Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у мужчин разного возраста

На правах рукописи

БЕН РХУМА ЛОТФИ

Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у мужчин разного возраста

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 <:-сд т

005558587

Санкт-Петербург 2015

005558587

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

до1сгор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна

Официальные оппоненты:

Обрезан Андрей Григорьевич - доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета

Яковлев Владимир Валерьевич - до1сгор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, доцент кафедры госпитальной терапии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова»

Защита диссертации состоится « (УУО'^ГЯ СХ 2015 г. в «часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. II.II. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пнскаревскнй пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан « А^т> 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшей социальной и эпидемиологической проблемой как в России, так и во всем мире (Оганов Р.Г. и соавт. 2007; Чазов Е.И. 2008; Ощепкова Е.В. 2009; Gyarfas J. et al.; 2006 и др.). В структуре смертности от болезней системы кровообращения на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острая форма - инфаркт миокарда (Бойцов С.А., и соавт. 2008; Никулина H.H. и соавт., 2009; Ощепкова Е.В. 2009 и др.). Сохраняется тенденция к увеличению частоты инфаркта миокарда и смертности от него среди мужчин молодого и среднего возраста (Шляхто Е.В. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007,2010; Cole J.H.et al., 2003 и др.).

Несмотря на активное внедрение современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность при инфаркте миокарда, особенно среди мужчин, остается высокой во всех возрастных группах (Бокерия Л.А. и соавт., 2002; Волкова Э.Г. и соавт., 2005; Оганов Р.Г., 2007; Alter D.A. et al., 2006 и др.).

В большинстве случаев инфаркт миокарда связан с атеросклерозом коронарных артерий, к которому в подавляющем большинстве случаев присоединяется коронаротромбоз. Все большее распространение получает термин "атеротромбоз", свидетельствующий о тесном взаимодействии двух процессов атеро- и тромбогенеза. Вместе с тем, установлено, что неизмененные коронарные артерии наблюдаются у 5%, больных погибших от инфаркта миокарда. Чаще атеросклероз коронарных артерий отсутствует у больных с инфарктом миокарда в возрасте моложе 35 лет (Сыркин А.Л., Новикова H.A., Терехин С.А., 2010). До сих пор этиопатогенез инфаркта миокарда у лиц молодого возраста изучен недостаточно, а следовательно не разработаны вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения.

Недостаточно изучена роль коронароспазма и концентрического ремоделирования левого желудочка в патогенезе инфаркта миокарда в возрастном аспекте и при различной степени поражения коронарного русла, а также степень обратимости этих изменений в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла.

Таким образом, изучение этиопатогенеза инфаркта миокарда у лиц молодого возраста, роли коронароспазма, обусловленного вегетативными расстройствами, концентрического ремоделирования левого желудочка и степени обратимости данных нарушений в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла имеет большое практическое значение. Решение этих вопросов позволит повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий в проблеме ИБС.

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До сих пор этиопатогенез инфаркта миокарда у лиц молодого возраста изучен недостаточно, следовательно, не разработаны вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения.

Недостаточно изучена роль коронароспазма и концентрического ремоделирования левого желудочка в патогенезе инфаркта миокарда в возрастном аспекте и при различной степени поражения коронарного русла, а также степень обратимости этих изменений в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности клинического течения и степени обратимости изменений при первичном инфаркте миокарда у мужчин в зависимости от

возраста и степени поражения коронарного русла с целью повышения эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения первичного инфаркта миокарда у мужчин в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла.

2. Исследовать роль вегетативной дисфункции в патогенезе инфаркта миокарда у мужчин в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла.

3. Провести анализ морфофункционального состояния сердца и в частности концентрического ремоделирования левого желудочка, у мужчин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла.

4. Определить зависимость частоты нарушений ритма у мужчин с инфарктом миокарда от возраста и степени поражения коронарного русла.

5. Изучить степень обратимости вегетативных расстройств, изменений морфофункциональных показателей и нарушений ритма у мужчин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Причиной развития инфаркта миокарда у мужчин молодого возраста до 29 лет являются фибромускулярная дисплазия коронарных артерий, наличие «мышечных мостиков» с наклонностью к спазму коронарных артерий и гипергомоцистеинемия.

В работе впервые показано, что у больных первичным инфарктом миокарда при однососудистом поражении коронарного русла в отличие от

многососудистого определяется нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, наиболее выраженное в возрастной группе 30-49 лет. Данные вегетативные расстройства являются фактором, способствующим коронароспазму, играющим важную роль в патогенезе инфаркта миокарда. Через 2-3 месяца после проведенного лечения происходит улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Проведенные исследования показали, что концентрическое ремоделирование левого желудочка наиболее часто встречается у мужчин с инфарктом миокарда в группе с гемодинамически незначимым и однососудистым поражением коронарного русла в возрастной группе 30-49 лет. У больных старшей возрастной группы 50-70 лет как при однососудистом, так и многососудистом поражении коронарного русла концентрическое ремоделирование левого желудочка выявляется в 2-3 раза реже.

В развитии инфаркта миокарда у мужчин в возрастной группе 30-49 лет с гемодинамически незначимым и однососудистым поражением коронарного русла факторами риска являются коронароспазм, обусловленный вегетативной дисфункцией с суточным десинхронозом и концентрическое ремоделирование левого желудочка. В старшей возрастной группе 50-70 лет с многососудистым поражением коронарного русла основной причиной инфаркта миокарда является степень атеросклеротического поражения коронарных артерий.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Теоретическая значимость работы заключается в том, что изучены особенности патогенеза и клинического течения острого инфаркта миокарда у мужчин в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла. Исследование особенностей патогенеза инфаркта миокарда у мужчин в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла имеет большое практическое значение. Диагностика вегетативной дисфункции, способствующей

коронароспазму, концентрического ремоделирования левого желудочка у мужчин, особенно молодого возраста, с гемодинамически незначимым и однососудистым поражением коронарного русла будет способствовать повышению эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы современные методы исследования, с помощью которых изучены особенности патогенеза и клинического течения острого инфаркта миокарда у мужчин в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла, которые соответствуют цели и задачам исследования. Проведена корректная статистическая обработка полученных данных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с однососудистым поражением коронарного русла имеет место вегетативная дисфункция и суточный десинхроноз, наиболее выраженные в возрастной группе 30-49 лет, что является фактором, способствующим коронароспазму, играющим важную роль в патогенезе инфаркта миокарда. При многососудистом поражении коронарного русла вегетативные расстройства выражены в меньшей степени.

2. Концентрическое ремоделирование левого желудочка является фактором риска развития инфаркта миокарда в возрастной группе 30-49 лет с гемодинамически незначимыми стенозами и однососудистым поражением коронарного русла. Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия наиболее часто встречается в старшей возрастной группе 50-70 лет с многососудистым поражением коронарного русла.

3. Исследование в динамике показало, что у больных в возрастной группе 3049 лет с однососудистым поражением коронарного русла в процессе лечения отмечается улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности. Во всех группах больных нормализуется сократительная функция миокарда и уменьшается частота нарушений ритма

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы, полученные автором, а также выводы обоснованы статистическим анализом результатов обследования 97 мужчин с первичным инфарктом миокарда и 31 человека практически здоровых лиц, составляющих контрольную группу. Результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе 2 работах в рецензируемых журналах.

Работа доложена: на Всероссийской научно — практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиология, пульмонология, гастроэнтерология и эндокринология)», СПб, 2010; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», СПб, 2011; Всероссийском конгрессе с международным участием, посвященном 180 - летию выдающегося русского врача - терапевта С.П. Боткина, СПб, 2012; VII всероссийской научно -практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения», СПб 2012.

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологического отделения Мариинской больницы, кардиологического отделения Дорожной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы. Провел обследование больных и лиц контрольной группы, анализ полученных данных с их статистической обработкой. Коронароангиография и стентирование коронарных артерии проводились совместно с кардиохирургами кардиохирургического отделения Мариинской больницы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, из которых одна глава - обзор литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 152 источника, из них 99 отечественных и 53 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 97 больных мужского пола с первичным инфарктом миокарда (ИМ). Средний возраст больных составил 52,4±13,2 лет, продолжительность заболевания ИБС колебалась от впервые выявленного до 10 лет. Все больные поступили в отделение кардиореанимации Мариинской больницы и в течение первых суток от начала заболевания всем больным проведено коронароангиографическое исследование, у 87 больных выполнена баллонная ангиопластика и стентирование инфарктзависимой коронарной артерии.

По возрасту все больные были разделены на 3 группы: до 29 лет, от 30 до 49 лет и от 50 до 70 лет. В первой возрастной группе до 29 лет оказалось 6

больных, во второй группе от 30 до 49 лет - 33 больных и в третьей от 50 до 70 лет — 58 больных (таблица 1).

По данным коронароангиографии в зависимости от степени поражения коронарного русла выделены группы больных:

- без стенозов коронарных артерий;

- с гемодинамически незначимыми стенозами (менее 75%);

- с гемодинамически значимым стенозом одной коронарной

артерии - 75% и более (однососудистое поражение),

- с гемодинамически значимыми стенозами двух и более

коронарных артерий - 75% и более (многососудистое поражение).

В исследование не включались больные с повторным ИМ, с III стадией хронической сердечной недостаточности, фибрилляцией предсердий, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями органов дыхания и эндокринной системы.

Всем пациентам проводилось полное клинико-инструментальное исследование с использованием лабораторных методов исследования.

Контрольную группу составил 31 человек - практически здоровые лица (средний возраст 36,5±2,0).

Таблица 1 Распределение больных по группам

Степень поражения коронарного русла Возрастная группа

До 29 лет 30 - 49 лет 50-70 лет

Стенозы отсутствуют 6 - -

Гемод-ски незначимые стенозы - 4 -

Однососудистое поражение - 10 22

Многососудистое поражение - 19 36

Всего 6 33 58

Коронароангиография выполнялась в первые сутки с момента поступления больного в отделение кардиореанимации. Исследование проводилось по общепринятой методике инвазивными кардиологами отделения кардиохирургии. По показаниям 87 больным была выполнена баллонная ангиопластика и стентирование инфарктзависимой коронарной артерии.

Всем больным и лицам контрольной группы проведено суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС) с использованием кардиомонитора "Кардиотехника - 4000", выпускаемого фирмой "Инкарт" (Санкт-Петербург).

Длительность мониторирования составляло 24 часа, за период "ночи" принималось время ночного сна. Запись и обработка сигнала осуществлялась в соответствии с требованиями, изложенными в рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1999). Последовательность ЯЯ - интервалов подвергалась автоматической обработке на предмет наличия артефактных участков, которые затем исключались из анализа.

Расчет вариабельности ритма сердца (ВРС) проводился на базе последовательности ЯК-интервалов синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 секунд с вычислением стандартных спектральных характеристик.

Спектральный анализ осуществлялся при помощи быстрого преобразования Фурье с расчетом спектральной плотности мощности (мс2) по следующим частотным диапазонам:

-очень низких частот (УЬР) - 0,003-0,04 Гц;

-низких частот (LF) - 0,04 - 0,15 Гц;

-высоких частот (HF) - 0,15-0,4 Гц;

-общая мощность спектра (tp).

Вычислялись также значения мощности низкочастотного и высокочастотного компонентов спектра, выраженных в нормализованных единицах (nLF, nHF), отражающих относительный вклад каждого из компонентов в общую мощность спектра. Рассчитывался показатель вегетативного баланса (LF/HF).

Показатели вариабельности ритма сердца по спектральному анализу рассчитывались в целом за сутки, дневное и ночное время суток.

Анализировались следующие показатели нарушений ритма и проводимости: количественный и качественный анализ эпизодов суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось дважды при поступлении в стационар на 5-6 сутки и через 2-3 месяца от начала заболевания.

Для изучения морфофункционального состояния сердца проводилось ультразвуковое исследование сердца на аппарате Vivid 7,0 pro. по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Sahn D. et al. 1978; Ferrari R., 2003). Исследование проводилось дважды: при поступлении в стационар и через 2-3 месяца от начала заболевания.

Анализировались следующие ЭхоКг - показатели:

диаметр корня аорты (АО мм); размер левого предсердия (ЛП мм.); конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, мм); толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм); толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм.); масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г); индекс

массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ (г/м2); конечный диастолический объем левого желудочка (КДО мл); размер правого предсердия (ПП, мм.); размер правого желудочка (ПЖ, мм.); диаметр легочной артерии (JIA, мм.); фракция выброса (ФВ, %); относительная толщина стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) рассчитывалась по отношению суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП к конечному диастолическому размеру левого желудочка.

2.2.4 Статистический анализ.

Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерной программы " Excel 2007" для Microsoft Office с помощью персонального компьютера IBM PC Pentium III с использованием критерия Стьюдента и расчетом точного вычисления значимости различий долей по методу Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 97 обследованных больных с инфарктом миокарда 6 человек были в возрасте до 29 лет. У всех этих больных при коронароангиографическом исследовании данных за атеросклеротическое поражение коронарных артерий не получено.

У 2 больных выявлен синдром соединительно-тканной дисплазии сердца с миксематозной дегенерацией митрального клапана и атипическими трабекулами левого желудочка. В обоих случаях при коронароангиографии определялась фибромускулярная дисплазия коронарных артерий. В 2 случаях при коронароангиографии выявлен "мышечный мостик" в передней нисходящей артерии с выраженным спазмом коронарных артерий. У этих больных имел место Q-инфаркт миокарда с развитием акинезии в передне-перегородочной области левого желудочка. У всех 4 больных инфаркт миокарда развился после приема алкоголя и большой физической нагрузки.

У остальных 2 больных причиной острого инфаркта миокарда явился тромбоз коронарных артерий, обусловленный гипергомоцистеинемией. В обоих этих случаях развился не Q-инфаркт миокарда.

Вегетативная регуляция сердечной деятельности изучена у 87 больных острым инфарктом миокарда в двух возрастных группах от 30 до 49 лет и от 50 до 70 лет с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла.

На рисунке 1 представлена ВРС в контрольной группе и в группе больных инфарктом миокарда с однососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста. Как видно из рисунка, у больных в возрастной группе 30-49 лет показатели LF и HF с высокой степенью достоверности превышали соответствующие показатели контрольной группы и группы больных в возрасте 50-70 лет (р<0,01), что свидетельствует о повышении активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. При этом вегетативный баланс между отделами ВНС не нарушен, поскольку показатель вегетативного баланса (LF/HF) существенно не отличался от контрольной группы (3,4±0,6 и 3,02±0,5 при р>0,05).

В возрастной группе 50-70 лет показатели LF и HF достоверно не отличаются от контрольной группы (р>0,05).Что же касается показателя VLF, то он достоверно не отличается от контрольной группы у больных в возрасте 30-49 лет и достоверно снижен у больных в возрасте 50-70 лет (р<0,01). Следовательно, у больных в возрасте 50-70 лет отмечается снижение активности центральных механизмов регуляции кровообращения.

В группе больных инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла показатели LF и HF достоверно не отличаются в обеих возрастных группах и с контрольной группой, (соответственно: LF - 1416,5 ± 157,2; 1126,0 ± 115,5 и 1395,1 ± 116,6 mc2; HF-506,3 ± 69,1; 440,7 ± 102,7 и 642,5 ± 60,3 тс2 при р>0.05).

Определяется достоверное снижение УЬР в возрастной группе 50-70 лет как по сравнению с контрольной группой, так и группой больных в возрасте 30-49 лет (соответственно: 2438,7 ± 208,0; 3489,5 ± 415,0 и 3463,2 ±390,1 тс2 при (р<0,05), что свидетельствует о снижении активности центральных механизмов регуляции кровообращения.

тс2 4 тс2

7000 6000

л /

/

у

У

У /

X

У —

и

тс2 *

§л 1

г.

• ;

ЯР

к' 1

1 1

3500 3000 2500 2000 1500

/

■

1

-

ш

^ Контрольная

: р<0.()1

группа

30-49 лет

50-70 лет

Рисунок 1 - ВРС за сутки в контрольной группе и в группе больных ИМ с однососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста

На рисунке 2 представлена суточная динамика ОТ и и спектральных волн в группе больных инфарктом миокарда в возрасте от 30 до 49 лет в зависимости

от степени поражения коронарного русла. Как видно из рисунка, в группе больных с однососудистым поражением в ночное время суток произошло резкое снижение быстрых (НК) и медленных (ЬР) волн по сравнению с дневным временем (соответственно: 160,2 ± 16,3 и 4716,0 ± 59,8 тс2 при р<0,01 и 612,2 ± 137,2 и 4622 ± 138,8 тс2 при р<0,01).

♦-# однососудистое

*р<0,01

ф---♦ многососудистое

Рисунок 2 - Суточная динамика ПК и Ы- спектральных волн в группе больных ИМ в возрасте 30-49 лет в зависимости от степени поражения

коронарного русла

Полученные данные свидетельствуют о снижении активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС в ночное время суток. При этом вегетативный баланс между отделами ВНС не нарушился, поскольку показатель ЬГ/Н]; не изменился (соответственно: 3,3 ± 0,49 и 4,02 ± 0,24 при р>0,05).

В группе больных с многососудистым поражением коронарного русла достоверных различий в показателях № и 1Л7 в дневное и ночное время суток не выявлено (р>0,05).

В возрастной группе 50-70 лет как с однососудистым, так и многососудистым поражением коронарного русла существенных изменений в суточной динамике ВРС не получено.

Таким образом, у больных инфарктом миокарда с однососудистым поражением коронарного русла в возрасте 30-49 лет определяется высокая активность как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС в дневное время суток с падением их активности, а также активности центральных механизмов регуляции кровообращения в ночное время. Это приводит к тому, что сердце в ночное время суток может работать в автономном режиме.

Полученные данные позволяют придти к заключению, что у больных с однососудистым поражением коронарного русла имеет место вегетативная дисфункция и суточный десинхроноз в возрастной группе 30-49 лет. Эти вегетативные расстройства являются фактором, способствующим коронароспазму, играющим важную роль в патогенезе инфаркта миокарда у этих больных. У больных с многососудистым поражением коронарного русла в возрастных группах 30-49 и 50-70 лет основную роль в патогенезе инфаркта миокарда играет степень атеросклеротического поражения коронарного русла.

По данным СМЭКГ проведен анализ нарушений ритма и проводимости у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла. В таблице 2 представлена частота клинически значимой экстрасистолии у больных инфарктом миокарда в группах с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста. Как видно из таблицы, суправентрикулярная экстрасистолия как у больных с однососудистым, так и многососудистым поражением коронарного русла встречается в два раза чаще в возрастной группе 50-70 лет по сравнению с группой 30-49 лет (соответственно: 80,0±8,5 и 42,8±14,8% при р<0,05; 68,9±7,7 и 30,7±10,5% при р<0,01). Что же касается желудочковой экстрасистолии, то она также встречается чаще в возрастной группе 50-70 лет, однако разница оказалась статистически недостоверной (р>0,05).

Таблица 2 Частота клинически значимой экстрасистолии у больных инфарктом миокарда в группах с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от возраста (%)

Показатели Возрастные группы Р

30-49 лет 50-70 лет

Однососудистое по ражение (п-32)

Суправентрикулярная экстрасистолия 42,8±14,8 80,0±8,5 р<0,05

Желудочковая экстрасистолия 28,5±14,2 40,0±Ю,4 р>0,05

Многососудистое поражение (п-55)

Суправентрикулярная экстрасистолия 30,7±10,5 68,9±7,7 р<0,01

Желудочковая экстрасистолия 46,1± 11,4 58,6±8,2 р>0,05

По данным ЭхоКГ концентрическое ремоделирование левого желудочка определялось при повышении ОТОО,44 ед. и значении ИММЛЖ<120г/м2. У больных с гемодинамически незначимыми стенозами концентрическое ремоделирование левого желудочка выявлено у 3 из 4 больных (возраст 30-49 лет). На рисунке 3 представлена частота концентрического ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в возрастных группах 30-49 и 50-70 лет при однососудистом и многососудистом поражении коронарных артерий.

Как видно из рисунка 3, концентрическое ремоделирование левого желудочка наиболее часто встречается в возрастной группе 30-49 лет с гемодинамически незначимыми стенозами (75%) и реже с однососудистым поражением коронарного русла (44,4%). Наиболее редко оно выявляется у больных с многососудистым поражением (12,5%). В возрастной группе 50-70 лет концентрическое ремоделирование наблюдается одинаково часто в группах с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла (соответственно 22,7 и 25%) и достоверно реже по сравнению с группой больных

в возрасте 30-49 лет с гемодинамически незначимыми стенозами и однососудистым поражением коронарного русла (р<0,01- 0,05).

30-49 лет 50-70 лет

ш однососудистое поражение Ш многососудисгое поражение

Рисунок 3 - Частота концентрического ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в возрастных группах 30-49 и 50-70 лет при однососудистом и многососудистом поражении коронарных артерий

Проведено исследование ВРС в динамике до и после лечения на рисунке 4 представлена динамика ВРС у больных инфарктом миокарда в возрастной группе 30-49 лет с однососудистым поражением коронарного русла в дневное и ночное время суток. Как видно из рисунка, при повторном исследовании, очень медленные волны (УЬР), медленные и быстрые (ЬР, РП7) с высокой степенью достоверности уменьшились по сравнению с первичным исследованием (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о снижении активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС, а также высших центров регуляции системы кровообращения в дневное время суток. В ночное время суток отмечается достоверное снижение показателя вегетативного баланса - ЬР/НР (3,0 ± 0,4 и 4,02

± 0,24 при р<0,05) в сторону повышения активности парасимпатического отдела

вне.

У больных с многососудистым поражением коронарного русла как в дневное, так и в ночное время суток достоверной динамики не выявлено (р>0,05).

При повторном ЭхоКГ - исследовании морфофункциональные показатели во всех группах больных достоверно не отличаются от первичного исследования (р>0,05), за исключением фракции выброса. Оказалось, что в возрастной группе 30-49 лет с многососудистым поражением коронарного русла фракция выброса была снижена при первичном исследовании и пришла к норме при повторном исследовании (соответственно: 49,9 ± 1,40 и 54,2 ± 0,76 %, при р<0,05). Что же касается больных этого же возраста с однососудистым поражением, то фракция выброса при первичном исследовании находилась в пределах нормы и при повторном исследовании достоверно не изменилась (соответственно: 55,0 ± 1,64 и 57,0 ±51%, при р>0,05).

В старшей возрастной группе (50-70 лет) как при однососудистом, так и многососудистом поражении коронарного русла при первичном исследовании наблюдалось снижение фракции выброса, при повторном исследовании она нормализовалась (соответственно: 49,4 ± 0,94 и 54,2 ± 0,71% при р<0,01; 50,1 ± 0,82 и 55,6 ± 0,87% при р<0,01). Эти данные свидетельствуют об улучшении сократительной функции миокарда после лечения у тех больных, у которых исходно она была снижена.

Повторное СМЭКГ показало, что в возрастной группе 30-49 лет с однососудистым поражением коронарного русла клинически значимая экстрасистолия как суправентрикулярная, так и желудочковая при повторном исследовании не зарегистрированы (р<0,01). Также не зарегистрирована суправентрикулярная экстрасистолия в этой возрастной группе при многососудистом поражении коронарного русла (р<0,01). Что же касается желудочковой экстрасистолии, то ее частота уменьшилась с 46,1 до 7,7% (р<0,01).

В возрастной группе 50-70 лет также после лечения клинически значимая экстрасистолия не зарегистрирована (р<0,01), за исключением желудочковой экстрасистолии при однососудистом поражении коронарного русла, частота которой уменьшилась с 40,0± 10,4 до 9,1 ± 8,6% (р<0,05).

** Р<0.05

2-ое исследование

Рисунок 4 - Динамика ВРС у больных ИМ в возрастной группе 30-49 лет с однососудистым поражением коронарного русла в дневное и ночное время суток

ВЫВОДЫ

1. У больных с однососуднстым поражением коронарного русла в возрастной группе 30-49 лет, имеет место наклонность к спазму коронарных артерий, вследствие выраженной вегетативной дисфункции, что играет важную роль в генезе инфаркта миокарда.

2. Концентрическое ремоделирование левого желудочка наиболее часто встречается в возрастной группе 30-49 лет с гемодинамически незначимым и однососуднстым поражением коронарного русла, являясь фактором, способствующим развитию инфаркта миокарда в более молодом возрасте. В группе больных 50-70 лет причиной ОИМ является атеросклеротическое поражение коронарного русла.

3. При инфаркте миокарда наиболее часто регистрируются суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии, которые вдвое чаще выявляются в старшей возрастной группе 50-70 лет с многососудистым поражением коронарного русла.

4. Исследование в динамике показало, что у больных с однососуднстым поражением коронарного русла в возрастной группе 30-49 лет наблюдается улучшение вегетативной регуляции сердечной деятельности, во всех возрастных группах как при однососудистом, так и многососудистом поражении коронарного русла улучшается сократительная функция миокарда и уменьшается частота экстрасистолии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Молодым мужчинам с синдромом соединительно-тканной дисплазией сердца при наличии болей в области сердца, связанных с физической нагрузкой и приемом алкоголя, необходимо провести коронароангиографию для выявления дисплазии коронарных артерий с целью проведения первичной профилактики инфаркта миокарда.

2. Молодым мужчинам, переносящим острый инфаркт миокарда, необходимо исследовать уровень гомоцистеина. При выявлении гипергомоцистеинемии показано назначение адекватного лечения.

3. Мужчинам в возрасте до 50 лет с клиникой ИБС необходимо исследовать состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности с целью диагностики вегетативных расстройств и проведения коррегирующего лечения для устранения возможности коронароспазма.

4. Через 2-3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда с применением баллонной ангиопластики и стентирования показано проведение повторного обследования для оценки обратимости вегетативных расстройств, морфофункциональных изменений и нарушений ритма и проводимости.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Работа может быть продолжена по изучению острого инфаркта миокарда у лиц молодого возраста по вопросам патогенеза, ранней диагностики, профилактики и лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бен Рхума, Л. Особенности этиопатогенеза и клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от возраста / Л. Бен Рхума, Л. И. Левина, Т. Г. Рыбка//Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - СПб.-2012. - №2 - С. 67-70.

2. Бен Рхума, Л. Этиопатогенез первичного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста / Л. Бен Рхума, Л. И. Левина // В кн.: Профилактическая и клиническая медицина. (Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье»), - СПб. — 2011. — С. 88.

3. Бен Рхума, Л. Особенности патогенеза инфаркта миокарда в зависимости от характера поражения коронарного русла. / Л. Бен Рхума Л.И. Левина, Т.Г. Рыбка, М. Бежи // В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины (материалы Всероссийской научно-практической конференции). СПб. - 2010. - С. 131.

4. Левина, Л.И. Вегетативные расстройства и степень их обратимости у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражении коронарного русла / Л.И. Левина, Л. Бен Рхума // Материалы Всероссийского конгресса к 180-летию выдающегося русского врача С.П. Боткина, (с международным участием). - СПб. -2012. - С. 61- 62.

5. Бен Рхума, Л. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла / Л. Бен Рхума, Л.И. Левина // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова - Том XIX. - 2012. - №1 - С. 76 - 78.

6. Бен Рхума, Л. Нарушения ритма и степень их обратимости у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста и степени поражения коронарного русла / Л. Бен Рхума, Т.Г. Рыбка // В кн.: Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения - (Труды 7-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием). - 2012. - Т.7 - С. 424.

7. Левина, Л.И. Роль концентрического ремоделирования левого желудочка в генезе инфаркта миокарда и его зависимость от возраста и степени поражения коронарного русла / Л.И. Левина, Л. Бен Рхума // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. -2012. - серия 11. -выпуск 4. - С. 11-15.

8. Левина, Л.И. Роль вегетативной дисфункции в генезе острого инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в зависимости от степени поражения коронарного русла / Л.И. Левина, Л. Бен Рхума, Т.Г. Рыбка // Труды Мариинской больницы. - СПб. - 2012. - выпуск IX. - С. 20-21.

9. Левина, Л.И. Роль гипергомоцистеинемии в развитии острого инфаркта миокарда / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, И.А. Яценко, Л. Бен Рхума, И.О. Воробьев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2010. -№3 - С. 87-91.

10. Левина, Л.И. Случай развития острого инфаркта миокарда у молодого мужчины с аномалией развития коронарных артерий / Л.И. Левина, П.А. Мочалов, Л. Бен Рхума, Т.Г. Рыбка, В.В. Зеленин, Д. С. Щеглов, Д. А. Кикнадзе // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -2011.- №2. - С. 93-94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - диаметр корня аорты

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

ЛА - диаметр легочной артерии

ЛП - размер левого предсердия

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

OTCJDK - относительная толщина стенки левого желудочка

ПЖ - размер правого желудочка

ПП - размер правого предсердия

СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиография

HF (High Frequency) - высокочастотный компонент спектра

LF (Low Frequency) - низкочастотный компонент спектра

LF/HF, nLF/nHF - индексы вегетативного баланса

nHF - показатель мощности низкочастотного компонента спектра в нормализованных единицах

nLF — показатель мощности высокочастотного компонента спектра в нормализованных единицах

pNN50 - пропорция интервалов между смежными R-R, превосходящих 50 мс, к общему количеству R-R интервалов в записи

tp (power Total) — общая мощность спектра

VLF (Very Low Frequency) - очень низко - частотный компонент спектра

Подписано в печать « 16 » января 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 451682

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.