Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома у детей с желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

ЯКИМОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005531533

Москва-2013 год

18 !"пп 2013

005531533

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация:

Харитонова Любовь Алексеевна

Коровина Нина Алексеевна

Цветкова Любовь Никифоровна

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится « » _2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « »..................2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у взрослых занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Ильченко А.А, 2007, Петухов В.А., 2005). В последние годы ЖКБ не является казуистикой и в детском возрасте (Косарева Т.М., 2010, Шакарян К.А., 2010, Кочетова Е.А., 2011). В связи с устойчивой тенденцией ее к росту, увеличилось и число хирургических вмешательств по поводу холелитиаза (Разумовский А.Ю., 2007, Петухов В.А., 2005, Максимов В.А., 2006).

Считается, что «выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэктомия (ХЭ) в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению качества жизни у большинства пациентов» (Ильченко А.А, 2006). По данным других авторов, ХЭ не всегда приносит облегчение и у 5-20-40% больных появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении всасывания (малабсорбции) или переваривания (малассимиляции) пищи, обусловленные дисфункцией поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом ферментов (малдигестией) (Петухов В.А., 2005). Все это входит в понятие так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) (Ивашкин В.Т., 2003).

Патофизиологические механизмы ПХЭС сложны, а в детском возрасте практически не изучены. Отсутствуют описания клинической картины, морфофункционального состояния желчевыводящей системы. Не обозначены факторы риска и патогенетические механизмы развития ПХЭС у детей, применение которых позволит осуществлять раннюю диагностику и лечение ПХЭС.

Цель исследования: описать клиническую картину и патогенетические механизмы формирования постхолецистэктомического синдрома в детском возрасте для оптимизации его лечебной тактики у детей с желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования:

1 Выявить частоту встречаемости постхолецистэктомического синдрома у детей, перенесших холецистэктомию

2 Определить факторы риска развития постхолецистэктомического синдрома у детей

3 Описать клиническую картину постхолецистэктомического синдрома у детей

4 Изучить морфологические особенности стенки желчного пузыря и определить роль микроструктурных изменений при формировании постхолецистэктомического синдрома у детей

5 Описать некоторые патогенетические механизмы формирования постхолецистэктомического синдрома у детей

Научная новизна

Впервые изучены частота и особенности клинической картины ПХЭС у детей. Определено, что ПХЭС у каждого третьего ребенка (52 - 30,2%), перенесшего ХЭ. Частота развития последнего зависит от длительности заболевания, состояния буферной функции желчного пузыря (ЖП) и возраста ребенка. Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с постепенным переходом спазма СФО в недостаточность, сопровождающейся холагенной диареей, креато- и стеатореей.

Показано, что у детей с ПХЭС морфологическим субстратом в ЖП является развитие признаков хронического асептического воспалительного процесса, который протекает стадийно с постепенным развитием склероза, дистрофии и атрофии слизистой оболочки ЖП. Клиническая картина ПХЭС зависит от возраста ребенка, длительности заболевания, и степени морфологических изменений в стенке ЖП.

Ведущими патогенетическими механизмами формирования ПХЭС у детей являются выпадение буферной функции ЖП (153 - 88,9%),

дискоординация сфиктеров верхних отделов пищеварительного тракта (54 -62,8%), аномалии развития желчного пузыря (АРЖГТ) (72 - 41,9%) приводящие после ХЭ к нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) (128 - 74,4%). Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения ПХЭС у детей. Показано, что ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и ДПК с постепенным переходом спазма СФО в недостаточность и сопровождается холагенной диареей, креато- и стеатореей.

2. Выявленные факторы риска формирования ПХЭС в виде: возраст ребенка от 8 до 15 лет, длительность заболевания до 2 лет и более 5 лет, аномалии развития билиарного тракта позволят диагностировать этот синдром на его ранних стадиях.

3. Полученные в работе фактические данные об исходах ХЭ позволят педиатрам прогнозировать течение ЖКБ у детей и определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.

4. Описанные патогенетические механизмы формирования ПХЭС у детей: выпадение буферной функции ЖП, дискоординация сфиктеров желчных путей, приводящих к нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) позволят осуществлять дифференцированный подход к коррекции функциональных нарушений и лечению обострений заболеваний пищеварительного тракта после ХЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития ПХЭС зависит от возраста ребенка, длительности заболевания, состояния буферной функции ЖП.

2. Ведущими патогенетическими механизмами формирования ПХЭС у детей является выпадение буферной функции ЖП, дискоординация сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта, АРЖП, приводящие

сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта, АРЖП, приводящие после ХЭ к нарушению внешнесекреторной функции ПЖ. 3. Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, холагенной диареей, креато- и стеатореей. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники - Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125, 99) г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздрава России.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с ЖКБ. Самостоятельно проведены сбор анамнеза, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение за детьми в амбулаторных условиях. Сформирована база данных, проанализированы результаты исследования, обобщен и статистически обработан материал. Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, март 2010 г.), XVII XVI, XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1922 апреля 2010 г., апрель 2013г.), XI Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва 2012), на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ РНИМУ им Н. И. Пирогова Минздрава России, совместно с врачами гастронефрологического и детского отделений ДГБ №21 г. Москвы и медицинского холдинга «Андреевские больницы» г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 45 таблицами. Библиографический указатель включает 167 источников, в том числе работ 98 отечественных и 69 работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 7 статей в рецензируемых журналах. Материал и методы исследования

Всем детям, кроме общеклинических исследований анализов крови и мочи проводились биохимические исследования сыворотки крови, включая липидограмму, а также трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) печени, ЖП, желчных протоков, ПЖ и почек с использованием аппарата «ALOKA» (Япония) - до и после ХЭ 1 раз в 3 месяца.

Клиническую картину описывали с учетом возраста оперированных детей - от 3 до 7 лет, от 8 до И лет и от 12 до 15 лет по данным анамнеза и объективного осмотра.

Функциональное состояние печени, желчных путей и сфинктера Одди оценивалось по результатам динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ) (137) выполняемой в ЦНИИР по стандартной методике.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с использованием фиброскопов фирмы «OLIMPUS», модели GJP-2, PGF - S (42).

Морфологические изменения в стенке ЖП у наблюдаемых детей с ЖКБ изучали у 172 детей, перенесших ХЭ. Биоптаты брались из дна, тела, пузырного протока, общего желчного протока. Исследования проводились на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой - проф. А.Г. Талалаев). Используемые в работе методы исследования представлены в табл.1.

Таблица 1.

Методы исследования используемые в работе___

№ п/п Наименование исследований Кол-во детей Кол-во исследо ваний

1. Клинический анализ крови 172 2064

2. Общий анализ мочи 172 2064

3. Биохимическое исследования крови: с определением общего белка, альбуминов, глобулинов (альфа-1, альфа-2, бета, гамма); билирубин общий, прямой, непрямой; общего холестерина (ХС) и его фракций высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности, триглицеридов (ТГ), амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ACT, AJIT, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, кальция, железа, общего кальция, натрия, фосфора. 172 2088

4. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия 137 274

5. Морфологические исследования биоптата желчного пузыря. 172 688

6. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определение ССЖП. 172 3040

7. МРТ-магнитнорезонансная томография 98 98

Полученные данные регистрировались в специально разработанных картах. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM - совместимом компьютере с использованием статистической программы Med Stat 8.05. Анализ количественных показателей проведен методами: среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение, ассиметрия, эксцесс; сравнение средних (при равных дисперсиях) с вычислением t - критерия Стьюдента и определения статистической значимости р. С целью статистического изучения связи между явлениями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена, где значения г>0.116 составляли значимые различия (р<0.05); дисперсионный анализ Шеффе, где различия были значимы (р<0.05) при к>2.43 и метод построения гистограмм, где достоверные различия (р<0.05) составляли при ХЛ2>15.51. Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.

ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 172 ребенка с ЖКБ (58 мальчиков 114 девочек), перенесших ХЭ. С целью выявления различий между острым хроническим течением ЖКБ дети были разделены на две группы: I группу •ставили 78 детей, перенесших ХЭ в экстренном порядке; II - 94 ребенка, оступивших для проведения плановой ХЭ (табл.2.).

Таблица 2

аспределение наблюдаемых детей по полу и возрасту, (п = 172); %

Возраст Гг. I группа,п =78 II группа, п = 94 Всего,п=172

м д м Д м д

п % п % п % п % п % п %

0-3 года 1 1,3 6 7,7 3 3,2 5 5,3 4 2,3 11 6,4

4-7 лет 6 7,7 5 6,4 7 7,4 7 7,4 13 7,5 12 7,0

8-11 лет 7 9,0 8 10,2 4 4,2 10 10,6 11 6,4 18 10,5

12-15 лет 13 16,7* 32 41,0* 17 18,0* 41 43,6* 30 17,4 73 42,4

Итого 27 34,6 51 65,4 31 33,0 63 67,0 58 33,7 114 66,3

Примечание: п-количество детей; м-мальчики; д - девочки; г=0.612,р<0.01*

При оценке возрастно-полового состава было выявлено, что и в I и во П уппах преобладали дети пубертатного возраста (45 - 57,7% и 58 - 61,7% оответственно). При этом девочки встречались в 2 раза чаще мальчиков (13 -6,7% и 32- 41,0%; 17 - 18,1% и 41 - 43,6% соответственно, чаще -0.612,р<0.01), ), что совпадает с данными литературы, где указано, что ЖКБ аще встречается у лиц женского пола.

У всех детей преобладала наследственная отягощенность по болеваниям пищеварительной системы (23 - 29,5% и 38 - 40,4% ответственно к=8.97,р<0.01). При этом наследственность по холелитиазу, жирению достоверно чаще встречалась у детей второй группы (11-14,1% и 3-24,5%, к=3.10,р<0.05 и 4-5,1% и 9-9,6%, к=2.78,р<0.05 соответственно), динаково часто встречались СД-2 типа, ИБС, АС, ГБ (5 - 7,1% и 7 - 7,9%; 6 -,1% и 4 - 3,9%; 5 - 5,7% и 4 - 4,9%; 8 - 10,0% и 9 - 9,2% соответственно).

Прием ГКС матерью во время беременности имел место у половины (56 32,6%) матерей. Угроза прерывания беременности в первой и во второй оловине встречались достоверно чаще у матерей детей II группы (16-20,0%

и 28-30,2%; к= 4.002,р<0.05; 7 - 8,6 и 15 - 15,7, к=312,р<0.05 соответственно). Треть наблюдаемых нами детей, как первой, так и второй групп родились недоношенными (26 - 33,3% и 31 - 43,3%, к=3.97,р<0.01 соответственно). Большинство детей обеих групп имели массу тела при рождении выше 3500±0,5 (37 - 47,4% и 43 - 45,8%, к=2.98,р<0.05 соответственно) и средний, выше среднего, высокий и очень высокий уровни физического развития (60 -76,9% и 69 - 73,4% соответственно, к=6.07,р<0.01). При этом 69 (40,1%) детей страдали ожирением. На искусственном вскармливании с рождения находилось 44 (56,4%) детей I группы и 57 ( 60,6%) II группы, каждый третий на смешанном (23 - 29,5% и 25 - 26,6% соответственно). Выявление этих факторов риска, начиная с пренатального периода, позволят педиатру прогнозировать формирование желчных камней, начиная с внутриутробного развития.

Во всех случаях конкременты в ЖП явились случайной диагностической находкой при выполнении ТАУЗИ. Причиной для выполнения последней у детей I группы были боли в животе (75 - 96,2%), у детей II группы диспепсия (62 - 64,6%), или обследование по поводу других заболеваний органов пищеварения (26 - 33,2% и 29 - 30,6% соответственно). Несколько реже -атопические проявления (7 — 9,0% и 7 - 7,4% соответственно); затяжная желтуха новорожденных (3 - 3,9% и 2 - 2,1% соответственно).

Длительность заболевания у 52 (66,7%) детей I группы и 46 (49,0%) детей II группы была до 1 года. Более 2 лет достоверно чаще встречалась у детей, поступивших планово (12 - 15,4% и 26 - 27,6%, к=2.19,р<0.05 соответственно) и (10 - 12,8% и 16 - 17,0%, к=3.02,р<0.05 соответственно).

Поражение ЖП сочеталось с различными заболеваниями пищеварительного тракта. В I группе у 13 (16,6%) детей преобладало сочетание ЖКБ с хроническим гастродуоденитом (ХГД), тогда как во II группе преобладало сочетание ЖКБ с ХГД и дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) (19 - 20,2%). Сочетание ЖКБ с дисфункциональными расстройствами ЖП встречалось у 8 (10,3%) детей I группы и у 13 (13,8%) детей II группы.

Нарушения функции ПЖ одинаково часто встречалось в обеих группах (16 -20,5% и 17 — 18,1% соответственно).

Среди диспепсических симптомов в I группе преобладали тошнота и рвота (16 - 20,5% и 33 - 42,3%, к=4.22,р<0.05 соответственно), тогда как у детей II группы чаще отмечался запор (34 - 36,1%), изжога выявлялась практически с одинаковой частой (8 - 10,2% и 11 - 11,7% соответственно).

Детей I группы чаще беспокоили острые (61 - 78,2%), II группы -тупые, ноющие боли (25 - 26,6%; 43 - 45,7%, к = 7.61, р < 0.05). У детей П группы боль локализовалась преимущественно в правом подреберье (16 -20,5% и 42 — 44,7% соответственно к = 5.59, р < 0.05), тогда как дети I группы четко не локализовали боль (21 - 26,9% и 11 - 11,7% соответственно).

Для уточнения причины острых болей в животе были выполнены лабораторные анализы, характеризующие острофазовые воспалительные реакции. При изучении показателей общего анализа крови в обеих группах не было выявлено изменений в лейкоцитарной формуле.

Показатели коагулограммы также находились в пределах референтных значений. В обеих группах выявлено только повышение показателей, характеризующих холестатические процессы (ЩФ, ЛДГ, ГТТ) и дислипидэмию (ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП и снижения ЛПВП) (табл.3.).

Таблица 3

Показатели коагулограммы у исследуемых больных, (п =172), М ± m

количество I группа, п=78 II группа, п = 94

АЧТВ 29,35 ±2,14 27,78 ± 1,41

Тромбиновое время 15,00 ±0,67 17,32 ± 0,39

Фибриноген 3,35± 0,26 2,76± 0,26

MHO 1,23 ±0,03 1,32 ±0,56

Антитромбин 3 100,35 ±2,14 105,25 ±0,25

ОХС, ммоль/л 4,49±0,69 5,10±0,67

ТГ, ммоль/л 1,60±0,29 1,88±0,40

ЛПВП, ммоль/л 1,25±0,18 1,23±0,28

ЛПНП, ммоль/л 2,49±0,26 3,05±0,61

ЛПОНП, ммоль/л 0,72±0,20 0,86±0,35

КА 2,08±0,41 3,15±0,43

примечание: АЧ1Ь - активированное частичное тромбопластиновое время; MHO -международное нормализованное отношение; ОХС - общий холестерин; ТГ -триглицериды; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЛПНП -липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности; КА- коэффициент атерогенности; Примечание: Р 1-2 > 0.05

Наряду с этим, у 64 (82,1%) детей I группы отмечалась гиперфункция ЖП, только у 8 (10,3%) он работал нормально, у б (7,7%) детей сократительная способность ЖП была снижена. Тогда как во II группе у 55 (58,5%) отмечалась гипофункция, у 18 (19,1%) детей - гиперфункция, у 11 (11,7%) - нормотония и у каждого десятого ребенка ЖП был отключен (10 - 10,6%).

Высока была частота аномалий развития ЖП. Так, в I группе она встречалась у 50 (64,1%), во II - у 22 (23,4%) детей.

В возникновении болей в животе может играть величина конкремента: большие камни, в силу своей тяжести и размеров чаще лежат на дне ЖП занимают "немую" зону, в этих случаях ЖКБ течет бессимптомно. Мелкие камни способны перемещаться и, попадая в шейку, пузырный или общий желчный протоки (ОЖП), могут приводить к возникновению приступа острых болей.

У большинства детей I и II группы было обнаружено наличие множественных конкрементов (49 - 62,8% и 50 - 53,2% соответственно, к=3.18,р<0.05). Единичные камни достоверно чаще встречались у детей, поступивших планово (21 - 26,9% и 39 - 41,5%), флотирующие - у детей, поступивших экстренно (52 - 66,7% и 50 — 53,2% соответственно).

Конкременты в ЖП у детей I и II группы чаще располагались в теле ЖП (40 - 51,3% и 58 - 61,7% соответственно), реже в области дна (23 - 29,5% и 33 - 35,1% соответственно). При этом в шейке конкременты в 3 раза чаще располагались у детей I группы (10 - 12,8% и 3 - 3,2% соответственно). У 3 (3,8%) детей I группы конкременты располагались в пузырном протоке и у 2 (2,6%) детей в кармане Гартмана.

Большинство детей I группы имели камни размерами 2,5 ±2,5 мм и 7,5 ±2,5 мм (35 - 44,9% и 23 - 29,5% соответственно), П-ой, наоборот, имели камни больших размеров - 12,5±2,5 мм и более 22,0±2,5 мм (41 - 43,6% и 24 -25,5% соответственно).

При этом уплотнение стенки ЖП, являющегося ультразвуковым маркером воспаления, встречалось у 32 (41,0%) детей поступивших экстренно и у 58 (61,7%) детей II группы к=3.18,р<0.05 соответственно.

Таким образом, у детей как поступивших экстренно, так и перенесших плановую ХЭ не выявлялось клинических и лабораторных признаков обострения хронического холецистита. У детей I группы ЖКБ чаще протекала на фоне АРЖП, сопровождалась гипермоторной дисфункцией ЖП, что при наличии мелких множественных, флотирующих конкрементов явилось причиной формирования острых болей в животе. У детей, поступивших планово, напротив, ноющие, тупые боли в правом подреберье были обусловлены объемной перегрузкой ЖП, на фоне снижения его буферной функции с последующим отключением.

Для выявления частоты развития ПХЭС у наблюдаемых нами детей была изучена динамика клинической картины ЖКБ после выполнения ХЭ.

В обеих группах после ХЭ наблюдалось нарастание частоты функциональных нарушений пищеварительного тракта - гипертонуса сфинктера Одци (17 - 21,8% и 20 - 25,6%; 15 - 15,9% и 19 - 20,2%, к=2,97,р<0.05 соответственно), также ГЭР (10 - 12,8% и 12 - 15,4%; 18 -19,1 % и 20 - 21,3% к=3.02,р<0.05 соответственно).

Увеличение частоты рефлюксных нарушений можно объяснить выпадением физиологической роли ЖП после ХЭ. Так, изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в ДПК нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчных кислот (ЖК) и приводят к снижению их общего пула. В свою очередь, ЖК подвергаются преждевременной деконъюгации, что приводит к повреждению СО ДПК с развитием дуоденита. Последний сопровождается дуоденальной гипертензией с забросом содержимого ДПК в желудок и ОЖП.

Высказанное предположение подтвердилось при анализе течения сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта у наблюдаемых детей. Так, обострение гастрита выявлено у 6 (7,7%) детей I и у 9 (11,5%) II группы, к=4.48,р<0.05, ГД - (22 - 28,2% и 27 - 34,6% к=5.18,р<0.05; 29 -30,8% и 35 - 37,2% к=3.49,р<0.05 соответственно), ГД с эзофагитом (7 -9,0% и 11 - 14,1%; к=3.10,р<0.05 8 - 8,5% и 12 - 12,8% к=3.33,р<0.05 соответственно), ЯБДПК (3 - 3,8% и 4 - 5,1% к=4.08,р<0.05 ; 6 - 6,4% и 8 -

8,5% к=3.18,р<0.05 соответственно). Таким образом, и в I и П группе до ХЭ соотношение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта было 1: 1, а после ХЭ -1:2 (табл. 4).

Таблица 4.

Структура заболеваний до и после холецистэктомии, (п = 172); %

Заболевания ДоХЭ После ХЭ

ремиссия обострение ремиссия обострение

п % п % п % п %

I группа, п=78

Гастрит 8 10,3 4 5,1 6 7,7 9 11,5

Гастродуоденит 30 38,5 26 33,3 22 28,2 27 34,6

Гастродуоденит+ эзофагит 7 9,0 2 2,6 7 9,0 11 14,1

Язвенная болезнь 4 5,1 3 3,8 3 3,8 4 5,1

Нет заболеваний 29 37,2 43 55,1 40 51,3 27 34,6

II группа, п = 94

Гастрит 7 7,4 4 4,3 5 5,3 8 8,5

Гастродуоденит 34 36,2 32 34,0 29 30,8 34 36,2

Гастродуоденит+ эзофагит 5 5,3 4 4,3 8 8,5 12 12,8

Язвенная болезнь 7 7,4 3 3,2 6 6,4 7 7,4

Нет заболеваний 41 43,6 51 54,3 46 48,9 33 35,1

Итого Всего, п = 172

Обострения сопутствующих заболеваний сопровождались нарастанием частоты клинических симптомов: отрыжки (3 - 3,8% и 5 — 6,4% к=6.66,р<0.05 ; 9 - 9,6% и 17 - 18,0% к=8.14,р<0.02 соответственно); изжоги (8 - 10,2% и 11 - 14,1% к=3.98,р<0.05; 19 - 20,2% и 21 - 22,3% соответственно к=2.18,р<0.05); тошноты (12 - 15,3% и 18 - 23,1% к=5.08,р<0.05; 9 - 9,6% и 13 - 13,6% к=6.18,р<0.05 соответственно); неустойчивого стула (5 - 6,4% и 10 - 12,8% к=7.14,р<0.02; 4 - 4,3% и 11 - 11,7% к=9.59,р<0.01 соответственно). Полученные данные указывают на то, что ХЭ может стать причиной обострения и прогрессирования заболеваний органов пищеварения, имеющих тесную связь с билиарной системой.

Определялись также метеоризм, полифекалия, окрашивание кала в светло-желтый цвет. При микроскопическом исследовании кала отмечалась креаторея (25 - 32,1% и 29 - 30,9% соответственно), выявлялась соединительная ткань (19 - 24,4% и 24 - 25,5% соответственно), большое

количество крахмала и клетчатки (34 - 43,6%; 31 - 33,0% и 38 - 48,7%; 30 -31,9% соответственно), стеаторея (35 - 44,9% и 34 - 36,2% соответственно).

Такие изменения могут быть обусловлены не только нарушением оттока панкреатического секрета, но и недостаточным поступлением желчи в ДПК.

Обращало на себя внимание то, что нарушения липидного обмена в виде повышения ОХС, ЛПНП, ЛПОНП и снижения ЛПВП сохранялись у наблюдаемых больных в течение 2 лет после ХЭ, и только на фоне лечения урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) происходила нормализация липидного обмена (табл. 5). Длительно сохраняющаяся гиперлипидемия является одним из патогенетических механизмов нарушения внешнесекреторной функции ПЖ.

Таблица 5

холецнстэктомии. (п = 172); %

Показатели ДоХЭ После ХЭ

Через 1 год Через 2 года Через 3 года

I группа, п=78

ОХС, ммоль/л 4,49±0,69 4,51±0,54 4,77±0,45 4,15±0,26

ТГ, ммоль/л 1,60±0,29 1,59±0,32 1,62±0,42 1,31±0,32

ЛПВП, ммоль/л 1,25±0,18 1,32±0,18 1,36±0,1б 1,50±0,14

ЛПНП, ммоль/л 2,49±0,26 2,49±0,26 2,23±0,19 1,60±0,13

ЛПОНП, ммоль/л 0,72±0,20 0,69±0,22 0,70±0,24 0,51±0,20

КА 2,08±0,41 2,06±0,40 2,01±0,32 1,90±0,35

Пп )уппа, п = 94

ОХС, ммоль/л 5,10±0,67 5,13±0,62 5,13±0,62 4,20±0,25

11', ммоль/л 1,88±0,40 1,78±0,31 1,78±0,31 1,45±0,41

Л1Ш11, ммоль/л 1,23±0,28 1,25±0,18 1,25±0,18 1,49±0,14

ЛПНП, ммоль/л 3,05±0,61 2,71±0,52 2,71 ±0,52 1,68±0,16

ЛПОНП, ммоль/л 0,86±0,35 0,76±0,32 0,76±0,32 0,55±0,21

КА 3,15±0,43 3,25±0,35 3,25±0,35 2,02±0,28

Всего, п = 172

Примечание: ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ЛПВП -липопротеиды высокой плотности; ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности; КА-коэффициент атерогенности;

У части детей при выполнении ДГБСЦ выявлялась недостаточность СФО (10 - 10,6% и 11 - 11,7% соответственно). Самоистечение желчи в ДПК явилось основной причиной холагенной диареи у этих детей.

Холагенная диарея сопровождалась ростом энтерококков лактозонегативной кишечной палочки, клебсиеллы, протея и др.

Полученные данные можно представить в виде единой схемы патогенеза ПХЭС у детей (рис.1.).

Рис. 1. Генез формирования постхолецистэктомического синдрома у детей

В результате проведенных исследований показано, что удаление ЖП при

ЖКБ нивелирует только явления холестаза. Однако у части детей холестатические процессы не только нарастают, но и приводят к вторичной панкреатической недостаточности, что клинически сопровождается формированием ПХЭС. В связи с этим представляло интерес изучить клиническую картину и некоторые механизмы формирования ПХЭС у наблюдаемых нами детей.

При статистической обработке полученных данных было выявлено, что из 172 наблюдаемых нами детей с ЖКБ у 52 (30,2%) были выявлены клинические признаки ПХЭС. Последний, достоверно (Р<0,02) чаще встречался у детей, поступивших в экстренном порядке (29 - 37,2% и 23 -24,5% соответственно). При этом в обеих группах у большинства детей формирование ПХЭС чаще происходит в пубертатном возрасте, реже в возрасте 8-11 лет, и 4-7 лет (19 - 24,4%, 6 - 7,7%, 4 - 5,1% и 17 - 18,1%, 4 -4,3%, 2 - 2,1% соответственно). У детей раннего возраста признаков ПХЭС не выявлено. Таким образом, чем младше по возрасту ребенок, тем реже у него проявляются признаки ПХЭС. При этом формирование ПХЭС не зависело от пола ребенка.

Отмечена высокая частота ПХЭС в обеих группах детей с длительностью заболевания до 2 лет, при длительности заболевания от 2 до 4 лет частота его достоверно (Р<0,02) снижается, а после 5 лет вновь достоверно возрастает (16 - 20,5%; 1 - 1,3%; 12 - 15,4% и 10 - 10,6%; 2 -2,1%; 11 -11,7% Р<0,05 соответственно).

Такие особенности клинической картины после ХЭ можно объяснить патофизиологическими изменениями процессов желчеобразования желчевыделения, обусловленными удалением ЖП, т.е. выпадением его буферной функции. Так, у большинства детей с длительностью заболевания до 2 лег после ХЭ печень продолжает продуцировать желчь в том же объеме. Нагрузка объемом на ОЖП после удаления ЖП и компенсаторный спазм СФО приводят к увеличению давления в протоковой системе, что сопровождается появлением болей в животе.

При увеличении длительности заболевания продукция желчи печенью постепенно снижается, давление в ОЖП постепенно выравнивается, наступает период бессимптомного течения ЖКБ. Однако литогенность желчи сохраняется, формируются дистрофические процессы в стенке ЖП, что усугубляет застой желчи, моторно-эвакуаторная функция ЖП снижается, вплоть до отключения. В этот период возможно инфицирование желчи, лямблиями, гельминтами, патогенными микроорганизмами. Возможно

развитие клинической картины острого холецистита. Частота ПХЭС вновь возрастает. Таким образом, можно предположить, что длительность заболевания от 2 до 4 лет является наиболее благоприятным периодом для выполнения ХЭ.

Полученные данные были подтверждены изучением функционального состояния ЖП и СФО. Практически у всех детей 26 (89,7%) сформировавших ПХЭС отмечалась гиперфункция ЖП, и лишь у 2 (6,9%) детей - гипофункция ЖП. У детей без ПХЭС, напротив, достоверно (Р<0,02) чаще отмечалась гипофункция ЖП (15 - 65,2% и 6 26,1% соответственно).

Известно, что выпадение функции ЖП наибольшим образом отражается на работе сфинктерного аппарата желчных путей. Однако одни авторы указывают на повышение тонуса СФО и этим объясняют расширение ОЖП после операции. Другие считают, что в результате ХЭ развивается недостаточность СФО (Петухов В.А., 2005). В обеих наблюдаемых нами группах детей ПХЭС достоверно чаще формировался на фоне гипертонуса сфинктера Одди (14 - 48,3%; 11 - 47,8% соответственно), реже недостаточности (9 - 31,0%; 8 - 34,8% соответственно). Гипертонус ЖП в сочетании с недостаточностью сфинктера Одди приводил к ПХЭС у 6 (48,3%) детей I группы и у 11 (47,8%) детей II группы.

Обращало на себя внимание, что дисфункциональные расстройства СФО сохранялись на протяжении нескольких месяцев. В обеих группах в течение 2-х нед. после ХЭ чаще отмечался гипертонус СФО (32 - 41,0% и 41 - 43,6% соответственно), через 1 месяц гипертонус и недостаточность СФО были в одинаковых соотношениях (23 - 29,5%; 21 - 26,9% и по 25 - 26,6% соответственно), после 3 мес. у большинства детей выявлялась недостаточность СФО (34 - 43,6% и 42 - 44,7% соответственно) и сохранялась в течение года, что также можно объяснить выпадением резервуарной функции ЖП после ХЭ. Ведущая роль буферной функции ЖП при формировании ПХЭС была подтверждена анализом парных коррелятивных взаимоотношений между частотой ПХЭС, клиническими признаками и длительностью заболевания (рис.2).

Тошнота

Острые боли

0,86 Рвота

0,87

Ноющие боли '

0,98

Тупые боли

Изжога

Отрыжка

Без четкой локализации

Эпигастрий

Правое 0 9§подреберье Правое ' подреберье...

-до 2 лет

-В—2-3 года

—*—более 3 лет

Рис. 2. Взаимосвязь частоты постхолецистэктомического синдрома с клиническими признаками и длительностью заболевания

Выявлена высокая корреляционная связь между следующими

значениями: гипертонус СФО + гиперфункция ЖП + экстренная ХЭ с длительностью заболевания до 2 лет (г = 0,98; г = 0,82; г = 0,89) и более 5 лет (г = 0,74; г = 0,64; г = 0,76). Недостаточность СФО + гипофункция ЖП + плановая ХЭ с длительностью заболевания более 3 лет (г = 0,24; г = 0,39; г = 0,34).

Полученные данные, с одной стороны, подтверждают высказанное нами ранее предположение, что у детей с длительностью заболевания до 2 лет причиной острых болей в животе является дискоординация сфинктерного аппарата и моторики желчного пузыря, а не обострение воспалительного процесса. С другой, - экстренное оперативное вмешательство при длительности заболевания до 2 лет в связи с неадаптированностью желчных путей к сохраняющемуся суточному холерезу, чаще приводит к формированию ПХЭС.

Высказанные предположения были подтверждены морфологическими исследованиями ЖП. Всего исследовано 172 оперативно удаленных ЖП при различных клинических стадиях болезни, 58 мальчиков и 114 девочек.

Макроскопически отмечалось изменение цвета и появление признаков нарушения структуры СО. Наиболее характерным изменением стенки ЖП для детей с ПХЭС было ее истончение (22 - 42,3%, Р<0,02) с наличием дефектов СО, тогда как для детей без ПХЭС характерно было утолщение (91 -75,8 %, Р<0,02).

Микроскопическая картина характеризовалась развитием хронического воспалительного процесса. У детей с длительностью заболевания до 2 лет чаще отмечалась инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами без перехода лимфогистиоцитарной инфильтрации в мышечный и серозный слои, что свидетельсвовало в пользу обратимости патологического процесса. Признаки острого воспалительного процесса отсутствовали у всех больных (рис.3).

Рис.3 Воспалительная лимфоилазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желчного пузыря. Окраска гематоксилин- эозин, х 250

Так, при длительности заболевания от одного года до трех лет ; воспалительный процесс характеризовался слабо и умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией (1 - 33,3% и 17 - 77,2% соответственно), снижением числа больных с инфильтрацией подслизистого слоя эозинофилами (1 - 33,3% и 17 - 77,2% соответственно) на фоне невысокой активности и включения в состав инфильтрата нейтрофилов (0 -0,0% и 3 - 8,6% соответственно). Характерно распространение инфильтрата до мышечного слоя (0 - 0,0% и 14 - 40,0% соответственно) на фоне практически

полного отсутствия пролиферативной активности фибробластов (2 - 66,7% и 30 - 85,7% соответственно) (рис.4).

Рис. 4. Склероз подслизистого слоя. Окраска гематоксилин-эозин, х250

Воспалительный процесс, протекающий более трех лет характеризовался увеличением количества больных с умеренно выраженной степенью инфильтрации лимфоцитами (7 - 30,4% и 6 — 46,2% соответственно) с распространением воспаления в собственно слизистой оболочке и мышечном слое (22 - 95,7% и 8 - 61,5% соответственно) и у большинства детей с распространением лимфогстиоцитарного инфильтрата до мышечного слоя (19 - 82,7% и 2 - 15,4% соответственно) (рис.5.)

Рис. 5. Крупные фрагментированные, местами сливающиеся пучки коллагена в мышечном слое. Окраска по Ван-Гизону, х 250

Таким образом, при длительности заболевания от 1 года до 2 лет ; патологичекский процесс в стенке ЖП может быть обратимым. Однако, именно эти дети являются прогностически неблагоприятными для развития ПХЭС. Следовательно, формирование ПХЭС у детей с длительностью заболевания до 2 лет обусловлено не характером воспалительного процесса в стенке ЖП, а его дисфункциональными расстройствами. В этих случаях следует отдавать предпочтение консервативной терапии, а ХЭ выполнять

только по жизненным показаниями (вколоченный камень, холедохолитиах, киста холедоха и др.).

Диффузное разрастание коллагеновых волокон на всю толщу стенки ЖП отмечено у больных с длительностью заболевания более трех лет (9 - 69,2 % и 8 - 34,8% соответственно), что, возможно, является причиной гипофункции ЖП с последующим его отключением.

Таким образом морфологические изменения в стенке ЖП у детей с ЖЬСБ характеризуются сменой в течение 2 лет активной воспалительной реакции с выраженной пролиферативной реакцией фибробластов и умеренно выраженными склеротическими процессами на хронический персистирующий процесс, сопровождающийся усилением микроциркуляции, лимфогистиоцитарной инфильтрации в течение трех лет с последующим развитием необратимых дистрофических и склеротических изменений в стенках сосудов и мышечных волокнах. Такая стадийность развития патологического процесса в стенке ЖП была характерна как для детей сформировавших ПХЭС, так и для детей без клинических признаков последнего.

Изучение морфологической картины ЖП в зависимости от возраста ребенка выявило те же закономерности. Так, с возрастом ребенка происходит усиление активности процесса в виде: коллагенизации стенки ЖП, нарушения микроциркуляции, снижения активности кровообращения, ухудшения кровоснабжения подслизистого и мышечного слоя. Отмечается сохранение фибробластной активности у детей в младших возрастных группах (7 - 13,4 % и 12 - 10,0% соответственно), что свидетельствует о возможной обратимости патологического процесса у большинства детей до 3 лет (2 - 33,3 % и 10 - • 29,4% соответственно) и более чем у половины (5 - 50,0 % и 2 - 10,5% соответственно) - до 7 лет. Течение воспалительного процесса принимает непрерывно рецидивирующий характер на фоне усиления процессов склерозирования и нарушения регенерации и репарации.

Полученные данные были подтверждены вычислением корреляционных связей между степенью изменений в стенке ЖП и длительностью заболевания (рис.6.)

Норма

Рис.6 Корреляционная взаимосвязь между морфологическими признаками, сократительной функцией ЖП, длительностью заболевания

Согласно полученным данным на состояние стенки ЖП в большей

степени оказывает влияние его сократительная функция и длительность заболевания и в меньшей степени - возраст ребенка.

Таким образом, ПХЭС у детей сопровождается выпадением буферной функции ЖП, обострением сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и развитием вторичной секреторной недостаточности ПЖ. Выполнение ХЭ с учетом возраста ребенка (от 7 до 12 лет) и длительности заболевания в диапозоне 2- 4 лет позволит значительно снизить формирование ПХЭС у детей, улучшит прогноз и качество жизни детей с ЖКБ.

Выводы

1. У трети детей, перенесших ХЭ, формируются клинические признаки ПХЭС (52 - 30,2%). Частота формирования ПХЭС у детей до 3 лет и с длительностью заболевания до 2 лет не зависит от степени морфологических изменений в стенке ЖП

2. К наиболее значимым факторам риска постхолецистэктомического синдрома у детей относятся возраст ребенка от 8 до 15 лет, длительность заболевания до 2 лет и более 5 лет.

3. Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и ДПК с постепенным переходом спазма СФО в недостаточность, сопровождающийся холагенной диареей, креато- и стеатореей.

4. Выполнение ХЭ с учетом длительности заболевания (от 2 до 4 лет) и возраста ребенка от 7 до 12 лет позволит значительно снизить формирование ПХЭС у детей, улучшит прогноз и качество жизни детей сЖКБ.

5. ПХЭС у детей обусловлен выпадением буферной функции ЖП сопровождается обострением сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и развитием вторичной секреторной недостаточности ПЖ.

Практические рекомендации

1. С целью предотвращения развития ПХЭС у детей на ХЭ следует направлять детей в возрасте от 4 до 12 лет и с длительностью заболевания от 2 до 4 лет.

2. Для выделения группы риска по ПХЭС у детей следует проводить ТАУЗИ с определением буферной функции ЖП.

3. Выявленные патогенетические механизмы формирования ПХЭС у детей следует использовать в практической работе педиатров для подбора консервативной терапии в послеоперационном периоде.

Список опубликованных работ по теме диссертации Якимовой JI.B.

1. Якимова JI.B. Роль гормональной терапии и экстракорпорального оплодотворения в генезе желчнокаменной болезни у детей раннего возраста / Т.М. Косарева, Л.А. Харитонова, Л.В. Якимова и др. II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологнн. Материалы 14 Российской гастроэнтерологической недели. Москва. - 2008. С.132.

2. Якимова JI.B. Морфофункциональные особенности холестероза желчного пузыря у детей / О.Н. Царькова, JI.A. Харитонова, JI.B. Якимова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 14 Российской гастроэнтерологической недели. Москва. — 2008. С.139.

3. Якимова JI.B. Вопросы терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей / Л.А. Харитонова, Ю.Е. Алексеева, Л.В. Якимова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 14 Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. - 2009. С.115.

4. Якимова Л.В. Опыт применения урсодеоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря у детей / Н.С. Ермоленко, Л.А. Харитонова, Л.В. Якимова и др. // Врач. - 2011.- №12-С.17

5. Л.В Якимова. Алгоритм этапного наблюдения детей с желчнокаменной болезнью / Л.А. Харитонова, A.M. Запруднов, Л.В. Якимова и др. // Практика педиатра. — 2012. - май-июнь. - С. 18

6. Л.В Якимова. Консервативная терапия у детей с желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию / Л.А. Харитонова // Медицинский совет. - 2013. - № 1. - С16

Список использованных сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза; АР - аномалии развития; ACT - аспартатаминотрансфераза; БТ - билиарный тракт;

ВОГТГ - верхние отделы пищеварительного тракта;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ГД - гастродуоденит;

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЖП — желчный пузырь;

КА - коэффициент атерогенности;

ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

ЛПВП - липопротеины высокой плотности;

ЛПНП - липопротеины низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности;

МРТ - магниторезонансная томография;

ОКДЦ - окружной консультативный диагностический центр;

ОБ - общий билирубин;

ОХС - общий холестерин;

ОЖП - общий желчный проток

ПБ - прямой билирубин;

ПЖ - поджелудочная железа;

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;

РАМН - Российская академия медицинских наук;

СВАО - северо-восточный административный округ;

СД - сахарный диабет;

ТАУЗИ- трансабдоминальное ультразвуковое исследование;

ТГ - триглицериды;

ХГ - хронический гастрит;

ХГД — хронический гастродуоденит;

ХС - холестерин;

ЩФ - щелочная фосфатаза;

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия;

ЯБ - язвенная болезнь;

Заказ № 189. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru