Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности клинического течения и выбор лечебной тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в возрастном аспекте

На правах рукописи

АНДРЕЕВ Владимир Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОР

ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

48555

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Санкт-Петербург 2011

4855505

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Барсуков Александр Емельянович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Поташов Лев Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущее учреждение: ФГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 14 октября 2011 г. в_часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Соколова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мужской популяции остается одним из главных вызовов XXI века, социально-экономическое бремя которой будет возрастать с учетом ранней заболеваемости и смертности, в том числе и в младших возрастных группах населения. По официальным данным в России от ССЗ в 2009 году умерло 1.136.661 человек, 39% из которых трудоспособного возраста, что более чем в 4 раза превосходит смертность от ССЗ в США и Европе (Масленникова Г.Я., 2011). Продолжительность жизни у мужчин в РФ сократилась с 62,7 лет в 1985 году до 58,6 лет в 2009 году (из выступления В.В. Путина 13.04.2011 на Всеросс. форуме медработников), что представляет угрозу национальной катастрофы. Преобладающей причиной ССЗ является атеросклероз и его осложнения, приобретающих характер пандемии (Давиденкова Е.Ф. и соавт., 1990; Hirsh А. et al., 2006). Брюшная аорта, артерии таза и нижних конечностей являются первоочередной мишенью поражения атеросклерозом (Покровский A.B., 2004; Молер Э.Р., Джафф М.Р., 2010), определяемого как периферический атеросклероз (ПА), занимающий ведущие позиции как по частоте возникновения (2 место, уступая первенство ИБС), так и фатальным осложнениям. Распространенность ПА по данным эпидемиологических исследований составляет от от 3% до 10% в общей популяции и достигает 15-20% у лиц старше 70 лет (Selvin Е. et al., 2004; Hiatt W. et al., 1995). Не вызывает сомнения рост в последние десятилетия окклюзирую-щих поражений аорто-артериального бассейна среди мужчин трудоспособного возраста (Andrew D. et al., 2007), составляющих 1,4-7% от общего числа больных ПА (Dormandy J. et al., 2000). Давно подмечено и многократно подтверждено своеобразие клинического течения атеросклероза, дебютировавшего в молодом возрасте, в частности быстрое прогрессирование ишемии, злокачественность течения и плохой прогноз. Не случайно поэтому «ранний» атеросклероз называют «вирулентным» (McCready R. et al., 1984). Следует отметить, что само понятие «раннего» атеросклероза трактуется неоднозначно. Некоторые исследователи преждевременным атеросклерозом называют его манифестацию в возрасте до 40 лет (Valentine R. et al, 1990), или 45 лет (Levy Р. et al, 1996), другие смещают возрастной предел до 50 лет (Reed А. et al, 2003; Harris L. et al., 1996).

Пока еще не известны причины, по которым «ранний» атеросклероз протекает злокачественно, также как и не найдены дополнительные, помимо общеизвестных, факторы риска, приводящие к его развитию у молодых. В последнее время важное значение придается изучению биологических маркеров и предикторов атеросклероза, таких как гипергомоцистеинемия, системное воспаление, дефекты в системе гемостаза, иммунологического профиля, наличие которых значительно потенцирует риск заболевания, тромбоза, в том чис-

ле и шунтов (Valentine R., 1996). Определенное значение в возникновении и ранней манифестации атеросклероза имеет гормональный дисбаланс. За последние 30 лет значительно расширилось понимание биологических эффектов половых стероидов на сердечно-сосудистую систему (Simoncini Т. et al., 2009). Получены данные, указывающие на повышенный риск развития кардиоваску-лярной патологии у мужчин с дефицитом тестостерона, инсулинорезистентно-стью и так называемым метаболическим синдромом - состояний во многом взаимосвязанных и оказывающих существенное влияние на течение атеросклероза.

Наиболее оптимальными методами коррекции артериального кровотока остаются открытые реконструктивно-восстановительные операции, которые необходимы и возможны в 20-50% случаев (Гаибов А.Д. и соавт., 2011). Эффективность их напрямую связана с развитием ранних специфических осложнений, которые достигают 9,8% при вмешательствах на аорто-бедренном сегменте (Барсуков А.Е., 1997) и 25,6% при инфраингвинальных реконструкциях (Кохан Е.В. и соавт., 2001) с соответствующими показателями летальности -2,3% (Бокерия J1.A, 2006) и 2,5% (Каримов 3.3., 2001). Указанные обстоятельства диктуют необходимость тщательного выявления рисков возможных осложнений, среди которых крайне важное значение имеет возраст больного. Закономерно, что у пожилых риск общих осложнений выше, вместе с тем молодой возраст сопряжен с повышенным риском специфических осложнений в раннем и позднем периоде, таких как тромбозы шунта и реокклюзии (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997). Так, Reed В. (2003), оценивая результаты аортод-вухбедренных реконструкций, отметил, что первичная проходимость эксплантатов в группе пациентов моложе 50 лет составила 66% против 96% у пожилых больных. Причем вероятность спасти конечность при повторных реконструктивных вмешательствах в 3 раза ниже у пациентов молодого возраста (Olsen Р. et al, 1988). Есть однако и единичные указания на вполне сопоставимые показатели отдаленной проходимости шунтов как у молодых, так и пожилых лиц (Mingoli А. et al, 1997), что требует уточнения. Научных публикаций в нашей стране, посвященных возрастным особенностям периферического атеросклероза явно недостаточно, к тому же они фрагментарны, а результаты исследований трактуются неоднозначно. В этой связи следует согласиться с мнением ряда исследователей, что до сих пор нерешенной проблемой клинической медицины и фундаментальной биологии остается выявление условий развития возраст-зависимых патологических процессов (Чазов Е.И, 2002; Saner Н., 2005). Сказанное выше определяет необходимость сравнительного изучения особенностей атерогенеза в зависимости от возраста и оценку их влияние на осложнения реконструктивных вмешательств в ранние и поздние сроки после коррекции регионарного кровообращения.

Цель исследования: выявить предрасполагающие факторы риска и клинико-морфологические особенности раннего периферического атеросклероза, а также оценить результаты реконструктивных операций в возрастном аспекте.

Задачи исследования

1. Определить клинические и морфологические особенности периферического атеросклероза у больных разного возраста с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Выявить и всесторонне оценить дополнительные, наряду с ранее известными, факторы риска, оказывающие влияние на развитие и течение заболевания у больных молодого возраста.

3. Разработать программу предоперационной подготовки, послеоперационного наблюдения и контроля с учетом выявленных факторов риска для пациентов с периферическим атеросклерозом.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от возраста.

5. Обосновать и внедрить программу вторичной профилактики периферического атеросклероза для больных молодого возраста.

Научная новизна работы

Впервые осуществлен комплексный подход к выявлению и оценке нарушений гомеостаза, предопределяющих раннюю манифестацию периферического атеросклероза, клинические особенности его течения и осложнения, ассоциированные с возрастом. Установлено, что облитерирующий атеросклероз с дебютом заболевания в молодом возрасте, характеризуется преимущественной локализацией процесса в аорто-подвздошном и/или аорто-бедренном сегменте, быстрыми темпами прогрессирования и рефрактерно-стью к консервативному лечению. Получены новые данные об определенной специфичности факторов риска в развитии и течении заболевания связанные с возрастом, предопределяющие ранние и поздние осложнения реконструктивных операций. Определен краткосрочный и долговременный прогноз больных данной возрастной патологии, при этом использованы новые подходы к оценке факторов риска и их влияния на исходы реконструктивных операций. Установлено, что ведущую роль в развитии и течении заболевания у лиц до 50 лет играют вялотекущее воспаление, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, дефекты иммунной системы, андрогенный дефицит и раннее (преждевременное) старение.

Практическая значимость

Разработаны принципы рационального обследования молодых больных с периферическим атеросклерозом, направленные не только на уточнение локализации и протяженности поражения, выраженности ишемии, но и выявление признаков коронарной и сосудисто-мозговой недостаточности, с проведением комплексных кардиологических и неврологических исследова-

ний с целью адекватной оценки функциональных резервов коронарного и мозгового кровообращения. С практической точки зрения необходимо при обследовании пациентов с ранним атеросклерозом изучение системы гемостаза, гомоцистеинемии, иммунологического и гормонального спектра, ли-пидемии и инсулинорезистентности. У большинства пациентов тяжесть проявления заболевания значительно варьирует, соответственно варьируют и исходы реваскуляризации. Выбор хирургической тактики должен основываться на убеждении врача в правильности принятия решения, которые зависят от детального учета всех многообразных факторов риска атеросклероза, позволяющих прогнозировать развитие осложнений и осуществлять патогенетически обоснованные профилактические мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей имеет отличительные особенности, зависящие от возраста как в локализации поражения, так и в клиническом течении заболевания.

2. Ремоделирование сосудов эластического и мышечно-эластического типов при атеросклерозе и морфологическая структура самой атеросклеро-тической бляшки имеют характерные возрастные особенности, во многом определяющие клиническое течение заболевания и его осложнения.

3. Важная роль в инициациии прогрессировании «раннего» периферического атеросклероза, наряду с классическим факторами риска принадлежит активации аутоиммунного воспаления, гипергомоцистеинемии, формированию метаболического синдрома с характерными для него абдоминальным ожирением, андрогенным дефицитом и другими нарушениями гомео-стаза, обуславливающие в том числе и тенденцию к преждевременному старению.

4. Возраст больных во многом определяет результаты артериальных реконструктивных вмешательств. Существенно важно, что возраст обуславливает как риск развития общих, так и специфических осложнений, таких, как ранние и поздние реокклюзии.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Автор принимал участие в комплексном обследовании, проведении реваску-ляризирующих операций и динамическом наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения сосудистой хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова; в центре сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы

№122 им. Л.Г. Соколова; а также в процессе обучения интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. По материалам исследования принята к регистрации заявка на изобретение (регистр.№ 2011125647 от 24.06.2011).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Секции сердечно-сосудистой хирургии общества Пирогова (СПб, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2007); Сессии Северо-Западного отделения РАМН (СПб, 2008); на 21ой международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург 2011); на XXIII ежегодном съезде Европейского общества сосудистых хирургов (Осло, 2009); ежегодном съезде Европейского общества по атеросклерозу (Гётеборг, 2011); ежегодном съезде Международного общества по тромбозу и гемостазу (Киото, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 статьи в центральных журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 57 источников на русском языке и 233 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 290 пациентов периферическим атеросклерозом, подвергшихся открытым реконструктивным вмешательствам на аорто-артериальном бассейне в отделении сосудистой хирургии СПбГМА им. И.И Мечникова в период с 2005 по 2008 гг. Исследовались пациенты (мужчины) в возрасте от 36 до 75 лет, пациенты разделены на 3 возрастные группы. В 1-ю, основную, (п=91) включены больные молодого возраста (до 50 лет), перенесшие реконструктивные вмешательства. Группы сравнения составили пациенты случайным образом отобранные также из числа оперированных: в возрасте 50-59 лет (II группа, п=95); и Ш-ю группу (п=104) составили лица от 60 лет и старше. Средний возраст исследуемых групп составил соответственно 45±3,4; 54±3,8 и 66±3,1 лет (р<0,05 между группами).

Средняя продолжительность заболевания у пациентов I группы составила 23,5±6,7 мес, во II - 38,2±9,1 и в Ш-ей - 72,4±10,5 месяца (р<0,05). В контрольную группу вошли 35 лиц мужского пола в возрасте до 50 лет (средний возраст 46±3,7 лет) без клинических проявлений периферического атеросклероза. Распределение больных по степени хронической артериальной недостаточности согласно классификации Fontaine R.-Покровского A.B. представлено в таблице (табл.1)

Таблица 1

Выраженность ишемии нижних конечностей в основной и группах сравнения

Группы больных

Степень ишемии I (п=91) II (п=95) III (п=104)

Абс.(%) Абс.(%) Абс.(%)

ПБ 57 (62,6)* 56 (58,9) 47 (45,2)

III 20 (21,9) 18(18,9) 31 (29,8)

IV 14(15,4) 21 (22,2) 26 (25,0)

Примечание: *- статистически достоверное различие (р<0,05) между I и III группами; Абс. - абсолютное значение, % - процентное значение.

Данные показывают, что у молодых пациентов в большинстве случаев встречалась ПБ стадия ишемии (57 - 62,6%). Критическая ишемия наблюдалась примерно у 1/3 больных этой группы - 34 (37,3%). В следующем возрастном интервале (II группа) несколько возросла доля (до 41,1%) больных с критической ишемией. У больных на седьмой декаде жизни III и IV степень ишемии с болями покоя и трофическими нарушениями угрожающе растет (до 54,8 %), что нередко ставит под сомнение удачный исход реконструктивных операции из-за тяжелых сопутствующих заболеваний у многих больных. Сопоставление длительности анамнеза и тяжести ишемии в каждой группе указывает на более быстрое прогрессирование заболевания среди лиц с ранним атеросклерозом.

Выбор лечебной тактики во многом зависит от топики поражения аорто-артериального русла. Приведенные ниже (табл.2) данные, характеризующие архитектонику атеросклеротического процесса у обследованных больных позволяют сделать заключение о наличии возрастных особенностей поражения аорто-артериального русла.

У 68 (74,7%) пациентов в возрасте до 50 лет имелось поражение аорто-подвздошного сегмента либо в изолированном - 22 (24,2%), либо в сочетании с различными вариантами нарушениями проходимости артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента - 46 (50,5%). Иная ситуация прослеживается у больных II и III групп, у которых наиболее часто выявляется локализация атеросклеротического поражения на уровне инфраингвинальных сегментов конечностей. Изолированное поражение артерий ниже паховой складки или в комбинации с изменениями аорто-подвздошного сегмента выявлены у 90,6% во II группе и у 96,2% в III группе. Прослеживается существенное различие при двухуровневых поражениях (аорто-бедренный сегмент), которые выявле-

ны у 57,1% обследованных I группы, 23,2% II возрастной группы и только у 13,4% пожилых больных (Р<0,05).

Таблица 2

Локализация и протяженность поражения аорты и ее ветвей у пациентов разного возраста

Уровень поражения Группы больных

I Абс.(%) II Абс.(%) III Абс.(%)

Изолированные поражения 33 (36,3)* 30(31,5) 31 (29,8)

АПС 22 (24,2)** 9 (9,4)ф 4 (3,8)

БПС 11 (12,1) 17(17,9) 18(17,3)

ПБС 0 4 (4,2) 9 (8,7)

Многоуровневые поражения 58 (63,7) 65 (68,5) 73 (70,2)

АПС + БПС 30(33,0)** 13(13,7) 10(9,6)

БПС + ПБС 12(13,2)** 32 (33,7) 31 (29,8)

АПС + БПС + ПБС 16(17,5)* 20 (21,1) 32 (30,8)

Всего 91 (100,0) 95 (100,0) 104(100,0)

Примечание: * - статистически достоверное различие (р<0,05) между I и III группами; ** - статистически достоверное различие (р<0,05) между I и II, III группами; ср-статистически достоверное различие (р<0,05) между II и III группами; АПС - аорто-подвздошный сегмент; БПС - бедренно-подколенный сегмент; ПБС - подколенно-берцовый сегмент.

Распространенность поражения на всех трех уровнях нарастает параллельно с возрастом от 17,5% (в I группе) до 30,8% в III группе пациентов. Таким образом первичной мишенью раннего периферического атеросклероза являются бифуркация аорты и подвздошные артерии и к концу пятого десятилетия жизни процесс распространяется дистальнее пупартовой связки, поражая бедренно-подколенный сегмент, затем сосуды голени и стопы.

Все больные подвергнуты полному клиническому обследованию. Помимо выяснения жалоб и анамнеза заболевания, физикального осмотра, изучалась медицинская документация, анализировались данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих как основное, так и сопутствующие заболевания, таких как ИБС, церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, факт курения сигарет и его стаж. Уточнялись сроки появления первых симптомов ОАСНК, темп их развития. При наличии в анамнезе реконструктивных сосудистых операций детально оценивалось состояние оперированных сегментов и сосудистых трансплантатов.

Наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями, дополнительно в соответствии с поставленными задачами исследования оценивались параметры, характеризующие состояние иммунной системы, системы гемостаза, липидного обмена. Также был изучен уровень гомоцистеина, С-реактивного белка и половых гормонов плазмы крови.

Распространенность и варианты поражения ветвей дуги аорты и периферических артерий, определялись с помощью дуплексного ультразвукового сканирования (VIVID - 5 GE Medical Systems) с расчетом индекса регионарного систолического давления (ЛПИ), а также рентгенконтрастной, или MP- и СКТ-ангиографии. При выявлении нестабильных атеросклеротических бляшек и/или гемодинамически значимых нарушений проходимости общей сонной, экстракраниального отдела внутренней сонной артерии хирургической коррекции этой зоны отдавалось предпочтение. Рентгенконтрастную ангиографию производили на аппарате фирмы General Electric (США). Гистологическое исследование стенки аорты и артерий проводилось в отделении патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Забор материала (участков брюшной аорты вблизи бифуркации, общей и/или поверхностной бедренной артерии в области ее устья, а также подколенной артерии выше суставной щели) производился интраоперационно. Исследованы биоптаты 26 больных ОАСНК молодого возраста и 30 пациентов старше 60 лет. Проводилась полуколичественная оценка степени выраженности морфологических изменений от 0 до +++ (консультация проф. Горделадзе A.C.).

С учетом результатов общего обследования и оценки преимущественной локализации и распространенности патологического процесса, и после соот-ветсвующей предоперационной подготовки, выполнялись различные по объему реконструктивные вмешательства на аорто-подвздошном и бедренно-подколенно-берцовом сегментах. Проводилась обязательная оценка как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения с учетом возраста, степени ишемии нижних конечностей и характера реконструктивного вмешательства. Отдаленные результаты лечения больных ОАСНК изучены в сроки от 5 до 102 мес. Письменно или по телефону больные вызывались в клинику для осмотра. При осмотре оценивался общесоматический статус, обращая особое внимание на состояние оперированной конечности; всем больным выполнялось ультразвуковое исследование сосудов конечности. Просматривалась вся медицинская документация за прошедший период, уточнялся характер реабилитационных мероприятий. При наличии показаний больные госпитализировались для обследования и лечения. Программа наблюдения за шунтами и/или дезоблитерированными артериями проводилась согласно рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007).

При обработке материала использовали пакеты статистических программ STATISTICA 6.0 с применением методов параметрической и непараметрической статистики в зависимости от характера распределения данных. Описательная статистика включала количество наблюдений (п), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), проценты. Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывали уровень статистической значимости (р), различия групп считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ результатов отдаленной проходимости шунтов осуществлялся с помощью таблиц выживаемости.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У 290 больных периферическим атеросклерозом проведен детальный анализ факторов риска атеросклероза, с наличием которых напрямую связаны риск развития осложнений и темп прогрессирования заболевания.

Как следует из представленной таблицы (табл. 3) у пациентов молодого возраста с ОАСНК по сравнению с контрольными субъектами частота таких традиционных факторов риска, как курение, АГ, сахарный диабет и гиперхолестеринемия значительно превосходила контрольную популяцию. Встречаемость же факторов риска у больных периферическим атеросклерозом имела тенденцию к возрастанию по мере увеличения возраста больных, исключение составило табакокурение: пациенты I группы оказались более злостными курильщиками. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости курения, АГ, ГХС, нарушений углеводного обмена, а также сочетании факторов риска составляющих так называемый метаболический синдром у больных ОАСНК, что требовало комплексного терапевтического подхода. Курильщикам давались настоятельные рекомендации отказаться от курения. Особое значение в предоперационном периоде придавалось коррекции артериальной гипертензии и компенсации углеводного обмена при сахарном диабете.

Таблица 3

Соматические и поведенческие факторы риска атеросклероза у обследованных

больных

Фактор риска Группа контроля Абс.(%) Группы больных

I Абс.(%) II Абс.(%) III Абс.(%)

Курение 18(51,4) 91 (96,8)* 85 (89,5) 85 (81,7)

АГ 11(31,4) 55 (58,5)** 71 (74,7) 93 (89,4)ф

Сахарный диабет 3 (8,6) 15(15,6)* 20 (21,1) 18(17,3)

ГХС 10(28,6) 51 (56,0)* 64 (67,4) 61 (58,7)

Ожирение 5 (14,3) 31 (34,1)* 29 (30,5) 31 (29,8)

Примечание: * - статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; ** - статистически достоверное различие (р<0,05) между I и II, III, контрольной группами; <р - статистически достоверное различие (р<0,05) между II и III группами; АГ - артериальная гипертензия; ГХС - гиперхолестеринемия.

Крайне неблагоприятным в отношении прогрессирования атеросклероза является сочетание таких патогенетически взаимосвязанных нарушений, как абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, дисли-пидемия, артериальная гипертензия, лежащих в основе так называемого метаболического синдрома (МС). В соответствии с критериями международной диабетической ассоциации (IDF, 2005) МС диагностирован у 152 (52,4%) пациентов из общего числа больных ОАСНК. При этом высокая распространенность МС характерна как для пожилых пациентов, так и

больных с «ранним» атеросклерозом (46,3% в I группе против 14,3% в контроле, р<0,05). С возрастом распространенность МС у больных ОАСНК несколько увеличивается, однако различия между группами статистически недостоверны. На нашем материале роль метаболического синдрома в патогенезе периферического атеросклероза подчеркивается высокой распространенностью у больных различного рода проатерогенных изменений гомеостаза, о чем речь пойдет ниже.

Интенсивность ишемических расстройств в конечности при окклюзи-онно-стенотических поражениях сосудов зависят от реологических свойств крови и системы гемостаза, которые тесно взаимосвязаны. Показатели свертывающей системы и фибринолиза изучены у 88 пациентов, из них 29 представителей I труппы (табл. 4). Сравнивая наиболее значимые показатели гемостаза у больных ОАСНК молодого возраста (I группа) с аналогичными параметрами у лиц, составивших контрольную группу, обращает на себя внимание свойственная для лиц с ранним атеросклерозом склонность к гиперкоагуляции, причем как за счет плазменного, так и тром-боцитарного звеньев гемостаза, с одновременным угнетением внутреннего пути фибринолиза.

Таблица 4

Состояние системы гемостаза у больных ОАСНК в возрастном аспекте (М±80)

Контроль (п=30) Группы больных

I (п=29) | II (п=27) | III (п=32)

Плазменный гемостаз

Фибриноген, (г/л) 2,9±0,9 4,3±1,Г 3,8±1,4 3,9±1,3

Активность ФУШ, (%) 119,7±21,5 174,7±76," 130,7±37,3Ф 145,2±53,2

Активность ФВ, (%) 99,5±22,6 186,1±48,2** 144,1±37,7Ф 152,2±41,5

Активность AT, (%) 100,4±14,6 112,7±17,6 101,3±14,8 111,5±13,2

ХЗЛЭФ, (сек.) 382,3±18,2 1030,3±84,2" 750,0±75,2 931,5±83,9

Тромбоцитарный гемостаз

Дискоциты, (%) 82,4±11,3 71,5±14,3* 69,7±10,4 70,4±12,4

Дискоэхиноциты, (%) 17,4±5,3 26,0±5,7* 26,9±7,7 27,2±6,3

Сфероциты, (%) 1,5±0,2 1,1±0,21 1,7±0,12 1,2±0,32

Сфероэхиноциты, (%) 0,9t0,l 1,4±0,3* 1,8±0,21 1,5±0,18

САФТ, (%) 18,4±5,3 31,5±4,5" 23,3±3,9 22,3±6,1

ЧТВвА, (%) 5,7±1,6 8,7±2,1" 9,0±1,9 8,6±1,8

Примечание". * - статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; ** - статистически достоверное различие (р<0,05) между I и II, III, контрольной группами; ф - статистически достоверное различие (р<0,05) между II и III группами; ФВ - фактор Виллебранда; OVIII - фактор VIII; ХЗЛЭФ - время Хаге-ман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции; AT - антитромбин; Тц - тромбоциты; САФТ - сумма активных форм тромбоцитов; ЧТВвА - число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты.

При сопоставлении показателей плазменных и тромбоцитарных факторов гемостаза у исследуемых больных I группы со II и III группами выявляется ряд особенностей. Прежде всего эта значительно (р<0,05) более высокая активность фактора Виллебранда, являющегося признанным маркером эндо-телиальной дисфункции и системного воспаления и сцепленного с ним фактора VIII, а также возрастание (р<0,05) активных форм тромбоцитов. Полученные данные указывают на важную роль эндотелиальной дисфункции и системного воспаления в генезе раннего атеросклероза, что наряду с угнетением системы фибринолиза, характерным для всех больных, определяют прокоагулянтое состояние.

Содержание гомоцистеина (Гц) - общепризнанного фактора риска атеросклероза, закономерно увеличивалось по мере увеличения возраста обследованных нами больных. В I группе его плазменная концентрация составила 10,7±3,4 мкмоль/л против 16,3±5,4 и 17,6±6,2 мкмоль/л в старших возрастных группах (II и III группа, р<0,05). Среднее значение содержание гомоцистеина у пациентов молодого возраста хотя и не выходило за пределы рефе-ренсного интервала, однако было статистически значимо выше, чем в контрольной группе лиц без проявления периферического атеросклероза (10,7±3,4 мкмоль/л в I группе против 8,7±3,2 мкмоль/л в контроле, р<0,05). Кроме того, значения гомоцистеина в 1-ой группе, превышающее верхнюю границу нормы выявлено у достаточно большого числа больных (11 пациентов - у 37,9%). Подтверждением роли нарушения метионинового обмена в прогрессировании атеросклероза является выявленная прямая зависимость между выраженностью гипергомоцистеинемии и степенью артериальной ишемии, причем чем выше содержание Гц, тем тяжелее ишемия: при IIB степени содержание Гц в пределах референсного интервала было у 21,9% больных, тогда как при критической ишемии лишь у 8,6% из числа обследованных (р<0,05).

В настоящее время общепризнано, что иммунная система принимает активное участие во всех патологических процессах организма и атеросклероз не является исключением. Результаты исследования основных иммунологических показателей сыворотки крови больных периферическим атеросклерозом и контрольных субъектов представлены в табл.6

Среди выявленных особенностей, для всех больных ПА и в большей степени для представителей I группы, характерно повышение СРБ, являющегося общепризнанным маркером воспаления и ЦИК, подавляющая часть которых содержит модифицированные, приобретшие антигенные свойства липопротеиды атерогенных классов. Во всех группах больных ПА при умеренном снижении Т-клеточного (CD3) звена иммунитета, отмечается преобладание популяции Т-хелперов (CD4) над супрессорами (CD8), на что указывает повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ, CD 4/8). CD16 (NK-клетки), представляют собой отдельную популяцию лимфоцитов, обладающих спонтанной цитотоксической активностью. Их повышение у больных

ПА (табл.6) может быть связано с обострением аутоиммунных реакций, дестабилизацией атеросклеротической бляшки, приобретением ее компонентами антигенных свойств, об этом также свидетельствуют повышение уровня лейкоцитов, СРБ, ЦИК, аутоиммунной активности и наиболее высокие значениями ИРИ в I группе (5,7±1,2 против 3,75±0,9 и 2,8±1,1 во II и III группах, и 1,9±0,2 в контроле, р<0,05).

Таблица б

Основные показатели иммунограммы и уровень СРБ у больных ОАСНК

(М±80)

Изучаемые показатели Контроль п-27 Группы больных

I (п=32) II (п=27) III (п=25)

Лейкоциты, тыс/мкл 7,2±2,4 10,6±2,1* ^ 8,3±0,8 6,3±0,8

Лимфоциты тыс/мкл 2,7±0,6 3,0±0,7 2,1±0,5 2,2±0,3

1ёМ, (г/л) 2,2±0,16 1,52±0,12 1,7±0,2 1,23±0,17

1р А, (г/л) 2,8±0,17 2,3±0,18 2,0±0,15 2,5±0,11

1ЕС. (Г/Л) 9,2±1,1 10,6±1,7 11,6±2,4 11,3±1,1

ЦИК, (ЕД) 64,6±9,2 112,3±14* 98,6±11 89,5±10,3

СРБ (г/л) 2,8±2,2 6,7±3,5* ф 4,3±2,9 3,5±2,7

С03, (тыс/мкл) 1,6±0,2 0,59±0,06 1,2±0,3 1,1±0,2

СЭ4, (тыс/мкл) 1,2±0,3 1,7±0,3* 1,5±0,2* 1,4±0,3

С016, (тыс/мкл) 0,2±0,05 0,44±0,02 0,42±0,02 0,36±0,01

С08, (тыс/мкл) 0,6±0,04 0,3±0,01 0,4±0,02 0,5±0,02

СО 4/8, (тыс/мкл) 1,9±0,2 5,7±1,2* ф 3,75±0,9 2,8±1,1

СО 19, (тыс/мкл) 0,2±0,08 0,1±0,06 0,27±0,06 0,24±0,05

Примечание-. * - статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; ф - статистически достоверное различие (р<0,05) между I и III группами; ^ - иммуноглобулины; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; СРБ - С-реактивный белок.

Кроме того, в I группе выявлено подавление В-клеточного звена иммунитета (СБ 19), отражением чего возможно является относительное снижение некоторых классов иммуноглобулинов. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об изменении иммунологического профиля больных периферическим атеросклерозом. Смещение баланса иммунорегу-ляции в сторону повышения аутоиммунной активности отражают, по-видимому, аутоиммунную реакцию стенки сосуда при атеросклерозе, и свидетельствуют о развитии хронического аутоиммунного воспаления, активность которого в значительно большей степени выражена у пациентов с ранним атеросклерозом.

Гормональный статус, а именно содержание половых гормонов, исследован нами у 88 больного периферическим атеросклерозом, и у 26 субъектов молодого возраста без клинических проявлений ОАСНК (табл.7).

Таблица 7

Уровень половых гормонов у больных облитернругощнм атеросклерозов различных возрастных группах (М±8Ц)

Изучаемые показатели Контроль п=26 Группы больных

I (п=29) II (п=27) III (п=32)

ОТ, нмоль/л 19,6±5,2 11,9±3,2* 10,2±3,8 10,82±3,5

ГСПГ, (нмоль/л) 28.2±6,7 32,7±7,1 36,4±6,2 29,0±5,8

ИСТ, (%) 69,5± 19,2 36,4±Ю,1* 28,1±9,6 32,6±Ю,5

Е2, (нмоль/л) 0,08±0,01 0,09±0,02 0,10±0,07 0,085±0,01

Е2/Т, (%О) 4,1±0,7 7,5±1,2* 9,8±1,4 8,9±0,1

Примечание: * - статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; ОТ - общий тестостерон; ГСПГ - глобулин связывающий половые гормоны; ИСТ - индекс свободного тестостерона; Е2- эстрадиол.

Итак, у мужчин до 50 лет Страдающих периферическим атеросклерозом уровень общего тестостерона значительно (в 1,6 раза) оказывается ниже по сравнению с контрольными лицами такого же возраста. Параллельно нарастает содержание ГСПГ (на 16%), несмотря на сохраненный достаточно высокий уровень эстрадиола. Содержание свободного, биологически активного тестостерона снижается более убедительно - на 47,7%, т.е. почти вдвое. Об относительной гиперэстрогенемии свидетельствует заметный рост в 1,8 раза (82,9%) соотношения Е2/Т, при том, что уровень общего Т находится несколько ниже нижней границы референсного интервала (Ы 12-35 нмоль/л). Если анализировать показатели гормонального статуса у больных старше 60 лет (Шгруппа), то здесь прослеживается закономерная возрастная инволюция, характеризующаяся снижением ГСПГ, а также общего, и свободного Т, с превалированием проявлений эстрогенизации (Е2/Т=8,9). Комментируя показатели половых стероидов у мужчин в возрасте 51-60 лет (II группа), следует подчеркнуть, что для них характерно более высокое содержание эстрогенов (Е2/Т - 9,8%о) при снижении продукции как общего (10,2±3,8 нмоль/л), так и в значительной степени биологически доступного тестостерона (на 22,8% ниже чем в I группе) Приведенные данные, с одной стороны, позволяют нам утверждать, что у пациентов в возрасте до 50 лет андроген-ный статус претерпевает изменения не столько в связи с возрастом, а в какой-то степени предшествует старости. С другой стороны, сопоставление этих цифр также показывает, что чем в более раннем возрастном периоде возникает заболевание, тем более быстрыми темпами оно прогрессирует, приводя к значительным нарушениям кровообращения и метаболизма. Категорично утверждать, предшествует ли раннее развитие атеросклероза преждевременному вторичному гипогонадизму или, наоборот, последний способствует более раннему атеросклерозу, невозможно. Однако ясно, что сни-

жение уровня андрогенов отражает акцентированную тенденцию к преждевременному старению.

Проведенный нами сравнительный возрастной анализ результатов микроскопического исследования пораженных атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типа с полуколичественным анализом выраженности липидоза, ангиоматоза, склероза, кальциноза и лимфомакрофагаль-ной инфильтрации сосудистой стенки позволил выявить ряд особенностей. В исследованных нами образцах ангиоматоз атеросклеротической бляшки и сосудистой стенки существенно более ярко выражен у больных с ранним атеросклерозом: ++ и +++ отмечены в 51,7% биоптатах, взятых у пациентов молодого возраста, против 9,1% лиц старше 60 лет (р<0,05). Лимфомакрофагальная инфильтрация разной степени интенсивности (рис.1) выявлена в 22-х биоптатах пациентов I группы (75,9%) и у 19 (63,3%) пациентов группы сравнения. Если указанные отличия между группами и не очень разительны, то все же убедительны в характеристике воспаления. Это подтверждается сочетанием (рис.1) лимфомакрофагальной инфильтрации и обильной неоваскуляризации сосудистой стенки, являющихся яркими морфологическими стигматами воспаления и дестабилизации морфологической бляшки, которые выявлены в 65,5% случаев раннего атеросклероза, тогда как в группе больных старше 60 лет-лишь в 10 препаратах (30,3%, р<0,05).

Рис.1. Больной П., 48 лет. А - выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация стенки бедренной артерии. х120. Б - новообразованные сосуды (ангиоматоз) в зоне клеточной инфильтрации. *100 Помимо воспаления, другими важными чертами нестабильной бляшки являются толщина ее фиброзной покрышки и выраженность липидоза, причем липидное ядро, составляющее более 40% объема атеросклеротической бляшки является критерием ее нестабильности. В нашем исследовании большинство атеросклеротических бляшек (60,9%) с крупным липидным ядром (++ и +++) приходились на пациентов молодого возраста. Интенсивность фиброзной перестройки всех слоев артерии в исследованных нами образцах более выражена у пожилых лиц: значительный склероз (++ и +++) выявлен в 65,5% биоптатов пациентов пожилого возраста, тогда как в группе молодых больных фиброз такой интенсивности отмечен только в 34,5% (р<0,05). Склеротические изме-

нения сосудистой стенки, часто сопровождающиеся ее петрификацией, характерны для пожилых больных и являются, по-видимому, морфологическими признаками относительно «спокойного», латентно протекающего и постепенно прогрессирующего атеросклероза. Существенно важно, что у пациентов молодого возраста с манифестацией периферического атеросклероза на 4-5 десятилетии жизни заболевание характеризуется активно протекающим местным воспалительным процессом и более выраженным липидозом сосудистой стенки, что в совокупности обусловливает быстрое прогрессирование атеро-склеротических изменений. Возможным отражением названных морфологических особенностей раннего атеросклероза является склонность к злокачественному течению заболевания у данной категории больных, повышенному риску тромботических осложнений и реокклюзий после реконструктивных операция.

Результаты хирургического лечения

Прямые (открытые) реконструкции при поражении брюшной аорты и артерий конечностей остаются наиболее эффективным способами реваскуляри-зации и их по-прежнему нужно рассматривать как «золотой стандарт» лечения, с которым должны сравниваться все остальные методики (Вго\УБ1ег Б., 2010).

Предоперационная подготовка больных проводилась с учетом как сопутствующих заболеваний, так и выявленных маркеров нарушения системы гемостаза, липидного и иммунного профиля. Анализу подверглись результаты реконструктивных операций выполненных 290 больным нами или с нашим участием в период с 2004 по 2007 годы.

Коррекция кровотока на бедренно-подколенно-берцовом сегменте предпринята у 23 (25,3%) пациентов основной группы, 53 (55,7%) — второй и 58 (55,8%) третьей группы. Отбор пациентов с окклюзиями бедренно-подколенного сегмента для оперативного лечения базировался на клинических проявлениях, ге-модинамических показателях (дуплексное сканирование) и ангиографических данных. Характеристика оперативных вмешательств на инфраингвинальном сегменте представлена в табл. 8.

Таблица 8

Общая характеристика оперативных вмешательств на инфраингвинальном сегменте

Вариант реконструкции Группы больных Итого

I II III

Профундопластика 0 3 2 5

БПШ выше суставной щели 8 26 18 52

БПШ ниже суставной щели 8 11 17 36

Бедренно-берцовое шунтирование 5 8 19 32

Эндартерэктомия полузакрытая 2 5 2 9

Всего 23 53 58 134

Примечание: БПШ - бедрено-подколенное шунтирование.

Как видно из представленной таблицы, вмешательства на бедренно-подколенном уровне выполнены в общей сложности у 134 больных из 290, что составило 46,2%. Особого внимания и взвешенного подхода к определению показаний и выбору вариантов реконструкции заслуживает пациенты с «ранним» атеросклерозом. Для пожилых и геронтологических больных показаниями к операции преимущественно являются боли покоя, ишемические язвы и парциальные гангрены, тогда как для молодых, трудоспособных больных и пациентов старшей возрастной категории без тяжелых сопутствующих заболеваний помимо критической ишемии показанием к открытой операции также считали быстро прогрессирующую ишемию в течение 3-6 мес., при ее рефрактерности к консервативной терапии и угрозе потери трудоспособности.

Коррекция кровообращения на уровне аорто-бедренного сегмента произведена 156 больным из 290. Характер выполненных оперативных вмешательств на аорте и артериях представлен ниже в табл. 9.

Таблица 9

Виды первичных аорто-бедренных реконструкций

Варианты реконструкции Г эупиы больных Итого

I Абс. II Абс. III (п) Абс.

АББШ 55 31 29 115

АБШ 1 2 4 7

ПБШ 3 5 11 19

Аорто-подвздошная открытая э/э 2 0 0 2

Подвздошная полузакрытая э/э 7 4 2 13

Всего 68 42 46 156

Примечание: АББШ - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование; АБШ - аорто-бедренное шунтирование; ПБШ - подвздошно-бедренное шунтирование; э/э - эндартерэктомия.

Данные, представленные выше, свидетельствуют, что основным вариантом реконструктивного вмешательства было аорто-двубедренное шунтирование, так как у большинства пациентов поражение носило мультисегмен-тарный характер, вовлекая обе подвздошные, а часто и инфраингвинальные артерии. Односторонняя реконструкция у всех больных независимо от возраста выполнена только в тех случаях, когда по данным исследований, в том числе и инструментальных, состояние бифуркации аорты и артериального русла контрлатеральной конечности было вполне удовлетворительным.

Характер ранних осложнений приведен в табл. 10. Следует отметить, что частота ранних послеоперационных тромбозов у молодых больных, как после реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошном сегменте, так и при коррекции проходимости артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента была существенно выше, нежели у пациентов старшей возрастной

группы (III группа). Осложнения со стороны раны, такие как лимфорея и раневая инфекция примерно с одинаковой частотой встречались независимо от возраста пациентов. Системные осложнения оперативных вмешательств, наиболее частыми из которых были кардиальные, легочные и ренальные прогрессивно нарастают по мере увеличения возраста больных. Следует отметить, что в группе молодых больных уровень общих осложнений был идентичен как при проксимальных реконструкциях, так и вмешательствах на артериях ниже паховой связки (5,9% и 4,3% соответственно).

Таблица 10

Ранние осложнения реконструктивных операций

Группы больных Осложнения местные Осложнения системные Абс.(%)

Сосудистые Внесосудистые

Кровотечение Абс.(%) Тромбоз Абс.(%) Лимфорея Абс.(%) Поверхностная инфекция Абс.(%) Глубокая инфекция Абс.(%)

Реконструктивные вмешательства на ао рто-подвздошном сегменте

I группа, п(%) - 4 (5,9%)* 3 (4,4%) 1 (1,5%)* 9(13,2%) 4 (5,9%)*

II группа, п(%) 1 (2,4%) 3 (7,2%) 4 (9,5%) 2 (4,8%) 6(14,3%) 11 (26,2%)

III группа, п(%) 1 (2,2%) 1 (2,2%) 3 (6,5%) 3 (6,5%) 8(17,4%) 17 (37,0%)

Реконструктивные вмешательства на инфраингвинальном сегменте

I группа, п(%) - 5(21,7%)* 4(17,4%) 2 (8,7%) 3 (13,0%) 1 (4,3%)*

II группа, п(%) - 5 (9,4%) 8(15,1%) 5 (9,4%) 5 (9,4%) 9(17,0%)

III группа, п(%) 1 (1,7%) 3 (5,1%) 10(17,2%) 6(10,3%) 8(13,8%) 18(31,0%)

Примечание: * - статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с III группой.

Во II и III группах системные осложнения все же чаще развивались в результате более травматичных открытых операций на аорто-подвздошном, нежели чем на бедренно-подколенно-берцовом сегментах. В общей сложности после операций у 9 больных I группы, 8 во II и у 4 пациентов III группы произошел тромбоз области реконструкции, что потребовало выполнения повторных реконструктивных вмешательств у 19 пациентов, из которых у 14 произведена тромбэктомия и у 5 - решунтирование. Безуспешность повторных операций обусловили необходимость ампутаций у 3 пациентов I группы (3,3%), у 2-х больных во II группе (2,1%) и также у 2-х больных III группы (1,9%). На госпитальном этапе летальность по группам соответственно составила 1,1% в I группе, 2,1% во II группе и 2,3% в III группе.

Для сравнительной возрастной оценки отдаленных результатов хирургического лечения периферического атеросклероза из общей популяции исследованных больных отобраны лица, перенесшие вмешательства на аорто-бедренное сегменте. Указанный выбор обусловлен тем, что в I группе 56 (74,7%) оперативных вмешательств выполнено на аорто-подвздошном сег-

менте, а 23 наблюдения после реконструктивных вмешательств на инфраин-гвинальном сегменте мы сочли недостаточным для сравнительного статистического анализа. Отметим лишь, что результаты полузакрытой эндарте-рэктомии бедренно-подколенного сегмента у больных молодого возраста следует признать негативными, ввиду того, что все больные I группы, перенесшие названный вариант реконструктивного вмешательства в сроки до 1 года поступили в клинику с ретромбозом оперированного артериального сегмента. В старших же возрастных группах ретромбоз в те же сроки возник у 1 из 7 пациентов.

Как показал анализ результатов аорто-двухбедренных реконструкций (рис.2), первичная пятилетняя проходимость у молодых больных значительно ниже, нежели у пациентов пожилого возраста (61,8±20,2% в I группе против 93,3±6,5% во II-III группах, р<0,05). Это же касается и вторичной проходимости, которая также существенно отличалась у молодых пациентов по сравнению с лицами старшей возрастной группы в худшую сторону (74,9±17,9% и 94,6±4,7% соответственно, р<0,05).

100

г

g во

§

3

■X

О 60

а

п.

с

4D --

12 24 За 4в 60

месяцы

Рис. 2. 5-ти летняя кумулятивная проходимость аорто-бедренных

шунтов

В отдаленные сроки зафиксировано 85 (29,3%) летальных исходов преимущественно от осложнений ССЗ, из них 17 лиц молодого возраста, что составило 18,7% от общего числа оперированных больных I группы. В отдаленные сроки зафиксировано 85 (29,3%) летальных исходов преимущественно от осложнений ССЗ, из них 17 лиц молодого возраста, что составило 18,7% от общего числа оперированных больных I группы. Таким образом, результаты реконструктивных вмешательств, в частности результаты аорто-бедренного шунтирования у молодых больных, существенно хуже, чем у больных старших возрастных групп. Специфические осложнения на госпитальном этапе обусловлены не только техническими погрешностями, но и высоким коагуляционным потенциалом. Ранние (до 1 года) тромбозы всецело зависили от пренебрежения рекомендаций, направленных на устранение

или снижение факторов риска атерогенеза (изменения образа жизни, коррекция дилипидемии, гомоцистеинемии, тромбофилии); поздние реокклюзии в основном связаны с прогрессированием атеросклероза. Полученные данные убедительно указывают на злокачественный характер течения периферического атеросклероза, сопряженный с высоким риском осложнений реконструктивных операций у молодых больных, что необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению и осуществлять мероприятия по вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений. Таким образом проблема лечения атеросклероза еще очень далека от своего окончательного решения, что может быть связано как с недостаточным изучением патофизиологических аспектов атерогенезе, так и с недооценкой роли нарушений интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях патогенеза болезни в целом.

Выводы.

1. Клиническими особенностями периферического атеросклероза в молодом возрасте является быстрое прогрессирование заболевания, злокачественное течение болезни и преимущественное поражение аорто-подвздошного сегмента.

2. У пациентов с манифестацией периферического атеросклероза в молодом возрасте преобладают изменения в артериях по типу локального активного воспаления и более выраженного липидоза, что в совокупности характеризует высокую активность атеросклеротического процесса и в определенной степени обусловливает злокачественный вариант течения заболевания.

3. Для больных периферическим атеросклерозом с дебютом его в молодом возрасте, характерны тромбофилия вследствие активации тромбоци-тарного и плазменного звеньев системы гемостаза и снижения фибриноли-тической активности, что наряду с хроническим иммунным воспалением, андрогенным дефицитом, с гипергомоцистеинемией и патогенетически связанный с ними метаболическим синдром играют ключевую роль в патогенезе раннего атеросклероза.

4. Сравнение результатов первичной и вторичной 5-ти летней проходимости аорто-бедренных шунтов у больных разных возрастных групп свидетельствует об обратной корреляции между возрастом пациентов и риском реокклюзий шунтов и оперированных сегментов.

Практические рекомендации.

1. Традиционное комплексное обследование больных облитерирую-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей у молодых пациентов должно быть дополнено детальным изучением системы гемостаза, уровнем гомоцистеина, мужских половых гормонов, показателей системного воспаления, что позволит оптимизировать выбор лечебной тактики.

2. Учитывая злокачественный характер течения раннего атеросклероза и худшие показатели отдаленной проходимости шунтов следует более сдержанно подходить к определению показаний к реконструктивным вмешательствам и прибегать к ним лишь по исчерпанию всех возможностей консервативного лечения.

3. Предпочтительным вариантом открытого хирургического вмешательства у больных молодого возраста следует признать шунтирующие операции; от полузакрытой дезоблитерации на значительном протяжении у них следует отказаться ввиду высокого риска ретромбоза и реокклюзии.

4. Всем пациентам, особенно лицам молодого возраста, при выполнении открытых реконструкций целесообразно выполнять забор материала для морфологического исследования артериальной стенки для выявления морфологических признаков злокачественности течения заболевания, что позволит более объективно прогнозировать риск ретромбозов и индивидуализировать программу наблюдения и лечения в послеоперационном периоде.

5. Молодые больные, перенесшие реконструктивные вмешательства нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, включающем дуплексное сканирование, с целью оценки состояния артерий ног, кондуита и анастомозов. При выявлении рестенозов целесообразно выполнение ранней коррекции выявленных нарушений; контроль состояния системы гемостаза, метаболических нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреев, В.В. Иммунологический аспект патогенеза атеросклероза артерий нижних конечностей / В.В.Андреев // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: Материалы научно-практической конференции,- СПб., 2002. - С. 8-9.

2. Андреев, В.В. Иммунологический статус пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей / JI.B. Гайковая, A.B. Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Андреев // Медицинская иммунология. -2004. -№3._ С. 399

3. Андреев, В.В. Гормональные нарушения у пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей / В.В. Андреев // Санкт-Петербургские научные чтения: Материалы научно-практической конференции СПбГМУ. - СПб.,2004. - С. 188-189.

4. Андреев, В.В. Гипергомоцистеинемия как индикатор активности атеросклеротического процесса / В.В.Андреев, В.А.Зелинский // Человек и его здоровье: Материалы научно-практической конференции. -СПб.,2005. -С. 12.

5. Андреев, B.B. Методы эндоваскулярного лечения заболеваний сосудов / А.В.Светликов, Т.Х. Гамзатов, В.В. Андреев // Стационароза-мещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4. — С. 2025.

6. Андреев, В.В. Патогенез ранних и поздних осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей / A.B. Светликов, В.В. Андреев // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия.- 2005. - № 4 — С. 35-38

7. Andreev,V.V. Atherosclerosis in patients younger then 55 years / A.E. Bar-sukov, V.V. Andreev, A.V. Svetlikov, A.V.Zelinsky // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2006. - Vol.5.(Suppl.l)-P. 127-128.

8. Андреев, В.В. Локализация и распространенность атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей в возрастном аспекте / В.В. Андреев, A.B. Карев, А.Л. Шакуров, Ю.П. Пленкина // Состояние окружающей среды и здоровья населения северо-западного региона: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2006. - С. 16-17.

9. Андреев, В.В. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика течения атеросклероза артерий нижних конечностей у лиц молодого и пожилого возраста / О.Г. Стародубцев, В.В. Андреев // Состояние окружающей среды и здоровья населения северо-западного региона: Материалы научно-практической конференции. -СПб., 2006,- С. 179-180.

10. Андреев, В.В. Сравнительная морфологическая характеристика атеросклероза артерий нижних конечностей у лиц молодого возраста / В.В. Андреев //Вестник Российской Военно-медицинской академии (Приложение) Часть II- 2007.-№1 (17).-С. 590-591.

11. Андреев, В.В. Возможности консервативной терапии периферического атеросклероза у больных сахарным диабетом / В.В.Андреев, В.А. Зелинский, A.A. Курчева, И.С. Черняков, М.Ю. Мяснянкин // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, СПб. -2007. - С.151-153.

12. Андреев, В.В. Результаты комплексного лечения облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей у пациентов с трофическими нарушениями / В.В. Андреев, A.A. Курчева, М.Ю. Мяснянкин // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, СПб. - 2007. -С.153-155.

13. Андреев В.В. Отечественные протезы кровеносных сосудов из политетрафторэтилена в хирургии аортоподвздошных окклюзий / М.В. Мельников, В.В. Андреев, И.Е. Хардиков, A.C. Быщевец, В.А. Зелинский // Ангиология и сосудистая хирургия (Приложение) - 2008. - №3. - С. 25-26.

14. Андреев, В.В. Факторы риска и особенности клинического течения периферического атеросклероза у лиц молодого и зрелого возраста / В.В. Андреев, A.C. Бышевец, В.А. Зелинский // Исследования по приоритетным

направлениям в медицине и биологии: Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2009. - С. 157-159.

15. Andreev V. Inflammation and hemostatic factors as risk factors of peripheral atherosclerosis in different periods of life / A Barsukov, V Andreev, M. Melnikov, A. Svetlikov, V. Zelinsky // Atherosclerosis Supplements. - 2009. -V. 10, Issue 2. -Р.ебЗб.

16. Андреев, В.В. Факторы риска периферического атеросклероза у лиц молодого возраста, / В.В.Андреев, А.Е. Барсуков, А.С. Бышевец// Ангиология и сосудистая хирургия (Приложение 2).-2009. -С. 11-12.

17. Andreev, V. Risk factors of premature atherosclerosis / V. Andreev, A. Barsukov // XXIII Annual Meeting The European Society for Vascular Surgery. 3-6 September 2009 ¡Abstracts. -2009.- P. 140.

18. Andreev, V. Vascular grafts in aortoiliaca surgery / M. Melnikov, A. Barsukov, V. Andreev, V. Zelinskiy, T. Gamzatov // 59th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery ¡Abstracts. -2010.- P. 568-569.

19. Андреев,B.B. Метаболический синдром при периферическом атеросклерозе: взаимосвязь с локализацией и распространенностью поражения /

B.В. Андреев, А.С. Бышевец, В.А. Зелинский, Н.С. Коплярова, Ж.М. Богомолова // Ангиология и сосудистая хирургия.(Приложение). - 2010. - №4-

C. 23-24.

20. Андреев, В.В. Результаты хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзий у больных молодого возраста / Андреев В.В. // Профилактическая и клиническая медицина. -2011. -№ 1 (38). -С.281.

21. Андреев В.В. Атерокальциноз как предиктор острого артериального тромбоза / Зелинский В.А., Андреев В.В., Бышевец А.С. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -№ 1 (38). - С.320.

22. Andreev, V. Peripheral arterial disease in metabolic syndrome (METS): prédominent localization of atherosclerosis, hormone abnormality and cardiovascular comorbidity / V. Andreev, V. Zelinsky // Atherosclerosis Supplements -2011.-V. 12, Issue 1-P. 73

23. Andreev, V.V. Abdominal aortic calcification in patients with peripheral arterial disease: prevalence and coagulation abnormality / V.A. Zelinskiy, V.V.Andreev //Journal of Thrombosis and Haemostasis Supplement. - 2011. -V. 9, Issue S.2.-P.120.

ЛР № 020496

Подписано в печать 08.09.2011 г. Заказ № 1309 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.