Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и тактика лечения облитерирующего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей с использованием показателей антиоксидантной системы крови

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Абрамов Юрий Геннадьевич

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И ТРОМБАНГИИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

14.00.27-Хирургия

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководи

Научный консулы!

доктор медицинских наук профессор Алуханян Овик Арменович

доктор медицинских наук профессор Сторожук Петр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Бенсман Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор Кохан Евгений Павлович

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится " 23 " апреля 2004 г. в 10. 00 на заседании диссертационного совета Д 208. 038. 01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди заболеваний артерий нижних конечностей ведущее место прочно занимает облитерирующий атеросклероз (ОА), частота поражений которым составляет 80 - 90%, на долю же облитерирую-щего тромбангиита (ОТ) приходится всего 1,4% (Кошкин В.М. и соавт.,2001; Лагута СП. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт.,1996). Данные отечественных авторов согласуются с европейской статистикой, отмечающей весьма скромное место облитерирующего тромбангиита (от 0,5 до 2 %) среди окк-люзирующих заболеваний - артерий нижних конечностей (Olin J.W. 1994; Puchmayer V., 1996).

Несмотря на доминирующее положение ОА, серьезного внимания заслуживают и пациенты, страдающие ОТ, поскольку это заболевание поражает в основном людей зрелого (по классификации ВОЗ) возраста мужского пола (25-40 лет), и в этой возрастной группе превалирует над атеросклерозом (Нагорнев В.А. и соавт., 2003; Юдин Р.Ю., 2001; Olin J.W., 1994; Papa M.Z. et all., 1996).

Принято считать, что ОТ поражает в основном сосуды мелкого и среднего диаметра, а ОА - крупного и среднего, и поэтому наибольшие затруднения в дифференциальной диагностике возникают при поражении бедрен-но-подколенного сегмента, что встречается у 70% больных ОА и у 20% страдающих ОТ (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Покровский А.В. и соавт., 2003)

Проблеме дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и тромбангиита посвящено немало исследований, однако процент диагностических ошибок по данным разных авторов составляет 20 - 30% (Кохан Е.П. и соавт., 2000, Покровский А.В.,1997, 2003), что приводит к неверной тактике лечения больных.

При дифференциальной диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей широко применяются инструментальные методы

исследования, но и они не всегда обладают ДОС н'дцц^]" 'L^J1'11111 м1" 11111

библиотека"*!

Не проясняют клиническую картину и лабораторные методы исследования, поскольку специфической информации не несут. Все это делает проблему дифференциальной диагностики облитерирующего тромбангиита и атеросклероза крайне актуальной (Юдин Р.Ю.,2001; Haimovici H. et all., 1996; Papa M.Z. et all, 1996):

До настоящего времени биохимические методы, в том числе и исследования состояния антиоксидантной системы (АОС), при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей используются недостаточно. Имеется незначительное количество публикаций, характеризующих состояние АОС при атеросклерозе (Ардаматский Н.А.и соавт., 1995, 1998; Савельев В.С.,1999), и практически нет данных о состоянии АОС при облитерирую-щем тромбангиите, что побудило нас обратиться к этой проблеме.

Цель настоящего исследования повышение достоверности дифференциальной диагностики и выработка оптимальной тактики лечения обли-терирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита нижних конечностей путем использования биохимических показателей АОС крови. Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить состояние компонентов АОС крови и содержание оксида азота у пациентов в возрасте 30-45 лет с О А и ОТ нижних конечностей, выявить характерные изменения для каждого заболевания.

2. Определить значение показателей антиоксидантной системы крови и содержания оксида азота в дифференциальной диагностике ОА и ОТ.

3. Установить взаимосвязь между тяжестью клинического течения ОА и ОТ и степенью отклонений от нормы показателей АОС крови и содержания оксида азота.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей, позволяющий уменьшить количество диагностических ошибок и улучшить качество лечения

5. Разработать рекомендации по оптимальной тактике лечения пациентов с ОА и ОТ нижних конечностей в зависимости от показателей АОС крови, содержания оксида азота и других методов исследования.

Новизна исследования.

Определены показатели антиоксидантной системы крови и содержание продуктов деградации оксида азота у пациентов с облитерирующим тром-бангиитом и атеросклерозом нижних конечностей.

Впервые на основе изменений показателей АОС крови и содержания оксида азота разработаны патогномоничные критерии дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики облитерирую-щего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей.

Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения изучаемых заболеваний и степенью отклонений от нормы показателей антиок-сидантной системы крови и содержания оксида азота.

Разработаны рекомендации по оптимальной тактике лечения пациентов с ОА и ОТ нижних конечностей в зависимости от показателей АОС крови, содержания оксида азота и тяжести клинического течения заболевания.

Научная значимость исследования

Работа расширяет теоретические представления о роли активных форм кислорода и системы антиокислительной защиты крови в комплексе биохимических изменений, возникающих в тканях при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите нижних конечностей.

Установлена динамика изменений количества конечных продуктов деградации оксида азота в зависимости от этиологии заболевания и стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Выявленные отклонения показателей антиоксидантиой системы крови от физиологической нормы облегчают понимание многих сторон патогенеза

и развития патологических процессов при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

Практическая значимость исследования

На основе исследований разработаны биохимические критерии дифференциальной диагностики ОА и ОТ, достоверно отражающие тяжесть метаболических расстройств в ишемизированных тканях вследствие хронической артериальной недостаточности, обусловленной окклюзией сосудов.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики облитерирующе-го атеросклероза и тромбангиита и практические рекомендации по тактике лечения хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной облите-рирующими поражениями артерий.

Сведения о внедрении результатов исследования в практику

По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Результаты доложены на Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимоло-гии. Современные технологии лабораторной технологии нового столетия» (Москва, 2002), на 10 и 11 международных конференциях «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Ялта- Гурзуф, 2002, 2003).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах биохимии и патофизиологии, на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии Кубанской государственной медицинской академии, в практической работе отделений хирургии сосудов городской клинической больницы №3 и Краснодарской клинической отделенческой больницы СевероКавказской железной дороги, в Краснодарском госпитале ветеранов войн. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (171 источник на русском и 102 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 29 рисунками, 13 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 113 пациентов мужского пола, страдающих облитерирующим атеросклерозом (53 человека) и тромбангиитом (60 пациентов) нижних конечностей в возрасте 30 - 45 лет, госпитализированных в отделение хирургии сосудов городской клинической больницы № 3 г Краснодара в период 2001-2003 года Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин такого же возраста. Все обследованные были распределены на 3 группы (рис.1).

□ Облитерирующим тромбагиит ■ Облитерирующим атеросклероз

□ Контроль

Рис Л Распределение обследованных лиц по группам

Средний возраст страдающих облитерирующим тромбангиитом (38,6 ± 1,2 года) в целом по группе был достоверно ниже, чем у больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом (42,8 ± 0,9 года ) (р < 0,01) Тяжесть хронической артериальной недостаточности (ХАН) определяли по классификации Фонтена - Покровского (1979), согласно которой пациенты были распределены на 4 группы (рис. 2).

Рис 2 Распределение больных по стадиям ХАН

Установлено, что при ОА в данной возрастной группе преобладала II Б стадия ишемии, в то время как при ОТ у 50% пациентов была IV стадия

ишемических расстройств.

Уровень окклюзии у наблюдаемых больных был различным: от аорто-подвздошной зоны до берцового сегмента (табл. 1).

Таблица 1.

Локализация Облитерирующий Облитерирующий

окклюзии тромбангиит атеросклероз

п % п %

Аорто-подвздошная зона 3 5,0 18 34,0

Бедренно-подколенный сегмент 18 30,0 20 37,7

Берцовый сегмент 35 58,3 9 17,0

Несколько бассейнов 4 6,7 6 11.3

Из таблицы следует, что при ОТ имеет место преимущественное поражение дистальных участков артериального русла нижних конечностей, в то время как при ОА страдают в основном проксимальные артериальные сегменты. Согласно нашим наблюдениям приблизительно в половине случаев (в 50% при ОТ и в 54,7% при ОА) патологический процесс захватывал обе нижние конечности. При сборе анамнеза было установлено, что продолжительность клинических проявлений болезни при облитерирующем тромбан-гиите составила от недели до 15 лет, а облитерирующем атеросклерозе от 3 месяцев до 7 лет. До поступления в отделение хирургии сосудов большая часть пациентов подвергалась интенсивному, иногда неоднократному, лечению как консервативному, так и оперативному с различной степенью эффективности. Некоторые больные обратились за специализированной помощью впервые (13,3%).

Все пациенты клинически обследованы. Для определения этиологии заболевания и оценки состояния артериальной системы нижних конечностей были использованы инструментальные методы исследования, широко применяемые в антологической практике, и патоморфологическое исследование операционного материала (табл.2).

Таблица 2.

Методы обследования пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Метод обследования Облитерирующий тромбангиит Облитерирующий атеросклероз

п % п %

Реовазография 32 53,3 26 49

Ультразвуковая допплерография со 53 88,3 42 79

спектральным анализом

Дуплексное сканирование с цветным 4 6,7 8 15,1

картированием

Рентгенконтрастная ангиография 23 38,5 38 71,7

Патоморфологическое исследование 17 28,3 3 5,7

О состоянии антиоксидантной системы судили по активности каталазы

(КА) и супероксиддисмутазы (СОД) цельной крови, содержанию церуло-плазмина, тиоловых групп и нитратов (как конечного продукта деградации оксида азота) в плазме крови. Показателем интенсивности свободно-радикального окисления служила способность плазмы крови гасить Н2О2 -люминолзависимую хемилюминисценцию.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики (Гланц С, 1999) с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±m) и показателя достоверности различий (р).

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 1. Результаты инструментальных методов обследования

Первичный ангиологический осмотр позволял выявить наличие хронической артериальной недостаточности различной стадии. Судить же о нозологии заболевания можно было только после проведения инструментальных методов обследования пациентов.

Метод реовазографии использовали для установления функциональных резервов коллатерального сосудистого русла и определения показаний к поясничной симпатэктомии. Данные об изменении реографического индекса представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Значение реографического индекса при ОА и ОТ в зависимости от стадии ХЛН.

Показатель Стадии хронической артериальной недостаточности

НА IIБ III IV

Географический индекс при ОА 0,50±0,04 0,42X0,05 0,21 ±0,06 0,12±0,03

Географический индекс при ОТ 0,58±0,09 0,50±0,06 0,35*0,05 0,42±0,04

Географический индекс при ОА при нитропробе 0,70±0,08 0,51 ±0,07 0,25+0,03 0,15±0,04

Географический индекс при О Г при ншропробе 0,75*0,05 0,68±0,07 0,32±0,09 0,48±0,06

Следует отметить, что нитроглицериновая проба у обследованных пациентов была наиболее выражена при невысокой степени ишемии как при ОА, так и при ОТ. У 7 больных (12,1%), в основном с тяжелой ишемией, ни гроглицериновая проба была парадоксальна.

Ультразвуковая допплерография со спектральным анализом (УЗДГ с СЛ) позволяла судить о характере кровотока в конечности и определять степень циркуляторных расстройств. При гемодинамически значимом стенозе или окклюзии наблюдалось изменение характера кровотока ниже поражения. Лодыжечный индекс давления (ЛИД) рассчитывали у всех пациентов (рис.3)

ОА ОТ

Рис.3 Показатели ЛИД у больных облитерирующим атеросклерозом и об-литерирующим тромбангиитом в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей. Из графика следует, что снижение ЛИД при ОА носит в значительной

мере линейный характер, прослеживается четкая зависимость этого показателя от стадии ишемии конечности. При ОТ ЛИД был выше в каждой группе пациентов (на 27,3%, 26,4%, 31,3% и 82,2% соответственно стадии ХАН,

р<0,01). При ОТ с хронической артериальной недостаточностью IV стадии наблюдалось увеличение лодыжечного индекса давления по сравнению с ХАН III, что можно объяснить наличием в этой группе пациентов с акраль-ными поражениями. У больных этой группы ЛИД имел наибольший разброс (от 1,1 до 0,12, составив в среднем 0,67). Использование данного метода позволяло устанавливать уровень окклюзии, возможности коллатерального кровообращения, степень выраженности ишемии тканей, особенно при ОА, а значит решать вопросы выбора тактики хирургического лечения.

Дуплексное сканирование с цветным картированием применялось при неясной ангиографической картине у 3 пациентов с ОА и у 6 с ОТ — для уточнения диагноза, выяснения состояния дистального артериального русла конечности, проходимости глубокой артерии бедра. У больных с ОА в результате выяснения проходимости глубокой артерии бедра и дистального артериального русла выполнены различные реконструктивные операции.

Рентгенконтрастная ангиография играла основную роль в плане дифференциальной диагностики ОА и ОТ и определении тактики лечения. Метод позволил шести пациентам с предварительным диагнозом ОА установить ОТ. В остальных случаях данные ангиографии подтверждали результаты клинического обследования и неинвазивных методов.

Однако сложность инструментальных методов исследования, инвазив-ность некоторых из них, невозможность выполнения в условиях неспециализированных лечебных учреждений, достаточно высокий процент диагностических ошибок - все это ставит задачу внедрения в практику диагностики ОА и ОТ более простых и достаточно информативных биохимических методов исследования.

2. Результаты клинико-лабораторных методов исследования

О фазе патологического процесса судили как по клинике, так и используя маркеры воспалительного процесса. Однако эти показатели при облите-рирующих заболеваниях артерий нижних конечностей не отличались специ-

фичностью. Было установлено, что С-реактивный белок давал положительную реакцию у половины пациентов с ОТ при ХАН II А и при ХАН IV, в то время как при ХАН II Б и ХАН Ш положительный результат отмечался в редких случаях (7,6 и 9%) соответственно. При ОА С-реактивный белок чаще давал отрицательную реакцию при всех стадиях ишемических расстройств.

Тимоловая проба как при ОА, так и при ОТ была достоверно положительна у всех групп больных независимо от стадии ишемии. Наиболее высокие величины этого показателя отмечены при ХАН IV стадии, они обусловлены необратимым поражением микроциркуляторного русла и критической ишемией мягких тканей.

Отмечено увеличение концентрации общего фибриногена в крови больных при ХАН IV, страдающих как ОА, так и ОТ. Однако сколько-нибудь значимых различий этого показателя у пациентов с разными нозологическими заболеваниями нами не получено.

Содержание общего холестерина в плазме крови при обоих заболеваниях колебалось в значительных пределах (от 3,3 до 8,5 ммоль/л), однако достоверных различий в зависимости от уровня окклюзии, стадии ХАН и типа патологии не выявлено.

Для повышения достоверности диагностических данных, уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, выбору тактики и метода лечения было принято решение наряду с инструментальными использовать биохимические методы исследования, характеризующие состояние антиоксидантной системы крови.

3. Значение показателей антиоксидантной системы в диагностике обли-терирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Для выработки биохимических критериев дифференциальной диагностики ОА и ОТ были использованы показатели ферментативного и неферментативного компонентов АОС крови и изменения содержания оксида азота. Данные представлены в таблицах № 4 и № 5.

12

Таблица 4.

Показатели компонентов АОС, хемилюминесценции и содержания нитритов в крови больных ОА в зависимости от стадии ишемии

Показатель Стадия хронической артериальной недостаточности

Контроль М±ш НА М±ш 11 Б М*т III М* ш IV М±ш

КА, ммоль/мл/мин 14614,4 191*3,7* 155*3,6 136*2,9 92,5*2,1*

Активность СОД, ед/мл 87,7±1,7 42,1*1,2* 50,1 ±1,2* 64,3*1,2* 47,2*1,6*

Тиоловые группы, ммоль/л 27,9*2,2 24,5*2,9 19,9*2,3* 19,1*0,9* 18,8*0,6*

Церулоплазмин, мг/л 309*2,6 335*9,8 363±3,3* 396*6,2* 417*8,3*

Содержание нитритов, мкг/л 32,5*1,1 44,6*2,9* 58,1±1,4* 68,6*1,8* 70,4*2,6*

Хемилюминес-ценция, ед 1,92*0,04 1,99*0,09 1,7*0,02* 1,6*0,04* 2,1*0,07*

Количество обследованных 30 6 25 13 9

Примечание: * -здесь и далее р < 0,05 по сравнению с контролем

Таблица 5.

Показатели компонентов АОС, хемилюминесценции и содержания нитритов в крови больных ОТ в зависимости от стадии ишемии

Показатель Стадия ХАН

Контроль М±т НА М±тп 11Б М*ш III М±т IV М*т

КА, ммоль/мл/мин 146±4,4 139,1±11,9 134,8±5,5 129,1±4,3* 123,3±2,1*

Активность СОД. ед/мл 87,7±1,7 69,9 ±3,1* 60,2± 2,7* 58,8 ±1,6* 58,1 ±1,5*

Тиоловые группы, ммоль/л 27,9±2,2 24,1± 0,77 22,2±0,5* 20,9±0,51* 20,5 ±1,1*

Церулоплазмин, мг/л 303±2,6 313± 1,27 381 ±9,6* 383±17,4* 425±15,6*

Содержание нигрипов. мкг/л 32,5±1,1 62,5±4,4* 66,3±1,3* 65,5±3,9* 71,7±2,4*

Хемилюминее-ценция, ед 1,92±0,04 1,33±0,06* 1,25±0,07* 1,34±0,04* 1,31 ±0,07*

Количество обследованных 30 6 13 11 30

Из таблиц следует, что при обоих заболеваниях имеют место глубокие нарушения метаболических процессов в тканях, что сопровождается снижением защитной мощи антиоксидантной системы. Так, установлено уменьшение активности супероксиддисмутазы. При ОТ по мере нарастания ишемии конечности падение активности СОД увеличивалось: при ХАН II А ст. - на 20,3%, ХАН II Б-31,4%, ХАН III - 33%, ХАН IV - 33,8%. При ОА активность фермента значительно снижалась уже при ХАН II А стадии, что, видимо, обусловлено недостаточной адаптацией защитных систем на ранних этапах возникновения патологического процесса.

Ферментом прямой антиоксидантной защиты является и каталаза. Изменения активности ферментов представлены на рис. 4.

Конт ИАст 11В сг III ст IV ст Кокт НАСТ ЦБ ст III ст IV ст

Атеросклероз Тромбангиит

Рис. 4 Активность каталазы и СОД в крови больных облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом в зависимости от стадии ХАН

Активность каталазы при ОА и ОТ изменялась по-разному. Так, при ОА при ХАН II А стадии имело место увеличение активности до 191±3,7 ммоль/мл/мин, что на 30,8% выше, чем у лиц контрольной группы. У этой же группы пациентов обнаружена наиболее низкая активность СОД. Разнонаправленные изменения активностей СОД и каталазы свидетельствуют о раз-балансированности процессов образования и утилизации АФК (Сторожук П.Г. и соавт., 2002). Нарастание метаболических расстройств вследствие растущей гипоксии при ХАН II Б включает адаптационные механизмы, активность каталазы при этой стадии ишемии несколько снижается и держится на уровне величин контрольной группы. У больных с ХАН IV ст. имеет место

резкое падение активности фермента, что является неблагоприятным признаком течения заболевания. ОТ характеризовался иным типом изменений каталазной активности. При всех стадиях ХАН она снижалась, причем тем сильнее, чем более выражена была ишемия (на 4,8%, 8,8%, 11,6% и 15,5% соответственно стадии ХАН).

Чувствительным и закономерно изменяющимся звеном АОС являются сульфгидрильные группы (Владимиров Ю.А., 2000). Данные о содержании тиоловых групп представлены на рис. 5, откуда следует, что у всех групп обследованных пациентов имело место закономерное, статистически достоверное снижение количества SH -групп.

Конт НА IIБ III IV

Рис.5 Изменения содержания тиоловых групп в зависимости от стадии хронической артериальной недостаточности.

При ОТ это падение было менее выражено, но четко прослеживалась связь между стадией развивающейся ишемии и содержанием SH-групп. При ОА снижение концентрации тиоловых групп было более выраженным при далеко зашедших стадиях ишемических нарушений. Следовательно, контроль за содержанием SH - групп крови позволяет объективно оценивать состояние АОС.

Церулоплазмин (ЦП) выполняет в организме ряд важных и взаимосвязанных функций, главной из которых является антиоксидантная. При изучении содержания ЦП было обнаружено значительное увеличение концентрации белка в плазме крови как при ОА, так и при ОТ. Прослеживается четкая взаимосвязь между тяжестью патологического процесса и увеличением концентрации ЦП. Содержание ЦП в плазме крови можно использовать как по-

казатель, характеризующий тяжесть метаболических нарушений и определяющий прогноз заболевания

В регуляции тонуса кровеносных сосудов определенную роль играет оксид азота и его метаболиты (Малышев И Ю , Манухина И Б , 1999, Реутов В П , 1998, Wink D A et all, 1998) NO обеспечивает расслабление мышц сосудистой стенки, а, взаимодействуя с активными формами кислорода, образует очень токсичное соединение - пероксинитрит

Концентрация продуктов деградации оксида азота увеличивается как при ОА, так и при ОТ (рис. 6), что, вероятно, обусловлено компенсаторной реакцией, направленной на поддержание сосудистого тонуса в пораженной конечности

Рис 6 Содержание продуктов деградации оксида азота в плазме крови пациентов с ОА и ОТ в зависимости от стадии ХАН.

При ОТ, особенно на ранних этапах заболевания, когда стадия ишемии невысока (ХАН II А и ХАН II Б), уровень продуктов деградации N0 в плазме крови был значительно выше, чем при такой же степени ишемических расстройств, обусловленных ОА. При тяжелых метаболических расстройствах в тканях наступает срыв адаптационных защитных реакций, и концентрация продуктов разрушения N0 у пациентов с ОА и ОТ при ХАН III и ХАН IV оказывается практически одинаковой

Плазма крови обладает способностью гасить люминолзависимую хе-милюминесценцию, индуцируемую Н2О2 У лиц контрольной группы она составила 1,91 усл. ед ; у пациентов с ОА нижних конечностей при ХАН II А

стадии имело место небольшое увеличение ХЛ (гасящая способность плазмы крови несколько падала) за счет усиления процессов ПОЛ и снижения анти-оксидантной защиты. Нарастание окклюзии и ишемии (ХАН II Б, III ст.) сопровождались значительным снижением ХЛ, что можно объяснить включением адаптационно-приспособительных механизмов

При резком нарастании ишемических расстройств усиливается ПОЛ, снижается мощность антиоксидантной системы, а с ней и способность плазмы гасить быструю вспышку ХЛ. У этой группы больных ХЛ достигает 2,15 ед, что на 12,6% выше, чем у лиц контрольной группы. Таким образом, при ОА величина быстрой вспышки ХЛ носит волнообразный характер и зависит от стадии ХАН.

При ОТ гасящая способность плазмы крови увеличивалась у пациентов всех групп, независимо от тяжести артериальной недостаточности и уровня окклюзии сосуда приблизительно на 30%. Это явление можно объяснить двумя причинами: с одной стороны, ростом антиоксидантной защиты крови, а с другой - поступлением в плазму из поврежденных тканей низкомолекулярных веществ, обладающих антиоксидантными свойствами.

Для более адекватной оценки сбалансированности работы антиокси-дантных ферментов СОД и каталазы был рассчитан коэффициент отношения их активностей К=СОД/КА. При определении этого коэффициента получены интересные данные. Так, Ксоц / ка при ОА резко снижался у пациентов с ХАН II А, и при усилении явлений ишемии прогрессивно возрастал. При ХАН II А он составил 0,22, при ХАН II Б - 0,32, ХАН III - 0,47 и при ХАН IV - 0,51. При ОТ коэффициент СОД/КА всегда выше 0,45, независимо от степени ишемических расстройств. Вероятно, этот коэффициент следует использовать как дифференциально - диагностический критерий при диагностике облитерирующего атеросклероза и тромбангиита, особенно на ранних этапах заболевания, когда степень развивающейся артериальной недостаточности не достигает критических величин.

4. Алгоритм дифференциальной диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Проведенные клинико-лабораторные, инструментальные и биохимические исследования позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики О А и ОТ (рис.7)._

1. Сбор жалоб, анамнеза, ангиологический осмотр Лабораторные исследования крови (общий анализ, острофазные показатели, коагуло-грамма) РВГ, УЗДГ.

Больные с ХАН IIЛ ст. для консервативной терапии. Больные с выраженными воспалительными явлениями для консервативной терапии.

V

2. Показатели АОС крови (ферментативные, неферментативные).

ОА

ОТ

V.

3 Ангиография, дуплексное сканирование с цветным картированием.

Пациенты на

первичную

ампутацию

^Пяниентм на первичную ампутацию

Реконструктивная, восстановительная операция

Нереконструктивная операция

4. Патоморфологическое исследование.

Рис. 7 Схема алгоритма дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей.

На основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований крови (особое внимание обращалось на острофазные показатели) и инструментальных методов исследования (РВГ, УЗДГ с СА) устанавливался предварительный диагноз и выделялась группа пациентов с ХАН II А для консервативной терапии, т.к. оперативное лечение на этой стадии не показано. Также выделялась группа больных с ХАН II Б - IV ст. и выраженными воспалительными явлениями. Вопрос об оперативном лечении у

этой категории пациентов решался при повторном осмотре после курса противовоспалительной терапии.

Вторым этапом определяли показатели АОС крови. За ОА при ХЛН II А и ХАН II В ст. говорили низкий коэффициент СОД/КА (меньше 0,45). Это было свидетельством компенсации метаболических нарушений в пораженной конечности. При тяжелых ишемических нарушениях этот коэффициент при ОА и ОТ всегда был выше 0,45. Увеличение концентрации нитритов, церулоплазмина на фоне падения содержания тиоловых групп и активности каталазы и СОД пропорционально тяжести ишемии характерно для обоих заболеваний. На основании данных о состоянии АОС мы устанавливали клинический диагноз и определяли дальнейшую тактику лечения.

Для ОТ и ОА с необратимой ишемией были характерны высокие цифры ЦП (выше 500 мг/л), оксида азота (выше 85 мкг/л), или при высоком ЦП резкое снижение содержания N0 (ниже 40 мкг/л). У большинства пациентов с указанными нарушениями в АОС крови и необратимой ишемией выполняли первичную ампутацию конечности.

Третьим этапом проводилась рентгенконтрастная артериография, в неясных случаях проводили дуплексное сканирование с цветным картированием. Артериографию проводили в основном пациентам с ОА для определения способа хирургического лечения.

На основании полученных данных у большинства больных ОА выполнялись реконструктивно-восстановительные операции. При несостоятельности дистального артериального русла выполнялись нереконструктивные оперативные вмешательства. Если указанное поражение сопровождалось критической ишемией конечности - выполнялась ампутация. Пациентам с ОТ выполнялись нереконструктивные операции.

При выполнении хирургического вмешательства диагноз подтверждался па-томорфологическим исследованием операционного материала.

выводы

1. Наиболее информативными биохимическими критериями диагностики ОА и ОТ и оценки тяжести метаболических расстройств в ишемизи-рованных тканях конечности явилялись активность каталазы и супероксид-дисмутазы, содержание продуктов деградации оксида азота, тиоловых групп, церулоплазмина и показатель хемилюминесценции. Указанные показатели облегчают дифференциальную диагностику ОА и ОТ нижних конечностей.

2. Показатель хемилюминесценции информативен при тяжелой хронической артериальной недостаточности (IV ст.)" У пациентов с ОА наблюдается значительное увеличение показателя, а при ОТ - его снижение.

3. Характерным дифференциально-диагностическим критерием является коэффициент СОД/КА, который при ОА всегда ниже 0,45. При ОТ отношение СОД/КА всегда выше 0,45, что свидетельствует о более тяжелых нарушениях метаболизма при этой патологии.

4. Направленность и выраженность отклонений показателей АОС и продуктов деградации оксида азота крови от физиологической нормы зависит не только от этиологии заболевания, но и от степени выраженности гипоксии ткани, обусловленной стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

5. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей, включающий в себя анамнестические сведения, данные инструментальных исследований и определение показателей АОС, позволяет уменьшить количество диагностических ошибок и улучшить качество лечения больных.

6. При значительных отклонениях от нормы показателей АОС крови в результате выраженных метаболических нарушений при критической ишемии, из-за бесперспективности выполнения реконструктивно-восстановительных операций, рекомендуется ампутация конечности.

7. У пациентов с ОТ без критической ишемии конечности и отклонениями от нормы показателей АОС крови выполнение оперативного вмешательства показано только после проведения консервативной терапии, направленной на улучшение метаболизма ишемизированной конечности.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Звягинцева Ю.Г., Абрамов Ю.Г. Показатели антиоксидантной системы эритроцитов человека в норме. - Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения: Мат.58-й науч.-практ. конф.-Краснодар, 1997.-СИЗ

2. Алуханяи О.А., Абрамов Ю.Г., Сторожук П.Г. Роль показателей антиоксидантной системы в диагностике облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. - Проблемы медицинской этимологии. Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия: Тр. Всерос. конф. -Москва, 2002. -С. 12-13

3. Абрамов Ю.Г. Использование церулоплазмина в диагностике облитери-рующих заболеваний сосудов нижних конечностей. - Ь .летие платных форм высшего медицинского образования на Кубани: Мат. юбилейной науч. сессии. - Краснодар, 2002. - С. 56-58

4. Сторожук П.Г., Абрамов Ю.Г., Корочанская СП. Роль антиоксидантной системы крови в поддержании гомеостаза. - Тез. докл. IV съезда физиологов Сибири. - Новосибирск, 2002. - С. 269-270

5. Абрамов Ю.Г., Алуханян О.А., Сторожук П.Г., Корочанская СП. Содержание оксида азота в плазме крови у больных с облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом сосудов нижних конечностей. - Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: Мат. 10-й юбил. между нар. конф. - Ялта- Гурзуф, 2002. - С67-69

6. Абрамов Ю.Г. Метод хемилюминесценции в дифференциальной диагностике облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. - Меди-

цина будущего: Сборник мат. науч.-практ. конф. - Краснодар-Сочи, 2002. -С. 70-71

7. Абрамов Ю.Г., Быков И.М., Корочанская СП., Сторожук П.Г. Изменения показателей антиоксидантной системы крови у больных, страдающих обли-терирующим тромбангиитом. - Intern. J. on Immunorehabilitation. - 2002. -Т.4,№2.-С. 309

8. Абрамов Ю.Г., Алуханян О.А., Корочанская СП., Сторожук П.Г. Состояние антиоксидантной системы крови при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. - Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: Мат. XI междунар. конф. — Ялта- Гурзуф, 2003. - С.387-389

9. Абрамов Ю.Г., Быков И.М., Корочанская СП., Сторожук П.Г. Биохимические показатели в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. - Intern. J. on Immunorehabilitation. - 2003. - Т.5, № 2. -С 365

Подписано в печать 16.03.2004. Гарнитура Таймс. Печать ризография. Бумага офсетная. Усл. п. л. 1,0. Заказ №660. Тираж 100.

Отпечатано в тип. издательства «Экоинвест». г. Краснодар, ул. Старокубанская, 2, т. (8612) 33-27-47.

w-517 J

Актуальность проблемы. Среди заболеваний артерий нижних конечностей ведущее место прочно занимает облитерирующий атеросклероз (OA), частота поражений которым составляет, по данным В.М.Кошкина и со-авт.(2001), С.П.Лагута и соавт. (2002), В.С.Савельева и соавт. (1996), 80 -90%. На долю облитерирующего тромбангиита (ОТ), согласно данных этих же авторов, приходится всего 1,4%. Отечественные данные согласуются с европейской статистикой, отмечающей весьма скромное место облитерирующего тромбангиита (0,5 - 2%) среди окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Olin J.W. 1994; Puchmayer V., 1996)

Несмотря на доминирующее положение в структуре окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей облитерирующего атеросклероза , следует обращать серьезное внимание и на пациентов, страдающих облите-рирующим тромбангиитом, поскольку это заболевание в отличие от атеросклероза поражает в основном людей молодого возраста мужского пола, и в этой возрастной группе превалирует над атеросклерозом (Нагорнев В.А. и соавт., 2003; Юдин Р.Ю., 2001; Olin J.W., 1994; Papa M.Z. et all., 1996;).B то же время за последние годы участились случаи атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у людей молодого возраста (Бурлева ЕЛ. и соавт., 2002; Esato К., 1996; Papa M.Z. et all., 1996).

Принято считать, что облитерирующий тромбангиит поражает в основном сосуды мелкого и среднего диаметра, а облитерирующий атеросклероз -крупного и среднего, и поэтому наибольшие затруднения в дифференциальной диагностике возникают при поражении бедренно-подколенного сегмента, что встречается у 70% больных OA и у 20% страдающих ОТ (Зате-вахин И.И. и соавт., 2002)

Несмотря на то, что проблеме дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита посвящено немало исследований, процент диагностических ошибок по данным разных авторов составляет 20 - 30% (Кохан Е.П. и соавт., 2000, Покровский А.В., 1997, 2003), что приводит к неправильной тактике лечения больных.

Причем, если у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей выполнение реконструктивных операций на сосудах зачастую является единственным способом сохранить конечность, то у пациентов с облитерирующим тромбангиитом наоборот, из-за травматизации сосудов во время операции усугубляется ишемия конечности (Затевахин И.И. и соавт, 2002; Chetter J.C. et all, 1997; Puchmayer V., 1996). Количество поздних осложнений после таких операций оказывается в 1,5 — 2 раза выше, чем при облитерирующем атеросклерозе даже в тех случаях, когда операция кажется обоснованной (Юдин Р.Ю., 2001).

При дифференциальной диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей дополнительно к клинической диагностике широко применяются инструментальные методы исследования, однако они не обладают достаточной специфичностью, за исключением дуплексного сканирования и "золотого стандарта" - рентгенконтрастной ангиографии (Носенко Е.М. и соавт., 2003; Покровский А.В. и соавт., 2003). Несмотря на высокую специфичность дуплексного сканирования, применение его для дифференциальной диагностики при указанных заболеваниях несколько ограничено из-за длительности и дороговизны исследования (Артюхина Е.Г., 1997; Дадвани С.А. и соавт., 1996; Куликов В.П., 1997), что же касается рентгенконтрастной ангиографии, то методика инвазивная, и поэтому ее выполнение показано только пациентам с предполагаемым оперативным вмешательством (Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997; Савельев B.C. и соавт., 1997; Шумаков Д.В. и соавт., 2001; Nakajima N., 1998).

Не проясняют клиническую картину и лабораторные методы исследования, поскольку они обеспечивают врача неспецифической информацией. Общеизвестные острофазные показатели (С- реактивный белок, формоловая, тимоловая пробы, определение активности трансаминаз) характеризуют степень деструкции ткани независимо от причины поражения (Затевахин И.И. и соавт., 2002).

Все это делает проблему дифференциальной диагностики облитерирующего тромбангиита и атеросклероза крайне актуальной (Юдин Р.Ю., 2001; Haimo-vici Y., 1996; Papa M.Z. et all, 1996).

До настоящего времени биохимические методы, в том числе и исследования состояния антиоксидантной системы (АОС) при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей используются крайне недостаточно. Имеется незначительное количество публикаций, характеризующих состояние антиоксидантной системы при атеросклерозе (Ардаматский Н.А. и соавт., 1995, 1998; Савельев B.C., 1999), и практически отсутствуют сведения о состоянии АОС при облитерирующем тромбангиите нижних конечностей. Сведений, посвященных дифференциальной диагностике облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита и определению тактики хирургического лечения этих заболеваний в зависимости от состояния антиоксидантной системы, в доступной литературе мы не обнаружили, что побудило изучить состояние антиоксидантной системы при данных заболеваниях.

Цель настоящего исследования - повышение достоверности дифференциальной диагностики и выработка тактики лечения облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита артерий нижних конечностей путем использования биохимических показателей системы антирадикальной защиты крови.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить состояние компонентов АОС крови и содержание оксида азота у пациентов в возрасте 30-45 лет с облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом нижних конечностей, выявить характерные изменения для каждого из них.

2. Определить значение показателей антиоксидантной системы крови крови и содержания оксида азота в дифференциальной диагностике облитерирующего атеросклероза и тромбангиита.

3. Установить взаимосвязь между тяжестью клинического течения облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита и степенью отклонений от нормы биохимических показателей антиоксидантной системы крови и содержания оксида азота.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей, позволяющий уменьшить количество диагностических ошибок и улучшить качество лечения больных, используя показатели антиоксидантной системы

5. Разработать рекомендации по оптимальной тактике лечения пациентов с облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом нижних конечностей в зависимости от показателей АОС крови, содержания оксида азота и других методов исследования.

Новизна исследования

Определены показатели антиоксидантной системы крови и содержание конечных продуктов деградации оксида азота у пациентов с облитерирующим тромбангиитом и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Впервые на основе изменений показателей антиоксидантной системы крови и содержания оксида азота разработаны патогномоничные критерии дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и тромбангиита нижних конечностей.

Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения изучаемых заболеваний и степенью отклонений от нормы биохимических показателей антиоксидантной системы крови и содержанием оксида азота.

Разработаны рекомендации по оптимальной тактике лечения пациентов с облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей в зависимости от показателей АОС крови, содержания оксида азота и тяжести клинического течения заболевания.

Научно-практическая значимость исследования

Работа расширяет теоретические представления о роли активных форм кислорода и системы антиокислительной защиты крови в комплексе биохимических изменений, возникающих в тканях при облитерирующем атеросклерозе и облитерирующем тромбангиите артерий нижних конечностей.

Установлена динамика изменений количества нитритов (конечных продуктов деградации оксида азота) в зависимости от этиологии заболевания и степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Выявленные отклонения показателей антиоксидантной системы крови от физиологической нормы облегчают понимание многих сторон патогенеза и развития патологических процессов при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

На основе исследований разработаны биохимические критерии дифференциальной диагностики облитерирующего атеросклероза и облитерирующего тромбангиита и рекомендации по тактике лечения хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной облитерирующими поражениями артерий. Правильная диагностика заболеваний, в свою очередь, предупреждает тактические ошибки лечения и способствует улучшению результатов лечения хронической ишемии нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом, сопровождаются глубокими метаболическими расстройствами в поврежденных тканях нижних конечностей, тяжесть которых коррелирует со степенью артериальной недостаточности.

2. Биохимические показатели системы оксидации - пероксидации (активности каталазы, супероксидцисмутазы, церулоплазмина, содержание тио-ловых групп, показатели Н2О2 - люминолзависимой хемилюминесценции), концентрация нитритов в плазме крови достоверно отражают состояние и степень метаболических расстройств в ишемизированных тканях при облите-рирующем атеросклерозе и облитерирующем тромбангиите.

3. Комплексное исследование антиоксидантной системы крови и содержания нитритов при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите облегчает как понимание многих сторон патогенеза, так и решение проблемы дифференциальной диагностики и тактики лечения хронической ишемии при облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

4. Диагностика облитерирующих поражений артерий нижних конечностей при OA и ОТ наряду с общеклиническими и специальными инструментальными методами обследования должна включать и биохимические показатели системы ПОЛ-АОС, характеризующие степень метаболических расстройств в ишемизированных тканях. Правильная диагностика заболевания и выбор соответствующей тактики лечения способствует улучшению результатов лечения облитерирующего тромбангиита и атеросклероза.

Сведения о внедрении результатов исследования в практику

По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Результаты доложены на Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии. Современные технологии лабораторной технологии нового столетия» (Москва, 2002), на 10 и 11 международных конференциях «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Ялта- Гурзуф, 2002,2003).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах биохимии и патофизиологии, на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии Кубанской государственной медицинской академии, в практической работе отделения сосудистой хирургии № 1 городской клинической больницы №3, в Краснодарской краевой клинической больнице, в госпитале ветеранов войн, в отделении сосудистой хирургии Краснодарской железнодорожной больницы.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность и глубокую признательность моим учителям - доктору медицинских наук профессору Овику Арменовичу Алуханяну и доктору медицинских наук профессору Петру Григорьевичу Сторожуку за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения, постоянное внимание и большую повседневную помощь в выполнении работы. Сердечно благодарю коллективы кафедр сердечно-сосудистой хирургии и биологической химии КГМА, а также коллег из отделения хирургии сосудов и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы № 3 за повседневную помощь в работе, дружескую поддержку и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. При решении вопросов о способе и объеме хирургического лечения облитерирующего атеросклероза и тромбангиита наряду с результатами инструментальных методов обследования необходимо учитывать степень метаболических расстройств в пораженных патологическим процессом тканях, используя показатели ферментативного и неферментативного компонентов антиоксидантной системы крови.

2. Наиболее информативными биохимическими критериями диагностики и оценки тяжести метаболических расстройств у пациентов с облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом явились активность каталазы и супероксиддисмутазы, содержание оксида азота, тиоловых групп, церуло-плазмина и показатель хемилюминесценции. Это позволяет рекомендовать эти показатели для дифференциальной диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

3. Направленность и выраженность отклонений исследованных биохимических показателей от физиологической нормы зависит от степени развивающейся в ишемизированных тканях гипоксии, обусловленной хронической артериальной недостаточностью.

4. Показатель хемилюминесценции дает наиболее информативные данные при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности (IV стадии). У пациентов с облитерирующим атеросклерозом наблюдается значительное увеличение показателя, а при облитерирующем тромбангиите - его снижение по сравнению с лицами контрольной группы.

5. В качестве дифференциально-диагностического критерия целесообразно использовать коэффициент СОД/КА, который при облитерирующем атеросклерозе всегда ниже 0,45, причем, чем тяжелей стадия хронической артериальной недостаточности, тем ближе он к этому значению. При облитерирующем тромбангиите отношение СОД/КА всегда выше 0,45, что свидетельствует о более тяжелых нарушениях метаболизма при этой патологии.

6. При дифференциальной диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей следует использовать разработанный нами алгоритм, включающий анамнестические сведения, данные общеклинического обследования, специальные инструментальные исследования и ферментативные и неферментативные показатели антиоксидантной системы крови с обязательным расчетом коэффициента СОД/КА.