Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения

Актуальность проблемы. Несмотря на принятые за последние 20 лет усилия по уменьшению заболеваемости туберкулезом, он продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой для здравоохранения. В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ приняла решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы среди населения. Однако, несмотря на значительные успехи практической и теоретической фтизиатрии, до сих пор остается множество нерешенных проблем [141,236].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом легочной локализации отмечается рост его внелегочных форм. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости туберкулезом внелегочной локализации туберкулез толстой кишки (ТТК) и не занимает основного места, изучение его клинического течения и методов дифференциальной диагностики остается актуальным. Изолированное поражение кишечника встречается приблизительно в 25% случаев, чаще заболевание сочетается с туберкулезом других органов [141, 236].

По данным диспансерного учета, больные гастроинтестинальным туберкулезом в бывшем СССР составляли менее 2-3%, причем туберкулез пищевода, желудка и кишечника встречался у 18% больных [80,85,126].

Туберкулез желудочно-кишечного тракта - редкое заболевание. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение этого заболевания во всем мире. Если в 1991 г. он составлял 34 случая на 100 тыс. населения, то в 1994 г. уже 47,5 случая [85,270,278,287]. Чаще поражается кишечник, реже желудок, еще реже - пищевод. Данная форма туберкулеза протекает под маской лихорадки неясного генеза, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (НЖ), рака толстой кишки, желудочно-кишечного кровотечения неустановленной этиологии, диареи и др. [83,85,179,196,228,235,250,268,281]

В странах с относительно низким экономическим уровнем туберкулез, в общем и в частности, кишечника протекает значительно тяжелее, осложняется перфорацией кишки, перитонитом, кишечной непроходимостью, спаечным 1 процессом [126,141,288].

Туберкулез органов пищеварения отличается полиморфизмом клинической картины, а иногда протекает только с лихорадкой без каких-либо симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Полиморфизм проявлений ТТК часто является причиной диагностических трудностей. Эта форма туберкулеза редко распознается на доклиническом этапе, длительно отсутствуют характерные симптомы, кишечные симптомы появляются поздно. В связи с этим распознаванию гастроинтестинального туберкулеза следует уделять особое внимание [191,194,201,204,234,241,250].

Большое значение имеет дифференциальная диагностика ТТК. Дифференциальную диагностику проводят со сходными по клинической картине и течению хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки. [138,178,218].

В развитых странах заболеваемость НЖ составляет от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения [47,153]. По данным Балтайтис Ю.В. [13,14], в оперативном лечении нуждаются 28-30% больных. Опережающими темпами растет заболеваемость болезнью Крона, которая довольно распространенное заболевание, особенно в экономически развитых странах, а число новых случаев расценивается как 4-7 на 100 тыс. населения [167,222,240].

По данным ОгюшБгешзк! б. [173], число больных, перенесших колэкто-мию, удваивается каждые 5 лет. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком толстой кишки. Во многих странах Западной Европы и США эта патология занимает первое место среди опухолей пищевого канала.

Хронические заболевания толстой кишки в структуре общей заболеваемости населения имеют значительный удельный вес. По данным медицинских осмотров, их частота составляет 280-300 на 1000 взрослого населения, причем 170 выявленных больных нуждаются в хирургическом лечении [14]. Эффективность хирургических операций существенно снижается воспалительными послеоперационными осложнениями [221]. Они удлиняют сроки лечения больных, значительно повышают вероятность повторных операций. Одной из основных причин воспалительных осложнений принято считать иммунные нарушения, их конкретные виды и механизмы практически не изучены.

По данным W.Thompson [285], в слизистой оболочке толстой кишки в норме содержится определенное количество плазмоцидов, синтезирующих IgA, IgM и IgG.

Однако изменения иммунного статуса, по данным большинства исследователей, многообразны и противоречивы и не позволяют выработать единой концепции для их оценки и коррекции [7,55,67,78,87,148].

Работ, посвященных ТТК очень мало и основная их часть посвящена изучению патолого-анатомических особенностей процесса. Что же касается клинического течения ТТК, вопросов диагностики, то эти стороны практически не освещены. Большинство авторов описывают разноречивую клиническую картину, дают общие рекомендации в отношении диагностики, не конкретизируя комплексные подходы к дифференциальной диагностике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явились изучение особенностей клинического течения ТТК, определение характера поражения кишечника и локализации туберкулезного процесса, разработка диагностического алгоритма для данного заболевания, выработка методов дифференциальной диагностики и определение тактики хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение клинических особенностей течения ТТК и на основе полученных результатов определение клинических форм заболевания, а также необходимого комплекса обследования больных для уточнения туберкулезного процесса.

2. Определение значения и роли рентгендиагностики, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ, анализа периферической крови, иммунологических показателей, лапароскопии и гистоморфологии в диагностике ТТК.

3. На основании полученный данных разработка диагностического алгоI ритма ТТК.

4. Выявление клинико-лабораторных критериев дифференциальной диагностики ТТК в зависимости от заболеваний кишечника нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезни Крона и рака слепой кишки.

5. Разработка тактики хирургического лечения больных ТТК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в комплексе изучены особенности клинического течения ТТК и степень активности специфического процесса. Разработан алгоритм диагностики ТТК. Установлено, что наиболее информативным для определения диагноза ТТК являются рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и патоги-стологические методы исследования.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии ТТК с другими заболеваниями нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы позволяют выяснить динамику клинического течения ТТК, выявить наиболее информативные диагностические методы в обследовании больных этим заболеванием. Перечисленные сходные и отличительные признаки данной формы ТТК и неспецифических заболеваний толстой кишки имеют определенное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Выработан четкий алгоритм диагностических мероприятий, определена оптимальная тактика хирургического и консервативного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На основании проведенных исследований констатировано, что ТТК не является столь редким, как ранее считалось, заболеванием. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявлен у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%).

Для своевременного распознавания ТТК необходимо использование диагностического алгоритма, включающего анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследование (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопия, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсия, лапароскопия, гистологические исследования, исследование иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

Ведущим методом в распознавании ТТК является рентгенологический -двойное контрастирование. Высоко информативным (88%) является УЗ - ирригоскопия.

Основными диагностическими рентгенологическими признаками ТТК являются деформация слепой кишки и изменение её контуров при раздувании кишки газом (у 86% больных ТТК) и дефект наполнения (у 84% больных ТТК).

Состояние иммунитета определяет резистентность к туберкулезной инфекции и Характер течения заболевания. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунного статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т - лимфоцитов и их про-лиферативной активности на ФГА, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно 1§0, уровня антител к туберкулину.

Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение благоприятно влияет на уровень иммунных показателей: возрастает процентное содержание Е-РОК, РБТЛ на ФГА, нормализуются уровни и в особенности 1§0.

Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком слепой кишки должна проводиться с использованием комплекса методов, вюпочающих в себя анамнестические данные, клинические проявления, рентгенологические, ректоскопические, колоноскопические, ультразвуковые и лабораторные данные. Большое значение имеют симптомы туберкулезной интоксикации (лихорадка, потливость и пр.).

Наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются колосто-мия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомо-зом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (28/10/1997), на собрании Республиканского Общества Хирургов Азербайджана (04/12/1998), Ученом Совете НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджана (25/03/2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 231 страницах, содержит 21 таблицу и 18 рисунков. По структуре работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных наблюдений (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 299 источников.

ВЫВОДЫ

1. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявляется у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%). Определены клинические формы ТТК: язвенная (36,0%), гипертрофическая (20,0%), язвенно-гипертрофическая (44,0%).

2. Наиболее часто туберкулезному поражению подвергаются слепая - (20%), прямая - (18%) и сигмовидная кишка - (14%). Основными признаками ТТК являются боль - (80%), потеря аппетита и похудание - (60%). Клиническое течение ТТК проходит в виде вспышек или волнообразно. Наиболее отличительным признаком для ТТК является лихорадка.

3. Для своевременного, достоверного распознавания ТТК необходимо использовать диагностический алгоритм: анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследования (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопию, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсию, лапароскопию, гистологические исследования, исследования иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

4. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунологического статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т-лимфоцитов и их пролиферативной активности на ФГА, СД4+, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно уровня антитела к туберкулину, иммунных комплексов.

5. Выявлена высокая диагностическая значимость в распознавании ТТК рентгенологического метода - двойное контрастирование (деформация слепой кишки с изменением ее контуров при раздувании кишки газом (86%) и дефект наполнения (84%)). Высоко информативным является УЗ -ирригоскопия (88%).

6. Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение оказывает иммуностимулирующий эффект: возрастает процентное содержание СД4+,

РБТЛ на ФГА; отмечается тенденция к нормализации уровней всех классов иммуноглобулинов и в особенности ЦИК, показателя и индекса фагоцитоза, комплемента.

7. Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком толстой кишки проводится с использованием комплекса методов, включающих анамнестические данные, клинические проявления, рентгендиагностические (ирригоскопия, ирригография), эндоскопические (ректоскопическия, колоноскопия), ультразвуковые и лабораторные данные.

8. Наиболее частыми видами оперативных вмешательств при ТТК являются колостомия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%). Летальность после всех видов хирургических операций составляет - 7,1%, основная причина летальных исходов - перитонит (4,8%).

9. Применение методов хирургической коррекции в комплексном лечении ТТК позволяет добиться хороших результатов в 92,9 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления ТТК необходимо ежегодное обследование лиц больных туберкулезом, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также страдающих хроническими заболеваниями толстой кишки. Для обследования необходимо использование рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования.

2. Для установления достоверного диагноза ТТК необходимо использование диагностического алгоритма действий врача, позволяющий на основании комплексной оценки клинико-лабораторных критериев активности патологического процесса повысить эффективность диагностики ТТК.

3. В диагностике ТТК наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование - обнаружение незаполненного барием участка восходящей ободочной кишки при контрастировании выше- и нижележащих отделов (симптом Штирлина).

4. Простота, доступность, неинвазивность и дешевизна УЗИ позволяют считать его методом выбора в диагностике ТТК. Преимущества этого метода выявляются при динамическом обследовании больных ТТК. УЗ-ирригоскопия является адекватным методом динамического наблюдения за состоянием кишки, и мы рекомендуем включать ее в комплекс диагностических методов при диспансеризации больных туберкулезом.

5. У больных ТТК имеются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При этом частота развития послеоперационных осложнений зависит от степени выраженности этих нарушений. В связи с чем рекомендуется во время предоперационной подготовки проводить коррекцию этих нарушений путем использования иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.

6. Содержание туберкулезных микобактерий в толстой кишке у больных хроническими заболеваниями еще раз подтверждает обязательность выявления и лечения дисбактериоза толстой кишки в предоперационном периоде в зависимости от его степени.

7. Рекомендуем уделять большое внимание рациону питания, назначать полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов А, С и группы В, исключить трудноусвояемые пищевые продукты, изменяющие бактериальный состав толстой кишки.

8. Лечение ТТК, в том числе оперативное вмешательство, необходимо проводить в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза и при участии фтизиатра.

9. Целесообразно у больных ТТК проводить одномоментные оперативные вмешательства. При невозможности одномоментного вмешательства следует выполнять колостомию, илеостомию, обходные анастомозы, а радикальную операцию производить вторым этапом.

10.В лечение туберкулезного.перитонита необходимо включать тщательную санацию брюшной полости, введение в нее стрептомицина и других антибиотиков, а также дренирование брюшной полости.