автореф. дисс.д.м.н.1. СПб., 1997.-39 с.
47. Зеновко Г.И., Семуков Я.С. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. // Хирургия. 1989. - №3. - С. 76-79
48. Зографски С. Эндокринная хирургия. // София. 1977. -234 с.
49. Камардин Л.Н., Бубнов А.Н. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. // Вопросы клинической хирургии. Л., 1987.-С. 5-21
50. Климченков А.П. Пункционная деструкция доброкачественныхновообразований щитовидной железы. // Автореф. дисс.канд. мед. наук.- Санкт-Петербург. 2001. - 20 с.
51. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Омельчук A.B. Хирургическое лечение рака щитовидной железы в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС. // Материалы одиннадцатого (тринадцатого)
52. Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003). Лекции. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 66-72
53. Кондратьева Т.Т. Цитологические аспекты дифференциальной диагностикиновообразований в области головы и шеи. // Автореф. дисс.д-ра мед.наук. М.:1992. - 48 с.
54. Кононенко С.Н. Рання диагностика и дифференцированное лечение рака щитовидной железы. // Хирургия. 2000. - №3. - С. 38-41
55. Крижановскнй В.А. Клинико-морфологические основы диагностики, вопросы патогенеза и лечения рака щитовидной железы. // Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. Челябинск, 1970. — 22 с.
56. Кузнецов Н.С., Бронштейн М.Э., Шаталова Л.Д. и др. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Тезисы 7 (9) Росс, симпоз. по хирургической эндокринологии. - Липецк. - 1998. — С. 126-127
57. Кузьмичев A.C. Узловой зоб (диагностика, тактика, лечение). // Автореф. дисс.д-ра мед. наук. Санкт -Петербург. - 2002. - 44 с.
58. Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Семиков В.И. Клинико-морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы. // Хирургия. 1999. — №7. — С. 4-8
59. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Нононенко C.II. Хирургическая тактитка при доброкачественных узловых поражениях щитовнднйо железы. // Кремлевская медицина. 2000. - №2. - С. 17-20
60. Матвеева С.А. Реакция щитовидной железы на действие мужского половогогормона и его метаболитов. // Автореф. дне. канд. мед. наук. — Киев. —1984
61. Матвеенко Е.Г. Исследование обмена йода в норме и патологии методом динамической радиометрии всего тела и отдельных участков. // Автореф. дисс.д-ра мед. наук. Москва. - 1972
62. Михайлов И., Гаврилов М., Петков Р. Микрокарцинома щитовидной железы — морфологические и биологические характеристики и хирургическон лечение. // Хирургия. 1988. - Т.41. - № 1. - С. 4-7
63. Михайлов Ю.М., Димова M.II. О сочетании рака щитовидной железы и тиреотоксикоза. // Клин. мед. 1979. — №1. - С. 88-90
64. Михайлов Ю.М., Димова М.Н., Абрамова Ф.А. Диффузный токсический зоб и рак щитовидной железы. Информационно-методические рекомендации. // Сов. медицина. 1980. - №9. - С. 43-46
65. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Канцерогенное действие ионизирующих шлучений в малых дозах. // Медицинская радиология. 1986. - №5. — С. 6371
66. Мошнегуц C.B., Евменова Т.Д., Андреева М.Б. Предварительная оценка возможностей МР-томографии в диагностике заболеваний щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии.
67. Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 9-11 сентября 1999). Москва. - 1999. - С. 217-219
68. Напалков Н.П. Об экспериментальных опухолях щитовидной железы. // Автореф. дис.канд. мед. наук. JI., 1960
69. Напалков Н.П. О бластомогенном действии тиреостатических препаратов. // Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1969
70. Нейроэндокринная система, метаболизм, иммунитет и рак (клинические аспекты). // Сб. научных трудов иод ред. Хансона К.П. и Днльмана В.М. — Л., 1987.- 152 с.
71. Николаев О.В. Эндемический зоб. // М.: Медгиз. 1955. - 260 с.
72. Ольшанский В.О., Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы. // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Руководство для врачей под ред. В.И. Чиссова. М., 1989. -С. 180-193
73. Ольшанский В.О., Голубцов А.К. Непальпируемые опухоли щитовидной железы (диагностика и лечение). // Российский онкологический журнал. — 1996.-№2.-С. 4-6
74. Панова Т.Н., Сучкова E.H. Патологические характеристики щитовидной железы при аутоиммунных полиэндокриопатпях. // Проблемы эндокринологии. 1991. - Том 37, №4. - С. 26-28
75. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М., 1995. - 370 с.
76. Пачес А.И. Рак щитовидной железы. // Опухоли головы и шеи. 4-е изд. — М.: Медицина. 2000. - С. 379-407
77. Петрова П.Д. Отдаленые результаты консервативного и оперативноголечения больных диффузным токсическим зобом. // Автореф. дисс.канд.мед. наук. М., 2000. - 23 с.
78. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородое В.А. Опухоли щитовидной железы. // Иркутск. — 1999. 320 с.
79. Поташов JI.B., Фигурина Т.Д., Сечкарева В.Н., Точилышков Г.В. Современные принципы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита. // Новые Санкт-Петребургские врачебные ведомости. №3 (9). - 1999. -С. 68-69
80. Поташов JI.B., Фигурина Т.Д., Сечкарева В.Н., Точильников Г.В. Особенности клинического течения и хирургической тактики при заболеваниях щитовидной железы у мужчин. // Ученые записки. Том IX. -№2.-2002.-С. 83-86
81. Потин В.В., Юклова H.A., Бескровный С.В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины. // Пробл. эндокринологии. -1989.-№1.-С. 44-48
82. Рахматуллин И.Г. Особенности клиники и комплексного лечения заболеваний щитовидной железы в очаге зобной эндемии. // Автореф. дисс.д-ра мед. наук. Москва. - 1989. - 36 с.
83. Рововой A.A., Кижватов С.И., Гутковский П.Ю. и др. Повторные операции в хирургии ранних форм рака щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Саранск. 1997. - С. 239-241
84. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. // Санкт-Петербург: Наука. 1992. — 258 с.
85. Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций. // Пробл. эндокринологии. 1992. - Т.38. - №5. - С. 27-29
86. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы. // Вестник хирургии. — 1994. — Т. 152 — №1/2. С. 3-6
87. Романчишен А.Ф. Пути к безопасному хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы. // Вестник хирургии. — 1998. Т. 157. - №6. - С. 20-23
88. Ром-Бугославская Е.С., Сомова Е.В., Гринченко Т.С., Кравчук H.A., Романова Н.П., Мишура А.И. Перекисное отделение липидов у больных диффузным токсическим зобом и гипотиреозом. // Врачебное дело. 1998. — №1. — С. 88-91
89. Сильницкий П.А., Воробьихина Н.В., Рыбкина Е.В. // Пробл. эндокрин. -1990. Т.36 - №6. - С. 30-33
90. Соломина В.Ф. Морфогенез злокачественных опухолей щитовиднойжелезы в условиях зобной эндемии Казахстана. // Автореф. дисс. д-рамед. наук. -М., 1979
91. Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. // Вильнус: Мокслас, 1984. 164 с.
92. Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Узловые образования и рак щитовидной железы: диагностика, лечение, реабилитация. // Медицинская консультация. 1997.-№1(13).-С. 37-47
93. Трушин С.Н. Некоторые вопросы лечбной тактики у больных сзаболеваниями щитовидной железы. // Автореф. дис. докт. мед. наук. —1. Рязань. 2000. - 43 с.
94. Харченко В.П., Сметанина Л.И., Снегирева Р.Я. и др. Сравнительная характеристика эффективности ультразвукового (УЗИ) и радионуклеидного сканирования в диагностике заболеваний щитовидной железы. // Лечащий врач. 1998. - №2. - С. 20-21
95. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. // Санкт-Петербург: Бо^б. — 2002. — 287 с.
96. Ходоровский Г.И. Половые особенности структуры и функции щитовидной железы и их зависимость от гормонов гонад. // Автореф. дис.д.м.н. Киев, 1987. - 46 с.
97. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Бриидак О.И., Позывайло С.М. Сочетание диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы. // Пробл. эндокринологии. 1989. - №2. - С. 53-54
98. Цой А.Ф., Матвеенко Е.Г., Нестайко Г.В., Горобец В.Ф. Радиогенный рак щитовидной железы. // Медицинская радиология. — 1993. — Том 38. — №6.
99. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Толох Ю.А. и др. Узловой зоб и рак щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск. - 1997. - С. 190-191
100. Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Трофимова Е.Ю. и др. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы. // Рос. онколог, журнал. 1998.-№1.-С. 27-30
101. Чумаков И.Ф., Сутюшев P.M., Добровицкий В.И. Первично-множественный рак гортани и щитовидной железы. // Вестник отоларингологии. 1992. -№2. - С. 45-46
102. Шабад JI.M. Эндогенные бластомогенные вещества. // М.: Медицина. -1969
103. Ashcraft M.W., Van Herle A.J. Management of thyroid nodules. II: Scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine needle aspiration. // Head Neck Surg. 1981. - V.3. - P. 297-322
104. Beahrs O.H., Sakulsky S.B. Surgical thyroidectomy in the management of exophthalme. // Arch. Surg. 1968. - V.96. - P. 512-514
105. Becker D.V., Economou S., Southwick H. Adult thyroid cancer after head and neck irradiation in infancy and childhood. // Ann. int. Med. 1975. - Vol 62. -№4.-P. 347-351
106. Becker D.V. Radiation and the Thyroid. // Ed. Sh. Nagataki. Amsterdam; Tokyo. - 1989.-P. 57-67
107. Behar R., Arganini M., Tain-Chang Wu et al. Grave's disease and thyroid cancer. // Surgery. 1986. - V. 100. - №6. - P. 1121-1127
108. Belfiore A., La Rosa G.L., La Porta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: Relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. // Am. J. Med. 1992. - V.93. - P. 363-369
109. Bellantone R., Lombardi C.P., Boscherini M. et al. Prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma: A multivariante analysis of 234 consecutive patients. // J. Surg. Oncol. 1998. - V.68 - №4. - P. 237-241
110. Bennedbaek F.N., Perrid IL, Hegedus L. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule, results of a European survey. // Clin. Endocrinol. 1999. - V.50 -№3. - P. 357-363
111. Block M.A., Miller M.J., Horn R.C. Carcinoma of the thyroid after external radiation to the neck adult. // Amer. J. Surg. - 1969. - Vol. 118. - P. 764-769
112. Bononi M., De Cesare A., Angelini M. et al. Esperienza di un servizio ambulatoriale chirurgico di patologia tireoida. // Minerva chir. 1998. — V.53. — №1-2.-P. 37-43
113. Burch H.B. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy. // Acta Cytol, 1996. — V.40.-P. 1176-1183
114. Caldato C., Chiara G., Barban M. et al. La nostra esperienza nel trattamento chirurgico del carcinoma della tiroide. // Acta chir. Ital. 1997. — V.53 — №2. — P. 165-167
115. Carditello A., Monaco M., Barresi P. et al. Neoplasie maligne della liroide: Trattamento chirurgico mediante tiroidectomia totale. // Acta chir. Ital. 1998. -V.54 -№3. - P. 241-244
116. Caruso D., Mazzaferri E.L. Fine needle aspiration in the management of thyroid nodules. // Endocrinologist. 1991 - V. 1 - P. 194-202
117. Casoni P., Campanella P., Adorni A. Papillary thyroid carcinoma: considerations on surgical treatment. // J. Exper. and Clin. Cancer Res. — 1998. — V.17 -№1. P. 95-97
118. Charib H., Gollner J.R., Jomnson D.A. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-years experience with 11.000 biopsies. // Clin. Lab. Med. — 1993. — V.13.-P. 699-709
119. Crile G.J. Treatment of thyroid cyst by aspiration. // Surgery. 1966. - V.59. -P. 210-212
120. De Groot L.J., Reilly M., Pinnameneni K., Refetoff S. retrospective and prospective study of radiation-induced thyroid disease. //Amer. J. Med. 1983. -Vol.74. - P. 852-862
121. De Los Santos E. T., Keyhoni-Rofagha S., Cunnigham J.J., Mazzaferri E.Z. Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions. // Arc. Intern. Med. 1990.-V.150.-P. 1422-1427
122. Dobyns B.M., Sheline G.E., Workman J.B. et al. Malignant and benign neoplasms of the thyroid in patients treated for hyperthiroidism: e report of the cooperative thyrotoxicosis therapy follow-up study. // J. Clin. Endocr. 1974. -Vol.38.-P. 976-998
123. Franklyn J.A. The management of hyperthyroidism. // N. Engl. J. Med. 1994. -330 (24)-P. 1731-1738
124. Francomano F., Napolitano L., De Lucida D. et al. Studio clínico sul trattamento del carcinoma differenziatodello tiroide. // G. chir. 1999. - V.20, №1. — P. 31-33
125. Gemsenjager E., Heitz P.U., Martina B. Selective treatment of differentiated thyroid carcinoma. // World J. Surg. 1997. - V.21 - №5. - P. 546-551
126. Gharib H., Goellner J.R., Jonson D.A. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-years experience with 11.000 biopsies. // Clin. Lab. Med. 1993. -V.13.-P. 699-709
127. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitation and effect. // Mayo Clin. Proc. 1994. - V.69. - P. 44-49
128. Gharib II. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. // Endocrinol. Clin. North Am. 1997. - V.26. - P. 777-780
129. Giuffíde D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot and occult thyroid nodules. // Am. J. Med. 1996. - V.99. - P. 642-650
130. Goellner J.R., Gharib H., Grant C.B. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. // Acta cytol. 1987. - V.37. - P. 587
131. Guinet P., Touniaire J., Radi A. Hyperthyroidic et cancer thyroiden. // Rev. Franc. Endoer. Clin. 1972.-V. 13-№3.-P. 199-227
132. Hall P., Holm L.E. Radiation-associated thyrod cancer facts and fiction. // Acta Oncol. - 1998. - 37(4). - P. 325-330
133. Harach H.R., Fransilla K.O., Wasening V.M. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" findings in Finland. A systematic autopsy study. // Cancer. — 1985. Vol.56 - № 5. - P. 531-538
134. Ilartoft-Nielsen M.L., Date J., Feldt-Rasmussen U.F. et al. Serum thyrogobulin compared with ultrasonically detected recurrent goiter. // Ugersk Laeger.- 1999.-V. 161 -№>16.-P. 2352-2357
135. Hebenstreit IL, Papadi II., Konrad G. et al. Wandel der chirurgischen therapie bei benignen Shilddruseerkrankungen Einflu der chirurgischen taktik auf perioperative kamplikationen. // Acta med. Aust. - 2000. - V.27 — №2. -P. 45-48
136. Holm L.E. Cancer occuring after radiotherapy and chemotherapy. // J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1990.-Vol.19.-P. 1303-1308
137. Howard K., Truels W.P. Thyroid cancer: 30 year review of 201 cases. // Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 138. - P. 934-939
138. Howland B.E., Ibrahim E.A. Hyperthyroidism and gonadotropin secretion in male and female rats. // Experimentia (Basel). 1973. - Vol.29. - P. 1398-1399
139. Howland B.E., Ibrahim E.A. Some effects of treatment with triiodthyronine (T3) on reproductive organ weights and gonadotropin level in the serum and pituitary gland of the male rat. // Horm. Res. 1974. - Vol.5. - P. 193-198
140. Kacl G.M., Bicik I., Schonenberger A.W. et al. Value of interactive percutaneous MR-guided biopsies and interventions of benign thyroid lesions. // Abstr. 10th European Congress of radiology. Amsterdam, 1997. - P. 950
141. Krause U., Olbricht T., Metz K., Rudy T. Coincidence of non-medullary thyroid cancer and hyperparathyroidism. // Btsch. med. wochenschr. 1991. — Bd. 116.-№6. -P. 201-206
142. Jayaran G., Kaur A. Cystic thyroid nodules harbouring malignancy: a problem in fine needle aspiration cytodiagnosis. Acta cytol. - 1989. - V.33. - P. 941-942
143. Johnston J. The surgery of thyroid cancer. // Brit. J. Surg. 1975. - Vol. 62. -P. 765-768
144. Le Clech G., Godey B., Feat S. et al. Nodules chauds thuroidiens. Aspects cliniques et traitement. // Call. O.R.L. chir. cervico-fac. et audifonol. 1998. -V.33 -№3. - P. 141-143
145. Lee W., Chiaccherierini R., Shllien B., Telles N. Thyroid tumors following 131 I or localized X-irradiation to the thyroid and pituitary glands in rats. // Radiat. res. 1982. - Vol.92. - P. 307-319
146. Lemma F., Cliillemi S., Torchia U. et al. Studio clinico della funzione residua e della récidivé in pazienti opereti di tireoidectomia parziale per struma nodulare eutireoideo. // G. Chir. 1998. - V. 19. -№1. - P. 41-43
147. Lin J.-D., Huang B.-Y., Chang H.-Y. Clinical experience in the diagnosis of 127 papillary thyroid microcarcinomas. // Endocr. Relat. Cancer. - 1998. - V.5 -№3.-P. 239-245
148. Lindsay S., Nichols C., Chaikoff I. Cancirogenic effect of irradiation. Low doses of radioactive iodine on the thyroid-glance of the rat and mouse. // Arch. Path. 1968. - Vol.85. - P. 487-492
149. Loh Keh-Chuan, Greenspan F.S., Gee L. et al. Pathological tumornode-metastasis (pTMN) staging for papillary and follicular thyroid carcinomas: a retrospective analysis of 700 patients. // J. Clin. Endocrinol, and Metabol. V.82 -№11.-P. 3553-3562
150. Lopez J.M., Cardenas I.E., Campusano C et al. Comparative yield of fine needle biopsy and cytology of solid thyroid nodules. // Rev. Med. Chil. — 1996. — Vol.124. -№11.- P. 1315-1319
151. Lopez J.M., Herrera M.F., Gamino R. et al. Tratamiento guirurgico de bocio multinodular en ei Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubiran. // Revista de Invastigacion Clinica. 1997. - V.49. - №2. - P. 105-109
152. Margarino G., Mereo H., Scala V. et al. Flow chart for clinical staging of thyroid tumors. // J. Exper. and Clin, cancer Res. 1998. - V.17 - №1. -P. 121-123
153. Maxon H.R. Radiation-induced thyroid disease. // Med. Clin. N. Amer. -1985.-Vol.69-№5.-P. 1049-1061
154. Mazzaferri E.L. Management of solitary thyroid nodule. // Eng. J. med. 1993. -V.328.-P. 553-565
155. Mc Comb D.S., Ryan N., Ryder D., Horvard E., Kovacs K. et. al. Response to thyrotropin-releasing hormone (TRH) of rat on lactotrophs and somatotrophs deprived of hypothalamic control. // Endokrinologie. 1981 Jul. — 77(3) -P. 303-316
156. Mehta M.P., Goetowski P.G., Kinsella T.J. Radiation induced thyroid neoplasm 1920 to 1987: a vanishing problem? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1989.-Vol. 16.-P. 1471-1475
157. Nabuxatsu M. //J. Jap. Assoc. Surg. 1990. - Vol.38. -№11. - P. 131-137
158. Nataf B.M. Experimental research on thyroid cancer. Review of literature. // Ann. Radiol. 1977. - Vol.20. - №8. - P. 703-714
159. Noguchi M., Katev N., Miva K. Therapeutic strategies and long-term results in differentiatad thyroid cancer. // J. Surg. Oncol. 1998. - V.67 - №1. - P.52-59
160. Nunes M.T., Bianco A.C., Douglas C.R. // Hormones, Hypoproteins and Atherosclerosis. Budapest, Oxford. - 1981. - P. 207-222
161. Oertel Y.C. Fine needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1996. - V.25. - P. 69-91
162. Ofredal P. International Symposium on the Biological Effects of Low-level Radiation with Special Regard to Stochastic and Non-stochastic Effects. // Vienna. -1983
163. Ottino A., Pianzola H. Occult papillary thyroid carcinoma at autopsy in La Plata, Argentina. // Cancer. 1989. - 64(2). - P. 547-551
164. Pellizo M.R., Toniato A., Grigoletto R. et al. Carcinoma papilläre délia tiroide. Analisi uni e multivariata dei fattori influenti la prognosi incluso it trattamento chirurgico. // Minerva chir. 1998. - V.53 -№6. - P. 471-482
165. Peng G., Qiang W., Zheng'e W. Zhonguuo puwai jichu yu linchuang zazlii. // Clin. J. Bases and Clin, in Gen. Surg. 1999. - V.6 - №5. - P. 292-293
166. Pottern I.M., Kaplan M., Larsen P. et al. Thyroid nodularity after childhood irradiation for limphoid hyperplasia: a comparison of questionnaire and clinical findings. // J. Clin. Epidem. 1990. - Vol.43 (5). - P. 449-460
167. Prete F., Di Ciaula G., Sammarco D. et al. La lobectomia extracapsulare nella patologia benigna monolobare della tiroide. // Minerva Chir. 1995. - V.50. -№12.-P. 1065-1068
168. Räber W., Kmen E., Kaserer K. et al. The "cold" thyroid nodule: 20 year experience with 2071 patients and diagnostic limitation of fine needle aspiration biopsy. // Wien clin. Wochenschr. 1997. - V. 109. - P. 116-122
169. Raudebush C., Astenis G., De Groot L. Natural history of radiation-associated thyroid cancer. // Arch. Intern. Med. 1978. - Vol.138.-P. 1631-1634
170. Robbins J., Adams W.H. Radiation and Thyroid. // Ed. Sh. Nagataki. -Amsterdam, Tokyo. 1989. - P. 11-25
171. Rodier J.F., Janser J.S. Adenopathie cervicale revelatrice d'un cancer différencia de la thyreoide. Revue de la literature et ettitude thérapeutique. // Ann. chir. 1998. - V.52 - №9. - P. 922-926
172. Rojesky M.T., Gharib H. Nodular thyroid disease. // N. Engl. J. Med. 1985. -V.313.-P. 428-436
173. Ron E., Kleinerman R., Boice J. et al. A population-based case-control-study of thyroid cancer. // J. Nnat. Cancer Inst. 1987. - Vol. 79 (1). - P. 1-12
174. Ron E., Modan B., Preston D. et al. Thyroid neoplasia following low dose radiation in childhood. // Radiat. Res. 1989. - Vol.120. - P. 516-531
175. Rosen I.B., Azadian A., Walfish P. G., et al. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease. // Am. J. Surg. 1993. -V.166.-P. 346-349
176. Ruschoff J., I lofstadter F. Value of thyroid fine needle aspiration cytology for selection of suspicious nodules. // Oncology 1997. - V.3. - P. 16-21
177. Sandrock D., Münz D.L. Nachsorge und Prognose der Schilddrusenkzinome. // Nuklearmedizinen 2000. - V.23 - № 1. - P. 41 -54
178. Sano D., Ouoba K., Wandaogo A., et al. Problèmes poses par la chirurgie du corps thuroide au Burkino Faso, a propos de 83 cas. // Med. trop. 1995. - V.55. - № 1. - P. 51-54
179. Sarcer S., Matsuo T. Epidemiology of thyroid cancer. // Jap. J. Cancer Clin. -1994. V.30 - №5. - P. 459-465
180. Scevola G., Massa G. Gold nodules of the thyroid gland. // Minerva Chir. — 1979. V.34 -№12. - P. 917-928
181. Schneider A.B., Shore-Freedman E., Ryo Y.U. et al. Radiation-induced tumors of the head and neck following childhood irradiation. Prospective studies. // Medicine (Baltimore). 1985. - Vol.64. - P. 1-15
182. Shore R.E., Woodard E.D., Hempelmann L.N. Radiation Cancerogenesis: Epidemiology and Biological Significance. // Eds. J.D. Boice, J.F. Fraumeni. — New York, 1984.-P. 131-138
183. Singer P.A. Evalution and management of the solitary thyroid nodule. // Otolaryngol. Clin. North Am. 1996. - V.29. - P. 557-565
184. Solbiati L., Volterrani L., Rizzarto J. et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evalution by ultrasound. // Radiology. 1985. - V.155. - P. 187-191
185. Songun I., Kievit J., Wobbes T. Extent of thyroidectomy in nodular thyroid, , »disease. // Eur. J. Surg. 1999. - V. 165 - №9. - P. 839-842
186. Stanley Feld, Michael Garcia. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. // Endocrine practice. 1996. - Vol. 2 - № 1-P. 78-84.
187. Starling J.R., Ferguson W.W., Barnes H.V. Effect of propilthiouracil on rat thyroid lysosomal enzymes. // J. Surg. res. 1979. - V.27. - №5. - P. 306-311
188. Tucker M.A., Jones P., Boice J. et al. Therapeutic radiation at a young age is linked to secondary thyroid cancer. The Late Effects Study Groupe. // Cancer res. 1991. - Vol.51. - P. 2885 - 2888
189. Zanella E., Rulli F., Muzi M. Prevalence of thyroidcancer in hyperthyroid patients treated by surgery. // World J. Surg. 1988. - Vol.22, №5. - P.473-478